DIABETES MELLITUS TIPO 2

Es un trastorno endocrino metablico caracterizado por, alteracin de la secrecin

de insulina, Resistencia a dicha hormona y Produccin heptica excesiva de glucosa.
CONSIDERACIONES GENTICAS
La DM de tipo 2 posee un fuerte componente gentico.
Aunque todava no se han identificado los genes principales que predisponen a este
trastorno, est claro que se trata de una enfermedad polignica y multifactorial.
La concordancia de la DM de tipo 2 en gemelos idnticos se sita entre 70 y 90%.
Los individuos con un progenitor con DM de tipo 2 tienen ms riesgo de diabetes;
si ambos progenitores tienen DM de tipo 2, el riesgo en la descendencia puede
alcanzar el 40%.
En muchos familiares en primer grado no diabticos de sujetos con DM de tipo 2
existe resistencia a la insulina, demostrada por una menor utilizacin de glucosa
por el msculo esqueltico.
Sin embargo, la definicin de las alteraciones genticas de la DM de tipo 2
contina siendo un reto, porque el defecto gentico de la secrecin o la accin de
la insulina puede no manifestarse a menos que se superponga a un suceso
ambiental u otro defecto gentico, como la obesidad.

FISIOPATOLOGA
La Diabetes tipo 2 entoncs esta caracterizada por 3 alteraciones FISIOPATOLOGICAS.
Trastorno de la secrecin de insulina.
Resistencia perifrica a esta.
Produccin heptica excesiva de glucosa.

La obesidad, en especial la visceral o central (como es evidente en el ndice cintura-
cadera), es muy frecuente en esta forma de diabetes.
La resistencia a la insulina que acompaa a la obesidad aumenta la
resistencia a la insulina determinada genticamente de la DM de tipo 2.
Los adipocitos secretan cierto nmero de productos biolgicos (leptina, factor de
necrosis tumoral alfa, cidos grasos libres, resistina y adiponectina) que modulan
la secrecin de insulina, la accin de la insulina y el peso corporal, y pueden
contribuir a la resistencia a la insulina.

ANORMALIDADES METABOLICAS
RESISTENCIA A LA INSULINA
La capacidad disminuida de la insulina para actuar con eficacia sobre tejidos diana
perifricos (en particular muscular y heptico) es un aspecto sobresaliente de la DM de
tipo 2 y es resultado de una combinacin de susceptibilidad gentica y obesidad.

La resistencia a la accin de la insulina altera la utilizacin de glucosa por los
tejidos sensibles a insulina y aumenta la produccin heptica de glucosa; ambos
efectos contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes.

En el msculo esqueltico existe un trastorno mayor del uso no oxidativo de la
glucosa (formacin de glucgeno) que del metabolismo oxidativo de la glucosa por
la gluclisis.

La utilizacin de la glucosa por los tejidos independientes de la insulina no est
alterada en la DM de tipo 2.

Todava no se ha desentraado el mecanismo molecular preciso de la resistencia a la
insulina en la diabetes de tipo 2.

Los niveles de receptor de insulina y de actividad de cinasa de tirosina estn
disminuidos, pero lo ms probable es que estas alteraciones sean secundarias a la
hiperinsulinemia y no un defecto primario.

Por tanto, se cree que en la resistencia a la insulina el factor predominante son los
defectos posteriores al receptor.

En la actualidad la patognesis de la resistencia a la insulina se investiga centrndose en
un defecto de la sealizacin de la cinasa de PI-3, que reduce la transposicin de GLUT4 a
la membrana plasmtica, entre otras anormalidades. Cabe insistir en que no todas las vas
de transduccin de las seales de la insulina son resistentes a los efectos de esta hormona
[p. ej., las que controlan la multiplicacin y la diferenciacin celulares y emplean la va de
la cinasa de protena activada por mitgenos.

Como consecuencia, la hiperinsulinemia puede incrementar la accin de la insulina a
travs de estas vas, lo que acelerara en potencia los trastornos relacionados con la
diabetes, como la ateroesclerosis.

Otra teora planteada recientemente propone que pueden contribuir a la patognesis de
la DM de tipo 2 las concentraciones elevadas de cidos grasos libres, aspecto frecuente en
la obesidad.

Los cidos grasos libres pueden obstaculizar el empleo de glucosa por el msculo
esqueltico, promover la produccin de este azcar por el hgado y trastornar la funcin
de la clula beta.

TRASTORNO DE LA SECRECIN DE INSULINA
En la DM de tipo 2

La secrecin de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la insulinorresistencia,
con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa.
Al principio el defecto de la secrecin de insulina es leve y afecta de manera
selectiva la secrecin de insulina estimulada por glucosa
La respuesta a otros secretagogos diferentes de la glucosa, como la arginina, est
intacta.
Finalmente, el defecto de la secrecin de insulina avanza a un estado de secrecin
de insulina visiblemente inadecuada.




AUMENTO DE LA PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA
En la DM de tipo 2, la resistencia heptica a la insulina refleja la incapacidad de la
hiperinsulinemia de suprimir la gluconeognesis, lo que produce hiperglucemia en
ayunas y disminucin del almacenamiento de glucosa en el hgado en el perodo
posprandial.
El aumento de la produccin heptica de glucosa ocurre en una fase temprana de
la evolucin de la diabetes, aunque probablemente es posterior al inicio de las
alteraciones de la secrecin insulnica y a la resistencia a la insulina en el msculo
esqueltico.

SNDROMES DE RESISTENCIA A LA INSULINA

La resistencia a la insulina caracteriza a un espectro de trastornos, y entre ellos la
hiperglucemia representa una de las caractersticas que se diagnostican con ms facilidad.

Sndrome metablico,sndrome de resistencia a la insulina
Sndrome X
Son trminos empleados para describir una constelacin de trastornos del metabolismo que
incluye resistencia a la insulina, hipertensin, dislipidemia [concentracin baja de lipoprotenas de
alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) y elevacin de los triglicridos], obesidad central o
visceral, diabetes de tipo 2 o IGT con IFG, y enfermedad cardiovascular acelerada.
El sndrome de ovario poliqustico (polycistic ovary syndrome, PCOS) es un trastorno
frecuente que afecta a mujeres premenopusicas y que se caracteriza por anovulacin
crnica e hiperandrogenismo

FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares de diabetes.
Obesidad IMC 25 kg
Sedentarismo
ITG o GBA previamente identificada
Antecedente de diabetes gestacional o de bebe macrosomico 4kg
HTA . PA 140/90 mmHg
HDL < 35mg/dl
SOP o acantosis nigricans

CUADRO CLINICO
Hiperglicemia.
Poliuria.
Polifagia.
Polidipsia.
Fatiga, nauseas, vmitos.
Perdida inexplicable de peso.
DIAGNOSTICO

Segn la ADA y OMS
1. Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, perdida inexplicable de peso) + glicemia
plasmtica 200mg/dl ( en una prueba al azar).
2. Glucosa plasmtica en ayuna 126mg/dl ( en 2 oportunidades).
3. Glucosa plasmtica a las 2 horas PTOG 200mg/dl.


OTRO TRASTORNO DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Tolerancia a la glucosa (tomando en cuenta la cifra de glucosa plasmtica en
ayuno)
Normal < 100mg/dl
Pre- diabetes o GBA 100 126 mg/dl
Diabetes mellitus 126 mg/dl
Se dice que existe intolerancia a la glucosa (ITG).
Cuando al realizar la PTOG, con 75g de glucosa a las 2 horas : glicemia 140-
199 mg/dl
y Diabetes Mellitus glicemia 200mg /dl

TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICO

Cambios en el estilo de vida
Alimentacin adecuada.
Realizar actividad fsica al menos 30 min diarios.

Nutricion adecuadas GRASAS
Debe constituir del 20-35% de la ingesta calrica total.
Las grasas saturadas deben aportar < 7 % de caloras totales.
Consumo de cidos grasos poliinsaturados omega 3 (2 o 3 raciones de pescado).
< 200 mg/ da de colesterol de alimentos.
Consumo mnimo de grasas trans





CARBOHIDRATOS
Deben aportar 45-65% de la ingesta calrica total.
Protenas
Deben aportar 10-35% de la ingesta calrica total.
Otros componentes
Consumir alimentos con abundante fibra vegetal
Edulcorantes

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Antihiperglicemiantes
Biguanidas (metformina)
Tiazolidimedionas (Rosglitazona, Pioglitazona)
Hipoglicemiantes orales
Sulfonilureas (2da generacion)
Glimepirida
Glicazida
Glinidas
Repaglinida
Nateglinida
Inhibidores de la glucosidasa
Acarbosa
Incretinas
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP4)
o Sitagliptina
Analogos de la GLP-1
o Exenatida

ANTIHIPERGLICEMIANTES
Biguanidas (metformina)

Anivel heptico:
Disminucin de la sntesis de VLDL.
Disminucin de la gluconeogenesis.
Oxidacin de acidos grasos.
Aumento de la sensibilidad heptica de insulina.

A nivel del musculo esqueltico:
Aumento de la captacin de glucosa.




INDICACIONES
Resulta inexcusable su prescripcin, salvo que exista alguna contraindicacin.
- DM tipo 2 con sobrepeso / obeso.
CONTRAINDICACIONES
- Consumo de alcohol (>50 g/ da)
-Insuficiencia renal, heptica, cardiaca.
- Embarazo y lactancia
EFECTOS ADVERSOS:
Gastrointestinales:
Diarrea.
Nauseas y vomitos.

TIAZOLIDIMEDIONAS
1.- Ellas actan unindose a la molcula de Receptor activado por el proliferador de los
peroxisomas gamma PPAR.
2.-Un grupo de receptores intracelulares dentro del ncleo.
3.-El ligando normal para estos receptores son los cidos grasos libres y eicosanoides .
4.-Activando la transcripcin gentica de un nmero especfico de genes.
INDICACIONES
Se inician con dosis bajas, aumentan cada 3 -4 semanas.
- Puede utilizarse en Insuficiencia renal moderada
CONTRAINDICACIONES
- DM tipo 1
-Diabetes por enfermedad pancretica
- Embarazo y lactancia
- Enfermedad heptica

EFECTOS ADVERSOS:
Hepatotoxicidad
Riesgo aumentado de fracturas en mujeres

HIPOGLICEMIANTES ORALES
Sulfonilurias (2da Generacin)
Glimepirida.
Glicazid.
Estimulan la secrecin de insulina preformada en el pancreas.
Reducen el riesgo de complicaciones cardiovasculares y a largo plazo tambien las macrovasculares.
INDICACIONES
- Uso limitado de pacientes con DM tipo 2
CONTRAINDICACIONES
- DM tipo 1
- Embarazo y lactancia
- Alergia a las sulfonamidas
- Insuficiencia renal y heptica
EFECTOS ADVERSOS
Hipoglicemia (en pacientes alcoholicos, ancianos, nutricin deficiente)

HIPOGLICEMIANTES ORALES
Glinidas.
Repaglinida.
Nateglinida

La diferencia principal entre ambos radica en la rapidez de la accin.
las Glinidas empiezan a hacer efecto a los treinta minutos de su toma y actan sobre la fase
precoz de secrecin de insulina, lo que explica que sean ideales para el control de los picos
postprandiales de glucemia
INDICACIONES
Se puede indicar en pacientes con insuficiencia renal.
Debe administrase 15 min antes de las comidas (en caso de que el paciente
suprima una comida, omitirla)

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA
Acarbosa.
Miglitol.
Actan retardando la reabsorcin de hidratos de carbono a nivel intestinal.
INDICACIONES
Opcin teraputica tras el fracaso de la dieta.
DM tipo 2 en obesos que no toleran metformina.
CONTRAINDICACIONES
Enfermedades intestinales crnicas
Embarazo y lactancia
EFECTOS ADVERSOS:
Flatulencia, diarrea

INCRETINAS
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP4).
Sitagliptina.
Vidagliptina.

Actan inhibiendo a la enzima DPP-4
La cual tiene como funcin degradar al peptido intestinal GLP-1
El cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos
Produciendo: Liberacin de insulina pancretica e inhibiendo la del guagn
INDICACIONES
Se administra en dosis nica diaria ( Sitagliptina), o en dos dosis (Vidagliptina).
Estn indicados en tratamiento combinado con metformina, Sulfonilurias y
pioglitazona.

CONTRAINDICACIONES
DM tipo 1
Diabetes secundaria a enfermedad pancreatica
Embarazo o lactancia
Insuficiencia renal moderada o grave.

INCRETINAS
Analogode la GLP-1.
Exenatida.

La exenatida, incrementa la secrecin de insulina Glucosa-dependiente por la clula beta
De manera que deja de estimular su liberacin, y la glicemia se normaliza.