Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:177186

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G&!R'E$!ER'%'G( &$) HEP&!'%'G(
Terapia Racional Helicobacter pylori: Medicina Basada en la Evidencia en
lugar de evidencia basada en la medicina
)a*id (+ Gra,a-./ (iC,ia %ee.
0
and 1ing,iang 23
0
Este art4c3lo tiene 3na contin3a acti*idad de ed3caci5n -6dica 73e aco-pa8a en la p9gina e1:+ ';<eti*o de aprendi=a<e: &l >inal de esta
acti*idad. el est3diante seleccionado de;er9 ser capa= de interpretar de >or-a >ia;le los datos disponi;les con respecto a las terapias para
la in>ecci5n por H+ pylori. ser capa= de identi>icar el r6gi-en ?s@ adec3ado para el 3so e-p4rico de 3na regi5n. as4 co-o -odi>icar esas
opciones para identi>icar el r6gi-en para 3n paciente espec4>ico 73e tiene la -ayor posi;ilidad de lograr 3na c3ra+
.
Se dispone de datos de tal manera que la eleccin de la terapia
de Helicobacter pylori para un paciente individual se puede
predecir de forma fiable. Aqu , el xito del tratamiento se
define como una tasa de curacin del 90 o mayor . !l
resultado del tratamiento en una poblacin o un paciente se
puede calcular sobre la base de la eficacia de un r"imen para
las infecciones susceptibles y con cepas resistentes , #unto con
el conocimiento de la prevalencia de la resistencia $ es decir ,
basado en la medicin formal, la experiencia clnica , o ambos %
. &roporcionamos la frmula para predecir el resultado e
ilustramos los c'lculos. (ebido a la claritromicina que contiene
la triple terapia y la de terapia secuencial de )0 das a*ora son
slo eficaces en poblaciones especiales, en otras se consideran
obsoletas+ nin"uno debe se"uir utili,'ndose como terapias
empricas $es decir, - y ). das de terapias triples falla cuando
la resistencia a la claritromicina es superior al / y )/ ,
respectivamente, y la terapia secuencial de )0 das fracasa
cuando la resistencia al metronida,ol supere el 00 %. 1a
terapia debe ser individuali,ada basada en la *istoria previa y
si el paciente est' en un "rupo de alto ries"o para la
resistencia. 1as opciones preferidas para los pases
occidentales son la terapia de ). das concomitante, ). das de
bismuto cu'druple terapia y ). das de terapia concomitante
secuencial *brido. 2ambin proporcionamos los detalles con
respecto a la utili,acin con xito de las fluoroquinolonas ,
rifabutina , y las terapias que contienen fura,olidona . &or
3ltimo , ofrecemos recomendaciones para el desarrollo
eficiente $ es decir , de identificacin y de optimi,acin % de los
nuevos re"menes, as como la forma de evitar o minimi,ar los
fracasos. !l enfoque error4trialand para identificar y probar
los re"menes como resultado con frecuencia en el xito de mal
trato . !l enfoque descrito permite predecir el resultado y debe
simplificar el tratamiento y el desarrollo de f'rmacos.
Palabras clave: Helicobacter pylori; Tratamiento; Terapia
Cudruple; Examen; El xito del tratamiento; Terapia
concomitante; Terapia secuencial; bismuto; La claritromicina;
tetraciclina; Metronidaol; La amoxicilina; !n"ibidores de la
bomba de protones; #asada en la Evidencia.
$ imilar a otras en%ermedades in%ecciosas& los %actores
responsables de la terapia e%ica antimicrobiana de una in%ecci'n
por Helicobacter pylori& as( como a los responsables de %racaso del
tratamiento son a la ve sencillo y %cilmente reconocible.
)e*(menes mal dise+ados o e,ecutados raramente producen
buenos resultados.
El xito del tratamiento depende de los detalles del r*imen
incluyendo la elecci'n de las dro*as & dosis & %ormulaciones&
la duraci'n del tratamiento & la administraci'n en relaci'n
con las comidas & el n-mero de administraciones . d(a & el
uso de adyuvantes tales como dro*as o mucol(ticos
antisecretores & y as( sucesivamente . Los resultados pueden
ser de%inidos en trminos de xito del tratamiento. Para los
estudios exploratorios el resultado primario *eneralmente se
expresa por protocolo / PP0 & 1ue controla el cumplimiento
y otras variables y de este modo proporciona una indicaci'n
del mximo xito potencial del r*imen en la prctica
cl(nica . Para 1ue la in%ormaci'n sea -til y para ser utiliado
para predecir el xito en otros *rupos& re*iones y
poblaciones& los resultados tambin deben ser
)E$PET234$ como los resultados con las cepas tanto
susceptibles y resistentes /vase ms adelante 0 . 2dems &
los datos tambin deben ser expresados as( como la
intenci'n modi%icada de tratar / M!TT0 /1ue es el resultado
de todos los 1ue recibieron una dosis y para los 1ue una
medida de resultado est disponible 0& y como la intenci'n
de tratar /!TT0 & en el 1ue los perdidos durante la evaluaci'n
de se*uimiento normalmente se cali%ican como %racasos del
tratamiento . !TT y M!TT proporcionan estimaciones de
xito real de un r*imen en la prctica cl(nica. PP y M!TT
son los ms -tiles para el desarrollo de nuevos re*(menes &
mientras 1ue para las *randes comparaciones multicntricas
aleatoriadas la mayor(a de las autoridades pre%ieren !TT.

Teniendo en cuenta 1ue H. pylori es una en%ermedad
in%ecciosa com-n y el 5667 de xito es obtenible& el
resultado /por e,emplo& PP o de !TT0 tambin se obtuvo en
trminos de e%icacia /es decir& como excelente& buena& en el
l(mite aceptable& o inaceptable0; debido a la e%icacia es la
medida ms importante para el cuidado del paciente. Para
la evaluaci'n de nuevas terapias marcamos como xito /PP
con cepas sensibles0 como excelente /897 de xito0& bueno
/86 xitos0& el l(mite aceptable /:97 ;:87 el xito0& o
inaceptable /<:97 de xito0. La causa ms com-n del
%racaso de re*(menes con%iablemente buenos o excelentes
son la presencia de microor*anismos resistentes a uno o
ms de los antimicrobianos utiliados& mal cumplimiento de
la terapia& o ambos.
178 Gra,a- et al
=n n-mero de estudios "an su*erido una variedad de
%actores diversos 1ue pueden ser importantes incluyendo la
edad& la presentaci'n /por e,emplo& dispepsia no ulcerosa
%rente a -lcera duodenal0& y el estado de Ca*2 /citocina
asociada al *en 20. $in embar*o& estos candidatos
normalmente se "an descubierto en estudios de datos de
rastreo en el 1ue no se evalu' la resistencia& y la mayor(a de
los estudios carec(an de verosimilitud biol'*ica. 2un1ue
al*unos de estos %actores /por e,emplo& dispepsia no
ulcerosa %rente a -lcera duodenal0 "an demostrado ser
sustitutos de las di%erencias en la prevalencia de cepas
resistentes& nin*uno de los correlatos cl(nicos distintos de la
resistencia y el cumplimiento "a demostrado ser importante
en los estudios en los 1ue el cumplimiento y la resistencia
"an sido evaluados.
!erapia de Elecci5n
2l i*ual 1ue en otras en%ermedades in%ecciosas& los
resultados del tratamiento son me,ores cuando se utilian de
%orma %iable excelentes pautas para tratar a pacientes con
microor*anismos sensibles a los antimicrobianos ele*idos.
Pruebas de susceptibilidad pretratamiento & ya sea por
cultivo del or*anismo o indirectamente por las pruebas
moleculares de las "eces de pacientes in%ectados o
%luorescente "ibridaci'n in situ utiliando espec(menes de
biopsia *strica incluidas en para%ina & permite seleccionar
un r*imen adaptado por la susceptibilidad antimicrobiana /
es decir & adaptado terapia 0. $in embar*o& en muc"os casos&
uno debe ele*ir la terapia emp(rica y& en este caso& el me,or
en%o1ue es utiliar los re*(menes 1ue "an demostrado ser
%iables a nivel local. Esa elecci'n debe aprovec"ar los
conocimientos de los patrones de resistencia obtenidos de
pro*ramas de vi*ilancia de antimicrobianos locales o
re*ionales y . o basados en la experiencia cl(nica local con
respecto a la cual los re*(menes son e%icaces a nivel local.
>inalmente & la "istoria del uso previo de antibi'ticos del
paciente y cual1uier terapias anteriores le ayudarn a
identi%icar el probable xito y a1uellos para los 1ue la
resistencia "a antibi'ticos tambin es probable / >i*ura 5 0.
Asando datos disponi;les para predecir el
6Bito del trata-iento
=n r*imen optimiado se de%ine como uno 1ue consi*ue
de %orma %iable 897 o mayores curas en pacientes con
or*anismos susceptibles. 2un1ue la e%icacia de cual1uier
r*imen puede ser 1uebrantado por la resistencia a los
antimicrobianos& el e%ecto de la resistencia no es al aar y el
e%ecto de cual1uier nivel particular de resistencia puede ser
basado en estudios con esa combinaci'n en otros lu*ares&
por e,emplo& el uso del r*imen optimiado /terapia
concomitante 5? d(as& 1ue consiste en un in"ibidor de la
bomba de protones @!#PA& claritromicina& metronidaol y
amoxicilina& administrada dos veces al d(a durante 5?
Cig3ra 1+ Reco-endado en>o73e para el trata-iento de las
in>ecciones por H+ pylori+ RB. el trata-iento+
d(as0. El r*imen consta de ? %rmacos& con el prop'sito de
comprender me,or los e%ectos de la resistencia se puede
considerar como la administraci'n simultnea de B terapias
triples adems de una terapia dual /por e,emplo& un !#P;
amoxicilina;claritromicina ms un !#P;amoxicilina;
metronidaol adems de una terapia dual;!#P amoxicilina0.
2mbos re*(menes triples individualmente lo*rarn
con%iabilidad del 897 o mayor xito PP con cepas sensibles
mientras 1ue el componente dual ser lo*rar el xito de
aproximadamente 967 con claritromicina y cepas
resistentes al metronidaol /es decir& las cepas son s'lo
susceptibles a la amoxicilina0. $i la resistencia a la
claritromicina o metronidaol no estaba presente& no "abr(a
nin*una indicaci'n para utiliar el r*imen de ? %rmacos.
$in embar*o& cuando los resultados de la resistencia en las
tasas de xito de tratamiento son ba,as cuando cual1uiera se
utilia emp(ricamente& la combinaci'n de ? %rmacos podr(a
ser considerado.
2 menos 1ue "aya una interacci'n entre los antibi'ticos&
la poblaci'n de tratamiento se puede visualiar como ?
sub*rupos separados: un *rupo con or*anismos susceptibles
a todos los antibi'ticos& un *rupo con s'lo or*anismos
resistentes a la claritromicina& otro *rupo con s'lo
or*anismos resistentes a metronidaol& y la %inal *rupo con
or*anismos resistentes a ambos /a1u(& asumimos una
ausencia de resistencia a la amoxicilina0. Los sub*rupos sin
resistencia y los resistentes a un solo %rmaco recibirn cada
uno una triple terapia optimiada para la in%ecci'n y la
mayor(a se va a curar& y el xito *eneral por lo tanto&
depender enteramente del xito de la terapia de
amoxicilina;!#P para a1uellos con resistencia dual
metronidaol;claritromicina.
Infeccin por h. pylori
Historia de antibitico
usado? Tratados
previamente por h. pylori?
Pruebas de
sensibilidad
Disponible
No Disponible
Estudio de Rx
Tratamiento sencillo: sin uso previo
de macrolidos, fluoroquinolonas, o
metronidazol
Terapia concomitante de
14 das o me!or efecto
local R"
#racaso
Rx
)ies*o dual de resistencia a
claritromicina;metronidaol o
%allo anterior de tratamiento
$ismuto%I$&%tetraciclina%
metronida'ol terapia cu(druple
de 14 das o me!or alternati)a de
efecto local Rx
Ce;r3ary 2014 Rational H pylori !,erapy 17D
En este e,emplo& ambas terapias triples lo*ran el xito del
tratamiento del 8C7 y la terapia dual alcana el 96 7 de
xito /tabla 50. $e puede calcular 1ue el xito del
tratamiento se mantendr por encima de 86 7 "asta 1ue la
doble de resistencia excede el 597 . Ese clculo se basa en
la si*uiente %'rmula : / 7 de xito con las cepas totalmente
sensibles 0 / proporci'n de in%ecciones todo susceptibles0 D /
7 de xito con las cepas ; Clari susceptible0 / proporci'n de
in%ecciones ; Clari susceptible0 D / 7 de xito con cepas de
Met; susceptibles 0 / proporci'n de in%ecciones Met;
susceptible0 D / 7 de xito con cepas resistentes duales 0
/ proporci'n de cepas resistentes duales 0 E 86 7. 3ebido a
1ue el xito con or*anismos sensibles a todos los
antibi'ticos y las resistencias de una sola dro*a es la misma&
las B terapias triples pueden combinarse para simpli%icar el
clculo / por e,emplo & donde F E de la proporci'n con
resistencia dual & la %'rmulas es 6&8C / 5 F 0 G 6.9 F E
H6.86 & y por lo tanto F E 5?&8 70. La Tabla 5 enumera las
tasas de xito aproximadas con una serie de terapias
comunes.
E>ectos de la Resistencia
Terapias triples 1ue contienen un !#P y amoxicilina ms
claritromicina& metronidaol& una %luoro1uinolona& o
ri%abutina todos son extremadamente sensibles a la
resistencia a la tercera dro*a. La resistencia a la
claritromicina& %luoro1uinolonas& y ri%abutina no se puede
superar mediante el aumento de la dosis o la duraci'n.
Mediante el uso de la %'rmula descrita anteriormente se
puede calcular 1ue la claritromicina C d(as 1ue contiene la
terapia triple se reducir a menos de 867 de xito cuando la
resistencia a claritromicina excede 97 /o 597 cuando se
administra el r*imen de 5? d(as0.
Los ? tratamientos nonbismut" dro*a 1ue contiene
claritromicina;secuenciales y concomitantes son
extremadamente sensibles a resistencia dual;claritromicina
con metronidaol&
!a;la 1!rata-iento aproBi-ado 6Bito PP con cepas
sensi;les ?Res3ltados occidentales@
!erapia )4as !asa de 6Bito
Clarit,ro-ycin triple t,erapy 7 D4E
Clarit,ro-ycin triple t,erapy 14 D7E
e73ential t,erapy 10 D4E
e73ential t,erapy 14 D7E
Hy;rid t,erapy 14 D7E
Cl3oro73inolone triple t,erapy 7 F80E
Cl3oro73inolone triple t,erapy 10 FD0E
Cl3oro73inolone triple t,erapy 14 D6E
a
PP" G a-oBicillin t,erapya H 10E
PP" G a-oBicillin t,erapy 7 1HE
PP" G a-oBicillin t,erapya 10 20E
PP" G a-oBicillin t,erapy 14 H0E
PP" -etronida=ole triple t,erapy 7 D4E
PP" -etronida=ole triple t,erapy 14 D7E
PP"I;is-3t, tetracycline. -etronida=ole 14 JDHE
t,erapy
a
ig3al a las terapias triples pero con in>ecciones resistenctes a clariI. -etI. o
>l3oro73inolona
lo 1ue reduce los re*(menes para contener s'lo el
componente de amoxicilina PP!. 3ebido a 1ue la
prevalencia de la resistencia dual tiene un *ran e%ecto & es
importante considerar c'mo podr(a ser ad1uirida la
resistencia dual y 1u %actores cl(nicos podr(an ayudar a
predecir su prevalencia. Probablemente& la variable ms
importante es si la doble resistencia se ad1uiere de un
encuentro con ambos %rmacos o de los encuentros
separados. Por e,emplo & la prevalencia de la resistencia a
metronidaol en muc"os pa(ses en desarrollo es mayor 1ue
?6 7 & y con %recuencia es :6 7 o mayor . En estos pa(ses
ambos %rmacos rara ve se administran ,untos y la
prevalencia de la resistencia dual depende principalmente
de la prevalencia de la resistencia a la claritromicina de tal
manera 1ue la proporci'n de pacientes con resistencia dual
ser aproximadamente la misma 1ue la prevalencia de la
resistencia Claritromicina. En Iicara*ua& la prevalencia de
la resistencia a metronidaol es al menos :6 7 & y por lo
tanto la resistencia dual podr(a ser superior al 59 7 siempre
1ue la resistencia a la claritromicina super' el 587 /es
decir& el :6 7 de 58 E 59&B 70. En el sur de Europa& la
resistencia al metronidaol es aproximadamente J6 7
/>i*ura 5 0& y si la ad1uisici'n de resistencia a cada dro*a
%uese verdaderamente independiente& la resistencia a la
claritromicina tendr(a 1ue superar el 96 7 para 1uebrantar
el tratamiento concomitante de 5? d(as. $in embar*o&
incluso en los pa(ses con ba,a prevalencia de resistencia al
metronidaol & a menudo existen %ocos de alta prevalencia
de resistencia a metronidaol en el cual la doble resistencia
puede superar el 59 7 /por e,emplo & en mu,eres en las 1ue
el metronidaol se utilia para in%ecciones de tricomonas &
los inmi*rantes procedentes de pa(ses en desarrollo& y en los
pacientes en los 1ue previamente "a %allado la terapia triple
secuencial o ; !#P; claritromicina metronidaol0 . Para estos
*rupos de alto ries*o& las terapias concomitantes o
secuenciales emp(ricos ser(an probablemente las malas
decisiones .
Reg4-enes act3ales reco-endados
&d*ertencia
$e debe reconocer 1ue el banco de datos de la 1ue se
dispon*a los resultados de varias terapias con or*anismos
susceptibles y resistentes no es muy *rande& por lo 1ue las
ci%ras 1ue "emos utiliado en nuestros clculos son
imprecisos& y son s'lo aproximaciones /Tabla B0.
Lamentablemente& la %alta de datos est relacionado co n el
"ec"o de 1ue la resistencia no se reco*e en la mayor(a de
los ensayos. $in embar*o& los resultados muestran
proporcionar estimaciones raonables de lo 1ue puede ser
esperado& y el apndice del reciente art(culo de Liou et al5J
proporciona detalles adicionales& comparaciones y los
anlisis de sensibilidad& as( como una calculadora en l(nea
-til /"ttps:.."p ;t"erapy.biomed.or*.tH .0 basado en datos de
la comparaci'n de los 56 y la terapia secuencial de 5? d(as y
5? d(as de la terapia triple en TaiHn.
Los resultados ms variables son& probablemente& las
relativas a los resultados esperados de las terapias duales
!#P amoxicilina. $in embar*o& este *rupo representa en
*eneral s'lo una pe1ue+a proporci'n de casos.
!a;la 2+ H pylori+ttrapias reco-endadas para el trata-iento
e-p4rico en los pa4ses occidentales
Para 3so general
!rata-iento conco-itante de 14 d4as
14 d4as de terapia c39dr3ple de ;is-3to
14Id4as ,4;ridos
Konas con resistencia d3al a claritro-icinaI-etronida=ol es FHE
!erapia sec3encial de 14 d4as
Con la resistencia a >l3oro73inolonas
14 d4as >l3oro73inolona terapia triple F1:E
14 d4as de terapia de ;is-3to >l3oro73inolona F2HE
H d4as de terapia conco-itante >l3oro73inolona F20E
!erapias de rescate ?desp36s de 2 >racasos con di>erentes
co-;inaciones de -edica-entos@
)ependiendo de las tasas de re>erencia de la resistencia y el
pre*io 3so de drogas por te-a
Ano de los reg4-enes -encionados anterior-ente
14 d4as >3ra=olidona terapia c39dr3ple de ;is-3to
An r6gi-en de ri>a;3tina. pre>eri;le-ente d3rante 14 d4as
Reg4-enes o;soletos para 3so eBcl3si*o en po;laciones especiales
de ;a<a resistencia
14 d4as contiene claritro-icinaIterapia triple
14 d4as 73e contengan -etronida=ol triple terapia
%a terapia sec3encial de 10 d4as
$'!&+ Estas son las reco-endaciones para las po;laciones+ #6ase el teBto
para detalles de las terapias y de las -odi>icaciones c3ando se considera 3n
paciente indi*id3al+
Los datos utiliados a1u( principalmente se derivan de los
estudios occidentales 1ue "an demostrado 1ue la terapia
dual 5?;d(a produce aproximadamente el 967 de xito& y
los resultados mayor 1ue 967 son poco %recuentes cuando
se utilian las dosis y duraciones usadas t(picamente con las
terapias comunes& y disminuye a medida 1ue la duraci'n
disminuye. Los resultados reales dependern en parte de la
e%icacia de la !#P en el aumento del pH intra*strico a
niveles altos /por e,emplo& pH K0. La e%icacia de PP!
depende en parte de la !#P utiliado& su dosis y %recuencia
de administraci'n& los e%ectos de la CLPBC58 sobre el
metabolismo de la PP!5? /y potencialmente al*unos
antibi'ticos0& as( como la capacidad del est'ma*o para
producir cido. En los resultados a1u( presentados probable
errar li*eramente en el lado optimista& pero son consistentes
con el uso de las %'rmulas descritas anteriormente con los
datos de ensayos cl(nicos.
!erapia conco-itante
Metaanlisis "an demostrado 1ue el resultado de la terapia
concomitante /!#P;amoxicilina 5 *& claritromicina 966 m*&
metronidaol . tinidaol 966 m*& todos dos veces al d(a
durante 5? d(as0 depende de la duraci'n& lo 1ue se con%irm'
en una reciente comparaci'n cabea a cabea de 9 ; y 56;
d(asde terapias concomitantes en Tailandia& donde la
terapia de 9 d(as result' insatis%actoria& y por el %allo de 9
d(as de terapia concomitante en 2mrica Central y del $ur
/es decir& re*iones con altos niveles conocidos de resistencia
al metronidaol0. El tal'n de 21uiles de la terapia
concomitante es de doble resistencia a la claritromicina
metronidaol. Tratamiento concomitante de catorce d(as es
un tratamiento emp(rico inicial de pre%erencia para las reas
y *rupos de pacientes en los 1ue es poco probable la doble
resistencia& pero no se recomienda como un r*imen
emp(rico de primera l(nea& donde es probable 1ue la
resistencia al metronidaol es superior al K67& como C"ina&
!rn& !ndia& 2mrica Central y del $ur& o en poblaciones
Clinical Gastroenterology and Hepatology #ol+ 12. $o+ 2
de alto ries*o de resistencia dual /es decir& despus de los
%racasos claritromicina o metronidaol tratamiento0.
!erapia ,4;rido
Terapia "(brido /!#P& amoxicilina 5 * por 5? d(as con
amoxicilina 5 *& 966 m* de claritromicina& metronidaol .
tinidaol 966 m* administrados por los -ltimos C d(as& todos
dos veces al d(a0 combina la terapia secuencial y
concomitante& por1ue los ? %rmacos se administran ,untos.
$e trata de un nuevo r*imen con s'lo unos pocos estudios
publicados. En una comparaci'n cabea a cabea con 5?
d(as de terapia concomitante 1ue parec(an ser e1uivalentes&
aun1ue la terapia "(brida era ms complicada. $e necesitan
ms estudios para identi%icar si "ay di%erencias importantes
en relaci'n con el xito en la cara de los di%erentes patrones
de resistencia. Podr(a ser considerado en las mismas
poblaciones en las cuales se recomienda el tratamiento
concomitante; $e espera 1ue la terapia "(brido 5?;d(as
disminuya al menos el 867 cuando la resistencia
metronidaol claritromicina excede de 87.
Lis-3to !erapia C39dr3ple
#ismuto terapia cudruple / !#P dos veces al d(a &
bismuto ? veces al d(a & tetraciclina HCl 966 m* ? veces al
d(a& metronidaol 966 m* J veces al d(a durante 5? d(as0 es
la terapia e%ectiva ms anti*ua y si*ue siendo uno de los 1ue
a-n no se conoce la dosis 'ptima. Con la atenci'n a los
detalles en cuanto a la dosis y la duraci'n & el tal'n de
21uiles primaria es el cumplimiento. )esistencia a
tetraciclina es rara& pero actualmente muc"os pa(ses estn
experimentando una %alta de disponibilidad *eneral de
tetraciclina. En *eneral& la doxiciclina no es un sustituto
adecuado.
Mediante el uso de este r*imen a dosis plenas y durante
5? d(as se puede esperar 1ue el 897 o mayor xito del
tratamiento con independencia del nivel de resistencia a
metronidaol. La terapia para la C y probablemente durante
56 d(as es muy susceptible a la resistencia de metronidaol;
$in embar*o & la prevalencia de la resistencia & lo 1ue resulta
en una disminuci'n en el resultado de menos de 86 7 & es
probablemente aproximadamente J6 7 .
Este r*imen tambin tiene las pre*untas ms sin
respuesta sobre las dosis y %recuencia de administraci'n de
los medicamentos 'ptimos. Por e,emplo& en !talia& la
dosi%icaci'n s'lo con las comidas del mediod(a y de la tarde
%ue e%ica a pesar de una reducci'n de la dosis a la mitad de
la recomendada.
El tratamiento con cepas resistentes %ue menos e%ica
cuando se administra en el desayuno y la cena. Estudios
recientes de C"ina en una poblaci'n con la resistencia al
metronidaol esencialmente universal& tambin utiliaron
bismuto dos veces al d(a y completo ? veces las dosis
diarias y los intervalos de dosi%icaci'n para los antibi'ticos
con resultados excelentes.
3ebido a la alta tasa relativa de los e%ectos secundarios&
es necesaria la optimiaci'n en trminos de %ormulaciones&
%ormas de bismuto& las dosis y los intervalos de
dosi%icaci'n& as( como e%icacia en relaci'n con las m(nimas
in"ibitorias concentraciones de metronidaol. 3os
advertencias:
Ce;r3ary 2014
Etest sobreestima la prevalencia de la resistencia
metronidaol tales 1ue la resistencia siempre debe ser
con%irmado /por e,emplo& por diluci'n en a*ar0 para una
estimaci'n precisa de la e%ectividad en la presencia de
resistencia.
%as !erapias General-ente se
reco-ienda s5lo para 9reas geogr9>icas
con 3na ;a<a pre*alencia de la resistencia
!erapia !riple 73e contiene Clarito-icina
2 pesar de las recomendaciones de Maastric"t !M& la triple
terapia 1ue contiene claritromicina /!#P;amoxicilina 5 *&
966 m* de claritromicina& todos dos veces al d(a durante 5?
d(as0 es una terapia obsoleta si se administra durante C& 56 o
5? d(as. El tal'n de 21uiles es la resistencia a la
claritromicina& con xito en %unci'n de la resistencia a la
claritromicina y la duraci'n de la terapia /Tablas 5 y J0.
Con la terapia de 5? d(as la combinaci'n si*ue siendo
e%ectiva "asta 1ue la resistencia a Claritromicina supera
aproximadamente el 597& mientras 1ue la terapia de C d(as
se ve comprometida cuando la resistencia por la
claritromicina es superior al 97. 2ctualmente& "ay pocas
re*iones en el mundo donde la resistencia a la
claritromicina es menor del 597 /es decir& el r*imen de 5?
d(as si*ue siendo -til en reas como el norte de Europa y
Tailandia0. Triple terapia claritromicina "a sido sustituida
por el tratamiento concomitante de 5? d(as& cuyo -nico
tal'n de 21uiles es la doble resistencia al metronidaol
claritromicina.
!erapia !riple 73e contiene 1etronida=ol
El tal'n de 21uiles de la triple terapia 1ue contiene
metronidaol /!#P& amoxicilina 5 *& metronidaol . tinidaol
966 m*& dos veces al d(a todos durante 5? d(as0 es la
resistencia a metronidaol& y la triple terapia 1ue contiene
metronidaol& a"ora rara ve se usa& excepto como una
terapia adaptada o en Nap'n donde el uso *eneral de
metronidaol "a sido totalmente desaconse,ado por el
*obierno debido a la posible *enotoxicidad.
Rational H pylori !,erapy 181
!a;le :+ &c,illesM Heel o> "ndi*id3al Co--on Regi-ens
'pti-i=ed t,erapies &c,illesM ,eel
a
14Iday clarit,ro-ycin triple t,erapy ClarN J1HE
14Iday -etronida=ole triple t,erapy 1etN J1HE
14Iday conco-itant t,erapy ClariNI1etN d3alN J1HE
14Iday se73ential t,erapy ClariNI1etN d3alN JHE
14Iday ,y;rid t,erapy ClariNI1etN d3alN JDE
14Iday >l3oro73inolone triple t,erapy %e*oN J1:E
14Iday >l3oro73inolone ;is-3t, %e*oN J2HE
;
73adr3ple t,erapy
14Iday ;is-3t, 73adr3ple t,erapy !etracycline resistance
?rare@. co-pliance
14Iday ;is-3t,I>3ra=olidone t,erapy C3ra=olidone resistance
?rare@. co-pliance
HIday >l3oro73inolone se73ential %e*oN O20E
;
!,erapy
Clar. claritro-icina; %e*o. le*o>loBacina; 1et. -etronida=ol+
a
El ni*el de resistencia ?N@ en la 73e el 6Bito del trata-iento dis-in3ye a
-enos del D0E+
;
El nP-ero de indi*id3os 73e reci;en estos trata-ientos es ;a<o. de -anera
73e la esti-aci5n s5lo es aproBi-ada+
El xito *eneral paralela a la experiencia con la terapia triple
1ue contiene claritromicina;en relaci'n con la duraci'n y la
presencia de resistencia.
!erapia sec3encial
2un1ue la terapia secuencial de 5? d(as /!#P;
amoxicilina 5 * durante 9 o C d(as& se*uido de un !#P;
claritromicina 966 m*& metronidaole.tinidaole 966 m*
todo dos veces al d(a& durante 9 o C d(as0 proporciona
me,ores resultados 1ue la terapia de 56 d(as& ambos tienen el
mismo tal'n de 21uiles /es decir& de doble resistencia y la
resistencia al metronidaol0 /Tabla J0. )esistencia a
metronidaol 1uebranta la terapia secuencial de 56 d(as
cuando se alcana el B67 y el tratamiento secuencial de 5?
d(as a aproximadamente J67 /Tabla ?0. Los re*(menes
!a;la 4 E>ecto de la resistencia al -etronida=ol en 10 I y 14 I )4a sec3encial y 14 d4as !riple !erapias
10Iday se73ential 14Iday se73ential 14Iday triple
1etronida=ole 1etronida=ole 1etronida=ole 1etronida=ole
resistance. J20E; resistance. 20E; resistance. :0E; resistance. $Q&;
clarit,ro-ycin clarit,ro-ycin clarit,ro-ycin Clarit,ro-ycin
resistance. 0 resistance. 18E resistance. 6E resistance. 1HE
Patr5n esenario de trata-iento
a
6Bito
;
E
c
n
d
6Bito E n 6Bito E n 6Bito E n
CsI1s DHE 80 76 DDE 6H+6 6H DDE 6H+8 6H D7E 8H 82+H
CrI1s 80E 0 0 88E 14+4 12+6 88E 4+2 :+7 H0E 1H 7+H
CsI1r 7HE 20 1H 7HE 16+4 12+: 7HE 28+2 21 $Q& I R
CrI1r 10E 0 0 1HE :+6 0+H 1HE 1+8 0+: $Q& I R
'*erall s3ccess D1 D0+4 D0 D0
$Q&. not applica;le+
a
Resistance patr5n de la po;laci5n 73e *an desde la claritro-icina s3scepti;le ?Cs@ y -etronida=ol s3scepti;le ?1s@ de resistencia d3al ?CrI1r@+
;
Predicci5n de 6Bito del trata-iento para el patr5n de resistencia+
c
Porcenta<e de la po;laci5n del est3dio con ese patr5n de resistencia+
d
Porcenta<e de tasa de 6Bito del gr3po de patrones resistentes a la terapia con 6Bito+
182 Gra,a- et al
son complicados& y el uso exitoso est restrin*ido a las
re*iones donde la resistencia a la claritromicina es alta y la
resistencia a metronidaol es ba,a.
Tabla ? muestra 1ue en el B67 de resistencia al
metronidaol & el xito con la terapia secuencial de 56 d(as
es de aproximadamente 86 7 de PP y cual1uier nivel de
resistencia a la claritromicina podr(a causar 1ue disminuya
a-n ms . En contraste & a pesar de B6 7 de resistencia al
metronidaol & el xito con la terapia secuencial 5? d(as
si*ue siendo mayor 1ue 86 7 "asta 1ue la resistencia
claritromicina excede 5: 7 . Hay casos en los 5? d(as triple
terapia ser superior a la terapia secuencial & ya 1ue no se ve
a%ectada por la resistencia a metronidaol y puede soportar
"asta 59 7 resistencia a la claritromicina antes de disminuir
a menos de 86 7 de xito . El tal'n de 21uiles principal de
la terapia secuencial es la resistencia a metronidaol /es
decir& el nivel de resistencia a metronidaol determina el
nivel de resistencia a la claritromicina 1ue se re1uiere para
disminuir a <8670. $i la resistencia a metronidaol est
ausente o ba,a& la terapia secuencial de 56 o 5? d(as es muy
resistente a la resistencia a la claritromicina /por e,emplo&
OJ67 durante 56 d(as y O:67 durante 5? d(as0& pero en
ese caso 5? d(as triple terapia de metronidaol o la terapia
concomitante probable ser(an me,ores opciones. 3ebido a
1ue la terapia secuencial 56 d(as %alla cuando la resistencia
al metronidaol no supere el B67 o claritromicina
metronidaol resistencia dual es superior al 97& la terapia
secuencial "a tenido un pobre desempe+o en 2sia y $ur y
2merica5J central& /por e,emplo& en TaiHn& 56 d(as
secuencial terapia lo*ra C:&87 de xito a pesar de no
resistencia a la claritromicina0.
>luoro1uinolona ; Con un contenido de Terapia Triple
$'lo 5? d(as de terapia tiene xito con la terapia
%luoro1uinolona triples /!#P dos veces al d(a& amoxicilina 5
* dos veces al d(a& una %luoro1uinolona una ve al d(a& como
la levo%loxacina& moxi%loxacina o sito%loxacin& durante 5?
d(as0. $in embar*o& el xito est restrin*ida a onas con ba,a
resistencia a la %luoro1uinolona. La resistencia a
%luoro1uinolonas no se puede superar mediante el aumento
de la dosis o la duraci'n de la terapia triple& 1ue se vuelve
ine%ica cuando la resistencia alcana 5J7. Terapia
%luoro1uinolona no se recomienda para pacientes 1ue "an
recibido todas las %luoro1uinolonas en el pasado o en reas
donde la resistencia a %luoro1uinolonas es superior a 567.
Posiblemente me,ores re*(menes de %luoro1uinolona
incluyen terapia 1ue contiene bismuto %luoro1uinolona y la
terapia concomitante %luoro1uinolona. Iin*uno "a sido
optimiado o probado ampliamente y en *eneral deben ser
utiliados como terapias adaptadas /vase ms adelante0.
!erapia Lis-3to Cl3oro73inolona
>luoro1uinolona bismuto /!#P dos veces al d(a& amoxicilina
5 * dos veces al d(a& bismuto dos veces al d(a& la
levo%loxacina 966 m* una ve al d(a durante 5? d(as0 es
bsicamente la adici'n de bismuto a %luoro1uinolona en la
terapia triple.
Clinical Gastroenterology and Hepatology #ol+ 12. $o+ 2
La adici'n de bismuto se estima para mantener e%icacia con
la resistencia a %luoro1uinolonas tan alta como B97. Este
r*imen tampoco "a sido optimiado y probado& excepto en
C"ina& pero probablemente ser(a una me,or elecci'n
emp(rica de 5? d(as %luoro1uinolona terapia triple en la
mayor(a de las re*iones.
Cl3oro73inolonas !erapia conco-itante
Terapia concomitante %luoro1uinolonas /PP! @esomepraol
?6 m* o e1uivalenteA& 5 * de amoxicilina& levo%loxacino 966
m*& tinidaol . metronidaol 966; todos dos veces al d(a
durante 9 d(as0 se "a calculado para mantener su e%icacia
con la resistencia a %luoro1uinolonas menos del B67 al
B97& o la resistencia a metronidaol menos del 967& pero
ser(a ine%ica en caso de 1ue la doble resistencia super
aproximadamente el 567. El r*imen se "a in%ormado en
s'lo 5 estudio y no "a sido optimiado en trminos de dosis
/probablemente 966 m* de levo%loxacino ser(a su%iciente0 o
duraci'n.
al*age !erapias: desp36s de al -enos 2
>racasos de trata-iento con di>erentes
reg4-enes
%a >3ra=olidona ;is-3to !erapia C39dr3ple
Hay un n-mero de di%erentes %ormulaciones& pero los
ms exitosos se basan en la terapia cudruple de bismuto.
=n sustituto %uraolidona /566 m* J veces al d(a0 para el
metronidaol en 5? d(as bismuto terapia cudruple. 4tra
amoxicilina sustitutos /5 * J veces al d(a0 para la
tetraciclina. 2mbos "an demostrado ser muy e%ica en
C"ina y puede ser especialmente -til en reas donde est
disponible %uraolidona y la tetraciclina es di%(cil de
obtener.
La %uraolidona s'lo est disponible en un n-mero
limitado de pa(ses& pero es un antimicrobiano muy e%ica y
la resistencia en *eneral es ba,a. La %uraolidona es un
in"ibidor de la monoamino oxidasa e interact-a con muc"as
otras dro*as y alimentos de tal manera 1ue una "o,a de
evitar& siempre debe %acilitarse al paciente para reducir la
tasa de e%ectos secundarios innecesarios. Cuando est
disponible& es un r*imen de rescate excelente& pero uno
donde los e%ectos secundarios son de esperar.
%os reg4-enes 73e contienen ri>a;3tina
La ri%abutina se utilia principalmente como una dro*a
antituberculosa. )esistencia entre H pylori es rara. Los
ensayos iniciales& particularmente como una terapia triple
durante C d(as& resultaron decepcionantes& pero varios
re*(menes son prometedores y se espera 1ue un ri%abutina
optimiado pronto ser identi%icado para su uso
especialmente como terapia de rescate. La exitosa prueba
ori*inal /es decir& el 8K&K70 consisti' en ri%abutina 596 m*
al d(a& amoxicilina 5&9 * J veces al d(a& y pantopraol :6 m*
/o un e1uivalente PP!0 J veces al d(a durante 5B d(as.
Hemos utiliado este r*imen con xito como terapia de
rescate cuando se administra durante 5? d(as.
Ce;r3ary 2014
Rational H pylori !,erapy 18:
Estudios ms recientes "an probado dosis ms ba,as de la
amoxicilina y el PP! /ri%abutina 596 m* una ve al d(a&
amoxicilina 5 * dos veces al d(a& y esomepraol ?6 m* dos
veces al d(a durante 5B d(as0& con resultados tan ba,as como
::&K7. Claramente& se necesitan estudios adicionales para
optimiar el r*imen en trminos de dosis y duraci'n. Por
-ltimo& un estudio reciente de 2ustralia 4ccidental evalu'
la combinaci'n de un !#P& bismuto& ri%abutina y
cipro%loxacina& e in%orm' una tasa de erradicaci'n del
89&B7 en las cepas susceptibles. El reciente aumento de la
resistencia a %luoro1uinolonas "ace 1ue sea poco probable
1ue la combinaci'n sea de utilidad como al*o ms 1ue un
r*imen a medida& pero lleva a la pre*unta intri*ante
relaci'n con la cantidad de me,ora& en su caso& se obtendr(a
mediante la adici'n de bismuto a la triple terapia ri%abutina.
!rata-iento sec3ndario o s3;sec3ente al >allo de
trata-iento
Peneralmente& los mdicos deben tener pre%eriblemente B
re*(menes de primera l(nea para saber si son e%icaces
localmente& con la opci'n de esco*er entre ellos basndose
en la "istoria de los pacientes del uso y de la exposici'n
anterior /cuadro B0 de la dro*a.
El r*imen con el xito ms alto pronosticado se debe
utiliar siempre primero. El xito del tratamiento se debe
con%irmar siempre& *eneralmente usando una prueba no
invasora para la in%ecci'n activa tal como la prueba del
ant(*eno de "eces o prueba del aliento con urea. La
con%irmaci'n de la curaci'n tambin proporciona al mdico
una alerta temprana del desarrollo de la creciente resistencia
en la comunidad.
H. pylori es naturalmente resistente a muc"os antibi'ticos y
rpidamente se "a vuelto resistente a otros. El uso de
a*entes a los 1ue el microor*anismo es resistente de %orma
natural o por la resistencia ad1uirida no tiene nin*-n e%ecto
sobre el resultado de la terapia con a*entes a los 1ue la cepa
es susceptible. El uso previo de antibi'ticos para otra
in%ecci'n a menudo nos da como resultados en el H pylori
1ue se vuelva resistente /un e%ecto del portador0 y
claritromicina y otros macr'lidos& %luoro1uinolonas y
ri%abutina no debe ser utiliado de nuevo.
En *eneral& la amoxicilina y la tetraciclina se pueden volver
a utiliar por1ue la resistencia rara ve se desarrolla. La
variable clave es si la cepa in%ectante es susceptible. En
nuestra experiencia& las mismas tasas altas de xito se
obtienen con el primer y se*undo r*imen& siempre y
cuando los or*anismos sean susceptibles y as( se obtiene un
buen cumplimiento.
Para la in%ecci'n& los intentos con los a*entes a los 1ue es
susceptible son los primeros en "acerse. Io sabemos si
al*unos pacientes pueden ser ms di%(ciles de curar 1ue las
dems& pero& si todo si*ue i*ual& la e%ectividad de los
%rmacos de primera l(nea& los a*entes alternativos de
primera l(nea& o incluso otras terapias son similares si los
or*anismos son susceptibles. >racasos repetidos debe
impulsar la evaluaci'n del cumplimiento y los eventos poco
comunes& tales como el desarrollo de la resistencia a la
amoxicilina.
El c3-pli-iento y la ad,erencia
El mal cumplimiento con un r*imen y la resistencia a los
antimicrobianos son las principales raones para el %racaso
de lo 1ue& por lo dems& es un excelente tratamiento.
Ensayos cl(nicos multicntricos *randes "an demostrado
1ue aun1ue los e%ectos secundarios relacionados con los
antibi'ticos 1ue se utilian son comunes& en la mayor(a de
los ensayos las tasas de abandono debido a e%ectos
secundarios son ba,os /por e,emplo& en el ran*o de 970.
2un1ue existe una considerable literatura sobre el
cumplimiento de uso de la medicaci'n& el tratamiento de H
pylori no "a sido una ona popular de este tipo de
investi*aci'n. El "ec"o de 1ue la terapia de H pylori a
menudo implica m-ltiples dro*as y m-ltiples intervalos de
dosi%icaci'n "ace 1ue la educaci'n del paciente sea
extremadamente importante.
2centuar la importancia de tomar todas las dro*as& se*-n
lo realiado *eneralmente en estudios multicntricos& "a
demostrado en varias ocasiones 1ue esto est asociado a un
alto *rado de cumplimiento a pesar de la comple,idad de
al*unos re*(menes. Cuando se evalu' en un ensayo cl(nico
aleatoriado& el asesoramiento del paciente y el
se*uimiento de la evaluaci'n "an demostrado para me,orar
el resultado y el cumplimiento de la terapia para el H.
pylori.
Male la pena considerar la asesor(a directa en relaci'n con
el r*imen y la necesidad de ser compatible& as( como para
dar %olletos sobre los ob,etivos y los detalles del r*imen.
$i bien es importante tratar de mantener a los pacientes en
tratamiento a pesar de los e%ectos secundarios& tambin es
importante probar curaci'n& incluso si los pacientes no
pudieron completar el r*imen& por1ue incluso un curso
corto de tratamiento curar una proporci'n de pacientes.
Reco-endaciones respecto al desarrollo de
n3e*os reg4-enes
El en%o1ue de ensayo y error para el desarrollo de terapias
de H pylori "a demostrado ser ine%ica y proporcionar
resultados en*a+osos. La "istoria de la terapia secuencial
es un buen e,emplo. 4ri*inalmente& la terapia secuencial de
56 d(as %ue ideado en respuesta al %racaso de la terapia
triple en !talia y "a demostrado ser exitoso y superior a la
terapia triple.
Por des*racia& se presume 1ue es 'ptimo por lo 1ue no se
"icieron nuevos intentos para optimiar o examinar
sistemticamente sus limitaciones. Ms bien& la terapia
secuencial se repiti' en la misma poblaci'n para demostrar
su superioridad %rente a la terapia triple. Estos m-ltiples
muestreos lue*o se combinaron con los metanlisis para
con%irmar 1ue& al menos en esa poblaci'n& la terapia
secuencial %ue superior a la terapia triple. Es importante
destacar 1ue se observ' el e%ecto per,udicial de la
resistencia a la claritromicina& pero el e%ecto cr(tico de la
resistencia a metronidaol en el resultado se*u(a siendo
desconocido.
Cuando la terapia secuencial se puso a prueba en el sur de
!talia y otras poblaciones con una mayor resistencia a
metronidaol& %all' en *eneral para lo*rar su xito anterior.
El proceso dur' aproximadamente 56 a+os& durante los
cuales miles de su,etos %ueron asi*nados al aar a la terapia
triple& 1ue en varias ocasiones "ab(an sido probados para
proporcionar resultados inaceptables; $e realiaron muc"os
meta;anlisis& pero las severas limitaciones del r*imen
permanecieron sin ser conocidas. Por -ltimo& se "a
optimiado en B65J. 3etalles adicionales estn disponibles
en el material complementario.
Res3-en de reco-endaciones
3atos su%icientes de los ensayos del tratamiento en el 1ue
los resultados en relaci'n a la resistencia o a la
susceptibilidad "an sido proporcionadas para permitir un
en%o1ue basado en la evidencia para la elecci'n de terapias
anti;H pylori. 2"ora podemos a+adir a la admonici'n de
utiliar lo 1ue %unciona a nivel local por ser capa de
identi%icar de %orma %iable 1ue los re*(menes tienen la
mayor posibilidad de traba,o. La %i*ura 5 muestra un
es1uema *eneral con el tratamiento ele*ido en base a las
pruebas de pre;tratamiento& susceptibilidad& o en su de%ecto&
en base a una combinaci'n de la experiencia local y la
in%ormaci'n obtenida de los pacientes y los re*istros de los
pacientes.
Los datos y las discusiones descritas anteriormente
*eneralmente se centraron en las opciones teraputicas para
una poblaci'n. $i se tiene en cuenta a un paciente /es decir&
la poblaci'n E n de 50 o a un *rupo& las variables de
resultado se determina por la resistencia y el cumplimiento.
La %i*ura B muestra c'mo la sospec"a de resistencia in%luye
notablemente en la elecci'n para un su,eto individual /por
e,emplo& el uso previo de un macr'lido o metronidaol "ar(a
malas decisiones en la terapia triple o terapia secuencial0 de
tal manera 1ue lo 1ue podr(a ser recomendado para una
poblaci'n a menudo di%iere cuando se individualia a un
solo paciente.
1aterial co-ple-entario
Iota: Para acceder al material complementario 1ue
acompa+e este art(culo& visite la versi'n en l(nea de
Pastroenterolo*(a y Hepatolo*(a Cl(nica en
HHH.c*",ournal.or*& y al
"ttp:..dx.doi.or*.56.565K.,.c*".B65J.69.6B:
1aterial co-ple-entario
Reco-endaciones para los n3e*os reg4-enes
El ob,etivo del primer experimento es proporcionar datos
de%initivos /es decir& permitir QirQ o la decisi'n de Qno irQ0.
=no nunca debe necesitar pre*untar si los resultados
"ubieran sido me,ores si "ubiramos aumentado la
duraci'n& dosis& intervalo& y as( sucesivamente. Para evitar
esto& el estudio inicial debe utiliar dosis completas y la
duraci'n mxima raonable. 2s(& el estudio inicial debe
utiliar dosis completas y la duraci'n debe ser de 5? d(as /es
decir& 5? d(as por lo *eneral se considera el l(mite superior
de la duraci'n y existen numerosos e,emplos en los 1ue
re*(menes de C o de 56 d(as result' in%erior a la terapia de
5? d(as 0. Por e,emplo& cientos de pacientes recibieron
%luoro1uinolona& PP!& amoxicilina como triple terapia antes
de 1ue se reconociera 1ue el 897 las tasas de curaci'n se
podr(an lo*rar con la terapia de 5? d(as.
Los experimentos iniciales deber(an ser un estudio piloto
con xito prede%inido /por e,emplo& al menos 867 o 897
de xito PP0 e incluyen re*las de parada para limitar la
exposici'n de los su,etos a ries*os innecesarios. El e%ecto
de la resistencia en el resultado debe ser capa de ser
evaluado. Esto puede ser %ormado como un r*imen
adaptado y s'lo a1uellos con pre;tratamiento conocido y
con cepas susceptibles reciben la terapia& o muestras de
biopsia se pueden obtener y almacenar para la evaluaci'n
despus del "ec"o. =na ve 1ue& buenos a excelentes
re*(menes se identi%ican es cr(tica para conocer los e%ectos
de la resistencia& 1ue se puede probar directamente en
pacientes con cepas resistentes conocidos& o esta
in%ormaci'n se puede obtener como parte de ensayos de
uso emp(rico.
La %alta de datos sobre sensibilidad en *ran parte "an sido
responsables de la mayor(a de con%usiones acerca de la
utilidad de ambas terapias nuevas y vie,as& y las unidades
1ue estn en condiciones de evaluar la susceptibilidad debe
ser impedido de llevar a cabo ensayos cl(nicos
exploratorios.
'pti-i=aci5n de los Reg4-enes
La optimiaci'n puede incluir la rentabilidad& la
conveniencia& la minimiaci'n de los e%ectos secundarios&
un mayor xito en la presencia de resistencia a uno o ms
componentes& y as( sucesivamente. $olamente los
re*(menes exitosos deben ser sometidos a optimiaci'n y la
optimiaci'n no debe comprometer el resultado /por
e,emplo& la tasa de xito excelente ori*inal se mantiene a
pesar de la simpli%icaci'n del r*imen en cuanto a la
dosi%icaci'n& intervalo de dosi%icaci'n o la duraci'n0.
Como se se+al' anteriormente& la optimiaci'n incluye un
estudio de los e%ectos de los cambios en los parmetros de
estudio /por e,emplo& duraci'n0 sobre los resultados con
in%ecciones resistentes. Por e,emplo& C d(as PP! bismuto
terapia cudruple proporciona excelentes resultados en
ausencia de resistencia a metronidaol& pero produce ba,os
resultados no aceptables en la presencia de resistencia a
metronidaol. 2s(& en al*unos pa(ses& la terapia de C d(as
puede ser 'ptima& mientras 1ue en otros pa(ses de la terapia
de 5? d(as es el m(nimo para un resultado 'ptimo.
E*itar Errores Co-3nes
Con suerte& los d(as en los 1ue ensayo y error es el en%o1ue
principal 1ue se utilia para identi%icar los nuevos
re*(menes anti;H pylori se acercan a su %in y sern
reemplaados por en%o1ues 1ue son a la ve e%icientes y
l'*icos. Pran parte de la con%usi'n actual en relaci'n con
la %orma de tratar me,or el H pylori "a resultado de los
estudios mal dise+ados y los intentos de comprender los
%racasos& i*norando el papel de cr(tico de la resistencia. Por
e,emplo& un *ran estudio multicntrico reciente de la
terapia de H. pylori en un ensayo de tratamiento de
2mrica central y $ur no se aprovec"' de los datos
publicados 1ue muestran 1ue la resistencia a metronidaol
%ue extremadamente alta en la re*i'n y 1ue los estudios
previos con la triple terapia claritromicina t(picamente "a
producido inaceptablemente tasas ba,as de curaci'n.
El resultado del ,uicio %ue previsible /es decir& los
re*(menes occidentales utiliando clari;eritromicina y
metronidaol producir(an el xito del tratamiento
inaceptablemente ba,o& con el orden de ran*o 1ue %avorece
a resistencia a metronidaol en re*(menes 1ue lo contienen0.
Ensayos comparativos tambin "an sido un problema& ya
1ue las comparaciones ele*idas en *eneral& no "an sido de
los re*(menes de buenos o excelentes& pero sobre todo "an
sido las comparaciones de los re*(menes ine%icaces o
buenas terapias con re*(menes ine%icaces conocidos& el
-ltimo de los cuales son& por de%inici'n& poco tico. Como
resultado& los meta;anlisis en *eneral no "an
proporcionado in%ormaci'n -til con respecto a 1ue los
tratamientos a utiliar y d'nde.
4tro de%ecto de los meta;anlisis "a sido 1ue las
comparaciones de tratamientos 1ue contienen el mismo
dru*s"ave di%er(an notablemente en trminos de detalles&
como las dosis& duraciones y coadyuvantes& y en relaci'n
con las poblaciones examinadas& 1ue a menudo di%ieren
muc"o en cuanto a la prevalencia de la resistencia. Los
resultados del meta;anlisis "an declarado inaceptablemente
el resultado como e1uivalentes o incluso como uno superior
al otro a pesar de 1ue ambos re*(menes producen resultados
ba,os. Meta;anlisis de los re*(menes 'ptimos& los 1ue no
pudieron dar con de los patrones de resistencia& o en
comparaci'n con dosis totalmente di%erentes y duraciones
i*ual di%erentes probablemente no deber(a ser realiadas ni
publicados. Podemos y debemos "acerlo me,or.
#i*ura +. E!emplo de
opciones de
claritromicina ,ue
contienen re*menes
para un paciente
indi)idual bas(ndose en
la resistencia predicha a
claritomicina y
metronida'ol.
PREDICCI DE RE!ITECI"
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