THYROID

Volume 22, Number 12, 2012

Mary Ann Liebert, Inc
DOI! 1010"#$t%y2012020&
ESTUDIOS ORIGINALES, REVISION
Y DILOGO ACADMICO
'(N)ION Y DI*'(N)I+N TIROID,A
Texto traducido por Asuncin Antn Martnez
Gua de Prctica Clnica para el hipotiroidismo en el adulto :
Co-patrocinado por la Asociacin Americana de
Endocrinlogos Clnicos la Asociacin Americana de Tiroides
!e""re #$ Gar%er & '&( & ) #hoda *$ Co%in & + *ossein Ghari% & , !ames -$ *ennesse& ( .r/in 0lein& 1
!e""re .$ Mechanic2 & 3 #achel Pesa4 - Pollac2& 3&5 Peter A$ 6inger & 7 0enneth A$ 8oe%er9
:e la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos la Asociacin Americana de la Tiroides
Grupo de tra%a4o so%re *ipotiroidismo en Adultos
Fundamento: El hipotiroidismo tiene mltiples etiologas y manifestaciones. El tratamiento adecuado requiere un
diagnstico preciso y est influenciado por condiciones mdicas coexistentes . En este trabajo se describen con
base en la e!idencia las directrices para el manejo clnico del hipotiroidismo en pacientes ambulatorios.
Mtodos : El desarrollo de estas directrices fue encargado por la "sociacin "mericana de Endocrinlogos #lnicos
$ ""#E % en asociacin con la "sociacin "mericana de &iroides $"&" % . ""#E y la "&" reunieron un grupo de
trabajo de expertos clnicos que escribieron este artculo. 'os autores examinaron la literatura rele!ante y tomaron
un enfoque de la medicina basada en la e!idencia que incorpor su conocimiento y experiencia para desarrollar
una serie de recomendaciones especficas y las ra(ones para estas recomendaciones. 'a fuer(a de las
recomendaciones y la calidad de la e!idencia que soporta cada una fue clasificada de acuerdo con el enfoque
descrito en el )*rotocol for +tandardi(ed *roduction of #linical ,uidelines -./0/1 de la "sociacin "mericana de
Endocrinlogos #lnicos
Resultados: 'os temas tratados incluyen etiologa epidemiologa e!aluacin clnica y de laboratorio gestin
y consecuencias del hipotiroidismo.El cribado el tratamiento del hipotiroidismo subclnico el embara(o y las
reas para in!estigaciones futuras tambin han sido contemplados.
Conclusiones : #incuenta y dos recomendaciones y sub-recomendaciones basadas en pruebas fueron
desarrolladas para ayudar en el cuidado de los pacientes con hipotiroidismo y para compartir lo que los autores
creen que es la ms actual racional y ptima prctica mdica para el diagnstico y la atencin de hipotiroidismo .
'a tirotropina srica $ &+2% es la mejor prueba indi!idual para la disfuncin primaria de tiroides en la gran
mayora de las situaciones clnicas de pacientes ambulatorios. El tratamiento estndar es el reempla(o con ' -
tiroxina . 'a decisin de tratar el hipotiroidismo subclnico cuando la &+2 es inferior a 0/ m34 5 ' se debe adaptar
a cada paciente indi!idual .
*or mutuo acuerdo entre los autores y los editores de sus respecti!as re!istas este trabajo se publica conjuntamente en Tiroides y Prctica
Endocrina
6effrey 7. ,arber 89 es *residente de la "sociacin "mericana de Endocrinlogos #lnicos y la "sociacin "mericana de la &iroides ,rupo
de trabajo sobre 2ipotiroidismo en "dultos . &odos los autores despus de la primera autora se enumeran en orden alfabtico.
0Endocrine 9i!isin 2ar!ard :anguard 8edical "ssociates ;oston 8assachusetts.
.9i!ision de Endocrinologa ;eth 4srael 9eaconess 8edical #enter ;oston 8assachusetts.
<=e> 6ersey Endocrinos y 9iabetes "ssociates 7idge>ood =ue!a 6ersey.
?9i!ision de Endocrinologa 8ayo #linic 7ochester 8innesota.
@3nidad 9e &iroides del 2ospital 3ni!ersitario =orth +hore 8anhassett =ue!a AorB.
C9i!ision de Endocrinologa 2ospital 8ount +inai =ue!a AorB =ue!a AorB.
D9i!ision de Endocrinologa *ro2ealth #are "ssociates 'aBe +uccess =ue!a AorB.
E Escuela de medicina FecB de 8edicina 3ni!ersidad del +ur de #alifornia 'os "ngeles #alifornia.
G3#+H #entro 8dico en el 8onte +in +an Hrancisco #alifornia.
1200
GUA PRCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1201
INTRODUCCIN
Esta gua actuali(ada de prctica clnica $ ,*# %$0-< % resume las
recomendaciones de los autores "sociacin "mericana de
Endocrinlogos #lnicos$ ""#E % y "sociacin "mericana de
&iroides $"&" % grupo de trabajo para la e!aluacin diagnstica
y estrategias de tratamiento de los adultos con hipotiroidismo
segn lo dispuesto por el #onsejo de "dministracin de la
""#E y la "&" .
El "&" desarrolla la ,*# para proporcionar orientacin y
recomendaciones para reas prcticas concretas en relacin con
la enfermedad de tiroides incluyendo el cncer de tiroides . 'as
directrices no incluyen todos los enfoques o mtodos adecuados
ni excluyen otros. 'as directrices no establecen un estndar de
atencin ni garanti(an unos resultados especficos. 'as
decisiones sobre el tratamiento deben tomarse en base al
criterio de los facultati!os y las circunstancias indi!iduales de
cada paciente. 'a gua no pretende sustituir al criterio del
mdico en el diagnstico y tratamiento de pacientes
concretos$ para informacin detallada sobre directrices "&"
!ese 9atos suplementarios o >>>.liebertpub.com5thy
'as directrices mdicas ""#E para la prctica clnica son
declaraciones desarrolladas sistemticamente para ayudar a los
profesionales mdicos en la toma de decisiones mdicas para
condiciones clnicas especficas . 'a mayor parte de su contenido
se basa en una re!isin de la literatura existente. En las reas de
incertidumbre se aplica el criterio profesional $ para obtener
informacin detallada sobre directrices ""#E !er 9atos
complementarios % .
Esta gua es un documento que refleja la situacin actual en este
campo y tiene la intencin de proporcionar un documento de
trabajo para la actuali(acin de las directrices dados los rpidos
cambios que se esperan en el futuro. "nimamos a los
profesionales mdicos a utili(ar esta informacin junto con su
mejor juicio clnico. 'as recomendaciones presentadas no sern
apropiadas en todas las situaciones. &oda decisin de los
profesionales para aplicar estas directrices deben hacerse a la lu(
de los recursos locales y las circunstancias indi!iduales de cada
paciente .
'as directrices que se presentan aqu abordan
principalmente la gestin de los pacientes ambulatorios con
hipotiroidismo primario confirmado bioqumicamente y
cuyo estado tiroideo haya sido estable durante al menos
!arias semanas . =o abordan el mixedema . El lector
interesado puede dirigirse a otras fuentes para obtener esta
informacin $ ? % .
'a organi(acin de la directrices se muestran en la Tabla 1 .
'a determinacin de la &+2 srica es la mejor prueba
indi!idual de cribado para la disfuncin primaria de
tiroides en la gran mayora de las situaciones clnicas de
pacientes ambulatorios pero no es suficiente para e!aluar a
pacientes hospitali(ados o cuando ya est presente o se
sospeche un hipotiroidismo central.
El tratamiento estndar es el reempla(o con ' -tiroxina que
debe ser adaptado a cada paciente.
El dignostico y tratamiento del hipotiroidismo subclnico
que a menudo no es detectado est en discusin.
'a terapia de combinacin de ' I triyodotironina y ' -
tiroxina para tratar el hipotiroidismo la administracin de
hormona tiroidea para otras condiciones distintas al
hipotiroidismo y los suplementos nutricionales tambin son
abordados en esta ,ua.
MTODOS
Esta ,*# se adhiere al *rotocolo ""#E ./0/ para la
elaboracin estandari(ada de guas de prctica clnica
publicado en Prctica endocrina $@%. Este protocolo
actuali(ado describe una metodologa ms transparente para
la calificacin de la e!idencia clnica y la sntesis de los
grados de recomendacin. El protocolo tambin establece un
riguroso proceso de re!isin multini!el.
El proceso se inici mediante el desarrollo de un esquema
para la re!isin de los principales aspectos clnicos del
hipotiroidismo. 'as bsquedas electrnicas y manuales de la
literatura mdica y de di!ersas bases de datos incluyendo
principalmente 8edline se basaron en los ttulos de
secciones especficas e!itando as la inclusin de detalles
innecesarios y la exclusin de estudios importantes.
TABLA1. ORGANIZACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO
Pgina
Introduccin
Mtodos
Objetivos
Directrices para las GPC
Los niveles de fundamentacin cientfica ! "rados de recomendacin #transparencia$
%esumen de la recomendacin "rados
Temas Relacionados con hipotiroidismo
Epidemiolo"a
Etiolo"a primarias ! secundarias de &ipotiroidismo
Los trastornos asociados con el &ipotiroidismo
Los si"nos ! sntomas del &ipotiroidismo
'edicin de T( ! T)
Dificultades encontradas en la interpretacin de los niveles de T*+ s,rica
Otras pruebas para dia"nosticar el &ipotiroidismo
Cribado ! b-s.ueda activa #case findin"$ del &ipotiroidismo
Cuando tratar el &ipotiroidismo
El tratamiento del &ipotiroidismo con levotiro/ina
Criterios de valoracin terap,uticos en el tratamiento del &ipotiroidismo
Cundo consultar a un endocrino
Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con &ipotiroidismo
El hipotiroidismo durante el embara(o
'a diabetes mellitus
4nfertilidad
0./0
0./0
0./?
0./?
0./?
0./@
0./@
0./@
0./C
0./D
0./D
0./D
0./E
0./G
0./G
0.0/
0.0/
0.0<
0.0?
0.0?
0.0?
0.0@
1202 GARBER ET AL.
TABLA 1. CONTINUACIN
'os pacientes con pruebas tiroideas normales
9epresin
Enfermedad no tiroidea
Los suplementos diet,ticos ! nutrac,uticos en el tratamiento del &ipotiroidismo
La superposicin de sntomas en pacientes eutiroideos e &ipotiroideos
El e/ceso de in"esta de !odo ! el &ipotiroidismo
Tiroides desecado
)010) 2 cido 3 tri!odotiroac,tico
preparados para mejorar la funcin tiroidea
Preparados tiromim,ticos
selenio
Cuestiones y Recomendaciones de la u!a
41 Cuando se deben medir los anticuerpos anti 2tiroideos 5
70 8edicion "nticuerpos "nti-&*J y el hipotiroidismo subclnico
7. 8edicion "nticuerpos "nti-&*J y enfermedad tiroidea nodular
7< 8edicion "nticuerpos "nti-&*J y aborto espontneo recurrente.
7? 8edicion "nticuerpos "nti-&+27 en mujeres con enfermedad de ,ra!es que han tenido tiroidectoma o
tratamiento 7"4 $yodo radiacti!o% antes del embara(o
46 7Cul es el papel de los sistemas de puntuacin clnica en el dia"nstico de pacientes con &ipotiroidismo 5
7@ =o utilice sistemas de puntuacin clnica para diagnosticar el hipotiroidismo
4) 7Cul es el papel de las pruebas de dia"nstico 0 aparte de los niveles de &ormona tiroidea en suero ! T*+0 en la
evaluacin de los pacientes con &ipotiroidismo 5
7C =o utilice las pruebas indirectas para diagnosticar hipotiroidismo
4( 7Cules son las mediciones de preferencia de la &ormona tiroidea 0adems de la T*+ 0en la evaluacin de los
pacientes con &ipotiroidismo 5
7D #uando medir la &? libre en lugar la &? total
7E El uso de &? libre para monitori(ar el tratamiento con ' -tiroxina
7G Estimacin de &? libre en suero durante el embara(o
70/ 'a prohibicin contra el uso de la &< para diagnosticar hipotiroidismo
700 'a medicin de &+2 en pacientes hospitali(ados
70. &? srica en lugar de &+2 para el manejo del hipotiroidismo central
41 Cuando se deben medir los niveles de T*+ en los pacientes .ue reciben tratamiento para el &ipotiroidismo5
70< #uando medir la &+2 en pacientes que toman ' -tiroxina para el hipotiroidismo
48 74u, se debe considerar como lmite superior del ran"o normal de la T*+ 5
70?.0 7angos de referencia para &+2 edad y !ariabilidad entre laboratorios.
70?.. 7angos de referencia para &+2 en mujeres gestantes
49 74u, pacientes con niveles de T*+ por encima del ran"o de referencia de un laboratorio determinado deben ser
considerados para tratamiento con Levotiro/ina 5
70@ tratamiento de pacientes con &+2 por encima de 0/ m34 5 '
70C tratamiento si la &+2 es ele!ada pero por debajo de 0/ m34 5 '
4: En pacientes &ipotiroideos0 en tratamiento con L 2tiro/ina0 7 cual sera el objetivo de ran"o de la T*+5
70D Jbjeti!o de &+2 en el tratamiento de hipotiroidismo
4; En pacientes &ipotiroideas "estantes 0 en tratamiento con L2 tiro/ina 70 cual debera ser el objetivo para el ran"o de
la T*+5
70E Jbjeti!o de &+2 en el tratamiento de mujeres gestantes con hipotiroidismo
41< 74u, pacientes con niveles normales de T*+ s,rica deben ser considerados para el tratamiento con
L2tiro/ina 5
70G.0 tratamiento con ' -tiroxina en las mujeres gestantes con &+2 normal K
70G.. tratamiento con ' -tiroxina en mujeres en edad frtil o gestantes con &+2 normal y anticuerpos "nti-
&*J positi!os antecedentes de aborto in!oluntario o hipotiroidismo
70G.< tratamiento con ' -tiroxina en mujeres gestantes o que planean el embara(o con anticuerpos "nti-&*J
y &+2 srica L .@ m34 5 '
70G.? 8onitoreo de las mujeres gestantes con anticuerpos "nti-&*J y5o &+2 normales pero L .@ m34 5 '
que no estn tomando ' -tiroxina
411 7 = .u, pacientes2 mujeres "estantes o en b-s.ueda de embara>o o con otras caractersticas 2 se les debe reali>ar
una prueba de cribado para detectar el &ipotiroidismo5
7./.0.0 #ribado 3ni!ersal de las mujeres que planeen embara(o incluye la reproduccin asistida
7./.0.. 9eteccin oportunista $ bsqueda acti!a %de casos de hipotiroidismo en mujeres que planean
embara(o
7./.. 'a edad y la pesquisa de hipotiroidismo
0.0@
0.0@
0.0@
0.0C
0.0C
0.0C
0.0C
0.0D
0.0D
0.0D
0.0D
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GUA PRCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1203
TABLA 1. (CONTINUACION)
7.0 9eteccin oportunista $ bsqueda acti!a% de casos de hipotiroidismo M " quienes enfocarla
416 7Cmo tratar ! controlar a los pacientes con &ipotiroidismo 5
7...0 Horma de la hormona tiroidea para el tratamiento del hipotiroidismo
7.... '- tiroxina y combinaciones de '- triyodotironina para tratar el hipotiroidismo
7...< *rohibicin contra el uso de '- tiroxina y combinaciones de '- triyodotironina para tratar a mujeres
gestantes o que planean el embara(o
7...? prohibicin contra el uso de hormona tiroidea desecada para tratar el hipotiroidismo
7...@ prohibicin contra el uso de &74"# $ tiratricol % para tratar el hipotiroidismo
7...C reanudacin del tratamiento con ' -tiroxina para el hipotiroidismo en pacientes sin episodios cardacos
7...D.0 tratamiento con ' -tiroxina para el hipotiroidismo manifiesto en adultos j!enes sanos
7...D.. tratamiento con ' -tiroxina para el hipotiroidismo manifiesto en pacientes mayores de @/ a C/ aNos
7...E tratamiento con ' -tiroxina para el hipotiroidismo subclnico comparado con hipotiroidismo
manifiesto.
7...G Jrden de tratamiento con '- tiroxina y glucocorticoides en pacientes con insuficiencia adrenal e
hipotiroidismo.
7.< tratamiento con ' -tiroxina para el hipotiroidismo M cundo y cmo tomarla. "lmacenamiento
7.? &? libre objeti!o de e!aluacin en el tratamiento de hipotiroidismo central
7.@.0 *ruebas y tratamiento de las mujeres con hipotiroidismo tan pronto se confirme embara(o.
7.@.. !alor de la &+2 a alcan(ar en mujeres gestantes con hipotiroidismo
7.@.< 8onitororeo de mujeres gestantes con hipotiroidismo
7.C 8onitoreo en pacientes con hipotiroidismo que inician la toma de frmacos que afectan a la
biodisponibilidad o al metabolismo de la &?
7.D *rohibicin en contra de la determinacin 5fijacin de !alores especficos de &+2 en pacientes con
hipotiroidismo que no estn embara(adas.
41) 7Cundo debe involucrarse al endocrino en el cuidado de los pacientes con &ipotiroidismo 5
7.E &ipo de paciente hipotiroideo que debe ser !isto en consulta con un endocrino.
41( 74u, pacientes no deben ser tratados con &ormona tiroidea5
7.G =ecesidad de confirmacin bioqumica del diagnstico antes de iniciar el tratamiento crnico
del hipotiroidismo
7</ *rohibicin contra el uso de la hormona tiroidea para el tratamiento de la obesidad
7<0 El tratamiento con hormona tiroidea y la depresin
41174u, papel desempe?an los suplementos de !odo0 los suplementos diet,ticos ! los nutrac,uticos en el tratamiento
del &ipotiroidismo5
7<..*rohibicin contra el uso de suplementos de yodo para tratar el hipotiroidismo en reas suficientes en
yodo
7<... 8todo inadecuado para la administracin de suplementos de yodo en mujeres gestantes
7<< 'a prohibicin contra el uso de selenio como tratamiento o medida pre!enti!a para el hipotiroidismo
7<? 7ecomendacin con respecto a los suplementos dietticos nutraceticos y los productos seNalados
como KK ayuda KK tiroidea para el hipotiroidismo
"reas de In#esti$acin %utura
;eneficio cardaco de tratar el hipotiroidismo subclnico
;eneficios cogniti!os de tratar el hipotiroidismo subclnico
&erapia de combinacin '-tiroxina5'-triyodotironina
mono-terapia con ' - triyodotironina
"nlogos de la hormona tiroidea
'a deteccin de hipotiroidismo en el embara(o
#ondiciones y "gentes que repercuten en el tratamiento con '-tiroxina y en la interpretacin de las pruebas
tiroideas
&$radecimientos
Declaracin de los autores
Re'erencias incluyendo el ni#el de clasi'icacin de e#idencia de los autores ()* +
Datos complementarios (>>>.liebertpub.com 5 thy%
0 . 4nformacin complementaria relati!a a las directrices "&" y ""#E
. . 'ista completa de recomendaciones de las guas
0../
0../
0../
0../
0..0
0..0
0..0
0..0
0..0
0..0
0..0
0..0
0..0
0..0
0...
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0..?
0..?
0..?
0..?
0..?
0..?
0..?
0..?
0..?
@otaA #uando en las recomendaciones u otros apartados se habla de tratamiento y preparados teraputicos generalmente se utili(an los
trminos '-tiroxina y '-triyodotironina en lugar de sus respecti!os equi!alentes hormonales: &? y &<
""#E "sociacin "mericana de Endocrinlogos #lnicos "&" "sociacin "mericana de la &iroides #*, ,ua de *rctica #lnicaO 7"4
yodo radiacti!oO &< triyodotironina &? tiroxinaO "nti-&*J anticuerpos anti-peroxidasa O &74"# <@<-cido P triyodotiroacticoO &+2
tirotropinaO &7"b anticuerpos contra el receptor de &+2.
1204 GARBER ET AL.
'a recopilacin de la bibliografa ha sido un proceso continuo
y dinmico. 3na !e( definidos los principales aspectos
clnicos del hipotiroidismo se formularon preguntas con la
intencin de elaborar las recomendaciones que abordan estas
cuestiones. 'a graduacin de las recomendaciones se basan en
el consenso entre los autores .
El documento final fue aprobado por la "sociacin "mericana
de Endocrinlogos #lnicos $ ""#E % y la "sociacin
"mericana del &iroides$"&" % y fue aprobado oficialmente
por la "sociacin "mericana de Educadores de 9iabetes
$ ""9E % la "sociacin "mericana de Endocrinos #irujanos $
""E+ % la "cademia "mericana de Jtorrinolarigologa y
#iruga de la #abe(a y el #uello $ ""J2=+ % el #olegio
"mericano de Endocrinologa $ "#E% "sociacin 4taliana de
Endocrinlogos #lnicos $"8E % la +ociedad "mericana
para la #iruga 8etablica y ;aritrica $ "+8;+ % la
+ociedad Endocrina de "ustralia $E+" % la "sociacin
4nternacional de #irujanos Endocrinos$ 4"E+ %la +ociedad
"mericana de &iroides $ '"&+ % y la "sociacin 3craniana de
endocrinos #irujanos $ 3"E+ % .
Objetivos
El propsito de estas directrices es presentar un marco
actuali(ado basado en la e!idencia para el diagnstico
tratamiento y seguimiento de los pacientes con
hipotiroidismo.
Directrices para las GPC
'as directrices actuales para las ,*# en la medicina clnica
enfati(an un enfoque basado en la e!idencia en lugar de en la
simple opinin de expertos $ C % . " pesar de que un enfoque
basado puramente en la e!idencia no es aplicable a todas las
situaciones clnicas reales lo hemos incorporado en esta
,*# para proporcionar objeti!idad,
Niveles de fundamentacin cientfica ! "rados de
recomendacin #transparencia$
&odos los datos clnicos que se incorporan en esta ,*# han
sido e!aluados en trminos de ni!eles de fundamentacin
cientfica .'a metodologa detallada para la asignacin de
ni!eles de e!idencia $E's% de las referencias utili(adas en esta
,*# ha sido referida por 8echanicB et al . $ D % de la que se
toma la &abla . .
'os autores de las clasificaciones E' de las referencias se
incluyen en la +eccin de 7eferencias . El mtodo de cuatro
etapas que los autores han utili(ado para la clasificacin de las
recomendaciones se explica en las &ablas < ? @ y C de la
)./0/ +tandardi(ed *roduction of #linical *ractice
,uidelines1$@% de donde se toma la tabla <.
"l proporcionar explcitamente descriptores numricos y
semnticos de la e!idencia clnica as como factores subjeti!os
rele!antes y defectos de estudio el protocolo de actuali(acin
tiene una mayor transparencia que el protocolo descrito por
""#E .//E 8echanicB et al. $D%.
En estas directrices el sistema de clasificacin usado para las
recomendaciones no refleja la instruccin de la recomendacin
pero s la fuer(a de la recomendacin. *or ejemplo en algunos
sistemas de clasificacin KK no debe KK implica que hay e!idencia
sustancial para apoyar la recomendacin.
+in embargo el mtodo de clasificacin empleado en esta ,ua
permite a los autores utili(ar este lenguaje incluso cuando el
mejor ni!el de e!idencia disponible es el de KK opinin de los
expertos KK. "unque se emplearon diferentes sistemas de
clasificacin se hi(o un esfuer(o para que estas
recomendaciones fueran coherentes con las partes relacionadas
de KK El hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis :
9irectrices de la "sociacin "mericana de la &iroides y la
"sociacin "mericana de Endocrinlogos #lnicos ) $ EG % as
como las directrices de la "sociacin "mericana de &iroides
T&-*& ., NI/)*)S D) %UND&M)NT&CIN CI)NT0%IC& )N *& M)DICIN& -&S&D& )N *& )/ID)NCI&
@ivel Descripcin Comentarios
1 ,randes estudios prospecti!os aleatorios
controlados
'os datos se obtienen de un sustancial nmero de ensayos con poder estadstico
adecuado con-lle!ando una gran cantidad de datos de resultados sobre la materia.
,randes meta-anlisis utili(ando datos brutos o agrupados o incorporando
clasificaciones de calidad.
Ensayo adecuadamente controlado en uno o ms centros
*atrn consistente de halla(gos en la poblacin destinataria de la recomendacin
$datos generali(ables%.
#on!encimiento no experimental clnicamente ob!io e!idencia $por ejemplo el
tratamiento con hormona tiroidea para coma por mixedema% indicacin KK todo o
nadaKK
. Estudios prospecti!os controlados con o sin
aletoriedad I cuerpo de resultados de datos
limitado
=mero limitado de ensayos lugares con poca poblacin en los ensayos .
Estudio de cohorte prospecti!o con un solo grupo bien ejecutado.
8eta-anlisis limitados pero bien ejecutados.
2alla(gos inconsistentes o resultados no representati!os para la poblacin objeti!o.
Estudio de control de casos bien ejecutado.
2 Jtros resultados de datos experimentales y
no experimentales.
Ensayos controlados no aleatorios.
Ensayos no controlados o mal controlados
#ualquier ensayo clnico aleatorio con uno o ms errores metodolgicos importantes
o tres ms pequeNos .
9atos retrospecti!os u obser!acionales.
4nformes de casos o series de casos
9atos en conflicto con el peso de la e!idencia incapa( de apoyar una
recomendacin final.
Jtros resultados de datos experimentales no experimentales.
3 Jpinin de los expertos Escase( de datos para ser incluidos en el ni!el 0 . <O requiere la sntesis de la
literatura por parte de un grupo de expertos y un consenso .
;asada en la experiencia
;asada en la teora.
Los niveles 10 6 ! ) representan un determinado nivel de fundamentacin cientfica o prueba. El @ivel ( o Grado D representa afirmaciones no comprobadas.
Es la mejor BB evidenciaCbasada en las calificaciones individuales de los informes clnicos .ue contribu!en a un "rado final de recomendacin.
GUA PRCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1205
T&-*& 2,4ROTOCO*O D) R&DO D) R)COM)ND&CION
6<1< Protocolo ==CE para la Elaboracin de Prctica Clnica
Directrices2Dase EEEA Clasificacin de las recomendacionesF
Como diferentes niveles de evidencia pueden asi"narse al mismo "rado de
recomendacin
y $i!% el sesgo en las publicaciones disponibles que proceden
principalmente de mdicos experimentados y grandes centros
mdicos uni!ersitarios y pueden por lo tanto no reflejar la
experiencia general.
'os autores a tra!s de una metodologa fijada a priori y
mltiples ni!eles de re!isin han tratado de hacer frente a
estas deficiencias mediante con!ersaciones con tres expertos
$!er &$radecimientos%.
Resumen de los "rados de recomendacin
'as recomendaciones estn basadas en la e!idencia $,rados "
; y #% o en la opinin de expertos debido a una falta de
concluyente e!idencia clnica $grado 9%.
'os detalles relati!os a la ruta de asignacin de calificaciones
en pruebas clnicas dentro de estos grados de recomendacin
han sido ya descritos Q!ase @iveles de fundamentacin cientfica
! "rados de recomendacin #transparencia$G.
En esta ,*# un nmero importante de recomendaciones han
sido mejoradas o disminudas de categora debido a que las
conclusiones pueden no ser aplicables a otras situaciones
8ejor ni!el
de e!idencia
4mpacto factor
subjeti!o
.5<
consenso
7uta de
"signacin
,rado de
recomendacin
0 =inguno +i 9irecta "
. *ositi!o +i "juste al al(a "
. =inguno +i 9irecta ;
0 =egati!o +i "juste a la baja ;
< *ositi!o +i "juste al al(a ;
< =inguno +i 9irecta #
. =egati!o +i "juste a la baja #
? *ositi!o +i "juste al al(a #
? =inguno +i 9irecta 9
< =egati!o +i "juste a la baja 9
0.<? =5" =o "juste a la baja 9
"doptada por la ""#E y la "&" para la ,*# para el hipotiroidismo .
#omen(ando por la columna de la i(quierda mejores ni!eles de e!idencia $;E's% factores
subjeti!os ruta de asignacin y grados consensuados de recomendacin en la columna de
la derecha.
#uando los factores subjeti!os tienen poco o ningn impacto $)ningunoKKK% entonces el ;E' es
directamente asignado al grado correspondiente de recomendacin.
#uando los factores subjeti!os tienen un fuerte impacto entonces los grados de
recomendacin pueden ser ajustados hacia arriba )$impacto positi!oKKK% o hacia abajo
$)4mpacto negati!oKKK%. +i no se puede alcan(ar el consenso de dos tercios entonces el grado de
recomendacin es 9.
Huente:. 8echanicB et al ./0/ $@%.
= 5 " no aplicable $independientemente de la presencia o ausencia de fuertes factores
subjeti!os la ausencia de un consenso de dos tercios exige un grado de recomendacin 9%.
para el 9iagnstico y 8anejo de la Enfermedad de la tiroides
durante el embara(o y el post-partoKK $0/%.
'as deficiencias de la metodologa basada en la e!idencia de
esta ,*# son que muchas de las recomendaciones se basan en
la debilidad de los datos cientficos $=i!el <% o en opiniones de
consenso $=i!el ?% en lugar de en slidos datos cientficos
$ni!eles 0 y .%.
Existen tambin otros problemas de : $i% la subjeti!idad por
parte de los autores al ponderar los datos positi!os y
negati!os o los datos epidemiologicos frente a los
experimentalescon el fin de llegar a un grado de
recomendacin basado en la e!idencia o a una opinin de
consensoO$ii% la subjeti!idad por parte de los autores al
ponderar atributos subjeti!os tales como la rentabilidad y los
ratios de riesgo-beneficio con el fin de llegar a un grado de
recomendacin basada en la e!idencia o a una opinin de
consensoO $iii% 'a imposibilidad potencial de poder re!isar
toda la literatura a pesar de la gran diligencia de los autores
$no-generali(ables% *or ejemplo lo que se aplica a una
poblacin de edad a!an(ada con una enfermedad cardaca
establecida no puede aplicarse a una poblacin ms jo!en y sin
factores de riesgo cardaco.
+iempre que las opiniones de los expertos resultan en una
mejora o disminucin de categora de una recomendacin se
explica explcitamente despus de la recomendacin.
&E8"+ 7E'"#4J="9J+ #J= E' 24*J&47J494+8J
%pidemiolo"a
El hipotiroidismo puede ser subclnico o manifiesto.
El hipotiroidismo subclnico se caracteri(a por una &+2 srica
por encima del lmite superior de referencia en combinacin
con una tiroxina libre $&?% normal.
Esta designacin slo es aplicable cuando la funcin tiroidea se
ha mantenido estable durante semanas o ms tiempo el eje
hipotlamo-hipfisis-tiroides es normal y no hay enfermedad
gra!e reciente o en curso.
3na &+2 ele!ada generalmente por encima de 0/ m34 5 ' en
combinacin con una &? libre por debajo de lo normal
caracteri(a al hipotiroidismo franco.
'os resultados de cuatro estudios se resumen en la &abla ?.
El Examen de +alud y =utricin Encuesta =acional $=2"=E+
444% estudi entre 0GEE y 0GG? una poblacin no seleccionada
de estadounidenses mayores de 0. aNos tomando como lmite
superior de normalidad de la &+2 ?.@m435m' $00%. 'a pre-
!alencia de la enfermedad sub-clnica fue de ?<R y de la
enfermedad manifiesta o franca fue del /<R.
&";'" ?. *7E:"'E=#4" 9E' 24*J&47J494+8J
Estudio *ubclni
co
Dranco T*+ Puntuali>aciones
=2"=E+ 444 ?.<R /.<R ?.@
#olorado &hyroid 9isease *re!alence E.@R /.?R @./ =o en la hormona tiroidea
Hramingham 0/./ 8ayores de C/ aNos: @GR de mujeresO .<R hombresO <GR
de los cuales tenan ni!eles de &? por debajo de lo
normal
;ritish ShicBham 0/./ G<R mujeres 0.R hombres
Huentes:2ollo>ell et al .//. $00%O #anaris et al ./// $0.%O +a>in y col 0GE@ $0<%O :anderpump et al 0GG@ $0?%O :anderpump y &unbridge .//. $0@% .
=2"=E+ =ational 2ealth and =utrition Examination +ur!ey
120 GARBER ET AL.
La encuesta de prevalencia de la enfermedad de tiroides Colorado en
la que los indi!iduos fueron seleccionados por ellos mismos
entre los asistentes a una feria de salud y se utili( un !alor
normal superior de &+2 de @/ m34 5 ' report una
pre!alencia de E.@ R y /.? R para enfermedad subclnica y
enfermedad manifiesta respecti!amente en personas que no
tomaban hormona tiroidea $ 0. % . En el estudio de
Hramingham el @G R de las mujeres y el .< R de los
hombres mayores de C/ aNos tenan !alores de &+2 por
encima de 0/ m34 5 ' <G R de los cuales tenan ni!eles de &?
por debajo de lo normal $ 0< % . En la encuesta britnica
ShicBham el G< R de las mujeres y el 0. R de los hombres
presentaron !alores de &+2 srica superior a 0/ m34 5 '
$ 0?0@%. 'a incidencia de hipotiroidismo en las mujeres fue de
<@ por 0./// super!i!ientes por aNo y en los hombres fue de
/C por 0./// super!i!ientes por aNo. El riesgo de desarrollar
hipotiroidismo en mujeres con anticuerpos positi!os y &+2
ele!ada fue del ? R anual frente al . R -< R en aquellas con
solo alguno. $ 0?0@%. En los hombres el riesgo relati!o
aument an ms en cada categora pero las tasas se
mantu!ieron muy por debajo de las de las mujeres.
%tiolo"as primarias ! secundarias de &ipotiroidismo
'a deficiencia de yodo ambiental es la causa ms comn de
hipotiroidismo a ni!el mundial $ 0C % . En (onas yodo
suficientes como los Estados 3nidos la causa ms comn
de hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune crnica $tiroiditis
de 2ashimoto% . +e estima que las enfermedades tiroideas
autoinmunes $ E&"4s % son @-0/ !eces ms comunes en las
mujeres que en los hombres . 'a relacin !ara de una serie a
otra y depende de la definicin de la enfermedad ya sea
clnicamente e!idente o no . En la encuesta de ShicBham
$ 0? % por ejemplo el @R de las mujeres y el 0 R de los
hombres tenan las dos pruebas de anticuerpos positi!os y un
!alor de &+2 sricaL C .Esta forma de E&"4 $es decir la
tiroiditis de 2ashimoto la tiroiditis autoinmune crnica%
aumenta en frecuencia con la edad $ 00 % y es ms comn en
las personas con otras enfermedades auto-inmunes y sus
familias $ 0D-.@ % . El bocio puede o no estar presente . 'as
E&"4s se caracteri(an histolgicamente por la infiltracin de
la glndula tiroides con los linfocitos & sensibili(ados y
serolgicamente por la circulacin de anticuerpos
antitiroideos . 'a autoinmunidad a la glndula tiroides parece
ser un defecto hereditario en la !igilancia inmune que
conduce a la regulacin anormal de la respuesta inmune o a la
alteracin de la presentacin de antgeno en la tiroides
$ .C.D %.3na de las cla!es para el diagnstico de las E&"4s es
determinar la presencia de ttulos de anticuerpos anti-
tiroideos ele!ados que incluyen anticuerpos anti-
tiroglobulina $"nti-&g% anticuerpos "ntimicrosomales-"nti-
peroxidasa$"nti-&*J% y anticuerpos anti-receptores de &+2
$&7";%. 8uchos pacientes con tiroiditis crnica autoinmune
son bioqumicamente eutiroideos. +in embargo
aproximadamente el D@R tienen ele!ados los ttulos de
anticuerpos anti-tiroideos. 3na !e( que estn presentes estos
anticuerpos generalmente persisten con alguna desaparicin
espontnea que ocurre con poca frecuencia. Entre la poblacin
sana de la encuesta =2"=E+ las pruebas para "nti-&g
fueron positi!os en el 0/?R y para "nti-&*J en el 00.<R.
Estos anticuerpos fueron ms comunes en mujeres que en
hombres y aumentan con la edad. +lo las pruebas de "nti-
&*J positi!os se asociaron significati!amente con el
hipotiroidismo $00%. 'a presencia de ttulos "nti-&*J ele!ados
en pacientes con hipotiroidismo subclnico ayuda a predecir la
progresin a hipotiroidismo manifiestoM?.<R anual con
"nticuerpos "nti-&*J !ersus .CR anual sin ttulos
.El mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo en pacientes
"nti-&*J positi!os es la ra(n de que !arias sociedades
profesionales y muchos endocrinlogos clnicos respalden la
medicin de anticuerpos "nti-&*Js en aquellos con
hipotiroidismo subclnico. En los pacientes con bocio firme
difuso los anticuerpos "ntiM&*J deben medirse para
identificar la tiroiditis autoinmune. El bocio multinodular no
inter!enido inmunolgicamente rara !e( se asocia con la
destruccin funcional del tejido y la progresin a
hipotiroidismo $ .G % es importante identificar a los pacientes
con la !ariante nodular de la tiroiditis autoinmune en los que
estos riesgos son significati!os . En algunos casos
especialmente en aquellos con ndulos tiroideos la aspiracin
con aguja fina $ ""H% ayuda a confirmar el diagnstico y
excluir malignidad. "dems en pacientes con hipotiroidismo
documentado la medicin de los &*J identifica la causa .En
presencia de otra enfermedad autoinmune como diabetes &ipo
4 $ ./.0 %enfermedad de "ddison $ 0D0E % trastornos
cromosmicos como el sndrome de 9o>n $ </ % o el sndrome
de &urner $ <0 % y en el tratamiento con frmacos como litio $
<. tipo -<? % interfern alfa $ <@<C % y amiodarona $ <D % o con
la ingesta excesi!a de yodo $ por ejemplo algas % $ <E-?/ % la
medicin de los &*J puede proporcionar informacin
pronstica del riesgo de desarrollar hipotiroidismo .
'os &+2 &7"; pueden actuar como un agonista o antagonista
de &+2 $ ?0 % . 'os ni!eles de inmunoglobulina estimulante
de la tiroides $&+4 % y 5 o tirotropina unida a 4nmunoglobulinas
inhibidoras ( &;44 % empleando ensayos sensibles deben
medirse en las mujeres gestantes eutiroideas o hipotiroideas
tratadas con '- tiroxina que tengan antecedentes de
enfermedad de ,ra!es ya que son predictores de
tirotoxicosis fetal y neonatal $ ?. % . 9ado que el riesgo de
tirotoxicosis se correlaciona con la magnitud de la ele!acin de
&+4 y puesto que los ni!eles de &+4 tienden a caer en el
segundo trimestre las mediciones de &+4 son ms informati!as
cuando se hacen a principios del tercer trimestre. El argumento
para la medicin al inicio del embara(o se basa tambin en
parte en la determinacin de si es necesario el establecimiento
de un programa de !igilancia permanente para la disfuncin
tiroidea fetal y posteriormente neonatal $ ?< %.El
hipotiroidismo puede aparecer como resultado de la
administracin de yodo radiacti!o o del tratamiento quirrgico
para el hipertiroidismo por cncer de tiroides enfermedad
tiroidea nodular benigna y despus de aplicar radioterapia
externa para el tratamiento de tumores de la cabe(a no
relacionados con la tiroides y cuello incluyendo el linfoma.
3na nue!a causa farmacolgica relati!amente reciente de
hipotiroidismo iatrognico son los inhibidores de la tirosina-
Finasa ms concretamente *unitinib $ ???@ % que pueden
inducir hipotiroidismo a tra!s de la reduccin de la
!asculari(acin glandular y la induccin de la acti!idad de la
deiodinasa tipo 444. El hipotiroidismo central surge cuando no
hay suficiente produccin de &+2 bio-acti!a $ ?C?D % debido a
tumores en la glndula pituitaria o hipotlamo $incluyendo
craneo- faringiomas%enfermedades inflamatorias$hipofisitis
linfoctica o granulomatosa% o infiltrati!as necrosis
hemorrgica $sndrome de +heehan %o quirrgica y el
tratamiento radiolgico de la enfermedad pituitaria o
hipotalmica . En el hipotiroidismo central la &+2 srica
puede estar ligeramente ele!ada pero el !alor de la &?' srica
es generalmente baja diferencindose de un hipotiroidismo
subclnico primario. El 2ipotiroidismo consunti!o es una
condicin poco comn que puede ocurrir en pacientes con
hemangiomas y otros tumores en los que se expresa la
diodinasa yodotironina tipo 444 lo que resulta en la
degradacin acelerada de la &? y la triyodotironina $ &< %
GUA PRCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 120!
$ ?E?G % .
'rastornos asociados al &ipotiroidismo
'a forma ms comn de insuficiencia tiroidea tiene un
etiologa autoinmune . #omo era de esperar tambin hay un
aumento de frecuencia de otros trastornos autoinmunes en
esta poblacin tales como diabetes tipo 4 anemia perniciosa
insuficiencia suprarrenal primaria $ enfermedad de "ddison
% miastenia gra!e enfermedad celaca artritis reumatoide
lupus eritematoso sistmico $ 0D-.@ % y rara !e( linfoma
tiroideo $ @/ % . +e han descrito diferentes sndromes genticos
con mltiples endocrinopatas autoinmunes con cierto
solapamiento de las caractersticas clnicas . Es necesaria la
presencia de dos de las tres principales caractersticas para
poder diagnosticar el +ndrome *oliglandular "utoinmune .
'as principales caractersticas del &ipo 4 $"*E#E9% y del tipo
44 $"*+.% son las siguientes :
T &ipo 4 "*E#E9: 2ipoparatiroidismo enfermedad de
"ddison y candidiasis mucocutnea causados por mutaciones
en el gen regulador autoinmune $ "47E% que generan una
protena defectuosa $ @0 % . 'a &iroiditis autoinmune est
presente en aproximadamente el 0/ R -0@ R $ @. % .
T &ipo 44 "*+. : Enfermedad de "ddison tiroiditis
autoinmune y diabetes tipo 4 . #onocido como sndrome de
+chmidt $ @< % .
#uando la insuficiencia suprarrenal est presente el
diagnstico de hipotiroidismo subclnico debe apla(arse hasta
despus de que el tratamiento con glucocorticoides haya sido
instaurado porque los ni!eles de &+2 pueden estar ele!ados
en presencia de una insuficiencia suprarrenal no tratada y se
puede normali(ar con tratamiento con glucocorticoides $@?@@%
$v,ase tratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo%.
(i"nos ! sntomas del &ipotiroidismo
'os signos y sntomas del hipotiroidismo tienden a ser ms
sutiles que los del hipertiroidismo.*iel seca sensibilidad al
fro fatiga calambres musculares cambios en la !o( y
estreNimiento son algunos de los ms comunes. #on menor
frecuencia se aprecian -normalmente asociados con
hipotiroidismo se!ero- sndrome del tnel carpiano apnea
del sueNo hiperplasia hipofisaria -que puede cursar o no
con hiperprolactinemia y galactorrea- e hiponatremia la cual
puede darse !arias semanas despus de la aparicin del
hipotiroidismo profundo . "unque por ejemplo en el caso
de algunos sntomas tales como los cambios en la !o( los
aspectos subjeti!os $ 0.@C % y y objeti!os $ @D %difieren . :arias
escalas de clasificacion $ @C@E@G % se han utili(ado para
e!aluar la presencia y en algunos casosla gra!edad del
hipotiroidismoO pero tienen baja sensibilidad y especificidad.
+i bien el ejercicio de clculo de las puntuaciones clnicas ha
sido sustituida en gran medida por las pruebas de funcin
tiroidea es til disponer de medidas clnicas objeti!as para
medir la se!eridad del hipotiroidismo .
&anto en estudios anteriores como en estudios recientes se
menciona la fuerte correlacin entre el grado de
hipotiroidismo y el tiempo de relajacin del reflejo de
contraccin del tobillo una medida rara !e( utili(ada en la
prctica clnica actual $ C/ % .
'a regulari(acin de una !ariedad de resultados clnicos y
metablicos entre los que se incluyen: frecuencia cardaca en
reposo colesterol srico ni!el de ansiedad patrn de
sueNo y alteraciones del ciclo menstrual-incluyendo
menometrorragia- son otros halla(gos confirmatorios de que
los pacientes han sido restaurados a un estado eutiroideo $C0-
C@ %
'a regulari(acin de la creatina-quinasa ele!ada o de otras
en(imas musculares $ CC %o hepticas despus del tratamiento
del hipotiroidismo $ CD % es algo adicional y menos !alorado
pues son resultados teraputicos inespecficos.
Medicin de ') ! '*
'a &? srica se une a protenas transportadoras especficas .
Estas son : la globulina fijadora de tiroxina $ &;, % y en menor
medida la transtiretina $ o )prealbmina fijadora de
tiroxinaU % y la albmina . 9ado que aproximadamente el GGGD
R de la &? est unida a protenas los ni!eles sricos de &?
total se !ern afectados por factores que alteran esta unin y
que son independientes de la enfermedad tiroidea $ &abla @ %
$ CECG % En consecuencia se han desarrollado mtodos para la
e!aluacin $incluyendo la estimacin y la medicin % de la &?
libre srica que es la fraccin metablicamente disponible $ D/ %
y actualmente en gran medida la e!aluacin de la &? libre
srica ha sustituido a la medicin de la &? total srica como
indicador del estado de la tiroides . Estos mtodos incluyen el
ndice de &? libre srica que es producto de la &? total y un
ratio de unin a la hormona tiroidea y el inmunoensayo directo
de &? libre despus de la ultrafiltracin o dilisis de equilibrio
del suero o despus de la adicin de anticuerpos anti - &? al
suero $ D0 % .
3n !alor de &? libre por debajo del rango normal sir!e para
establecer un diagnstico de hipotiroidismo ya sea primario
en el que la &+2 srica est ele!ada o central en el que la &+2
srica es normal o baja $ ?C?D % . 3na e!aluacin de &? libre
srica $ &abla C % es la prueba principal para la deteccin de
hipotiroidismo en pacientes con hipertiroidismo anterior
tratados con frmacos antitiroideos con yodo radioacti!o o
ciruga dado que los !alores de &+2 pueden permanecer bajos
durante muchas semanas o meses.
*ara el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo y
reempla(o con '-tiroxina la sangre para el anlisis de la &?
libre debe ser extrada antes de tomar la medicacin ya que
el ni!el se incrementar de forma transitoria hasta en un ./R
despus de la administracin de '-tiroxina $D.%.
En un pequeNo estudio de pacientes atireticos los ni!eles de
&? total aumentaron por encima de la lnea de base tras 0 hora
alcan(ando el pico a las .@ horas mientras que los ni!eles de
&";'" @. H"#&J7E+ V3E "'&E7"= '" H46"#4W= E= +3E7J 9E
&74AJ9J&47J=4=" A &47JX4="
=umento de THG Disminucin de THG En&ibidores de unin
2eredado 2eredado +alicilatos
Embara(o "ndrgenos Hurosemida
Estado =eonatal Esteroides anablicos "cidos grasos libres
Estrgenos ,lucocorticoides Henitona
2epatitis Enfermedad gra!e #arbama(epina
*orfiria 2epatic failure "4=Es $!ariable
transitorio%
2erona =efrosis
8etadona Ycido nicotnico
8itotano '-"sparaginasa
@-Hluorouracilo Estrgenos
+E78+ $!.g:
tamoxifenoraloxifeno
*erfena(ina
&;, globulina fijadora de tiroxinaO +E78s $ 8+7E% moduladores selecti!os de
los receptores estrognicosO "4=Es frmacos antiinflamatorios no esteroideos
120" GARBER ET AL
T&-*& 5, )/&*U&CIN D) TIRO6IN& *I-R)
Prueba ',todo Puntuali>aciones
4ndice de &? libre o estimacin
de &? libre
*roducto de la &? total y ratio de unin a la hormona
tiroidea o captacin de &< porcin resina
!alores normales en el embara(o y con
alteraciones en &;, !inculanteO
4nmunoensayo directo de &?
libre
#on separacin fsica mediante dilisis de equilibrio o
ultrafiltracin
:alores reducidos durante el embara(o en
comparacin con los !alores de referencia para
no gestantesO !alores normales con alteraciones
en &;, !inculante
4nmunoensayo directo de &?
libre
+in separacin fsica utili(ando anticuerpo anti-&? :alores reducidos durante el embara(o en
comparacin con los !alores de referencia para
no gestantesO !alores normales con alteraciones
en &;, !inculante
&? libre alcan(aron el pico a las <@ horas y se mantu!ieron
ms altos que la lnea de base durante G horas $D.%.
En el embara(o se recomienda la medicin de &? total ms
inmunoensayo directo de &? libre srica. 9ebido a las
alteraciones en las protenas del suero durante el embara(o el
inmunoensayo directo de &? libre puede arrojar !alores
inferiores a los inter!alos de referencia establecidos con
sueros normales sin embara(o. *or otra parte muchas
pacientes tendrn !alores por debajo del rango de referencia
para no gestantes en el tercer trimestre incluyendo los !alores
obtenidos con dilisis de equilibrio $D<%.*or ltimo para el
inmunoensayo directo de la &? libre no se han establecido
!alores de referencia de un mtodo y trimestre especfico. *or
el contrario la &? total aumenta durante el primer trimestre y
el rango de referencia es T 0@ !eces mayor que el rango para
las no gestantes durante todo el embara(o $D<D?%.
Dificultades encontradas en la interpretacin de los niveles de
'(+ srica
'a medicin de la &+2 srica es la principal prueba de
deteccin para la disfuncin tiroidea para la e!aluacin del
rempla(o con hormona tiroidea en pacientes con
hipotiroidismo primario y para la e!aluacin de la terapia
supresi!a en pacientes con cncer de tiroides deri!ado de
clulas foliculares. 'os ni!eles de &+2 !aran durante el da
hasta aproximadamente el @/ R de los !alores medios $ DE %
con informes ms recientes que indican hasta un ?/ R de
!ariacin en muestras reali(adas en serie durante la misma
hora del da $ DG % . 'os !alores tienden a ser ms bajos en la
tarde y ms altos alrededor de la hora de dormir. En !ista de
esto las !ariaciones de los !alores de &+2 srica dentro del
rango normal de hasta un ?/R -@/ R no reflejan
necesariamente un cambio en el estado del tiroides .
'a secrecin de &+2 es exquisitamente sensible al mnimo
descenso o incremento de la &? libre y durante el desarrollo
de hipotiroidismo e hipertiroidismo los !alores anormales de
&+2 se producen antes de que las anomalas en la &? libre
sean detectables $ E/ % .
+egn =2"=E+ 444 $00%en una poblacin sana que excluye a
los que auto-reportaron enfermedad tiroidea o bocio o que
estaban tomando medicamentos para la tiroides el !alor
superior normal de los ni!eles de &+2 en suero es de ?@
m34 5 '. 3na )poblacin de referenciaKKK seleccionada de entre
la poblacin sana compuesta por personas que no estaban
gestando no tenan e!idencia de laboratorio de
hipertiroidismo o hipotiroidismo no tenan detectados
anticuerpos "nti-&g o "nti-&*J y no estaban tomando
estrgenos andrgenos o litio tenan un !alor de &+2
normal superior de ?0. m34 5 '. Esto fue adems apoyado
por el Estudio de Enfermedades de la tiroides 2anford que
anali( una cohorte sin e!idencia de enfermedad tiroidea
seronegati!a en auto-anticuerpos tiroideos que no tomaba
medicamentos para la tiroides y tena ecografas de tiroides
normales $que no re!elaron ndulos o e!idencia de tiroiditis%
$E0%. +in embargo este !alor superior normal puede no ser
aplicable a regiones con insuficiencia de yodo incluso ./
aNos despues de haberse con!ertirdo en yodo suficientes
$E.E<%.
8s recientemente $E?% la poblacin de referencia =2"=E+ 444
fue estudiada ms a fondo establecindose rangos normales
en funcin de la edad y el sexo $#ategoras )7a(a y Etnicidad
de la Jficina de "dministracin del *resupuesto EE.33.%
Estos mostraron el percentil GD@ de &+2 con !alores tan
bajos como <.? para los afroamericanos con edades
compredidas entre </ y <G aNos y tan altos como DE? para
mexico-americanos Z E/ aNos de edad.
*or cada aumento de 0/ aNos en la edad despus de los </ - <G
aNos el percentil GD@ de &+2 srica aumenta en un /< m34 5
'. El peso corporal el estado de los anticuerpos anti-tiroideos y
el yodo en la orina no tu!ieron un impacto significati!o en
estos rangos. +in embargo 'a "cademia =acional de
;ioqumicos #lnicos ha indicado que el G@R de los indi!iduos
sin e!idencia de enfermedad tiroidea tiene concentraciones de
&+2 por debajo de .@ m34 5 ' $E@% y se ha sugerido que el
lmite superior del rango de referencia de la &+2 se baje a .@
m34 5 ' $EC%. +i bien muchos pacientes con concentraciones de
&+2 en este rango no desarrollan hipotiroidismo aquellos
pacientes con "4&9 son mucho ms propensos a desarrollar
hipotiroidismo ya sea subclnico o manifiesto $ED% $para un
anlisis ms detallado !er Criterios de Evaluacin terap,uticos en
el tratamiento del &ipotiroidismo %.
En indi!iduos sin e!idencia serolgica de "4&9 los !alores de
&+2 por encima de </ m34 5 ' incrementan su frecuencia con
la edadO en indi!iduos con edad a!an(ada $ L E/ aNos de edad%
los !alores de &+2 entre .@ y ?@ m34 ' tienen una
pre!alencia del .<G R y las concentraciones de &+2 por
encima de ?@ m34 5' una pre!alencia del 0. R $ EE %
*or lo tanto un le!e aumento de la &+2 en las personas
mayores puede que no refleje una disfuncin tiroidea
subclnica siendo ms bien una manifestacin normal del
en!ejecimiento. 'a ad!ertencia es que si bien es posible que el
inter!alo de referencia de &+2 normal $sobre todo para algunas
subpoblaciones% deba reducirse $E@EC% el inter!alo de
referencia normal puede ensancharse a medida que aumenta
la edad $E?%. *or lo tanto no todos los pacientes que tienen
ele!aciones le!es de &+2 son hipotiroideos y por lo tantono
requieren tratamiento con hormonas tiroideas.
2ay otras dificultades en la interpretacin de la &+2 srica ya
que ni!eles anormales se obser!an en !arios estados no
tiroideos. 'a &+2 srica puede estar suprimida en los pacientes
hospitali(ados con enfermedad aguda y ni!eles inferiores a /0
m34 5 ' en combinacin con estimaciones de &? libre por
debajo de rango pueden obser!arse en pacientes en estado
crtico especialmente en aquellos que recibieron infusiones de
dopamina $EG% o dosis farmacolgicas de glucocorticoides $G/ %.
"dems los ni!eles de &+2 pueden incrementarse por encima
de lo normal aunque generalmente por debajo de
GUA PRCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 120#
./ m34 5 ' durante la fase de recuperacin de una
enfermedad no tiroidea $G0%. En consecuencia hay
limitaciones a las mediciones de &+2 en pacientes
hospitali(ados y por lo tanto deben reali(arse slo si hay un
ndice de sospecha de disfuncin de la tiroides $DC%.
'a &+2 srica aunque con poca frecuencia suele encontrarse
por debajo de /0 m3 5 ' durante el primer trimestre del
embara(o debido a los efectos estimulantes que la
gonadotropina corinica humana produce en la tiroides y
!uel!e a la normalidad en el segundo trimestre $0/% $!er &abla
D%.
'a secrecin de &+2 puede inhibirse por la administracin de
octreotida subcutnea que no causa hipotiroidismo central
persistente $ G. % y por bexaroteno oral que casi siempre lo
hace $ G< % . "dems los pacientes con anorexia ner!iosa
pueden tener bajos ni!eles de &+2 en combinacin con bajos
ni!eles de &? libre $ G? % imitando lo que se puede obser!ar
en pacientes en estado crtico y en pacientes con
hipotiroidismo central debido a trastornos hipotalmicos e
hipofisarios.
'os pacientes con adenomas hipofisarios no funcionantes con
hipotiroidismo central pueden tener ni!eles de &+2 srica
ligeramente ele!ados generalmente no ms de C o D m34 5 '
debido a la secrecin de isoformas bioinacti!as de &+2 $ ?D % .
'os ni!eles de &+2 tambin pueden aumentar en asociacin
con ni!eles ele!ados de hormona tiroidea srica en
pacientes con resistencia a la hormona tiroidea $ G@ % .
2eterfilos o anticuerpos interferentes incluyendo los
anticuerpos antianimal humano$ ms comnmente humano-
ratn % factor reumatoide y anticuerpos autoinmunes anti -
&+2 pueden causar un falso incremento de los !alores de
&+2 en suero $ GC % . *or ltimo la insuficiencia suprarrenal
como se seNal anteriormente en 'os trastornos asociados con el
&ipotiroidismo puede estar asociada con ele!aciones de la &+2
que se in!ierten con el reempla(o de glucocorticoides $ @?@@ %
Otras pruebas para dia"nosticar el &ipotiroidismo
"ntes de la aparicin de anlisis qumicos !alidados para la
medicin rutinaria de hormonas tiroideas y &+2 en suero se
utili(aban ciertas pruebas $relacionadas con el estado de la
tiroides pero no lo suficientemente especficas como para
poder establecer un diagnstico% para diagnosticar el
hipotiroidismo y medir la respuesta a la terapia de la hormona
tiroidea.
'os siguientes son ejemplos destacables recientes y ms
antiguos:
- 'a tasa metablica basal fue )la regla de oro1 para el
diagnstico. :alores extremadamente altos y bajos se
correlacionan bien con un marcado hipertiroidismo e
hipotiroidismo respecti!amente pero se !en afectados por
muchas y di!ersas afecciones no relacionadas como fiebre
embara(o cncer acromegalia hipogonadismo y hambre
$ GDGE % .
- 9isminucin de la frecuencia cardaca durante el sueNo$ C0 %
- #olesterol total ele!ado $ C.GG % al igual que la lipoprotena
de baja densidad $ '9' % $ GG.0// % y la altamente aterognica
subfraccin de 'p $a % $ 0/0 %
- 7etardo en la relajacin del reflejo de "quiles $ C/ %
- "umento de la creatina-quinasa debido a un aumento en la
fraccin 88 la cual puede ser marcada y conducir a un
aumento en la fraccin 8;. 2ay un aumento menos acusado
en la mioglobina $CC% y ningn cambio en los ni!eles de
troponina incluso en presencia de un aumento de la fraccin
8; $0/.%.
Cribado ! b,s-ueda activa de casos de &ipotiroidismo
'os criterios para el cribado poblacional incluyen:
- 3na condicin que es frecuente y un problema de salud
importante
- El diagnstico preco( no suele hacerse
- El diagnstico es sencillo y preciso
- El tratamiento es rentable y seguro
" pesar de esta orientacin aparentemente sencilla los grupos
de expertos estn en desacuerdo respecto al cribado de &+2
en la poblacin general $&abla E%. 'a "&" recomienda el
cribado de todos los adultos al alcan(ar los <@ aNos de edad y
despus cada @ aNos $0/<%
T&-*& 7, TIROTRO4IN& R&NO SU4)RIOR NORM&*
Grupo0 estudio0 asociacin T*+ ran"o superior normal puntuali>aciones
="#; ..@ #uando no hay e!idencia de enfermedad tiroidea
=2"=E+ 444 sujetos sanos ?.@ +in enfermedad tiroidea auto-reportada
+in tratamiento medicamentoso para el tiroides
=2"=E+ 444 poblacin de referencia ?.0. +in enfermedad tiroidea auto-reportada
+in tratamiento medicamentoso para el tiroides
"nticuerpos "nti-tiroides negati!os
+in embara(o
+in tramiento de estrgenos andrgenos o litio
2anford Estudio de la Enfermedad del &iroides ?.0/ +in e!idencia de enfermedad tiroidea
"nticuerpos "nti-tiroides negati!os
+in tratamiento medicamentoso para el tiroides
Ecografa normal $sin ndulos o tiroiditis%
Embara(o primer trimestre ../-..@ :er secciones Tratamiento con L2tiro/ina para el
&ipotiroidismo e +ipotiroidismo durante el embara>o.
Embara(o segundo trimestre <./ :er secciones Tratamiento con L2tiro/ina para el
&ipotiroidismo e +ipotiroidismo durante el embara>o.
Embara(o tercer trimestre <.@ :er secciones Tratamiento con L2tiro/ina para el
&ipotiroidismo e +ipotiroidismo durante el embara>o.
Duentes: +tagnaro-,reen et al. ./00 $0/%O 2ollo>ell et al. .//. $00%O 2amilton et al. .//E $E0%O ;aloch et al. .//< $E@%.
="#; =ational "cademy of #linical ;iochemistsO =2"=E+ =ational 2ealth and =utrition Examination +ur!ey.
1210 GARBER ET AL
T&-*& 8, R)COM)ND&CION)S D) S)IS OR&NI9&CION)S )N
R)*&CION CON )* CRI-&DO D) &DU*TOS &SINTOM"TICOS 4&R&
*& DIS%UNCIN TIROID)&
T&-*& :, Cdi$os de la CI);:;CM D) &4O<O & *&S 4RU)-&S D)
TIROTRO4IN&
Or"anismo %ecomendacin de cribado 4nsuficiencia adrenal .@@.?0
"socin "mericana del &iroides 8ujeres y hombres Z<@ aNos
deben ser cribados cada @ aNos
"lopecia D/?.//
"nemia deficiencia no especificada .E0.G
"sociacin "mericana de
Endocrinlogos #lnicos
'os pacientes mayores
especialmente las mujeres deben
ser cribados
"rritmia cardaca no especificada ?.D.G
#ambios en la textura de la piel DE..E
4nsuficiciencia cardaca congesti!a ?.E.//
"cademia "mericana de 8dicos
de Hamilia
'os pacientes de ZC/ aNos deben
ser cribados
ExtreNimiento @C?.//
9emencia .G?.E;"
#olegio "mericano de 8dicos 'as mujeres de Z@/ aNos con
halla(go incidental sugesti!o de
sntomas de enfermedad tiroidea
deben ser e!aluadas
9iabetes 8elitus tipo 4 .@/./0
9ismenorrea C.@.<
2ipercolesterolemia .D../
2ipertensin ?/0.G
,rupo de &rabajo de +er!icios
*re!enti!os de EE33
4nsuficiente e!idencia a fa!or o en
contra del cribado
2iperlipidemia mixta .D...
8alestar y fatiga DE/.DG
7eal #olegio de 8dicos de
'ondres
El screening en la poblacin
adulta sana no est justificado.
8iopata no especificada <@G.G
:itiligo D/G./0
Huentes: ;asBin et al. .//. $.%O 'adenson et al. ./// $0/<%O "cademia
"mericana de 8dicos de Hamilia .//. $0/?%O 2elfand and 7edfern
0GGE $0/@%O :anderpump et al. 0GGC $0/D%O 2elfand .//? $0/E%.
"umento de peso DE<.G8
4#9-G-#8 #lasificacin 4nternacional de Enfermedades =o!ena
7e!isin
8odificacin #lnica $>>>.cdc.go!5nchs5icd5icdGcm.htm%.
'a ""#E recomienda la medicin de &+2 en los pacientes
mayores$ edad no especificada% especialmente en las mujeres
$.%. 'a "cademia "mericana de 8dicos de Hamilia
recomienda el cribado de rutina en pacientes asintomticos
mayores de C/ aNos $0/?% y el #olegio "mericano de 8dicos
recomienda la bsqueda de casos en mujeres mayores de @/
aNos $0/@%. En contraste un panel de consenso $0/C% el 7eal
#olegio de 8dicos de 'ondres $0/D% y el ,rupo de &rabajo
de +er!icios *re!enti!os de EE.33 $0/E% no recomiendan el
cribado de rutina para la enfermedad tiroidea en los adultos.
*ara recomendaciones en el embara(o consulte
Recomendaciones .=,1,1 y .=,1,.,
+i bien no existe un consenso sobre el cribado poblacional para
el hipotiroidismo existe e!idencia con!incente para apoyar la
bsqueda de casos de hipotiroidismo en:
- 'as personas con enfermedades autoinmunes como la
diabetes tipo 0 $./.0%
- 'as personas con anemia perniciosa $0/G00/%
- 'os que tienen un familiar de primer grado con enfermedad
autoinmune de la tiroides $0G%
- 'as personas con antecedentes de radiacin del cuello para
la glndula tiroides incluyendo la terapia de yodo radiacti!o
para el hipertiroidismo y la radioterapia de ha( externo para
neoplasias de cabe(a y cuello $000-00<%
- 'as personas con una historia pre!ia de ciruga tiroidea o
disfuncin
- "quellos con un examen anormal de la tiroides
- 'as personas con trastornos psiquitricos $00?%
- 'os pacientes que toman amiodarona $<D% o litio $<.-<?%
- 'os pacientes con diagnsticos 4#9-G que se muestran en la
&abla G
Cuando tratar el &ipotiroidismo
"unque existe un consenso general de que los pacientes con
hipotiroidismo primario con ni!eles de &+2 superiores a 0/
m34 5 ' deben ser tratados $ 0/C00@-00D % el beneficio para
los pacientes con ni!eles de &+2 entre ?@ y 0/ m34 5 ' no
es tan cierto $ 00E.00G % . +e han lle!ado a cabo numerosos
estudios en pacientes con ni!eles de &+2 entre .@ y ?@
indicando una respuesta beneficiosa en factores de riesgo
tales como aterosclerosis lpido aterognica $ 0./-0.< % funcin
endotelial alterada $ 0.?.0.@ % y grosor ntima-media $ 0.C % .
Este tema se discute en la seccin Heneficio cardaco de tratar el
&ipotiroidismo subclnico. +in embargo no existen prcticamente
resultados clnicos para apoyar el tratamiento de los pacientes
con hipotiroidismo subclnico con ni!eles de &+2 entre .@ y
?@ m34 5 '. 'a posible excepcin a esta norma es el embara(o
ya que se ha reportado que la tasa de prdida de embara(o
incluyendo aborto espontneo antes de las ./ semanas de
gestacin y nacimiento sin !ida despus de las ./ semanas se
increment en las mujeres sin anticuerpos anti-tiroideos con
!alores de &+2 entre .@ y @/ $0.D%.
9esde que en 0GD/ se documentara que la generacin de &<
biolgicamente acti!a proceda de la con!ersin perifrica de
&? a &< $0.E% la mono-terapia con '-tiroxina se con!irti en el
pilar del tratamiento del hipotiroidismo reempla(ando a la
tiroides desecada a otras formas de '-tiroxina y a la terapia
combinada con '-triyodotironina. "unque se ha reportado que
los pacientes tratados con '-tiroxina tienen una calidad de !ida
$0.G% y unos ni!eles circulantes de &< $0</% similares a los
indi!iduos sin enfermedad tiroidea otros estudios no han
demostrado ni!eles de satisfaccin comparables con los de los
eutiroideos de control$0<0%.3na serie de estudios que
siguieron a un informe de 0GGG que mencionaba el beneficio
de la terapia combinada de '-tiroxina y triyodotironina $0<.%
han re-abordado los beneficios de la terapia de combinacin
con '-tiroxina sinttica y '-triyodotironina pero no han
podido confirmar una !entaja de este enfoque en la mejora de
resultados cogniti!os o del estado de nimo en personas con
hipotiroidismo tratados con tiroxina sola $0<<.0<?%.
=o obstante algunas cuestiones siguen siendo inciertas:
[#ul debera ser la proporcin entre '-tiroxina y
triyodotironina\ $0<<% [#ul es su equi!alencia
farmacodinmica\ $0<@%
GUA PRCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1211
Esta pregunta puede entenderse a partir de un estudio a gran
escala sobre la terapia de combinacin de '-tiroxina y '-
triyodotironina en el que se obser!aron diferentes respuestas
en pacientes con diferentes subtipos genticos de deiodinasa
tipo . $0<C% a pesar de un estudio pre!io negati!o ms
pequeNo $0<D%. =o se sabe si los que respondieron
positi!amente a la terapia de combinacin tendrn beneficios
a largo pla(o ni si el genotipado de los pacientes con
hipotiroidismo que son clnica y bioqumicamente eutiroideos
identificar de forma fiable a los pacientes que tienen ms
probabilidades de beneficiarse con la terapia de combinacin.
El mejor tratamiento para el hipotiroidismo se logra con
preparados sintticos de le!otiroxina sdica. 9ada la
singularidad de las di!ersas formulaciones de comprimidos
la reciente aparicin de cpsulas blandas que contienen
ingredientes inacti!os $glicerina y agua% y la incertidumbre
acerca de la sensibilidad de los procedimientos actuales de
e!aluacin de la bioequi!alencia para asegurar la
intercambiabilidad entre preparados las recomendaciones
actuales fomentan el uso de un preparado de '-tiroxina
constante para cada paciente para minimi(ar la !ariabilidad
de unas composiciones a otras $0<E0<G%.
"lgunos informes muestran un aparente aumento de los
requerimientos de dosificacin de '-tiroxina en algunos
pacientes con disminucin en la secrecin de cido gstrico
$0?/.0?0%. Esto ha lle!ado a un trabajo in !itro que muestra
diferencias significati!as en la disolucin de los distintos
preparados de le!otiroxina $0?.% cuyos perfiles parecen
depender del p2 de la solucin en la que se disol!ieron las
preparaciones. El perfil de disolucin del preparado 'iquicap
$&irosint% $0?<% fue el menos afectado por los cambios en el
p2 $0?.%. 'a importancia clnica de estos halla(gos no est
clara.
En estudios a corto pla(o ms recientes el uso de
bloqueadores de los receptores 2. de la histamina e
inhibidores de la bomba de protones no parece influir en las
mediciones clnicas de pacientes tratados con comprimidos de
'-tiroxina $0??%.
'a &iroides desecada no ha sido estudiada de forma
sistemtica $!ease *uplementos diet,ticos ! nutrac,uticos para el
tratamiento del &ipotiroidismo%. 'os estudios de absorcin
indican que la biodisponibilidad de &< en la tiroides desecada
es comparable a la de la '-triyodotironina sinttica
administrada por !a oral $0?@%. *or lo tanto la forma ms
comn de tiroides desecada conocida como "rmour ] que es
de origen porcino puede ser !ista como una combinacin de
'-tiroxina y '-triyodotironina con un relacin de
aproximadamente ?:/0 en peso $0?@%. El contenido de
hormona tiroidea y la relacin de &? - &< puede !ariar en los
preparados de tiroides desecada dependiendo de la marca
empleada y si es de origen porcino o bo!ino.
'a dosis diaria de '-tiroxina depende de la edad el sexo
y el tamaNo corporal $0?C-0@0%. 3n peso corporal ideal
$normopeso% sir!e mejor para el clculo de la dosis clnica
porque la masa corporal magra es el mejor predictor de los
requerimientos diarios $0@.0@<%.
+in embargo un estudio reciente que no sub-clasific a los
pacientes segn el grado inicial de hipotiroidismo encontr
que mientras que la dosis de '-tiroxina por peso corporal ideal
o grado de sobrepeso difera por sexo $con mujeres que
requeran dosis ms altas que los hombres % no confirm que
la edad fuera un predictor independiente de la dosis $0@?%.
#on poca funcin tiroidea residual la terapia de reempla(o
requiere aproximadamente 0C mcg 5 Bg de '-tiroxina diaria
$0@@.0@C%. 'os pacientes atireticos $despus de tiroidectoma
total y 5 o terapia de yodo radiacti!o% $0@D% y aquellos con
hipotiroidismo central pueden requerir dosis
ms altas $0@E% mientras que los pacientes con hipotiroidismo
subclnico $0@G-0C.% o despus del tratamiento para la
enfermedad de ,ra!es $0C<% pueden requerir menos. 'os
adultos sanos j!enes pueden comen(ar con dosis de
reempla(o completas las cuales tambin se prefieren despus
de la supresin programada $ en la preparacin de pruebas
diagnsticas de imagen y tratamiento para el cncer de
tiroides% y tras bre!es lapsos in!oluntarios en el tratamiento.
#omen(ar directamente con el reempla(o completo en lugar de
con dosis ms bajas conduce a una normali(acin de la &+2
ms rpida si bien el tiempo para la resolucin de los sntomas
son similares $ 0C? % .
'os pacientes con hipotiroidismo subclnico no requieren sin
embargo dosis de reempla(o completas $ 0@G % . 3na dosis
diaria de .@-D@ mcg suele ser suficiente para alcan(ar ni!eles
eutiroideos $ 0C/ % con una necesidad de dosis mayor para
los que presentan !alores de &+2 superiores $ 0C0 % . 3n ensayo
de control aleatorio asign dosis de '- tiroxina en base a los
!alores iniciales de &+2 srica de la siguiente manera : .@ mcg
para &+2 entre ?./ y E./m43 5 ' @/ mcg para &+2 entre E y
0.m435 ' y D@ mcg para &+2 L 0. m435'. 9espus de .
meses slo se requiri un ajuste mnimo para lograr el
eutiroidismo $ 0C. % .
3n estudio reciente demostr que la absorcin de '-tiroxina
en los </ minutos siguientes al desayuno no es tan efica(
como cuando se toma ? horas despus de la ltima comida
$ 0C@ % . Jtro estudio mostr que tomarla C/ minutos antes del
desayuno con el estmago !acoera mejor que tomarla dentro
de las . horas siguientes a la ltima comida del da que a su
!e( era mejor que tomarla en los ./ minutos siguientes al
desayuno $ 0CC % . +in embargo ninguno de estos dos estudios
establece cul de los dos mtodos - '-tiroxina tomada con
agua C/ minutos antes del desayuno o antes de dormir con el
estmago !aco ? horas despus de la ltima comida - es
mejor.
"unque la ' I tiroxina se absorbe mejor cuando se toma C/
minutos antes de una comida en lugar de </ en aras a
obtener un mejor cumplimiento puede instruirse a los
pacientes para que sistemticamente la tomen entre </ y C/
minutos antes de tomar el desayuno.
#onforme al prospecto del producto la '-tiroxina debe
almacenarse a una temperatura entre ./ y .@ ^ # $rango 0@-</
^#% o entre CE y DD ^ H $rango @G-EC ^H% y protegida de la lu( y
la humedad. =o se debe tomar con sustancias o
medicamentos $!ase la &abla 0/% que interfieran en su
absorcin o en el metabolismo. 9ebido a que la tasa de
absorcin de la '-tiroxina por !a oral es de aproximadamente
el D/R $0CD a 0CG% los indi!iduos que no pueden ingerir '-
tiroxina debern recibir inicialmente el D/R o menos de su
dosis habitual por !a intra!enosa. " los pacientes que reciben
alimentacin enteral a tra!s de sonda nasogstrica u otro tipo
de sonda se les debe administrar la '-tiroxina triturada y
disuelta en agua. *ara una absorcin ptima debe
interrumpirse la alimentacin y administrar la dosis habiendo
dejado pasar el mayor tiempo posible y al menos 0 hora antes
de reanudarla. #uando la alimentacin enteral no pueda ser
interrumpida deber considerarse la administracin de una
solucin intra!enosa de '-tiroxina aunque no est disponible
de forma uni!ersal.
'os ajustes de dosis se guan por la !aloracion de la &+2
srica de ? a E semanas $0@C0D/% despus de iniciado el
tratamiento de un ajuste de dosis anterior o un cambio de
marca de le!otiroxina $0<G.0D0%. +i bien los ni!eles de &+2 con
dosis de '-tiroxina de @/ o D@ mcg pueden disminuir en el
mes siguiente al inicio del tratamiento los ajustes con dosis
ms pequeNas pueden requerir E semanas o ms antes de que
los ni!eles de &+2 comiencen a estabili(arse $0D/D.%.
1212 GARBER ET AL
&";'" 0/. ",E=&E+ A #J=94#4J=E+ V3E &4E=E= 48*"#&J E= E' &7"&"84E=&J #J= '-&47JX4=" E
4=&E7*7E&"#4W= 9E '"+ *73E;"+ 9E &47J49E+
1<.1. Enterferencia con la absorcin
+ecuestradores de cidos biliares $colestiramina
colestipol colese!elam% +ucralfato
7esinas de intercambio catinico $Fayexelate%
;ifosfonatos orales
4nhibidores de la bomba de protones
7aloxifenea
8ulti!itaminas $conteniendo sulfato ferroso o
carbonato de calcio%
+ulfato ferroso
"glutinantes de fosfato $se!elamer hidrxido de
aluminio%
+ales de calcio $carbonato citrato
acetato%
*icolinato de cromo
#arbn
Jrlistat $b%
ciprofloxacina
"ntagonistas del receptor 2. $a%
sndromes de malabsorcin
#eliaqua
#iruga de bypass yeyuno-ileal
#irrosis $biliar%
"clorhidria
9ieta
4ngestin con una comida
_umo de *omelo $a%
caf expreso
9ieta rica en fibras
Hrmula de soja $bebs%
soja
1<.6 Produccin ! secreccin de la &ormona de la "lndula tiroides
Efectos directos e indirectos sobre la glndula
tiroides
#aptacin de yodo
Aodo $incluyendo suplementos de
algas%
"miodarona
Etionamida
#ontraste yodado $ipodato $c% cido
iopanoico $c%
*erclorato $c%

+obre la produccin de hormona

Aodo $incluyendo suplementos de
algas% "miodarona
&ionamidas $carbima(ol metima(ol
propiltiouracilo%
#ontraste yodado $ipodato$c% cido
iopanoico $c%
+ulfonilureas
+ulfonamidas
Etionamide
Secrecin
litio
Aodo $incluyendo suplementos
de algas%
'a amiodarona
#ontraste yodado $ipodato $c%
iopanoico cido $c%
Tiroiditis
4nducen
- "miodarona
- 4nhibidores de la tirosina-
quinasa $sunitinib sorafenib%
- 4nterfern alfa
- 4nterleucinas
- "ntiangiognica
$lenalidomida
talidomida%
- litio
- El alemtu(umab
- 9enileuBin diftitoxin
'a mejora$si autoinmune%
-,lucocorticoides
Desarrollo de ra#es
4nterfern alfa
&"7,"$ terapia
antirretro!iral de gran
acti!idad%
"lemtu(umab

Me>ora de ra#es
,lucocorticoides
1<.) Efectos directos e indirectos sobre el eje &ipotlamo2pituitaria2tiroides
+ecrecin de &+2
Disminucin
;exaroteno
9opamina
"gonistas dopaminrgicos
$bromocriptina cabergolina%
,lucocorticoides
"nlogos de la hormona tiroidea
"nlogos de la somatostatina
$octreotide lanretida%
8etformina
Jpiceos $por ejemplo la
herona%
4nterleucina-C
&umento
;loqueadores del receptor de
dopamina
$metoclopramida%
2ipoadrenalismo
4nterleucina .
"nfetamina
7itona!ir$b %
2ierba de +an 6uan $a%

2ipfisis
Ipilimuma?
1<.( =umento de la depuracin 1<.1 'etabolismo perif,rico
Henobarbital
*rimidona
Henitona
#arbama(epina
Jxacarba(epina $b%
7ifampicina
2ormona del crecimiento
+ertralina $b%
4nhibidores de la tirosina cinasa
$imatinib $b% sunitinib%
Vuetiapina $b%
Esta!udina $b%
=e!irapina $a b%
,lucocorticoides
"miodarona
*ropiltiouracilo
;eta bloqueadores$!.g
propranolol nadolol%
#ontraste yodado $ipodato $c%
cido iopanoico $c%
4nterleucina-C
#lomipramine
$a% 4mpacto incierto - $b% 8ecanismo incierto- $c% =o disponible en EE33
GUA PRCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1213
+i inicialmente se hicieron aumentos de 0.@-.@ mcg5d
pueden ser incluso necesarios cambios ms pequeNos para
alcan(ar los ni!eles de &+2 deseados. En caso de
hipotiroidismo central las estimaciones de la dosis sobre la
base de 0C mcg 5 Bg de '-tiroxina diaria y la e!aluacin de
la &? libre $ no de la &+2%son las que deben guiar el
tratamiento. 'o mejor es hacer la e!aluacin antes de tomar la
hormona tiroidea.
,eneralmente el objeti!o del tratamiento es que en los
anlisis se alcancen !alores por encima de la media de
acuerdo con las obser!aciones de que los !alores medios de
las estimaciones de &? libre en los pacientes que son tratados
con '-tiroxina tienden a ser ms altos que los !alores medios
obser!ados en los controles de los no tratados $0@/0D<-0D@%.
"lgunas manifestaciones clnicas del hipotiroidismo como las
alteraciones crnicas de la piel pueden tardar de < a C meses
en resol!erse una !e( que la &+2 srica haya !uelto a la
normalidad $0DC%.
3na !e( establecida la dosis de reempla(o adecuada la
mayora de los expertos no todos opinan que es apropiado
efectuar seguimientos peridicos con re-e!aluacin de la
&+2 primero a los C meses y luego cada 0. $0D.%. "lgunos
autores piensan que son recomendables anlisis ms
frecuentes para garanti(ar y super!isar el cumplimiento de
la terapia.
#omo la funcin subyacente disminuye pueden ser necesario
un reajuste de la dosis. #on el embara(o los requerimientos
de hormona tiroidea aumentan !ol!iendo a su ni!el de base
despus del parto $0DD%. &ambin es necesario reajustar la
dosis cuando se inicia o se suspende una medicacin que
influye en la absorcin la unin en plasma o el metabolismo.
#uando se introducen o suspenden estos medicamentos los
ni!eles de hormona tiroidea deben re!isarse en las ?-E
semanas siguientes y deben reali(arse exmenes al menos
cada ?-E semanas hasta que con la misma dosis de '-tiroxina
se puedan documentar ndices eutiroideos estables .
'os requerimientos de '-tiroxina disminuyen con la edad
$0@0% y despus de una prdida de peso significati!a. *or otra
parte aunque los pacientes de edad a!an(ada absorben la '-
tiroxina menos eficientemente a menudo requieren el ./-.@R
menos por Bilogramo al da que los pacientes ms j!enes
debido a la disminucin de la masa corporal magra $0@.0@<%.
#on independencia de su grado de hipotiroidismo los
pacientes mayores de @/-C/ aNos sin e!idencia de enfermedad
coronaria $E#% pueden comen(ar con una dosis diaria de @/
mcg . *ara los pacientes con enfermedad coronaria conocida
la dosis habitual de inicio se reduce a 0.@ - .@ mcg 5 da. 'a
!igilancia clnica de la aparicin de sntomas de angina es
esencial $0DE%. =o obstante un manejo mdico ptimo de la
enfermedad cardio!ascular arteriosclertica $"+#:9%
debera permitir por lo general un tratamiento con '-tiroxina
suficiente tanto para reducir la &+2 srica como para
mantener al paciente libre de angina. En pacientes con angina
inestable u oclusin de la arteria coronaria i(quierda se puede
reali(ar una ciruga de re!asculari(acin coronariaria de
emergencia $#78% de forma segura aunque el paciente
presente toda!a hipotiroidismo moderado o se!ero $0DG 0E/%
pero los casos electi!os se deben reali(ar una !e( que el
paciente se haya con!ertido en eutiroideo.
El agra!amiento de la insuficiencia suprarrenal en los casos
de hipotiroidismo central fue descrita por primera !e( hace
ms de D/ aNos $0E0%. "unque ocurre en raras ocasiones las
personas con insuficiencia suparrenal ya sea primaria o
central o en riesgo de tenerla deben ser tratados con dosis
apropiadas de hidrocortisona hasta que la insuficiencia
suprarrenal se descarte $0E.0E<%. En ausencia de
hipotiroidismo central
pueden obser!arse ni!eles ele!ados de &+2 junto a ni!eles
normales de &? por lo que en un principio es indestinguible
del hipotiroidismo subclnico. +in embargo cuando obedecen
a una insuficiencia suprarrenal con el tratamiento de
glucocorticoides los ni!eles ele!ados de &+2 disminuyen
solos $@?@@%. 'os pacientes tratados con altas dosis de '-
tiroxina $L .// mcg 5 d% que presentan frecuente o
persistentemente ni!eles de &+2 ele!ados pueden estar
incumpliendo el tratamiento o tener problemas con la
absorcin de '-tiroxina $0D0%. 'o primero es mucho ms
frecuente $0E?%.
"unque lo ideal es una toma diaria de '-tiroxina las tomas
ol!idadas deben ser compensadas en cuanto se ad!ierta la
omisin ya sea en el mismo da o en los das subsiguientes. En
personas con problemas de cumplimiento importantes la
dosificacin semanal con '-tiroxina se ha descrito como un
modo de tratamiento efica( y seguro para normali(ar los
ni!eles de &+2 $0E@%. 'a absorcin se !e disminuida por las
comidas $0C@0CC0CE0EC% y algunos medicamentos $!ase
&abla 0/%. 9eben tomarse medidas para e!itar un exceso de
tratamiento con '-tiroxina. Esto ocurre en el ./R de los
pacientes tratados con hormona tiroidea $0.%. 'as principales
consecuencias ad!ersas del sobre-tratamiento son los
trastornos cardio!asculares $0ED-0G/% seos $0G0-0G?% y
posiblemente afecti!os $0G@-0GD%. 'os ancianos son
especialmente susceptibles a la fibrilacin auricular mientras
que las mujeres postmenopusicas que son una parte
substancial de los que reciben hormona tiroidea son
propensas a la prdida acelerada de masa sea.
Criterios de valoracin teraputicos en el tratamiento del
&ipotiroidismo
El criterio de !aloracin teraputico ms fiable para el
tratamiento del hipotiroidismo primario es el !alor de la &+2
srica. 'os !alores confirmatorios de &? total&? libre y &<por
s mismos no tienen suficiente especificidad para ser!ir como
criterios terapeticos de !aloracin O tampoco los criterios
clnicos. *or otra parte cuando la &+2 srica se encuentra
dentro del rango normal la &? libre tambin estar en el rango
normal. En cambio los ni!eles de &< pueden situarse en el
rango de referencia inferior y ocasionalmente ligeramente por
debajo de lo normal $0@/%.
El rango normal de !alores de &+2 con un lmite mximo de
?0. m34 5 ' se basa en gran medida en los datos del
=2"=E+ 444 $00% pero no ha sido aceptado uni!ersalmente.
"lgunos autores proponen que la parte superior del rango
normal debe ser .@ - </ m34 5 ' $EC% por !arias ra(ones:
'a distribucin de los !alores de &+2 que se utili(an
para establecer el rango de referencia normal est
sesgada hacia la derecha en los !alores entre <0 y ?0.
m34 5 '.
'os !alores promedio y los !alores medios de
aproximadamente 0@ m34 5 ' estn mucho ms cerca
del lmite inferior del rango de referencia normal
reportado que del lmite superior.
#uando se excluyen los factores de riesgo para la
enfermedad tiroidea el lmite superior de referencia
es algo ms bajo.
'os argumentos en contra son que si bien muchos sujetos con
!alores de &+2 entre .@ - </ y ?0. m34 5 ' pueden tener
hipotiroidismo temprano muchos otros no lo tienen. +e carece
de datos para justificar el tratamiento de los pacientes con este
rango a excepcin de los datos durante el embara(o $!er
Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes con
&ipotiroidismo-2ipotiroidismo durante el embara(o%.
1214 GARBER ET AL
"unque los pacientes sin enfermedad tiroidea tienen !alores
medios de &+2 estables las mediciones pueden !ariar hasta
un @/R por encima $DE% o por debajo de la media en un da
dado. *or lo tanto si se considerara como lmite superior
normal de &+2 un !alor de .@ m34 5 ' los pacientes con
!alores promedio justo por encima del !alor medio =2"=E+
444 0@ m34 5 ' frecuentemente seran considerados
hipotiroideos cuando no lo son $DEED%.Esto dara lugar en los
EE33 a ms de 0/ millones de diagnsticos de
hipotiroidismo adicionales cada aNo sin beneficios claros.
Esta polmica no slo ha contribuido al debate sobre qu
!alores de &+2 deben lle!ar al tratamiento sino tambin
cual debe ser el !alor meta de la &+2 para los pacientes que
ya reciben tratamiento para el hipotiroidismo.
En lo referente al beneficio clnico no se dispone de datos
para apoyar el objeti!o de alcan(ar ni!eles de &+2 por
debajo de lo normal en el tratamiento del hipotiroidismo
$0GE0GG%.
#omo resultado en pacientes no gestantes el rango de
destino debe estar dentro del rango normal. $0GE0GG%.
+i para un ensayo de &+2 de tercera generacin no se dispone
de los !alores superior e inferior normales el rango utili(ado
debera basarse en el rango de la poblacin de referencia
=2"=E+ 444 esto es /?@ -?0.. "unque existe informacin
normati!a sustancial que establece los rangos normales para
cada trimestre especfico del embara(o $.//./D% $!ase la
tabla D &+2 rango superior de lo normal% no existen estudios
prospecti!os que fijen un objeti!o ptimo de &+2 para las
pacientes con hipotiroidismo gestantes y que estn siendo
tratadas con '-tiroxina. El rango inferior de la normalidad
para la &+2 srica en el embara(o es generalmente /0-/.
m34 5 ' menor que el rango normal para las no gestantes
$0/%.
El abordaje de los !alores apropiados de &+2 a conseguir en
el tratamiento de pacientes con cncer diferenciado de
tiroides bocio y enfermedad tiroidea nodular queda fuera del
alcance de estas directrices.
Cu.ndo consultar a un endocrino
"unque la mayora de los mdicos pueden diagnosticar y
tratar el hipotiroidismo se recomienda consultar con un
endocrino en las siguientes situaciones:
=iNos y bebs
*acientes en los que es difcil alcan(ar y mantener un
estado eutiroideo
Embara(o
8ujeres que buscan embara(o
Enfermedad cardaca
*resencia de bocio ndulos u otros cambios
estructurales en la glndula tiroides.
*resencia de otras enfermedades endocrinas como
trastornos suprarrenales y de la pituitaria
7esultados inusuales en las pruebas de funcin
tiroidea
#ausas poco comunes de hipotiroidismo como las
pro!ocadas por los agentes enumerados en la &abla
0/.
9ichas recomendaciones se basan en la obser!acin de que
los exmenes diagnsticos rentables y la mejora de resultados
en la e!aluacin medico-quirrgica y el manejo de
trastornos tiroideos como la enfermedad nodular tiroidea y el
cncer de tiroides se correlacionan positi!amente con el
ni!el de experiencia del cirujano y con el hecho de que el
paciente fuera e!aluado por un endocrino.$./E-.0/%. "dems
los endocrinos tu!ieron ms conocimientos sobre las
enfermedades de la tiroides y el embara(o que los obstetras-
gineclogos los internistas y los mdicos de familia $.00%.
Haltan estudios obser!acionales que comparen la atencin
prestada por endocrinos y no endocrinos en los casos de
hipotiroidismo congnito peditrico y el poco comn
hipotiroidismo central desafiando a las situaciones clnicas
que acabamos de mencionar las cuales son tratadas
habitualmente por endocrinos clnicosOy reali(ar estudios
controlados sera poco tico.
Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes
con &ipotiroidismo
El &ipotiroidismo durante el embara>o. El hipotiroidismo clnico
no tratado puede afectar negati!amente a la madre y a los
resultados fetales. Estos resultados ad!ersos incluyen una
mayor incidencia de abortos espontneos partos prematuros
preeclampsia hipertensin materna hemorragia post-parto
mortinatos y neonatos de bajo peso as como un deterioro del
desarrollo intelectual y psicomotor del feto $.0.-.0?%. "unque
hay e!idencia que sugiere que el hipotiroidismo subclnico en
el embara(o temprano tambin puede asociarse a problemas
en el desarrollo intelectual y psicomotor $.0@-.0E% y que estos
problemas se pueden pre!enir con tratamiento con '-tiroxina
$.0D.0E% no existe ningn ensayo controlado aleatorio
reciente que pueda a!alarlo$.0G%. *or ltimo las mujeres con
anticuerpos "nti-&*J positi!os pueden tener un mayor riesgo
de aborto espontneo en el primer trimestre $../% parto
prematuro $..0% y trastornos del desarrollo cogniti!o $.0E-
...% en su descendencia. Este riesgo puede ser debido a la
disminucin de la reser!a funcional tiroidea a partir de una
tiroiditis crnica autoinmune $tiroiditis de 2ashimoto% que
conduce a un hipotiroidismo sutil $..<%.
3n estudio europeo ha demostrado que el tratamiento con '-
tiroxina redujo el riesgo de aborto espontneo igualndolo al
del grupo de control $eutiroideos con anticuerpos "nti-&*J
negati!os%$..?%. 3n estudio prospecti!o reciente reali(ado en
#hina mostr que los nacidos de mujeres con anticuerpos
"nti-&*J positi!os y funcin tiroidea normal que fueron
tratadas con '-tiroxina a las E semanas de gestacin tenan el
desarrollo intelectual y psicomotor comparable a los controles
$.0E%.Hinalmente se ha demostrado que el tratamiento con '-
tiroxina antes de la concepcin es efica( para reducir la tasa de
aborto espontneo y aumentar la tasa de nacidos !i!os en
aquellas mujeres con hipotiroidismo subclnico sometidas a
reproduccin asistida $..@%.
El aumento sostenido de la &? total srica y el descenso de
los !alores de la &+2 caracteri(an la fase inicial de un
embara(o normal. "lgunos estudios sobre el desarrollo fetal y
al menos un estudio de resultados reali(ado en Europa
sugieren que el desarrollo temprano del sistema ner!ioso
central requiere de un transporte adecuado de &?
transplacentaria $..C-.<0%.
'os hijos de madres que al final del tercer trimestre tenan
ni!eles de &? srica en el percentil 0/ de los !alores de
referencia tu!ieron un desarrollo intelectual inferior al normal
incluso cuando los ni!eles de &+2 fueron normales $..E-.<0%.
En base a estos estos halla(gos no debe utili(arse durante el
embara(o tiroides desecada ni tampoco combinaciones de '-
tiroxina y '-triyodotironina ya que reducen los ni!eles de &?
en suero. *or otra parte los pacientes que son tratados con
estos preparados deben cambiar a '-tiroxina desde el momento
en que planeen embara(o o como muy tarde en cuanto
queden encinta. En ese momento la &+2 tambin debe ser
e!aluada. 3n estudio ms reciente sobre yodosuficiencia
reali(ado en ;oston no demostrsin embargorelacin entre el
desarrollo intelectual del feto y los ni!eles de &? srica materna
$.<.%.
GUA PRCTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1215
#uando una mujer con hipotiroidismo se queda embara(ada
debe incrementarse la dosis de '-tiroxina tan pronto como sea
posible para asegurar que los !alores de &+2 sean `.@ m34 5
' y que la &? total se encuentre en el rango normal de
referencia para el embara(o.
*or otra parte cuando una paciente con anticuerpos "nti-
&*J se queda embara(ada debe e!aluarse inmediatamente la
&+2 srica y si esL .@ m34 5 ' debe iniciarse el tratamiento
con '-tiroxina . &anto la &+2 srica como la &? total deben
ser controlados cada ? semanas durante la primera mitad del
embara(o $.<<% y al menos una !e( entre las semanas .C y <.
de gestacin para asegurar que los requerimientos de '-
tiroxina no han cambiado. "lguno de nosotros !igilar los
ndices tiroideos despus de las <. semanas con el fin de
confirmar que se encuentran dentro del rango normal. 'as
dosis de '-tiroxina deben ajustarse como se indica a fin de
que los ni!eles de &+2 permane(can dentro del rango normal
para esa fase del embara(o $0DD.//-./D.<?-.<E%. "lgunos
abogan por hacerlo con ms frecuencia con el fin de garanti(ar
el cumplimiento y la eficacia de los ajustes de la dosis lo cual
se reflejar en el descenso de los ni!eles de &+2. 'a &? total
aumenta pre!isiblemente durante el embara(o y como ya se
ha seNalado el rango de referencia es 0.@ T !eces el rango de
las no gestantes. 'os ni!eles de &+2 srica disminuyen
durante el primer trimestre- cuando los ni!eles de
gonadotropina corinica humana en suero son altos - y se
ele!an despus de 0/-0. semanas de gestacin. +i bien el
lmite superior normal para el primer trimestre es
generalmente `.@ m34 5 ' los !alores superiores normales
para el segundo y tercer trimestre son aproximadamente de
</ y <@ m34 5 ' respecti!amente.
Diabetes mellitus. "proximadamente el 0/R de los pacientes
con diabetes mellitus tipo 4 desarrollar tiroiditis crnica a lo
largo de su !ida $@<% lo que puede conducir a la aparicin
progresi!a de hipotiroidismo subclnico. 'os pacientes con
diabetes deben ser examinados para detectar la presencia de
bocio. 'a &+2 debe e!aluarse con regularidad especialmente
en presencia de bocio o si existe e!idencia de otros trastornos
autoinmunes. "simismo hasta el .@R de las mujeres con
diabetes tipo 4 desarrollar una tiroiditis postparto $.<G%.
Enfertilidad. "lgunas pacientes con infertilidad e
irregularidades menstruales tienen una tiroiditis crnica
subyacente junto con hipotiroidismo ya sea subclnico o
manifiesto. *or otra parte las pacientes con anticuerpos
"ntiM&*J positi!os incluso si son eutiroideas presentan
altas tasas de aborto espontneo. $../-..?%. *or lo general
estas pacientes acuden al mdico debido a sus problemas de
infertilidad o un aborto espontneo anterior y no por el
hipotiroidismo. 'a tiroiditis crnica puede identificarse
mediante anamnesis pormenori(ada exploracin fsica y
analtica adecuada. 2ace tiempo que se ha reconocido que en
algunas pacientes con hipotiroidismo manifiesto la terapia de
reempla(o de hormona tiroidea pueden normali(ar el ciclo
menstrual y restablecer la fertilidad normal $C<-C@%.
Obesidad. Es frecuente relacionar el hipotiroidismo con la
obesidad al menos por parte del pblico profano. +in
embargo en los pacientes con hipotiroidismo notable es
frecuente la supresin del apetito $compensando as el
impacto de la disminucin de la tasa metablica% el
mixedema puede presentarse con prdida de peso y el

hipotiroidismo manifiesto no parece ser ms comn en la
poblacin obesa que en la poblacin general $.?/%. =o
obstante esa impresin data de obser!aciones preliminares
en las que se pudo !er una prdida de peso significati!a a ra(
de la resolucin del mixedema un efecto que fue
principalmente resultado de la mo!ili(acin de fluido $.?0%.
Esto ha sido recientemente confirmado en un estudio
prospecti!o de un aNo de duracin de pacientes con
hipotiroidismo franco recin diagnosticado y cuya media de
&+2 al inicio del estudio era de 0/. $.?.%. "lgunos estudios
obser!acionales relacionan los ni!eles de &+2 con el ndice de
masa corporal $.?<-.?@% mientras que otros no lo hacen $.?C%.
+in embargo la obesidad puede tener un impacto sobre el eje
hipotlamo-hipfisis-tiroides como se e!idencia por los ni!eles
relati!amente ele!ados de &+2 en adultos con obesidad
mrbida $.?D% y niNos $.?E% que tienen halla(gos ecogrficos
sugesti!os de tiroiditis crnica sin que exista ele!acin en los
ttulos de anticuerpos antitiroideos ni disminucin en los
ni!eles de &? y &<. En consecuencia se debe tener precaucin
cuando el hipotiroidismo subclnico se diagnostica en el marco
de una obesidad pronunciada $.?G%. "parte de la mo!ili(acin
de fluido y la diuresis resultante en estados mixedematosos
el impacto de la terapia con hormona tiroidea en la relacin
cintura-cadera $.@/% y en la prdida de peso $.?.% incluso en
casos de hipotiroidismo profundo parece a lo sumo ser
modesta .A esto a pesar de que el metabolismo basal aumenta
significati!amente en los indi!iduos que presentan
hipertiroidismo sublnico despus de haber tenido
hipotiroidismo subclnico $.@0%. Es e!idente que con
independencia del estado tiroideo la conducta y otros
factores fisiolgicos tienen impacto sobre el peso . 9ebido al
impacto negati!o sobre el balance de nitrgeno los factores de
riesgo cardio!ascular los huesos y el estado afecti!o no
deben emplearse I como se hi(o en el pasado- $.@..@<% dosis
suprafisiolgicas de hormona tiroidea como coadyu!ante de
programas de prdida de peso en pacientes con o sin
hipotiroidismo $.@?%. *or el contrario es recomendable
asesorar a los pacientes sobre el efecto que cualquier cambio en
el estado de la tiroides puede tener sobre el control del peso.
Esto incluye tiroidectoma aunque los estudios recientes sobre
su efecto son contradictorios $.@@.@C%.
Pacientes con pruebas tiroideas normales. 'os pacientes con
sntomas de hipotiroidismo pero ni!eles normales de
hormona tiroidea no se benefician del tratamiento con '-
tiroxina $.@D%. "dems el tratamiento confiere un riesgo
sustancial de hipertiroidismo subclnico o manifiesto que en
un estudio a gran escala fue de aproximadamente el ./R $0.%.
Depresin. El diagnstico de hipotiroidismo subclnico o
manifiesto debe considerarse en todos los pacientes con
depresin. 9e hecho una pequeNa parte de los pacientes con
depresin tienen hipotiroidismo primario ya sea manifiesto o
subclnico. 'as personas con enfermedades autoinmunes
como aquellas con tiroiditis postparto son ms propensas a
sufrir de depresin $.@E% independientemente de que el
hipotiroidismo sea o no tratado $.@G%. &odos los pacientes que
reciben tratamiento con litio requieren una e!aluacin
peridica de la tiroides dado que el litio puede inducir bocio e
hipotiroidismo $<.-<?%. En la prctica psiquitrica hay
ocasiones en las que a los pacientes con depresin se les trata
con hormona tiroidea adems de con antidepresi!os an
cuando tienen una funcin tiroidea normal. =o existe
e!idencia de que el tratamiento con hormona tiroidea por s
solo ali!ie la depresin en estos pacientes.
121 GARBER ET AL
2ay e!idencia sustancial que apoya el uso de hormona
tiroidea en el tratamiento de los trastornos del estado de
nimo asociados con el hipotiroidismo $00?%.9atos en
animales relacionan el uso de antidepresi!os tricclicos $"&#%
e inhibidores selecti!os de la recaptacin de serotonina $4+7+%
con cambios potenciales en el metabolismo cerebral de la
hormona tiroidea lo cual hace que la posible combinacin de
estos con '-triyodotironina se con!ierta en una hiptesis
teraputica atracti!a $00?%.+in embargo los datos clnicos de
los ensayos aleatorios controlados que e!aluaron la
aceleracin y aumento de la respuesta con &#" as como las
combinaciones de 4+7+ y '-triyodotironina son inconsistentes
$00? .C/ .C0% y no apoyan de forma clara el uso de '-
triyodotironina en sujetos eutiroideos deprimidos.
Enfermedad no tiroidea . En pacientes con enfermedad gra!e o
crnica la e!aluacin de la funcin tiroidea puede ser
confusa. 8edicamentos como glucocorticoides $ G/ %
amiodarona $ <D % y dopamina $ EG % pueden repercutir en los
ni!eles de las hormonas tiroideas y en el caso de la
amiodarona tener un profundo efecto en el estado tiroideo .
"dems las principales enfermedades y el hambre pueden ir
acompaNadas de un cambio en la economa de la hormona
tiroidea lo que resulta en una &<- srica baja y ni!eles de &?
y &+2 normales o bajos $.C...C<%. *uesto que no existe
e!idencia de que el tratamiento con '-tiroxina $.C?% o '-
triyodotironina $.C@% reporte beneficios los pacientes que no
estn claramente hipotiroideos no deberan ser tratados hasta
que su condicin mdica aguda se haya resuelto. 3n estudio
de ./0/ mostr que los bebs menores de @ meses con
cardiopatas congnitas complejas que fueron sometidos a
ciruga se beneficiaron del tratamiento con '-triyodotironina
intra!enosa $.CC% lo que plantea la posibilidad de que bajo
ciertas circunstancias el tratamiento de enfermedades no
tiroideas con hormona tiroidea puede ser beneficioso.
"dems los pacientes con =A2" clase 444 o insuficiencia
cardaca clase 4: con bajos ni!eles de &< en suero se
beneficiaron con '-triyodotironina intra!enosa para
restablecer los ni!eles de &< srica a la normalidad $.CD%.
"ntes de iniciarse el tratamiento con hormona el paciente
debe ser e!aluado por un endocrino.
(uplementos dietticos ! nutracuticos en el tratamiento del
&ipotiroidismo
'a mayora de los suplementos dietticos $9+% no cumplen
con el ni!el de fundamentacin cientfica necesario para el
tratamiento de la enfermedad $.CE.CG%. En lo referente al
hipotiroidismo encontramos productos de !enta libre
comerciali(ados como ) apoyo para la tiroidesKK )suplemento
de tiroides1 o )para promo!er la salud de la tiroides1entre
otros. 'os autores no recomiendan el uso de estos tratamientos
ni de ningn otro no probado $.CG%.
,eneralmente se consideran suplementos dietticos: las
!itaminas los minerales y otras sustancias )naturales1 como
protenas hierbas y productos botnicos.
'a "dministracin de "limentos y Hrmacos de EE.33
$H9" %- 'ey sobre Educacin y +uplementos para la +alud
$9+2E"%0GG?- ampli la definicin de 9+ como sigue $ .D/ % :
$ 0 % significa un producto $ distinto del tabaco % pre!isto para
complementar la dieta que lle!a o contiene uno o ms de los
siguientes ingredientes dietticos : una !itamina un mineral
una hierba u otro producto botnico un aminocido una
sustancia diettica para su uso por el hombre como
complemento a la dieta aumentando la ingesta diettica total o
un concentrado metabolito constituyente extracto o
combinacin de cualquiera Q de estos ingredientes a
$ . % significa un producto que se destina para ingestin Q en
pldora cpsula tableta o forma lquida aO no se presenta
como sustituto de un alimento con!encional ni como nico
componente de una comida o de la dieta y est etiquetado
como un suplemento diettico .KK
$ < % Q parafraseado a incluye productos como un nue!o
medicamento aprobado antibitico certificado o licencia
biolgica comerciali(ada como suplemento diettico o
alimento antes de su aprobacin certificacin o licencia $ a
menos que el +ecretario de +alud y +er!icios 2umanos
renuncia a esta disposicin %.
'os =utracuticos $=% trmino acuNado para reflejar su
) nutricin1 origen y accin )farmacetica1 no tiene una
)definicin reglamentaria1. +on suplementos dietticos
aquellos que contienen )una forma concentrada de una
presunta sustancia bioacti!a deri!ada originalmente de un
alimento pero ahora presente en forma de no matri( de
alimento y utili(ada para mejorar la salud en dosis
superiores a las que pueden obtenerse de los alimentos
normalesKK $.CE%. 'as 9irectrices para el uso de 9+ 5 = en
endocrinologa han sido pre!iamente publicadas por la por
""#E $.CG%. "limentos funcionales son aquellos alimentos
que contienen sustancias con accion fisiolgica ms all de su
simple !alor nutricional.
(uperposicin de sntomas en personas &ipotiroideas !
eutiroideas
'os sntomas del hipotiroidismo son sntomas inespecficos y
semejantes a otros que pueden asociarse - en ausencia de
enfermedad- a cambios en el estilo de !ida o a otros mltiples
trastornos. Esto queda bien ilustrado en el estudio #olorado
sobre la pre!alencia de la enfermedad tiroidea $0.%.
Este estudio encontr que al menos cuatro sntomas de
hipotiroidismo estaban presentes en aproximadamente el
.@R de las personas con hipotiroidismo manifiesto el ./R de
las aquejadas por hipotiroidismo subclnico y en el 0DR de los
pacientes eutiroideos "unque las diferencias fueron
estadsticamente significati!as- dado que el EER de la
poblacin estudiada fue eutiroideo el GR tena hipotiroidismo
subclnico y slo el /?R era abiertamente hipotiroidea- est
claro que hay muchos ms pacientes eutiroideos con sntomas
sugesti!os de hipotiroidismo que los que son subclnica o
clnicamente hipotiroideos.
3n estudio reciente compar los sntomas en pacientes
eutiroideos sometidos a ciruga por enfermedad tiroidea
benigna. 'as personas con tiroiditis de 2ashimoto la causa
ms frecuente de hipotiroidismo en regiones yodo-suficientes
eran ms propensas a quejarse de fatiga crnica irritabilidad
crnica ner!iosismo crnico y una menor calidad de !ida que
aquellos sin e!idencia de tiroiditis crnica $.D0%. =o obstante
la difusin de afirmaciones tales como que algunas sustancias
diferentes a la hormona tiroidea pueden re!ertir estos
sntomas o influir en el estado tiroideo ha contribuido al uso
generali(ado de terapias alternati!as para el hipotiroidismo.
%/ceso de in"esta de !odo ! el &ipotiroidismo
El yodo es un producto farmacutico que se usa en el manejo
del hipotiroidismo y del cncer de tiroides $como yodo
GUIA PRACTICA PARA EL HIPOTIROIDISMO EN ADULTO 1217
radioacti!o % . 'os suplementos de algas marinas $Felp%
contienen al menos 0@/-.@/ mcg de yodo por cpsula cuando
la ingesta diaria recomendada para adultos que no estn
gestando o amamantando es de 0@/ mcg . En pacientes
eutiroideos especialmente aquellos con tiroiditis crnica el
consumo de algas marinas puede estar asociado con
aumentos significati!os en los ni!eles de &+2 $ <E % . =o existe
e!idencia que apoye el uso preferente de yodo estable algas
u otros alimentos funcionales que contienen yodo en el
tratamiento del hipotiroidismo en regiones yodo-suficientes a
menos que se sospeche de la existencia de una deficiencia y
esta sea confirmada.
+e han reportado efectos metablicos ad!ersos de los
suplementos de yodo en pacientes con defectos en la
organificacin $ por ejemplo tiroiditis de 2ashimoto% en los
que el hipotiroidismo se!ero persiste y se conoce como
)mixedema yoduroKK $<G?/%. " pesar de que las mujeres
gestantes pueden ser deficientes en yodo y requerir
suplementos para alcan(ar una ingesta total de .// -<//
mcg5 d no se recomienda la ingestin de algas u otros
productos a base de algas marinas debido a su !ariabilidad
en el contenido de yodo $0C.D..D<%
'iroides desecada
'a tiroides desecada de origen animal $ !ase Tratamiento del
&ipotiroidismo con L2 tiro/ina % contiene &? y &< . 9ado que los
ni!eles de &< !aran sustancialmente a lo largo del da no es
fcil controlar los ni!eles de &< en aquellos que toman
tiroides desecada. El que algunos la consideren como una
fuente natural de hormona tiroidea la hace atracti!a para
algunos pacientes que ni siquiera tienen un hipotiroidismo
bioqumicamente confirmado pero desean bajar de peso o
aumentar su sensacin de bienestar $ .D? % . 2ay muchos ms
datos disponibles sobre el uso de '-tiroxina sinttica en la
gestin del hipotiroidismo el bocio y el cncer de tiroides
que sobre el uso de hormona desecada. En enero de ./0. una
bsqueda electrnica de la literatura en *ub8ed mostr <@
ensayos clnicos prospecti!os aleatorios $*7#&s% publicados
entre los aNos .//D y ./00 relacionados con la '-tiroxina
sinttica y sin embargo no encontr ningn *#7&
relacionado con la tiroides desecada en la base de datos .
.cido *010* tri!odotiroactico
Jtro 9+ 5 = utili(ado para la salud de la tiroides es el cido
<@<-triyodotiroactico $&74"#O tiratricol% un metabolito
acti!o de la &< !endido sin receta mdica para la prdida de
peso. El &74"# en comparacin con la '-tiroxina parece
haber mejorado los efectos tiromimticos hepticos y seos
$.D@%. 'a H9" inspeccion su uso debido a la falta de
beneficio demostrado y sus efectos tiro-txicos y laterales en
el hipotiroidismo $.DC-.DE%. 7esulta difcil de !alorar o
monitorear clnica y bioqumicamente. +u papel en el
tratamiento del hipotiroidismo en casos de resistencia
generali(ada a la hormona tiroidea especialmente cuando
solo la '-tiroxina parece ser inadecuada sigue siendo incierta
$.DG.E/%. =o hay datos que apoyen su uso como sustituti!o
de la '-tiroxina sinttica en el tratamiento del hipotiroidismo.
Preparados para mejorar la funcin tiroidea
'a '-tirosina se ha promocionado como un tratamiento para
el hipotiroidismo en !irtud de su papel en la sntesis de las
hormonas tiroideas. =o existen estudios preclnicos o clnicos
que demuestren que la '-tirosina tiene propiedades
tiromimticas. 'as !itaminas del grupo ; el ajo el jengibre el
ginBgo el regali( el magnesio el manganesola hierba reina
de los prados la a!ena la piNa el potasio la palma enana
americana y la !aleriana se incluyen en los distintos
preparados que se comerciali(an como )mejoradores de la
funcin tiroidea1. =o existen estudios preclnicos o clnicos
que demuestre las propiedades tiromimticas de cualquiera
de stos 9+ 5 =. En un estudio reciente $.E0% G de cada 0/
suplementos para la salud de la tiroides $comerciali(ados
como KK ayuda al tiroides )% anali(ados contenan cantidades
clnicamente significati!as de '-tiroxina $L G0mcg 5 d% y 5 o '-
triyodotironina $L 0/ mcg 5 da%. 'os mdicos deben ad!ertir
especficamente a los pacientes en relacin con todas las
formas de 9+ 5 = especficamente los comerciali(ados como )
apoyo de la tiroides1 y considerar la posibilidad de que
cualquier 9+ 5 = puede estar adulterado con 'thyroxine o '-
triyodotironina.
Preparaciones tiromimticas
"lgunos 9+ 5 = con propiedades tiromimticas que se han
estudiado aunque su beneficio clnico est sin probar son el
ginseng asitico $.E.% el fucus $.E<% la capsaicina $.E?% la
equincea $.E@% y la forsBolina $.EC%.
(elenio
El selenio es un mineral esencial en la dieta que es parte de
di!ersas en(imas de selenio. Estos compuestos estn en
muchos antioxidantes en la oxido-reduccin y en las !as de
desyodacin de las hormonas tiroideas. En !irtud de estos
efectos bioqumicos no sorprende que el selenio haya sido
in!estigado como modulador de la enfermedad tiroidea
autoinmune y de la economa de la hormona tiroidea . En un
estudio se encontr que la administracin de selenio redujo el
riesgo de cncer pero en otro posterior de seguimiento de la
cohorte se obser! un aumento del riesgo de diabetes $.ED%.
En un bien diseNado *7#& Europeo sobre ..0?< mujeres
eutiroideas la administracin de selenio $como
selenometionina .// mcg 5 d% se asoci con una reduccin en
la enfermedad tiroidea autoinmune la tiroiditis postparto y
el hipotiroidismo $.EE%. 9ado que la ingesta de selenio a tra!s
de la dieta !ara a ni!el mundial estos resultados pueden no
ser generali(ables a todas las poblaciones. En otro *7#&
in!olucrando a @/0 pacientes en el 7eino 3nido que tenan
ms de C/ aNos de edad la ingesta de diferentes dosis de
selenio $0// .// <// mcg 5 d% durante C meses no se asoci
con cambios beneficiosos en la con!ersin de &? a &< $.EG%.
8s recientemente se reali( un meta-anlisis de *7#&s a
simple ciego de pacientes con tiroiditis de 2ashimoto que
reciban tratamiento con '-tiroxina $.G/%. El anlisis encontr
que los suplementos de selenio se asociaron con una
disminucin de los ttulos anti-&*J y mejor el bienestar o
estado de nimo pero no hubo cambios significati!os en la
morfologa ecogrfica de la glndula ni en la dosificacin de
'-tiroxina. &omados en conjunto estos datos clnicos
limitados sugieren que el selenio tiene un notable potencial
terico para efectos saludables en el hipotiroidismo y la
autoinmunidad tiroidea incluyendo la enfermedad ocular de
,ra!es $.G0% ya sea como medida pre!enti!a o como
tratamiento. +in embargo no hay suficientes datos sobre los
resultados para que actualmente se pueda sugerir el uso
rutinario de selenio para pre!enir o tratar el hipotiroidismo en
cualquier poblacin.
121" GARBER ET AL
CU)STION)S < R)COM)ND&CION)S D) D) *& UI& @
[Cu.ndo deben anali2arse los anticuerpos antitiroideos 3
R)COM)ND&CIN 1
El anlisis de los anticuerpos anti-peroxidasa $&*J% debe
tenerse en cuenta al e!aluar a los pacientes con hipotiroidismo
subclnico. rado -A -)* 1
:er: Epidemiolo"aF Etiolo"as Primaria ! secundaria del
&ipotiroidismo
'a Recomendacin 1 ha sido rebajada a ; porque la mejor
e!idencia disponible es slo de naturale(a predicti!a. +i los
anticuerpos anti-tiroideos son positi!os el hipotiroidismo se
produce a una tasa de ?<R por aNo frente a un .CR por aNo
cuando los anticuerpos anti-tiroideos son negati!os. *or lo
tanto la presencia de anticuerpos "nti-&*J positi!os puede
o no puede influir en la decisin de tratar.
R)COM)ND&CIN .
9ebe considerarse el anlisis de los anticuerpos "nti-&*J
para identificar la tiroiditis autoinmune cuando se sospeche
que la enfermedad nodular es debida a enfermedad tiroidea
autoinmune. rado DA -)* 3
:er: Etiolo"as primaria ! secundaria del &ipotiroidismo
R)COM)ND&CIN 2
El anlisis de los anticuerpos anti-peroxidasa $&*J% deber
tenerse en cuenta al e!aluar a las pacientes con aborto
espontneo recurrente con o sin infertilidad. rado &A -)* .
:er: Condiciones concurrentes de especial si"nificado-Enfertilidad
'a Recomendacin 2 se subi a ,rado " debido a su
fa!orable potencial de riesgo-beneficio.
R)COM)ND&CIN 3
9eber reali(arse anlisis de anticuerpos anti-receptor de
&+2 $&7"b% a las gestantes con hipotiroidismo que tengan
un historial de enfermedad de ,ra!es y hayan sido tratadas
con yodo radiacti!o o tiroidectoma antes del embara(o. El
anlisis deber hacerse entre las semanas ./ y .C de gestacin
o durante el primer trimestre en cuyo caso si estu!ieran
ele!ados habra que repetirlo en la semana ./-.C de
gestacin, rado &A -)* .
:er: etiologas primarias y secundarias de hipotiroidismo
'a Recomendacin 3 se subi a ,rado " porque hay una
fuerte correlacin entre un ttulo alto de anticuerpos anti-
receptor de &+2 $&7"b% y el desarrollo fetal o neonatal de
enfermedad de ,ra!es.
45u papel desempe6an los sistemas de puntuacin clnica
en el dia"nstico de pacientes con &ipotiroidismo3
R)COM)ND&CIN B
=o debern utili(arse sistemas de puntuacin clnica para
diagnosticar hipotiroidismo. rado &A -)* 1
:er: Los si"nos ! sntomas de &ipotiroidismoF Jtras pruebas de
diagnstico para el hipotiroidismo.
T =ota: #uando en las recomendaciones u otros apartados se
habla de tratamiento y preparados teraputicos
generalmente se utili(an los trminos '-tiroxina y '-
triyodotironina en lugar de sus respecti!os equi!alentes
hormonales: &? y &<
4Cu.l es el papel de las pruebas dia"nsticas0 aparte de
los niveles sricos de &ormona tiroidea ! '(+0 en la
evaluacin de los pacientes con &ipotiroidismo3
R)COM)ND&CIN 5
'as pruebas como la e!aluacin clnica del tiempo de
relajacin del reflejo en(imas de colesterol y musculares no
deben ser utili(ados para diagnosticar el
hipotiroidismo.rado -A -)* .
:er: *i"nos ! sntomas de &ipotiroidismoF Otras pruebas de
dia"nstico para el &ipotiroidismo
77dem.s de la '(+0 cu.les son los e/.menes de &ormonas
tiroideas preferentes0 en la evaluacin de los pacientes con
&ipotiroidismo3
R)COM)ND&CIN 7
"dems de en el embara(o para la e!aluacin del
hipotiroidismo deber anali(arse la &? libre srica en lugar
de la &? total . En la e!aluacin de la &? libre srica se
incluyen : bndice de &? libre o estimacin de &? libre e
inmunoensayo directo de &? libre sin separacin fsica
utili(ando el anticuerpo anti-&?. rado &A -)* 1
:er: 'edicin de T( ! T).Tabla 8
R)COM)ND&CIN 8
9eber considerarse la e!aluacin de la &? libre srica
adems de la &+2 al super!isar el tratamiento con '-tiroxina.
rado -A -)* 0
IerA 'edicin de T( ! T)
'a Recomendacin 8 fue rebajada a ; debido a que slo
debera utili(arse de forma selecti!a.
R)COM)ND&CIN :
En el embara(o para e!aluar el estado de la tiroides adems
de la &+2 deber !alorarse la &? total o el ndice de &? libre.
9ada la amplia !ariacin en los resultados de los diferentes
ensayos de &? libre el inmunoensayo directo de &? libre slo
deber emplearse cuando los inter!alos de referencia para la
&? srica I para un mtodo y trimestre especficos- estn
disponibles. rado -A -)* .
:er: 'edicin de T( ! T)
R)COM)ND&CIN 1=
=o deben medirse ni la &< total ni la &< libre para diagnosticar
el hipotiroidismo. rado &A -)* .
:er: 'edicin de T( ! T)
'a Recomendacin 1= se subi a ,rado " por las muchas
lneas independientes de e!idencia y la opinin de los
expertos.
R)COM)ND&CIN 11
En los pacientes hospitali(ados la &+2 slo debe medirse
cuando haya sospecha de disfuncin tiroidea. ,rado &A -)* .
:er: 'edicin de T( ! T)F Dificultades encontradas en la
interpretacin de los niveles de T*+ s,ricaF Condiciones
concurrentes de especial importancia en pacientes con
&ipotiroidismoJ Enfermedad no tiroidea
'a Recomendacin 11 se subi a ,rado " por
consideraciones relati!as al coste y a la posibilidad de
inter!enciones inadecuadas.
GUIA PRCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 121#

R)COM)ND&CIN 1.
En los pacientes con hipotiroidismo central deber e!aluarse
la &? libre o el ndice de &? libre y no la &+2 para
diagnosticar y guiar el tratamiento. rado &A -)* 1
:er: 'edicin de T( ! T)F Tratamiento con L2tiro/ina del
&ipotiroidismo
[Cuando se deben medir los niveles de '(+ en pacientes
-ue reciben tratamiento para el &ipotiroidismo3
R)COM)ND&CIN 12
En los pacientes que reciben tratamiento para el
hipotiroidismo establecido la &+2 srica deber e!aluarse a
las ?-E semanas despus de iniciado el tratamiento o
despus de un cambio de dosis. 3na !e( que la dosis de
reempla(o adecuada haya sido establecida la &+2 deber
e!aluarse a los C meses y despus a inter!alos de 0. meses o
con mayor frecuencia si la situacin clnica as lo requiere.
rado -A -)* .
:er: Tratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo
5u se debe considerar como lmite superior del ran"o
normal de la '(+ 3
R)COM)ND&CIN 13,1
El rango de referencia de un determinado laboratorio es el que
debe determinar el lmite superior de la normalidad para un
ensayo de &+2 de tercera generacin. El rango de normalidad
de la &+2 cambia con la edad. +i no estu!iera disponible este
lmite superior normal basado en la edad para un ensayo
de &+2 de tercera generacin en un rea yodo-suficiente
deber considerarse como lmite superior de la normalidad
?.0. m34 5 ' rado &A -)* 1
:er: 'edicin de T( ! T)F Dificultades encontradas en la
interpretacin de los niveles de T*+ s,ricaF Lmites terap,uticos en
el tratamiento del &ipotiroidismoJTabla 9.
R)COM)ND&CIN 13,.
En el embara(o el lmite superior del rango normal se basar
en los rangos especficos para cada trimestre del embara(o
que fije dicho laboratorio.
+i en el laboratorio no estu!ieran disponibles inter!alos de
referencia de &+2 especficos para cada trimestre del
embara(o se recomiendan los siguientes lmites superiores:
primer trimestre .@ m34 5 'O segundo trimestre </ m34 5
' en tercer trimestre <@ m34 5 '. rado -A -)* .
:er: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes
con &ipotiroidismo . +ipotiroidismo durante el embara>o. Tabla 9
45u pacientes con niveles de '(+ por encima de un
determinado ran"o de referencia del laboratorio deben
considerarse para el tratamiento con 89tiro/ina3
R)COM)ND&CIN 1B
'os pacientes con ni!eles sricos de &+2 superiores a
0/ m34 5 ' tienen mayor riesgo de insuficiencia cardaca y de
mortalidad cardio!ascular y por tanto deberan considerarse
para el tratamiento con '-tiroxina. rado -A-)* 1
:erA Krea para investi"aciones futurasF Cundo tratar el
&ipotiroidismo. Heneficio cardaco de tratar el &ipotiroidismo
subclnico .
'a Recomendacin 1B ha sido rebajada a ; porque no es
generali(able y el meta-anlisis no incluye estudios de
inter!encin prospecti!os.
R)COM)ND&CIN 15
9eber considerarse el tratamiento atendiendo a los factores
indi!iduales en aquellos pacientes con ni!eles de &+2 entre el
lmite superior del rango de referencia de un laboratorio dado
y 0/ m34 5 'O especialmente si los pacientes tienen sntomas
sugesti!os de hipotiroidismo anticuerpos "nti-&*J positi!os
e!idencia de enfermedad cardio!ascular aterosclertica
insuficiencia cardaca o factores de riesgo asociados a estas
enfermedades. rado -A -)* 1
:er: Epidemiolo"a. Etiolo"a primaria ! secundaria del
&ipotiroidismo. *creenin" ! b-s.ueda activa de casos de
&ipotiroidismo. Cuando tratar el &ipotiroidismoF Kreas de
investi"acin futura J beneficio cardaco de tratar el &ipotiroidismo
subclnicoF Tabla ;
'a Recomendacin 15 se ha rebajado a ; debido a que la
e!idencia no es plenamente aplicable a la recomendacin
indicada y no existen estudios de inter!encin prospecti!os.
4%n pacientes &ipo9tiroideos 0en tratamiento con 8 tiro/ina 0
cual sera el objetivo de ran"o para la '(+3
R)COM)ND&CIN 17
En pacientes con hipotiroidismo que no sean gestantes el
rango meta debera ser el rango normal de un ensayo de &+2
de tercera generacin. +i el lmite superior normal para un
ensayo de &+2 de tercera generacin no estu!iera disponible
en reas yodo-suficientes el lmite superior a considerar ser
de ?0. m34 5 ' y el lmite inferior normal /?@ m34 5 '
rado -A -)* .
:er: Dificultades encontradas en la interpretacin de los niveles de
T*+ s,rica. Cuando tratar el &ipotiroidismo. Lmites terap,uticos en
el tratamiento del &ipotiroidismoF Tabla 9
%n pacientes &ipotiroideas "estantes 0 en tratamiento con 89
tiro/ina 40 cual debera ser el objetivo para el ran"o de la
'(+3
R)COM)ND&CIN 18
En pacientes hipotiroideas gestantes el rango meta para la
&+2 deber basarse en los rangos especficos que para cada
trimestre del embara(o marque el laboratorio. +i el
laboratorio no dispusiera de estos rangos de referencia se
recomiendan los siguientes !alores mximos primer trimestre
.@ m34 5 'O segundo trimestre </ m34 5 ' y tercer trimestre
<@ m34 5 '. rado CA -)* .
:er: Dificultades encontradas en la interpretacin de los niveles de
T*+ s,rica.F Cuando tratar el &ipotiroidismo. Lmites terap,uticos en
el tratamiento del &ipotiroidismo. Condiciones concurrentes de
especial importancia en pacientes con &ipotiroidismoJ El
&ipotiroidismo durante el embara>o. Tabla 9
'a Recomendacin 18 se ha rebajado a # debido a la falta de
estudios prospecti!os sobre el beneficio.
1220 GARBER ET AL
45u pacientes con niveles normales de '(+ deben
considerarse para el tratamiento con 89tiro/ina3
R)COM)ND&CIN 1:,1
El tratamiento con '-tiroxina debe considerarse en las
mujeres en edad frtil con una &+2 srica entre .@ m34 5 '
y el lmite superior del rango de referencia del
laboratorioque se encuentren en el primer trimestre del
embara(o o planeen un embara(o $ incluyendo reproduccin
asistida% a corto pla(o. "simismo el tratamiento con '-
tiroxina se considerar en aquellas mujeres que durante el
segundo trimestre del embara(o tengan ni!eles de &+2
entre </ m34 5 ' y el lmite superior del rango de referencia
del laboratorio y en las que durante el tercer trimestre los
tu!ieran entre <@ m34 5 ' y el lmite superior del rango de
referencia ya mencionado. rado -A -)* .
:er: Cuando tratar el &ipotiroidismo. Condiciones concurrentes de
especial importancia en pacientes con &ipotiroidismo. El
&ipotiroidismo en el embara>o. Tabla 9
R)COM)ND&CIN 1:,.
El tratamiento con '-tiroxina debe considerase en las mujeres
en edad frtil con ni!eles normales de &+2 que estn
embara(adas o planeen un embara(o $incluyendo
reproduccin asistida% a corto pla(o si tienen o han tenido
anticuerpos "nti-&*J positi!os especialmente si existen
antecedentes de aborto espontneo o hipotiroidismo.
rado -A -)* .
:er: Condiciones concurrentes de especial importancia en
pacientes con &ipotiroidismo. El &ipotiroidismo en el embara>o.
Tabla 9
R)COM)ND&CIN 1:,2
'as mujeres en edad de procrear que estn embara(adas o
planeen un embara(o $incluyendo reproduccin asistida% a
corto pla(o debern ser tratadas con '-tiroxina si tienen o
han tenido ni!eles positi!os de anticuerpos "nti- &*J y su
&+2 es mayor que .@ m34 5 '. rado -A -)* .
:er: Condiciones concurrentes de especial importancia en
pacientes con &ipotiroidismo. El &ipotiroidismo en el embara>o.
Tabla 9
R)COM)ND&CIN 1:,3
'as mujeres con anticuerpos "nti-&*J positi!os o con una
&+2 superior a .@ m34 ' que no estn siendo tratadas con
'-tiroxina debern ser controladas cada ? semanas durante
las primeras ./ semanas de gestacin para !igilar el posible
desarrollo de hipotiroidismo. rado -A -)* .
:er: Condiciones concurrentes de especial importancia en
pacientes con &ipotiroidismo. El &ipotiroidismo en el embara>o.
Tabla 9
4 7 -u pacientes 9 mujeres "estantes 0 en b,s-ueda de
embara2o o con otras caractersticas 9 se les debe reali2ar
una prueba de cribado para detectar el &ipotiroidismo3
R)COM)ND&CIN .=,1,1
=o se recomienda el cribado uni!ersal en las mujeres
gestantes ni en las que planean embara(o incluyendo
reproduccin asistida. rado -A -)* 1
:er: Kreas de Envesti"acin Dutura2Deteccin del &ipotiroidismo en
el embara>o
'a Recomendacin .=,1,1 ha sido rebajada a ; porque
hay limitaciones en la e!idencia y por tanto insuficiente
e!idencia de la falta de beneficio.
.=,1,. R)COM)ND&CIN
En las pacientes que planean embara(o debera considerarse
la bsqueda acti!a de casos $case-finding% en lugar del
cribado uni!ersal. rado C A -)* .
:er : Kreas de Envesti"acin Dutura 2Deteccin del &ipotiroidismo
en el embara>o
'a Recomendacin .=,1,. ha sido rebajada a # porque an
cuando se diagnostique un hipotiroidismo no se ha
demostrado la repercusin en los resultados .
R)COM)ND&CIN .=,.
9ebe considerarse el cribado para la deteccin del
hipotiroidismo en los pacientes mayores de C/ aNos.
rado -A -)* 1
:er : Epidemiolo"a . Etiolo"a Primaria ! secundaria del
&ipotiroidismo. Cribado ! b-s.ueda activa de casos de
&ipotiroidismo. Tabla :
'a Recomendacin .=,. ha sido rebajada a ; porque aunque
hay e!idencia abundante de que el hipotiroidismo es comn
en este grupo la e!idencia sobre su beneficio o rentabilidad es
insuficiente.
R)COM)ND&CIN .1
9ebe considerarse la bsqueda acti!a de casos en aquellos
con mayor riesgo de padecer hipotiroidismo. rado -A -)* .
:er : Epidemiolo"a . Etiolo"a Primaria ! secundaria del
&ipotiroidismo. Cribado ! b-s.ueda activa de casos de
&ipotiroidismo. Tabla :
4Cmo tratar ! controlar a los pacientes con &ipotiroidismo3
R)COM)ND&CIN ..,1
'os pacientes con hipotiroidismo deben ser tratados con
mono-terapia de '-tiroxina. rado &A -)* 1
:er : Tratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo
R)COM)ND&CIN ..,.
'a e!idencia no apoya el uso de combinaciones de '-tiroxina
y '-triyodotironina para tratar el hipotiroidismo.
rado -A -)* 1
:er : Tratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo. Condiciones
concurrentes de especial importancia en pacientes con
&ipotiroidismo. *uplementos diet,ticos ! nutrac,uticos para el
tratamiento del &ipotiroidismoJTiroides desecada. Kreas para
investi"aciones futurasJ Terapia d combinacin de L2tiro/ina ! L2
tri!odotironina.
'a Recomendacin ..,. ha sido rebajada al grado ; a causa
de ciertas cuestiones an no resueltas planteadas por
estudios que muestran que algunos pacientes prefieren la
terapia de combinacin de '-tiroxina y '-triyodotironina y
que algunos subgrupos de pacientes podran beneficiarse de
dicha terapia.
GUIA PRCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1221
R)COM)ND&CIN ..,2
" las mujeres embara(adas o que planifiquen embara(o no se
les debe administrar combinaciones de '-tiroxina y '-
triyodotironina . rado -A -)* 2
:er: Condiciones concurrentes de especial importancia en
pacientes con &ipotiroidismo J +ipotiroidismo durante el
embara>o
'a Recomendacin ..,2 se subi a ,rado ; debido a sus
potenciales efectos ad!ersos
R)COM)ND&CIN ..,3
=o hay e!idencia que apoye el uso de hormona tiroidea
desecada en lugar de mono-terapia con '-tiroxina en el
tratamiento del hipotiroidismo y por lo tanto no debe
utili(arse para tal fin.
rado DA -)* 3
:ase:Tratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo. *uplementos
diet,ticos ! nutrac,uticos en el tratamiento del &ipotiroidismo
JTiroides desecada
'a Recomendacin ..,3 resume la opinin unnime de los
expertos.
R)COM)ND&CIN ..,B
El cido <@< triyodotiroactico $&74"#O tiratricol% no debera
ser utili(ado para tratar el hipotiroidismo ya sea primario o
central en base a los efectos ad!ersos sugeridos en la
literatura . rado CA -)* 2
:er: *uplementos diet,ticos ! nutrac,uticos para el tratamiento de
&ipotiroidismoF cido )010) tri!odotiroac,tico
R)COM)ND&CIN ..,5
'os pacientes que reanuden el tratamiento con '-tiroxina
despus de una interrupcin $no superior a C semanas% y que
no presenten e!ento cardaco recurrente o prdida de peso
marcada pueden seguir con la misma dosis de rempla(o que
estu!ieran tomando anteriormente. rado DA -)* 3
:ase: Tratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo
'a Recomendacin ..,5 resume la opinin unnime de los
expertos.
R)COM)ND&CIN ..,7,1
En los adultos j!enes sanos con hipotiroidismo manifiesto el
tratamiento se iniciar con dosis de reempla(o completa .
rado -A -)* .
:ase: Tratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo
R)COM)ND&CIN ..,7,.
En pacientes mayores de @/ - C/ aNos con hipotiroidismo
manifiesto y sin e!idencia de enfermedad coronaria la dosis
inicial de '-tiroxina ser de @/ mcg5da .
rado DA -)* 3
:ase:&ratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo
'a Recomendacin ..,7,. resume la opinin unnime de los
expertos.
R)COM)ND&CIN ..,8
En pacientes con hipotiroidismo subclnico generalmente se
requieren dosis iniciales de '-tiroxina inferiores a las
requeridas en el tratamiento del hipotiroidismo manifiesto.
'a dosis inicial diaria de '-tiroxina estar entre .@ y D@ mcg
dependiendo del grado de ele!acin de la &+2. 'os
subsiguientes ajustes se harn en base a la repuesta clnica y
al seguimiento de las pruebas de laboratorio incluidos los
!alores de &+2. rado -A -)* .
:ase: Tratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo
R)COM)ND&CIN ..,:
'os pacientes con insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo
deben ser tratados con glucocorticoides antes de proceder al
tratamiento con ' - tiroxina . rado -A -)* .
:er : &rastornos asociados con el &ipotiroidismo .Dificultades
encontradas en la interpretacin de los niveles de T*+ s,rica.
Tratamiento con L 2tiro/ina del &ipotiroidismo
R)COM)ND&CIN .2
'a ' -tiroxina debe tomarse con abundante agua entre </ y
C/ minutos antes del desayuno o antes de dormir habiendo
transcurrido ? horas desde la ltima ingestin de alimento.
"simismo debe conser!arse adecuadamente siguiendo las
instrucciones del prospecto y no debe tomarse con sustancias
o medicamentos que interfieran en su absorcin .
rado -A -)* .
:ase: Tratamiento con L 2tiro/ina del &ipotiroidismo 0 Tabla 1<
R)COM)ND&CIN .3
En los pacientes con hipotiroidismo central el tratamiento se
har en base a la medicin de los ni!eles de &? libre en suero
con el objeti!o de que estos se siten por encima del !alor
medio del rango normal establecido en el ensayo que se haya
utili(ado. rado -A -)* 2
:er : Etiolo"a primaria ! secundaria del &ipotiroidismo. 'edicin
de T( ! T) . Dificultades encontradas en la interpretacin de los
niveles de T*+ s,rica. Tratamiento con L 2tiro/ina del
&ipotiroidismo

'a Recomendacin .3 se subi a grado ; debido a que ms
del @/ R de los pacientes con hipotiroidismo central
adecuadamente tratados con ' I tiroxina tienen !alores en ese
rango .
R)COM)ND&CIN .B,1
En las pacientes gestantes que tengan hipotiroidismo y estn
en tratamiento con '-tiroxina la &+2 srica debe e!aluarse en
cuanto se haya confirmado la concepcin y debe ajustarse la
dosis de '-tiroxina para situar la &+2 por debajo de .@
m34 5 ' durante el primer trimestre del embara(o. rado -A
-)* .
:er: Lmites terap,uticos en el tratamiento del &ipotiroidismo.
Condiciones concurrentes de especial importancia en los pacientes
con &ipotiroidismo. El &ipotiroidismo durante el embara>oF Tabla 9
1222 GARBER ET AL
R)COM)ND&CIN .B,.
En las pacientes gestantes que tengan hipotiroidismo y estn
en tratamiento con '-tiroxina la &+2 debe ser inferior a <
m345 ' y a <.@m43 5 ' en el segundo y tercer trimestre del
embara(o respecti!amente. rado CA -)* .
:er: Lmites terap,uticos en el tratamiento del &ipotiroidismo.
Condiciones concurrentes de especial importancia en los pacientes
con &ipotiroidismo. El &ipotiroidismo durante el embara>oF Tabla 9
'a Recomendacin .B,. ha sido rebajada a # debido a la falta
de estudios prospecti!os que estable(can su beneficio.
R)COM)ND&CIN .B,2
'a &+2 srica materna $y tambin la &? total% deber
controlarse cada ? semanas durante la primera mitad del
embara(o y al menos una !e( entre las semanas .C y <. de
gestacin ajustndose la dosis de '-tiroxina tal como se ha
indicado. rado -A -)* .
:er: Condiciones concurrentes de especial importancia en los
pacientes con &ipotiroidismo. El +ipotiroidismo durante el
embara>o
R)COM)ND&CIN .5
En pacientes que reciben '-tiroxina para el tratamiento del
hipotiroidismo la &+2 srica deber re-e!aluarse a las ?- E
semanas de haber iniciado tratamiento con medicamentos
que disminuyan la biodisponibilidad o alteren la disposicin
metablica de las dosis de '-tiroxina. rado &A -)* 1
:ase: Tratamiento con L2tiro/ina del &ipotiroidismo. Kreas de
investi"acin futura. Condiciones ! ="entes .ue repercuten en el
tratamiento con L2tiro/ina ! en la interpretacin de las pruebas
tiroideas. Tablas 1 ! 1<.
R)COM)ND&CIN .7
"parte de las pacientes gestantes que reciben '-&iroxina
para el tratamiento del hipotiroidismo la e!idencia no
recomienda unos !alores especficos de &+2 dentro de los
rangos de normalidad. rado -A -)* .
Ier A Lmites terap,uticos en el tratamiento del &ipotiroidismo.
4Cu.ndo debe involucrarse al endocrino en el cuidado de los
pacientes con &ipotiroidismo 3
R)COM)ND&CIN .8
#ualquier mdico - aunque no sea endocrino- familiari(ado
con el diagnstico y tratamiento del hipotiroidismo debiera
ser capa( de atender a la gran mayora de pacientes con
hipotiroidismo primario. +in embargo hay una serie de
pacientes que deben ser deri!ados al endocrino: 4% *acientes
peditricos 44% *acientes en los que resulta difcil instaurar y
mantener el estado eutiroideo 444% embara(o 4:%8ujeres que
planifican embara(o :% Enfermedad cardaca :4% *resencia
de bocio ndulos u otros cambios estructurales en la glndula
tiroides :44% *resencia de otras enfermedades endocrinas
como trastornos suprarrenales o pituitarios :444% 7esultados
inusuales en las pruebas de funcin tiroidea 2ipotiroidismo
poco frecuente como el causado por agentes que
interfieren en la absorcin de la '-tiroxina alteran la
produccin o secrecin de hormonas en la glndula afectan
-directa o indirectamente- al eje hipotlamo-hipfisis-
tiroides aumentan la eliminacin o alteran el metabolismo
perifrico . rado C A -)* 2
:er : #undo consultar a un endocrino. Tabla 1<
45u pacientes no deben ser tratados con &ormona tiroidea3
R)COM)ND&CIN .:
=o deben usarse hormonas tiroideas para tratar los sntomas
sugesti!os de hipotiroidismo si no existe confirmacin
bioqumica del diagnstico, rado -A -)* .
:er: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes
con &ipotiroidismo . Pacientes con pruebas tiroideas normales.

R)COM)ND&CIN 2=
=o deben usarse hormonas tiroideas para tratar la obesidad en
pacientes eutiroideos. rado &A -)* .
:er: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes
con &ipotiroidismo . Obesidad.
'a Recomendacin 2= se ha subido a grado " debido a sus
potenciales efectos ad!ersos.
R)COM)ND&CIN 21
=o hay e!idencia suficiente para apoyar el uso de hormonas
tiroideas para el tratamiento de la depresin en pacientes
eutiroideos . rado -A -)* .
:er: Condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes
con &ipotiroidismo . Depresin.
45u papel desempe6an los suplementos de !odo0 los
suplementos dietticos ! los nutracuticos en el tratamiento
del &ipotiroidismo3
R)COM)ND&CIN 2.,1
'os suplementos de yodo $ incluyendo algas u otros alimentos
funcionales que contengan yodo% no deben utili(arse en el
manejo del hipotiroidismo en reas yodo-suficientes.
rado CA -)* 2
:er:
R)COM)ND&CIN 2.,.
'os suplementos de yodo ya sea Felp o cualquier otro
producto a base de algas marinas no deben utili(arse para
tratar la deficiencia de yodo en las mujeres embara(adas.
rado DA -)* 3
:er: *uplementos diet,ticos ! nutrac,uticos en el tratamiento del
&ipotiroidismo .E/ceso de in"esta de !odo e &ipotiroidismo
'a Recomendacin 2.,. resume la opinin unnime de los
expertos
GUIA PRCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1223
R)COM)ND&CIN 22
El selenio no debe utili(arse para pre!enir o tratar el
hipotiroidismo. rado -A -)* .
:er: *uplementos diet,ticos ! nutrac,uticos para el tratamiento del
&ipotiroidismoJ *elenio.
R)COM)ND&CIN 23
" los pacientes que toman suplementos dietticos y
nutracuticos para el hipotiroidismo se les debe ad!ertir de
que los productos para mejorar la funcin tiroidea que estn
disponibles en el mercado no son un remedio para el
hipotiroidismo . "simismo se les debe asesorar acerca de los
potenciales efectos secundarios de los di!ersos preparados
especialmente los que contienen yodo o aminas
simpaticomimticas as como de los seNalados como UKayuda
para la tiroidesKK ya que podran estar adulterados con
'-tiroxina o '-triyodotironina. rado DA -)* 3
:er: *uplementos diet,ticos ! nutrac,uticos para el tratamiento del
&ipotiroidismo. Preparados para mejorar la tiroides . Preparados
tiromim,ticos
'a Recomendacin 23 resume la opinin unnime de los
expertos.
"R)&S D) IN/)STI&CIN %UTUR&
:eneficio cardaco de tratar el &ipotiroidismo subclnico
El hipotiroidismo manifiesto produce cambios re!ersibles en
la hemodinmica cardio!ascular y en muchos de los factores
de riesgo !ariables para "+#:9 e insuficiencia cardaca.
"lgunos estudios prospecti!os tambin indican que el
tratamiento del hipotiroidismo subclnico $ incluyendo grupos
con ni!eles mnimamente ele!ados de &+2 % mejora algunos
marcadores alternati!os de "+#:9 como el perfil lipdico
$ 0./-0.< % y el espesor ntima-media de la cartida $ 0.C % .
3n meta-anlisis de 0/ estudios longitudinales sobre
hipotiroidismo subclnico $00G% que excluy a los pacientes
que presentaban "+#:9 al inicio del estudio mostr un
riesgo relati!o de enfermedad coronaria de 0. cuando se
combinaron todos los estudios. #uando se anali(aron slo los
estudios de mayor calidad el riesgo se redujo a 0..-0.E
dependiendo de si el diseNo del estudio permiti resultados
adjudicados con o sin conocimiento del estado de la tiroides.
+in embargo en los estudios con un promedio de edad
inferior a C@ aNos el riesgo fue de 0@0 en comparacin con el
riesgo de 0/@ de los estudios con una media de edad de C@
aNos o ms. Jtro meta-anlisis reali(ado tambin en .//E
sobre 0@ estudios con ms de ..@// participantes con
hipotiroidismo subclnico ocho de los cuales tambin se
utili(aron en el meta-anlisis antes mencionado mostr )odds
ratios )$J7% ele!adas para la incidencia de "+#:9 y una
mortalidad por cualquier causa de origen cardio!ascular de
0@D y 0<D para los menores de C@ aNos pero no para las
personas mayores de C@ aNos $.G.%.
3n estudio de la #lnica de #ardiologa *re!enti!a de
#le!eland sobre pacientes con alto riesgo de "+#:9 mostr
que aquellos con ni!eles de &+2 de C.0-0/ m34 5 ' al igual
que los que tenan ms de 0/ m34 5 ' menores de C@ aNos y
no tratados con hormona tiroidea tenan una mayor
mortalidad por cualquier causa $00E%. 8s recientemente se
anali( una base de datos de medicina general del 7eino
3nido para e!aluar el impacto del tratamiento con '-tiroxina
en e!entos cardacos fatales y no fatales en ms de <.///
indi!iduos con hipotiroidismo subclnico $&+2 entre @/0 y 0/
m34 5 '% con edades comprendidas entre ?/ y D/ aNos y ms
de 0.@// personas mayores de D/ aNos y a los cuales se les
reali( un seguimiento durante un periodo medio de E
aNos T. En el @/T R de los indi!iduos $ED?R mujeres% entre
?/ y D/ aNos que fueron tratados con '-tiroxina la tasa de
riesgo de episodios de isquemia cardaca se redujo en
comparacin con el @/TR de los indi!iduos no tratados $E.@R
mujeres% $/C0 4# /?G a /G.%. Esta reduccin no se e!idenci
en los mayores de D/ aNos de los cuales el E?CR del grupo
tratado y el D@CR de grupo no tratado eran mujeres $.G<%.
+in embargo otros estudios no muestran relacin entre el
aumento del riesgo de enfermedad cardaca en los pacientes
con hipotiroidismo subclnico y la edad. El Estudio de +alud
#ardio!ascular reali( un seguimiento sobre <./// pacientes
con hipotiroidismo subclnico de C@ aNos o ms que
inicialmente no padecan de insuficiencia cardaca. 'as
personas con ni!eles de &+2 de 0/ m34 5 ' o ms tenan un
mayor riesgo de insuficiencia cardaca $.G?%. 9urante los ./
aNos de seguimiento de la Encuesta ShicBham se encontr
una relacin entre "+#:9 y mortalidad en aquellos con
hipotiroidismo subclnico cuyos !alores de &+2 fueron de
entre C y 0@ m34 5 ' independientemente de la edad. #uando
se excluy a los indi!iduos en tratamiento con '-tiroxina la
morbilidad y la mortalidad asociadas a "+#:9- dejaron de
ser e!identes $00C%. Jtros estudios a gran escala en aquellos
con &+2 srica de 0/ m34 5 ' o ms incluyendo un estudio
de 00 cohortes prospecti!os en EE33 Europa "ustralia
;rasil y 6apn mostraron un aumento de "+#:9
independientemente de la edad $00@% mientras que un
estudio de seis cohortes prospecti!os con ms de ..///
pacientes mostraron una mayor incidencia de insuficiencia
cardaca en los indi!iduos de hasta E/ aNos de edad $00D%.
'a ausencia de ensayos prospecti!os controlados aleatorios
deja sin resol!er algunas cuestiones cla!e relacionadas con el
hipotiroidismo subclnico incluyendo si el tratamiento con '-
tiroxina puede pre!enir el desarrollo de "+#:9 o disminuir
la frecuencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia
cardaca y si la edad es un factor determinante para el riesgo
de morbilidad cardaca. "ctualmente est en proyecto un
estudio prospecti!o para e!aluar estos dos parmetros.
:eneficios co"nitivos de tratar el &ipotiroidismo subclnico
"lgunos informes sobre el estado de nimo y la funcin
cogniti!a y otros estudios objeti!os de la funcin cerebral en
el hipotiroidismo subclnico demuestran la presencia de
algunos dficits y su re!ersin despus del tratamiento con
'- tiroxina$.G@%. +in embargo otros estudios no lo hacen
$.GC..GD%.
'erapia de combinacin de 89tiro/ina ! 89tri!odotironina
3na cuestin importante es si un estudio recientemente
reali(ado tena datos suficientes que justifiquen el re!isar por
qu algunos pacientes parecen sentirse mejor con
combinaciones de '-tiroxina y '-triyodotironina y si
podemos identificarlos y tratarlos de forma segura $0<C% con
esta combinacin.
mono9terapia con 89tri!odotironina
3n posible rol de la mono-terapia con '-triyodotironina fue
recientemente planteado por un pequeNo estudio de
inter!encin cru(ado aleatori(ado y doble ciego que
comparaba las mono-terapias con '-triyodotironina y '-
tiroxina en pacientes con hipotiroidismo$.GE%
1224 GARBER ET AL
" cada grupo se le administr una dosis di!idida en tres
tomas diarias. 'os ni!eles de &+2 alcan(ados fueron
comparables. +e obser! prdida de peso le!e y disminucin
del colesterol total colesterol '9' y en los ni!eles de
apolipoprotenas pero no se obser!aron diferencias en la
funcin cardio!ascular la sensibilidad a la insulina o la
calidad de !ida cuando se compar la mono-terapia con
'-triyodotironina con la mono-terapia con '-tiroxina. El
pequeNo tamaNo y la corta duracin del estudio as como la
dosificacin en tres tomas diarias impiden que actualmente
se pueda considerar la mono-terapia con '-triyodotironina
como una alternati!a a la mono-terapia con '-tiroxina $.GE%.
7n.lo"os de la &ormona tiroidea
'os efectos de la hormona tiroidea son !ariables afectando a
casi todos los sistemas del organismo. +e estn reali(ando
esfuer(os encaminados al desarrollo y estudio de anlogos
que tengan efectos selecti!os beneficiosos sobre el control
del peso las lipoprotenas y la supresin de la &+2 pero que
no indu(can hipotiroidismo o hipertiroidismo el cual
tiene importantes efectos negati!os sobre el cora(n y el
sistema seo. Entre los compuestos estudiados hasta la fecha
se encuentran la 9-tiroxina $.GG% el tiratricol $.D@% la
eprotiroma $.00@ F;% $<//.</0% y el cido diodotiropropinico
$</.%. 3n reciente ensayo clnico Hase 44 ha mostrado que la
eprotiroma - anlogo de la hormona tiroidea diseNado como
un agonista selecti!o del receptor beta 44- reduce tanto el
colesterol total como la 'p $a% sin producir cambios en los
ni!eles de hormonas tiroideas o efectos cardio!asculares u
seos ad!ersos $<//%. +in embargo el programa de desarrollo
para la eprotiroma se ha interrumpido debido a halla(gos
ad!ersos en los estudios preclnicos. +e necesitan ms estudios
para confirmar el beneficio y la ausencia de efectos
secundarios de estos agentes.
Cribado del &ipotiroidismo en el embara2o
"n no est claro si el cribado del hipotiroidismo en el
embara(o es beneficioso. 3na 9eclaracin de consenso de
.//? $0/C% y las ,uas de prctica clnica de .//D $</<% y ./00
$0/% no encontraron datos suficientes que apoyen la
7ecomendacin de 0GGG $</?% re!isada en .//@ $</@% para el
cribado uni!ersal de la disfuncin tiroidea durante el
embara(o recomendando ms bien la bsqueda acti!a de
casos $) case finding1%.
"lgunos de los argumentos para el cribado son:
"l limitar la e!aluacin a mujeres pertenecientes a
grupos de alto riesgo se perdera al </R de las
mujeres embara(adas con hipotiroidismo manifiesto
o subclnico $</C%.
3n estudio comparati!o sobre cribado uni!ersal
!ersus )case finding1 asoci el tratamiento de la
disfuncin tiroidea en las mujeres con bajo riesgo
identificadas mediante cribado con una menor tasa
de resultados maternos y neonatales ad!ersos $</D%.
3n estudio modelo para e!aluar el coste-efecti!idad
del cribado uni!ersal que parta del supuesto de
que el reempla(o con hormona tiroidea en los
embara(os con hipotiroidismo podra reducir la
incidencia de descendencia con #4 de `E@ lleg a la
conclusin de que un cribado de &+2 al a(ar
durante el primer trimestre del embara(o

supondra un ahorro de E? c por cada embara(o $</E%. +in
embargo esto no se ha confirmado en ningn estudio
controlado aleatorio reciente$.0G%.
=o obstante persisten las interrogantes con respecto a la
utilidad del cribado en mujeres con bajo riesgo de desarrollar
hipotiroidismo $</D% y si el cribado y la inter!encin
temprana en el primer trimestre $.0G% pueden ser rentables.
El Estudio Controlado sobre Tiroides Prenatal lle!ado a cabo en
7eino 3nido e 4talia anali( el impacto del tratamiento con
'-tiroxina $ cuando la &? libre se sita por debajo del percentil
.@ o la &+2 por encima del percentil GD@% a los < aNos de
edad $.0G% .'os anlisis no demostraron beneficio cuando el
cribado se reali( a finales del primer trimestre. =o se sabe si
una inter!encin ms temprana diferentes pruebas cogniti!as
o las mismas pruebas reali(adas a edades mayores de < aNos
arrojaran resultados diferentes . "ctualmente un ensayo
aleatorio sobre el tratamiento con tiroxina del hipotiroidismo
subclnico o la hipotiroxinemia diagnosticados durante el
embara(o$)%andomi>ed Trial of T&!ro/ine T&erap! for *ubclinical
+!pot&!roidism or +!pot&!ro/inemia Dia"nosed Durin"
Pre"nanc!LL$ patrocinado por el 4nstituto =acional de +alud
4nfantil y 9esarrollo 2umano est estudiando el #.4 a los @
aNos de edad despus de un programa de cribado uni!ersal
en lugar de una bsqueda acti!a.
Condiciones ! 7"entes -ue repercuten en el tratamiento con
89tiro/ina ! en la interpretacin de las pruebas tiroideas
El embara(o la mala absorcin los frmacos los agentes de
diagnstico los dietticos y los suplementos pueden influir
en la economa de la hormona tiroidea dando lugar o no a un
cambio en el estado de la tiroides. *or ejemplo los estrgenos
administrados por !a oral aumentan los ni!eles de &;,.
"unque esto no altera el estado tiroideo en indi!iduos
eutiroideos con reser!a normal de la tiroides s puede
hacerlo cuando existe reser!a tiroidea marginal o
hipotiroidismo establecido.
'os medicamentos pueden tener !arios efectos sobre el
metabolismo de la hormona tiroidea. 'os ejemplos ms
notables son los glucocorticoides y la amiodarona. En cierto
nmero de casos no se conocen los mecanismos por los cuales
los agentes alteran el estado tiroideo. El impacto que un
agente o condicin tenga en el estado de la tiroides puede
implicar la necesidad de que los facultati!os intensifiquen el
seguimiento ajusten las dosis o instruyan a los pacientes
para qu cambien el modo o el momento en el que toman la
'-tiroxina.
'os principales factores que determinan si los medicamentos
u otros sustancias repercutirn en el estado de la tiroides son :
9osis
9uracin de la accin
*roximidad al momento de la toma de la hormona
tiroidea
9uracin del tratamiento
#ontenido de yodo
Jrganificado
=o organificado
8agnitud de la fuente de yodo
Enfermedad tiroidea autoinmune
GUIA PRCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1225
Enfermedad tiroidea nodular
Estado de las hormonas tiroideas
Hactores genticos
'as principales ra(ones y mecanismos por los que
determinadas condiciones frmacos y otras sustancias
influyen en el estado de la tiroides son los siguientes:
Efectos sobre el metabolismo de la hormona tiroidea:
absorcin
unin
metabolismo perifrico
Eliminacin
Efectos directos e indirectos sobre el eje hipotlamo-
hipfisis-tiroides
+ecrecin de &+2
2ipofisitis
Efectos directos e indirectos sobre la glndula
tiroides
#aptacin de yodo
*roduccin de hormonas
secrecin de hormonas
&iroiditis $desarrollo o mejora %
destructi!a
autoinmune
9esarrollo o mejora de la enfermedad de ,ra!es
En la &abla 0/ se enumeran los agentes $ especialmente los
ms comnmente utili(ados% y algunas de las condiciones
que pueden afectar o tener profundas repercusiones en el
estado de la tiroides =o obstante tambin se han incluido
algunos medicamentos muy utili(ados pero que tienen un
impacto mnimo como las sulfonilureas o sulfonamidas y
alimentos como el jugo de pomelo. 9ebido a su potencial
importancia tambin se enumeran medicamentos como el
perclorato el cido iopanoico y el ipodato a pesar de que no
suelen estar disponibles. *or otro lado se han omitido algunos
medicamentos que se usan muy poco. +i existe ms de un
mecanismo de accin conocido los agentes pueden aparecer
enumerados !arias !eces . 'a re!isin exhausti!a de este
tema y de las referencias para cada medicamento o condicin
queda fuera del alcance de estas directrices. +e anima al lector
interesado a que consulte otras fuentes para ampliar
informacin $</G-<00%.
&R&D)CIMI)NTOS
"gradecemos al 9r. ,ilbert 2. 9aniels $2ospital ,eneral de
8assachusetts Escuela de 8edicina de 2ar!ard ;oston 8"%
al 9r. 9aniel +. 9uicB $Endocrinos "sociados de *ensil!ania
+cottsdale "_ y Hacultad de 8edicina de la 3ni!ersidad de
"ri(ona *hoenix y &ucson "_% y al 9r. +heldon +. +toffer
$Endocrino #onsultor 2ospital Silliam ;eaumont Escuela de
8edicina Sillian ;eaumont de la 3ni!ersidad de JaBland
JaBland #"% por sus sabias sugerencias El . 9r. 9aniels
declara que ha recibido honorarios de los consultores de
,en(yme #orporation. El 9r. 9uicB declara que ha recibido
honorarios como conferenciante por parte de "bbott
'aboratories y honorarios de consultores de :eracyte 4nc. y
de "suragen 4nc. El 9r. +toffer declara que no tiene
conflicto de intereses.

D)C*&R&CIN D) *OS &UTOR)S
6.4.8.declara que ha recibido honarios como orador y por un
programa de desarrollo por parte de "bbott =utrition. 6.7.,.
7.2.#.2. ,. 6.:.2. 4.F. 7.*.-*. *.".+. y F.".S. declaran
que no tienen conflicto de intereses.
R)%)R)NC)S
=ota: 'as clasificaciones )E'1 de los autores se enumeran al
final de cada referencia.
0. +inger *" #ooper 9+ 'e!y E, 'adenson *S
;ra!erman 'E 9aniels , ,reenspan H+ 8c9ougall
47 =iBolai &H 0GG@ &reatment guidelines for patients
>ith hyperthyroidism and hypothyroidism.
+tandards of #are #ommittee "merican &hyroid
"ssociation. 6"8" .D<:E/EIE0.. E'?
.. ;asBin26 #obin 72 9uicB9+,harib2,uttler 7;
Faplan 88 +egal 7' .//. "merican "ssociation of
#linical Endocrinologists medical guidelines for clinical
practice for the e!aluation and treatment of hyperthyroidism
and hypothyroidism. Endocr *ract E:?@DI?CG E'?
<. ,arcia 8 ;asBin 26 Held + #obin 72 9aniels ,2
9a!idson E& 9icBey 7" 6anicB 66 6ellinger *+ *rice
SH 7odbard 2S 0GG@ "merican "ssociation of
#linical Endocrinologists clinical practice guidelines
for the e!aluation and treatment of hyperthyroidism
and hypothyroidism. Endocr *ract 0:@?IC.. E'?
?. &orres 8+ Emerson #2 ./00 8yxedema coma. 4n:
4r>in 7+ 7ippe 68 $eds% 4r>in d 7ippees 4ntensi!e
#are 8edicine Dth edition. Solters Flu>er 2ealth
'ippencott Silliams and SilBins *hiladelphia *"
pp 0/@@I0/@E. E'?

@. 8echanicB 64 #amacho *8 #obin 72 ,arber "6
,arber 67 ,harib 2 *etaB +8 7odbard 2S
&rence 9' ./0/ "merican "ssociation of #linical
Endocrinologists protocol for standardi(ed production
of clinical practice guidelinesf./0/ update.
Endocr *ract 0C:.D/I.E<. E'?
C. 6ohnson = 0GGE =e> approaches to the de!elopmentand
use of treatment guidelines. Hormulary. "!ailable
at >>>.highbeam.com5doc50*<-<.?G<C??.html
$accessed "ugust 0G ./0.%. E'?
D. 8echanicB 64 Fushner 7H +ugerman 26 ,on(ale(-
#ampoy 68 #olla(o-#la!ell 8' ,u!en + +pit( "H
"po!ian #8 'i!ingston E2 ;rolin 7 +ar>er 9;
"nderson S" 9ixon 6 .//E "merican "ssociation
of #linical Endocrinologists &he Jbesity +ociety
and "merican +ociety for 8etabolic d ;ariatric
+urgery 8edical guidelines for clinical practice for
the perioperati!e nutritional metabolic and nonsurgical
support of the bariatric surgery patient.
Endocr *ract 0?$+uppl 0%: 0IE<. E'?
122 GARBER ET AL
E. ;ahn #hair 7+ ;urch 2; #ooper 9+ ,arber 67
,reenlee 8# Flein 4 'aurberg * 8c9ougall 47
8ontori :8 7i!Bees +" 7oss 9+ +osa 6" +tan 8=
./00 2yperthyroidism and other causes of thyrotox-
E'?
G. ;ahn 7+ ;urch 2; #ooper 9+ ,arber 67 ,reenlee
8# Flein 4 'aurberg * 8c9ougall 47 8ontori
:8 7i!Bees +" 7oss 9+ +osa 6" +tan 8= ./00
2yperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis:
management guidelines of the "merican &hyroid
"ssociation and "merican "ssociation of #linical
Endocrinologists. Endocr *ract 0D:?@CI@./.E'?
0/. +tagnaro-,reen " "balo!ich 8 "lexander E "(i(i
H 8estman 6 =egro 7 =ixon " *earce E= +oldin
J* +ulli!an + Siersinga S ./00 ,uidelines of the
"merican &hyroid "ssociation for the diagnosis and
management of thyroid disease during pregnancy
and postpartum. &hyroid .0:0/E0I00.@.E'?
00. 2ollo>ell 6, +taehling =S Hlanders S9 2annon
S2 ,unter ES +pencer #" ;ra!erman 'E
.//. +erum &+2 &$?% and thyroid antibodies in
the 3nited +tates population $0GEE to 0GG?%: =ational
2ealth and =utrition Examination +ur!ey $=2"=E+
III- 6 #lin Endocrinol 8etab ED:?EGI?GG.E'0
4:%.
0.. #anaris ,6 8ano>it( =7 8ayor , 7idg>ay E#
./// &he #olorado thyroid disease pre!alence study.
"rch 4ntern 8ed 0C/:@.CI@<?.E'0
0<. +a>in #& #astelli S* 2ershman 68 8c=amara *
;acharach * 0GE@ &he aging thyroid. &hyroid deficiency
in the Hramingham +tudy. "rch 4ntern 8ed0?@:0<ECI0<EE.E'0
0?. :anderpump 8* &unbridge S8 Hrench 68 "ppleton
9 ;ates 9 #larB H ,rimley E!ans 6 2asan
98 7odgers 2 &unbridge H Aoung E& 0GG@ &he
incidence of thyroid disorders in the community: a
t>enty-year follo>-up of the ShicBham +ur!ey.
#lin Endocrinol $Jxf % ?<:@@ICE. E'.
0@. :anderpump 8* &unbridge S8 .//. Epidemiology
and pre!ention of clinical and subclinical hypothyroidism.
&hyroid 0.:E<GIE?D. E'?
0C. "ndersson 8 de ;enoist ; 9elange H _upan 6 .//D
*re!ention and control of iodine deficiency in
pregnant and lactating >omen and in children less
than .-years-old: conclusions and recommendations
of the &echnical #onsultation. *ublic 2ealth =utr
0/:0C/CI0C00. E'?
0D. =erup 6 0GD? "ddisones diseasefclinical studies. "
report of 0/E cases. "cta Endocrinol $#openh%
DC:0.DI0?0. E'<
0E. =erup 6 0GD? "ddisones diseasefserological studies.
"cta Endocrinol $#openh% DC:0?.I0@E. E'<
0G. 2e>ard 6 ,ough +# 0GGD ,enetic susceptibility to
the de!elopment of autoimmune disease. #lin +ci$'ond%
G<:?DGI?G0. E'<
./. *ayami 2 6oe + &homson , 0GEG "utoimmunethyroid
disease in type 4 diabetic families. ,enet
Epidemiol C:0<DI0?0. E'<
.0. &orfs #* Fing 8# 2uey ; 8almgren 6 ,rumet H#
0GEC ,enetic interrelationship bet>een insulin-dependent
diabetes mellitus the autoimmune thyroid
diseases and rheumatoid arthritis. "m 6 2um ,enet
<E:0D/I0ED. E'<... SalBer 96 ,riffiths 8 ,riffiths 49 0GEC
Jccurrenceof autoimmune diseases and autoantibodies in
multicase rheumatoid arthritis families. "nn 7heum 9is
?@:<.<I<.C.E'<
...SalBer 96 ,riffiths 8 ,riffiths 49 0GEC Jccurrence
of autoimmune diseases and autoantibodies in
multicase rheumatoid arthritis families. "nn 7heum
9is ?@:<.<I<.C. E'<
.<. ,rennan 98 9yer *" #lague 7 9odds S
+meaton 4 2arris 7 0GE< Hamily studies in 7"fthe
importance of 2'"-97? and of genes for autoimmune
thyroid disease. 6 7heumatol 0/:@E?I@EG. E'<
.?. 9ittmar 8 Fahaly ,6 .//< *olyglandular autoimmune
syndromes: immunogenetics and long-term
follo>-up. 6 #lin Endocrinol 8etab EE:.GE<I.GG.. E'.
.@. ;roadley +" 9eans 6 +a>cer +6 #layton 9
#ompston 9" ./// "utoimmune disease in firstdegree
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in mice. *roc =atl "cad +ci 3+" 0/@:0?/<?I0?/<G. E'<
.D. ;an A ,reenberg 9" 9a!ies &H 6acobson E #oncepcion
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4ngbar +2 0GD0 +tudies on the pathogenesis of iodide
myxedema. &rans "ssoc "m *hysicians E?:0</I
0<E. E'<
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reference range should remain unchanged. 6
#lin Endocrinol 8etab G/:@?EGI@?GC. E'?
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of subclinical hypothyroidism. 6 #lin Endocrinol
8etab G.:?@D@I?@E..
E'0
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E'.
0... 4qbal " 6orde 7 Higenschau A .//C +erum lipid
le!els in relation to serum thyroid-stimulating hormone
and the effect of thyroxine treatment on serum
lipid le!els in subjects >ith subclinical hypothyroidism:
the &romso +tudy. 6 4ntern 8ed .C/:@<IC0.
0.<. #araccio = Herrannini E 8on(ani H .//. 'ipoprotein
profile in subclinical hypothyroidism: response
to le!othyroxine replacement a randomi(ed placebo-
controlled study. 6 #lin Endocrinol 8etab ED:0@<<I0@<E. E'.
0.?. &addei + #araccio = :irdis " 9ardano " :ersari9
,hiadoni ' +al!etti " Herrannini E 8on(ani H .//< 4mpaired
endothelium-dependent !asodilatation in subclinical
hypothyroidism: beneficial effect
of le!othyroxine therapy. 6 #lin Endocrinol 8etab
EE:<D<0<D<D.E'<
GUIA PRCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1231
0.@. 9ardano " #araccio = 8on(ani H .//C E!aluation
of endothelial function in subclinical thyroid dysfunction.
&hyroid 0C:.//I./0.
E'?
0.C. 9ardano " 8on(ani H .//D &hyroid function and
carotid artery intima-media thicBness. #irc 6 D0:GG<.
E'?
0.D. =egro 7 +ch>art( " ,ismondi 7 &inelli " 8angieri
& +tagnaro-,reen " ./0/ 4ncreased pregnancy
loss rate in thyroid antibody negati!e >omen >ith
&+2 le!els bet>een ..@ and @./ in the first trimester
of pregnancy. 6 #lin Endocrinol 8etab G@:E??I?E.
E'.
0.E. ;ra!erman 'E 4ngbar +2 +terling F 0GD/ #on!ersion
of thyroxine $&?% to triiodothyronine $&<% in
athyreotic human subjects. 6 #lin 4n!est ?G:E@@IEC?.
E'0
0.G. *etersen F ;engtsson # 'apidus ' 'indstedt ,
=ystrom E 0GG/ 8orbidity mortality and quality of
life for patients treated >ith le!othyroxine. "rch
4ntern 8ed 0@/:./DDI./E0.
E'.
0</. 6onBlaas 6 9a!idson ; ;hagat + +oldin +6 .//E
&riiodothyronine le!els in athyreotic indi!iduals
during le!othyroxine therapy. 6"8" .GG:DCGIDDD.
E'.
0<0. +ara!anan * #hau SH 7oberts = :edhara F
,reen>ood 7 9ayan #8 .//. *sychological >ellbeing
in patients on gadequatee doses of l-thyroxine:
results of a large controlled community-based questionnaire
study. #lin Endocrinol $Jxf % @D:@DDI@E@.
E'.
0<.. ;une!icius 7 Fa(ana!icius , _alinBe!icius 7
*range "6 6r 0GGG Effects of thyroxine as compared
>ith thyroxine plus triiodothyronine in patients
>ith hypothyroidism. = Engl 6 8ed <?/:?.?I?.G.
E'.
0<<. Escobar-8orreale 2H ;otella-#arretero 64 Escobar
del 7ey H 8orreale de Escobar , .//@ 7E:4ES:
&reatment of hypothyroidism >ith combinations of
le!othyroxine plus liothyronine. 6 #lin Endocrinol
8etab G/:?G?CI?G@?.
E'?
0<?. ,ro(insBy-,lasberg + Hraser " =ahshoni E Sei(man
" 'eibo!ici ' .//C &hyroxine-triiodothyronine
combination therapy !ersus thyroxine monotherapy
for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomi(ed
controlled trials. 6 #lin Endocrinol 8etab
G0:.@G.I.@GG.
E'0
0<@. #eli H+ _emsBo!a 8 'inderman 69 ;abar =4
+Barulis 8# #saBo , Sesley 7 #ostello 7 *en(aB
+7 *ucino H ./0/ &he pharmacodynamic equi!alence
of le!othyroxine and liothyronine: a randomi(ed
double blind cross-o!er study in thyroidectomi(ed
patients. #lin Endocrinol $Jxf % D.:D/GID0@. E'
0<C. *anicBer : +ara!anan * :aidya ; E!ans 6 2attersley
"& Hrayling &8 9ayan #8 .//G #ommon
!ariation in the 94J. gene predicts baseline psychological
>ell-being and response to combination
thyroxine plus triiodothyronine therapy in hypothyroid
patients. 6 #lin Endocrinol 8etab G?:0C.<I0C.G.
E'<
0<D. "ppelhof ;# *eeters 7* Siersinga S8 :isser &6
SeBBing E8 2uyser 6 +chene "2 &ijssen 6,
2oogendijB S6 Hliers E .//@ *olymorphisms in type
. deiodinase are not associated >ith >ell-being
neurocogniti!e functioning and preference for combined
thyroxine5<@<P-triiodothyronine therapy.
6 #lin Endocrinol 8etab G/:C.GCIC.GG.
E'<
0<E. 2ennessey 6: 8alabanan "J 2augen ;7 'e!y E,
./0/ "d!erse e!ent reporting in patients treated >ith
le!othyroxine: results of the pharmaco!igilance tasB
force sur!ey of the "merican &hyroid "ssociation
"merican "ssociation of #linical Endocrinologists
and the Endocrine +ociety. Endocr *ract 0C:<@DI<D/.
E'<
0<G. ""#E &E+ and "&" 6oint position statement on the
use and interchangeability of thyroxine products.
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-statements5aace-tes-ata-thyroxineproducts.pdf $accessed
"ugust 0G ./0.%.E'?
0?/. #entanni 8 ,argano ' #anettieri , :iceconti =
Hranchi " 9elle Ha!e , "nnibale ; .//C &hyroxine
in goiter 2elicobacter pylori infection and chronic
gastritis. = Engl 6 8ed <@?:0DEDI0DG@. E'<
0?0. +achmechi 4 7eich 98 "ninyei 8 Sibo>o H
,upta , Fim *6 .//D Effect of proton pump in-hibitors on
serum thyroid-stimulating hormone le!el
in euthyroid patients treated >ith le!othyroxine for
hypothyroidism. Endocr *ract 0<:<?@I<?G. E'<
0?.. *abla 9 "Bhlaghi H _ia 2 .//G " comparati!e
p2dissolution
profile study of selected commercial le!othyroxine
products using inducti!ely coupled
plasma mass spectrometry. Eur 6 *harm ;iopharm
D.:0/@I00/. E'?
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/.0G.?s///&J#.cfm $accessed "ugust 0G ./0.%. E'?
0??. "nanthaBrishnan + ;ra!erman 'E 'e!in 78
8agnani ; *earce E= .//E &he effect of famotidine
esomepra(ole and e(etimibe on le!othyroxine absorption.
&hyroid 0E:?G<I?GE. E'.
0?@. 'e;off 8+ Faplan 88 +il!a 6E 'arsen *7 0GE.
;ioa!ailability of thyroid hormones from oral replacement
preparations. 8etabolism <0:G//IG/@. E'.
0?C. 7osenbaum 7' ;ar(el 3+ 0GE. 'e!othyroxine
replacement dose for primary hypothyroidism decreases
>ith age. "nn 4ntern 8ed GC:@<I@@.E'<
1232 GARBER ET AL
0?D. 7oti E 8inelli 7 ,ardini E ;ra!erman 'E 0GG< &he
use and misuse of thyroid hormone. Endocr 7e!
0?:?/0I?.<.
E'?
0?E. 8andel +6 ;rent ," 'arsen *7 0GG< 'e!othyroxine
therapy in patients >ith thyroid disease. "nn 4ntern
8ed 00G:?G.I@/..
E'?
0?G. &oft "9 0GG? &hyroxine therapy. = Engl 6 8ed
<<0:0D?I0E/.
E'?
0@/. Soeber F" .//. 'e!othyroxine therapy and serum
free thyroxine and free triiodothyronine concentrations.
6 Endocrinol 4n!est .@:0/CI0/G.
E'.
0@0. +a>in #& 2erman & 8olitch 8E 'ondon 82
Framer +8 0GE< "ging and the thyroid. 9ecreased
requirement for thyroid hormone in older hypothyroid
patients. "m 6 8ed D@:./CI./G.
E'<
0@.. #unningham 66 ;ar(el 3+ 0GE? 'ean body mass is a
predictor of the daily requirement for thyroid hormone
in older men and >omen. 6 "m ,eriatr +oc
<.:./?I./D.
E'<
0@<. +antini H *inchera " 8arsili " #eccarini , #astagna
8, :aleriano 7 ,iannetti 8 &addei 9
#entoni 7 +cartabelli , 7ago & 8ammoli # Elisei
7 :itti * .//@ 'ean body mass is a major determinant
of le!othyroxine dosage in the treatment of
thyroid diseases. 6 #lin Endocrinol 8etab G/:0.?I0.D.
E'<
0@?. 9e!dhar 8 9rooger 7 *ehli!ano!a 8 +ingh ,
6onBlaas 6 ./00 'e!othyroxine replacement doses are
affected by gender and >eight but not age. &hyroid
.0:E.0IE.D.
E'.
0@@. 2ennessey 6: E!aul 6E &seng A# ;urman F9
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of therapy >ith contemporary preparations. "nn
4ntern 8ed 0/@:00I0@.
E'<
0@C. Hish '2 +ch>art( 2' #a!anaugh 6 +teffes 8S
;antle 6* Jppenheimer 62 0GED 7eplacement dose
metabolism and bioa!ailability of le!othyroxine in
the treatment of hypothyroidism. 7ole of triiodothyronine
in pituitary feedbacB in humans. = Engl 6 8ed <0C:DC?IDD/.
E'.
0@D. Fabadi 38 6acBson & 0GG@ +erum thyrotropin in
primary hypothyroidism. " possible predictor of optimal
daily le!othyroxine dose in primary hypothyroidism.
"rch 4ntern 8ed 0@@:0/?CI0/?E. E'<
0@E. ,ordon 8; ,ordon 8+ 0GGG :ariations in adequate
le!othyroxine replacement therapy in patients
>ith different causes of hypothyroidism. Endocr *ract @:.<<I
.<E. E'<
0@G. 7osenbaum 7' ;ar(el 3+ 0GE0 #linical hypothyroidism
in the elderlyfa pre!entable disorder\ 6 "m ,eriatr +oc
.G:..0I..<. E'<
0C/. 8iller 86 *an # ;ar(el 3+ 0GG/ &he pre!alence
of subclinical hypothyroidism in adults >ith
lo>-normal blood thyroxine le!els. =A +tate 6 8ed
G/:@?0I@??.
E'<
0C0. 8eier # +taub 66 7oth #; ,uglielmetti 8 Fun( 8
8isere( "7 9re>e 6 2uber * 2er(og 7 8uller ;
.//0 &+2-controlled '-thyroxine therapy reduces
cholesterol le!els and clinical symptoms in subclinical
hypothyroidism: a double blind placebo-controlled
trial $;asel &hyroid +tudy%. 6 #lin Endocrinol 8etab
EC:?EC/I?ECC. E'.
0C.. &eixeira *H 7euters :+ Herreira 88 "lmeida #*
7eis H" 8elo ;" ;uescu " #osta "6 :aisman 8
.//E &reatment of subclinical hypothyroidism reduces
atherogenic lipid le!els in a placebo-controlled
double-blind clinical trial. 2orm 8etab 7es ?/:
@/I@@.
E'.
0C<. ;earcroft #* &oms ,# Silliams +6 =oonan F
8onson 6* 0GG0 &hyroxine replacement in postradioiodine
hypothyroidism. #lin Endocrinol $Jxf %
<?:00@I00E.
E'<
0C?. 7oos " 'inn-7asBer +* !an 9omburg 7& &ijssen
6* ;erghout " .//@ &he starting dose of le!othyroxine
in primary hypothyroidism treatment: a
prospecti!e randomi(ed double-blind trial. "rch
4ntern 8ed 0C@:0D0?I0D./.
E'.
0C@. ;olB = :isser &6 =ijman 6 6ongste 46 &ijssen 6,
;erghout " ./0/ Effects of e!ening !s morning le!othyroxine
intaBe: a randomi(ed double-blind
crosso!er trial. "rch 4ntern 8ed 0D/:0GGCI.//<.
E'.
0CC. ;ach-2uynh &, =ayaB ; 'oh 6 +oldin + 6onBlaas 6
.//G &iming of le!othyroxine administration affects
serum thyrotropin concentration. 6 #lin Endocrinol
8etab G?:<G/@I<G0..
E'.
0CD. 2ays 8& 0GEE &hyroid hormone and the gut. Endocr
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E'?
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&hyroid ?:@@IC?.
E'.
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absorption of oral '-thyroxine in normal man. 8etabolism
.C:0IE.
E'.
GUIA PRCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 1233
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and thyrotropin during treatment >ith thyroxine in
se!ere primary hypothyroidism. 6 #lin Endocrinol
8etab ?<:0/I0D.
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E'?
0D.. ;rajBo!ich 4E 8ashiter F 6oplin ,H #assar 6 0GE<
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during replacement therapy >ith thyroxine.
8etabolism <.:D?@ID?D.
E'.
0D<. +la>iB 8 Fla>itter ; 8eiser E +chories 8
_>ermann J ;orm F *eper 8 'ubrich ; 2ug 86
=aucB 8 Jlsche>sBi 8 ;euschlein H 7eincBe 8
.//D &hyroid hormone replacement for central
hypothyroidism: a randomi(ed controlled trial
comparing t>o doses of thyroxine $&?% >ith a
combination of &? and triiodothyronine. 6 #lin Endocrinol
8etab G.:?00@I?0...
E'.
0D?. 4!erson 6H 8ariash #= .//E Jptimal free thyroxine
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Endocr *ract 0?:@@/I@@@.
E'<
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# Halconer +mith 6 'e!y 86 2o>lett &"
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pituitary patients are at risB of under-replacement
>ith le!othyroxine. #lin Endocrinol $Jxf %
D?:D??ID?G.
E'<
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E'.
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E'.
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E'<
0DG. 'adenson *S 'e!in "" 7idg>ay E# 9aniels ,2
0GE? #omplications of surgery in hypothyroid patients.
"m 6 8ed DD:.C0I.CC.
E'<
0E/. 9rucBer 96 ;urro> ,= 0GE@ #ardio!ascular surgery
in the hypothyroid patient. "rch 4ntern 8ed 0?@:0@E@I0@ED.
E'<
0E0. 8eans 62 2ert( + 'erman 6. 0G?/ &he pituitary type
of myxedema or +immondes disease masquerading as
myxedema. &rans "ssoc "m *hysicians @@:<..
E'<
0E.. *eterson 7E 0G@E &he influence of the thyroid on
adrenal cortical function. 6 #lin 4n!est <D:D<CID?<.
E'.
0E<. *eterson 7E Syngaarden 6; 0G@C &he miscible pool
and turno!er rate of hydrocortisone in man. 6 #lin
4n!est <@:@@.I@C0.
E'.
0E?. "in F; 7efetoff + Hein 2, Seintraub ;9 0GG0
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.00EI.0./.
E'<
0E@. ,rebe +F #ooBe 77 Hord 2# Hagerstrom 6=
#ord>ell 9* 'e!er =" *urdie ,' HeeB #8 0GGD
&reatment of hypothyroidism >ith once >eeBly
thyroxine. 6 #lin Endocrinol 8etab E.:ED/IED@.
E'.
0EC. 'amson 86 *amplin #' 7olleri 7' Flein 4 .//?
Vuantitation of a substantial reduction in le!othyroxine
$&?% reduction by food. &hyroid 0?:EDC
$abstract%.
E'<
0ED. +a>in #& ,eller " Solf *" ;elanger "6 ;aBer E
;acharach * Silson *S ;enjamin E6 9e"gostino
7; 0GG? 'o> serum thyrotropin concentrations as a
risB factor for atrial fibrillation in older persons. =
Engl 6 8ed <<0:0.?GI0.@..
E'.
0EE. +hapiro 'E +ie!ert 7 Jng ' Jcampo E' #hance
7" 'ee 8 =anna 8 HerricB F +urBs 84 0GGD
8inimal cardiac effects in asymptomatic athyreotic
patients chronically treated >ith thyrotropin-suppressi!e
doses of '-thyroxine. 6 #lin Endocrinol
8etab E.:.@G.I.@G@
E'<
0EG. ;iondi ; Ha(io + #uocolo " +abatini 9 =icolai E
'ombardi , +al!atore 8 +acca ' 0GGC 4mpaired
cardiac reser!e and exercise capacity in patients recei!ing
long-term thyrotropin suppressi!e therapy
>ith le!othyroxine. 6 #lin Endocrinol 8etab E0:
?..?I?..E.
E'<
0G/. "bdulrahman 78 9elgado : 2oftij(er 2# =g
"# E>e +2 8arsan =" 2olman E7 2o!ens ,#
#orssmit E* 7omijn 6" ;ax 66 +mit 6S ./00 ;oth
exogenous subclinical hyperthyroidism and shortterm
o!ert hypothyroidism affect myocardial strain
in patients >ith differentiated thyroid carcinoma.
&hyroid .0:?D0I?DC.
E'.
0G0. +tall ,8 2arris + +oBoll '6 9a>son-2ughes ;
0GG/ "ccelerated bone loss in hypothyroid patients
o!ertreated >ith '-thyroxine. "nn 4ntern 8ed
00<:.C@I.CG.
E'<
0G.. Haber 6 ,alloe "8 0GG? #hanges in bone mass
during prolonged subclinical hyperthyroidism due
to '-thyroxine treatment: a meta-analysis. Eur 6 Endocrinol
0</:<@/I<@C.
E'.
1234 GARBER ET AL
0G<. 3((an ; #ampos 6 #ucherat 8 =ony * ;oissel 6*
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treatment >ith thyroid hormones: a meta-analysis. 6
#lin Endocrinol 8etab E0:?.DEI?.EG.
E'.
0G?. ;auer 9# Ettinger ; =e!itt 8# +tone F' .//0
7isB for fracture in >omen >ith lo> serum le!els of
thyroid-stimulating hormone. "nn 4ntern 8ed
0<?:@C0I@CE.
E'.
0G@. ;iondi ; Ha(io + #arella # +abatini 9 "mato ,
#ittadini " ;ellastella " 'ombardi , +acca ' 0GG?
#ontrol of adrenergic o!eracti!ity by beta-blocBade
impro!es the quality of life in patients recei!ing long
term suppressi!e therapy >ith le!othyroxine. 6 #lin
Endocrinol 8etab DE:0/.EI0/<<.
E'<
0GC. ;otella-#arretero 64 ,alan 68 #aballero # +ancho 6
Escobar-8orreale 2H .//< Vuality of life and psychometric
functionality in patients >ith differentiated
thyroid carcinoma. Endocr 7elat #ancer 0/:C/0IC0/.
E'<
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;, .//C +mall changes in thyroxine dosage do not
produce measurable changes in hypothyroid symptoms
>ell-being or quality of life: results of a
double-blind randomi(ed clinical trial. 6 #lin Endocrinol
8etab G0:.C.?I.C</.
E'.
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hypothyroidism: a prospecti!e comparati!e study.
&hyroid .0:<@@I<C/.
E'.
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;ro>n +6 +tucBey ;, 'im E8 .//E "ssessment of
thyroid function during pregnancy: first-trimester
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E'.
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'ope( E 4bane(-8arco 7 ;ocanegra-,arcia :
7i!era-+anche( , .//G &hyroid hormones according
to gestational age in pregnant +panish >omen. ;8#
7es =otes .:.<D.
E'<
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during the first and second trimesters of pregnancy.
6 8ed +creen 00:0D/I0D?.
E'.
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8 *outa " ;loigu " 6ar!elin 87 2artiBainen "'
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of thyroid hormone concentrations in a thyroid antibody-
negati!e pregnant population. &hyroid .0:
.G0I.GE.
E'../@. 8ar>aha 7F #hopra + ,opalaBrishnan + +harma
; Fan>ar 7+ +astry " +ingh + .//E Establishment
of reference range for thyroid hormones in normal
pregnant 4ndian >omen. ;6J, 00@:C/.IC/C.E'.
./C. *anesar =+ 'i #A 7ogers 8+ .//0 7eference inter!als
for thyroid hormones in pregnant #hinese
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E'.
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thyroxine and thyroid stimulating hormone
le!els in the 3nited +tates and >orld>ide. &her
9rug 8onit .G:@@<I@@G.
E'0
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&" 3delsman 7 0GGE &he importance of surgeon
experience for clinical and economic outcomes
from thyroidectomy. "nn +urg ..E:<./I<</.
E'<
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of early referral to an endocrinologist on efficiency
and cost of e!aluation and de!elopment of
treatment plan in patients >ith thyroid nodules. 6
#lin Endocrinol 8etab E<:<E/<I<E/D.
E'<
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of differentiated thyroid cancer in specialist
and non-specialist clinic settings. #lin Endocrinol
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E'<
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and pregnancy: degrees of Bno>ledge. &hyroid
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E'<
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E'<
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,ynecol 0/@:.<GI.?@.
E'.
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in #hina. &hyroid .0:0/@<I0/@@.
E'?
.0C. 'i A +han _ &eng S Au X Han # &eng X ,uo 7
Sang 2 'i 6 #hen A Sang S #ha>inga 8
_hang ' Aang ' _hao A 2ua & ./0/ "bnormalities
of maternal thyroid function during pregnancy
affect neuropsychological de!elopment of their
children at .@I</ months. #lin Endocrinol $Jxf % D.:
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E'.
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#hen A 'i 6 Han # Sang 2 _hang 2 ,uo 7 ./0/
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during pregnancy recei!ing le!othyroxine
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de!elopment of the offspring. 4&# ./0/-0/<D. 0?th
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00I0C.
E'.
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8ed <CC:?G<I@/0.
E'0
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E'.
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& +tagnaro-,reen " ./00 &hyroid antibody
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Endocrinol 8etab GC:EG./IG.?.
E'<
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8etab E/:<@C0I<@CC.
E'<
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Endocrinol 8etab DG:0GDI./?.
E'.
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9a((i 9 2assan 2 .//C 'e!othyroxine treatment in
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#lin Endocrinol 8etab G0:.@EDI.@G0.
E'.
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in !itro fertili(ation and pregnancy outcome in infertile
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in !itro fertili(ation5intracytoplasmic
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thyroxine concentrations during early pregnancy are
associated >ith impaired psychomotor de!elopment
in infancy. #lin Endocrinol $Jxf % @/:0?GI0@@.
E'<
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0<@?.
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</<. "balo!ich 8 "mino = ;arbour '" #obin 72 9e
,root '6 ,linoer 9 8andel +6 +tagnaro-,reen "
.//D 8anagement of thyroid dysfunction during
pregnancy and postpartum: an Endocrine +ociety
#linical *ractice ,uideline. 6 #lin Endocrinol 8etab
G.:+0I?D.
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</?. ,harib 2# #obin 72 9icBey 7" 0GGG +ubclinical
hypothyroidism during pregnancy: position statement
from the "merican "ssociation of #linical
Endocrinologists. Endocr *ract @:<CDI<CE.
E'?
</@. ,harib 2 &uttle 78 ;asBin 26 Hish '2 +inger *"
8c9ermott 8& .//@ +ubclinical thyroid dysfunc-
E'?
tion: a joint statement on management from the
"merican "ssociation of #linical Endocrinologists
the "merican &hyroid "ssociation and the Endocrine
+ociety. 6 #lin Endocrinol 8etab G/:@E0I@E@O
discussion @ECI@ED.
</C. :aidya ; "nthony + ;ilous 8 +hields ; 9rury 6
2utchison + ;ilous 7 .//D 9etection of thyroid
dysfunction in early pregnancy: uni!ersal screening
or targeted high-risB case finding\ 6 #lin Endocrinol
8etab G.:./<I./D.
E'.
GUIA PRCTICA DEL HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS 123#
</D. =egro 7 +ch>art( " ,ismondi 7 &inelli " 8angieri
& +tagnaro-,reen " ./0/ 3ni!ersal screening
!ersus case finding for detection and treatment of
thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. 6
#lin Endocrinol 8etab G@:0CGGI0D/D.
E'0
</E. &hung +H Hunai EH ,robman S" .//G &he
costeffecti!eness
of uni!ersal screening in pregnancy for
subclinical hypothyroidism. "m 6 Jbstet ,ynecol
.//:.CD e.C0I.CD.
E'?
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&hyroid ./:DC<IDD/.
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dysfunction from antineoplastic agents. 6 =atl #ancer
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6effrey 7. ,arber 8.9.
Endocrinology 9i!ision
2ar!ard :anguard 8edical "ssociates
0<< ;rooBline "!enue
;oston 8" /..0@
E-mail: jgarberhbidmc.har!ard.edu