EMERGENCIAS ENDOCRINOLGICAS

Las emergencias endocrinolgicas en la guardia aunque son poco frecuentes, son

siempre lo suficientemente graves como para requerir un alto grado de sospecha
diagnstica. Pueden presentarse en pacientes con diagnstico conocido de una
enfermedad endcrina descompensada o menos frecuentemente como inicio de la
enfermedad.

COMA MIXEDEMATOSO

El coma mixedematoso es una situacin extremadamente rara; se puede desarrollar a
lo largo meses o aos por falta de diagnstico y tratamiento o se puede precipitar por
causas que comentaremos ms adelante.
El diagnstico y el tratamiento del hipotiroidismo durante la guardia parecen fciles si
el paciente tiene diagnstico conocido y/o signos clnicos compatibles con bocio o
mixedema. Pero muchas de las crisis mixedematosas se desarrollan en pacientes que
ya estn hospitalizados o son llevados a la guardia por patologas no tiroideas, con
hipotiroidismo no diagnosticado y/o no tratado: por ejemplo un anciano estuporoso
con obstruccin intestinal, antecedentes de constipacin y tratamiento con amiodarona
por una fibrilacin auricular. El diagnstico diferencial es con un cuadro de pseudo-
obstruccin secundario. Es una emergencia mdica con una alta mortalidad (30-60%)
que siempre es indicacin de internacin en el rea de cuidados intensivos.

Cmo se diagnostica?
El diagnstico inicial es clnico y autoriza a comenzar el tratamiento, de lo contrario
retardo en los resultados de las pruebas de funcin tiridea demorara peligrosamente
el tratamiento.

Causas y factores precipitantes

El interrogatorio a familiares y amigos es crucial para orientar el diagnstico.
El hipotiroidismo es de origen primario en el 90% de los casos. La enfermedad
autoinmune, la ablacin quirrgica y la destruccin con iodo-radioactivo son las causas
ms comunes. Otras causa menos frecuentes son el uso de drogas antitirideas,
deficiencia de iodo, exceso de iodo y resistencia a la hormona tiridea. La enfermedad
hipofisaria (secundario) o hipotalmica (terciaria) corresponden a menos del 10% de
los casos.
Es muy importante recabar en los antecedentes cul fue el factor precipitante. El ms
frecuente es la infeccin, por ms banal que parezca puede transformar un
hipotiroidismo estable en un coma mixedematos. Adems puede ocurrir en pacientes
con reserva tiridea marginal durante una situacin de estrs, de fro, de prdida de
sangre (hemorragia digestiva), administracin de narcticos, anestsicos, o durante un
accidente cerebrovascular, hiponatremia o un infarto de miocardio. En cambio, el coma
mixedematoso es una complicacin rara despus de una ciruga. Se debe sospechar si
en el postoperatorio el paciente presenta en forma no explicada convulsiones, coma
insuficiencia cardaca o hipotermia, fracaso del destete del respirador o leo
prolongado.




Factores que precipitan el coma hipotirideo


Quemaduras
Hipercapnia
Hemorragia digestiva
Hipoglucemia
Hipotermia
Infeccin
Neumona
Influenza
Infeccin urinaria
Litio
Diurticos
Narcticos
Difenilhidantona
Amiodarona
Barbitricos
Anestsicos
Fenotiazinas
Betabloqueantes
Sepsis
Accidente cerebro vascular
Ciruga y trauma
Rifampicina
Sedantes

Cuadro clnico:

Se caracteriza por tres sntomas cardinales:

Alteracin de la termorregulacin que conduce a la hipotermia
Alteracin del estado de conciencia que va desde la depresin al coma
Factores precipitantes identificables
Aunque su distribucin es universal, predomina en mujeres, en edad avanzada y en los
meses de invierno. Tpicamente tienen una historia de fatiga, ganancia de peso,
constipacin e intolerancia al fro. La tiroides est agrandada en el 50% de los casos.
Una cicatriz cervical en un paciente estuporoso y/o hipotrmico sugiere el diagnstico.
Con frecuencia presentan cambios en la voz, piel seca y amarilla, pelo quebradizo,
edemas duros facial y pretibial y macroglosia.

Un error comn es pensar que:
los pacientes con coma mixedematoso tienen que estar en coma.
A nivel del sistema nervioso central se observa depresin, prdida de memoria, ataxia,
psicosis y convulsiones en el 20% de los casos, ests son desencadenadas por hipoxia
o hiponatremia. Los anticonvulsivantes pueden disminuir el nivel de conciencia. Muchas
veces es necesario realizar una puncin lumbar para excluir otras patologas.


Parecera que el consumo de oxgeno del cerebro se mantiene a expensas del aumento
de la extraccin, a pesar del aumento de la resistencia perifrica y la disminucin del
volumen minuto. Este balance fino entre transporte y consumo, se puede desequilibrar
por un episodio de hipotensin inducido por anestesia, prdida de sangre, sepsis o
infarto.
A nivel del sistema respiratorio se produce hipoventilacin. Este compromiso depende
de la disminucin de la respuesta del centro respiratorio a la PCO2 y al compromiso
muscular. Pueden presentar apnea del sueo y dificultades


ventilatorias mecnicas por infiltracin de la lengua y la faringe. La debilidad
diafragmtica puede revertir con el tratamiento.
La hipotermia (temperatura central menor de 35.5 C) est presente en el 80% de los
casos, pero su ausencia no excluye el diagnstico. La concomitancia de hipoglucemia o
la exposicin al fro pueden agravar la hipotermia. sta puede ser secundaria a la
disminucin del metabolismo y puede poner en evidencia una insuficiencia suprarrenal
oculta.
La hiponatremia est presente en el 50% de los casos, aunque su mecanismo de
produccin es controvertido, parecera que disminuye la excrecin de agua y sodio por
disminucin del flujo plasmtico renal. Este fenmeno puede agravarse con la
sobrecarga de volumen que resulta de amplios planes de hidratacin parenteral e
insuficiencia cardaca, al igual que con la utilizacin de analgsicos o la presencia de
infecciones preferentemente pulmonares asociadas a secrecin de hormona
antidiurtica y disminucin de la capacidad de excrecin de agua. Tambin se asocia
con disminucin de la osmolaridad.
A nivel cardiovascular se puede encontrar derrame pericrdico y cardiomegalia pero el
taponamiento es extremadamente raro. Inicialmente si la enfermedad est
compensada la presin diastlica est elevada y ms tardamente puede haber
hipotensin y bradicardia. La disminucin del consumo de oxgeno y de la temperatura
corporal resulta en vasoconstriccin perifrica y shunt central. Este mecanismo se
pierde cuando el paciente se descompensa y sobreviene hipotensin que se exagera
por la bradicardia, el bajo volumen minuto y el volumen de sangre global.
El abdomen puede estar distendido, los ruidos hidroareos disminuidos o seudo-
obstruccin intestinal. Tardamente pueden desarrollar megacolon.


Pruebas de laboratorio:
Tpicamente presentan TSH elevada y T4 disminuida
Las anormalidades ms frecuentes son:

Anemia
CPK (creatinina kinasa) elevada
Creatinina elevada
Transaminasas elevadas
Hipercapnia
Hiperlipidemia
Hipoglucemia
Hiponatremia
Hipoxia
Leucopenia


Acidosis Respiratoria


El ECG muestra microvoltaje, bradicardia, prolongacin del QT y cambios inespecficos
del ST. La radiografa de trax muestra derrame pleural y cardiomegalia en presencia
de derrame pericrdico. El derrame es un exudado con alto contenido de colesterol.
Los gases arteriales pueden presentar acidosis, hipoxia e hipercapnia. Es importante
recordar que el valor de gases arteriales debe ser corregido por el grado de hipotermia
que presenta el paciente.
Presentan anemia normoctica, normocrmico y leve leucopenia. El aumento de la CPK
y LDH, es patrn sugestivo de dao miocrdico. El lquido cefalorraqudeo tiene


hipertensin de apertura y aumento de las protenas. Los cambios en el
electroencefalograma son inespecficos.

Qu pruebas de laboratorio se deben solicitar?
Despus de la sospecha clnica, se debe solicitar:
T4, T3, TSH y cortisol plasmtico.
El patrn hormonal:
T3 y T4 son bajas en todos los casos de hipotiroidismo.
TSH alta indica la presencia de hipotiroidismo primario.
TSH baja o normal indica disfuncin hipofisaria, hipotalmica o sndrome de T3 y T4
bajas.
Es difcil diferenciar entre el sndrome de T3 y T4 bajas e hipotiroidismo de origen
hipotalmico o hipofisario porque el patrn hormonal es semejante. En esto casos
tiene peso clnico el antecedente de patologa hipotalmica o hipofisaria infiltrativa o
quirrgica.
El patrn T3 normal y T4 bajas ocurre porque la tiroides secreta proporcionalmente
ms T3 que T4. El hallazgo de T3 y T4 normales con TSH alta indican la presencia de
hipotiroidismo subclnico.
El sndrome de T3 y T4 bajas representan una forma de adaptacin del organismo a
una situacin crtica no necesariamente aguda. Presenta un compromiso leve o
moderado de la conversin de T4 a T3 y aumento de la T3r (biolgicamente inactiva).
Si la severidad de la enfermedad progresa tambin disminuye la T4 circulante, este
factor est asociado con mayor mortalidad. Si la concentracin de TSH normal, se
considera que este sndrome es eutiroideo por lo tanto el tratamiento con hormona
tiroidea es controvertido.
El tratamiento del hipotiroidismo severo podra desencadenar insuficiencia suprarrenal
en el 5 a 10% de los casos. Por lo tanto se debe medir cortisol plasmtico y comenzar
con glucocorticoides antes de iniciar el tratamiento con hormona tiridea.

TRATAMIENTO:

Debido a que es una enfermedad potencialmente letal es preferible tratar con
levotiroxina cualquier paciente con sospecha de coma mixedematoso. El riesgo de
desencadenar arritmias o infarto de miocardio ocurre slo con la administracin de
grandes dosis de T4.
Para iniciar el tratamiento se debe considerar el nivel de TSH en el contexto de la
enfermedad clnica, ya que no existe relacin entre la gravedad del cuadro y el valor


medido de TSH, tal como ocurre en los casos de enfermedad eutiroidea, pero la
agresividad del tratamiento depende compromiso clnico atribuible al dficit hormonal.
Hidrocortisona : 100 mg endovenosa cada 8 horas por 3 a 7 das.
Soporte respiratorio.
Hidratacin endovenosa.
Calentamiento pasivo.
Correccin de la glucemia y de la hiponatremia.
T4 300 a 500 mg intravenoso, luego 75 a 100 mg intravenosos diarios .
La dosis inicial ms baja se utilice si el paciente presenta comorbilidades.
Particularmente enfermedad cardiovascular. Los pacientes ancianos requieren dosis
ms bajas (100 a 170 mg diarios)
No hay estudios controlados sobre el uso preferencial de T3 o T4. La T4 tiene ventaja
sobre la T3 porque est disponible en forma endovenosa, tiene una vida media ms
larga por lo que se administra una vez al da, y puede mantener un nivel de T3
estable.

Dado que en el coma mixedematoso la actividad de la 5 deionidasa que transforma la
T4 en T3 est disminuida algunos especialistas prefieren T3 endovenosa sobre la T4.
La T3 parenteral no solo es ms cara sino que adems es difcil de obtener y puede
contribuir en aumentar la mortalidad.
Otro esquema de tratamiento es el siguiente:
Iniciar va endovenosa con 4 mg/kg de T4, repetir a las 24 horas 100mg, continuar con
dosis de mantenimiento de 50mg/da. En los ancianos esta dosis se puede disminuir a
1.5 mg/kg
Con la primera dosis de tiroxina iniciar T3 25 mg va oral cada 12 horas hasta que el
paciente mejore el estado de conciencia o 10 mg cada 8 horas.
La T4 libre y la TSH deben ser estrechamente monitoreadas y cuando la T4 libre es
normal se debe seguir con la dosis de mantenimiento.
Excepto frente a la necesidad de resucitacin se debe evitar el uso de catecolaminas.
Su uso agresivo puede provocar arritmias o insuficiencia cardaca y por lo tanto mayor
compromiso hemodinmico.
Antibiticos
Debido a que la causa precipitante ms frecuente es la infeccin la bsqueda del foco y
el tratamiento antibitico emprico es imprescindible.
Esteroides
Se debe administrar hidrocortisona hasta que se descarte la presencia de insuficiencia
suprarrenal. De lo contrario se puede precipitar la crisis adrenal.
Factores de mal pronstico
Los factores asociados con mal pronstico son la edad avanzada, la bradicardia y la
hipotermia.

Cmo se evala el tratamiento?

El tratamiento se debe mantener mientras el nivel de TSH est aumentado. La
reduccin de la TSH es el indicador precoz de la respuesta al tratamiento hormonal. No
existe ningn dato de laboratorio til para valorar la respuesta tisular perifrica a la
hormona tiridea. El nico indicador de xito teraputico es la recuperacin del
paciente.
Qu hacer cuando el paciente debe ser sometido a una ciruga?


Las cirugas programadas no son problema en pacientes compensados. Pero si el
paciente tiene alteracin del sensorio, insuficiencia cardaca o derrame pericrdico la
ciruga debe ser demorada. Si la ciruga es de urgencia el paciente debe recibir T3 o
T4 intravenosa y glucocorticoides.
En el postoperatorio el tratamiento puede demorarse hasta que el paciente inicie la
ingesta oral, debido a que la T4 tiene una vida media de 5-9 das.
Bibliografa
1. Wall CR. Myxedema coma: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2000;
62(11): 2485-90.
2. Ringel MD. Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the intensive
care unit. Crit Care Clin 2001; 17(1): 59-74
3. Mercado DL Perioperative medication management. Med Clin North Am 2003;
87(1): 41-57


TORMENTA TIROIDEA

La hospitalizacin de pacientes con hipertiroidismo se produce generalmente para
cuidados perioperatorios de cirugas tiroidea o por crisis o tormenta tiridea en
pacientes con o sin diagnstico previo. Esta ltima es una complicacin poco

frecuente de la tirotoxicosis y puede ser mortal. Al igual que otras enfermedades
endcrinas predomina en las mujeres.
Este cuadro caractersticamente hiperadrenrgico o hipermetablico, tiene T3 y T4
aumentadas, pero la magnitud de este incremento no se relaciona con la gravedad del
cuadro clnico. Los aspectos hipermetablicos debidos al exceso de hormona tiridea
parecen explicarse por la similitud entre la estructura de las hormonas tiroideas y las
catecolaminas que resulta en una estimulacin no selectiva de los receptores
adrenrgicos, caractersticamente con dosaje plasmtico y urinario de catecolaminas
disminuido.

Dnde se interna?
La confirmacin o sospecha diagnstica obliga a internarlos en una sala de cuidados
intensivos.
Qu la produce?
Es importante identificar la causa que la produce, pero principalmente los eventos
desencadenantes de la descompensacin.
El 60-90% de los casos es secundaria a enfermedad de Graves, luego post parto,
menos frecuentemente el bocio multinodular, hipersecrecin autnoma de origen
tiroideo y sobredosis exgena de tiroxina.
Los factores precipitantes
Los factores precipitantes son la ciruga, la infeccin, el abandono del tratamiento, la
teraputica con iodo radioactivo o uso de contrastes iodados, los alimentos que
contienen algas, las enfermedades psiquitricas agudas, la insuficiencia cardaca, la
cetoacidosis diabtica, la embolia pulmonar, el infarto intestinal, el parto y el trauma.

Cuadro Clnico
En este caso los sntomas cardinales son la fiebre que la diferencia del hipertiroidismo
corriente, la taquicardia desproporcionada con la temperatura, la hipertensin arterial,
insuficiencia cardaca con alto volumen minuto y alteracin del estado mental,


temblores y coma. Adems pueden presentar compromiso respiratorio, taquipnea,
fatiga muscular, aumento del consumo de oxgeno y de la produccin de CO2.
En las personas jvenes predominan los sntomas adrenrgicos y en los ancianos
predominan los sntomas cardiovasculares. El 50 % de los pacientes ancianos
presentan taquicardia, fatiga y prdida de peso. En cambio, la fibrilacin auricular, el
aleteo auricular, la taquicardia supraventricular, las extrasstoles ventriculares y la
fibrilacin ventricular, son arritmias menos frecuentes por lo tanto su presencia sugiere
una complicacin coronaria.
Se debe sospechar en pacientes con antecedentes de nerviosismo, fatigabilidad,
intolerancia al calor, miopata proximal, prdida de peso, disfagia, hipo o amenorrea,
aumento de la motilidad intestinal sin diarrea, piel y cabello fino, con o sin evidencia
clnica de bocio o exoftalmos. Excepcionalmente, los ancianos pueden presentar un
cuadro apata, con letargo, seudodemencia, prdida de peso y depresin que requiere
diagnstico diferencial con enfermedades psiquitricas.
Cmo se efecta el diagnstico?
El diagnstico se basa en la clnica y los hallazgos de laboratorio. Pero como ocurre en
otras emergencias endcrinas el diagnstico clnico autoriza a iniciar el tratamiento.

Los hallazgos clnicos tiles son:
El antecedente de tirotoxicosis
Presencia de exoftalmos
Presencia de bocio
Ingesta de hormona tiroidea

Cicatrz en el cuello
Reciente uso de agentes de contraste iodados o drogas que contienen iodo.
Laboratorio:
El patrn de laboratorio caracterstico es T4 libre y T3 libre aumentadas con niveles de
TSH no medible <0.01 mU/L).
Un patrn hormonal diferente sugiere error de laboratorio o TSH secundaria a estruma
ovrico, adenoma pituitario o anticuerpos anti T4. En la tirotoxicosis de origen tiroideo
la T4 y la T3 estn aumentadas, pero en la enfermedad extratiroidea se observa
solamente el aumento de T4, ya que su conversin en T3 suele estar disminuida. La
concentracin de TSH puede ser baja en caso de ingesta de glucocorticoides o
dopamina.
Otras alteraciones de laboratorio son anemia microctica leve, leucocitosis con
desviacin a la izquierda, eosinifilia, linfocitosis, trombocitopenia, hipokalemia,
hipercalcemia inica, hiperglucemia, hipocolesterolemia, aumento de fosfatasa alcalina,
bilirrubina.
Las imgenes con radioistopos de la glndula tiroidea permiten diferenciar la
tirotoxicosis de origen facticio.

Cmo se trata?
Los objetivos del tratamiento son:
Prevenir el shock.
Disminuir los niveles de hormonas tiroideas.
Tratamiento del evento precipitante.
Prevencin y tratamiento del shock

Con terapia agresiva los sntomas deben ser controlados en 12-24 horas.


El tratamiento de la fiebre permite disminuir en parte la demanda cardiovascular y el
consumo de O2. Se pueden utilizar mtodos fsicos y paracetamol. Est contraindicado
el uso de salicilatos por que compiten con la unin de las protenas a la hormona
tiridea por lo que puede aumentar la fraccin libre que es la biolgicamente activa.
La presencia de insuficiencia cadaca puede requerir la colocacin de catter en la
arteria pulmonar para la administracin de volumen y titulacin hemodinmica del
tratamiento farmacolgico.
Los B bloqueantes se utilizan para el tratamiento de los sntomas adrenrgicos en
agudo, taquicardia sinusal o arritmias supraventriculares, pero no siempre revierten a
sinusal antes que los pacientes se vuelvan eutiroideos. El tratamiento debe continuar
hasta que los niveles de T3 y T4 libres vuelvan a lo normal. Se utilizan B bloqueantes
de accin corta como el propanolol por va oral 20-80 mg c/6 horas o por va
endovenosa de 1-10 mg sin superar 1 mg por minuto. Los efectos adversos son
broncoespasmo y bradicardia.
Los bloqueantes clcicos (verapamilo) son efectivos para el tratamiento de
taquiarritmias que no responden a B bloqueantes o cuando estos ltimos estn
contraindicados.

Disminuir el nivel de hormonas tiroideas: Implica la inhibicin de la sntesis y
secrecin.
La inhibicin de la sntesis de hormona tiridea se realiza con drogas anti-tirideas:
propiltiouracilo (PTU) y memitazol (MM). El PTU y MM bloquean la sntesis hormonal,
pero toma semanas la disminucin de la concentracin plasmtica por la cantidad de
hormona almacenada. Es preferible utilizar PTU porque disminuye la conversin de T4
en T3 y disminuye los niveles de T3 en 24 horas.
Estas drogas no estn disponibles por va parenteral por lo que se administran por va
oral o por sonda nasogstrica.

Propiltiouracilo 200-250 mg c/ 4-6 hs
Metimazol 25 mg c/4 - 6 hs

Para ambas drogas los efectos adversos son la leucopenia, la agranulocitosis es rara,
hepatotoxicidad y la hipersensibilidad. Para el MM es dosis dependiente y tiene una
latencia de 2-3 semanas en cambio para el PTU no tiene relacin con la dosis.
En nuestro pas se comercializa el metimazol en comprimidos de 5 20 mg. Est
indicado su uso en el hipertiroidismo, para la preparacin de la tiroidectoma subtotal y
la terapia con iodo radioactivo.
La liberacin de hormona tiridea es impedida por el uso de altas dosis de iodo, es
indispensable administrarlo por lo menos una hora despus del inicio de las drogas
antitiroideas, para evitar el desencadenamiento de una crisis. El iodo se puede
administrar por va oral o por SNG en forma de Lugol 2-5 gotas cada 12 hs o por va
endovenosa como ioduro de sodio 0.5 mg c/12hs.
En caso de tirotoxicosis por iodo o hipersensibilidad, se debe bloquear la liberacin
hormonal con litio 300 mg c/6 hs para mantener niveles de 0,7 a 1,4 meq/L o ipodato
de sodio 500 mg por da.
Se sabe que la hidrocortisona (100 mg cada 8 horas) o dexametasona (2 mg c/8 hs)
pueden reducir la conversin de T4 en T3, por lo tanto este tratamiento es
particularmente importante en los pacientes con Graves que tienen insuficiencia
suprarrenal concomitante ya que puede producirce hipoadrenalismo por aumento del
catabolismo de los glucocorticoides.


Tratamiento de los eventos precipitantes
Una vez controlados los sntomas, se inicia el tratamiento de la enfermedad primaria.
Esto puede incluir esperar en caso de tiroiditis o ciruga en el caso de un adenoma
funcionante o enfermedad de Graves.
La tormenta tiridea en un paciente internado que no tiene antecedente quirrgico,
obliga a descartar la presencia de sepsis hasta que se demuestre lo contrario y
considerar otras causas precipitantes cetoacidosis diabtica, tromboembolismo
pulmonar o infarto intestinal.

Cuidado perioperatorio de ciruga tiridea:

La preparacin prequirrgica implica tratamiento con MM ms iodo hasta que el
paciente est eutiroideo y propranolol para reducir el riesgo de crisis tirotxica.
Ocurren complicaciones en menos del 4 % de las cirugas, las ms frecuentes con la
lesin del recurrente, hipoparatiroidismo y sangrado, si la preparacin es adecuada la
mortalidad es nula Los episodios de descompensacin pueden ser tratados con B
bloqueantes. El metimazol se administra hasta lograr la normalizacin tiridea y se
suspende 10-12 das antes del acto quirrgico, prescribiendo yoduro de potasio
durante dicho lapso

Sobredosis

Se tolera niveles de T4 hasta diecisis veces sobre el valor normal. Los pacientes
pueden estar sintomticos con taquicardia, nerviosismo y convulsiones. Estos cuadros
son autolimitados. Ocurre comnmente con preparados de L T4 que se transforma en
T3 a las 24 hs de la ingesta. Los efectos txicos pueden persistir das o semanas.
El tratamiento consiste en la induccin del vmito, lavado gstrico y colestiramina para
aumentar la eliminacin fecal. Tratamiento farmacolgico con B Bloqueantes y MM.


Embarazo

El embarazo representa un desafo porque las drogas antitirideas atraviesan la
placenta y pueden afectar la funcin tiridea fetal a diferencia que la hormona tiridea
no atraviesa la placenta en dosis suficiente para producir hipotiroidismo. El
propiltiouracilo es la droga de eleccin porque por su unin a protenas no atraviesa la
barrera placentaria. La administracin de iodo puede producir bocio fetal.

Bibliografa

1. Wilson G. Thyroid disorders Clin Fam Pract - 2002 Sep; 4(3); 667
2. Schiff RL. Perioperative evaluation and management of the patient with
endocrine dysfunction. Med Clin North Am. 2003; 87(1): 175-92
3. Burman KD - Thyroid function in the intensive care unit setting. Crit Care Clin -
01-JAN-2001; 17(1): 43-57
4. Ringel MD Management of hypothyroidism and hyperthyroidism in the intensive
care unit. Crit Care Clin - 01-JAN-2001; 17(1): 59-74


INSUFICIENCIA SUPRARRENAL



La insuficiencia suprarrenal (ISR) aguda es una enfermedad poco frecuente que pone
en riesgo la vida. Su reconocimiento permite el tratamiento inmediato de una
enfermedad que de otra forma conducira a la muerte.
Cuando ingresa a la guardia un paciente con shock y presenta dificultades para realizar
el sostn hemodinmico y con frecuencia para determinar el diagnstico etiolgico, el
mdico se siente impulsado a sospechar la presencia de insuficiencia suprarrenal
concomitante y a aplicar esteroides intravenosos en dosis altas, a la esperando un
resultado que pocas veces se logra.
En el mbito de la guardia la situacin que se ve con mayor frecuencia corresponde a
pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica secundaria al tratamiento con
esteroides por supresin del eje hipofisario. En cambio en el rea de terapia intensiva
los pacientes con ISR ingresan shock o para cuidados perioperatorios.
Al igual que en otras emergencias endocrinolgicas es imperioso tener un alto grado de
sospecha frente al cuadro clnico y la deteccin del factor precipitante.
En la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison, la glndula
suprarrenal no produce cortisol, aldosterona o ambos. La ausencia de glucocorticoides
produce una elevacin compensatoria de ACTH y de hormona melanocito estimulante.
La falta de aldosterona produce un aumento de la produccin de renina. En cambio, en
la insuficiencia suprarrenal secundaria hay depresin de la secrecin de ACTH por
disfuncin del eje hipotlamo hipofisario, disminuye la produccin de cortisol, en
cambio la aldosterona mantiene su nivel debido a la estimulacin de renina
angiotensina e hiperkalemia.

Cules son las causas?

La insuficiencia suprarrenal primaria resulta de la destruccin del 90% de la glndula
(Tabla 1), la secundaria es debida a dficit de ACTH de origen hipofisario y la terciaria
por dficit de Factor Liberador de ACTH (CRF) originado en el hipotlamo (Tabla 2).
Dentro de las primarias el 70% son autoinmunes, el 20% por TBC y el 10% restante
por otras causas.
En pacientes con SIDA hay que pensar en las formas secundarias a infeccin por
citomegalovirus, micobacterium avium o Kaposi.

La insuficiencia suprarrenal aguda sin antecedentes de compromiso del eje hipotlamo
hipofisario es un hecho inusual y puede ser producido por hemorragia adrenal o
hemorragia o infarto pituitario.
La hemorragia adrenal es poco frecuente (Tabla 3). Slo el 10% de los casos de
hemorragia adrenal producen insuficiencia clnica. La destruccin debe ser mayor al
90% de la glndula para que el cuadro clnico se desarrolle, por lo tanto es
excepcionalmente visto en la guardia. El ejemplo son los pacientes que reciben
anticoagulacin por alguna enfermedad grave (infarto de miocardio, infeccin
sistmica, etc).
Los tumores como linfomas, metstasis de pulmn, mama y colon son frecuentes, pero
la insuficiencia es rara ya que requiere la destruccin del 90% de la glndula. Lo
mismo ocurre con enfermedades infiltrativas como amiloidosis, sarcoidosis y
granulomas micticos.
El mitotano, la aminoglutetimida y el ketoconazol inhiben la esteroideognesis, en
cambio la fentoina, los barbitricos y la rifampicina pueden precipitar ISR por


induccin de las oxigenasa, aumentando el metabolismo de los corticoides pudiendo
empeorar una reserva adrenal lmite de otro origen.
La causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria es el tratamiento con
corticoides. La administracin de esteroides exgenos produce depresin de la
secrecin de ACTH, cuando los esteroides son discontinuados se puede precipitar una
insuficiencia suprarrenal secundaria. Se discute an, cul es la dosis que conduce a la
insuficiencia suprarrenal, se sabe 40 mg de prednisona por ms de 2 a 3 semanas
puede suprimir la funcin glandular, especialmente si el paciente tiene aspecto
cushingoide previo. El grado de supresin que generan los tratamientos con esteroides
no se puede estimar y el tiempo de recuperacin del eje puede ser hasta un ao. Otras
causas de origen secundario son la destruccin o reemplazo funcional de la hipfisis o
hipotlamo por tumores, ciruga, infarto, hemorragia, absceso, aneurisma de cartida
interna o hemocromatosis.

Las siguientes son causas de Insuficiencia suprarrenal


Tabla 1
Insuficiencia suprarrenal primaria.
A) Idioptica
i) Autoinmune
ii) Idioptica verdadera
B) Infecciosas
i) Granulomas
(1) Tuberculosis
ii) Protozoarios y hongos
(1) Histoplasmosis
(2) Blastomicosis
(3) Coccidioidomicosis
(4) Candidiasis
(5) Criptococcosis
iii) Viral
(1) Citomegalovirus
(2) Herpes simplex
C) Infiltracin
i) Sarcoidosis
ii) Neoplasias (metstasis)
iii) Lymfoma/leucemia
iv) Hemocromatosis
v) Adrenoleukodistrofia
vi) Amiloidosis
vii) Depsitos de hierro
D) Post-adrenalectoma
E) Hemorragia
F) Adrenal hiperplasia adrenal cognita

Tabla 2
Insuficiencia suprarrenal secundaria
1) Insuficiencia hipofisaria
i) Infarto (sndrome Sheehan)
ii) Hemorragia
iii) Tumor hipofisario o supraselar
iv) Deficiencia aislada de ACTH
v) Enfermedades infiltrativas
(1) Sarcoidosis
(2) Histiocitosis X
(3) Hemacromatosis
2) Insuficiencia Hipotalmica
3) Traumatismo de crneo
4) Administracin exgena de glucocorticodes.

Tabla 3 Causas de hemorragia adrenal
Superposicin con septisemia (sndrome de Waterhouse-Friderichsen)


Parto
Embarazo
Trombosis de la vena adrenal
Convulsiones
Terapia anticoagulante
Despus de una venografa
Despus de trauma y ciruga


Los factores precipitantes
Se debe recabar entre los antecedentes los factores precipitantes de insuficiencia
suprarrenal como por ejemplo la ingestin de drogas, los trastornos psiquitricos,
infarto de miocardio, asma o infeccin (Tabla 4).

Tabla 4
Factores precipitantes

Estimulantes
Ciruga
Anestesia
Prdida de Volumen
Trauma
Asma
Hipotermia
Alcohol
Infarto de miocardio
Pirgenos
Hipoglucemia
Dolor
Supresin de psicotrpicos
Enfermedad depresiva
Inhibidores
Morfina
Reserpina
Clorpromazina
Barbitricos




Sospecha de la enfermedad y cuadro clnico

La sospecha clnica surge frente a un paciente que ingresa con hipotensin
refractaria a la resucitacin con fluidos y drogas vasoactivas, hiperkalemia e
hiponatremia, con antecedentes de tratamiento con esteroides en el ltimo ao,
diagnstico de enfermedad con compromiso suprarrenal o con signos fsicos de
ausencia de vello axilar y pubiano, vitiligo o diagnstico de coagulopata.
La hipotensin y la hipoglucemia se relacionan con la gravedad y mortalidad. La
hipotensin arterial generalmente se presenta son sistlicas menores a 110 mmHg
y la respuesta a los inotrpicos es inadecuada. Dos tercios de los pacientes
presentan hipoglucemia con niveles menores a 45 mg/% y sntomas secundarios
caractersticos como sudoracin, taquicardia, debilidad, nuseas, vmitos, cefaleas,
convulsiones y coma.
La hiponatremia generalmente es menor de 120 mEq/L. Se produce por mltiples
factores como elevacin de hormona antidiurtica, hipovolemia, disminucin del
cortisol circulante y de los niveles de sodio. Adems se observa disminucin del
filtrado glomerular, de la oferta tubular y de la absorcin de sodio.
Si coexiste con deficiencia de aldosterona el sodio urinario puede estar aumentado,
en cambio el potasio y la secrecin de hidrgenos en orina disminuidos. Se produce
hiperkalemia y acidosis metablica. La hipovolemia secundaria al dficit de
aldosterona se pone de manifiesto clnicamente cuando el contenido de sal en la
dieta es bajo. Este mecanismo facilita la evolucin hacia el shock en la insuficiencia
primaria, ms frecuentemente que en la secundaria, por deficiencia de
mineralocorticoides.
La hiperkalemia usualmente es alrededor de 4.5 mEq/L y rara vez llega a 7 mEq/L.
Excepcionalmente produce sntomas severos y es secundaria a la acidosis y
disminucin del filtrado glomerular.
Puede haber eosinofilia, fiebre o infecciones; hipercalcemia secundaria a la
disminucin de la excrecin renal de calcio, hemoconcentracin e incremento la
reabsorcin sea.
Puede haber cambios en el estado mental, especialmente en los pacientes
ancianos.

Manifestaciones clnicas: sospecha de enfermedad

Debilidad y fatigabilidad 100% Mareos posturales 12%
Prdida de peso 100% Calcificacin adrenal 9%
Anorexia 100% Hipercalcemia 6%
Hiperpigmentacin 92% Sntomas cardiovasculares 6%
Hiponatremia 88% Dolor muscular y articular 6%
Hipotensin 88% Vitiligo 4%
Hiperkalemia 64%



Diagnstico de laboratorio:
El diagnstico basado slamente en el dosaje de cortisol plasmtico puede conducir
a errores. Se solicita dosaje de ACTH y cortisol plasmtico.
Cortisol >20 mg/dL funcin normal
Cortisol 20 mg /dL diagnstico improbable
Cortisol <20 mg/ dL insuficiencia suprarrenal
15-19 mg/ dL evaluar con Test de ACTH sinttica




En los pacientes crticos el cortisol puede variar de 6 a 90 mg/dL. La medicin de
ACTH plasmtica ayuda a diferenciar ISR primaria (ACTH alta) de secundaria (ACTH
baja o indetectable). Cuando existe sospecha de ISR y la concentracin de cortisol
plasmtico es menor 20 m/dL se puede realizar la prueba de estimulacin con ACTH
sinttica para confirmar el diagnstico.
Este test evala la capacidad de secretar cortisol luego de la estimulacin con ACTH
sinttica 250mg (HD-ACTH), se administra en bolo y 1 hora despus se mide el
cortisol plasmtico. Se el nivel de cortisol es de <18 mg/dL o el incremento del
cortisol es <9mg/dL se considera que existe insuficiencia suprarrenal primaria y se
considera poco sensible para pacientes crticos en situacin de estrs.
En los pacientes con estrs el "gold estandar" para el diangstico de insuficiencia
suprarrenal es la respuesta del cortisol a la hipotensin, el umbral diagnstico de
25 mg/d. De modo que la hipotensin, la hipoxemia, la fiebre y la hipoglucemia
producen un nivel de estrs endgeno superior que la ACTH para evaluar la
integridad del eje hipotlamo hipofisario, adems estos factores de estrs excluyen
las variaciones relaciondas con el ciclo circadiano. En cambio en los pacientes no
estresados la reserva adrenal se puede estudiar con bajas dosis de ACTH (LD-
ACTH 1 mg/dL) que demostr ser ms sensible que las dosis altas. La prueba de
estimulacin con ACTH (LD-ACTH o HD-ACTH) permite distinguir el origen primario
del secundario y la resistencia a la ACTH.
En la insuficiencia suprarrenal primaria el nivel de cortisol es <25 mg/dL y
permanece bajo a pesar de la estimulacin con ACTH. Cuando el eje hipotlamo
hipofisario est alterado el nivel de cortisol basal es < 25 mg/dL y posterior a la
estimulacin con ACTH ser > 25 mg/dL. La resistencia a la ACTH se caracteriza
por un valor basal de cortisol plasmtico <25 mg/dL aumenta a >25 mg/dL si se
utilizan HD-ACTH.
Los pacientes pueden recibir esteroides una vez realizada la prueba, pero se
prefiere el uso de dexametasona, ya que no interfiere con la valoracin del cortisol.
En los pacientes con sospecha de ISR secundaria a un evento intracerebral el test
se ACTH puede ser normal a pesar de dao del eje hipotlamo-hipofisario extenso
debido a que sus adrenales no estn atrofiadas todava. En este caso el test de
tolerancia a la insulina puede ayudar a determinar la funcin suprarrenal ya que
evala la respuesta adrenal a la hipoglucemia.
No se recomienda el uso del test de metopirona para evaluar el eje hipotlamo-
hipofisario, ya que por bloquear la sntesis de cortisol por inhibicin de la 11 b
hidroxilasa puede precipitar una ISR.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son:
1. Reemplazo con esteroides
2. Correccin de los electrolitos y de la hipovolemia
3. Tratamiento del evento precipitante

1. Si el diagnstico de insuficiencia suprarrenal no est confirmado se comienza
con dexametasona a 4 mg Intravenosos cada 6 a 8 horas, hasta que se confirma el
diagnstico. La dexametasona es aproximadamente 100 veces ms potente que el
cortisol y esta dosis de dexametasona no modifica artificialmente la determinacin
de cortisol a diferencia de lo que ocurre con la administracin de hidrocortisona.
Si el paciente tiene diagnstico conocido se comienza con hidrocortisona 100 mg
cada 6 a 8 hs. Si no se puede administrar intravenoso por dificultades con al acceso
vascular tambin se puede utilizar intramuscular aunque su absorcin es errtica.
2. Correccin de electrolitos y de la hipovolemia



En los pacientes con ISR se estima una disminucin de la volemia del 20%. La
expansin con volumen debe ser agresiva al menos que el estado cardiovascular
del paciente lo contraindique. Durante la primera hora se puede infundir hasta 1
litro de solucin salina normal y utiliza tambin D/a 5% si coexiste con
hipoglucemia. Hasta un total de 3 L puede ser necesario que se infundan durante
las primeras 8 hs.
Las alteraciones electrolticas normalmente se corrigen con la rehidratacin, pero
hay que prestar especial atencin en el potasio. La hiperkalemia secundaria a
insuficiencia se trata igual que las de otros orgenes.
Si la correccin de la sal es adecuada no es necesario sustituir con
mineralocorticoides. Los pacientes que recibieron dexametasona deben recibir
acetato de fludrocortisona para prevenir la prdida de sal.

Cuidados perioperatorios

La ciruga mayor puede precipitar una crisis adrenal si la reserva suprarrenal es
insuficiente, por ejemplo en pacientes que reciben esteroides exgenos. Por lo
tanto estos pacientes deben recibir antes, durante y despus de una ciruga mayor
o prolongada glucocorticoides adaptados a la situacin de estrs o a la dosis
adecuada para su enfermedad de base, si es necesario por va intravenosa para
asegurar su absorcin.
Los pacientes que sern sometidos a una ciruga menor (hernioplastia,
colecistectoma laparoscpica, artroplastia) deben recibir 25 mg de hidrocortisona o
equivalente diario.
Los pacientes sometidos a ciruga de estrs moderado como colecistectoma y
reseccin parcial de colon, deben recibir 50-75 mg/d de hidrotisona o equivalente
en forma intravenosa por 1 2 das. La dosis luego debe ser disminuida a niveles
basados en la respuesta clnica.
Los pacientes sometidos a ciruga mayor como pancreatoduodenectoma,
esogectoma, colectoma total, perforacin intestinal, bypass cardiopulmonar,
bypass leofenoral, deben recibir 100 - 150 mg de hidrocortisona o equivalente en
forma intravenosa por 2 3, esta dosis tambin se puede incrementar a 300 mg/d
si el paciente est hipotenso o se deteriora durante la recuperacin de una ciruga
mayor. Luego la dosis se desciende en forma escalonada segn la respuesta clnica.

Bibliografa

1. Zaloga, G -Diagnosis and Treatment of Adrenal Insufficiency During Septic
Shock Crit Care Med - 2003; 31(8); 2252
2. Axelrod L Perioperative management of patients treated with glucocorticoids.
Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(2): 367-83
3. Marik PE Adrenal insufficiency in the critically ill: a new look at an old
problem.
Chest 2002; 122(5): 1784-96