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Jos Miguel Rib Buitrn

a
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2010; 30 (107), 447-464.
La trastienda de la psicofarmacologa: el infujo biopsicoso-
cial sobre la psicofarmacologa en los procesos diagnsticos y
teraputicos de los trastornos depresivos.
Behind the scenes of psychopharmachology: The biopsychosocial infuence on psy-
chopharmacology in the diagnosis and treatment of depressive disorders.
RESUMEN: En el presente artculo se refexiona
acerca de la infuencia biopsicosocial sobre la psi-
cofarmacologa en el propio acto diagnstico como
prescriptivo de los trastornos y estados depresivos.
Aunque se pone el acento en el biolgico como el
elemento ms predominante en nuestros das se
trata de rescatar tambin la necesaria comprensin
psicolgica y social de nuestra prctica diaria en la
prescripcin medicamentosa.
PALABRAS CLAVE: Psicofarmacologa, psicote-
rapia, infuencia biolgica, diagnstico, tratamien-
to, depresin
ABSTRACT: This article refects on the infuence
of biopsychosocial factors on the psychofarmaco-
logy of depressive disorders, with relation to both
diagnosis and prescribing habits. Whilst recogni-
sing that biological factors predominate in the pre-
sent day, it highlights the need for an understanding
of social and psychological factors in daily prescri-
bing practice.
KEY WORDS: Psychopharmacology, psychothe-
rapy, biological infuence, diagnosis, treatment, de-
pression
a
Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Adultos de Sant Andreu. Fundaci Vidal i Barraquer, Barcelona.
Correspondencia: Jos Miguel Rib Buitrn (jribe80@hotmail.com)
Recibido: 13/12/2009; aceptado: 9/01/2010
I. Introduccin
Nuestra cultura est presa en un frenes de materialismo biolgico que resul-
ta inquietante y preocupante. Un fenmeno cada vez ms insertado en un marco
socio-cultural que va ms all de la llamada evidencia cientfca. Es tal la hege-
mona mal entendida de lo biolgico en la actual psiquiatra que infuye en la visin
de la clnica y la teraputica de los trastornos afectivos de una forma cada vez ms
preponderante.
Como paladn del paradigma biolgico nos encontramos la psicofarmacolo-
ga, una de las principales herramientas de trabajo que todo psiquiatra debera cono-
cer. Aqul que quisiera realizar una buena praxis en la prescripcin farmacolgica
debera interesarse por los diversos sistemas de neurotransmisin monoaminrgica
La biologa no es lo mismo en condiciones de
felicidad que de infortunio

CARLOS CASTILLA DEL PINO
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J. M. Rib
as como las principales teoras sobre las bases biolgicas de la depresin (1). Tales
conocimientos le servirn cmo fundamento farmacolgico para comprender el
mecanismo de accin de los psicofrmacos y sus indicaciones ms plausibles.
Sin embargo la biologa tiene unos lmites que se aplican a la psicofarmaco-
loga y parece ser se estn olvidando.
En el presente artculo se revisa y refexiona acerca del peso de la psico-
farmacologa en la clnica y teraputica de los pacientes con estados y trastornos
depresivos. Inicialmente se explora el reduccionismo en la diagnosis bajo el prisma
de los antidepresivos y la exigua escucha del psiquiatra basada en los simples
sntomas del paciente traducidos a la neuroqumica. Posteriormente se examina el
interesante valor e infujo de lo psicosocial en las prcticas prescriptivas haciendo
hincapi en la importancia de los psicofrmacos en la psicoterapia y las implicacio-
nes psicodinmicas que envuelven el propio acto de prescribir.
II. La clnica diagnstica a travs de los psicofrmacos
La escucha farmacolgica en la clnica del paciente.
La farmacologa y el acto de prescribir resulta ser un arte impresionista. Si
examinamos detenidamente a la farmacoterapia pronto repararemos en el hecho
de que aparece tan arbitraria como el arte, en el sentido despectivo de ser impresio-
nista donde idealmente debera ser objetiva, como la psicoterapia. Que se conozca,
en consulta no puede verse in situ por SPECT que reas cerebrales estn alteradas,
si los niveles de serotonina en el lquido cefalorraqudeo estn bajos, si falla la
funcin dopaminrgica El mdico psiquiatra escucha al paciente y, sobre la base
que de la historia que ste relata y la respuesta intuitiva que aquella evoca curiosa
investigacin biolgica, tan cualitativamente diferente de los corrientes tests de
orina, sangre, lquido cefalorraqudeo, neuroimagen- intenta efectuar una va-
loracin del estado de las neuronas del paciente. Considerndolo de esta forma se
aprecia como al igual que la psicoterapia, la farmacoterapia se apoya en intentos
falibles del conocimiento ntimo de otra persona.

El poder de las clasifcaciones y los psicofrmacos en el diagnstico psiquitrico.

Se dice que hay psiquiatras que dominan las clasifcaciones y clasifcaciones
que dominan a los psiquiatras. De forma anloga podra aplicarse lo dicho al res-
pecto de los psicofrmacos.
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Aunque las clasifcaciones internacionales, principalmente DSM-IV (2) y
CIE-10 (3), han supuesto un avance sobre la dispersin nosolgica y fenomenol-
gica de antao se piensa que su uso, en la prctica diaria, est ms al servicio de las
memorias administrativas de los centros sanitarios y para que las investigaciones
cientfcas basadas en la evidencia puedan poseer de una supuesta (aterica) con-
sistencia metodolgica mediante el uso de un instrumento como son las clasifca-
ciones internacionales. Para algunos psiquiatras las clasifcaciones pueden resultar,
si se hace un mal uso, iatrognicas a la hora de prescribir frmacos y sobretodo
producir la estigmatizacin que supone para las personas estar etiquetado con un
diagnstico que puede arrastrar hacia la cronifcacin.
Clasifcaciones que encuadran a los pacientes desde los sntomas, que estos
expresan en cuestin de minutos, sntomas subjetivos que el terapeuta traduce a su
propio lenguaje, supuestamente universal, y adecua segn los diferentes tems re-
fejados en las clasifcaciones de los trastornos mentales. Berrios (4) explica que los
sntomas, sobre todo los psquicos, son constructos en los que abunda su carcter
heterogneo y cuyo anlisis psicopatolgico no puede olvidar que sus modifcacio-
nes derivan conjuntamente de la capacidad del paciente para expresar el concepto
subyacente y por las construcciones del clnico y la pragmtica de la entrevista.
A partir del diagnstico del paciente y cada vez ms, el psiquiatra revisa la fcha
tcnica de los frmacos y prescribe la medicacin para segn que trastorno, aseme-
jndose en ocasiones un mero apndice del laboratorio farmacutico.
A menudo, en los ambulatorios de salud mental, se dedica ms tiempo al vi-
sitador mdico tomando notas de cmo y para que recetar los frmacos que venden
que lo que los pacientes tratan de expresar y lo que algunos libros tratan de expli-
car. A pesar de que numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado un alto
grado de inestabilidad diagnstica a corto plazo para muchos trastornos as como
una falta de inespecifcidad en el tratamiento no resulta un obstculo para seguir
realizando una praxis que algunos dan por buena.
Resulta, desde el paradigma DSM, una tarea tan sencilla la de diagnosti-
car y tratar farmacolgicamente que se teme el da en que en establecimientos
pblicos como cafeteras, bancos, estaciones de tren, metros etc. acompaando a
cajeros, fotomatones y mquinas expendedoras de bebidas, proflcticos, barritas
energticas se encuentren nuestras sustitutas. Puede imaginarse unos habitculos
con una pequea cortinita negra para favorecer la intimidad donde personas, pa-
cientes, toxicmanos y futuros adictos podrn, tras introducir sus datos personales,
indicar a medida que una computadora se lo indica los sntomas que padecen segn
el grado de intensidad, inicio y duracin de los mismos para obtener un diagnsti-
co de la dolencia que padecen. Posteriormente la mquina expulsar los blisters de
medicacin acorde al diagnstico ofrecido y se le darn al paciente unas recomen-
daciones higinico-dietticas a tener en cuenta. Inclusive por Internet la persona
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que acuda a esta mquina podr, de forma repetida mediante un cdigo que otor-
gue sta, adquirir de forma repetida todas las tabletas que necesite sin necesidad
de pasar ningn tipo de fltro. Puede parecer una idea descabellada, sin embargo
huelga decir que ya a nivel institucional mediante protocolos y test psicomtricos
se vienen realizando diagnsticos y prescripciones medicamentosas por becarios,
estudiantes de psicologa y medicina sin sufciente experiencia ni capacidad de cr-
tica, cul autmatas, sin ningn tipo de supervisin ni adoctrinamiento previo. En
la otra polaridad, en el mundo de la psicoterapia ya se prob mediante Eliza (5),
un programa informtico que, simulando un psicoterapeuta poco emptico, tuvo
afortunadamente escaso xito.
Con el paso de los tiempos los medicamentos han pasado de ser separado-
res y divisores, ejerciendo defniciones de enfermedad mental en el contexto del
estrecho vnculo entre un frmaco y un diagnstico, a ser polivalentes. As pues
puede encontrarse, en lo que los anglosajones han denominado disease mongering,
como existe una nica medicacin para seis enfermedades distintas. La molcula
sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina resulta estar,
segn la fcha tcnica del medicamento (6) y los ensayos declarados como vlidos
(7) por el mero hecho de ser publicados en revistas de renombre, indicada para:
depresin, trastorno de angustia con o sin agorafobia en adultos y nios, trastorno
obsesivo compulsivo, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada y el trastor-
no de estrs postraumtico. Inevitablemente esta pltora de indicaciones debera
conllevar un cierto cuestionamiento acerca de lo que se trata cuando se prescriben
los antiguamente llamados timolpticos. Podra pensarse que se trata la depresin,
la fobia social, la agorafobia como entidades establecidas o, bajo la teora fun-
cional de la psicopatologa funciones mentales alteradas como el humor con los
antidepresivos o la percepcin con los neurolpticos. Este exceso de indicaciones
se ha visto favorecido, en parte, por el paso de criterios monotticos (en los que
la diagnosis slo puede ser efectuada siempre y cuando se satisfagan todos y cada
uno de los sntomas previstos para una patologa dada) a criterios politticos (en los
que, dado un listado de sntomas no jerarquizados, no todos son imprescindibles
para el diagnstico, bastando un cierto nmero) que conducen a la heterogeneidad
interna de los diagnsticos, a sobrediagnosticar frvolamente y a utilizar de forma
confusa el trmino de la comorbilidad. Sin duda, todo un fln de oro para la in-
dustria farmacutica. A las puertas del futuro DSM-V el espectro dimensional (8)
en pos del categorial adquirir un mayor peso en las clasifcaciones diagnsticas.
Puede temerse que el espectro del continuum resulte tan interesante para el desa-
rrollo de la psicopatologa descriptiva como para las compaas farmacuticas ver
en lo dimensional centenares de sntomas subumbrales y blandos susceptibles de
ser tratados farmacolgicamente porque el DSM as los contiene.
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El diagnstico a travs del psicofrmaco.
Los psicofrmacos debieran ser para los psiquiatras una herramienta y no un
fn en si mismos como ocurre en algunos planteamientos actuales en los que la cl-
nica se ve modelada en funcin de una determinada sustancia. Incomprensiblemen-
te, a travs de presunciones dadas por vlidas por una ciencia que da respuestas sin
haberse planteado las preguntas, se crean diagnsticos mediante mtodos infalibles
como el ex juvantibus, realizando un mal uso de los frmacos. As pues encon-
tramos la depresin resistente, trmino vago, infundadamente y biolgicamente
acuado que se sostiene bajo un principio puramente dormitivo, en donde el crite-
rio diagnstico principal es la no respuesta teraputica a los antidepresivos al uso.
Otro caso seran los equivalentes o depresiones encubiertas y las pseudodemencias
depresivas que se sospechan a nivel clnico y que se confrman en funcin de la res-
puesta psicofarmacolgica. Esta parcialidad del diagnstico es posible porque los
diagnsticos en salud mental no son construcciones que se basen en una realidad
emprica como ocurre en otras enfermedades infecciosas o degenerativas.
Resulta tambin curioso, como seala el psicoanalista Perea, que en los ca-
sos en los que la convencin diagnstica se refere a clasifcaciones poco defnidas,
como es el caso de los llamados trastornos de la personalidad o trastornos lmite,
la identifcacin etiolgica suele ir acompaada de un caos teraputico, especial-
mente acentuado, que se manifesta en la progresiva tendencia a la confusin psi-
cotrpica: se mezclan antidepresivos, neurolpticos y ansiolticos para un mismo
caso de ese frecuente aislamiento o desconexin que aparece en los llamados tras-
tornos de la personalidad (9). Se aprecia cmo los pacientes con rasgos o trastor-
nos histero-lmite de la personalidad acostumbran a traer grandes bolsas de plstico
que contienen frmacos para todo tipo de indicaciones, a veces incluso opuestas,
sin apreciarse claras mejoras y ms bien reacciones adversas medicamentosas de
todos los colores.
Es tal la omnisciencia del DSM que cuando no sabe muy bien como clasifcar
una dolencia le aade la muletilla de no especifcado y un psicofrmaco ms o
menos orientado a un fn de los ms impreciso. El predominio del mal uso farmaco-
lgico es tal que se est empezando a abusar del poder de los psicofrmacos de tal
forma que llegamos a utilizarlos en demasa en los llamados sndromes psicol-
gicos como el posvacacional, el duelo de das de duracin, el desamor, la tristeza
normal etc. Sndromes psicolgicos sometidos a tal banalidad que acostumbran a
terminar con la pauta de algn antidepresivo vaco de efecto alguno.
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III. La infuencia biopsicosocial en la teraputica.
Una metfora: la polica como serotonina frente la depresin.
Peter D. Kramer, en su fabuloso libro Escuchando al Prozac (10), explica
como la serotonina podra asemejarse a la polica en un sentido metafrico abierto
a mil y una lecturas. A continuacin se plantea esta metfora, con algunas mo-
difcaciones del autor de este artculo, como introduccin a la infuencia de los
psicofrmacos en la teraputica y que se desarrollan en los apartados siguientes.
Imagnese un escenario en la calle donde se concentra una manifestacin en
la que los nimos parecen estar caldendose. Un grupo de manifestantes comienza
a generar disturbios -confictos intrapsquicos y estrs- en un barrio lleno de con-
tenedores, piedras en el suelo y gran suciedad -vulnerabilidad biolgica- y que no
parece que se vayan a contener. El resto de gente que observa los acontecimien-
tos se siente insegura y no se atreven ni a salir a la calle. Para Kramer la polica
representara la serotonina, simbolizando la seguridad del resto de los individuos
para realizar actividades tranquilamente sin sentirse presionados. La ausencia de la
polica no causa disturbios, pero si tenemos un disturbio, y la polica no se encuen-
tra presente no habr nada que impida a los disturbios extenderse. Inicialmente
y de forma temporal la polica habitual puede silenciar las manifestaciones, sin
embargo puede llegar el momento en que la polica resulte insufciente. Es en este
instante cuando necesitaremos ms carga policial -psicofrmacos- para apaciguar
los disturbios. El efecto de la nueva carga policial podr contener a la manifes-
tacin hasta un cierto tiempo, existiendo incluso momentos en los que se tendr
que incrementar el nmero de polica -optimizacin del psicofrmaco-, renovar a
la polica porque ya no ejerce su efecto -cambio psicofarmacolgico- o llamar al
ejrcito -potenciacin psicofarmacolgica-. A pesar de la efcacia de la polica est
puede llegar a un lmite -desregulacin de los sistemas propios del sustrato neuro-
biolgico- y dejar de surgir efecto. Es por ello que, en cuanto la manifestacin est
ms contenida -con perspectiva psicobiolgica y con regulacin de los factores
cuantitativos-, debern acudir un tipo de polica especial ms emptica y negocia-
dora -psicoterapeutas- para actuar mediante la palabra -a nivel cualitativo- sobre la
sinrazn y la desregulacin emocional de los manifestantes. Con la ayuda conjunta
de la polica y los pacifcadores -sinergia psicofarmacolgica y psicoterapia- la
manifestacin puede atenuarse e incluso desaparecer -efecto curativo. Resumien-
do, ante leves manifestaciones, la labor de los pacifcadores puede ser sufciente y
ante manifestaciones de gran escala ser necesaria la intervencin primordial de
la carga policial y posteriormente la de los pacifcadores. Tal ejemplo contempla
el modelo psicobiolgico de la depresin y su intervencin teraputica, modelo al
cul el autor de este escrito se adscribe frmemente y trata de desplegar seguida-
mente a nivel conceptual.
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La energa psquica o lbido y los energizantes psquicos.
Escriba Freud en 1923 en Esquema del Psicoanlisis (11): el futuro puede
ensearnos cmo ejercer una directa infuencia por medio de sustancias qumicas
particulares sobre las cantidades de energa y su distribucin en el aparato men-
tal. Quizs surjan an otras posibilidades teraputicas todava insospechadas. Ya
Freud en su Proyecto de una psicologa para neurlogos (12) destaca el concepto
de magnitud de excitacin o energaque se desplaza a lo largo de cadenas neu-
ronales. Energa catctica, psquica, economa libidinal, factor Q o el equivalente
ms clarifcador que Freud acuo en su terminologa metapsicolgica como lbido
resultan ser trminos parecidos con connotaciones particularmente diferentes que
pueden originar cierta confusin. Se muestran muy interesantes las aportaciones
que hicieron Freud y su discpulo suizo Jung, padre de la Psicologa Analtica,
quin en 1912 public sus ideas relativas en la libido en sus trabajos Transforma-
cin y smbolos de la lbido (13) y La psicologa del inconsciente (14), obras
que marcaban sus diferencias y ruptura con Freud. La lbido, para Jung, supona
la totalidad de la energa psquica indiferenciada, energa general de la vida, que
subyace a los procesos fsicos y mentales del hombre y consideraba que la con-
ducta humana no est determinada por la libido sexual que Freud defenda: ()
en cuanto a la disticin entre los instintos sexuales y los instintos del ego, para m,
libido signifca slo la energa de los primeros, de los instintos sexuales. Es Jung,
y no yo, quien convierte a la libido en el equivalente de la fuerza instintiva de todas
las facultades psquicas, y quien combate la naturaleza sexual de la libido (...) .
(Freud, 1909)
Empero, retomando la idea de energa debe quedar claro que existe una ener-
ga vital, que se encuentra en todas las personas, donde la energa psquica se-
ra una parte muy importante. Si pretendemos entender la energa psquica bajo
principios de la fsica debemos remitirnos a Jung, quin considera la energa como
un concepto cuantitativo en contra de otras postulaciones que la consideran ms
bien cualitativa. Jung recurri a los principios psicoenergticos de la fsica me-
diante la ley de la conservacin de la energa, el principio de la equivalencia
y el de la constancia para tratar de explicar los continuos vaivenes de la energa
psquica fruto de la interminable lucha entre tendencias opuestas a las que el psi-
quismo humano se ve sometido. El principio de los opuestos o dialctica interna
de la psique, rige la actividad de la libido o energa psquica. La mente humana o
aparato psquico constituye el receptculo o container, un sistema relativamente
cerrado, que se autorregula en base a la lucha entre tendencias opuestas conscien-
te versus inconsciente, el calor frente al fro- mediante una funcin reguladora lla-
mada enantiodroma. Permanentemente este aparato psquico o termostato
trata de acercarse al equilibrio psquico y evitar grandes tensiones producidas por
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los confictos intrapsquicos. Cuanto mayor son los confictos mayor ser la energa
liberada y el exceso de tensin. Este conlleva sobreexcitaciones que son generado-
ras de patologa mental tales como la neurosis o la psicosis.
Tal y como se comentaba la energa psquica o lbido se haya ubicada en
un container del que poco se sabe y que sin embargo es algo que est permanente-
mente presente en nuestro trabajo teraputico diario: contener al paciente o el
paciente tiene herramientas para contenerse. Puede entenderse que existiran dos
formas para contener al paciente, una de tinte cualitativo y otra cuantitativo que
es la que hasta el momento mayor peso se le ha concebido en este apartado. La
cualitativa pertenecera al orden de la palabra y la representacin.
Ante pequeas tensiones psquicas y con una organizacin yoica aceptable-
mente estable la persona puede reestablecer por s misma o con ayuda de psicote-
rapia su equilibrio psquico. Sin embargo, cuando las invasiones cuantitativas de
energa desbordan la capacidad de autorregulacin y el aparato psquico se haya
bajo una exigencia de un trabajo mayor para liberar el exceso de tensin es necesa-
ria la accin de la psicofarmacologa. As pues, excesos de excitacin desarticulan
y desorganizan la lbil confguracin yoica produciendo, por ejemplo, en las cri-
sis de pnico, cadas momentneas del nivel representacional, desestructuracin y
sobretodo desintegracin posiblemente causado, en parte, por la desregulacin de
las neuronas que funcionan va norepinefrina. Al no ser posible contener desde el
ego e integrar estas cargas para todo el self, es cuando se agota la palabra y se hace
necesario recurrir a los psicofrmacos. El psicofrmaco, puede ser aqu entendido
como un objeto que puede actuar cuando la palabra, es decir el orden de la cualidad
y de las representaciones desaparece, como consecuencia de la invasin cuantita-
tiva del aparato. Mortimer Ostow aporta otro punto de vista en la produccin de
la patologa mental refrindose no tanto al efecto desintegrador de las invasiones
energticas en el yo, si no considerando que la energa psquica gobierna el estado
de nimo, de tal forma que en exceso puede inducir estados maniformes e incluso
psicosis y en su defecto depresin o depresin psictica (15). Este mismo autor
pone el acento en la regulacin del estado de nimo como una de las funciones ms
importantes de la economa psquica en trminos de cantidad energtica. Junto
con su colega Kline sugiere el trmino energizantes psquicos para los antide-
presivos, como elementos reguladores que elevan el estado de nimo. Se aprecia
pues como con los psicofrmacos, por ejemplo, los antipsicticos, en dependencia
de la dosis utilizada pueden precipitar estados de corte depresivo y cmo con los
antidepresivos, en un exceso de dosis, estados psicticos o mana. En este sentido
los psicofrmacos se vincularan con la idea de factores cuantitativos energticos
que se ha tratado de desarrollar.
Ansiedad y depresin como sntomas de alarma y el riesgo de la prescripcin
inmediata.
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Para desarrollar este apartado sera interesante pensar en un ejemplo. Imag-
nese un paciente afecto de una tos donde el mdico que le atiende le receta un an-
titusgeno para reducrsela. Tras ceder la tos, al cabo de unos meses vuelve la tos y
con el medicamento vuelve a quitrsela. Sin embargo, en esta ocasin el mdico ha
tenido que incrementar la dosis porque no ceda con la misma. Tras meses y aos
de tos peridica llega un da en el que el mdico no puede cortar la tos con medi-
cacin y decide hacerle una radiografa de trax apreciando un tumor de pulmn
que produce la tos y que est muy extendido por todo el rbol bronquial. Quizs, si
el mdico hubiese actuado antes y hubiese prestado mayor atencin ahora podra
reducir o retirar el tumor ms fcilmente.
Como ya se ha citado anteriormente Freud que centraba su atencin en el
inconsciente confaba cada vez ms en una ansiedad signifcativa como fuerza mo-
triz. Una ansiedad que si aumenta en intensidad podra asemejarse a un sntoma
de alarma -como la tos puede serlo de un tumor de vas respiratorias-, un sntoma
indicativo de que alguna cosa no funciona bien en nuestro aparato psquico, es
decir, en nuestra salud mental. La psicopatologa de los pacientes no deja de ser,
por analoga con los sntomas mdicos, factores de alarma. La ansiedad sera, por
as decirlo, la febre del alma.
Recurdese cmo los confictos intrapsquicos conformados por tendencias
opuestas producan una sobreexcitacin en los sistemas de regulacin del humor y
emocionales que podran traducirse en ansiedad leve-moderada y/o sntomas de-
presivoides. Tales sntomas aconsejan que se revisen aspectos ntimos o psico-
lgicos para vivir mejor. La ansiedad forma parte del sentir humano y se debera
aprender a escucharla. A pesar de ello la intolerancia a sta puede conducir a recla-
mar psicofrmacos para vivir tranquilos. Tras la toma de medicacin y debido a
que el paciente no siente ningn malestar se pierde una oportunidad de cambio o
autoconocimiento. El paciente ya no tiene que preocuparse por esa ansiedad por-
que la medicacin ya se la ha mitigado. Pero, siendo puristas puede pensarse que
la medicacin no traer el alivio, si no la anestesia, que evitar el sufrimiento pero
tambin el sentimiento y la vivencia de emociones agradables. Adems de ello y si-
guiendo al psiquiatra clnico Alberto Ortiz (16) una pauta temprana de medicacin
-sin esperar ni ver- puede hacerle creer que l (el paciente) no tiene recursos para
enfrentarse a los avatares propios de la vida cotidiana.
Si la ansiedad o depresin aparece de nuevo tras ser medicada quizs deba
pensarse en aumentar la dosis previa y as sucesivamente. A partir del modelo de
encendimiento -kindling- y el del estrs (17) en la depresin puede pensarse que la
repeticin de sntomas subumbrales velados y aniquilados por la medicacin pue-
den llegar de forma insidiosa a episodios declarados de depresin mucho ms dif-
ciles de tratar producidos por cambios estructurales del cerebro y sntomas agudos
cada vez ms autnomos y menos susceptibles de ser tratados con psicoterapia.
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Se piensa que no basta con reducir la sintomatologa ansioso-depresiva mediante
antidepresivos o ansiolticos evitando as la progresin de un temprano trastorno
del humor hacia la enfermedad forida o episodios recurrentes de depresin cada
vez ms difciles de contener. De forma temprana debe incidirse sobre los factores
estresantes o confictos intrapsquicos que son producto de efectos deletreos en los
diversos sistemas reguladores que conforman el termostato de la mente humana.
No hay frmaco que remedie la ansiedad, si no es a cambio de la anulacin
parcial neurofsiolgica y mental del organismo. Muy a pesar de que la literatura
cientfca seala que los antidepresivos podran tener un efecto protector frente a
las alteraciones del sustrato neurobiolgico -como prdida de volumen hipocampal
(18 y 19)- en los sucesivos episodios depresivos se tiende a pensar tambin, que a
pesar de que un paciente este exento de sintomatologa ansiosa-depresiva debido
a que toma medicacin, si no ha resuelto o tratado parte de los motivos o factores
que le llevaron a la depresin estos pueden seguir alterando de forma insensible la
arquitectura cerebral hasta desencadenar nuevos episodios depresivos ms difciles
de tratar. De alguna forma en los trastornos menores se puede apagar el fuego a
cambio de dejar unas ascuas que aparte de producir daos insidiosos pueden origi-
nar nuevos fuegos ms devastadores que los anteriores.
El uso de los psicofrmacos como perspectiva biolgica en la psicoterapia.
Cuando la sobrexcitacin y la intensidad de angustia o depresin de los pa-
cientes resulta muy intensa -el factor cuantitativo- se hace necesaria la perspectiva
biolgica que traer la psicolgica mediante el uso de los psicofrmacos. De al-
guna forma los pacientes no pueden iniciar una psicoterapia si se ven sometidos a
un ruido afectivo y ansioso tan alto que les imposibilite el poder pensar y sentir
con claridad todo lo que se cuece en el proceso psicoteraputico. Sucede lo mismo
en otros trastornos, subsidiarios de una psicoterapia, como en la psicosis. En sta
se utilizan los neurolpticos para reestablecer las funciones de la percepcin y en
consecuencia cognitivas posibilitando as un abordaje por la palabra que permita
trabajar las causas subjetivas del malestar. En las difcultades afectivas, en general
los antidepresivos mejoran los procesos de pensamiento, con lo que ayuda al pa-
ciente a pensar de forma lgica y a razonar de forma deductiva, sin duda habilida-
des bsicas para realizar una psicoterapia.
De alguna forma con la medicacin a lo que se procede es bajar el volumen
afectivo del paciente. Sin embargo y en ningn caso el frmaco debe taponar o
suturar las preguntas que todo ser hablante deber hacerse sobre lo que ocurre. No
se puede quitar todo el volumen ni mucho menos silenciar(le) la subjetividad del
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paciente, pues la presencia de sta ser primordial para la realizacin de la psicote-
rapia.
Bellak aporta otra visin en la funcionalidad de los psicofrmacos en la psi-
coterapia. ste se refere al uso de los frmacos como elementos para disminuir
la ansiedad de aproximacin a la psicoterapia o, como en el caso de los an-
tidepresivos para proporcionarle al paciente la energa para relacionarse (20).
Kramer incluso seala que los antidepresivos otorgaran el valor a los pacientes
para tomar decisiones. Resulta por tanto esencial en la prescripcin farmacolgica
que se llegue a la mnima dosis efcaz bajo la cul el paciente puede realizar una
psicoterapia. Es de vital importancia el no medicar al paciente hasta el punto en
que se interfera con la mayora de las funciones yoicas y se afecte indebidamente
la prueba de realidad y el sentido de s mismo. Es indeseable hacer que un paciente
que se siente confuso o fuera de este mundo, est tan letrgico que no tenga nin-
guna motivacin para el trabajo psicoteraputico.
Los frmacos son necesarios, en algunos trastornos mentales, como muletas
o bastones en donde se sostienen los pacientes para llevar a cabo decisiones o
cambios que sin su presencia difcilmente pudieran llevarse a cabo. Sin embargo el
psiquiatra debe saber retirar estos a tiempo evitando as la cronicidad, iatrogenia y
la tan extendida lacra en numerosos centros de salud mental, la dependencia psico-
farmacolgica.
En toda psicoterapia que se tercie es muy importante la existencia de dos
ingredientes fundamentales cmo son la alianza teraputica y el rapport, sin los
cules intervenciones que se realicen pueden revolotear por la consulta sin llegar
a ser asimiladas por el paciente. Dichos elementos se piensa corresponderan al cli-
ma o atmsfera de la consulta necesarios para todo proceso psicoteraputico. Sin
embargo antes incluso de esto debe valorarse la atmsfera biolgica o lo que se
ha denominado anteriormente ruido afectivo. La medicacin favorecera esa at-
msfera. Los frmacos son como la anestesia en la ciruga, antes de que estuviera
disponible la anestesia general, no slo era excesivamente traumtico sino a veces
mortal, el desempear una operacin en el abdomen sin la musculatura adecuada-
mente relajada (20). En ocasiones, es tal el desbordamiento de algunos pacientes
con altos niveles de ansiedad que es inevitable que deban tomar medicacin.
Ideologa medicamentosa.
Actualmente y ms que nunca la psiquiatra se encuentra muy medicalizada
y enmarcada enteramente dentro del saber mdico, saber que no necesita del pa-
ciente para ser efcaz pues el mdico sabe lo necesario acerca de la enfermedad y
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por ende el enfermo no sabe pero tolera ser sabido por su mdico. Imbuida en
el paradigma mdico de enfermedad el sujeto doliente de depresin se convierte en
un mero espectador de su curacin, por medio de un frmaco y tomando una acti-
tud de espera. Cmo deca Carkhuff: la mayor parte de las veces esta persona es
referida a nosotros como paciente, lo cual crea una imagen de una persona sobre la
que acta el mdico; una persona pasiva que solamente puede ayudarse a s misma
tomando una medicina y siguiendo las instrucciones de aqul (21).
Roudinesco resalta que la depresin se encuentra en un esquema erigido en el
modelo de enfermedad psquica en la cul se reducen toda suerte de sntomas sin
intencin de conocer su causalidad psquica para ser tratados de forma exclusiva
con los psicofrmacos (22).
Es esta ideologa medicamentosa la que, en numerosas ocasiones, marca las
directrices del tratamiento de los pacientes y la propia concepcin terica de los
trastornos afectivos. De tal forma que hay quienes, muy a pesar de entender los
trastornos afectivos desde la esfera de lo biopsicosocial luego en la prctica real
y diaria parecen concebir la depresin como una enfermedad autnoma nica-
mente infuida y originada por alteraciones en los diversos sistemas cerebrales. Los
pacientes son tratados como neuronas defectuosas, objetos biolgicos, que respon-
den de forma neuroqumica a la medicacin. Tal forma de entender al paciente y
de actuacin cientfca puede favorecer la instalacin del paciente en una mayor
pasividad al mismo tiempo que evitarle toda responsabilidad en su propia curacin.
En una etapa de nuestra sociedad tan individualista en la que ha se vive, dnde los
pacientes demandan soluciones rpidas y sin esfuerzo tales prcticas teraputicas
refuerzan el individualismo y la ceguera en las difcultades ms humanas de las
personas.
Parece que existe la opinin de que la psiquiatra es sinnimo de psicofarma-
cologa, la psiquiatra cuenta con los psicofrmacos como una de sus herramientas
pero no es la nica, la fundamental como refere Lipovetzky sigue siendo poder
escuchar la dimensin del sufrimiento de un sujeto dentro del contexto en el que
esa inmerso, tanto social como familiarmente. El psiquiatra se dedique o no en su
quehacer diario a la farmacologa debe mantener simultneamente una perspectiva
psicolgica y biolgica contemplando las posibles anormalidades bioqumicas en
ciertos sntomas y los posibles factores psicosociales que los envuelven.
Psicodinamia de la psicofarmacologa
Ms all de conocer los efectos neurofsiolgicos de los agentes psicotrpicos
resulta muy interesante, particularmente en psicoterapia y en el encuentro mdico-
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La trastienda de la psicofarmacologa: el infujo biopsicosocial sobre...
paciente, conocer los sistemas interaccionales y psicodinmicos en torno al uso de
la medicacin. Tales elementos y factores relacionales es lo que se ha venido ha
llamar por Gutheil La Psicologa de la psicofarmacologa (23). Existen ciertas
motivaciones e infuencias a la hora de diagnosticar y prescribir la medicacin.
Resulta muy difcil ser plenamente estril en el encuentro paciente-mdico, m-
dico-paciente, existen factores contratransferenciales que, en contadas ocasiones
resultan un obstculo para operar en un ambiente ms asptico y que en la medida
que se conozcan se podra benefciar al paciente y acabar la jornada laboral ms
descansado. Como comenta Garrido cuando se ha establecido una comprensin
tanto dinmica como diagnstica del paciente antes del uso de la medicacin, uno
se encuentra en mejor disposicin para medir si sntomas especfcos y efectos
colaterales son mejor manejados interpretativamente o psicofarmacolgicamente
(24). Si el terapeuta restringe la comprensin del paciente a una u otra de estas
categoras, entonces las opciones teraputicas se limitan y el uso de esta valiosa
superposicin se pierde.
De alguna manera debera ponerse en las prcticas prescriptivas una tercera
oreja. Y cuando se menciona tercera se refere a la tercera instancia psicoanaltica:
el espacio transicional de Winnicott (25) en dnde se enmarca la relacin terapu-
tica y en dnde el frmaco juega el papel de objeto transicional. La medicacin
puede constituir ese objeto winnicottiano, objeto sostenedor que permite a los pa-
cientes experimentar su potencial latente para establecer nuevas formas o pensar
alternativas en la relacin consigo mismos y con los dems. Resulta ser tambin
aquel contenedor proyectivo de, no slo las ansiedades, confictos del paciente sino
tambin las del propio psiquiatra. En defnitiva un tercer espacio mental digno de
ser pensado. A colacin de ello resulta muy interesante la idea que Korman expone
acerca del poder que los pacientes con adiciones otorgan a las drogas. Para este
autor los toxicmanos conceden un lugar de poder a las sustancias de manera que el
paciente no se siente responsable de sus actos, como sujeto (26). A menudo puede
apreciarse como muchos pacientes atribuyen mejoras en sus vidas de forma casi
absoluta gracias al frmaco prescrito, de tal forma que se(les) posicionan en un rol
de pasividad, de paciente o enfermo que los perjudica a largo plazo. Si bien es cier-
to que los frmacos pueden ser el motor inicial para tomar las riendas de la vida no
son los que construyen o piensan en alternativas a la encrucijada vital que les trae
a consulta, dnde quedan los logros personales del paciente, lo que ellos mismos
consiguen? De alguna forma se pone en primer plano tambin los aspectos menos
diferenciados del sujeto y de su propia identidad. Y esto enlazara con el vnculo
y la identidad mantenida con el frmaco, de tal forma que aquellos menos dife-
renciados tendran difcultades para desvincularse del frmaco y estaran en una
posicin idealizadora y fantasiosa acerca del poder curativo de los medicamentos.
De alguna manera para estos pacientes los frmacos seran vistos como vicarios.
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De todos es sabido el incumplimiento teraputico por parte de muchos de nues-
tros pacientes. Este puede ser simplemente debido a los efectos colaterales y adversos
de los medicamentos o puede tener otras lecturas no explicables a nivel psicofarma-
colgico. Una de ellas se corresponde con los benefcios o ganancias secundarias
de aquellos pacientes que se aferran a sus sntomas y que abandonan toda clase de
medicacin al temer alejarse de su rol de enfermo. Desde un punto de vista psicoana-
ltico, el ms valioso para la comprensin de estos fenmenos, puede tambin darse
un signifcado transferencial a la medicacin. De tal forma que los aspectos de la
transferencia pueden afectar la experiencia subjetiva del paciente y la accin de la
medicacin. Algo muy habitual es apreciar debido a la activacin de transferencias
parentales a nivel inconsciente cumplimientos defcientes. Esto es muy frecuente en
los pacientes denominados manipulative help-rejectors (27). Existen factores psi-
colgicos profundos en la relacin del paciente con su psiquiatra y viceversa que
puede incluso llevar al llamado efecto placebo negativo (28) que se traduce por
efectos colaterales que no pueden ser explicados a nivel farmacolgico.
En oposicin a lo anterior se encontraran aquellos pacientes que an conside-
rndose en remisin total de su trastorno depresivo se ven anclados a la medicacin
rogando al psiquiatra mantener la medicacin de por vida. Sea quizs oportuno en
estos pacientes el revisar la farmacodependencia (29) tras la cul puede esconderse
alteraciones del vnculo o apego (30). Como se aprecia, los psicofrmacos como
contenedores de las propias proyecciones del paciente y terapeuta ofrecen opor-
tunidades o momentos de signifcacin muy valiosos para la terapia como para el
propio terapeuta.
Otro elemento que ya se apuntaba al principio es el propio manejo de la con-
tratransferencia en la implementacin farmacolgica. Las motivaciones, ansiedades
y elementos inconscientes implicados en el manejo y prescripcin farmacolgica. El
resiliente Cyrulnik explica que en un estudio realizado a psiquiatras en Francia se
apreci que aquellos que manifestaban sentirse inquietos e inseguros en su equipo de
trabajo acostumbraban a recetar ms cantidad de psicofrmacos (31).
Para la Asociacin Psicoanaltica Americana el uso de medicacin se justifca
slo cuando su uso no impida mantener la tcnica psicoanaltica. A pesar de ello
siguen existiendo psicoanalistas ortodoxos que evitan el uso de la medicacin por
temor a que la medicacin interfera en los fenmenos de transferencia reduciendo
incluso la motivacin del paciente a la terapia.
Es importante valorar los signifcados de los psicofrmacos que para los
psiquiatras y para el paciente tienen. En una actual psiquiatra segmentada donde
partidarios de lo psicolgico y lo biolgico se debaten por el preciado botn: la
psiqu, algunos psiquiatras, aprovechando viejas trifulcas con el psicoanlisis y
con el mundo psicolgico cuentan con el instrumento idneo que les permite dife-
renciarse ms que nunca y fundamentar su desprecio por el mundo psicolgico.
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La trastienda de la psicofarmacologa: el infujo biopsicosocial sobre...
La medicalizacin de la sociedad.
En la actualidad se est realizando un uso indiscriminado de la medicacin
psiquitrica para casi todos los trastornos mentales, relegando en numerosas oca-
siones la psicoterapia a un papel secundario y complementario. Si bien es cierto
que en algunos trastornos mentales la farmacologa debe actuar como principal
protagonista en otros debe ser la psicoterapia. Como afrma la psicoanalista Victo-
ria Queipo hoy en da mediante la crisis econmica se produce un disparadero de
trastornos psicolgicos donde prima la inmediatez, la urgencia de los sujetos por
desterrar los confictos y superar rpidamente todo aquello que les afige. Lo ex-
presso en la sociedad empieza a ser una corriente: psicoterapias express, pacientes
express, psiquiatras express
Se piensa que nos encontramos en la era de la medicalizacin de la gran
mayora de los trastornos mentales y peor an, de las situaciones cotidianas. No
est de ms recordar y conviene mencionar que en parte son los psiquiatras respon-
sables.
Desde hace algn tiempo los pacientes que acuden a consulta acuden solici-
tando respuestas rpidas a sus dolencias a travs del ruego de un antidepresivo o de
la pldora a la que atribuyen toda clase de atributos mgicos y curativos. Inmersos
en la era de la psicofarmacologa cosmtica (10), donde se utilizan los antide-
presivos cmo meras pseudoprotesis de defectos leves de las personas y fetiches
que conforman hasta un modus vivendi en paralelo con la moda del momento.
Frases del estilo: doctor, lo que me pasa es que tengo la serotonina baja resultan
ser la carta de presentacin de muchos pacientes. Tal situacin conlleva una tarea
muy laboriosa para ir ms all del diagnstico qumico y conseguir que el pa-
ciente hable de (desde) s mismo. Las demandas, comenta Carmen Lafuente, han
cambiado y cada vez son menos una pregunta y ms una respuesta ofrecida por el
saber supuestamente cientfco que produce una lectura tan sesgada de la realidad
psquica que a los genes y a las reinas aminas se le atribuyen demasiadas cosas.
Perotan preocupantes son las demandas de los pacientes cmo las respuestas que
los psiquiatras acostumbramos a ofrecerles.
Tal es as que se aprecia como en numerosos centros ambulatorios de salud
mental impera de forma absoluta el modelo mdico que resulta ser un tratamiento
breve, expedito y parcheante. Un modelo vinculado a numerosos psiquiatras que
creen, casi de forma indiscutible que los psicotropos atacan de raz los trastornos
mentales. Los hay tambin que reconocen la esfera psicosocial de los trastornos
mentales en un marco terico, observndose luego, en la prctica diaria tal concep-
to terico ausente, ni siquiera en forma de derivaciones para psicoterapia.
Resulta que la psicoterapia es un tratamiento que se contempla en los trastor-
nos mentales y cmo tal, al igual que los psicofrmacos, la terapia electroconvulsi-
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va etc. debe ser conocido por el psiquiatra. En algunos trastornos es la psicoterapia
el tratamiento principal y en muchos otros se encuentra en el mismo nivel que la
psicofarmacologa (32). A pesar de ello la psicoterapia se desprecia y desplaza
para trastornos leves, cules de forma cronifcada pueden llegar a ser un autntico
calvario. No se logra entender, incluso, como en algunos centros el psiclogo se le
utilice nicamente para pasar pruebas psicomtricas cuya fnalidad, ms all de
perflar la clnica y el diagnstico del paciente, es la investigacin.
Para fnalizar y pensar al respecto se trae un ejemplo. Imagnese a una mujer
con el diagnstico de carcinoma de tero susceptible de ser tratada con quimiotera-
pia a quin se le dice que lo nico que los mdicos pueden hacer por ella es interve-
nirla quirrgicamente. A pesar de que el tratamiento de eleccin es la quimioterapia
resulta que en ese centro slo practican la ciruga. Algo parecido sucede cada vez
ms en muchos hospitales y centros de asistencia en salud mental en dnde la
psicoterapia queda relegada al cuarto oscuro de la psiquiatra, incumplindose de
forma notable lo que el Boletn Ofcial del Estado (33) refere en la Cartera de Ser-
vicios de la Atencin en Salud Mental: comprende el diagnstico y seguimiento
clnico de los trastornos mentales, la psicofarmacoterapia, las psicoterapias indivi-
duales, de grupo o familiares (excluyendo el psicoanlisis y la hipnosis), la terapia
electroconvulsiva y, en su caso la hospitalizacin.

IV. Refexin fnal
Tan inoportuno parece un psiquiatra que ignora el mundo de la psiqu como
el psiclogo que desconoce por completo el de la psicofarmacologa. Aunque cada
uno se dedique a prescribir y a realizar psicoterapia de forma respectiva conve-
niente es el refexionar acerca de algunos elementos descritos en el artculo. En
especial el psiquiatra cuando prescribe medicacin desde el diagnstico y no desde
la propia escucha clnica y necesidad de los pacientes.
Se piensa que el destino del hombre no se limita a su ser biolgico. En la
psiquiatra actual debera desaparecer de una vez por todas la dicotoma cartesiana
que domina el ejercicio de la profesin y que conduce, lamentablemente a algunos,
a adscribirse al mundo de lo psicolgico o de lo biolgico. La eterna dualidad em-
pieza a tener su fn con la actitud integradora (34) que algunos tratan de mostrar y
defender frente a las pretensiones oscurantistas y omnipotentes de los que quieren
reducir el pensamiento humano a una neurona y frente el narcisismo, a veces casi
mesinico, de los que mediante denuncias extravagantes y bagatelas creen dogm-
ticamente en el determinismo psicolgico por encima de todas las cosas.
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La trastienda de la psicofarmacologa: el infujo biopsicosocial sobre...
En la trastienda y entre bambalinas la psicofarmacologa esconde lo que mu-
chos conocen y deberan tratar de reparar: la gran infuencia imperante en estos
das de la biologa sobre la psicopatologa diagnstica y teraputica de muchos
pacientes depresivos que conduce cada vez ms a un uso irracional de la psicofar-
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