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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS


INSTITUTO DE PSICOLOGIA
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA GERAL E EXPERIMENTAL
GRADUAO EM PSICOLOGIA













Eficcia da Terapia Cognitivo-Comportamental em mulheres com sintomas de
transtorno de estresse ps-traumtico vtimas de abuso sexual: uma reviso sistemtica













CAROLINE CORREA DE SOUZA
2013



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CAROLINE CORREA DE SOUZA






Eficcia da Terapia Cognitivo-Comportamental em mulheres com sintomas de
transtorno de estresse ps-traumtico vtimas de abuso sexual: uma reviso sistemtica




Monografia apresentada ao Instituto de
Psicologia da Universidade Federal do Rio
de Janeiro, como parte dos requisitos
obteno do grau de Formao em
Psicologia.


Orientadora: Prof Dr Paula Rui Ventura









Rio de Janeiro
2013


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DEDICATRIA
Sua beno j chegou
J deu tudo certo
Voc muito a Deus buscou
pra dar tudo certo
Deus contigo caminhou,
por isso deu certo
Voc no tem que se preocupar
E nem desanimar,
j deu tudo certo
J deu tudo certo,
j deu tudo certo
J deu tudo certo
Pode se alegrar e a Deus louvar
Que j deu tudo certo

Agradeo muito primeiramente a Deus: Pai, muito obrigada por tudo! Obrigada por ter
feito tudo dar certo mesmo quando acreditei que o contrrio fosse acontecer!

Agradeo aos meus pais, Cleber e Euzi que, sabendo ser este meu sonho de criana,
investiram na minha carreira e me apoiaram o quanto puderam em minhas necessidades.
Amo vocs.

Agradeo ao homem que roubou meus pensamentos e corao de forma que hoje o
chamo de amor da minha vida: Marcelo, obrigada pelo apoio de todas as naturezas neste
tempo em que estive na graduao, sem voc tudo seria infinitamente mais difcil. Te
amo pra sempre!

Andressa, amiga, obrigada pelo carinho e pelos ouvidos (ouvir as minhas angstias
quanto faculdade no deve ter sido tarefa fcil).



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Meu muito obrigada muito minha terapeuta Elaine Rabello por todo apoio ao meu
emocional e profissional durante estes 5 anos. Foi muito importante pra mim!

Agradeo ao meu supervisor, Dr. Jos Silveira Passos, pela oportunidade profissional e
pacincia. Cresci muito no Instituto Pharos.

Agradeo minha orientadora e supervisora, Paula Ventura, por toda pacincia e
carinho dedicados neste perodo de estgio e monografia. Voc foi o maior exemplo
profissional na graduao!

Agradeo em particular Alessandra Lopes, psicloga no LINPES, por todo apoio e
pacincia quanto s mil dvidas que surgiram durante a confeco deste trabalho. Voc
foi fundamental. Muito obrigada mesmo!





















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SUMRIO













I. INTRODUO

1) Violncia e violncia sexual contra a mulher



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2) Terapia cognitivo-comportamental (TCC), Transtorno de estresse ps-traumtico
(TEPT) em abuso sexual

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3) Intervenes psicoterpicas para TEPT em abuso sexual 12

II. METODOLOGIA 18

III. RESULTADOS


Estudos randomizados 20


IV. CONSIDERAES FINAIS 33

V. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 35

VI. ANEXOS 39


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I. INTRODUO

1) Violncia e violncia contra a mulher

A violncia pode ser caracterizada como toda iniciativa que procura exercer
coao sobre a liberdade de algum, que tenta impedir-lhe a liberdade de reflexo, de
julgamento, de deciso e que termina por rebaixar algum a meio ou instrumento num
projeto que o absorve e engloba, sem trat-lo como parceiro livre e igual
(AZEVEDO,1985).

A situao de violncia contra mulher entendida como uma questo de sade
pblica, afetando toda a sociedade, uma vez que todos esto suscetveis a sofrer
violncia. Seus resultados so preocupantes, pois trazem efeitos nos mbitos fsico,
psicolgico e sociais, dentre as quais podemos citar: depresso, ansiedade, transtorno de
estresse ps-traumtico, abuso de lcool e drogas, suicdio e incapacidade fsica.
(Meichenbaum, 1994)

Oliveira (2005) relata os efeitos da violncia contra a mulher, abrangendo a
violncia sexual e os efeitos j citados acima. O tema tem ganhado destaque na
Organizao Mundial da Sade (OMS) e Organizao Pan-Americana da Sade
(OPAS) sendo considerado como um problema de sade pblica.

Segundo Hermann (2007, p. 54) o Artigo 7 da Lei de n 11.340/06 de 07 de
Agosto de 2006, Maria da Penha, reconhece como violncia sexual contra a mulher
como o seguinte:

III Violncia sexual, entendida como qualquer conduta que a constranja a presenciar,
manter, ou participar de relao sexual no desejada, mediante intimidao, ameaa,
coao ou uso da fora; que a induza a comercializar ou a utilizar, de qualquer modo, a
sua sexualidade, que a impea de usar qualquer mtodo contraceptivo ou que a force ao
matrimnio, gravidez, ao aborto ou a prostituio, mediante coao, chantagem,


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suborno ou manipulao; ou que limite ou anule o exerccio de seus direitos sexuais
reprodutivos.

Em pases africanos, como a Repblica Democrtica do Congo, a violncia sexual
usada como estratgia de guerra que busca controlar a comunidade e colocar a famlia
em situao vexatria, uma vez que a mulher violentada na frente dos familiares.

2) Terapia cognitivo-comportamental (TCC), Transtorno de estresse ps-traumtico
(TEPT) em abuso sexual

A terapia cognitiva uma abordagem psicoterpica estruturada, orientada ao
presente, voltada para modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais (Beck,
1964). Tem sido utilizada para os mais diferentes transtornos mentais, tendo como base
o amplo espectro de tcnicas e algoritmos de tratamento empiricamente comprovados
(Knapp, 2004; Knapp e Caminha, 2003). Dessa forma, podemos afirmar que uma
caracterstica da TCC a testagem emprica das hipteses.

Para Rang e Souza (1998), a TCC um sistema psicoteraputico fundamentado
no modelo cognitivo, segundo o qual a emoo e o comportamento so determinados
primordialmente pela forma como o indivduo interpreta o mundo. Beck (1964) ressalta
que a TCC baseia-se no modelo cognitivo, considerando que levanta a hiptese de que
as emoes e os comportamentos das pessoas so influenciados por sua percepo dos
eventos. Freeman et al (1990 apud Knapp (2004, p.20) ressalta o seguinte:

Mas a TC no um modelo linear em que as situaes
ativam pensamentos, que geram uma consequncia com
resposta emocional, comportamental e fsica. H uma
interao recproca de pensamentos, sentimentos,
comportamentos, fisiologia e ambiente. reconhecido que
as emoes podem influenciar os processos cognitivos e
que os comportamentos tambm podem influenciar a


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avaliao de uma situao pela modificao da prpria
situao ou por evocar respostas de outras pessoas.

O TEPT foi descrito ainda em 1980 no DSM-III (APA, 1980). Em 1666, o
jornalista britnico chamado Samuel Pepys, exposto a um grande incndio em Londres,
descreveu sintomas que mais tarde viriam a fazer parte dos critrios de incluso para
TEPT. Ele relatou os eventos em um relatrio que lido ainda hoje. O jornalista no
ficou imune s sequelas do evento, seis meses mais tarde escreveu estranho pensar
como desde aquele dia fatdico eu no consigo dormir uma noite sem pensamentos
relacionados ao fogo (Daly, 1983).

Segundo Figueira e Mendlowicz (2003), o evento traumtico tem sido
reconceituado desde sua oficializao em 1980. Em consequncia, o conceito de TEPT
se ampliou e, com isso, o aumento de sua prevalncia. Segundo eles, no DSM-III os
eventos traumticos eram tidos como raros, externos e catastrficos. Isso os
diferenciava de experincias comuns, tais como luto, doena crnica, perdas comerciais
e conflitos matrimoniais. No entanto, os autores expem que pesquisas posteriores
comprovaram que eventos traumticos no eram raros, demostrando, atravs de estudos
epidemiolgicos, que 40% a 90% da populao americana havia sido exposta a evento
traumtico. Ainda assim, a maioria dos indivduos expostos no desenvolvem TEPT e
estudos recentes tm defendido o ponto de vista de que a capacidade de resilincia a
trauma, por parte do ser humano, no deve ser subestimada (Bonanno, 2004).

A particularidade do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) o
desenvolvimento de sintomas caractersticos aps a exposio a um ou mais
acontecimentos traumticos. Reaes emocionais ao evento traumtico (por exemplo, o
medo, desamparo, horror) no so mais parte do Critrio A.

As medicaes antidepressivas ISRSs mais usadas no tratamento do TEPT so a
fluoxetina, a sertralina, a paroxetina, a fluvoxamina e o citalopram (Asnis et al.,2004;
Bernick, Laranjeita, Corregiri, 2003; Figueira, Marques, Mendlowciz, 2005). Dentre


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estes, o citalopram o antidepressivo ISRS que aparece como a mais eficaz, diminuindo
em 67% os sintomas de TEPT em adultos (Asnis et al.,2004)

O DSM-V (APA, 2013) por ser recente, limita as estimativas de TEPT de acordo
com os novos critrios, que so explicitados no quadro a seguir:


A prevalncia do TEPT varia de 1,3 a 9% na populao geral e de pelo menos
15% nos pacientes psiquitricos (Resnick et al., 1993; Perkonigg et al., 2000). J em
populaes de risco, como veteranos de guerra ou vtimas de violncia criminal, as
taxas variam de 3% a 58%. Quando ocorrem mltiplos acontecimentos traumticos, a
incidncia dobra. Transtornos psiquitricos co-mrbidos ao diagnstico de TEPT so
encontrados em 80% dos casos, sendo os diagnsticos de depresso maior


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(diagnosticada em 48% dos casos de co-morbidade ao diagnstico de TEPT), distimia
(22%), transtorno de ansiedade generalizada (16%), fobia simples (30%) e abuso de
substncias (73%) os mais encontrados (Ventura, Pedrozo, Berger, Figueira e Caminha,
2011).

De acordo com Kessler et al (1995 apud Devilly, Wright e Giste, 2003) taxas de
vivncia de experincias traumticas variam entre 60,7% para homens e 51,2% para
mulheres, porm tomando como base os critrios diagnsticos para TEPT do DSM-III-
R, o ndice de TEPT entre as mulheres mais alto (10,4%) do que nos homens (5,0%),
ou seja, apesar dos homens estarem mais expostos a situaes traumticas, quem mais
desenvolve o transtorno so as mulheres.

H uma grande discusso acerca dos fatores que favorecem o desenvolvimento de
TEPT. Se h casos em famlia, sabe-se que h maior chance de desenvolver TEPT
(Davidson et al.,1985, Foy et. al, 1987). Histrico familiar de ansiedade sugere
vulnerabilidade biolgica ao TEPT. True et. al (1993) mostra que um gmeo
monozigtico com TEPT exposto a uma situao traumtica, seu irmo teria mais
tendncia de desenvolver TEPT que gmeos dizigticos na mesma circunstncia.

Bresleau, Davis e Andreski (1991) elegeram uma amostra de 1200 indivduos e
incluindo atributos da personalidade como tendncia a ser ansioso, baixo nvel
educacional e ser de algum grupo tnico aumentam as possibilidades de exposio a
eventos traumticos e, consequentemente, h maior incidncia de TEPT. Ou seja,
fatores sociais e culturais desempenham importante papel no desenvolvimento do
TEPT.

Nos casos graves aconselha-se que a TCC seja acompanhada de tratamento
farmacolgico (Ventura, Pedrozo, Berger, Figueira e Caminha, 2011; Echebura, 2010).
A pessoa envolvida em um acidente de trnsito, assalto, sequestro ou estupro, perde o
controle fsico e psicolgico da situao, sentindo altos graus de ansiedade, modificando
os padres normais da neuroqumica, e, consequentemente, das cognies, dos afetos e
dos comportamentos. (Knapp e Caminha, 2003)


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Alm da entrevista com profissional indicado, para fins de diagnstico, h
diversas maneiras de se investigar os sintomas de TEPT, sua gravidade e ainda sintomas
de depresso e ansiedade. Esto descritas a seguir as escalas utilizadas nos resultados
dos estudos descritos mais a frente neste trabalho:

Escala Sigla Autores Objetivos
Escala de Gravedad de Sntomas del
Transtorno de Estrs Postraumtico
-
Echebura, Corral, Sarasua,
Zubizarreta e Sauca, 1994
Avalia os sintomas e a
intensidade do quadro clnico
segundo os critrios diagnsticos
do DSM-III.
Cuestionario de Miedos Modificado
M.F.S -
III
Veronen e Kilpatrick, 1980
Identificar medos relacionados a
abuso
Escala de adaptacin - Echebura e Corral, 1987
Investiga em que medida o abuso
sexual influencia no trabalho,
vida social, tempo livre, relao
com o par e relao familiar.
Structured Clinical Interview SCID Spitzer, Williams e Gibbon, 1987
Baseada no DSM-III. Uma das
mais amplamente utilizadas.
Inclui uma avaliao da
sintomatologia do TEPT
Clinician-Administered PTSD Scale CAPS Blake et al., 1990
Entrevista diagnstica
estruturada para identificar
sintomas de TEPT baseada no
DSM-III.
Anxiety Disorders Interview Schedule ADIS Dinardo e Barlow, 1988
Avalia sintomas de TEPT atravs
de entrevista estruturada
Impact of Events Scale IES Horowitz, Wilnes e Alvarez, 1979
Um dos instrumentos mais
utilizados para medir o impacto
das experincias traumticas
PTSD Checklist-Civilian Version PCL-C Weathers, Litz, Huska e Keane
uma escala auto-aplicvel
utilizada para investigar se h
transtorno do estresse ps-
traumtico. Tem como base o
DSM-III para TEPT.
Distress Scale SUDS Foa et al, 1994
PTSD Symptom ScaleSelf-Report PSS-SR Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum,1993
auto-aplicvel e tambm pode
ser usada para medir a severidade
dos sintomas de TEPT. Tem o
DSM-IV como base.
Beck Depression Inventory BD1
Beck, Ward, Mendelson, Mock e
Erbaugh, 1961
Mede os sintomas depressivos.
Social Adjustment Scale SAS Weissman e Paykel, 1974
Mede o funcionamento social das
mulheres deprimidas em seis


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domnios (por exemplo: o social,
trabalho e familiar), ao longo das
duas ltimas semanas.
Subscale of the Coping Strategies
Inventory
CSI-D
Tobin, Holroyd, Reynolds, & Wigal,
1989
Usada para avaliar o
comportamento de esquiva de
pacientes com TEPT
Utility of Techniques Inventory UTI Foa et al., 2002
Mede o quanto o paciente est
aderindo s tarefas de casa
Pittsburgh Sleep Quality Index PSQI

Buysse, Reynolds, Monk, Berman, e
Kupfer, 1989

Questionrio auto-aplicvel que
mede as dificuldades de dormir

importante que se busquem comorbidades nas avaliaes. A depresso, os
transtornos de ansiedade e o abuso de substncias so quadro comrbidos comuns. O
risco de suicdio tambm deve ser observado, uma vez que h indicaes (Kilpatrick et
al.,1982) de que 13% que vtimas de estupro tentaram suicdio comparados a 1% das
no vtimas. Somado a isso, 33% das vtimas de estupro, comparada as 8% das no-
vtimas, afirmaram terem considerado seriamente o suicdio em algum momento.

3) Intervenes psicoterpicas para TEPT em abuso sexual


Segundo Figueira e Mendlowicz (2003), h um constrangimento em falar sobre
eventos traumticos em mulheres cujo trauma seja sexual, levando-se em considerao
que a causa mais comum de TEPT no sexo feminino. Ainda segundo os autores,
mulheres so frequentemente recebidas em unidades de cuidados primrios, mas
raramente so diagnosticadas com TEPT pelos mdicos.

Segundo Rang e Masci (2001), em estupros, uma grande quantidade de pessoas
no consegue falar sobre o seu trauma, a menos que sejam perguntadas diretamente,
pois elas podem temer uma reao negativa revelao, ainda mais se anteriormente j
tenha sofrido algum tipo de repreenso relacionada ao assunto. Existe a possibilidade de
sua experincia ser desqualificada como sendo um estupro, levando-se em considerao
que o abusador , muitas vezes, um parente ou conhecido da vtima. Segundo eles,
desenvolver programas de treinamento para que os clnicos passem a detectar o TEPT e
aprendam estratgias de tratamento , portanto, de fundamental importncia uma vez


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que pacientes com TEPT podem ativamente evitar certos especialistas e modalidades de
exames: por exemplo, pacientes vtimas de estupro podem se sentir muito mal apenas
com a ideia de se submeterem a um exame ginecolgico.

preciso, num primeiro momento, verificar se a pessoa permanece exposta ao
agente agressor, pois no possvel realizar o tratamento caso o paciente ainda esteja
sujeito ao estressor. Alm disso, deve-se verificar se h aliana teraputica consolidada
(Schreiner, 2005). Neste primeiro momento, tambm se pode usar a entrevista
motivacional, que ajuda o indivduo a buscar elementos que identifiquem como era
antes e aps o trauma, refletir sobre seu futuro, etc (Knapp e Caminha, 2003).

J nas sesses iniciais, como qualquer tratamento em terapia cognitiva, por ser
uma abordagem colaborativa, deve-se instruir o paciente acerca do modelo cognitivo, o
que se chama de Psicoeducao. De maneira geral, a Psicoeducao envolve fornecer
informaes aos pacientes e familiares sobre a natureza e o tratamento da doena. Alm
disso, tal estratgia tem como meta auxiliar o paciente a aprimorar seu insight a respeito
da doena, lidar com a estigmatizao, ajudar na adeso ao tratamento (Knapp e
Caminha, 2003). As tcnicas de treinamento de Inoculao Estresse (TIE) (Knapp e
Caminha, 2003), reestruturao cognitiva, tcnicas de respirao e relaxamento e terapia
de exposio prolongada foram utilizadas nos estudos descritos posteriormente neste
presente trabalho.

O nome exposio prolongada reflete o fato de que o programa de tratamento
surgiu a partir da longa tradio de terapia de exposio para transtornos de ansiedade
em que os clientes so ajudados a enfrentar situaes - seguras, mas que evoquem
ansiedade - a fim de superar o medo excessivo e a ansiedade. A EP inclui os seguintes
procedimentos: educao sobre reaes comuns ao trauma, treinamento de respirao,
exposio in vivo a situaes ou objetos que o cliente est evitando por causa da
angstia relacionada ao trauma e ansiedade, exposio imaginria prolongada s
memrias traumticas (revisitando e recontando a memria traumtica) (Foa; Hembree;
Rothbaum, 2007). O tempo de exposio deve ser longo o suficiente para admitir o
aumento da ansiedade at um mximo e depois sua reduo (Foa; Kosak, 1986;


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Marshall, 1985). Esse tempo de permanncia do paciente exposto ao estmulo permite a
habituao e extino. A habituao um processo simples de aprendizagem, no qual
uma resposta, aprendida ou no, diminui aps ser emitida vrias vezes em uma
determinada situao. Ou seja, o organismo no responde diferencialmente a algum
estmulo porque se acostuma com ele (Taylor, 2006). A extino, por outro lado,
acontece devido repetida exposio do organismo a uma situao na qual a existncia
de um estmulo ou a consequncia aversiva no ocorre de fato (Lauterbach; Reiland,
2006). Se o paciente for afastado da situao ansiognica, ou se o estmulo for retirado
durante o perodo de aumento ou de pico da ansiedade, pode ocorrer o reforamento do
comportamento de fuga da situao ansiognica, devido consequente terminao do
evento e alvio da tenso (Foa; Hembree; Rothbaum, 2007).

O componente de psicoeducao de EP comea em sesso I com uma
apresentao da lgica do tratamento para o cliente. Alm de fornecer uma viso geral
do programa, apresenta-se a ideia de que a evaso de lembranas do trauma serve para
manter sintomas de TEPT e angstia relacionada ao trauma, explicando que a EP se
contrape a isso. Esse raciocnio repetido e elaborado nas prximas sesses com a
introduo das intervenes centrais da EP: imaginria e exposio in vivo. A
psicoeducao continua na sesso 2 com uma discusso sobre reaes comuns ao
trauma, em comentrios do terapeuta com o cliente sobre sintomas comuns, emoes e
comportamentos que ocorrem na sequncia de experincias traumticas , com o objetivo
de extrair e discutir as reaes do prprio cliente para as experincias traumticas e
normalizar estas reaes no contexto de TEPT (Foa; Hembree; Rothbaum, 2007).

O treinamento de respirao apresentado na sesso I com o objetivo de
proporcionar ao cliente uma habilidade til e prtica para reduzir a tenso e ansiedade
que interferem no funcionamento dirio. Alguns pacientes acham esta tcnica
extremamente til e usam muitas vezes, enquanto outros no o fazem. Com poucas
excees, instrui-se os clientes a no usar treinamento de respirao durante os
exerccios de exposio, porque necessrio que eles experimentem sua capacidade de
lidar com as memrias e situaes relacionados ao trauma, sem dispositivos especiais. A


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habilidade de respirao no fundamental para o processo e o resultado da EP (Foa;
Hembree; Rothbaum, 2007).

A exposio in vivo a situaes seguras (atividades, lugares e objetos que o cliente
est evitando por causa da ansiedade relacionada ao trauma e sofrimento) introduzida
na sesso 2. Em cada sesso, a partir da, terapeuta e cliente escolhem qual exerccio o
cliente deve praticar, levando em considerao o nvel do cliente de angstia e
capacidade de completar as tarefas com sucesso. A maioria dos pacientes realiza os
exerccios in vivo como lio de casa entre as sesses, mas se um exerccio
particularmente difcil, o terapeuta e o cliente pode fazer isso juntos.

A exposio imaginria tem o objetivo de revisitar a memria traumtica atravs
de imagens, iniciado em sesso 3. Ele consiste em o cliente visualizar e recontar o
evento traumtico em voz alta e realizado em cada sesso de tratamento. H a
gravao da sesso dessa semana para trabalhos de casa. Como notado acima, estas duas
intervenes - imaginrias e exposio in vivo - compreendem os procedimentos bsicos
de PE.

O objetivo da exposio in vivo e exposio imaginria, conforme explicado aos
clientes nas primeiras sesses do tratamento, melhorar o processamento emocional de
eventos traumticos, ajudando-os enfrentar as memrias e situaes que esto
associados ao trauma. Ao faz-lo, os clientes aprendem que as memrias do trauma, e as
situaes ou atividades que esto associados a estas memrias, no o mesmo que o
prprio trauma. Eles aprendem que eles podem experimentar com segurana essas
lembranas do trauma e que a angstia e ansiedade resultantes deste confronto tendem
diminuir ao longo do tempo.

O Treino de Inoculao Estresse (TIE) (Meichenbaum, 1974) foi desenvolvido
inicialmente como uma forma de tratamento geral para as fobias. A tcnica pretende dar
ao paciente um domnio sobre seus medos atravs da ressignificao da memria
traumtica e do ensino de habilidades de manejo frente s situaes temidas (Calhoun e
Resick, 1993). baseado na premissa terica de que, ao aprender a lidar com nveis


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leves de estresse, os clientes essencialmente se tornam "inoculados" contra nveis
incontrolveis de estresse. Os autores dividem o TIE em duas fases. Primeiramente,
deve ser realizado um mapeamento da gravidade e impacto do problema, considerando
a frequncia da resposta, sua magnitude, durao, amplitude, consequncias e
resultados. Tambm preciso que haja uma compreenso acerca do problema, bem
como dos aspectos comuns e padres envolvidos. A primeira fase prepara o paciente
para o tratamento, incluindo um enfoque educativo que permite a compreenso da
natureza e origem do medo e da ansiedade. Uma vez compreendidas, o paciente aprende
a identificar e auto-monitorar essas correlaes fora das sesses, atravs do Registro de
Pensamentos Disfuncionais (RPD), no modelo de Judith Beck ou segundo o modelo de
Registro de Pensamentos de Padesky (Padesky, 1958), composto de nove colunas. A
segunda fase do TIE o treinamento de habilidades de manejo e enfrentamento, com
foco para a soluo de problema, que inclui, em sequncia: significado de habilidade de
manejo, com uma base racional e uma explicao do mecanismo pelo qual a habilidade
funciona; vrias demonstraes e ensaios da habilidade dentro do consultrio atravs de
dramatizaes (role playing) e outras tcnicas; o prprio paciente, fora da sesso, treina
uma habilidade em uma rea problemtica que no esteja necessariamente relacionada
com os comportamentos visados; reviso, em sesso, de como a habilidade funcionou,
com avaliao da auto eficcia do paciente; promoo de reajustes imprescindveis; e,
por fim, aplicao e prtica da habilidade com um dos medos focalizados, desde o
considerado mais fcil de enfrentar, at o mais difcil.

Na reestruturao cognitiva, a ideia de se modificar pensamentos negativos,
assim como um possvel sentimento de culpa em relao com o que a vtima poderia ter
feito e no fez (durante um abuso, por exemplo) e de substitu-los por pensamentos mais
adaptativos. Um dos objetivos que a vtima recoloque seus pensamentos em
dimenses adequadas para ela e note os aspectos positivos existentes na nova situao:
o apoio social obtido, a descoberta das estratgias de enfrentamento disponveis em
situaes difceis, as possibilidades de futuro em uma pessoa jovem, etc (Doane, Feeny
e Zoellner, 2010). Em pacientes com TEPT, h a tendncia de se generalizar uma
experincia particular, que cria uma crena absoluta e catastrofizao de situaes. O
tratamento de TEPT baseado na reestruturao cognitiva pode ser compreendido pelo


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paciente como falta de empatia por parte do terapeuta, por isso, necessrio trabalha-la
apenas em aspectos focados do trauma (Rang e Masci, 2001).

O relaxamento tem a funo de controlar a resposta emocional e fisiolgica de
modo no ameaador e traz sensao de auto eficcia. No incio, pode ser obtido atravs
da respirao diafragmtica controlada e do relaxamento muscular progressivo.(Rang e
Masci, 2001)

A Terapia do processamento emocional (Foa e Riggs, 1993; Foa et. al., 1989) que
trabalha com a integrao entre aspectos cognitivos, de aprendizagem e de
personalidade sobre TEPT. A teoria foi criada com o intuito de esclarecer o motivo pelo
qual alguns indivduos se recuperam de um trauma, diferente de outros, que
desenvolvem perturbaes crnicas. Segundo a teoria, o trauma causa alteraes
bioqumicas e neuronais do hemisfrio direito do crebro para os destros e do esquerdo
para os canhotos. O hemisfrio direito responsvel pelos processamentos emocionais e
de significados e tem a funo de no permitir que esses acontecimentos no sejam
integrados e arquivos no hemisfrio esquerdo (responsvel pelo processamento
lgico/verbal), o que faz com que se reviva as cenas durante sonhos ou viglia,
reexperimentao da cena traumtica, sintomas de ativao, evitao, pessoas que
lembrem o trauma e sensao de entorpecimento em relao ao futuro. Trabalha
combinando o tratamento de exposio com a reestruturao cognitiva. A ideia que se
traga as memrias do trauma, confrontando-as com crenas disfuncionais, fornece uma
estrutura que permite uma alternativa para ativar a memria de horror vivida na situao
traumtica, fornecendo informaes mais adaptativas para os conflitos, que por vezes
trazem atribuies enganosas ou as expectativas que interferem no processamento
completo e causam outros sintomas (depresso, baixa autoestima, medo). A diferena da
terapia de exposio feita na TPC para as geralmente utilizadas de que, na primeira, as
pacientes escrevem em detalhes acerca do trauma (pensamentos e sensaes, por
exemplo), lendo diariamente para si mesmas. Na terapia, elas o fazem ao terapeuta que,
junto paciente, a ajuda a classificar suas sensaes e identificar os seus pontos crticos.
(Rang e Masci, 2001).



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O Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) aparece como outra
abordagem psicoterpica, estando aqui descrito por ser utilizado em comparao
exposio prolongada em um dos estudos encontrados para este presente trabalho.
uma tcnica que foi desenvolvida em 1987 (primeiro artigo publicado em 1989) pela
pesquisadora norte-americana Francine Shapiro, a partir de uma descoberta acidental.
Durante uma caminhada no parque, Shapiro percebeu que alguns pensamentos seus de
conotao perturbadora haviam desaparecido inesperadamente de sua mente e, mesmo
trazendo-os de volta conscincia, eles j no pareciam to perturbadores. Aps uma
reflexo, ela percebeu que existia uma associao entre a fuga de tais pensamentos e
movimentos bilaterais feitos por seus olhos (SHAPIRO, 2001).

O modelo terico proposto pela autora postula que o EMDR modificaria
informaes que foram mal processadas e armazenadas no crebro e assim, tornaram-se
lembranas dolorosas e disfuncionais. Estas informaes normalmente so provenientes
de algum evento traumtico que foi vivido pela pessoa (p. ex. guerras ou assaltos). O
EMDR transformaria tal contedo perturbador, melhorando o funcionamento
psicossocial do indivduo (SHAPIRO, 2001).

Estudos que avaliem a eficcia da TCC em mulheres adultas ainda so escassos. A
maioria dos estudos concentra-se em adolescentes e crianas. Por este motivo, o
presente estudo tem o objetivo de buscar os resultados obtidos pela TCC no que se
refere ao tratamento de mulheres adultas abusadas sexualmente que apresentem
sintomatologia de TEPT.


II. METODOLOGIA

Foram conduzidas buscas nas bases eletrnicas ISI Web of Science, PsycINFO e
PUBMED e PILOTS. A busca foi realizada em todos os idiomas e todos os anos e at
15 de setembro de 2013. Foram usados os seguintes termos para busca em todas as
bases, atravs do recurso Advanced Search:



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"sexual abuse" OR "sexual offense" OR rape rape victims AND
PTSD OR "pos traumatic stress disorder" AND
CBT OR "cognitive therapy" OR "cognitive behav*" OR "cognitive behavior
therapy"

Os termos indicados em cada item foram combinados atravs do recurso AND
disponveis nas bases de dados. Na base ISI a busca foi restrita a Articles e Notes, j nas
bases PsycINFO, PUBMED e PILOTS a busca foi realizada em All Fields, entretanto,
s artigos foram utilizados.

Alm das buscas em bases eletrnicas foram realizadas pesquisas manuais, em
referncias bibliogrficas de textos da rea e dos artigos selecionados para garantir que
nenhum artigo que pudesse ser includo como resultado no fosse contemplado pela
pesquisa.

Para esta pesquisa, como pode ser observada nas palavras utilizadas para
descrio de TCC, esta abordagem psicoterpica foi entendida de maneira ampla,
englobando estratgias comportamentais e cognitivas, em intervenes que as utilizam
em conjunto ou separadamente.

Foram excludos artigos de reviso, captulos de livros, dissertaes e teses.
Estudos de caso; estudos que no tenham um grupo de pacientes que utilize como
interveno apenas a TCC; estudos que no usam amostras cujo trauma principal foi um
abuso sexual, apesar de apresentar o diagnstico de TEPT; estudos com modelo animal;
estudos que no tenham apenas mulheres adultas como sujeitos; estudos em populao
sem diagnstico formal de TEPT; estudos que no esto disponveis on-line, ou no
esto disponveis de forma gratuita; artigos em lnguas diferentes de portugus, ingls
ou espanhol e meta-anlises.

O processo de seleo est descrito na Figura 1 (Anexos)




20





II. RESULTADOS

a) Estudos randomizados

Gargallo, Odriozola, Anguera e Sanz (1995) fizeram uma investigao para
determinar a eficcia da terapia de exposio e de reestruturao cognitiva em
comparao com o relaxamento muscular progressivo no tratamento para o TEPT em
vtimas de abuso sexual. Utilizaram uma amostra de 20 pacientes selecionadas e
diagnosticadas com TEPT por agresso sexual. Foram selecionadas vtimas adultas, do
sexo feminino, que buscaram tratamento entre 1989 e 1993. Os sintomas de TEPT
foram avaliados atravs da ADIS-R. Nesta investigao, se entende por xito teraputico
o desaparecimento do TEPT segundo os critrios do DSM-III. Foram selecionadas,
inicialmente, 34 pacientes abusadas sexualmente, no entanto, foram excludas 20
pacientes ao todo, pois 14 apresentaram transtorno de conduta grave [deficincia
mental, esquizofrenia e toxicomania (N=8)] e outras no preencheram critrios para
TEPT (N=6). As pacientes foram divididas em dois grupos com idade mdia de 20 anos
de idade, em sua maioria solteiras e estudantes. O grupo A era composto por mulheres
vtimas de abuso sexual na infncia (N=9), com mais de 10 anos de ocorrido o evento
traumtico, com agresses continuadas e sem penetrao, sendo os agressores familiares
ou pessoas conhecidas. O grupo B era composto por mulheres vtimas de abuso na idade
adulta (N=11) e que tenha se passado at 3 anos, em mdia, desde o evento traumtico,
com agresses consumadas (ocorrncia de penetrao) e os agressores sendo pessoas
desconhecidas. O grupo A foi submetido a tratamento com exposio e reestruturao
cognitiva e o grupo B foi submetido a tratamento com relaxamento muscular
progressivo. Os sintomas mais frequentes so taquicardia (90%), sudorese (70%),
respirao entrecortada ou sensao de falta de ar (65%), sensao de irrealidade e
estranheza (55%) e, do ponto de vista cognitivo, o medo de enlouquecer ou de perder o
controle (50%). Antes da terapia em si, se ofereceu um apoio emocional com o objetivo
de fazer com que a paciente lidasse com emoes contidas e omitidas, que deveriam ser
despertas e expostas, alm de obter uma relao de empatia e estabelecer bases para o
processo teraputico. s vtimas selecionadas, durante o pr-tratamento, se aplicaram os
instrumentos de avaliao e era explicado o contedo da terapia. As avaliaes, sempre


21





no contexto de uma entrevista pessoal, aconteceram no ps-tratamento e no follow-up
de 1, 3 e 6 meses. O tratamento de exposio e reestruturao cognitiva durou 6
semanas, com um total de 7 horas, com uma sesso semanal e na modalidade individual.
O treinamento de relaxamento muscular progressivo tambm foi feito na modalidade
individual, tambm por 6 semanas e com uma sesso semanal, embora tenha uma carga
horria menor: 4 h e 15 min. Os objetivos tinham como foco a diminuio da irritao,
eliminar o medo das relaes sociais e sexuais com homens, no pensar no abuso,
melhorar a relao com os pares, sair noite sozinhas, no ter pesadelos, recuperar a
satisfao nas atividades cotidianas e no se sentir mal ao falar sobre o abuso. Quanto as
medidas psicopatolgicas (medos, ansiedade, depresso e inadaptao) o grupo de
exposio e reestruturao cognitiva se mostrou superior ao grupo de relaxamento
muscular progressivo em todas as variveis, exceto na ansiedade e nos medos no grupo
de follow-up de 6 meses. Foi observada clara melhora entre pr-tratamento e ps-
tratamento em ambas as modalidades teraputicas, entretanto, o grupo de exposio e
reestruturao cognitiva apresentou melhora contnua no follow-up de at 3 meses,
quando os resultados tenderam a estabilizar-se. No grupo de relaxamento, pelo
contrrio, a melhora obtida no ps-tratamento se limitou a manuteno. Com relao s
variveis psicopatolgicas (medo, ansiedade, depresso e sentimento de inadequao), a
evoluo em ambos os grupos foi semelhante ao experimentado por transtorno de
estresse ps-traumtico, isto , houve uma melhoria em ambos os grupos em todas as
variveis entre o pr-tratamento e ps-tratamento, o que continuou a aumentar no caso
de o grupo de exposio e reestruturao cognitiva e manteve-se no caso de o grupo de
relaxamento. Em ambos os grupos se teve melhora, mas o tratamento de exposio e
reestruturao cognitiva produziu resultados superiores ao grupo de relaxamento. No
houve rejeies e abandonos do tratamento.

Nishith, Resick e Griffin (2002) selecionaram 171 vtimas de estupro do sexo
feminino. No pr-tratamento, todas as mulheres preencheram os critrios para TEPT de
acordo com a Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)The CAPS e PTSD
Symptom Scale (PSS)The PSS. Foram selecionadas 121 mulheres que completaram o
tratamento e a avaliao ps-tratamento. Em mdia, o perodo de tempo entre o abuso e
o momento em que se iniciou a terapia foi de 8,5 anos. Das mulheres selecionadas, 40


22





foram tratadas com terapia de exposio prolongada, 41 foram atribudos a terapia
cognitiva processual (TCP) e 40 foram colocadas em um grupo controle por 6 semanas.
Destas mulheres do grupo controle, aps este perodo de 6 semanas, 14 delas foram
colocadas em terapia de exposio prolongada e 13 em TCP. As 13 restantes ou saram
da terapia ou nem comearam o tratamento. Assim, a amostra final foi composta por 54
mulheres que completaram terapia de exposio prolongada e 54 mulheres que
completaram TCP. As mulheres que foram designadas para a terapia de exposio
prolongada receberam nove sesses quinzenais de terapia ao longo de um perodo de 4,5
semanas. A primeira sesso foi de 1 hora e as oito sesses restantes foram de 1,5 horas
proporcionando, assim, 13 horas no total de terapia. A primeira sesso foi uma sesso
de orientao em que as mulheres eram ensinadas sobre os sintomas do TEPT e tambm
era realizada a psicoeducao acerca da terapia de exposio. Em seguida, foram
ensinadas tcnicas de controle da respirao para manejo dos sintomas de ansiedade. Na
segunda sesso, as mulheres foram ensinadas sobre as reaes comuns ao abuso. Depois
disso, a Distress Scale (SUDS) foi introduzida para gerar uma hierarquia na exposio
in vivo. Esta hierarquia inclua shoppings, parques, caixas eletrnicos e uma variedade
de outros lugares que poderiam ter sido envolvidos na situao. As situaes de
exposio in vivo foram posteriormente prescritas como tarefa de casa. Comeando a
terceira sesso, as mulheres designadas terapia de exposio foram instrudas a fazer
exposies imaginrias memria traumtica em cada um dos restantes sete sesses. As
sesses comearam com uma discusso de 15 minutos sobre a tarefa de casa, seguido
pela exposio imaginria, que foi realizada durante o perodo de 45 - 60 minutos da
sesso. Os resultados da escala SUDS foram obtidos durante as exposies imaginrias
para medir o grau de habituao na sesso. Depois que o material da exposio
imaginria foi produzido, o restante da sesso foi utilizado para atribuir a tarefa de casa.
A tarefa de casa normalmente era praticar a respirao controlada, ouvir uma vez para a
fita de udio de toda a sesso, ouvindo diariamente a exposio imaginria gravada na
sesso e a realizao diria de exerccios de exposio in vivo. As exposies in vivo
consistiram em exposies a estmulos relevantes do trauma e tiveram uma durao
mnima de 45 minutos. As mulheres foram incentivadas a gravar suas avaliaes SUDS
(pr-exposio, pico e ps-exposio), tanto para a exposio imaginria como para a
exposio in vivo para avaliar o grau de habituao entre as sesses. Alm disso, as


23





mulheres foram convidadas a avaliar a frequncia de seus sintomas de TEPT no incio
de cada sesso de terapia. As mulheres que foram designadas para a TCP receberam 12
sesses quinzenais de terapia ao longo de um perodo de 6 semanas. Todas as sesses,
exceto as sesses 4 e 5, eram de 1 hora de durao. As sesses 4 e 5 eram de 1.5 hora de
durao, proporcionando, assim, 13 horas no total de terapia. A primeira sesso foi uma
sesso de orientao em que as mulheres eram ensinadas sobre os sintomas de TEPT e
foram explicadas o porqu de fazerem a TCP. Como tarefa de casa, as mulheres foram
convidadas a escrever sobre o que significava para elas o fato de terem sido estupradas.
O significado do evento foi discutido na segunda sesso e, na terceira sesso, as
mulheres foram convidadas a comear a identificar as crenas disfuncionais
relacionadas ao estupro. As sesses 4 e 5 foram as sesses de exposio em que as
mulheres foram convidadas a escrever um relato completo do estupro, que incluiu todos
os detalhes sensoriais. Os relatos foram utilizados para a expresso de afeto e
identificao de pontos obscuros relacionados ao estupro. As sesses 6 e 7 introduziram
questes difceis e padres de pensamentos disfuncionais que foram ento usados para
rever os pontos ainda obscuros relacionados ao estupro nas sesses de 8 a 12. Como na
terapia de exposio, as mulheres foram solicitadas a classificar a frequncia dos
sintomas de TEPT no incio de cada sesso de terapia. Em seguida, as mulheres que
completaram o tratamento foram analisadas separadamente para examinar a eficcia
destes tratamentos, quando na sua totalidade. As anlises revelaram que os sintomas
revivescncia de TEPT, inicialmente, tornaram-se piores antes de se tornarem melhores
em ambos os tratamentos. Verifica-se que os sintomas de excitao mostram uma
pequena descida e so quase estticos entre as avaliaes 1 e 4 nos dois tratamentos. A
excitao autonmica seria maior nas sesses iniciais, j que as pacientes aprofundaram
os detalhes relacionados ao trauma. Quando as pacientes continuaram a tarefa de
processamento de informaes relacionadas ao trauma, os sintomas de excitao
comearam a mostrar uma queda mais acentuada. Os sintomas de evitao com TCP
mostraram um declnio, em contraste com a terapia de exposio. Isso pode ser
explicado pelo fato de que a terapia de exposio usa tanto a imaginria quanto a
exposio in vivo para provocar o processamento de informaes de material
relacionado com o trauma em terapia. As exposies intensas, embora eficazes sobre
trazer eventual habituao dos sintomas de TEPT, so mais propensos a provocar um


24





aumento imediato de sintomas de evitao. Isto est em contraste com a TCP, em que as
tcnicas de terapia cognitiva constituem o componente primrio teraputico. Alm
disso, as duas sesses de exposio em TCP so qualitativamente diferentes daquelas
em terapia de exposio em que o cliente no instrudo a se envolver com a memria
do trauma no tempo presente por um perodo de 45-60 minutos. Em vez disso, eles so
convidados a escrever um relato e l-lo sem um limite de tempo especificado. Uma
anlise revela que os sintomas de TEPT mostraram pouca alterao ou tornaram-se um
pouco pior entre as avaliaes 1 e 3. Este dado importante porque sugere que o risco
de abandono da terapia a maior antes da Sesso 4 para ambos os tratamentos.

Resick e Schnicke (1992) selecionaram vinte e oito mulheres em entrevista e as
avaliaram para a participao na terapia de processamento cognitivo. Os critrios de
incluso foram que as participantes tinham sido abusadas pelo menos 3 meses antes,
nunca tivessem sido vtimas de incesto, no tivessem grave patologia concorrente e
relatassem significativa sintomatologia para TEPT. A comparao da amostra de lista de
espera era composta por 20 vtimas de estupro que estavam buscando tratamento. Eles
foram encaminhados por uma srie de agncias de assistncia a vtimas, estas que
preencheram os mesmos critrios e estavam na lista de espera para tratamento em grupo
durante pelo menos 12 semanas. Os sintomas foram avaliados atravs de uma bateria de
escalas: Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), PTSD Symptom ScaleSelf-Report
(PSS-SR), Beck Depression Inventory (BD1), Social Adjustment Scale (SAS) e
Structured Clinical Interview (SCID). Quando a paciente preenchia os critrios de
incluso do estudo era convidada a participar. As mulheres foram colocadas numa lista
de espera at que houvesse nmero suficiente de participantes para iniciar um grupo. A
participantes da TCP foram avaliadas no pr-tratamento, ps-tratamento de 1 semana, 3
e 6 meses de follow-up. Nessas sesses, foram dadas s participantes uma bateria de
medidas de avaliao, incluindo as medidas descritas anteriormente. A nica medida
que todos os indivduos receberam, inclusive a amostra de lista de espera, tanto na
avaliao de perodo pr-tratamento e ps-tratamento, foi o SCL-90-R. A terapia de
processamento cognitivo consistia em doze sesses l.5 hora semanalmente. Na primeira
sesso, foram apresentadas informaes sobre o TEPT e as pacientes foram instrudas,
como tarefa de casa, a escrever sobre o significado do abuso para elas. Na segunda


25





sesso, as mulheres foram ensinadas a identificar e diferenciar sentimentos de
pensamentos e, como lio de casa, receberam folhas para que pudessem fazer o
registro desses e estabelecer conexes entre eles. Durante as prximas duas sesses, as
pacientes foram convidadas a escrever um relato do estupro. Ao invs de uma simples
verso dos fatos, todos os detalhes sensoriais, emoes e pensamentos que podiam
lembrar o abuso foram solicitados. Elas tambm foram incentivadas a experimentar suas
emoes ao escrever e ler sobre o abuso. Estas duas sesses constituam o componente
de exposio da terapia de processamento cognitivo. Todas estas tarefas de casa
tambm foram utilizadas para identificar pontos esquecido, reas de processamento
incompleto ou em conflito e para desafiar crenas inadequadas. Na sexta sesso, as
pacientes foram apresentadas ao conceito de padres pensamento disfuncionais. Durante
a stima sesso, a cada cliente foi dada uma planilha que integrava uma lista de
perguntas questionadoras e anlise de padres de pensamento disfuncionais (adaptado
de Beck & Emery, 1985). Com base no trabalho pela McCann et al. (1988) cinco temas
que eram suscetveis de terem sido afetados pelo estupro foram discutidos e, ento,
analisados. Estas reas de crena foram segurana, confiana, poder, estima e
intimidade. Tambm na stima sesso, a primeira das cinco reas de crenas foi
introduzida. Cada tema tambm foi considerado no que diz respeito s crenas da
paciente em relao a si mesma e aos outros. Sugestes para possveis resolues mais
adaptveis foram includas. Os temas foram apresentados sequencialmente e analisados,
um por semana (Sesses 7-11). Na 11 sesso, as pacientes foram convidadas a escrever
novamente sobre o significado do evento. A sesso final foi usada para concluir a
anlise das crenas sobre intimidade e discutir metas para o futuro. Ao longo da terapia,
foi enfatizado que o objetivo da terapia era ensinar s pacientes habilidades que elas
precisam para continuar a trabalhar em seus prprios padres de pensamento
disfuncionais ou crenas assimiladas. Os resultados deste estudo indicam que a terapia
de processamento cognitivo eficaz na melhora dos sintomas na grande maioria das
participantes. A terapia de processamento cognitivo resultou em melhora significativa
tanto sintomatologia depressiva do TEPT e quando implementadas em um formato de
grupo de 12 sesses. Alm de mudanas estatsticas na pontuao, a terapia de
processamento cognitivo resultou em mudanas clinicamente significativas. Muitas das
mulheres relataram melhoras substanciais na sua qualidade de vida. A lista de espera


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no melhorou em relao ao mesmo perodo de tempo. As melhorias verificadas na
terapia de processamento cognitivo em sintomas e funcionamento social foram mantidas
ao longo de 6 meses. A primeira das limitaes do estudo foi determinar na primeira
sesso de avaliao se as participantes esperariam durante 3 meses antes de receberem o
tratamento. Tudo dependia do nmero de vtimas que contataram e estavam dispostas a
participar da pesquisa. Adicionalmente, a terapia de processamento cognitivo consiste
de dois componentes gerais: exposio e terapia cognitiva. Dada a falta de comparao
entre terapia de processamento cognitivo e outras formas de terapia, compreendendo um
destes componentes, o estudo no foi capaz de determinar a importncia relativa de cada
um destes componentes separadamente, ou a eficcia relativa de sua combinao.
Pesquisas futuras devem avaliar a relao importncia das tcnicas de processamento
cognitivo em comparao com exposio pura. Em relao ao componente cognitivo, a
exposio foi relativamente breve (duas sesses). Uma avaliao da eficcia relativa de
um componente de exposio mais longo pode ser til na determinao de um
tratamento ideal. Alm disso, a terapia de processamento cognitivo utiliza a escrita e a
leitura sobre o estupro ao invs de exposio imaginria. Uma comparao da eficcia
destas duas tcnicas de exposio seria importante.

Leiner, Kearns, Jackson, Astin e Rothbaum (2012) utilizaram dados de um estudo
existente comparando Dessensibilizao e Reprocessamento por meio dos Movimentos
Oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR) com terapia de
exposio prolongada. Foram selecionadas mulheres adultas com TEPT por estupro,
sofrido h pelo menos trs meses antes do estudo (N = 62). Das mulheres inseridas no
estudo original, 23 iniciaram a terapia de exposio prolongada e 25 comearam com
EMDR. Das 24 mulheres randomizadas para grupo controle, 15 continuaram a ter TEPT
e, posteriormente, foram randomizadas para exposio prolongada (n = 8) ou EMDR (n
= 6). Portanto, o presente estudo inclui 31 mulheres que comearam a terapia de
exposio prolongada e 31 mulheres que iniciaram o EMDR. Elas receberam nove
sesses de terapia de exposio prolongada ou EMDR, ambas com durao de 90
minutos. Tambm houve uma lista de espera. A mdia de idade da amostra foi de 34,7
anos de idade. O TEPT foi avaliado com a escala PTSD Symptom Scale-Self Report
(PSS-SR) (de acordo com o DSM-IV) e o comportamento de esquiva foi avaliado


27





usando a Subscale of the Coping Strategies Inventory (CSI-). Foram realizadas anlises
preliminares comparando terapia de exposio e EMDR. Os resultados dizem que, entre
as mulheres com TEPT relacionado a um estupro, a terapia de exposio prolongada e
EMDR foram benficas para as mulheres que frequentemente se envolvem em
comportamentos de esquiva, com significativa reduo dos sintomas ao longo de
tratamento. Entretanto, um pequeno subgrupo de mulheres com, inicialmente, nveis
baixos de esquivas no so susceptveis a ter uma resposta teraputica da terapia de
exposio ou EMDR.

Foa, Dancu, Hembree, Jaycox, Meadows e Street (1999) selecionaram 96 vtimas
de abuso do sexo feminino com Transtorno de Estresse Ps-Traumtico Crnico
(TEPT) que foram distribudas aleatoriamente em quatro condies de tratamento:
exposio prolongada, treino de inoculao do estresse, combinao dos dois
tratamentos ou grupo controle. As entrevistas utilizadas so SCID, PSS e SAS. Os
participantes foram 96 mulheres que preencheram os critrios de PTSD com base na
terceira edio revisada do DSM -III-R (APA , 1987). Sessenta e nove foram vtimas de
agresso sexual 27 foram vtimas de agresso no-sexual. A elegibilidade para o estudo
foi determinada na avaliao inicial, que incluiu o SCID (Spitzer , Williams , & Gibbon
, 1987) e o PTSD Symptom Scale (Foa , Riggs, Dancu , e Rothbaum , 1993) . Os
critrios de excluso foram esquizofrenia atual, transtorno bipolar, transtorno mental
orgnico, dependncia de lcool ou drogas, ideao suicida grave ou estar em um
relacionamento ntimo com um abusador. Vinte e uma mulheres (19 vtimas de agresso
sexual e 2 vtimas de agresso no-sexual) foram diagnosticados com TEPT durante as
avaliaes iniciais mas no entraram em tratamento. Treze destas foram excludas (o
TEPT no era o diagnstico primrio [5], ideao suicida grave [3], lcool ou
dependncia de drogas [2], transtorno bipolar [1], cerebral orgnica desordem [1] e
sintomas psicticos [1]). As 8 restantes no conseguiram iniciar o tratamento por razes
desconhecidas. O tratamento consistiu de 9 sesses individuais, duas vezes por semana:
sesses de 120 minutos seguidas de 7 sesses de 90 minutos. Avaliaes independentes
foram feitas no pr-tratamento, ps-tratamento e 3, 6 e 12 meses de follow-ups. Na
exposio prolongada, as sesses 1 e 2 foram dedicadas coleta de informaes,
apresentao do tratamento, a construo da hierarquia exposio in vivo. Nas sesses 3


28





at a sesso 9 foram includas revises da tarefa de casa e exposio imaginria. A
exposio imaginria consistiu em reviver o evento traumtico na imaginao e recontar
a lembrana no tempo presente, repetindo a memria por, no mximo, 45-60 minutos. A
exposio imaginria foi gravada em fita e as participantes foram instrudas a ouvir as
fitas diariamente em casa. A tarefa de casa adicional inclua a exposio in vivo a
situaes seguras que em que havia ansiedade, mas que esta era evitada. No grupo
controle, as participantes foram informadas de que poderiam receber tratamento em 5
semanas e foram encorajados a comunicar a qualquer momento caso tivessem
problemas. Durante este perodo, eles foram contatados uma vez entre avaliaes por
um terapeuta para determinar seu estado. Todos os trs tratamentos reduziram a
gravidade do TEPT e depresso em comparao com o grupo controle, mas no
diferiram significativamente entre si e esses ganhos foram mantidos durante todo o
perodo de follow-up. No entanto, a exposio prolongada foi superior a exposio
prolongada aliada ao treinamento de inoculao do estresse no ps-tratamento e ajuste
social global no follow-up e tinham efeitos maiores sobre a gravidade do TEPT,
depresso e ansiedade. A terapia de exposio e treino de inoculao do estresse no
diferiram significativamente entre si em qualquer momento. Alm disso, um maior
nmero de participantes em tratamento no preenchia mais critrios para diagnstico de
TEPT e chegou clinicamente melhoria do funcionamento do estado final em
comparao com os participantes do grupo controle.

Nishith, Duntley, Domitrovich, Uhles, Cook e Stein (2003) selecionaram uma
amostra final de 6 vtimas de estupro do sexo feminino a partir de uma amostra
aleatria. A mdia de idade foi de 30,7 anos O nmero mdio de anos desde o estupro
ndice foi de 14,1. As vtimas foram avaliadas com transtorno de estresse ps-
traumtico (TEPT) e com distrbios do sono. Foram utilizados os seguintes
instrumentos de medida: Clinician Administered PTSD Scale (CAPS), PTSD Symptom
Scale-Self-Report (PSS-SR), Beck Depression Inventory (BDI) e o Pittsburgh Sleep
Quality Index (PSQI). Eletrocardiogramas digitalizados foram extrados de gravaes de
toda a noite obtidos com polissonografia computadorizada. Os dados de ECG foram
digitalizados de forma interativa em um PC, identificando com preciso o pico da onda
R em cada complexo. As participantes foram avaliadas com a escala CAPS. Os dados de


29





polissonografia foram coletados por duas noites consecutivas. A primeira noite foi uma
noite de adaptao. Na segunda noite foram marcados dados do incio do sono, estgios
e continuidade (Rechtschaffen e Kales, 1968). Aps a avaliao, os participantes foram
aleatoriamente designados para a terapia de exposio prolongada (Foa & Rothbaum ,
1998) ou terapia de processamento cognitivo (Resick & Schnicke , 1993). O processo
de avaliao foi repetido aps a terapia. Em todas as 5 mulheres respondentes ao
tratamento, no foram encontrados critrios para um diagnstico de TEPT no ps-
tratamento. A depresso diminuiu significativamente e a escala PSQI mostrou melhorias
significativas do sono.

Billette, Guay e Marchand (2008) selecionaram trs mulheres que desenvolveram
TEPT aps uma violncia sexual. Para serem includas no estudo, as participantes
tiveram que atender aos seguintes critrios: ser do sexo feminino; ser maior de 18 anos;
ter sido vtima de violncia sexual durante a vida adulta; ter um diagnstico primrio de
TEPT crnico moderado a grave; viver com um cnjuge e ter um cnjuge que consentiu
em participar do estudo. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia da TCC no TEPT,
com foco na melhoria do apoio social do cnjuge e do relacionamento do casal, em
vtimas de agresso sexual. Foram excludas aquelas com pelo menos um dos seguintes
critrios: a agresso sexual foi na sua primeira relao sexual e aquelas com problemas
de abuso de substncias. Certas variveis de relacionamento, tais como a presena de
violncia fsica efetuada pelo parceiro e um elevado potencial de possvel separao
tambm foram considerados critrios de excluso. Para controlar o efeito das condies
que podem ter um impacto negativo sobre a validade do estudo, os participantes tiveram
que concordar em no iniciar o tratamento farmacolgico durante o curso do estudo, no
mudar possveis medicaes tipo ou dose - ao longo do tratamento no participar em
qualquer outro tipo de psicoterapia ou grupo de apoio durante o curso do estudo. O
impacto do tratamento foi avaliado por meio de entrevistas padronizadas, folhetos de
auto-monitoramento dirio e questionrios auto-aplicveis, Foi aplicada a entrevista
semi-estruturada SCID-I (Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995), assim como foi dado
folhetos dirios auto-aplicveis para avaliar o nvel de sofrimento relacionado com
sintomas de TEPT e a satisfao com o apoio recebido do cnjuge. As participantes
tiveram de responder s seguintes perguntas, usando uma escala que varia de 0


30





(nenhum) a 100 (muito): At que ponto os sintomas de TEPT e suas consequncias o
incomodam hoje? (b) At que ponto voc est satisfeito com o apoio (relacionado com
TEPT e suas consequncias) que voc recebeu de seu cnjuge hoje? A Participante 1
foi uma mulher de 44 anos, que no estava empregada no momento da avaliao inicial
e tinha o ensino mdio. Ela tinha foi em um relacionamento por 2 anos 8 meses e disse
que estava satisfeita com ele. A agresso sexual, perpetrada por um conhecido, ocorreu
h 5 anos. Nota-se que esta participante tambm tinha sido vtima de incesto no
passado. No momento da avaliao, ela tinha TEPT crnico grave. Ela no tinha
comorbidades. A Participante 1 teve uma pontuao de 60 no Global Assessment of
Functioning Scale (GAF; American Psychiatric Association). Ela estava com a seguinte
medicao: mirtazapina, 30 mg / venlafaxina, 187 mg / oxazepam, 15 mg, conforme
necessrio. A Participante 2 foi uma mulher de 28 anos de idade. Ela trabalhava como
tcnica veterinria e teve uma educao universitria. Ela tinha um relacionamento por
1 ano 5 meses e disse que estava satisfeita com ele. A violncia sexual, perpetrada por
um desconhecido, ocorreu h 11 anos. No momento da avaliao, a participante tinha
TEPT crnico moderado. Ela no tinha comorbidades. Ela teve uma pontuao de 65 no
GAF (APA, 2000). Ela no estava em uso de qualquer medicao. A Participante 3 era
uma mulher de 43 anos de idade. Ela estava empregada como Tcnica em Contabilidade
no momento da pesquisa e teve uma educao universitria. Ela estava em um
relacionamento por 23 anos e disse que estava satisfeito com ele. O abuso sexual,
perpetrado por um estranho, havia ocorrido h 24 anos. No momento da avaliao, a
participante tinha TEPT crnico grave. Ela no tinha comorbidades. Ela teve uma
pontuao de 60 no GAF (APA, 2000). Ela tinha a seguinte medicao: venlafaxina, 150
mg / clonazepam, 0,5 mg, conforme necessrio. O tratamento cognitivo-
comportamental consistiu de 22 a 27 sesses (dependendo das necessidades de cada
participante), cada uma com durao entre 60 min e 90 min. O protocolo foi composto
por diferentes estratgias recomendadas por um consenso de especialistas nas reas de
TEPT (Foa, Davidson, e Frances, 1999) e violncia sexual (Foa & Rothbaum, 1998;
Resick & Schnicke, 1993). O tratamento inclui os seguintes componentes: (a)
psicoeducao sobre TEPT e agresso sexual, (b) tcnicas de controle da ansiedade, (c)
reestruturao cognitiva, (d) regulao emocional, (e) exposio imaginria e in vivo e
(f) preveno de recada. Quatro sesses de 60 min, cada uma envolvendo o cnjuge


31





foram adicionados ao tratamento. Uma sesso de psicoeducao sobre a natureza e a
definio de sintomas de TEPT e descrio dos comportamentos de apoio adequados
(por exemplo, encorajamento vtima a participar ativamente do tratamento e fazer
tarefas de casa) e os comportamentos que devem ser evitados (por exemplo, evitando
falar sobre o evento traumtico, criticando a vtima sobre como ela lidou com seus
sintomas de TEPT e suas consequncias) foi realizada com o cnjuge s no incio da
terapia. As reaes violncia, o impacto da adeso aos mitos relacionados violncia
e o impacto do abuso sexual na intimidade e sexualidade do casal foram tambm falados
com a esposa em uma sesso posterior. O cnjuge foi entrevistado s para se certificar
de que ele estava vontade para perguntar questes que pareciam relevantes para ele e
expressar as emoes sentidas sobre os diferentes temas que foram abordados. A
terceira sesso foi realizada em meados do tratamento, estando presentes a vtima e o
parceiro. O objetivo desta sesso foi para favorecer a expresso de emoes sobre as
consequncias do evento traumtico e verificar o efeito do tratamento. O terapeuta
terminou a sesso ao mencionar as prximas etapas de tratamento e reforando as
modificaes comportamentais apropriadas que os parceiros tinham feito (por exemplo,
menos evaso por parte da vtima, apoio mais adequado por parte do cnjuge).
Finalmente, a quarta sesso tambm foi realizada tanto com a vtima quanto com o
cnjuge e teve como objetivo ensinar estratgias de preveno de recada. Mais
especificamente, uma definio clara de uma recada foi dada, foram identificados
fatores de risco e as aes a serem tomadas para evitar uma recada. As formas em que
os cnjuges poderiam ajudar a vtima neste processo foram exploradas individualmente
com cada casal. No final do tratamento, os participantes foram reavaliados, usando o
SCID-I. Os questionrios foram preenchidos novamente. O mesmo procedimento foi
aplicado na sesso de acompanhamento (follow-up) 3 meses mais tarde. O impacto do
tratamento foi medida usando os dados da folhetos de automonitorizao, questionrios
autoaplicveis e entrevistas padronizadas. Nenhuma das participantes continuou a
apresentar um diagnstico de TEPT e todas apresentaram um aumento significativo na
sua satisfao com o apoio que tinha recebido de seus cnjuges.

Sobel, Resick e Rabalais (2009) selecionaram participantes do sexo feminino, que
tinham 18 anos de idade ou mais. Para serem selecionadas para o estudo, as pacientes


32





precisavam de um diagnstico atual de TEPT resultante de um estupro na infncia ou na
idade adulta, sendo o ltimo tendo ocorrido 3 ou mais meses antes da avaliao. Este
estudo comparou suas cognies depois de completar o tratamento com terapia de
processamento cognitivo (TPC). Sintomas do transtorno de estresse ps-traumtico
foram avaliados com o Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS) e PTSD Symptom
Scale (PSS). O presente estudo fez parte de um protocolo de tratamento para comparar
resultados de TPC terapia de exposio prolongada com um grupo de ateno mnima
em condio de grupo controle. A seguir esto os critrios de excluso: dependncia de
substncias nos ltimos 6 meses, recentes mudanas em medicao psicotrpica,
inteno suicida, retardo mental, o analfabetismo e ou estar atualmente sendo
perseguidas ou em um relacionamento violento. As participantes foram 37 pessoas do
sexo feminino que foram designados para completaram a terapia com TCP, ou que
foram originalmente designadas ao grupo de ateno mnima e, em seguida, foram
aleatoriamente designadas para uma das trs condies: terapia de processamento
cognitivo (TPC), exposio prolongada ou grupo de ateno mnima. Ao completar a
etapa de estarem no grupo de ateno mnima, as participantes foram aleatoriamente
designadas para TPC ou exposio prolongada. As participantes foram avaliados no pr-
tratamento e entre 1 e 2 semanas ps-tratamento e alguns subsequentes perodos no
especificados de follow-up. No final da primeira sesso de TPC, as participantes foram
designados para escrever suas impresses sobre o significado do estupro. No final do
tratamento, um pouco antes da ltima sesso, as pacientes foram convidadas a
reescrever impresses semelhantes, mas foram instrudas a escrever sobre o que elas
acreditavam "agora". Foram instrudas ao seguinte: Por favor, escreva pelo menos uma
pgina sobre o que significa para voc ter sido estuprada. Considere os efeitos que o
estupro teve sobre suas crenas sobre si mesmo, suas crenas sobre os outros e suas
crenas sobre o mundo. Considere tambm os seguintes tpicos ao escrever a sua
resposta: a segurana, a confiana, o poder / controle, estima e intimidade. Um
manual de codificao foi desenvolvido para medir de forma confivel e definir
operacionalmente os pensamentos adaptados, assimilados e superadaptados que se
refletiram nas impresses das participantes. Por exemplo, as declaraes que reflet iam
avaliaes equilibradas, precisas de si mesmo, os outros e o mundo (por exemplo, "Eu
percebo que algumas pessoas no podem ser confiveis") foram codificados como


33





adaptadas. Em contraste, generalizaes imprecisas sobre si mesmo, os outros e o
mundo (por exemplo, "As pessoas esto sempre tentando me controlar") foram
codificados como superadaptadas. As declaraes que indicavam culpa, negao ou
tentativas de mudar o evento aps o fato (por exemplo, "Eu s fico pensando se eu
tivesse lutado mais , eu poderia t-lo impedido") eram indicativos de assimilao.
Finalmente, declaraes que no se enquadram em nenhuma das categorias acima
mencionadas foram classificadas como declaraes informativas, tais como descries
fatuais do trauma, descries de como o participante do estudo pensava ou sentia no
passado, as declaraes no-avaliativas ou ambguas e comentrios descrevendo reaes
emocionais que ocorreram na poca do evento traumtico .Os profissionais explicaram a
diferena entre pensamentos, sentimentos e comportamentos, mas as pacientes s vezes
no conseguiam diferenciar em seus relatos, o que tambm serviu como regra para
inferir acerca de suas cognies. O intuito do presente estudo era de verificar o impacto
da TPC nos pensamentos disfuncionais. Houve quedas de indicativos de superadaptao
e assimilao. Testes T indicaram que as participantes relataram mudanas nos nveis de
sintomas e pensamentos disfuncionais quando se compara o incio contra o fim do
tratamento. As mulheres relataram redues significativas de acordo com os escores
totais nos CAPS depois de completar o tratamento com TPC. Quanto aos critrios de
diagnstico, no incio do tratamento, 100% dos participantes preencheram os critrios
para TEPT. No final do tratamento, oito mulheres (isto , 22%) ainda preencheram os
critrios de diagnstico.



III. CONSIDERAES FINAIS

O presente estudo teve por finalidade avaliar a eficcia da TCC em mulheres
abusadas sexualmente atravs de uma reviso sistemtica. Para isso, foram analisados
oito artigos encontrados nas bases PUBMED, ISI, PILOTS e PsycoINFO. Destes, todos
apresentaram eficcia comprovada das tcnicas da TCC, reduzindo a sintomatologia de
TEPT nas mulheres participantes.



34






A terapia de exposio, em especial a variante Terapia de Exposio Prolongada,
foi utilizada em todos os estudos apresentados, aparecendo como a mais comum. Esse
dado reflete os resultados encontrados em literaturas e revises da rea, confirmando
que a terapia de exposio tem obtido grande sucesso no tratamento de TEPT associado
aos mais variados tipos de trauma (Foa; Hembree; Rothbaum, 2007).

Em outras amostras, foram utilizadas outras tcnicas efetivas na melhora do TEPT
na populao afetada tambm com outros tipos de traumas, sendo elas: psicoeducao,
tcnicas de manejo de ansiedade (respirao e relaxamento muscular), manejo das
emoes, reestruturao cognitiva. (Ventura, Pedrozo, Berger, Figueira e Caminha,
2011)

Em relao qualidade metodolgica dos artigos selecionados, foram encontrados
artigos randomizados, mas no em grande nmero para mulheres acima de 18 anos, o
que demonstra a necessidade de serem feitos mais pesquisas desse tipo, a fim de que se
comprove mais apuradamente a eficcia da TCC nos casos de TEPT provocado por
estupro em mulheres adultas.

Estudos que comprovem a eficcia da TCC em grupo de mulheres maiores de 18
anos mostraram-se escassos neste presente trabalho, sendo encontrado maior nmero de
artigos que concernem ao sucesso da abordagem em crianas e adolescentes. No foram
encontrados artigos de autores brasileiros nas bases pesquisadas, o que demonstra a
necessidade de mais pesquisas acerca de tratamentos nesta rea.

De uma maneira geral, a TCC mostrou-se eficaz na reduo dos sintomas de
TEPT em mulheres abusadas sexualmente. Apesar disso, so necessrios mais estudos
controlados e randomizados, principalmente em mulheres adultas e em mbito nacional.






35





IV. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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39






VI. ANEXO








Excludos

Foram excludos artigos de reviso captulos de livros, dissertaes e teses 10

Estudos de caso 1

Estudos que no tenham um grupo de pacientes que utilize como interveno apenas a TCC
122

Estudos que no usam amostras cujo trauma principal foi um abuso sexual, apesar de
apresentar o diagnstico de TEPT 214

Estudos com modelo animal 2

Estudos que no tenham apenas mulheres adultas como sujeitos 88

Estudos em populao sem diagnstico formal de TEPT 61

Estudos que no esto disponveis on-line, ou no esto disponveis de forma gratuita 1

Artigos em lnguas diferentes de portugus, ingls ou espanhol 8

Intervenes on-line 1

Meta-anlises 1



















ISI
77
Excludos: 74
Utilizados: 3

PUBMED
50
Excludos: 47
Utilizados: 3

PILOTS
277
Excludos: 275
Utilizados: 1

PsycINFO
106
Excludos: 105
Utilizados :1

SELECIONADOS
8
TOTAL DE EXCLUDOS
501
TOTAL
510