CAPITULO I-VALORACION

A- DATOS GENERALES DEL PACIENTE.-

Nombres y apellidos : Alejandro Ruiz Martinez
Edad : 57 aos
Sexo : Masculino
Lugar de Nacimiento : Lima
Domicilio Actual : Pueblo Libre
Estado civil : Soltero
Religin : Catlico
Grado de estudio : Secundaria Incompleta
Servicio : Pabellon 8-I
Cama : 12
Fecha de ingreso : 06/09/2013
N Historia Clnica : 2525208
Fecha de la toma de informacion: 18/09/2013
Motivo de ingreso : Vomito con sangre, dolor tipo ardor
Mi barriga estaba hinchada.

ANTECEDENTES GENERALES Y QUIRURGICO:
- Hernia umbilical.
- Gastritis cronica.
- Catarata.

DIAGNOSTICO MEDICO:
- Sindrome ascitico, Hepatopatia cronica.
- Hemorragia digestiva alta.
- HDA detenida: Ulcera gstrica forrest IIb.
- Anemia moderada.
- Hipoalbuminemia.

TRATAMIENTO:
- Dieta hiperproteica mas liquido a voluntad.
- Via salinizada.
- Omeprazol 20 mg 1 Tab c/12 horas.
- Dimenhidrinato 50 mg 1 ampolla PRN.
- Espironolactona 10 mg 1 tab c/24 horas.
- Sucralfato 10 cc una hora antes de D, A, C.
- Lactulosa 30 cc c/24 horas.
- Control de funciones vitales.
- Balance hdrico estricto.
- Cloruro de sdio 9%.

B.- VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS.-

DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD.

El Sr. Ruiz, si conoce las practicas sanitarias bsicas porque refiere Me bao
todos los das Me lavo las manos antes de comer, vacunas completas, presenta
servicios bsicos en casa, vivienda de material noble, el acude al Hospital cuando
el dolor es intenso y cuando no lo es se automedica con frecuencia ingiriendo
Ibuprofeno, no fuma tabaco, sin embargo consumia drogas ilegales (marihuana),
por 30 aos ha consumido alcohol, a causa del fallecimiento de su hermano en
Junio del 2013 su consumo de alcohol aumento.
Lleva una vida activa (practica futbol), y refiere conocer como cuidarse despus
del alta, ya que el conoce su enfermedad y tiene disposicin de cumplir su
tratamiento.
Su alimentacin se basa: Me alimento con pollo, carne, pescado, menestras, y
solo consumo las partes de mi plato.




DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 01 PROMOCION DE
LA SALUD.-

Clase 02 : Gestin de la salud



DOMINIO 02: NUTRICION
El Sr. Ruiz recibe dieta hiperproteica por via oral, su apetito es normal, pesa
actualmente 68 kg, mide 1.72 m, y su IMC 23.05 , dentadura incompleta, al
examen fsico Palidez +, piel y mucosa deshidratadas, abdomen distendido y
globulosos, tolera un 50% de su dieta. Perdio 4 kg en 6 meses.
A los exmenes de laboratorio se evidencia Hb: 8.8 gr/dl, Hto: 26% gr/dl,
Plaquetas 199 000 mm3, Glucosa: 127 gr/dl, Bilirubinas Fraccionadas (Bilirubina
Total 1.50 mg/dl, Bilirubina directa 0.71 mg/dl, Bilirubina Indirecta 0.79 mg/dl),
Proteinas fraccionadas (7.7 gr/dl, Albumina 2.19 gr/dl, Globulinas 5.52 gr/dl, TGO
54 U/L TGP 32 U/L).

DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 02 NUTRICION.

Clase 01: Ingestin



-


Clase 02 : Digestin

Clase 03 : Absorcin



Clase 04 : Metabolismo





Clase 05 : Hidratacin


DOMINIO 03: ELIMINACION E INTERCAMBIO.
El Sr. Ruiz, manifiesta soy estreido, realizo deposiciones duras 2 veces a la
semana, presenta vomitos porraseos sanguinolentos (4 al dia). Asimismo
micciona 3 veces al dia con un volumen de 1200 cc diario, orina ambar, RHA
disminuidos, Abdomen asctico.
A los resultados de laboratorio presenta: Creatinina 0,80 mg/dl Urea: 51 mg/dl, ,
Fosfatasa Alcalina 109 U/L.


DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 03
ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase 01: Funcin urinaria






Clase 02: Funcin gastrointestinal.

Clase 03: Funcin Tegumentaria.

Clase 04 :Funcin Respiratoria


DOMINIO 04: ACTIVIDAD Y REPOSO

El Sr. Ruiz, presenta sueo continuo, con grado de dependencia I, a la valoracin
presenta cabello sucio y desalineado, uas largas, cubiertas sucias y fuerza
muscular disminuida.
Al control de los signos vitales FC: 85 x ritmico, FR: 22 x rtmico, PA 130/80, a la
valoracin respiratoria presenta PCO2 27.9 mmhg ..


DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 04
ACTIVIDAD/REPOSO.-
Clase 01 : Reposo/Sueo



Clase 02 : Actividad/Ejercicio



Clase 03:Equilibrio de la
-
Energa


Clase 04 : Respuestas
Cardiovasculares/Respiratorias






Clase 05: Autocuidado

DOMINIO 05: PERCEPCION COGNICION
El Sr. Ruiz de 57 aos a la valoracin est LOTEP, con Glasgow 13 (apertura
ocular 4, respuesta motora 4 y respuesta verbal 5) Vision: Normal, Audicion:
Normal, Olfato: Normal Gusto: Normal, refiere conocer parcialmente sobre su
enfermedad.


DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 05 PERCEPCION
COGNICION.-
Clase 03: Sensacin /percepcin

Clase 04: Cognicin







DOMINIO 06: AUTOPERCEPCION
El
DOMINIO 07: ROL/RELACION
La Sra. Benedicta soltera, con grado de educacin secundaria completa se dedica
a las actividades en su hogar a la interaccin refiere cuando salga de alta quien
me cuidara porque vivo con mis dos hermanas yo soy la ultima y me engren
mucho, todos nos llevamos bien, extrao a mis nietas


DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 07: ROL/RELACION.-
Clase 01 : Roles del cuidador


- Quien me cuidara en mi casa.
- Extraa su familia
- Buena relacin familiar
- Actividades en su hogar


DOMINIO 09: SEXUALIDAD.-
La Sra. Benedicta es soltera, no tiene hijos solo nietas

DOMINIO 09 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES.-
Sra. Benedicta con 10 das de hospitalizacin a la interaccin refiere hasta
cuando estar se le observa con mirada fija, triste, facies de preocupacin por
momentos rechaza la atencin que brinda el personal, fastidiada y mostrndose
irritable con ganas de llorar, por momentos.


DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 09
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
AL ESTRES
Clase 02 :
Respuestas de afrontamiento



- 10 das de hospitalizacin
- Preocupada por el tiempo de
hospitalizacin
- Facies de preocupacin
- Mirada fija, Triste
- Fastidiada por momentos
- Irritable
- Ganas de llorar
- Rechaza por momentos la
atencin que le brinda el personal.



DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.-
La Sra. Benedicta es de religin catlica que no impide en el cumplimiento del
tratamiento

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION.-
La Sra. Benedicta presenta va endovenosa permeable en miembros superior
derecho en el tercer da de insercin, pasando CLNa 9%pp 1000cc; a la
valoracin temperatura de 39.5, Pulso de 112, respiraciones de 35 superficial, a la
auscultacin en ambos campos pulmonares crepitantes, presenta tos productiva
con dificultad en movilizar secreciones no tengo fuerzas para eliminar la flema al
aplicar la valoracin de norton se evidencia 12 puntos (estado general 2 puntos,
incontinencia 4, actividad 1, movilidad 1 y estado mental 4) al resultado de
laboratorio el hemograma de control se observa con 11,000 de leucocitos,


DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 07: SEGURIDAD Y
PROTECCION.-
Clase 01 : Infeccin


Clase 02 : Lesin Fsica








Clase 06: Termorregulacin


- Leucocitos 11,000
- Va endovenosa perifrica con 3
das de venopuncin.
- Via perifrica. Ca gstrico.
- Norton 12 (estado fsico 2,
incontinencia 4, actividad 1
movilidad 1 y estado mental 4)
- Crepitantes en ACP
- Dificultad para movilizar
secreciones
- Tos productiva
- No tiene fuerzas de eliminar la
flema
T 39.5,
P:112 , R:35 superficial no va en
esta clase

DOMINIO 12: CONFORT.-
La Sra. Benedicta refiere dolor tipo ardor en zona de epigastrio de 4/10que sede a
la administracin del analgsico, se le observa con nauseas, se le escucha decir
quiero sanarme rpido por eso busco relajarme. Se muestra irritable, fastidiada
con ganas de llorar por su estado de salud, que aun no tiene tratamiento definitivo.


DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 12 CONFORT.-
Clase 01: Confort fsico


- Dolor tipo ardor en epigastrio.
Constante 4/10
- Nauseas
- Querer sanarse rpido por ello
busca relajarse
- Calma dolor con la
medicacin(no)
- Irritable, fastidiada con ganas de
llorar
-Uso de analgsicos.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
Persona usuaria perdi 10 Kg. durante un mes, diagnosticada con cncer gstrico;
se muestra irritable, fastidiada por momentos, pierde la concentracin por
momentos.


DOMINIO y CLASE

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 13
CRECIMIENTO/DESARROLLO.-
Clase 01 : Crecimiento


- Perdi 10 Kg en un mes
- No participa en su actividad
diaria
- Irritable, fastidiada
- Pierde la concentracin por
momentos