[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

1



















EDITADO POR:
DR. ALEJANDRO PAREDES
DANIELA GLVEZ

Medicina
Interna
Cardiologa
[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

2

Sncope
DR. ALEJANDRO PAREDES C.
MDICO INTERNISTA

DEFINICIN:
El sncope es una prdida
transitoria del conocimiento
debida a una hipoperfusin
cerebral global transitoria
caracterizada por ser de inicio
rpido, duracin corta y
recuperacin espontnea
completa.

Es un problema mdico
importante por su alta
frecuencia y gran variedad de
causas responsables de dicho
cuadro y cuyo pronstico est
fundamentalmente
relacionado con la etiologa
del mismo. En algunos casos
puede ser la manifestacin
inicial de una patologa grave,
ocasionando daos fsicos
secundarios o condicionar la
vida del paciente.

Hasta un 40% de la poblacin general experimenta algn episodio sincopal a lo largo de su vida.

El trmino presncope se usa a menudo para describir un estado que se parece al prdromo del sncope,
pero que no se sigue de prdida del conocimiento; sigue sin saberse con seguridad si los mecanismos
involucrados son los mismos que en el sncope.

PROBLEMA:
Motivo de consulta frecuente
Costoso
Incapacitante
Ausentismo escolar
Aislamiento en el adulto mayor
Traumatismos (cadas)
Potencialmente ominoso
Puede ser el nico sntoma antes de la muerte sbita (MS)
La enfermedad cardiaca estructural es el principal factor de riesgo de MS.
[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

3


CUADROS NO SNCOPE:
Hay que hacer la salvedad y diferenciar este cuadro de otros errneamente catalogados como sncope, que
corresponden al 9% del total de consultas por este motivo en la poblacin general:

TRASTORNOS CON PRDIDA PARCIAL O COMPLETA DEL CONOCIMIENTO PERO SIN HIPOPERFUSIN CEREBRAL
GLOBAL
Epilepsia
Trastornos metablicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia
Intoxicacin
Ataque isqumico transitorio vertebrobasilar

TRANSTORNOS CON ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
Cataplexia
Drop attacks
Cadas
Funcional (seudosncope psicgeno)
Ataque isqumico transitorio de origen carotdeo

FISIOPATOLOGA:





CLASIFICACIN
Existen varias, dependiendo del enfoque clnico que se quiera dar. La utilizada en este captulo se basa
fundamentalmente en la Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo del sncope (versin 2009) de la
DNA: disfuncin del sistema nervioso autnomo; PA: presin arterial;
SNA: sistema nervioso autnomo.
[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

4

Sociedad Europea de Cardiologa (ESC):
1) REFLEJO O NEUROMEDIADO (35%)
VASOVAGAL:
Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentacin, fobia a la sangre
Mediado por estrs ortosttico

SITUACIONAL:
Tos, estornudos
Estimulacin gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral)
Miccin (posmiccional)
Tras ejercicio
Posprandial
Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas)

SNCOPE DEL SENO CAROTDEO:
Formas atpicas (sin desencadenantes aparentes y/o presentacin atpica)

2) SNCOPE DEBIDO A HIPOTENSIN ORTOSTTICA (9.4%)
DISFUNCIN AUTNOMA PRIMARIA:
Disfuncin autonmica primaria pura, atrofia sistmica mltiple, enfermedad de Parkinson con disfuncin
autonmica, demencia de los cuerpos de Lewy
DISFUNCIN AUTONMICA SECUNDARIA:
Diabetes, amiloidosis, uremia, lesin de la mdula espinal
HIPOTENSIN ORTOSTTICA INDUCIDA POR FRMACOS:
Alcohol, vasodilatadores, diurticos, fenotiazinas, antidepresivos
DEPLECIN DE VOLUMEN:
Hemorragia, diarrea, vmitos, etc.

3) SNCOPE CARDIACO O CARDIOVASCULAR (9.5%)
La arritmia es la causa primaria:
BRADICARDIA:
Disfuncin del nodo sinusal (incluido el sndrome de bradicardia/taquicardia)
Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular
Disfuncin de un dispositivo implantable

TAQUICARDIA:
Supraventricular
Ventricular (idioptica, secundaria a cardiopata estructural o a canalopata)

BRADICARDIA Y TAQUIARRITMIAS INDUCIDAS POR FRMACOS

ENFERMEDAD ESTRUCTURAL:
Cardiaca: valvulopata, infarto de miocardio/isquemia, miocardiopata hipertrfica, masas cardiacas
(mixoma auricular, tumores, etc.), enfermedad pericrdica/taponamiento, anomalas congnitas de las
arterias coronarias, disfuncin valvular protsica
[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

5

Otras: embolia pulmonar, diseccin artica aguda, hipertensin pulmonar.
4) SNCOPE DE CAUSA NO CONOCIDA (corresponde al 37% de los casos)

*En esta oportunidad y considerando por ejemplo que los accidentes cerebrovasculares tienden a causar
dficit neurolgicos focales con recuperacin lenta y con frecuencia incompleta, sumados a otras
manifestacin que orientan a su diagnstico y, que existen otros cuadros con prdida del conocimiento, pero
en que el mecanismo parece ser distinto de la hipoperfusin cerebral global (ej.: Epilepsia), se excluye de esta
clasificacin la etiologa Neurolgica.

CLNICA:
Importante es rescatar una buena historia clnica, indagando detalles que orienten hacia la etiologa sincopal
en el caso que corresponda o descartando el cuadro en si (diagnstico diferencial).

Caractersticas y duracin del episodio: tratar de definir el mismo de la forma ms completa posible. Con
frecuencia el paciente no recuerda lo sucedido y debe ser un familiar u otro testigo el que relate lo
ocurrido.
Considerar los posibles factores desencadenantes: ortostatismo, factores emocionales en el sncope
neurocardiognico, esfuerzo intenso en estenosis artica, dolor torcico en la etiologa isqumica, etc.
Posible relacin con comidas, alcohol o ingesta de frmacos. Aparicin con el esfuerzo, cambios
posturales.
Uso de frmacos o drogas.
Los sntomas prodrmicos pueden ayudar a orientar el diagnstico. Sntomas como diaforesis, palidez,
nuseas y ansiedad son prdromos del sncope vasovagal.
Si existe confusin, cefalea importante o desorientacin, debemos descartar un origen neurolgico como
responsable del cuadro.
Nmero y frecuencia de los episodios.
Antecedentes de cardiopata coronaria o estructural, ya sea dentro de la anamnesis personal como
familiar.
Historia familiar de sncope o muerte sbita. Sospechar QT largo congnito, muerte sbita por
miocardiopata hipertrfica obstructiva, displasia arritmognica del ventrculo derecho, sndrome de
Wolf-Parkinson-White, sndrome de Brugada.
En el examen fsico adems de la evaluacin previa de los signos vitales, buscar dirigidamente soplos
carotdeos y cardiacos, cianosis, hipocratismo digital, signos de hipovolemia o neurolgicos.

A MODO DE RESUMEN PARA UN ENFOQUE PRCTICO:

SNCOPE NEUROMEDIADO
Ausencia de cardiopata
Historia prolongada de sncope
Tras una visin, sonido u olor desagradable, o tras un dolor
Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados
Nuseas, vmitos asociados a sncope
Durante una comida o inmediatamente despus
Presin contra el seno carotdeo o al girar la cabeza (como cuando hay tumores, durante el afeitado, al
llevar collares apretados)
Despus de un esfuerzo

[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

6


SNCOPE DEBIDO A HIPOTENSIN ORTOSTTICA
En bipedestacin
Relacin temporal con el inicio de una medicacin que produce hipotensin o con cambios en la dosis
Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal ventilados
Presencia de neuropata autnoma o parkinsonismo
Despus de un esfuerzo

SNCOPE CARDIOVASCULAR
Presencia de cardiopata estructural confirmada
Historia familiar de muerte cardiaca sbita de causa desconocida o canalopata
Durante el esfuerzo, o en posicin supina
Inicio sbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de sncope
Hallazgos en el ECG que indican sncope arrtmico:
Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama tanto derecha como izquierda, combinado
con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo)
Otras anomalas de la conduccin intraventricular (duracin QRS 0,12 s)
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I
Bradicardia sinusal inadecuada asintomtica (< 50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausa sinusal 3 s
en ausencia de medicaciones cronotrpicas negativas
Taquicardia ventricular no sostenida
Complejos QRS preexcitados
Intervalos QT largos o cortos
Repolarizacin precoz
Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin ST en las derivaciones V1-V3 (sndrome de
Brugada)
Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas psilon y potenciales tardos
ventriculares compatibles con miocardiopata arritmognica ventricular derecha
Ondas Q compatibles con infarto de miocardio

EXMENES DE EXPLORACIN:









ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
CRITERIOS DE RIESGO ELEVADO A CORTO PLAZO QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIN RPIDA O EVALUACIN INTENSIVA
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA O ESTRUCTURAL SEVERA (INSUFICIENCIA CARDIACA, FEVI BAJA O INFARTO DE MIOCARDIO
PREVIO)
CARACTERSTICAS CLNICAS O DEL ECG QUE INDIQUEN SNCOPE ARRTMICO
Exmenes bsicos En casos especficos
Exploracin fsica
Medicin de signos vitales
ECG
Hemograma
Glicemia
Funcin renal y ELP
Masaje del seno carotdeo
Ecocardiograma
Holter de arritmias
Mesa basculante o Tilt test
Estudio electrofisiolgico
TAC y/o RNM cerebral
Electroencefalograma
[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

7

Sncope durante el esfuerzo o en decbito supino
Palpitaciones en el momento del sncope
Historia familiar de muerte cardiaca sbita
taquicardia ventricular no sostenida
bloqueo bifascicular (de rama derecha o izquierda combinada con Bloqueo fascicular anterior izquierdo o
posterior izquierdo) u otras Anomalas de la conduccin intraventriculares con duracin del qrs 120 ms
bradicardia sinusal inadecuada (< 50 lpm) o bloqueo sinoauricular En ausencia de medicacin
cronotrpica negativa o entrenamiento Fsico
complejos qrs preexcitados
intervalo qt prolongado o corto
patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin del segmento st En las derivaciones v1-v3 (patrn de
brugada)
ondas t negativas en las derivaciones precordiales derechas, ondas psilon y potenciales ventriculares
tardos que indiquen Miocardiopata arritmognica ventricular derecha

COMORBILIDADES IMPORTANTES
anemia grave
desequilibrios electrolticos

TRATAMIENTO:

Los objetivos principales del tratamiento de los pacientes con sncope son prolongar la supervivencia,
limitar las lesiones fsicas y prevenir las recurrencias. La importancia y la prioridad de estos objetivos
dependen de la causa del sncope.
Conocer la causa del sncope desempea un papel fundamental en la seleccin del tratamiento. Por lo
tanto, y en vista que el tratamiento del sncope de origen cardiolgico es de manejo por especialista, se
abordar en este captulo el tratamiento del sncope neuromediado y aquel debido a hipotensin
ortosttica.

TRATAMIENTO USO Y DOSIFICACIN PROBLEMAS
Cambios en los estilos de vida
Ingesta de lquidos
Ingesta de sal
Maniobras fsicas

Entrenamiento de basculacin

Medicamentos y dispositivos
Midodrina
Fludrocortisona
Beta bloqueadores
ISRS

Marcapaso definitivo


Alrededor de 2 lt/da
120 mmol/da
Contraccin isomtrica de brazos y cruzar
las piernas
10-30 min/da


2.5 10 mg 3 veces/da
0.1-0.2 mg/da
Ej: Metoprolol 50 mg 1-2 veces/da
Ej: Paroxetina 20 mg/da o
Escitalopram 10 mg/da

DDD-R

Pobre cumplimiento, poliuria
Edema, trastornos gastrointestinales
No se puede utilizar en ausencia de
Prdromos
Pobre cumplimiento


Nuseas, prurito de cuero cabelludo, HTA
Distensin, hipokalemia, cefalea
Lipotimia, fatiga, bradicardia
Nuseas, diarrea, insomnio, agitacin


Invasivo, costoso, riesgo de infeccin,
sangrado o trombosis.


[UNIDAD DE CARDIOLOGA] Universidad de La Frontera

8


PRONSTICO