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Rodrguez, Vctor

Victor Rodriguez


o Medico cirujano, egresado de la Facultad de Medicina, Escuela Vargas de
la Universidad Central de Venezuela en el ao 1986.
o Egresado del curso de Postgrado de Medicina de Emergencia y Desastres
del Hospital Miguel Prez Carreo, ao 1991.
o Protocolos Prehospitalarios.1993
o Manual de Medicina de Emergencia Prehospitalaria. Septiembre de 1993
o Fundador en conjunto con el Dr. J os Gonzlez Cisneros de los cursos de
Tcnicos Bsicos en Emergencias Prehospitalarias en Corpoven S.A.
1994
o Coordinador del Servicio de Emergencia y del Internado Rotatorio del
Hospital Industrial de San Tom, P.D.V.S.A. desde 1996 hasta el ao
2004.
o webmaster http://www.svmed.org.ve
o Miembro de ALACED (Asociacin Latinoamericana de Cooperacin en
Emergencia Mdica y Desastres)
o Miembro del Proyecto CILAPH (Curso Integral Latinoamericano de
Atencin Prehospitalaria)
o Presidente de la Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y
Desastres; periodo 2005-2007
o Secretario de la Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y
Desastres; periodo 2007-2009
o Actualmente se desempea como Superintendente de Respuesta Control
de Emergencia y Contingencia del Distrito San Tome
IBSN: Obra Independiente 978-980-12-3010-6

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
ndice
Dr. Vctor Rodrguez i
ndice
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Capitulo I
Mecanismo de lesin

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Capitulo II
Evaluacin inicial y manejo del paciente traumatizado
Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente traumatizado
Capitulo IV
Traumatismo de trax
Capitulo V
Traumatismo abdominal
Capitulo VI
Shock
Capitulo VII
Traumatismo de columna vertebral
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo
Capitulo IX
Traumatismo en extremidades
Capitulo X
Quemaduras
Capitulo XI
Traumatismos durante el embarazo
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad
Capitulo XIII
Traumatismos en nios
Capitulo XIV
Traumatismos en el paciente obeso
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
ndice
Dr. Vctor Rodrguez ii
PROLOGO

A travs de los aos, el manejo de los pacientes traumatizados ha
progresado a niveles de tal complejidad, que se hace obligatorio abordar ste
tema con conocimientos actualizados y bien fundamentados. Los traumatismos
son un problema de salud pblica ya que son una importante causa de muerte, se
producen ms de 14.000 muertes diarias a nivel mundial y en la mayora de los
pases a pesar de su nivel de desarrollo las lesiones se encuentran entre las
primeras 5 causas de mortalidad. Los accidentes de trnsito (fuente generadora
de traumatismos) se han convertido en una epidemia que convive en la
cotidianidad de peatones y conductores. Dentro de los hechos violentos en
general las lesiones temporales o definitivas se han convertido una gran carga con
un elevado costo y sacrificio econmico, social y emocional para toda la sociedad
Venezolana. Durante el ao 2004, de acuerdo con el Min-Salud en Venezuela, se
perdieron 5.225 vidas producto de ese conflicto indiferente en las calles,
autopistas y carreteras; es decir, el equivalente a 14 personas por da. Se calcula
que, por cada 13 incidentes en la va, puede haber 2 fallecidos. En 90% de los
casos, la falla es humana. Adems de los fallecidos se produce un nmero mucho
mayor de lesionados, con limitaciones fsicas y psicolgicas temporales o
definitivas que ocupan la atencin de gran parte del sistema de salud. Los costos
por accidentes de trnsito (ao 2004) representaron el 1,9% del Producto Interno
Bruto. Esto incluye, entre otros aspectos, la atencin mdica, la discapacidad, la
rehabilitacin y los gastos funerarios. Este trabajo intenta estandarizar los criterios
en la atencin de los lesionados y as hablar un mismo lenguaje entre el personal
mdico y los paramdicos o como realmente deberan ser nombrados: Tcnicos
en Rescate en Emergencias Prehospitalarias (TREPH) en la fase prehospitalaria y
hospitalaria, proporcionando al lesionado el mismo protocolo de diagnstico y
manejo.

Dr. Vctor Rodrguez
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Capitulo I
Mecanismo de lesin y cinemtica o cintica del trauma

Dr. Vctor Rodrguez 1
Mecanismo de lesin y cinemtica o cintica del trauma
Al evaluar cualquier paciente que sufri una lesin o traumatismo, se debe
preguntar como ocurrieron los hechos, hacerse ciertas preguntas para establecer
el mecanismo de como se produjo la lesin. Estas preguntas (como ocurri; que
paso; de que altura cayo; contra que choco; usaba cinturn de seguridad; fue
arroyado por que tipo de vehculo; etc.?) son necesarias para entender el
intercambio de fuerzas que tuvo lugar y llevar esa informacin hacia la sospecha
de posibles lesiones y as dar una mejor atencin al paciente. Sin entendimiento
acerca del mecanismo de lesin, no seremos capaces de predecir que tipo de
lesiones existir en los pacientes, el mecanismo de lesin, es tambin una
importante herramienta de triage y es una informacin que debe ser reportada al
medico de emergencia o cirujano.

Definicin de lesin
Lesin, se puede definir, como cualquier dao que sufre el cuerpo
humano, como resultado de exposicin aguda a una forma de energa, las cuales
pueden ser mecnica o cintica, trmica, qumica, elctrica, radiacin o radiante,
en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiolgica o por la ausencia
de elementos esenciales para la vida como el calor y el oxgeno. El tiempo entre
la exposicin y la aparicin de la lesin debe ser corto. Las lesiones se clasifican a
menudo en dos categoras, las involuntarias (debidas a accidentes) y las
intencionadas (debidas a autolesiones o actos violentos entre personas). Las
lesiones son un problema de salud pblica ya que son una importante causa de
muerte, se producen ms de 14.000 muertes diarias a nivel mundial y en la
mayora de los pases a pesar de su nivel de desarrollo las lesiones se encuentran
entre las primeras 5 causas de mortalidad
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Dr. Vctor Rodrguez 2






























Otras
Guerras
Homicidios
Suicidios
Sumersin
Incendios
Cadas
Envenenamiento
Accidentes de transito

:



17%
25%
6%
10%
16%
9%
5%
6%
6%
Fuente: MSDS. Anuario de mortalidad, DGEAE
3%
3%
4%
6%
8%
9%
10%
10%
20%
27%
Enfermedades del corazn
Cancer
Enfermedades cerebrovasculares
Suicidios y homicidios
Accidentes de todo tipo
Diabetes
Ciertas afeccin originadas en el
perodo perinatal
Enfermedades cronicas de las vas
respiratorias inferiores
Influenza y neumonia
Enfermedades del higado
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud: The injury chart book. Geneva 2002,
WHO
Distribucin de causas de mortalidad a nivel mundial ao 2000
Principales causas de mortalidad, Venezuela 2005
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Estas posibles lesiones son causadas por la transferencia de energa de
una fuente externa hacia el cuerpo humano. La extensin de la lesin es
determinada por el tipo de energa aplicada; que tan rpida ha sido esa
transferencia de energa y hacia que parte del cuerpo. La energa mecnica
(movimiento) es el agente ms comn de lesin y es el que esta presente en las
colisiones de vehculos, cadas, lesiones penetrantes y lesiones por explosin.
La transmisin de energa sigue las leyes de la fsica, por ello, las lesiones
se presentan en patrones predecibles. El conocimiento y apreciacin de los
mecanismos de lesin permiten mantener un alto nivel de sospecha, que nos
ayuda en la bsqueda de las lesiones. Pasar por alto lesiones, puede ser
catastrfico, especialmente cuando ellas se hacen evidentes, cuando los
mecanismos compensatorios estn agotados. Hay que recordar que los pacientes
que se ven envueltos en eventos de alta energa, presentan riesgo de lesiones
severas. De 5 - 15% de estos pacientes a pesar de presentar signos vitales
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Accidentes de
todo tipo
Accidentes
automovilisticos
Suicidios y
homicidios
Mortalidad por accidentes de todo tipo, suicidios y homicidios; y
accidentes
2
automovilsticos; 1.998 2.005 (tasa x 100.000 hab)
Fuente: MSDS. Anuario de mortalidad, DGEAE
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normales y no presentar lesiones anatmicas en la evaluacin primaria, despus
se evidenciaran lesiones severas en las evaluaciones posteriores, por lo tanto,
eventos de alto impacto, significa una gran liberacin de energa no controlada y
por lo tanto el paciente se considera lesionado hasta que se demuestre lo
contrario.
El intercambio de energa entre un objeto y el cuerpo humano, sin
atravesar la piel se conoce como traumatismo cerrado no penetrante o contusin.
Esta lesin es producto de fuerzas de compresin y cambios en la velocidad, las
cuales pueden romper los tejidos, la presin o compresin directa sobre la
estructura es la fuerza ms comnmente aplicada. La cantidad de la(s) lesin(es)
dependen del tiempo y el rea afectada, producindose laceraciones, fracturas,
aplastamiento, arrancamiento de rganos y/o tejidos.
La lesin catalogada como traumatismo abierto o penetrante se produce
como resultado de la transferencia de energa de un objeto en movimiento rpido
con un rea de superficie de contacto pequea, esta se concentrara en un rea la
cual puede exceder la tensin elstica del tejido, penetrando de esta forma dentro
del cuerpo de la vctima.
Generalmente las causas de lesin se dividen en traumatismo no
penetrante o contusin, traumatismo penetrante y lesiones por explosin. El patrn
comn de lesiones identificadas con traumatismo no penetrante o contusin
incluye:
Colisin vehculo automotor en la cual el paciente se encuentra dentro del
mismo.
Arrollamiento
Accidentes en motocicletas
Agresin
Cadas
Explosiones

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Fases del trauma
Un incidente traumtico esta constituido por tres fases, que requieren
analizarse para comprender la etiologa completa de las lesiones y eventualmente
de la muerte: prechoque, choque y poschoque.
Fase de Prechoque: se refiere a los eventos que conducen al incidente
traumtico, tales como situacin sico-social previa, consumo de
sustancias que alteran las funciones neurolgicas normales, la velocidad
del choque, estado de la carretera, los mecanismos de proteccin, los
trastornos mdicos preexistentes.
Fase de choque: se refiere a las alteraciones que se producen en el
momento del incidente, como afectan al cuerpo humano en general la
cantidad y direccin de energa intercambiada. Analiza particularmente
como las distintas variantes de este intercambio de energa determinan los
correspondientes patrones de lesin en un gran porcentaje de los casos.
Fase de poschoque: se estudia la situacin clnica del paciente en el lugar
del accidente, descrita por el personal medico o paramdico que lo asiste
inicialmente, el detalle de la asistencia proporcionada (o la ausencia de los
mismos si es trasladado por particulares), las condiciones y tiempo de
traslado en cualquier caso, la prevencin de lesiones secundarias, los
tiempos en iniciar medidas de resucitacin, el tipo de hospital al que fue
trasladado y los cuidados que all recibi previo al ingreso a un centro de
trauma.

Si bien cada paciente politraumatizado grave puede presentar un conjunto
de signos y sntomas particular y variable para cada individualidad ante un mismo
mecanismo de lesin, dependiendo esto de mltiples factores, la correcta
evaluacin de estos en las tres fases del choque descritas permiten predecir en un
95% de los casos al equipo asistencial las lesiones ostensibles u ocultas que
condicionan el riesgo de vida.

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Colisin de vehculos automotores
Varios patrones de lesiones sern discutidos (automviles, motocicletas,
tractores). El concepto importante a apreciar es que la energa cintica (es la
capacidad que tiene un cuerpo de realizar un trabajo en virtud de su velocidad.)
del movimiento, debe ser absorbida y la absorcin de esta energa es el
componente bsico en producir la lesin. Esta lesin puede ser penetrante o no
penetrante. Generalmente, el traumatismo no penetrante es ms comn en el rea
rural y el traumatismo penetrante es comn en el rea urbana. La desaceleracin
es usualmente no penetrante pero puede ser penetrante. El ejemplo ms
frecuente de desaceleracin la constituyen las colisiones de vehculos
automotores, donde se deben considerar tres eventos por separados:
1. La colisin del vehculo
2. La colisin del cuerpo
3. La colisin del rgano
Si un vehculo va a una velocidad de 80 Km/h y choca contra un rbol, el
rbol detiene al carro pero el conductor de 70 Kg. de peso, continua viajando a 80
Km/h hasta que es detenido por el volante del vehculo, al igual que el contenido
del crneo, trax y cavidad abdominal permanecen en movimiento debido a la
inercia, los tejidos son aplastados, lacerados o lesionados. Para explicar las
fuerzas involucradas, debemos considerar la segunda ley de Newton: La
aceleracin que adquiere un cuerpo por la accin de una fuerza es directamente
proporcional a la fuerza, e inversamente proporcional a su masa. La energa
cintica del vehculo es absorbida por cada parte del vehculo que es detenido
sbitamente por el impacto producido contra el rbol. Conociendo el mecanismo,
podemos dilucidar multitud de lesiones potenciales que pudieran ocurrir, las claves
que debemos tener en cuento son:
1. Deformidad del vehculo (indicacin de las fuerzas involucradas)
2. Deformidad de las estructuras internas (indicacin de donde la vctima
impacto)
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3. Deformidad (lesiones) de la vctima (indicacin de con que o cual parte del
cuerpo puede haber impactado)

Adicionalmente pueden ocurrir otras lesiones producidas por objetos
dentro de los vehculos (libros, bolsos, equipaje, otra persona, etc.) que se
convierten en misiles que se desplazan a la velocidad original del automvil y
pueden golpear a las personas delante de ellas. Esto es llamado colisin
secundaria
Las colisiones por vehculo
automotor ocurre en varias formas
y cada una de estas estn
asociadas con ciertos patrones de
lesiones. Son cuatro formas
comunes de colisiones de
vehculos automotores:
1. Colisin frontal
2. Colisin lateral
3. Colisin posterior
4. Vuelco

Colisin frontal
En este tipo de colisin, un cuerpo
sin restriccin es detenido sbitamente y la
energa transferida es capaz de producir
mltiples lesiones.
Lesiones producidas por el
parabrisas ocurren por la rpida
desaceleracin, donde la vctima
sin restriccin impacta fuertemente
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con el parabrisas, recordar las tres colisiones por separados:
o La colisin del vehculo: deformacin de la parte frontal
o La colisin de la cabeza contra el parabrisas: patrn de tejido de tela
de araa
o La colisin del rgano: golpe/contragolpe del cerebro, lesin de tejido
blando (cuero cabelludo, cara, cuello), hiperextensin/flexin de la
columna cervical.

Del patrn de tejido de tela de araa del parabrisas y la apreciacin del
mecanismo de lesin, se debe mantener un alto ndice de sospecha de lesiones
ocultas de la columna cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas
produciendo traumatismos a la estructura. Los signos externos incluyen
cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden ser dramticas en apariencia:
sin embargo es primordial asegurar la va area con inmovilizacin de la columna
cervical y evaluacin del nivel de conciencia.

Lesiones producidas por el volante ocurren en la mayora de las colisiones
frontales donde los conductores no
usan cinturn de seguridad,
adems el conductor tambin
puede impactar el parabrisas. El
volante del vehculo es el arma
ms letal de los conductores que
no usan cinturn de seguridad y
cualquier deformidad del volante,
debe hacernos sospechar de
lesiones en cara, cuello, trax y
abdomen. El volante es un anillo
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metlico, semi rgido, cubierto de plstico, unido a una barra no flexible
(barra de direccin). Utilizando el concepto de colisin triple, busque lo
siguiente:
o Colisin del vehculo: deformacin de la parte frontal
o Colisin del cuerpo: fractura/deformidad del volante, barra de direccin
normal/desplazada
o Colisin del rgano: presencia de tatuaje traumtico en la
piel/equimosis

En las colisiones frontales depende completamente de cual parte del
cuerpo impacta con el volante. Esto puede ser rpidamente visible con
traumatismo directo como laceraciones de boca y mentn, contusin de la cara
anterior del cuello, tatuajes traumticos de la pared torcica y abdomen. Estos
signos externos pueden ser de apariencia sutil o dramticos, pero lo ms
importante es que ellos representan la punta del iceberg. Estructuras profundas y
rganos pueden tener lesiones ocultas por compresin o aplastamiento, laceracin
o desplazados por energa cintica. rganos que son sensible a lesiones por
laceracin debido a que presentan uniones ligamentosas son el cayado artico,
hgado, baso, riones e intestinos. Con excepcin de la ruptura del intestino
delgado, estas son lesiones de sangramiento oculto y shock hemorrgico.
Lesiones por compresin o aplastamiento son comunes en los pulmones, corazn,
diafragma y vejiga urinaria. Un signo importante, es la dificultad respiratoria, la
cual puede ser debido a contusin pulmonar, neumotrax, hernia diafragmtica o
trax inestable.

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Lesiones producidas por el tablero ocurren mas frecuentemente en los
conductores que no usan cinturn de seguridad. El tablero tiene la
capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del
rea del cuerpo que impacte
con el tablero. Mas
frecuentemente, las
lesiones involucran la cara y
las rodillas, sin embargo
muchas tipos de lesiones
han sido descritas.
Utilizando el concepto de
colisin triple, busque lo
siguiente:
o La colisin del vehculo:
deformacin de la parte
frontal
o La colisin del cuerpo:
fractura/deformidad del tablero
o La colisin del rgano: traumatismo facial, golpe/contragolpe del
cerebro, hiperextensin/flexin de la columna cervical, traumatismo en
rodilla

Igualmente que la contusin torcica, el traumatismo en rodilla es la punta
del iceberg. Las rodillas usualmente impactan el tablero, esto puede producir de
una simple contusin a una fractura severa de la patela, luxacin franca de las
rodillas tambin puede ocurrir, adicionalmente, esta energa cintica puede ser
transmitida proximalmente y resultar en fractura de fmur o fractura/luxacin de
cadera. En ocasiones la pelvis puede impactar el tablero, produciendo fractura de
acetbulo, estas fracturas estn asociadas con hemorragia que puede llevar al
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shock. Mantenga un alto nivel de sospecha y siempre palpe el fmur, la pelvis y la
snfisis del pubis.

Colisin lateral
El mecanismo de colisin es similar al de colisin frontal con el
desplazamiento de energa lateralmente. Utilizando el concepto de colisin triple,
busque lo siguiente:
La colisin del vehculo: deformacin primaria de
el automvil, evalu el impacto en la parte lateral
(chofer/acompaante)
La colisin del cuerpo: grado de deformidad de la
puerta (ejemplo: apoya brazos, protrusin de la
puerta en el compartimiento de los
pasajeros/chofer)
La colisin del rgano: incluye mltiples
posibilidades

Las lesiones ms comunes a buscar son:
Cabeza: golpe/contragolpe del cerebro por el desplazamiento lateral
Cuello: lesiones por
desplazamiento lateral, que
varan desde elongacin
muscular hasta luxacin de
columna cervical con dficit
neurolgico, lesiones del
miembro superior y hombro
del mismo lado del impacto
Trax/Abdomen: lesiones
debidas a fuerzas directas por protrusin de la puerta en el
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compartimiento de los pasajeros/chofer o porque la vctima fue
expelida a travs del asiento
Pelvis/Miembros inferiores: los ocupantes del sitio del impacto
generalmente presentan fractura de pelvis, cadera o fmur

Las lesiones del trax varan desde tejido blando hasta trax inestable,
contusin pulmonar, neumotrax o hemotrax. Lesiones abdominales incluyen
rganos slidos y huecos; las lesiones plvicas incluyen fractura/luxacin, ruptura
de vejiga y lesin ureteral.

Colisin posterior
En la mayora de las colisiones posteriores son debido a que un vehculo
estacionado es colisionado por otro en movimiento, u otra frecuente es, un
vehculo se desplaza a poca velocidad y es colisionado por otro a mayor
velocidad. El sbito
aumento en la aceleracin produce desplazamiento de los ocupantes y posible
hiperextensin de la columna cervical si el apoya cabezas no esta bien colocado o
carece del mismo. Tambin puede haber una rpida desaceleracin si el vehculo
golpea con algo en la parte delantera o si el conductor frena bruscamente, por lo
tanto se debe estar alerta ante lesiones asociadas a desaceleracin.


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Vuelco
Durante el vuelco de un vehculo, la
vctima puede ser impactada en cualquier
direccin, as el potencial de lesiones son
mayores, la oportunidad de lesiones axiales
de la columna vertebral es mayor en este
tipo colisiones; hay lesiones mas letales en
este tipo de accidentes ya que las vctimas
pueden ser expulsadas del vehculo
durante el vuelco. Ocupantes expulsados del vehculo tiene 25 veces mas
posibilidades de morir.

El cinturn de seguridad es
un arns diseado para sujetar a un
ocupante de un vehculo si ocurre
una colisin y mantenerlo en su
asiento. El cinturn de seguridad es
un sistema de seguridad pasivo. El
objetivo de los cinturones de
seguridad es minimizar las lesiones
que se pueden producir en una
colisin, impidiendo que el pasajero
se golpee con los elementos duros
del interior o contra las personas en
la fila de asientos anterior, y que sea
arrojado fuera del vehculo.
El cinturn se debe colocar lo ms pegado posible al cuerpo, plano y sin
nudos o dobleces. El cinturn de las caderas debe estar situado por delante de las
crestas ilacas. Esto es para que sujete al cuerpo contra un hueso duro y no contra
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el abdomen blando. Donde los conductores no usan cinturn de seguridad se
puede apreciar el patrn de lesiones que se muestra en el grafico

Arrollamiento
El arrollamiento por vehiculo automotor
siempre se producen lesiones a rganos internos y
fracturas de huesos. Hay dos mecanismos de
lesiones. El primero es cuando el vehiculo golpea a la
victima y el segundo es cuando le cuerpo de la
victima es acelerado por las fuerzas transmitidas y
golpea contra el pavimento u otro objeto. En
adultos el golpe inicial es en la pelvis y
miembros inferiores, luego cae sobre el
vehculo, lesionndose, el trax, cabeza,
cuello, abdomen y miembros superiores. En
nios usualmente el golpe inicial es en trax y
abdomen, generalmente cae al pavimento y
es arrollado por el vehculo

Accidentes en Tractores
Bsicamente hay dos tipos de tractores: los de doble traccin y los
traccin en las 4 ruedas; en ambos el centro de gravedad es alto y por lo tanto son
fciles de volcarse. La mayora de los accidentes fatales son debido al vuelco del
tractor con aplastamiento del conductor. La mayora de los vuelcos son hacia los
lados (85%), estos son menos peligrosos ya que le da oportunidad al conductor de
saltar del vehculo. Los vuelcos hacia atrs son menos frecuentes, pero mas
letales ya que hay menos oportunidad de saltar a un sitio seguro donde no caiga el
tractor. El mecanismo primario de lesin es el aplastamiento y la severidad
depende de que parte de la anatoma se vea envuelta. Adicionalmente se pueden
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presentar lesiones por quemaduras qumicas por gasolina, cido de batera,
diesel, fluido hidrulico y quemaduras trmicas por el motor caliente.











Accidentes en motos
Es extremadamente importante que los conductores y acompaantes de
motocicletas usen cascos. Los cascos previenen los traumatismos de crneo (los
cuales causan el 75% de las muertes). Sin embargo los cascos no protegen la
columna cervical. Las lesiones producidas por accidente de motocicleta, son
parecidas a las sufridas por una
persona que eyectada de un
vehculo que sufre una colisin; las
lesiones dependern de la parte
anatmica expuesta a la energa
cintica. Debido a falta de
proteccin, hay una alta posibilidad
de lesiones en crneo, cuello y en
extremidades.

Se debe evaluar:
Deformidad de la motocicleta
Vuelco hacia atrs
Vuelco lateral
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Marcas de frenado
Deformidad de objetos estticos o vehculos

Cadas
El mecanismo de las cadas, es la desaceleracin vertical. Los tipos de
lesin dependen de tres factores que usted debe identificar, estos son:
Distancia de la cada
rea anatmica impactada
Superficie golpeada













El grupo primario involucrado en las cadas estn los adultos y los nios
menores de 5 aos. Los traumatismos de crneo son comunes en los nios ya
que la cabeza es la parte ms pesada y por lo tanto esta impacta primero. La
cada de los adultos es generalmente por causa ocupacional o influenciada por el
alcohol o las drogas. Generalmente los adultos tienden a caer sobres sus pies; por
lo tanto sus cadas son ms controladas; por esta forma de caer, la vctima
Fuerzas que se
transmiten hacia
arriba
Peso total del cuerpo
cae sobre los talones
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usualmente golpea primero sus pies y luego puede caer de espalda y sobre los
glteos y con los brazos extendidos, pudiendo producirse las siguientes lesiones:

Fracturas de pies o piernas
Lesiones en caderas o pelvis
Sobre axial de la columna lumbar y cervical
Fuerzas de desaceleracin vertical sobre los rganos
Fractura de Colles en las muecas

A mayor altura, mayor potencial de lesin, sin embargo no descarte nunca
la posibilidad de una lesin severa en cada de poca altura. El otro factor que debe
considerarse es la densidad de la superficie, una persona puede sobrevivir a una
cada si esta cae sobre una superficie compresible, como un deposito de aserrn o
de algodn; la misma cada pero sobre una superficie no compresible como el
concreto, puede ser desbastador. El material compresible aumenta la distancia del
impacto y absorbe por lo menos parte de la energa, sin permitir que el cuerpo
absorba toda la energa. El resultado es disminucin de la lesin.

Penetracin de proyectiles
Numerosos objetos son capaces de
producir lesiones penetrantes, pero la forma ms
comn es por herida por arma blanca y arma de
fuego. La severidad de las heridas por arma
blanca depender del rea anatmica afectada,
largo de la hoja y ngulo de penetracin.
Una herida por arma blanca por debajo del
cuarto espacio intercostal puede causar heridas a rganos intra torcicos y haber
penetrado en el abdomen.
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La mayora de las heridas penetrantes son producidas por armas de fuego
(revolver, pistola y escopeta); debe obtenerse de ser posible la siguiente
informacin:
Tipo de arma
Calibre
Distancia de donde fue disparada

Balstica
La balstica se divide en varias fases:
Interior o interna (trayectoria del proyectil dentro del arma)
Externa o exterior (trayectoria del proyectil desde el arma hasta la
vctima)
Herida o terminal (actividad o trayectoria del proyectil en la vctima)

Un proyectil que ingresa al cuerpo de un ser vivo perforando la piel,
mucosa o ambas y permanece dentro de ste, causa una herida penetrante, con
un solo orificio de entrada, y es liberada toda la energa cintica a los tejidos
circunvecinos. Si atraviesa el cuerpo, originndose orificios de entrada y salida, se
trata de una herida perforante y en este caso slo es liberada parte de la energa
cintica del proyectil.
La magnitud de la lesin producida por un proyectil esta dada por su peso
(masa), forma, velocidad, arrastre, resistencia del tejido por el cual pasa el
proyectil, coeficiente de arrastre, la combinacin de forma y velocidad del proyectil
y las propiedades viscoelsticas (fuerza tensl y densidad) de los tejidos,
desplazamiento y estabilidad del proyectil dentro de los tejidos y la energa
cintica liberada por el proyectil al momento del impacto. En general, el potencial
de lesin de un proyectil en particular est determinado en gran medida por la
eficiencia del mismo para transferir energa cintica a los tejidos impactados. As
mismo, al duplicar la masa de un proyectil se duplica la energa cintica, pero al
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo I
Mecanismo de lesin y cinemtica o cintica del trauma

Dr. Vctor Rodrguez 19
doblar la velocidad se cuadriplica la energa cintica. De acuerdo a la frmula: El
poder de lesin de un proyectil al momento del impacto se relaciona directamente
con su energa cintica la cual se define de la siguiente forma:

Energa Cintica: Ec
=
M

x
V
2


2
La energa cintica producida por el proyectil depender de su velocidad y
se clasifican como proyectil de baja velocidad (250 400 mts/seg., los cuales son
menos letales) y alta velocidad (600 - 1000 mts/seg.) Adems hay factores que
contribuyen a un mayor dao en los tejidos:
Tamao del misil. A
mayor tamao de la
bala, mayor la
resistencia y mayor
la cavidad
permanente creada.
Deformidad del misil.
Proyectiles o balas
con deformidad en su
superficie se traduce
en mayor rea de superficie de contacto.
Rotacin del proyectil alrededor del centro de su masa, produce una
mayor amplitud de destruccin por ofrecer una mayor rea de
superficie de contacto.
Oscilacin vertical y horizontal sobre el eje del proyectil, ofreciendo
una mayor rea de superficie de contacto.

Cpsula fulminante
Compuesto
fulminante
Vaina o
casquillo
Envuelta
Ncleo de plomo
Plvora
Yunque; puede
formar parte de
la vaina o de la
cpsula
Cpsula fulminante
Compuesto
fulminante
Vaina o
casquillo
Envuelta
Ncleo de plomo
Plvora
Yunque; puede
formar parte de
la vaina o de la
cpsula
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Mecanismo de lesin y cinemtica o cintica del trauma

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Las heridas por arma de fuego consisten
en tres partes:
Orificio de entrada, es de
forma redondeada u oval y
de dimetro menor que el
proyectil y de bordes
estrellados e invertidos. En
heridas producidas a corta
distancia, en el orificio de
entrada se encuentra el
tatuaje que es debido a la incrustacin de granos de plvora
incompletamente quemados.
Mientras menor es el dimetro del tatuaje la herida fue a corta
distancia.

Orificio de salida. No todas los orificios de entrada tendrn orificios de
salidas y en algunas ocasiones puede haber mltiples orificios de salida
debido a la fragmentacin del hueso o el proyectil; generalmente el orificio
de salida es igual o de mayor dimetro que el orificio de entrada, los
bordes se proyectan hacia afuera y no hay presencia de tatuaje.

Herida interna. Proyectiles de baja velocidad producen dao
primariamente lesionando el tejido con el cual tiene contacto; los
proyectiles de alta velocidad producen dao lesionando el tejido con el
cual tiene contacto y transfiriendo su energa cintica a los tejidos que se
encuentran alrededor. El dao esta en relacin con:
o Ondas expansivas
o Cavidad temporal. La cual es de 30 a 40 veces el dimetro del
proyectil y crea inmensas presiones en los tejidos
Orificio de entrada
Orificio de salida
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Capitulo I
Mecanismo de lesin y cinemtica o cintica del trauma

Dr. Vctor Rodrguez 21
o Pulsacin de la cavidad temporal, la cual crea cambios de presin
en los tejidos subyacentes

Cavitacin
Es la formacin de una
cavidad sobre un cuerpo producto del
impacto contra un objeto, los tejidos
del cuerpo humano son desplazados
de su posicin normal, creando una
cavidad; este proceso es llamado
cavitacin. Dos tipos de cavidades
son producidos: 1) La cavidad
temporal, se forma en el momento del
impacto, pero los tejidos retornan a
su posicin previa y la cavidad no
puede ser vista cuando el T.R.E.P.H.
o el medico examina posteriormente
al paciente, la cavidad temporal es debido a la elasticidad de los tejidos. Por
ejemplo cuando un boxeador es golpeado en el abdomen, el impacto produce una
cavidad temporal, donde los rganos internos del abdomen son comprimidos
pudiendo lesionarse; 2) La cavidad permanente, por ejemplo cuando un proyectil
(bala) impacta a una persona, esta penetra la piel y produce una cavidad temporal
y otra permanente que se evidencia por el orificio de entrada del proyectil, el
trayecto y su posible orificio de salida; esta cavidad permanente es debido en
parte a la elasticidad de los tejidos, adems del impacto y la compresin de los
mismos.

Lesiones por Explosin
Una explosin es la liberacin en forma violenta de energa mecnica,
qumica o nuclear, normalmente acompaada de altas temperaturas y de la
Cavidad permanente

Cavidad temporal
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Capitulo I
Mecanismo de lesin y cinemtica o cintica del trauma

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liberacin de gases. Las explosiones causan ondas expansivas en los alrededores
donde se produce. Las explosiones se pueden categorizar como deflagraciones si
las ondas son subsnicas y detonaciones si son supersnicas (Ondas de choque).
El efecto destructivo de una explosin es precisamente por la potencia de la
deflagracin que produce ondas de choque o diferencias de presin subyacentes
de duracin muy corta, extremadamente bruscas.

Las lesiones por explosin son debido a varios factores:
Tipo I, primaria, la lesin por explosin es el resultado directo de los
cambios sbitos de la presin del medio ambiente, causada por la
onda expansiva. Los tejidos varan en su susceptibilidad a la lesin
primaria por explosin; los tejidos homogneos o slidos son los de
menor riesgo a sufrir lesiones, porque ellos esencialmente son no
compresibles y vibraran en conjunto cuando son expuestos a una
onda expansiva. Por el contrario, los rganos huecos llenos de gas,
son compresibles y tienen una interface gas-tejido, lo cual significa
que el desplazamiento de la onda ocurre en densidades diferentes,
produciendo distorsin y ruptura del tejido. As, la lesin primaria
afecta rganos que contienen aire y causan dao ms severo en las
uniones entre los tejidos, principalmente donde el tejido esta
pobremente apoyado y se sobrepasa ms all de su lmite elstico.
Hay tres mecanismos generales por lo que la onda expansiva de una
explosin puede lesionar los tejidos. El primero de stos es conocido
como spalling (estallido) y ocurre cuando la onda expansiva que viaja
a travs de un medio de densidad ms alta (lquido), pasa a un medio
de densidad ms baja (gas), creando una reflexin negativa en la
interface, fragmentando as, la superficie del medio ms pesado. El
segundo mecanismo es la implosin de espacios llenos de gas; hay
una diferencial de presin entre los espacios llenos de aire y los
espacios vasculares, as la sangre es forzada hacia los espacios
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Capitulo I
Mecanismo de lesin y cinemtica o cintica del trauma

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llenos de aire. Este mecanismo es de importancia particular en los
pulmones, ya que contribuye a la hemorragia pulmonar. Adems,
cuando la onda de presin negativa, sigue a la presin positiva inicial,
explosiones secundarias interiores ms pequeas ocurren como
reexpansin del gas comprimido. Tercero, tejidos de densidades
diferentes se acelerarn y disminuirn la velocidad en proporciones
diferentes, produciendo fuerzas que pueden rasgar o daar a los
tejidos. Los rganos ms vulnerables a sufrir lesiones primarias por
explosin son: los odos, pulmones, sistema nervioso central y el
tracto gastrointestinal.
Tipo II, las lesiones son en su mayora debido a impactos sufridos por
la vctima por objetos que son impulsados por la explosin.
Tipo III, estas lesiones son las producidas cuando la vctima es
lanzada por la explosin contra objetos fijos.
Tipo IV, incluye una amplia variedad de lesiones que son del resultado
de la inhalacin de polvo y gases txicos, exposicin a radiacin,
quemaduras trmicas
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Capitulo I
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Capitulo I
Mecanismo de lesin y cinemtica o cintica del trauma

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Bibliografa
1. Penden M, McGee K, Sharma G: The injury chart book: a graphical
overview of the global burden of injuries, Geneva, 2002, World Health
Organization.
2. Anuario de Mortalidad 2005, Direccin General de Epidemiologa,
Direccin de Informacin Social y Estadsticas. Ministerio de Salud
Caracas Republica Bolivariana de Venezuela Agosto 2006
3. Hunt J P, Wientraub SL, Wang YZ, Buechter KJ : Kinematics. In Moore EE,
Feliciano DV, Mattox KL, Editors: Trauma, ed 5, New Cork, 2004, McGraw-
Hill.
4. Departament of Health and Human Services; Center for Disease Control
and Prevention. http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/explosions.asp

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

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Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado
1. La evaluacin inicial de los pacientes traumatizados comienza con la
evaluacin de la escena, esta es una fase crtica de la evaluacin y
comienza antes que usted llegue al paciente. En una escena de
emergencia la preocupacin primaria es el paciente, pero la primera
responsabilidad como tcnico debe ser su seguridad personal, la de su
equipo y la propia del paciente. Esta responsabilidad requiere que usted
realice ciertas actividades que pueden con cuidado llegar hasta el paciente
y manejar la seguridad durante todos los aspectos de los cuidados del
paciente. Usted nunca debe permitirse que su deseo de ayudar al paciente
lo lleve a pasar por encima de los riesgos potenciales de la escena.
2. Responder a la escena; esta respuesta debe ser rpida pero segura. Son
cinco los componentes fundamentales para responder a la escena:
a. Nmero de pacientes
i. Los incidentes son generalmente manejados sobre la
base del nmero de pacientes. Incidentes con mltiples
vctimas son frecuentemente clasificados como:
1. Clase 1 =2-10 pacientes
2. Clase 2 =11-25 pacientes
3. Clase 3 =26 pacientes o ms.

b. Mecanismo de lesin/naturaleza de la enfermedad.
i. Se debe reevaluar el mecanismo de lesin durante el
examen fsico, esto le permitir evidenciar lesiones que
usted ha encontrado que no tiene sentido o que
inicialmente no fueron evidenciadas.
ii. La naturaleza de la enfermedad, por ejemplo: pacientes
con dificultad respiratoria, alteracin del nivel de
consciencia, etc., son los responsables al priorizar y
realizar un rpido traslado
c. Determinacin de recursos (equipos pesados para rescate,
materiales peligrosos, etc.)
d. Toma de precauciones estndar de bioseguridad (son aquellos
procedimientos seguros, que llevan a la disminucin del riesgo de
contaminacin con elementos biolgicos, como sangre, fluidos
corporales y materiales contaminados con stos).
e. Seguridad en la escena.
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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

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Sistema de comando
1

En situaciones de mayor envergadura el ambiente que involucra a una
situacin de emergencia es altamente cambiante, inestable, potencialmente
conflictiva y peligrosa, en la cual confluyen todo tipo de pedidos muchos de ellos
contradictorios, pedidos que se trasforman en exigencias y presiones por parte de
los jefes de equipos, gritos de las personas, lamento de los heridos, interferencia
de curiosos y medios de comunicacin e intromisin de otros equipos que actan
sin coordinacin y con afn meramente protagnico. Nosotros vivimos en un
mundo complejo en el cual responder a emergencias, como accidentes
automovilsticos o de gran potencial destructivo, a menudo requiere cooperacin
con diferentes entes como ambulancias, guardia nacional, polica, proteccin civil,
etc... En una emergencia, usted puede estar trabajando para su supervisor o usted
puede estar trabajando en una situacin diferente.
El Sistema de Comando es una herramienta ejemplar para el orden,
control y coordinacin de una respuesta, y proporciona medios para coordinar los
esfuerzos de otras organizaciones que tienen en comn la meta de estabilizar el
incidente y proteger la vida, la propiedad y el ambiente. El sistema de comando
usa principios que han demostrado mejorar la eficacia y la efectividad en la escena
y aplica los principios de respuesta a una emergencia.
El sistema de comando ha sido probado eficazmente para responder a
todo tipo de incidentes, incluyendo,:
Incidentes con materiales peligrosos
Guardias de prevencin. (celebraciones, paradas, conciertos, visitas
oficiales, etc.).
Respuesta a desastres naturales.
Incendios.
Accidentes areos, de vehculos terrestres.
Incidentes con mltiples vctimas.
Misiones de bsqueda y rescate.
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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 28
Programas privados para el manejo de emergencias.

El sistema de comando se desarroll en los aos setenta en respuesta a
una serie de incendios forestales que sucedieron al sur de California. En ese
momento, las autoridades, municipales, estatales y federales colaboraron e
identificaron varios problemas:
Falta de terminologa estndar
Perdida de capacidad para la expansin y contraccin, segn sea
necesario
Comunicaciones no estandarizadas ni integradas
Falta de planes de accin consolidados
Organizacin del SC
Muchos incidentes (como los accidentes mayores (por ejemplo: derrames
de materiales peligrosos), incidentes menores (incendios de casas), o
emergencias y desastres mayores (tornados, huracanes y terremotos)) requieren
de la respuesta de entes u organizaciones diferentes. Indiferentemente del tamao
del incidente o del nmero de organizaciones involucradas en la atencin de todas
estas emergencias requieren de un esfuerzo coordinado para asegurar una eficaz
respuesta y el uso adecuado y seguro de los recursos.
Para coordinar el uso eficaz de todos los recursos, se necesita de una
estructura formal que preste consistencia, cree eficacia y proporcione direccin
durante una respuesta. La organizacin del sistema de comando se construye
alrededor de cinco componentes:
Comando
Planificacin
Operaciones
Logstica
Finanzas/Administracin

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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 29
La relacin entre estos componentes es mostrado en el siguiente grfico:






Estos cinco componentes mayores, son la base, en que la organizacin de
sistema de comando se desarrolla. Ellos aplican durante una emergencia rutinaria
o al manejar la respuesta a un desastre. En eventos de pequea escala, todos los
componentes pueden ser manejados por una persona, "Jefe del puesto de
Comando". Incidentes de gran potencia normalmente requieren que cada
componente o seccin, se fije separadamente; cada uno de las secciones
primarias del sistema de comando, puede ser dividido en funciones ms pequeas
segn sea necesario. La organizacin del sistema de comando tiene la capacidad
de expanderse o acortarse para satisfacer las necesidades del incidente, pero
todos los eventos, sin tener en cuenta el tamao o complejidad, tienen un jefe de
puesto de Comando en escena.
Cada uno de los componentes mayores de la organizacin del SC se
describe a continuacin.







El jefe del puesto de comando es la persona que esta a cargo de la
respuesta ante una eventualidad y este debe ser la persona de mayor experiencia
Puesto de
Comando
Planificacin Operaciones Logstica Finanzas/
Administracin
Puesto de
Comando
Planificacin Operaciones Logstica Finanzas/
Administracin
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Dr. Vctor Rodrguez 30
y conocimiento. Las responsabilidades mayores para el jefe del puesto de
comando incluyen:
Establecer el puesto de comando
Proteger la vida y la propiedad
Controlar el personal, los equipos y los recursos
Establecer y mantener lazos efectivos de comunicacin con otras
organizaciones
Desarrollar e implementar un plan de accin
Determinar los objetivos operacionales
Evaluar los prioridades del incidente
Desarrollar una adecuada estructura operacional
Autorizar la entrega de informacin a los medios de comunicacin
Un jefe del puesto de comando eficaz debe ser asertivo, firme, objetivo,
calmado y de rpido pensamiento. Para manejar todas las responsabilidades de
este rol, este tambin necesita adaptarse a las situaciones, ser flexible y realista
sobre su o sus limitaciones. Adems debe tener la capacidad para delegar
posiciones apropiadamente segn sea necesario. Inicialmente, el jefe del puesto
de comando ser el primero de mayor experiencia al llegar a la escena. Cuando el
resto del personal llegue, tomara el mando el de mayor jerarqua para el comando
global del evento. El jefe saliente dar informacin completa de la situacin y
notificaran a todo el personal del cambio.
A medida que el evento crece en magnitud, el jefe del puesto de comando
puede delegar autoridad a otros para realizar ciertas actividades, como sea
necesario. Cuando la expansin es requerida, el comandante establecer las otras
posiciones como se muestra a continuacin:




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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 31






El oficial de informacin es el encargado de interactuar con los medios
de comunicacin y coordina la entrega de informacin.
El oficial de seguridad monitorea las condiciones de seguridad y
desarrolla medidas para asegurar la integridad del todo el personal
asignado.
El oficial de enlace es la persona, que en la escena se encarga de
establecer contacto con los otros entes que se presenten.

El jefe del puesto de comando extender (o contraer) la organizacin del
sistema de comando basando su decisin en tres prioridades:
Seguridad de la vida. La primera prioridad siempre ser la seguridad
de la vida de todo el personal y el publico
Estabilidad del incidente. El jefe del puesto de comando es el
responsable para determinar la estrategia que:
1. Minimizara el efecto del incidente en los alrededores.
2. Maximizar el esfuerzo de la respuesta, utilizando los recursos
eficientemente.
Conservacin de la propiedad. El jefe del puesto de comando es el
responsable por minimizar los daos a la propiedad, mientras se
logran los objetivos.

A medida que el evento se complica ms, el comandante puede activar
personal adicional (es decir, Planificacin, Operaciones, Logsticas, y/o Finanzas/
Puesto de
Comando
Oficial de informacin
Oficial de seguridad
Oficial de enlace
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Administracin), segn sea necesario. Cada jefe de seccin, a su vez, tiene la
autoridad de expandirse internamente para satisfacer las necesidades de la
situacin.

La Seccin de la Planificacin









En eventos pequeos, el puesto de comando es el responsable de
planificar, pero cuando el incidente es de gran escala, se debe establecer la
seccin de planificacin, su funcin es la recoleccin, evaluacin, diseminacin y
uso de la informacin sobre el desarrollo del incidente y el estado de los recursos.
Las responsabilidades de esta seccin tambin pueden incluir la creacin de un
Plan de Accin, que define las actividades de respuesta y la utilizacin de los
recursos para un periodo de tiempo especificado.

La Seccin de Operaciones







Puesto de
Comando
Planificacin Operaciones Logstica Finanzas/
Administracin
Puesto de
Comando
Planificacin Operaciones Logstica Finanzas/
Administracin
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La seccin de operaciones es la responsable para llevar acabo las
actividades de respuesta descritas en el plan de accin. El jefe de la seccin de
operaciones le reporta al jefe del puesto de comando y determina los
requerimientos de los recursos y la estructura orgnica dentro de la seccin de
operaciones; las responsabilidades principales del jefe de operaciones son:
Dirige y coordina todas las operaciones, asegurndose de la
seguridad de todo el personal de operaciones
Asiste al jefe del puesto de comando en el desarrollo de metas y
objetivos durante el incidente
Implementa el plan de accin
Solicita los recursos a travs del jefe del puesto de comando
Mantiene informado al jefe del puesto de comando de la situacin y
del estado de los recursos dentro de la operacin
La Seccin de Logstica







La seccin de logstica es la responsable de suministrar servicios y
materiales, incluyendo personal para operar el equipo pedido para el incidente.
Esta seccin asume gran importancia en operaciones extensas o de largo plazo.
Es importante hacer notar que las funciones de la seccin de logstica se
engranan para apoyar la respuesta en el incidente. Por ejemplo, la atencin
mdica en la seccin de logstica mantiene el cuidado fsico y mental de los
respondientes.

Puesto de
Comando
Planificacin Operaciones Logstica Finanzas/
Administracin
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La Seccin de Finanzas/Administracin







A veces pasada por alto, la seccin de finanzas/administracin es crtica
para determinar el costo del incidente y su reembolso. La seccin de finanzas -
administracin es sobre todo importante cuando el incidente es de gran magnitud
que puede producir una resolucin Presidencial. Cada uno de estas reas
funcionales puede extenderse en unidades orgnicas adicionales con nivel de
autoridad, pero tambin pueden ser reducidas segn se vaya resolviendo el
incidente.

Conceptos y principios del Sistema de Comando
La estructura del SC es adaptable y tiene componentes para asegurar
rpida y eficazmente su compromiso, y para minimizar la ruptura de las polticas y
procedimientos operacionales normales de organizaciones de respuestas a
incidentes.
Una estructura del SC debe incluir:
Terminologa comn
Organizacin modular
Comunicaciones integradas
Unidad de comando
Estructura de comando unificada
Plan de accin consolidado
Un control de mando efectivo.
Puesto de
Comando
Planificacin Operaciones Logstica Finanzas/
Administracin
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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 35
Ubicacin de recursos
Manejo comprensivo de los recursos

La terminologa comn es esencial en cualquier sistema de manejo de
emergencias, sobre todo cuando diversos organismos estn involucrados en la
respuesta. Si estos organismos tienen significados ligeramente diferentes para los
trminos, esto puede resultar en confusin e ineficacia. Durante un incidente debe
establecerse terminologa comn como:
Debe utilizarse nombre comunes para describir al personal de respuesta y los
equipos involucrados en el incidente
Toda las transmisiones por radio deben ser claras en espaol sencillo o con
unas claves conocidas por todos los organismos involucrados en el incidente

Una organizacin modular desarrolla la estructura organizacional ante
cualquier incidente, la funcin del orden es establecida por el primer funcionario en
llegar, es el jefe del puesto de comando. En aproximadamente 95 por ciento de
todos los incidentes, la estructura organizacional para operaciones consiste en
comando y los recursos (un camin bombero, una ambulancia o un camin
remolque).

Las comunicaciones integradas es un sistema que usa comunicaciones
comunes, con procedimientos operacionales estandarizados, texto claro,
frecuencia y terminologa comn. Pueden establecerse varias redes de
comunicacin, dependiendo del tamao y complejidad del incidente.

La unidad de comando es el concepto en el que cada persona dentro de la
organizacin informa a una sola persona designada.

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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 36
Un comando unificado permite a todos los organismos con responsabilidad
operativa en el incidente, manejar un juego comn de objetivos y estrategias. El
comando unificado no significa perder la autoridad o responsabilidad del ente. El
concepto de comando unificado significa que todos los organismos involucrados
en el incidente contribuirn a comandar el proceso:
Determinando todos los objetivos
Planificando en conjunto las actividades operacionales, mientras las
conducen de forma integrada
Usando al mximo todos los recursos asignados

Bajo comando unificado, lo siguiente siempre aplica:
El incidente funciona solo bajo una sola coordinacin Plan de Accin
Un jefe de la seccin de operaciones tiene la responsabilidad de
implementar el plan
Un solo puesto de comando debe funcionar

Plan de accin consolidado describe las metas de las respuestas, objetivos
operacionales y actividades de apoyo. La decisin de tener un plan de accin
escrito, es del jefe de puesto de comando. Este plan por escrito se requiere
cuando:
Recursos de mltiples organismos son utilizados
El incidente es complejo (relevo de personal y equipo son necesarios)

Los planes de accin debe cubrir todos los objetivos y apoyo de actividades
que son necesarias durante el todo el periodo operacional. Un plan escrito es
preferible a un plan oral porque demuestra responsabilidad, ayuda a proteger a la
comunidad de problemas legales y proporciona de documentacin cuando sea
requiera de ayuda gubernamental. Plan que incluya metas y objetivos medibles a
lograr, siempre se preparan alrededor de un periodo de tiempo llamado periodo
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operacional, este no debe ser mayor de 24 horas. Periodo operacional de doce
horas, son comunes para los incidentes de gran escala. El jefe del puesto de
comando determina la longitud del periodo operacional basado en la complejidad y
tamao del incidente.

Un control de mando efectivo se define como el nmero de individuos que un
supervisor puede maneje eficazmente. En SC, el control de mando efectivo esta
dentro de un rango de tres a siete recursos, siendo cinco el optimo. Si esos
nmeros aumentan o disminuyen, el jefe del puesto de comando debe reexaminar
la estructura organizacional.

Ubicacin de recursos
Es la ubicacin fsica del puesto de comando donde se realiza todas
sus funciones
Designacin de un sitio especifico para la colocacin de todos los
equipos y recursos a utilizar.

Manejo comprensivo de los recursos:
Maximiza el uso de recursos
Consolida el control de recursos nicos
Reduce la carga de comunicaciones
Asegura la seguridad del personal

Todos los recursos se le asignan a una condicin:
1. Asignado
2. Disponible
3. Fuera de servicio

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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 38
Todo el personal involucrado en la respuesta durante el incidente debe ser
registrado en la lista de recursos, igualmente a medida que se resuelve el mismo
deben ser retirados de la lista el personal no requerido en ese momento.












Evaluacin primaria
La diversidad, la impredicibilidad, variedad de escenario y cambiantes
condiciones ambientales exigen que seamos capaces de actuar bajo una variedad
de escenarios y condiciones ambientales de valorar a los pacientes en forma
rpida para distinguir a la mayor brevedad posible los ndices de gravedad en
cada uno de los casos y poder as asignar prioridades de tratamiento para la
atencin inmediata de los pacientes muy graves o con lesiones mltiples.
La evaluacin primaria consiste en una evaluacin rpida para determinar
las condiciones que ponen en peligro la vida. La informacin obtenida aqu es
usada para tomar decisiones acerca de realizar intervenciones crticas y el tiempo
en el traslado. Esta evaluacin debe ser realizada en 2 (dos) minutos o menos y
es tan importante que nada debe interrumpir esta evaluacin, excepto la
obstruccin de la va area o el paro cardiorespiratorio. El distress respiratorio
(otro adems de la obstruccin respiratoria) no es indicacin para suspender la
evaluacin primaria, ya que la causa del distress respiratorio seguramente lo
Bsqueda
Rescate
Primeros Auxilios
(Triage Primario
Auxilio Mdico
de Emergencia)
ZONA DE IMPACTO
Triage
Secundario
Estabilizacin
Evacuacin
Control del Trnsito
Regulacin de la
evacuacin
SERVICIO DE
EMERGENCIA
ORGANIZACI N PREHOSPITALARIA ORGANIZACI N HOSPI TALARI A
PLAN HOSPI TALARI O PARA DESASTRES
Puesto
de
comando
Triage
Terciario
Bsqueda
Rescate
Primeros Auxilios
(Triage Primario
Auxilio Mdico
de Emergencia)
ZONA DE IMPACTO
Triage
Secundario
Estabilizacin
Evacuacin
Control del Trnsito
Regulacin de la
evacuacin
SERVICIO DE
EMERGENCIA
ORGANIZACI N PREHOSPITALARIA ORGANIZACI N HOSPI TALARI A
PLAN HOSPI TALARI O PARA DESASTRES
Puesto
de
comando
Triage
Terciario
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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

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encontraremos durante la evaluacin. Las prioridades a tener presente durante la
evaluacin primaria son:
Evaluacin del sitio de los acontecimientos.
Evaluacin de la va area, control de la columna cervical y
determinacin del nivel de consciencia.
Evaluacin de la respiracin.
Evaluacin de la circulacin

Para realizar este examen no se necesitan instrumentos de diagnstico ni
equipos especializados, y se debe realizar de la siguiente forma:
Compruebe si las vas respiratorias son permeables.
o La va area es permeable y libre?

Compruebe y evale la respiracin.
o El paciente esta respirando?
o Cual es la frecuencia y calidad de la respiracin?
Administre oxigeno a cualquier paciente con respiracin
anormal, alteracin del estado de consciencia, shock o
lesiones severas
De ventilacin asistida si el paciente esta hipoventilando
(<de 8 respiraciones por minuto)
Hiperventile solo a pacientes con traumatismo de crneo
que no responden y muestren signos de herniacin
cerebral

Verifique la presencia de pulso carotideo o latidos cardacos.
o Cul es la frecuencia del pulso radial o carotideo si no es
palpable el puso en la mueca?

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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 40
Compromiso circulatorio por hemorragia. Shock
o Esta presente un sangramiento externo importante?
o Cul es el color de la piel, condicin y temperatura?

Evale el nivel de conciencia e inmovilice columna cervical
o Esta alerta el paciente?

Evaluacin rpida de trauma
2

La eleccin entre realizar esta evaluacin y la evaluacin secundaria
reside en el mecanismo de lesin y/o el resultado de la evaluacin primaria. Si
esta presente un mecanismo de lesin significativo como por ejemplo colisin de
vehiculo o cada de altura, o el paciente esta inconsciente usted debe realizar una
evaluacin rpida de trauma, en cambio si usted se encuentra que el mecanismo
de lesin no es significante (golpe contra objeto fijo en miembro inferior) y en la
evaluacin inicial el pacientes esta consciente, pulso radial <120 x, sin disnea, sin
dolor en trax u abdomen, usted puede realizar el examen secundario
Los pacientes que se identifican como de alto riesgo y necesitan de una
evaluacin rpida de trauma son:
Peligroso mecanismo de lesin
Su evaluacin primaria revela
o Perdida de consciencia
o Dificultad para respirar
o Dolor severo de cabeza, cuello o torso
Grupo de alto riesgo (pacientes muy jvenes, de tercera edad o con
enfermedades crnicas)
o Alteracin del estado mental
o Dificultad para respirar
o Perfusin anormal
o Cualquier anormalidad encontrada durante la evaluacin inicial
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 41
Este es un breve examen que se realiza con la finalidad de poner en
evidencia toda las amenazas que puedan afectar la vida de estas personas.
Cabeza y cuello
o Hay heridas obvias de cabeza y cuello?
o Estn distendidas las venas del cuello?
o La traquea se encuentra en la lnea media o esta desviada?
o Hay deformidad o dolor a la palpacin en el cuello?

Trax
o Es simtrico el trax?
o Hay respiracin paradjica?
o Hay contusin o heridas penetrantes?
o Hay heridas abiertas presentes?
o Hay dolor, crepitacin o inestabilidad al palpar los arcos
costales?
o El murmullo esta presente y simtrico?
o Los ruidos cardiacos estn presentes o disminuidos?

Abdomen
o Hay heridas obvias?
o Esta el abdomen blando, rgido o distendido?
o Hay signos de irritacin peritoneal?
Pelvis
o Hay heridas obvias?
o Hay dolor, crepitacin o inestabilidad?

Miembros inferiores y superiores
o Hay heridas obvias, deformidad o edema?
o Hay dolor, crepitacin o inestabilidad?
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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 42
o El paciente puede sentir/mover las manos, pies y dedos?

Girar y observar el dorso del lesionado (Este examen se realiza durante
el traslado del paciente a la tabla espinal)
o Hay alguna deformidad, contusin, abrasin, herida penetrante,
quemadura, laceracin, edema o dolor presente?

Decisin
o El paciente presenta una situacin crtica?
o Hay intervenciones que realizar en este momento?

Signos vitales
o Los signos vitales son anormales?
Nivel de conciencia (realice este examen si hay alteracin del nivel de
consciencia, sino debe posponerse y realizarlo durante la evaluacin
secundaria)
o Las pupilas esta iguales y reactivas?
o Cul es el resultado de la evaluacin por la escala de Glasgow?
o Estn presente los signos de herniacin cerebral (inconsciencia,
pupilas dilatadas, hipertensin arterial, bradicardia y postura de
descerebracin)

Condiciones crticas
Una vez que se halla completado la evaluacin inicial y/o la evaluacin
rpida de trauma, suficiente informacin se ha recolectado y esta disponible para
decidir si existen situaciones criticas. Pacientes con situaciones crticas deben ser
trasladados inmediatamente y cualquier procedimiento debe realizarse durante su
traslado.
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 43
Las siguientes condiciones son consideradas crticas y deben ser
transportados rpidamente:
La evaluacin inicial revela
o Alteracin del estado de consciencia
o Respiracin anormal
o Estado de shock o hemorragia incontrolable

Signos puestos de manifiesto durante la rpida evaluacin de trauma
o Evaluacin anormal del trax (trax inestable, herida abierta,
neumotrax a tensin, hemotrax)
o Signos de irritacin peritoneal, distensin abdominal
o Inestabilidad de la pelvis
o Fractura bilateral de fmur

Mecanismo de lesin significativo y/o estado previo de salud
o Considere mecanismo de lesin
o Edad (>55 aos)
o Aspecto general
o Enfermedades crnicas

Si el paciente tiene una de estas condiciones crticas, debe ser trasladado
rpidamente en ambulancia a un centro de atencin mdica adecuado.

Examen Secundario
3

Una vez realizado el examen primario se procede con el examen
secundario el cual se inicia tomando los signos vitales, luego se realiza el examen
fsico de pie a cabeza del lesionado o enfermo, revisando los 42 pasos siguientes:
1. Cuero cabelludo y cabeza, iniciando por la regin occipital, luego parietal y
temporal.
2. La frente, forma y temperatura
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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 44
3. Los arcos superciliar, los prpados y la rbita
4. Conjuntivas y pupilas
5. La nariz, busque deformidad, hemorragia o lquido cefalorraqudeo
6. Odo, busque deformidad, hemorragia o lquido cefalorraqudeo
7. Mastoides (signo de Battle)
8. Arco cigomtico y maxilar superior
9. La boca, en especial los dientes y la lengua
10. Maxilar inferior, fundamentalmente movilidad
11. Cuello, revise su parte posterior o nuca desde la regin occipital hasta los
hombros buscando las vrtebras cervicales (observe si hay dolor a la
presin)
12. Cuello en su parte anterior, examine la traquea en la lnea media
13. Vasos del cuello, busque pulso carotdeo y observe si hay distensin de
las venas del cuello
14. Regin supraesternal y supraclavicular, observe si hay retraccin
15. Pared torcica, observe y busque cualquier zona de tiraje, evale los
movimientos del trax con la respiracin (inspiracin y expiracin)
16. Esternn y costillas, verifique cualquier dolor a la presin
17. Columna torcica, examine esta zona sin rotar al paciente
18. Ruidos respiratorios, usando un estetoscopio se examinan, los campos
pulmonares anteriores, laterales y posteriores, tanto superior como inferior
19. Latidos cardiacos, palpe el latido de la punta del corazn as como
ausculte los latidos cardiacos
20. Pared abdominal, observe la forma de la misma as como la superficie de
la pared
21. Palpacin abdominal, para determinar la presencia de dolor o rigidez, en
cualquiera de los cuadrantes
22. Auscultacin del abdomen, para determinar si hay ruidos intestinales
23. Columna lumbar, palpe sin voltear al paciente para determinar si hay dolor
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Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 45
24. Pelvis, coloque la mano a cada lado de la pelvis y empuje simultanea y
suavemente hacia abajo
25. Regin inguinal y genital, determine los pulsos femorales y evale los
genitales, si se sospecha que hay lesin
26. Muslo, examine y determine si hay dolor o deformidad en los mismos
27. Regin popltea, determine la motilidad de la misma as como la presencia
de dolor
28. Pierna, busque dolor y deformidad
29. Pie, determine si hay pulso pedio y tibiales posteriores
30. Movimientos de los pies, as como la fuerza de extensin
31. Sensibilidad de los pies, determinando que dedo esta tocando y la
sensibilidad al dolor
32. Reflejos rotulianos o poplteo, aquileano y babinski
33. Escpula u omoplato, sin voltear al paciente examine esta regin
34. Clavcula y hombro, examine la clavcula, del esternn al hombro
determine si hay dolor, deformidad igual con el hombro, pero adems
explore motilidad
35. Brazo, dolor y deformidad
36. Articulacin del codo, motilidad, dolor y pulso
37. Antebrazo, dolor y deformidad
38. Articulacin de la mueca, motilidad, dolor y pulso radial
39. Mano, motilidad, dolor y deformidad
40. Sensibilidad de la mano, determinando cual dedo se esta tocando
41. Reflejo radial y cubital
42. Girar y observar el dorso del lesionado





Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo II
Evaluacin y manejo inicial del paciente politraumatizado

Dr. Vctor Rodrguez 46
Bibliografa
1. IS-100 Introduction to Incident Comamand System, I-100. Emergency
Management Institute. Disponible en:
http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/is100.asp
2. Campbell J ohn E. MD, FACEP, Stevens J ohn T. EMT-P, et al. Assessment
and Initial Management of the trauma Patient. En: International Trauma
Life Support for Prehospital Care Providers. Sixth Edition. 2008. p. 27-44.
3. Gonzlez Cisneros J os, Evaluacin del Lesionado. Triage en Rescate.
En: Medicina de Rescate. Edicin de la Fundacin Sistema de Emergencia
Anzotegui - Fundasea, Barcelona Venezuela, 2001. p.117-146.

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente politraumatizado.

Dr. Vctor Rodrguez 47
Manejo de la va area en el paciente traumatizado

Anatoma de la va area
Compuesto por:
Sistema de conduccin:
o Va area superior:
Nariz,
Faringe
o Va area inferior:
Laringe,
Trquea,
Bronquios principales,
Bronquios
secundarios,
Bronquios terciarios,
Bronquiolos.
o Sistema de intercambio:
conductos y los sacos
alveolares.

Nariz
La nariz es una protuberancia
que forma parte del sistema respiratorio
en los vertebrados. Se divide en dos
compartimientos separados por el
tabique nasal, los cuales tienen dos
orificios de salida denominados narinas.
La nariz est formada por huesos,
cartlagos duros y cartlagos blandos.
Laringe
Traquea
Nariz
Rino
faringe
Oro
faringe
Hipo
faringe
Esfago
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Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente politraumatizado.

Dr. Vctor Rodrguez 48
Todas estas estructuras, sus msculos y el tejido celular subcutneo se
encuentran cubiertos externamente por piel.
Las paredes nasales estn revestidas por mucosas que tienen como
funcin esencial el acondicionamiento del aire inhalado. Adems, la mucosa
atrapa y quita el polvo y los grmenes del aire cuando se introducen en la nariz. La
nariz es el rgano donde reside el sentido del olfato. En el epitelio olfativo existe
un grupo de clulas nerviosas con pelos microscpicos llamados cilios. Estos
estn recubiertos de receptores sensibles a las molculas del olor. Hay unos 20
tipos distintos de receptores, cada uno de los cuales se encarga de una clase
determinada de molculas de olor.

Faringe
La faringe es un tubo musculoso situado en el cuello y revestido de
membrana mucosa; conecta la nariz y la boca con la trquea y el esfago, por la
faringe pasan tanto el aire como los alimentos, por lo que forma parte tanto del
aparato digestivo como del aparato respiratorio. En el hombre mide unos trece
centmetros, extendido desde la base externa del crneo hasta la 6 o 7 vrtebra
cervical, ubicndose delante de la columna vertebral.

Partes de la faringe
Faringe superior: Tambin se llama nasofaringe o rinofaringe al
arrancar de la parte posterior de la cavidad nasal. El techo de la
faringe situado en la nasofaringe se llama cavum, donde se encuentra
las amgdalas faringeas o adenoides. La nasofaringe est limitada por
delante por las coanas de las fosas nasales y por abajo por el velo del
paladar. A ambos lados presenta el orificio que pone en contacto el
odo medio con la pared lateral de la faringe a travs de la Trompa de
Eustaquio.
Faringe media: Tambin se llama orofaringe, porque por delante se
abre a la boca o cavidad oral a travs del istmo de las fauces. Por
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Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente politraumatizado.

Dr. Vctor Rodrguez 49
arriba est limitada por el velo del paladar y por abajo por la epiglotis.
En la orofaringe se encuentran las amgdalas palatinas, entre los
pilares palatinos anteriores o glosopalatino y posterior faringopalatino.
Faringe inferior: Tambin se llama hipofaringe o laringofaringe.
Comprende las estructuras que rodean la laringe por debajo de la
epiglotis, como los senos piriformes y el canal retrocricoideo, hasta el
lmite con el esfago. En medio de los senos piriformes o canales
faringolarngeos se encuentra la entrada de la laringe delimitada por
los pliegues aritenoepiglotcos.

Funciones de la faringe
La faringe interviene en importantes funciones como:
La deglucin.
La respiracin.
La fonacin.
La audicin.

La necesidad del manejo de la va area debe ser determinada
rpidamente (las cuales son oral, nasal y/o quirrgica). Ya que una inadecuada
oxigenacin representa el mayor peligro para la vida, sta debe realizarse
manteniendo la alineacin de la Cabeza-cuello-tronco, a fin de no agravar una
lesin de la columna cervical que debe sospecharse en todo paciente con lesiones
al nivel de crneo y de la clavcula. Una vez que se tome la decisin de controlar y
asegurar la va area, se debe elegir la mejor opcin dependiendo de las
necesidades del paciente, las diferentes tcnicas se enumeraran a continuacin:

Ventilacin boca a boca y boca nariz
1, 2

La tcnica bsica de ventilacin con aire expirado, puede proveer de
adecuado volumen de aire a la vctima. La nica limitacin es la capacidad
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Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente politraumatizado.

Dr. Vctor Rodrguez 50
pulmonar del rescatador y de la concentracin de oxigeno en el aire exhalado, el
cual es alrededor del 17%; 5% menos de el aire que el
rescatador inspira.

Boca a mascara
1, 3

Una mascara que ajuste bien puede ser
efectiva; este simple dispositivo usado en la ventilacin
artificial, por personal entrenado, estas deben ser de un
material transparente, que permita evidenciar la
regurgitacin; capaz de ajustar adecuadamente a la cara de la vctima, con una
toma para la administracin de oxigeno y disponible
en varios tamaos para adultos y nios. La tcnica
boca mascara, tiene muchas ventajas:
Elimina el contacto directo con la boca y
nariz de la vctima
Elimina la exposicin al aire exhalado por
la vctima, si la mascara tiene vlvula unidireccional
Es fcil de ensear y aprender
Puede proveer una efectiva ventilacin y
oxigenacin
Se ha demostrado que es superior a la tcnica del baln autoinsuflable
mascara, en la entrega de un volumen corriente adecuado (maniques)

Ventilacin con baln autoinsuflable
1, 4

Este dispositivo consiste en una bolsa autoinsuflable, que puede ser
usado con mascara, tubo endotraqueal u otro dispositivo invasivo de la va area.
La unidad de baln autoinsuflable - mascara adulto, es la ms disponible
comercialmente y tiene un volumen de aproximadamente 1600 ml, lo cual es
usualmente adecuado para la insuflacin de los pulmones con intubacin
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Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente politraumatizado.

Dr. Vctor Rodrguez 51
endotraqueal. Si embargo, en algunos estudios, muchos rescatadores fueron
incapaces de suministrar el volumen
adecuado en maniques intubados y
menor cantidad que la tcnica boca a
boca o boca mascara, ya que
muchos presentaron dificultad en
mantener la va area permeable, o
evitar la fuga de aire a travs de la
mascara mientras apretaba el baln
autoinsuflable. Por estas razones,
este dispositivo para que sea ms
efectivo, debe ser utilizado por dos
rescatadores bien entrenados.

Complicaciones
El problema ms frecuente encontrado con el uso de este dispositivo, es la
incapacidad de proveer adecuado volumen ventilatorio a pacientes que no estn
intubados. El uso apropiado del baln autoinsuflable con ciertos tipos de
dispositivos invasivos de la va area, como el obturador esfago y el combitubo,
tambin dependen del apropiado ajuste de la mascara y requiere entrenamiento y
practica.

Intubacin endotraqueal
Es el mtodo ideal para lograr asegurar la va area, su desventaja es que
debe ser realizada por personal entrenado





Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente politraumatizado.

Dr. Vctor Rodrguez 52
Dentro de las indicaciones para la intervencin de la va area, la ms
inmediata es la obstruccin, que puede ser por sangre, emesis, piezas dentales,
prtesis o por relajacin de los msculos de la base de la lengua. La obstruccin a
su vez puede ser completa o parcial. Si es completa, es silente y ocasiona asfixia
(hipoxemia e hipercapnia), apnea y paro cardaco, por el contrario, si es parcial, el
paciente se presenta con estridor, disnea, disfona, afona o retraccin intercostal,
esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apnea
secundaria, paro cardaco y lesiones cerebrales por hipoxia.
Este tipo de obstruccin puede ser manejada a travs de diferentes
tcnicas, dentro de las cuales estn: El barrido digital, aspiracin o la insercin de
una cnula nasofarngea u orofarngea.
Cuando la obstruccin es
causada por lesin directa ocurre
desplazamiento de estructuras
anatmicas, edema de mucosa,
compresin por hematomas o
seccin de la trquea, esta debe
manejarse a travs de otras
opciones como son las intubaciones
por sus diferentes vas o realizar directamente una intervencin quirrgica
(cricotiroidotomia, traqueotoma).
Los factores que determinan la eleccin son: las lesiones de la columna
cervical, el estado de consciencia, traumatismo facial y traumatismo en la regin
anterior del cuello.
La intubacin nasotraqueal est indicada en la emergencia cuando el
paciente est despierto, cuando hay dificultad para la movilizacin cervical por
trauma espinal, cifosis cervical, cuello corto, trauma dental y fractura del maxilar
inferior. Se encuentra contraindicada en casos de pacientes bajo medicacin
anticoagulante o que padezca de coagulopatias, plipos nasales, trauma nasal o
del maxilar superior.
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Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente politraumatizado.

Dr. Vctor Rodrguez 53
La intubacin orotraqueal es la tcnica ms usada en situaciones de
emergencia por ser menos laboriosa y difcil que la nasotraqueal, adems de que
puede ser practicada en pacientes con coagulopatias o recibiendo
anticoagulantes.
En caso de que no pueda realizarse
prontamente ninguno de estos mtodos
descritos, se podr tratar la obstruccin a
travs de una incisin en la membrana
cricotiroidea, es decir, una cricotirotoma,
especficamente cuando existe un cuerpo
extrao o tumor en la va area superior.
La Traqueotoma est indicada para
el control prolongado de la va area y debe
ser realizada en condiciones ptimas como las que ofrece un quirfano, por lo
tanto la traqueotoma rara vez es un procedimiento de emergencia y slo lo es,
cuando hay una separacin laringeo-traqueal completa, a consecuencia de un
traumatismo.

Dispositivos de succin
Estos dispositivos son usados
para aspirar, secreciones, sangre o
cualquier otro material de la boca o
faringe. El catter de aspiracin
traqueobronquial, es usado para aspirar
secreciones a travs del tubo
endotraqueal o la nasofaringe, se
necesita una presin de succin mayor
de 120 mmHg. El catter de succin
traqueobronquial debe ser diseado para:
Producir mnima lesin a la mucosa
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Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente politraumatizado.

Dr. Vctor Rodrguez 54
Ser lo suficientemente largo para pasar todo el tubo endotraqueal
Tener mnima resistencia durante el paso a travs del tubo endotraqueal
Ser estril y descartable
Tcnica
El equipo debe ser revisado y la presin de succin calibrada entre 80 y
120 mmHg. El paciente debe ser preoxigenado con oxigeno al 100% por 5 minutos
y el ritmo cardiaco monitoreado, El catter debe ser colocado hasta la carina
traqueal, la succin se realizara de forma intermitente y con movimiento rotativo
del catter. La succin no debe ser aplicada por ms de 15 segundos, si se
presentan arritmias o bradicardia se presenta, la succin debe ser detenida
inmediatamente y el paciente oxigenado y ventilado manualmente. Si se va a
repetir el procedimiento, el paciente es ventilado con oxigeno al 100% por 30
segundos.

Complicaciones
La complicacin ms seria es la hipoxemia secundaria a la disminucin de
volumen pulmonar e interrupcin de la ventilacin, si esta es severa puede llevar a
un paro cardiaco. El proceso de succin estimula la produccin de taquicardia e
hipertensin arterial, al igual que arritmias. Algunos pacientes presentan
bradicardia e hipotensin por estimulacin vagal. El catter puede producir tos lo
cual producira aumento de la presin intracraneana, lo cual reduce el flujo
sanguneo a nivel cerebral. El catter tambin puede lesionar la mucosa,
produciendo edema, hemorragia y reas de ulceracin, lo cual puede producir
infeccin de la traquea.






Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo III
Manejo de la va area en el paciente politraumatizado.

Dr. Vctor Rodrguez 55
Bibliografa
1- American Heart Association in collaboration with International Liaison
Committee on Resuscitation. Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Carean International
Consensus on Science. Resuscitation. 2000; 46:3 430.
2- Santos Gracia, J os. Reanimacin cerebro-cardio-pulmonar: un reto
ineludible para la comunidad. Rev Cubana Med Gen Integr, ene.-feb.
1996, vol.12, no.1, p.7-9.
3- Prego Petit, J avier. Reanimacin cardiopulmonar.: Actualizaciones 2005.
Arch. Pediatr. Urug., dez. 2005, vol.76, no.4, p.319-325.
4- Gazmuri, Raul J . MD PhD, FCCM. Airway management during
cardiopulmonary resuscitation: A shifting paradigm. Critical Care Medicine.
27(1):27-28, J anuary 1999.


Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 56
Traumatismo de trax
El aparato respiratorio o tracto respiratorio conforma un sistema encargado de
realizar el intercambio gaseoso en el ser humano y los animales. Su funcin es la
obtencin de oxgeno (0
2
) y eliminacin de dixido de carbono (C0
2
).
El aire se inhala por la nariz, donde se
calienta y humedece. Luego, pasa a la faringe,
sigue por la laringe y penetra en la traquea. A la
mitad de la altura del pecho, la traquea se
divide en dos bronquios que se dividen de
nuevo, una y otra vez, en bronquios
secundarios, terciarios y, finalmente, en unos
250.000 bronquiolos. Al final de los bronquiolos
se agrupan en racimos de alvolos, pequeos
sacos de aire, donde se realiza el intercambio
de gases con la sangre. Los pulmones
contienen aproximadamente 300 millones de
alvolos, que desplegados ocuparan una
superficie de 70 metros cuadrados, unas 40 veces la extensin de la piel.

Laringe
Laringe: (Anat.)
rgano tubular, constituido
por varios cartlagos en la
mayora de los vertebrados,
que comunica la faringe con
la trquea. La funcin
principal de la laringe es la
fonacin. Adems, permite el
paso de aire hacia la traquea
Laringe
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 57
y los pulmones y se cierra para no permitir el paso de comida durante la
deglucin

Traquea
La trquea es la parte de las vas respiratorias que va desde la laringe a
los bronquios, de carcter cartilaginoso y membranoso; es la porcin del conducto
respiratorio comprendida entre la laringe y los bronquios. Cuando la persona es
adulta la trquea puede medir entre 10 y 11 cm. de longitud aproximadamente,
aunque esta medida vara dependiendo de la edad, la raza y el sexo de la
persona. Su dimetro es de 2 a 2,5 cm. y tambin vara dependiendo de la edad,
la raza y el sexo. Esta formada por cartlagos en forma de herradura, con la parte
anterior por cartlago duro, y en la parte posterior por msculo liso, ya que la va
digestiva esofgica pasa por detrs de la
traquea. Su funcin es brindar una va, un
conducto libre al aire inhalado y exhalado
desde los pulmones. La trquea se divide al
llegar a los pulmones quedando el lado
izquierdo ms pequeo que el derecho, el
izquierdo mide 1.5 cm. de dimetro y el derecho
2 cm.

Bronquio
Un bronquio es cada uno de los dos
conductos fibrocartilaginosos en que se bifurca
la trquea y que entran en los pulmones. Cada
bronquio es una estructura tubular que conduce
el aire desde la trquea a los alvolos
pulmonares. Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25
divisiones en el hombre) y dimetro decreciente, cuya pared est formada por
Laringe
Traquea
Bronquios
Cara
posterior
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 58
cartlagos y capas muscular, elstica y mucosa. Al disminuir el dimetro pierden
los cartlagos, adelgazando las capas musculares y elstica; conduce el aire a los
alvolos

Alvolos
Los alvolos pulmonares son los
divertculos terminales del rbol bronquial, en los
que tiene lugar el intercambio gaseoso entre el aire
inspirado y la sangre. Entre los dos pulmones
suman unos 750.000.000 de alvolos. Si los
estirsemos ocuparan alrededor de 70 metros
cuadrados.

Pulmn
Los pulmones son un rgano
par, los ms importantes del aparato
respiratorio, con aspecto de cono,
formados por un tejido esponjoso de
color rosa grisceo. Ocupan la mayor
parte del trax.

Anatoma y caractersticas de los
pulmones
Los pulmones estn cubiertos
por una membrana lubricada llamada
pleura y estn separados el uno del otro por el mediastino. El pulmn derecho est
dividido en tres partes, llamadas lbulos (superior, medio, inferior). El pulmn
izquierdo tiene dos lbulos.
Al volos
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 59
Los pulmones son el rgano encargado de la respiracin la cual consiste
en tomar oxgeno (O
2
) del aire y desprender el dixido de carbono (CO
2
) que se
produce en las clulas. Tienen tres fases:
Intercambio en los pulmones.
El transporte de gases.
La respiracin en las clulas y tejidos.

El aire entra en los pulmones y sale de
ellos mediante los movimientos respiratorios que
son dos:
En la inspiracin el aire penetra en los
pulmones porque estos se hinchan al
aumentar el volumen de la caja torcica.
Lo cual es debido a que el diafragma
desciende y las costillas se levantan.
En la espiracin el aire es arrojado al
exterior ya que los pulmones se
comprimen al disminuir de
tamao la caja torcica, pues el
diafragma y las costillas
vuelven a su posicin normal.

Respiramos unas diecisiete
veces por minuto y cada vez
introducimos en la respiracin normal
medio litro de aire. El nmero de
inspiraciones depende del ejercicio, de
la edad etc. la capacidad pulmonar de
una persona es de cinco litros. A la
Membrana al veolo capilar
CO
2

O
2

Al veolo
Capilar
Inspiracin
Espiracin
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 60
cantidad de aire que se pueda renovar en una inspiracin forzada se llama
capacidad vital; suele ser de 3,5 litros. Cuando el aire llega a los alvolos, parte
del oxigeno que lleva atraviesa las finsimas paredes (membrana alveolo capilar) y
pasa a los glbulos rojos de la sangre; y el dixido de carbono que traa la sangre
pasa al aire, as la sangre venosa se convierte en sangre arterial. Este paso se
produce por la diferencia de presiones parciales de oxgeno y dixido de carbono
(difusin) entre la sangre y los alvolos
Se denomina Ventilacin pulmonar a la cantidad de aire que entra o sale del
pulmn cada minuto, es la renovacin continua de aire entre los alvolos y el aire
atmosfrico, mediante la espiracin y la inspiracin. Si conocemos la cantidad de
aire que entra en el pulmn en cada respiracin (a esto se le denomina Volumen
Corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia respiratoria, tendremos el
volumen/minuto.
De todo el aire que entra en los pulmones en cada respiracin, solo una
parte llega a los alvolos. Si consideramos un Volumen Corriente (Vc) de 500 cc.,
en una persona sana, aproximadamente 350 ml. llegarn a los alvolos y 150 ml.
se quedarn ocupando las vas areas. Al aire que llega a los alvolos se le
denomina ventilacin alveolar, y es el que realmente toma parte en el intercambio
gaseoso entre los capilares y los alvolos. Al aire que se queda en las vas
areas, se le denomina ventilacin del espacio
muerto (laringe, bronquios y bronquiolos), este aire
muerto ocupa 150 ml y carece de utilidad desde el
punto de vista del intercambio de gases ya que no
toma parte en el intercambio gaseoso.
Una vez visto la forma en que llega el aire a
los pulmones con el fin de que los alvolos estn
bien ventilados pero no basta con esto, es
necesario que el parnquima pulmonar disfrute de
una buena perfusin para lograr una buena
oxigenacin de los tejidos. As pues es necesario que los alvolos bien ventilados
Embolismo pulmonar,
solo se perfunde el
pulmn izquierdo
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 61
dispongan de una buena perfusin (se denomina as al riego sanguneo
pulmonar), y los alvolos bien perfundidos dispongan de una buena ventilacin. A
esto se le denomina relacin ventilacin-perfusin normal.
Un ejemplo bastante grfico que nos puede aclarar este concepto:
Supongamos, que en un paciente toda la ventilacin se dirige hacia el pulmn
derecho, mientras que la sangre solo pasa por el pulmn izquierdo. Aunque la
ventilacin y la perfusin fuesen normales, el intercambio gaseoso sera imposible.
Este puede ser un ejemplo exagerado, pero en menor grado se da en algunos
cuadros pulmonares como pueden ser atelectasias, retencin de secreciones,
neumonas, etc., (donde existe una mala ventilacin) y embolias pulmonares (mala
perfusin), etc.
Esta relacin puede estar aumentada, cuando el alvolo funciona
normalmente pero, por algn motivo (por ejemplo trombosis pulmonar) no hay un
flujo adecuado de sangre. En esta circunstancia no hay intercambio gaseoso y el
aire contenido en el alvolo no es aprovechado en la oxigenacin de la sangre
circulante. En el extremo opuesto, la relacin ventilacin/perfusin puede estar
disminuida a partir de una circulacin pulmonar normal, pero un alvolo obstruido
o colapsado. En esta circunstancia la sangre pasa por el alvolo sin oxigenarse.
Por supuesto que pueden darse ambas circunstancias a la vez (alteracin de la
funcin del alvolo y de la circulacin pulmonar) y todo un abanico de situaciones
intermedias entre los extremos descritos.

Pleura
La pleura es una membrana serosa de origen mesodrmico que recubre
ambos pulmones, el mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torcica.
La pleura parietal es la parte externa, en contacto con la caja torcica mientras
que la pleura visceral es la parte interna, en contacto con los pulmones.
La cavidad pleural es un espacio virtual entre la pleura parietal y la pleura
visceral. Posee una capa de lquido casi capilar. El volumen normal de lquido
pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 62













Entre las principales causas de muerte de nuestro pas estn las
ocasionadas por los accidentes de vehculo automotor, ocupando los
traumatismos de trax un lugar importante en esta alta mortalidad. La magnitud
del dao no puede ser determinada solamente por la apariencia externa del
mismo. Este puede ser mnimo externamente y de graves consecuencias internas.
Con frecuencia el paciente tiene buen aspecto y bruscamente presenta shock, con
insuficiencia respiratoria seguida de paro respiratorio y/o cardaco, y en otras
oportunidades presentan estado crtico, desde su inicio, ambos precisan cuidados
inmediatos.

Fisiopatologa
Las diversas lesiones observadas, se originan por cuatro mecanismos:
Traumatismos directos.
Traumatismos por ondas de choque.
Traumatismos por desaceleracin brusca.
Traumatismos penetrantes.
Pleura
parietal
Pleura
visceral
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 63
Traumatismos Directos
Son todos los traumatismos por choque
directo, con objeto contundentes, compresiones,
aplastamiento. Un choque directo a nivel del
trax, puede provocar una fractura de la caja
torcica y dar lugar por impacto directo a lesiones
al nivel de los rganos subyacentes. De forma
particular, una contusin pulmonar o un golpe
pericrdico o miocrdico, puede coexistir con un
trax inestable. Sin embargo, es posible observar
lesiones intratorcicas por choque directo sin
fractura evidente de la caja torcica en el nio,
donde la pared torcica es particularmente
flexible. Al contrario, en el anciano las fracturas
de la caja torcica son frecuentes por un traumatismo mnimo, sin lesiones
subyacentes.

Traumatismos por onda de choque.
Se corresponde con las lesiones por proyectiles, ondas de choque,
accidentes de trfico con vctimas atrapadas. La existencia de una lesin
intratorcica por onda de choque no es una eventualidad rara; puede observarse
en el curso de explosiones y traumatismo rpidos, en particular por eyeccin. Una
onda de choque cuando se desplaza en un medio adopta una cierta rapidez, y
eventualmente libera de energa la interfase entre los dos medios que va a
atravesar. A nivel del trax existen numerosas interfase entre medios diferentes;
en particular, el alvolo constituye una interfase entre el medio areo y el medio
lquido - slido que forma los septos y los vasos. El paso de una onda a este nivel,
se acompaa de una liberacin de energa muy importante con la creacin de
lesiones a nivel del alvolo. Pueden producirse contusiones pulmonares bilaterales
gravsimas en ausencia de otras lesiones.
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

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Traumatismos por desaceleracin brusca.
Especficos de los accidentes de transito. Son el resultado de las
diferentes densidades que existen entre los distintos rganos intratorcicos. As
pues, en una desaceleracin brusca, los rganos ms pesados juegan un papel de
agentes vulnerantes y pueden lesionar las estructuras vecinas (se pueden
observar lesiones pulmonares por desplazamiento del mediastino). Igualmente, los
rganos intratorcico ms pesados pueden arrancar o desprenderse de su punto
de insercin intratorcico (una diseccin artica traumtica, a nivel del istmo o del
mediastino).

Traumatismos penetrantes.
Se corresponde con lesiones por proyectiles, fragmentos de diversos tipos,
balas y accidentes de transito con vctimas atrapadas. Es preciso clasificar las
heridas penetrantes en cuatro grupos: heridas del corazn, heridas pulmonares,
heridas toraco - abdominales y heridas cervico - torcicas.
Las heridas del corazn son las ms espectaculares, donde la nica
solucin es quirrgica. La vida del herido depende de la rapidez de las acciones
emprendidas y de los contactos previamente establecidos entre el personal de
ambulancia y el equipo de emergencia.
En las heridas pulmonares es preciso
distinguir las heridas perifricas y las centrales.
Las heridas perifricas son responsables de
alteraciones pleurales, por lo general
neumotrax, hemotrax y hemo - neumotrax
considerando como fundamental conocer que
las hemorragias alarmantes son ms de heridas
arteriales parietales que heridas
parenquimatosas pulmonares. Las heridas
centrales yuxta - mediastnicas pueden
interesar el pedculo pulmonar. Son particularmente graves cuando afectan a las
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 65
arterias pulmonares, donde la hemostasia espontnea no es posible,
contrariamente a la que pueda producirse en la aorta y en los gruesos troncos
arteriales sistmicos.
La gravedad de las heridas toraco - abdominales depende de inmediato de
la afectacin de los rganos subdiafragmticos, como el hgado o el bazo y
secundariamente de las heridas de una vscera hueca.
Las heridas crvico - torcica pueden interesar la trquea y/o el esfago,
as como los troncos arteriales supra - articos.

Evaluacin
Los sntomas ms importantes son dificultad respiratoria y dolor torcico,
los signos indicativos de lesin torcica son:
Shock
Hemoptisis
Cianosis
Contusin pared torcica
Trax inestable
Heridas abiertas
Distensin de las venas del cuello
Desviacin de la traquea
Enfisema subcutneo

Ausculte inmediatamente ambos campos pulmonares y evidencie la
presencia de lesiones que comprometen la vida del paciente. Las lesiones
torcicas que comprometen de manera inmediata la vida son:
Obstruccin de la va area
Herida succionante de trax
Neumotrax a tensin
Hemotrax masivo
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

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Trax inestable
Taponamiento cardiaco

Las lesiones que potencialmente comprometen la vida son:
Ruptura traumtica de la aorta
Ruptura bronquial
Contusin miocrdica
Ruptura del diafragma
Lesin esofgica
Contusin pulmonar

Obstruccin de la va area
Dentro de las indicaciones
para la intervencin de la va area,
la ms inmediata es la obstruccin,
que puede ser por sangre, emesis,
piezas dentales, prtesis o por
relajacin de los msculos de la
base de la lengua. La obstruccin a
su vez puede ser completa o
parcial. Si es completa, es silente y ocasiona asfixia (hipoxemia e hipercapnia),
apnea y paro cardaco, por el contrario, si es parcial, el paciente se presenta con
estridor, disnea, disfona, afona o retraccin intercostal, esto puede ocasionar
edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apnea secundaria, paro cardaco y
lesiones cerebrales por hipoxia.
Este tipo de obstruccin puede ser manejado a travs de diferentes
tcnicas, dentro de las cuales estn: El barrido digital, aspiracin o la insercin de
una cnula nasofarngea u orofarngea.
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 67
Cuando la obstruccin es causada por lesin directa ocurre
desplazamiento de estructuras anatmicas, edema de mucosa, compresin por
hematomas o seccin de la trquea, esta debe manejarse a travs de otras
opciones como son las intubaciones por sus diferentes vas o realizar
directamente una intervencin quirrgica (cricotiroidostomia, traqueostomia).

Herida succionante de trax
Este es causado por una herida
penetrante en la cavidad torcica y puede
presentarse como un herida succionante,
los signos y sntomas son usualmente
proporcionales al tamao del defecto de la
pared torcica.
La respiracin normalmente
involucra una presin negativa, que
comienza a generarse dentro del trax en
el momento en que el diafragma se
contrae. As es como el aire a entrar a
travs de la va area superior hacia los pulmones logrando la expansin de los
mismos. Con una herida presente en la pared torcica, esta va, que es de menor
resistencia, permitir que el aire penetre a travs de ella ocupando el espacio
pleural sin entrar a los pulmones, por lo tanto no contribuye con la oxigenacin de
la sangre, la ventilacin se deteriora y se presenta la hipoxia.
Manejo prehospitalario:

Asegure la va area
Evaluar la extensin de la lesin torcica y ante la presencia de heridas
proceder a cubrirlos con apsitos vaselinados o furacinados. Si estas heridas son
soplantes, indicativos de trax abierto, se cubre igual, pero se deja parte de la
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

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gasa sin fijar con adhesivo para que sirva de vlvula unidireccional, es decir, que
el aire salga pero no entre.
1. Administre oxigeno
2. Tome va perifrica
3. Monitorizar ritmo cardiaco
4. Traslade rpidamente a centro hospitalario







Neumotrax a tensin
Esta lesin ocurre, cuando se
crea una vlvula unidireccional, ya sea
por un traumatismo cerrado o abierto de
trax. El aire entra, pero no puede salir
del espacio pleural. Esto causa colapso
del pulmn afectado y presionara sobre el
mediastino, con la resultante de la
perdida del retorno venoso al corazn por
parte de la vena cava inferior y superior.
Adems produce desviacin de la
traquea y el mediastino y compromete la
ventilacin del otro pulmn. Los signos
clnicos del neumotrax a tensin son:
disnea
ansiedad
taquipnea
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 69
disminucin del murmullo vesicular
timpanismo al percutir el trax del lado afectado
hipotensin
distensin de las venas del cuello

La desviacin de la traquea es un signo tardo y su ausencia no descarta
la presencia del neumotrax a tensin.
Manejo prehospitalario:
1. Asegure va area
2. Administre una oxigeno a altas concentraciones
3. Realice descompresin del neumotrax, las indicaciones son:
Perdida del pulso radial
Perdida de la conciencia
Distress respiratorio y cianosis

Si usted no esta
autorizado a realizar esta
maniobra, temporal, pero
salvadora, traslade
inmediatamente el paciente al
hospital para la colocacin de
un tubo torcico
Tome va perifrica
Traslade
rpidamente el paciente al hospital

Hemotrax masivo
Sangre en la cavidad pleural es un hemotrax. Un hemotrax masivo
ocurre como resultado de por lo menos 1500 cc de sangre dentro de la cavidad
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 70
torcica. Cada cavidad torcica puede contener hasta 3000 cc de sangre. La
causa ms frecuente de hemotrax masivo es el traumatismo cerrado, que el
traumatismo penetrante o abierto. A medida que la sangre se acumula dentro del
espacio pleural, el pulmn afectado es comprimido hacia un lado. Si se acumula
mucha sangre (que es raro), el mediastino ser desviado. La perdida de sangre se
complica con hipoxemia.
Los signos y sntomas de
hemotrax masivo son producidos por
hipovolemia y compromiso respiratorio. El
paciente puede estar hipotenso por la
perdida de sangre y por la compresin del
corazn y grandes vasos. Ansiedad y
confusin son producto de la hipovolemia e
hipoxemia. Las venas del cuello esta
colapsadas por la profunda hipovolemia,
pero raramente pueden estar distendidas
por la compresin del mediastino, otro
signo de hemotrax es la disminucin del
murmullo vesicular y matidez a la percusin del hemitorax afectado.
Manejo prehospitalario:
1. Asegure la va area
2. Transporte rpidamente a centro hospitalario
3. Tome va perifrica y administre lquidos para mantener la presin
arterial perifrica entre 90 y 100 mmhg
Trax inestable
Esto ocurre cuando tres o ms costillas adyacentes son fracturadas en por
lo menos dos partes, dando como resultado un segmento de la pared torcica que
no tiene continuidad con el trax.
Puede producirse inestabilidad lateral o anterior (separacin esternal); en
la fractura de arcos costales posteriores, generalmente no se presenta trax
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 71
inestable ya que este es evitado por la gran masa muscular presente. El segmento
inestable tiene un movimiento paradjico con respecto al resto del trax; el
paciente como consecuencia del impacto recibido presenta contusin pulmonar,
hipoxia y el riesgo de sufrir neumotrax o hemotrax. La palpacin del trax
evidenciara crepitacin y movimiento respiratorio paradjico.
Manejo prehospitalario:
1. Asegure la va area
2. Administre oxigeno
3. Asista la ventilacin
o intube de ser
necesario.
Recuerde que el
neumotrax puede
estar asociado y la
descompresin
puede ser
necesaria
4. Traslade
rpidamente al
hospital
5. Tome va perifrica, limite la administracin de soluciones, evite la
sobre carga de volumen, ya que esta puede empeorar la hipoxemia.
6. Estabilice el segmento inestable con presin manual y coloque
compresas con adhesivo en la pared torcica afectada.
7. Monitorice el ritmo cardiaco ya que el la contusin cardiaca esta
asociada frecuentemente.

Taponamiento cardiaco
Esto es usualmente debido a lesin penetrante, el saco pericardico no es
una membrana elstica, la sangre se colecta rpidamente entre el corazn y el
Inspiracin
Expiracin
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

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pericardio y los ventrculos son comprimidos. Una pequea cantidad de sangre
puede comprometer el gasto cardiaco. A medida que la compresin de los
ventrculos aumenta, el corazn es incapaz de llenarse y el gasto cardiaco
disminuye. l diagnostico de taponamiento cardiaco clsicamente descansa en la
triada de hipotensin, distensin de venas del cuello y ruidos cardiacos
disminuidos, el paciente puede tener pulso paradjico. Si el paciente pierde su
pulso perifrico durante la inspiracin, esto es sugestivo de pulso paradjico y de
taponamiento cardiaco. l diagnostico diferencial a descartar rpidamente es el de
neumotrax a tensin (en taponamiento cardiaco, el paciente estar en shock con
una traquea central y murmullo vesicular presente y simtrico).

Manejo prehospitalario:
1. Asegure la va area y administre oxigeno
2. Tome va perifrica y administre lquidos para mantener la presin
arterial perifrica entre 90 y 100 mmhg
3. Traslade rpidamente al paciente a centro hospitalario

Ruptura traumtica de aorta
Esta es la causa ms comn de muerte en accidentes de vehculo
automotor o cada de alturas, 90% de estos pacientes fallece inmediatamente. Los
que sobreviven, se salvan por un pronto diagnostico y tratamiento quirrgico. La
ruptura traumtica de la aorta torcica es debido a lesiones por desaceleracin,
donde el corazn y el cayado de la aorta son movidos violentamente,
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 73
producindose desgarro del ligamento
arterioso. Es importante informar sobre el
mecanismo de lesin, Infrecuentemente, el
paciente se puede presentar con hipertensin
en los miembros superiores y disminucin del
pulso en miembros inferiores.
Manejo prehospitalario:
1. Asegura la va area
2. Administre oxigeno
3. Tome va perifrica
4. Traslade rpidamente a centro
hospitalario

Lesin de traquea o el rbol bronquial
Estas lesiones pueden resultar de heridas penetrantes o no penetrantes.
Lesiones penetrantes de la va area superior frecuentemente estn asociadas
con lesiones de grandes vasos y destruccin de tejido subyacente. El traumatismo
contuso usualmente rompe la traquea o bronquio principal cerca de la carina. Los
signos de traumatismo contuso o penetrante incluyen: enfisema subcutneo en
trax, cara o cuello asociado a hemotrax o neumotrax.

Contusin miocrdica
Esta es una lesin potencialmente letal como resultado de un traumatismo
cerrado de trax. La lesin contusa en la cara anterior del trax es transmitida del
esternn al corazn que se encuentra inmediatamente detrs de este.
Lesiones cardiacas por este mecanismo puede incluir:
Ruptura valvular
Taponamiento cardiaco
Ruptura cardiaca
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Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 74
Contusin miocrdica

La contusin miocrdica es bsicamente la misma lesin que ocurre en el
infarto agudo y se presenta con
dolor torcico, arritmia o shock
cardiogenico (raro). El dolor
torcico puede ser difcil de
diferenciar del dolor msculo
esqueltico como resultado del
traumatismo sufrido, todos los
pacientes con traumatismo
contuso en trax debe ser
considerado que presenta
contusin cardiaca, hasta que se
demuestre lo contrario.
Manejo prehospitalario:
1. Administre oxigeno
2. Tome va perifrica
3. Monitorice el ritmo cardiaco
4. Trate las arritmias si estas estn
presentes

Ruptura del diafragma
La ruptura del diafragma puede
producirse por un aumento sbito de la presin
intraabdominal, como la producida por el cinturn
de seguridad o una patada en el abdomen, la cual
puede lacerar el diafragma y producir la
herniacin del contenido abdominal en la cavidad
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 75
torcica. Esto ocurre con ms frecuencia sobre el lado izquierdo, ya que el hgado
protege el hemidiafragama derecho. Las lesiones penetrantes tambin pueden
producir agujeros en el diafragma, pero estos tienden a ser pequeos.
La hernia diafragmtica traumtica tiende a ser de difcil diagnostico aun
en el hospital, el paso del contenido abdominal hacia la cavidad torcica, puede
producir marcada dificultad respiratoria, el murmullo vesicular puede estar
disminuido y pueden auscultarse ruidos hidroaereos.
Manejo prehospitalario:
1. Asegure la va area
2. Administre oxigeno
3. Tome va perifrica
4. Traslade rpidamente a centro hospitalario

Lesin esofgica
Esta lesin usualmente es producida por traumatismo penetrante. Su
manejo esta asociado con lesiones de la va area y vasculares, las cuales son
ms evidentes que las lesiones esofgicas; sin embargo esta lesin esofgica es
letal si no es reconocida en el hospital.

Contusin pulmonar
Esta lesin es comn a los traumatismos no penetrantes de trax, el cual
puede causar hipoxemia. El manejo consiste en intubacin (si esta indicada),
administracin de oxigeno, toma de va perifrica y traslado rpido del paciente.







Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo IV
Traumatismo de trax

Dr. Vctor Rodrguez 76
Bibliografa
1. Rooney Stephen J , Hyde J onathan A, Graham Timothy. Chest Injuries. En:
ABC of Major Trauma. BMJ Books. Third Edition, 2000. p16-26


Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
J hon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American
Collage of Emergency Physicians. Internacional Trauma Life Support for
Prehospital Care Providers. Sixth Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo V
Traumatismo abdominal

Dr. Vctor Rodrguez 77
Traumatismo abdominal
La cavidad abdominal se extiende desde el diafragma hasta la pelvis y es
altamente susceptible a lesiones por la falta de proteccin sea a los rganos
internos. El sistema digestivo es el conjunto de rganos encargados del proceso
de la digestin, es decir la transformacin de los alimentos para que puedan ser
absorbidos y utilizados por las clulas del organismo; la funcin que realiza es la
de transporte (alimentos), secrecin (jugos digestivos), absorcin (nutrientes) y
excrecin mediante el proceso de defecacin.

El aparato de la digestin est formado por:
El tubo digestivo.
Anexos del tubo digestivo: Son una
serie de formaciones glandulares
que se desarrollan alrededor del
tubo digestivo y que son
indispensables para la correcta
digestin. Estos rganos son:
o Glndulas salivales.
o Hgado.
o Pncreas.

Estructura del tubo digestivo
El tubo digestivo presenta una
sistematizacin prototpica. De adentro hacia
fuera presenta una mucosa, que posee un
epitelio de revestimiento y una lmina propia. El tubo digestivo es un largo
conducto, de 10 a 12 m de longitud, que se extiende desde el orificio bucal hasta
el ano. Se origina en la cara, desciende por el cuello y, posteriormente, atraviesa
sucesivamente las cavidades torcica, abdominal y plvica; por ltimo, termina
1 2
3
4
5
6
Hgado
Pncreas
Glndulas
Salivales
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo V
Traumatismo abdominal

Dr. Vctor Rodrguez 78
abrindose al exterior por debajo del cccix. El tubo digestivo comprende los
siguientes rganos:
1. Boca
2. Faringe
3. Esfago
4. Estmago
5. Intestino delgado
6. Intestino grueso.

Regiones anatmicas
En el traumatismo abdominal, es
til dividir el abdomen en tres
compartimentos:
El peritoneo
El retroperitoneo
La pelvis
La cavidad peritoneal podemos
dividirla en un segmento intratoracico y un
segmento abdominal. El
segmento intratoracico o
abdomen intratoracico, es la
regin cubierta por el trax y
contiene a parte del hgado,
estomago, bazo, colon
transverso y diafragma. El
diafragma en una espiracin
puede ascender hasta el 4to
espacio intercostal, a la altura
del pezn; por lo cual se
Colon
transverso
Estmago
Hgado
Diafragma
Bazo
Hgado
Estmago
Espacio
retroperitoneal
Peritoneo
Intestino
delgado
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo V
Traumatismo abdominal

Dr. Vctor Rodrguez 79
debe sospechar de lesin abdominal ante cualquier lesin penetrante por debajo
del 4 espacio intercostal, as como en cualquier lesin contusa que produzca
fractura de las ltimas costillas.
El retroperitoneo contiene aorta, cava, pncreas, riones, urteres, as
como porciones del colon y duodeno.
Estas lesiones son difciles de
reconocer, ya que el examen fsico y
los mtodos diagnsticos ms
frecuentemente utilizados pueden fallar
en detectar estas lesiones.
La pelvis contiene el recto, la
vejiga, los vasos iliacos y en la mujer
los genitales internos: tero, trompas y
ovarios. La fractura de los huesos de la
pelvis puede producir hematomas
retroperitoneales de importancia, as como hemorragia exanguinante

Mecanismos de lesin
El abdomen es la tercera regin del cuerpo ms comnmente lesionada.
Hay dos tipos bsicos de traumatismo abdominal:
Traumatismo penetrante o abierto
o Herida por proyectil de arma de fuego
o Herida por arma blanca
Traumatismo cerrado o no penetrante
o Por compresin
o Por aplastamiento
o Por cinturn de seguridad
o Por aceleracin/desaceleracin

Vasos
iliacos
Vejiga
tero y
anexos
Recto
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo V
Traumatismo abdominal

Dr. Vctor Rodrguez 80
Traumatismo penetrante o abierto
El trauma abdominal abierto es el ms frecuente en nuestro medio, el
mecanismo ms usual son las heridas por arma de fuego y por arma blanca; en el
80 a 90% de las veces ocurren lesiones a las vsceras, en estos casos el patrn
de lesin viene dado por la trayectoria y ubicacin de la lesin. Estas lesiones
penetrantes son fciles de diagnosticar, pero es difcil evaluar si hubo penetracin
o no a la cavidad peritoneal, si hay certeza de que hay penetracin, est paciente
debe ir de inmediato a pabelln para
una laparotoma exploradora.
Los rganos slidos, como el
hgado y el bazo, dan lugar a serias
hemorragias, en tanto que las heridas
de las vsceras huecas dan lugar a la
extravasacin de su contenido a la
cavidad peritoneal y consecuente
peritonitis. Las heridas penetrantes
del trax por debajo del 4to espacio
intercostal, deben ser manejadas
como trauma abdominal, por cuanto
se refieren al compartimiento superior
del abdomen, donde se hallan
ubicados el hgado, el estmago, el
diafragma y el bazo, que son las estructuras ms comnmente afectadas.
Las fracturas de la 9a, 10 y 11 costillas izquierdas frecuentemente se
asocian con trauma cerrado del bazo. Igual ocurre en el lado derecho, donde las
fracturas costales frecuentemente se asocian con lesiones del hgado. La
incidencia de lesiones esplnicas y hepticas en casos de fracturas costales oscila
alrededor del 11%.

Incidencia de rganos lesionados en
traumatismo penetrante de abdomen

Hgado 37%
Intestino delgado 26%
Estomago 19%
Colon 14%
Peritoneo 10%
Bazo 7%
Riones 3 5%
Pncreas 3 5%
Duodeno 3 5%
Diafragma 3 5%
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Capitulo V
Traumatismo abdominal

Dr. Vctor Rodrguez 81
Traumatismo cerrado o no penetrante
El mecanismo de lesin en el traumatismo abdominal cerrado viene
determinado por mecanismo de desaceleracin y por fuerzas de compresin. Este
patrn se observa en accidentes
de trnsito, cadas de altura y
agresiones personales con
objetos contundentes, que son
los mecanismos ms frecuentes
en el trauma cerrado. Las
vsceras macizas son las ms
frecuentemente lesionadas en el
trauma abdominal cerrado ya que
la energa de desaceleracin y
compresin tiende a fracturar la
cpsula y producir lesiones del
parnquima, tambin se observa desgarros en las zonas fijas del tracto
gastrointestinal, tales como raz del mesenterio, ngulos del colon, etc. La ruptura
de una vscera maciza nos da un cuadro de hemorragia interna con shock, bien
sea de forma inmediata, en un tiempo, o en forma tarda, formando el hematoma
subcapsular, en dos tiempos, este segundo tiempo es de 24, 48, 72 horas. La
ruptura de una vscera hueca se va a manifestar con dolor abdominal, casi
siempre ms intenso en determinados sitios, con defensa abdominal y con
disminucin o ausencia de los ruidos intestinales. Otro mecanismo descrito en el
trauma cerrado es el fenmeno de asa cerrada, en el cual el aire contenido en una
vscera hueca, por compresin no puede ser desplazado y produce estallido; esto
se ha observado en duodeno y sigmoides. Los pacientes con traumatismos no
penetrantes son ms difciles de evaluar. Los signos y sntomas de la lesin
intraabdominal pueden ser enmascarados por lesiones en otras partes del cuerpo.
La presencia de costillas fracturadas con rigidez muscular local secundaria hace
Incidencia de rganos lesionados en
traumatismo no penetrante de abdomen

Bazo 26%
Riones 24%
Intestino delgado 16%
Hgado 15%
Pared abdominal 1 3%
Diafragma 1 3%
Mesenterio 1 3%
Pncreas 1 3%
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo V
Traumatismo abdominal

Dr. Vctor Rodrguez 82
difcil el examen de la pared abdominal. Una lesin seria del sistema nervioso
central puede asimismo enmascarar cualquier hallazgo en la pared abdominal.

Lesiones por cinturn de seguridad.
Los pasajeros de los asientos delanteros y traseros que no llevan cinturn
de seguridad, se encuentran indudablemente en un riesgo mayor de sufrir lesiones
intraabdominales que los que lo llevan. Los cinturones de seguridad de tres puntos
en hombro y cintura son los ms eficaces y se asocian a una menor incidencia de
lesiones abdominales en comparacin con sistemas ms antiguos. Sin embargo,
tanto los cinturones de hombro y cintura como los de cintura siguen siendo
responsables de lesiones abdominales. Un uso inadecuado por debajo del brazo
de la correa del hombro aumenta las fuerzas de compresin sobre la parte
superior del abdomen, especialmente en los choques
frontales.
Signo del cinturn, es la aparicin de equimosis
lineales o transversas en la pared abdominal. Las
lesiones producidas por cinturones de seguridad son
ms frecuentes en el abdomen. Esto es cierto en cerca
de la mitad de las lesiones producidas por cinturn de seguridad. La patogenia
suele ser compresin del intestino entre el cinturn y la columna vertebral. En
ocasiones, se produce una obstruccin aguda de asa cerrada corta junto con una
perforacin secundaria a la generacin repentina de elevadas presiones
intraluminales. La lesin resultante es sobre todo una contusin o perforacin
intestinal o desgarro del mesenterio
Evaluacin
Una evaluacin organizada y reevaluacin del abdomen y la pelvis es
esencial para evitar retardo en el diagnostico
Realice la evaluacin primaria y secundaria
Busque reas de equimosis, abrasiones, laceraciones o heridas punzo
penetrantes
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo V
Traumatismo abdominal

Dr. Vctor Rodrguez 83
Observe la presencia de distensin abdominal
Palpe el abdomen, flancos y evalu la presencia de masas, dolor o
signos de irritacin peritoneal
Ausculte el abdomen, para determinar si hay ruidos intestinales
No remueva objetos empalados (El trmino empalamiento tambin se
utiliza para describir heridas producidas accidentalmente en las que
algn objeto atraviesa el cuerpo de una persona)
Si encontramos un paciente con una herida penetrante en abdomen,
con las vsceras protruyendo a travs de la herida, cubra estas con
gasas o compresas hmedas con solucin salina o agua, no permita
que se sequen, no introduzca las vsceras a la cavidad abdominal y
cbralas con vendas o gasas.

Signos de traumatismo abdominal
Mecanismo de lesin determinado por desaceleracin y fuerzas de
compresin
Volante doblado
Lesiones de tejido blando al abdomen, flanco o espalda
Presencia de shock sin causas obvias
Signos de cinturn de seguridad
Signos de irritacin peritoneal


Manejo prehospitalario:
1. Evaluacin del sitio de los acontecimientos.
2. Evale el mecanismo de lesin.
3. Realice evaluacin primaria y la evaluacin rpida de trauma
4. Administre oxigeno y mantenga una saturacin del 95% y de
ventilacin asistida de ser necesario
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo V
Traumatismo abdominal

Dr. Vctor Rodrguez 84
5. Controle hemorragia externa, inmovilice y coloque al paciente en una
tabla espinal larga y traslade rpidamente a centro asistencial
adecuado
6. Para pacientes con estado de shock descompensado y sospecha de
hemorragia intraperitoneal, retroperitoneal o fractura de pelvis,
coloque pantaln antishock. La insuflacin del compartimiento
abdominal esta contraindicado en pacientes con compromiso
respiratorio, presencia de evisceracin, sospecha de hernia
diafragmtica o sospecha de embarazo
7. Tom va perifrica y mantenga presin arterial sistolica entre 90 - 100
mmhg


Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
J hon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American
Collage of Emergency Physicians. Internacional Trauma Life Support for
Prehospital Care Providers. Sixth Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma. Third
Edition, 2000
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 85
Shock
El sistema o aparato cardiovascular esta conformado por el corazn y los
vasos sanguneos.

Tejido Sanguneo
Es una forma especializada de tejido conectivo, consta de elementos
formes y plasma sanguneo. La sangre es un tejido circulante que integra una
regin del cuerpo a otra. Durante toda la vida est en circulacin continua a travs
de los vasos sanguneos, por la accin de bombeo del corazn. De esta manera,
acta como un medio de transporte que lleva a las clulas las sustancias
esenciales para sus procesos vitales y que recoge de ellas los desechos del
metabolismo. El volumen sanguneo en el ser humano adulto sano es de unos 5
litros, y esta representa aproximadamente un 8% del peso corporal. Los elementos
formes de la sangre son: los eritrocitos, los leucocitos y las plaquetas.
La sangre tiene dos partes, una llamada plasma y otra elementos
figurados (se llama as porque tiene forma tridimensional). El plasma es el lquido,
tiene una coloracin amarilla paja, puede variar; se forma de agua, sales
minerales, glucosa, protenas (como albminas y globulinas).

El corazn.
En anatoma, el corazn es el rgano principal del aparato circulatorio. Es
un msculo estriado hueco que acta como una bomba aspirante e impelente, que
aspira hacia las aurculas la sangre que circula por las venas, y la impulsa desde
los ventrculos hacia las arterias.
Situacin: El corazn est situado prcticamente en medio del trax
(mediastino), entre los dos pulmones, encima del diafragma, delante
de la columna vertebral torcica separado de las vrtebras por el
esfago y la aorta, y detrs del esternn y de los cartlagos costales.
El corazn se fija en esta situacin por medio de los grandes vasos
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 86
que salen y llegan a l, y por el pericardio.
Partes del corazn:
1. Aurcula derecha
2. Aurcula izquierda
3. Vena cava superior
4. Aorta
5. Arteria pulmonar
6. Vlvula mitral
7. Vlvula artica
(sigmoideas)
8. Ventrculo izquierdo
9. Ventrculo derecho
10. Vlvula tricspide
11. Vlvula pulmonar
(sigmoideas)

Partes del corazn: El
corazn se divide en
dos mitades laterales,
que son el corazn derecho, en la que circula la sangre venosa y el
corazn izquierdo, en la que circula la sangre arterial. Cada una de
estas dos mitades se subdivide en otras dos, situadas una encima de
la otra que son: la cavidad superior llamada aurcula o atrio, y la
cavidad inferior llamada ventrculo. Cada aurcula comunica con el
ventrculo por medio de un orificio llamado orificio auriculoventricular,
que contiene una vlvula derecha llamada vlvula tricspide y una
vlvula izquierda llamada vlvula mitral. Los dos corazones estn
separados en toda su altura, por medio de un tabique vertical que se
llama tabique interauricular entre las dos aurculas y tabique
interventricular entre los dos ventrculos. Por lo tanto:
1)
2)
4)
8)
11) 7)
10)
5)
3
)
9)
6)
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 87
o Corazn derecho: Est formado por la aurcula derecha y el
ventrculo derecho, separados por la vlvula tricspide.
o Corazn izquierdo:
Est formado por la
aurcula izquierda y el
ventrculo izquierdo,
separados por la
vlvula mitral.
o Estructura del corazn:
Las capas del corazn
son de dentro afuera: el
endocardio, el
miocardio y el
epicardio.

Fisiologa del corazn
Cada latido del corazn desencadena una secuencia de eventos llamados
ciclo cardiaco, que consiste principalmente en tres etapas: sstole auricular, sstole
ventricular y distole. Durante la sstole auricular, las aurculas se contraen y
proyectan la sangre hacia los ventrculos. Una vez que la sangre ha sido
expulsada de las aurculas, las
vlvulas auriculoventriculares se
cierran. Esto evita el reflujo de
sangre hacia las aurculas. El cierre
de estas vlvulas produce el sonido
familiar del latido del corazn.
La sstole ventricular
implica la contraccin de los
ventrculos expulsando la sangre
Aurcula
derecha
Aurcula
izquierda
Ventrculo
derecho
Ventrculo
Izquierdo
Distole
Sstole
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 88
hacia el sistema circulatorio. Una vez que la sangre es expulsada, las dos vlvulas
sigmoideas, la vlvula pulmonar en la derecha y la vlvula artica en la izquierda,
se cierran.
Por ltimo la distole es la relajacin de todas las partes del corazn para
permitir la llegada de nueva sangre. La expulsin rtmica de la sangre provoca el
pulso que se puede palpar en las arterias radiales, cartidas, femorales, etc.

Presin arterial
La presin arterial o tensin arterial es la presin que ejerce la sangre
contra la pared de las arterias. Esta "fuerza" es imprescindible para que la sangre
recorra todo el rbol vascular desde el ventrculo izquierdo hasta la aurcula
derecha pasando por todo el cuerpo para oxigenarlo, nutrirlo as pueda funcionar.

Factores de los que depende la presin arterial
La presin arterial depende de los siguientes factores:
Volumen de eyeccin: volumen de sangre que expulsa el ventrculo
izquierdo del corazn durante la sstole del latido cardiaco. Si el
volumen de eyeccin aumenta, la presin arterial se ver afectada con
un aumento en sus valores y viceversa.
Distensibilidad de las arterias: capacidad de aumentar el dimetro
sobre todo de la aorta y de las grandes arterias cuando reciben el
volumen sistlico o de eyeccin. Una disminucin en la distensibilidad
arterial se ver reflejada en un aumento de la presin arterial y
viceversa.
Resistencia vascular: fuerza que se opone al flujo sanguneo al
disminuir el dimetro sobre todo de las arteriolas y que est controlada
por el sistema nervioso autnomo. Un aumento en la resistencia
vascular, perifrica, aumentar la presin en las arterias y viceversa.
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 89
Volemia: volumen de sangre de todo el aparato circulatorio. Puede
aumentar y causar hipervolemia, o disminuir y causar hipovolemia.
Gasto Cardiaco: Es la cantidad de sangre que bombea el corazn
(Volumen Sistlico) en una unidad de tiempo (Frecuencia Cardiaca)
dada por la frecuencia con que se contrae el ventrculo izquierdo en
un minuto.

El gasto cardiaco es la frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen de
eyeccin. Sin embargo el propio volumen de eyeccin depende de:
Precarga
Poscarga
Contractilidad

La precarga
Es la fuerza que distiende las miofibrillas (es una estructura contrctil que
atraviesa las clulas del tejido muscular estriada o cardiaca., y les da la propiedad
de contraccin y de elasticidad, la cual permite realizar los movimientos
caractersticos del msculo) durante la distole.
Estas miofibrillas cuanto mas son estiradas por la precarga, mas
intensa y rpidamente se recuperan, reforzando la contraccin
cardiaca y aumentando el gasto cardiaco (ley de Starling).
La precarga esta determinada por el retorno venoso.
Las miofibrillas tienen un lmite y un estiramiento excesivo provoca
laxitud.
La hipervolemia (aumento anormal del volumen de plasma en el
organismo), es un ejemplo de que si se distienden de forma excesiva
las miofibrillas con una precarga excesiva, puede producir una
disminucin del gasto cardiaco.
Signos de aumento de la precarga
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 90
o Crepitantes bilaterales en bases pulmonares.
o Presencia del tercer ruido causada por aumento de sangre.
o Distensin de la vena yugular.
o Edemas.
o Disminucin de la diuresis.
Disminucin de la precarga.
El gasto cardiaco tambin se reduce cuando disminuye la
precarga, generalmente como resultado de la hipovolemia y se observara
disminucin de la presin arterial y aumento de la frecuencia cardiaca.
o Causas de disminucin de la precarga
Situaciones de hipovolemia ( hemorragias)
Shock anafilctico o sptico debido a la vasodilatacin
masiva.

Poscarga
Es la presin que los ventrculos deben vencer para abrir las vlvulas
pulmonares y artica para impulsar sangre fuera del corazn. Los ventrculos
trabajan contra la poscarga de la misma forma que se hara si intentramos abrir
una puerta contra la fuerza ejercida por el viento. Los principales factores que
influyen en la poscarga son:
La resistencia vascular sistmica (RVS) para el ventrculo izquierdo
La resistencia vascular pulmonar (RVP) para el ventrculo derecho.
Disminucin de la poscarga.
o Se da en el caso de un shock sptico que ha causado una
vasodilatacin masiva, con lo que disminuyen drsticamente las
resistencia vascular sistmica (RVS) y el gasto cardiaco aumenta.
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 91
Contractilidad
Se refiere a la intensidad con que
se contraen las miofibrillas. Tanto el
aumento y la disminucin de la
contractilidad pueden reducir el gasto
cardiaco. La contractilidad se ve afectada
por el sistema simptico y por estados
patolgicos como el Infarto agudo del
miocardio y el hipertiroidismo.

La circulacin sangunea realiza dos
circuitos a partir del corazn:
Circulacin mayor o
circulacin sistmica: El
recorrido de la sangre comienza en el ventrculo izquierdo del corazn,
cargada de oxgeno, y se extiende por la aorta y sus ramas arteria les
hasta el sistema capilar, donde se forman las venas que contienen
sangre pobre en oxgeno. Estas desembocan en las dos venas cavas
(superior e inferior) que drenan en la aurcula derecha del corazn.
Circulacin menor o circulacin pulmonar: La sangre pobre en oxgeno
parte desde el ventrculo derecho del corazn por la arteria pulmonar
que se bifurca en sendos troncos para cada uno de ambos pulmones.
En los capilares alveolares pulmonares la sangre se oxigena a travs
de un proceso conocido como hematosis y se reconduce por las
cuatro venas pulmonares que drenan la sangre rica en oxgeno, en la
aurcula izquierda del corazn.

Circulacin
menor
Circulacin
mayor
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 92
Definicin de shock
El shock es tambin llamado hipoperfusin. Es
un complejo proceso causado por disminucin de la
circulacin sangunea en los tejidos. Esta produce una
inadecuada perfusin de las clulas con deterioro del
aporte de oxgeno por debajo de los niveles mnimos
necesarios y acumulacin de los productos metablicos
de desecho. A cierto punto, el shock se hace
irreversible y lleva a la muerte. La normal perfusin de
los tejidos requiere el funcionamiento de cuatro
componentes:
1. Un sistema vascular para entregar sangre
oxigenada, a todo el organismo
2. Un adecuado sistema de intercambio de
aire en los pulmones para permitir al
oxigeno entrar en la sangre
3. Un adecuado volumen de liquido en sistema vascular, incluyendo
clulas sanguneas y plasma
4. El buen funcionamiento de una bomba: el corazn
El cuadro clnico se caracteriza habitualmente por alteracin mental,
hipotensin relativa, taquicardia, taquipnea, oliguria, acidosis metablica, pulsos
ausentes o dbiles, palidez, diaforesis y piel fra.

Clasificacin
El shock es causado por mltiples factores. Hay diferentes tipos de shock
y tienen diferentes causas:
Shock hipovolemico: Es causado por un bajo volumen de los lquidos
circulantes en el organismo, esto puede ser debido a una perdida de
sangre, a travs de heridas externa o por sangramiento por lesiones
de rganos internos, esto lleva a una cada de la presin arterial,
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 93
producindose una reduccin en la perfusin de rganos y tejidos,
pero tambin puede ser el resultado de la perdida de otros lquidos del
organismo que causa deshidratacin y el paciente eventualmente
puede desarrollar un shock hipovolemico:
o Enfermedad gastrointestinal con severos vmitos y diarrea
o Quemaduras extensas con perdida de plasma
o Exposicin a temperaturas elevadas que causen sudoracin
profusa
o Excesiva diuresis, como se ve en la diabetes con alto nivel de
azcar en sangre
o Fiebre
ShocK cardiogenico: Este tipo de shock es debido por una falla en la
funcin de bomba del corazn: Esto puede ser por una lesin
penetrante que alcanza al corazn, contusin cardiaca, taponamiento
cardiaco o neumotrax a tensin. La evaluacin de la presin venosa
de las venas yugulares (distensin presente o no de las venas
yugulares) es fundamental para reconocer el tipo de shock.
Shock Neurogenico: En esta situacin hay un descenso de la
resistencia perifrica, con reduccin secundaria de la circulacin de
los lquidos corporales. El shock neurognico es causado por la
perdida del tono vasomotor simptico debido a lesin de la medula
espinal. El cuadro clsico es el shock con hipotensin arterial sin
taquicardia o vasoconstriccin cutnea.
Shock Sptico: No es comn despus de un traumatismo. Puede
ocurrir si el paciente acude a un centro hospitalaria horas despus de
ocurrido la lesin. Este tipo de lesin es ms comn en lesiones
penetrantes, especialmente en el abdomen con contaminacin de la
cavidad peritoneal de contenido intestinal. El shock sptico (con falla
multiorganica) es la causa mas frecuente de muerte en pacientes
politraumatizados despus de la primera semana de ocurrido la lesin.
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 94
Evaluacin, signos y sntomas
Cuando consideramos el concepto de shock, debe entenderse que el
shock es una condicin que se puede observar durante la evaluacin de un
paciente. El diagnostico inicial de estado de shock puede hacerse partiendo de los
hallazgos realizados durante la evaluacin. Los signos y sntomas clsicos
asociados con shock hemorrgico son:
Debilidad: causado por la hipoxia y acidosis de los tejidos
Sed: causado por la hipovolemia (especialmente con relativa poca
cantidad de sangre en los vasos sanguneos)
Palidez: causada por la vasoconstriccin inducida por catecolaminas
y/o perdida de glbulos rojos
Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el
corazn
Taquipnea: causada como respuesta a stress, catecolaminas, acidosis
e hipoxia
Diaforesis: causada por el efecto de las catecolaminas sobre las
glndulas sudorparas
Disminucin de la diuresis: causada por hipovolemia, hipoxia y
catecolaminas
Disminucin de los pulsos perifricos: causado por vasoconstriccin,
taquicardia y perdida del volumen sanguneo
Hipotensin: causado por hipovolemia, tanto absoluta como relativa
Alteracin del sensorio (confusin, apata, combativo, inconsciencia):
causada por disminucin de la perfusin cerebral, acidosis y
estimulacin de las catecolaminas
Paro cardiorespiratorio: causado por falla de rganos crticos,
secundario a perdida de sangre y/o lquidos, hipoxia y ocasionalmente
arritmias causado por estimulacin de catecolaminas
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 95
En resumen, muchos de estos sntomas de hemorragia clsica asociada a
shock, son causados por liberacin de catecolaminas. Cuando los
quimioreceptores cerebrales detectan que no hay suficiente oxigeno en los tejidos,
enva mensajes al sistema nervioso simptico y la glndula suprarrenal, las cuales
incrementan la circulacin de catacolaminas (adrenalina y noradrenalina). Estas
catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad, diaforesis y
vasoconstriccin. La vasoconstriccin produce disminucin de la circulacin de la
sangre hacia la piel y la desva hacia los rganos vitales, causando inicialmente
elevacin de la presin arterial y palidez cutneo mucosa. La disminucin de la
perfusin causa debilidad y sed inicialmente, luego disminucin del nivel de
conciencia (confusin, apata o combatividad), empeora la palidez, hipotensin e
inconsciencia seguido de paro cardiorespiratorio.
A medida que el shock continua, la hipoxia prolongada de los tejidos
empeora la acidosis, esta acidosis puede disminuir la respuesta a las
catecolaminas, lo cual puede resultar en una cada de la presin arterial.
Eventualmente, la hipoxia y la acidosis causan arritmias cardiacas y muerte.


Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 96
Clasificacin de shock hipovolemico por prdida de sangre

Clasificacin de estados de shock asociados a traumatismos
1

Los estados de shock ms comnmente observados en pacientes
politraumatizados son los asociados con hemorragias e hipovolemia; hay otras
tres causas mayores de shock traumtico. Estos cuatro estados de shock se
clasifican de acuerdo a sus causas de la siguiente manera:
Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por
hemorragia, u otro perdida de lquido corporal
Shock de alto volumen (hipovolemia relativa): causada por lesin
medular, sincope, traumatismo de crneo severo, lesin vasomotora
por hipoxia
Shock mecnico (obstructivo): causado por taponamiento pericardico
o neumotrax a tensin

Clase I Clase II Clase III Clase IV
Perdida Sangre %
Volumen
< 15
750
15 30
800 1500
30 40
1500 2000
> 40
> 2000
Presin arterial
Sistlica

Diastlica
Sin cambios

Sin Cambio
Normal

Elevada
Reducida

Reducida
Muy baja

No detectada
Pulso (latidos/min) Taquicardia 100 120 120 dbil 120 muy dbil
Llenado capilar Normal Lento > 2
seg
Lento > 2
seg
No detectable
Frecuencia
respiratoria
Normal 20 30 30 40 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20 30 10 20 0 10
Extremidades Color
normal
Plidas Plidas Plidas y
fras
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Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 97
Shock hipoxemico: causado por insuficiencia respiratoria por lesin de
las vas area obstruccin/ruptura

Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta)
La perdida de sangre por una lesin es llamada hemorragia post
traumtica. La cantidad de sangre en volumen que los vasos sanguneos pueden
contener, es mayor de lo que actualmente fluye por estos. El sistema nervioso
simptico mantiene los vasos contraidos, reduciendo as su volumen y
manteniendo la presin sangunea lo suficientemente elevada para perfundir
rganos vitales. Si se pierde un volumen de sangre, los receptores que se
encuentran en los grandes vasos, disparan un estimulo a la glndula suprarrenal y
al sistema nervioso simptico a fin de secretar catecolaminas, lo cual causara
vasoconstriccin a fin de mantener presin de perfusin al cerebro y corazn. Si la
pedida de sangre es leve, el sistema simptico puede contraer el espacio vascular
lo suficiente para mantener la presin arterial, pero si la perdida de sangre es
severa, el espacio vascular no puede ser contrado lo suficiente como para
mantener la presin arterial y ocurre hipotensin.

Shock de alto volumen (hipovolemia relativa)
Como se menciono anteriormente, la cantidad de volumen de sangre que
los vasos pueden contener, es
mayor que el volumen normal de
sangre que fluye por estos, siendo
el sistema nervioso simptico el
que mantiene la presin de
perfusin cerebro - corazn.
Cualquier cosa que altere el normal
funcionamiento, se pierde la
vasoconstriccion normal del lecho
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

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vascular, hacindolo mas "grande" para la cantidad normal de sangre. Si los vasos
sanguneos se dilatan, los 5 litros de sangre que en promedio posee una persona
adulta, sern insuficientes para mantener una adecuada perfusin de los rganos,
producindose una hipovolemia relativa o shock de alto volumen, como el
sndrome sptico y el shock neurogenico o shock espinal.
El shock neurogenico ocurre tpicamente despus de una lesin de
medula espinal. Las catecolaminas circulantes pueden preservar la presin arterial
por corto tiempo, la falta de continuidad del sistema nervioso simptico produce
perdida del tono vascular normal y de la capacidad para compensar cualquier
hemorragia presente. Estos pacientes se presentaran (al contrario de otros
pacientes con hemorragia) con piel clida, seca (debido a parlisis vasomotora y
vasodilatacin), con frecuencia cardiaca y presin arterial dentro de limites
normales. El paciente puede presentarse con parlisis motora o dficit sensitivo
correspondiente al nivel medular de la lesin. Adems puede evidenciarse
disminucin de los movimientos de los msculos del trax o simplemente observar
movimientos del diafragma. El punto importante es que esta forma de estado de
shock no se presenta como el cuadro tpico de shock hemorrgico, aun cuando
este asociado a una hemorragia severa. Por lo tanto de evaluacin neurolgica es
importante, ciertas sobre dosis incluyendo la intoxicacin etlica, pueden producir
vasodilatacin e hipovolemia y muchas lesiones se producen despus de la
ingesta de estas sobre dosis.

Shock mecnico u obstructivo
En estado de reposo el corazn tiene un gasto cardiaco aproximado de 5
lts de sangre por minuto. Esto quiere decir, que recibe tambin 5 lts de sangre por
minuto. Por lo tanto, cualquier condicin traumtica que disminuya o evite el
retorno venoso, puede causar shock por disminucin del gasto cardiaco;
igualmente, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre desde el corazn puede
causar shock. Las siguientes condiciones traumticas pueden causar shock:

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 99
Neumotrax a tensin: se llama as porque el aire en el espacio
pleural (entre el pulmn y la pared del trax) se encuentra a alta
presin, y esta presin positiva se transmite al corazn derecho
(ventrculo derecho) y reduce y/o evita el retorno venoso. Desviando
las estructuras del mediastino, tambin se puede disminuir el retorno
venoso.
Taponamiento cardiaco: ocurre cuando se llena de sangre el saco
pericardico por lesin cardiaca, la sangre se colecta rpidamente entre
el corazn y el pericardio y los ventrculos
son comprimidos. A medida que la
compresin de los ventrculos aumenta, el
corazn es incapaz de llenarse y el gasto
cardiaco disminuye.
Contusin miocrdica: puede producir
disminucin del gasto cardiaco porque el
corazn pierde su habilidad de contraerse,
por lesin directa sobre el msculo cardiaco

Shock hipoxemico
Cuando una aspiracin masiva, contusin pulmonar, neumotrax, ruptura
u obstruccin de la va area o insuficiencia respiratoria sigue o acompaa una
lesin del aparato respiratorio (pulmones), estos pueden fallar en mantener una
adecuada oxigenacin sangunea. Por lo tanto, aun en ausencia de excesivo
sangramiento, obstruccin mecnica al flujo sanguneo, falla del sistema nervioso
simptico, la perfusin a los tejidos puede estar crticamente comprometida. Las
causas ms comunes de hipoxemia son:
Bronco aspiracin (sangre, vmito, etc.)
Insuficiencia respiratoria por trax inestable
Lesin medula espinal
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Capitulo VI
Shock

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Intoxicacin previa (drogas)
Ruptura va area
Neumotrax
Hernia diafragmtica
Pacientes con traumatismo crneo enceflico pueden parecer que respiran
sin problemas, pero ellos pueden tener hipoxemia debido a alteraciones del patrn
respiratorio.

Tratamiento de la hemorragia post traumtica
El manejo prehospitalrio del paciente en shock se clasifica en tres
categoras:
1. Pacientes con sangramiento que se puede controlar (ejemplo: lesin
de extremidades):
o Detenga la hemorragia por presin directa, solamente en
circunstancias extremas aplique torniquete.
o Si el paciente presenta evidencias clnicas de shock, que
persiste a pesar del control directo del sangramiento:
o Coloque al paciente en posicin de tremdelenburg
o Administre oxigeno entre 12 - 15 lts por minuto
o Coloque pantaln antishock de ser necesario y tenerlos a
mano
o Tome va perifrica y coloque solucin ringer lactato o solucin
fisiolgica, administre un bolo de 20 ml/kg rpidamente y
reevale nuevamente. Si los sintamos de shock persisten,
contine administrando solucin ringer lactato o solucin
fisiolgica en bolo y reevale. En algunos casos de
hemorragia severa, debido a la perdida sustancial de sangre el
suministro de oxigeno a los tejidos es bajo (hipoxemia) y por lo
tanto signos y sntomas de shock persistirn, a pesar del
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 101
control de la hemorragia y de la administracin de soluciones.
Estos pacientes necesitan una transfusin sangunea.
o Monitoree el ritmo cardiaco y coloque oximetro de pulso
o Reevale frecuentemente
o Traslade rpidamente a centro hospitalario

2. Paciente con sangramiento que no se puede controlar:
o Aplique presin directa, como sea posible, sobre el sitio de la
hemorragia (ejemplo: hemorragia por arteria femoral,
hemorragia facial).
o Coloque al paciente en posicin de tremdelenburg
o Coloque torniquete sobre la extremidad sangrante, solamente
como medida extrema para detener el sangramiento
o Administre oxigeno entre 12 - 15 lts por minuto
o No utilice pantaln antishock
o Tome va perifrica y administre solucin ringer lactato o
solucin fisiolgica, solo para mantener una adecuada
perfusin perifrica (perfusin perifrica adecuada, puede
definirse como productora de pulso perifrico, mantenedor del
nivel de conciencia y una adecuada presin arterial)
o Monitoree el ritmo cardiaco y coloque oximetro de pulso
o Reevale frecuentemente
o Traslade rpidamente a centro hospitalario

3. Paciente con sangramiento que no se puede controlar (hemorragia
interna):
o Coloque al paciente en posicin de tremdelenburg
o Administre oxigeno entre 12 - 15 lts por minuto
o No utilice pantaln antishock
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VI
Shock

Dr. Vctor Rodrguez 102
o Tome va perifrica y administre solucin ringer lactato o
solucin fisiolgica, solo para mantener una adecuada
perfusin perifrica (perfusin perifrica adecuada, puede
definirse como productora de pulso perifrico, mantenedor del
nivel de conciencia y una adecuada presin arterial)
o Monitoree el ritmo cardiaco y coloque oximetro de pulso
o Reevale frecuentemente
o Traslade rpidamente a centro hospitalario


Bibliografa
1. Fowler Raymond L. MD, FACEP; Pepe Paul E. MD, MPH, FACEP,
FCCM; Stevens J ohn T. EMT-P. Shock Evaluation and Management.
En: International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers.
Sixth Edition. 2008. p. 118-135.


Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma. Third
Edition, 2000


Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VII
Traumatismo de columna vertebral

Dr. Vctor Rodrguez 103
Traumatismo de columna vertebral
La medula espinal (contenida en la
columna vertebral) es un conductor elctrico, es
una extensin del tallo cerebral que se contina
hacia abajo hasta la primera vertebral lumbar.
Este cordn tiene de 10 a 13 mm de dimetro y
esta suspendido en el medio de la columna
vertebral. Este cordn es suave y flexible, siendo
baado por lquido cefalorraqudeo por todo su
trayecto, dndole as algn tipo de proteccin. El
cordn esta compuesto de ramas especficas o
tractos nerviosos, los cuales pasan por debajo
del canal vertebral, dividindose luego en dos
races nerviosas. La integridad de la medula
espinal, es evaluada por medio de la
determinacin de la funcin motora, sensitiva
y refleja. La medula espinal es adems un
centro integrador del sistema nervioso
autnomo, cuyas funciones es asistir en
controlar la frecuencia cardiaca, el tono de los vasos sanguneo y el flujo de
sangre a la piel. Lesin a la medula espinal traer como resultado "shock espinal".
Una columna vertebral sana, puede ser sometida a condiciones severas y
mantener su integridad y no sufrir dao. Pero ciertos mecanismos de lesin,
pueden sobrepasar los medios de defensa, lesionando la columna vertebral y la
medula espinal. Los mecanismos ms comunes
1
son hiperextensin, hiperflexin,
compresin y rotacin; raramente las flexiones laterales y los estiramientos
lesionaran la medula espinal.
Las lesiones a la columna vertebral se presentan de diferentes formas, el
dolor es el sntoma principal, pero este puede estar ausente o no es notado por el
paciente, porque puede estar enmascarado por otra lesin ms dolorosa. Puede
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VII
Traumatismo de columna vertebral

Dr. Vctor Rodrguez 104
presentar espasmo muscular, si hay lesin individual de una raz nerviosa, esta se
presentara con dolor localizado, parlisis o perdida de la sensibilidad.
Las lesiones de la medula espinal son devastadoras, son ms frecuentes
en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 aos, los agentes en
orden de frecuencia son: accidentes de transito, cadas y los deportes. Al
lesionarse la medula, se produce una interrupcin de la transmisin de impulsos
nerviosos, manifestndose como perdida de la funcin motora, perdida de la
sensibilidad, reflejos y/o shock medular. Lesin primaria ocurre en el momento
mismo de la lesin y es el dao directo a la medula por aplastamiento,
desgarramiento, seccin completa o incompleta, o perdida de la perfusin
sangunea. Estos daos son irreversibles a pesar de los mejores tratamientos.

Descripcin Diagrama Ejemplos
Hiperextensin
Movimiento posterior excesivo
de la cabeza o cuello

Anciano que cae al piso

Salto de cabeza sobre ro
o piscina con poca
cantidad de agua
Hiperflexin
Movimiento anterior excesivo
de la cabeza sobre el trax

Persona lanzada desde
caballo o motocicleta.

Salto de cabeza sobre ro
o piscina con poca
cantidad de agua
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VII
Traumatismo de columna vertebral

Dr. Vctor Rodrguez 105
Compresin
El peso de la cabeza o pelvis,
son trasladado hacia el cuello
o pelvis

Cada de altura entre 3 a
6 metros o ms, sobre
los pies o cabeza
Rotacin
Excesiva rotacin del torso o
cabeza y cuello, movindose
de un lado contra el otro

Vuelco por accidente de
vehculo automotor

Accidente de motocicleta
Flexin lateral
Fuerza directa lateral sobre la
columna vertebral
Colisin lateral de
vehculos automotor

Cadas
Estiramiento
Estiramiento excesivo de la
columna y medula espinal

Ahorcamiento

Colocacin inapropiada
del cinturn de seguridad
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VII
Traumatismo de columna vertebral

Dr. Vctor Rodrguez 106
Dao secundario ocurre por lesin de los vasos que rodean a la medula,
produciendo edema, compresin por hemorragia, hipotensin o hipoxia. Los
esfuerzos estn dirigidos a la prevencin del dao secundario.
Las lesiones a la medula espinal cervical pueden producir shock medular.
El shock medular es una alteracin del sistema nervioso autnomo, el cual regula
el tono vascular y el gasto cardiaco, clsicamente el pacientes esta hipotenso, con
piel normotermica sin palidez y una frecuencia cardiaca dentro de limites normales
con tendencia a la bradicardia. En un paciente saludable, la presin arterial es
mantenida por una liberacin controlada de catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina) de la glndula suprarrenal. Las catecolaminas producen
vasoconstriccin de los vasos sanguneos, aumentan la frecuencia y la fuerza de
contraccin cardiaca y estimula las glndulas sudorparas. Receptores en la
arteria aorta y las cartidas, monitorean la presin arterial. El cerebro y la medula
espinal envan seales a la glndula suprarrenal para que liberen catecolaminas y
mantengan la presin arterial dentro de lmites normales. En el shock puramente
hemorrgico, estos receptores detectan el estado hipovolemico y compensan
constriendo los vasos sanguneos y la frecuencia cardiaca. As los altos niveles
de catecolaminas producen palidez cutnea, taquicardia y sudoracin. El
mecanismo de shock medular es todo lo contrario, no hay prdida de sangre, pero
no hay seal hacia las glndulas suprarrenales, as que las catecolaminas no son
liberadas, producindose entonces, paciente con hipotensin, piel normotermica
sin palidez y una frecuencia cardiaca dentro de lmites normales con tendencia a
la bradicardia. El paciente politraumatizado puede tener shock hemorrgico y
shock medular. El shock medular es un diagnostico que se hace por descarte,
luego de haber descartado otros causas potenciales de shock.

Manejo del paciente
Basado en el mecanismo de lesin, es importante mantener la
alineacin de la cabeza y el cuello en posicin neutral, el cuello debe mantenerse
estabilizado hasta colocar al paciente en una tabla espinal, poner el collarn
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VII
Traumatismo de columna vertebral

Dr. Vctor Rodrguez 107
cervical e inmovilizar la cabeza. En general cualquier paciente con traumatismo a
nivel de las clavculas debe ser tratado como si tuviera lesin cervical, hasta
demostrarse lo contrario.
Sospeche de lesin torcica o lumbar en cualquier accidente por
desaceleracin o lesiones directas al torso. Inmovilice columna cervical con
collarn y coloque en tabla espinal a cualquier paciente que haya sufrido un
accidente automovilstico, explosin, traumatismo de crneo o lesin en cuello.
Verifique la respiracin, el estado de conciencia y controle las
hemorragias.
Aconseje al accidentado que no se mueva. No lo levante; para hacerlo
pida ayuda.
Valore la sensibilidad y movilidad.
Si la vctima esta consiente pregntele si puede mover los brazos y las
piernas o si siente hormigueo; pdale que mueva uno por uno los
dedos de las manos y los pies.
Asuma que toda vctima de accidente grave tiene fractura, de columna
vertebral, mxime si se encuentra inconsciente. Acte con calma y seguridad. La
rapidez con que se acte en estos casos no es importante. Coloquen la vctima
boca arriba, evitando movimientos bruscos de cabeza y cuello. Uno de los
auxiliadores coloca cuidadosamente la cabeza alineada con el cuello y aplica
traccin (hacia arriba y sostenida) colocando las
manos alrededor de la mandbula, mientras otro la
sostiene de los pies. Esta medida impide que el
cuello se doble que los bordes de los huesos
fracturados rompan la mdula. Reduzca al mnimo
el movimiento de la cabeza y la columna vertebral;
utilizando collarn cervical o enrollando un peridico
o revista alrededor del cuello.
Ahora se coloca una tabla espinal larga a la
espalda de la vctima y la acuestan. Asegrela a la camilla. Las manos se colocan
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VII
Traumatismo de columna vertebral

Dr. Vctor Rodrguez 108
Tabla espinal
debajo de la pretina del pantaln o asegrelas sobre el trax. Transporte a la
vctima a un centro asistencial. Se necesitan 4 primeros respondientes para
realizar estas maniobras



























Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VII
Traumatismo de columna vertebral

Dr. Vctor Rodrguez 109
Bibliografa
1. Augustine J ames J . MD, FACEP; Spinal Trauma. En: International
Trauma Life Support for Prehospital Care Providers. Sixth Edition.
2008. p. 160-182.


Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma. Third
Edition, 2000



Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 110
Traumatismo de crneo
Los accidentes de trnsito son
todava una importante causa de muerte en el
pas y la mayora de las incapacidades y
muertes en los pacientes politraumatizados
son secundarias a trauma de crneo.
Aproximadamente el 40% de los pacientes
politraumatizados tienen lesiones del sistema
nervioso central. El crneo es un espacio
cerrado con un volumen relativamente
constante, este volumen est constituido por:
cerebro 80%, lquido cefalorraqudeo (L.C.R.)
10% y el 10% restante corresponde a sangre cerebral.
La mayora de las lesiones cerebrales, no son por lesiones directas al
cerebro, pero ocurre como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el
crneo, o de movimientos del cerebro dentro del crneo. En lesiones de
desaceleracin la cabeza generalmente golpea un objeto como el parabrisas de
un automvil, lo cual produce desaceleracin sbita del crneo, el cerebro
continua su
movimiento,
impactando
primero con el
crneo en su
direccin
original y
rebotando
luego, para
golpearse en el
lado opuesto.
Golpe
Contragolpe
Impacto
primario
Impacto
secundario
Cerebro
L.C.R.
Sangre
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 111
As las lesiones en el cerebro ocurren en el rea de impacto original (golpe) o en el
lado opuesto (contragolpe). La respuesta inicial del cerebro lesionado, es el
edema, la contusin causa vasodilatacin, lo cual aumenta el flujo de sangre al
rea lesionada y esta acumulacin de sangre ocupa espacio y produce un
aumento de la presin del tejido cerebral circundante. Ya que el crneo es un
espacio cerrado con un volumen relativamente constante, al haber un aumento en
el flujo sanguneo y edema, se produce un aumento de presin intracraneana y
disminucin del flujo de sangre al cerebro.
El aumento del agua cerebral (edema) no ocurre inmediatamente, pero se
desarrolla entre las 24 y 48 horas. Esfuerzos tempranos en mantener la perfusin
cerebral pueden ser salvadores. El nivel de CO
2
en sangre afecta el flujo de
sangre cerebral, el nivel normal de CO
2
es de 35 a 40 mmhg. Un aumento en el
nivel de CO
2
(hipoventilacin) promueve una vasodilatacin cerebral y aumento
del edema, mientras que una disminucin del CO
2
(hiperventilacin) produce una
vasoconstriccin e isquemia cerebral. Hasta hace poco, s pens que la
hiperventilacin, en el paciente con traumatismo de crneo, disminua el edema
cerebral y mejoraba el flujo sanguneo. Recientemente se ha demostrado que la
hiperventilacin actualmente tiene poco efecto sobre el edema cerebral, pero
produce una significante disminucin de la perfusin cerebral por la
vasoconstriccin, causando hipoxia cerebral. La hipoventilacin y la hipoxia
aumentan la mortalidad. Mantener una adecuada ventilacin (no hiperventilacin)
a una frecuencia de 15 ventilaciones por minuto con flujo alto de oxigeno, es muy
importante, la hiperventilacin profilctica en traumatismo de crneo, ya no es
recomendada.

Presin intracraneana
Dentro del crneo y de las cubiertas fibrosas (meninges) esta contenido, el
tejido cerebral, el lquido cefalorraqudeo y la sangre, cualquier aumento de
volumen, de algunos de estos componentes es ha expensas de los otros dos, ya
que el crneo del adulto es una caja rgida, no flexible, no se expande. La presin
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 112
intracraneana, es decir, la presin del contenido del crneo, es usualmente muy
baja, esta se considera peligrosa cuando se eleva alrededor de 15 mmHg y la
herniacin puede ocurrir al aproximarse a 25 mmHg. La presin de la sangre, que
fluye dentro del cerebro, es denominada presin de perfusin cerebral. Este valor
es obtenido al restar la presin intracraneana de la presin arterial media. La
presin de perfusin cerebral debe mantenerse en 70 mmHg o ms. Si hay edema
cerebral o sangramiento dentro del crneo, la presin intracraneana aumentara y
la presin de perfusin disminuir. El organismo tiene un mecanismo de
proteccin (reflejo o respuesta de Cushing) el cual intenta mantener constante la
presin de perfusin. A medida que aumenta la presin intracraneana, la presin
arterial sistmica, aumenta para tratar de mantener una adecuada presin de
perfusin cerebral. Si la situacin se hace critica, el pulso cae (bradicardia) y
eventualmente la frecuencia respiratoria disminuye, la presin intracraneana
continua su espiral ascendente hasta un punto critico, en donde la lesin se hace
irreversible, los signos vitales se deterioran y sobre viene la muerte del paciente.
Por lo tanto se debe mantener una adecuada presin de perfusin cerebral al
menos de 70 mmHg, lo que requiere mantener la presin arterial sistlica entre
100 y 110 mmHg en le paciente con
traumatismo de crneo

Sndrome de herniacin
Es el desplazamiento del cerebro,
el lquido cefalorraqudeo y los vasos
sanguneos por fuera de los
compartimentos que normalmente ocupan
en la cabeza. El aumento de volumen de la
masa enceflica ms all del espacio libre
hace que parte de ella se prolapse por los
sitios de menor resistencia. Estos
Hoz del cerebro
Tienda del
cerebro
1
2
3
4 4
1 Hernia interhemisfereica.
2 Hernia transtentorial .
3 Hernia uncal.
4 Hernia amigdalar

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 113
prolapsos se denominan hernias. Una hernia cerebral puede ocurrir a travs de
una abertura natural en la base del crneo (llamada agujero occipital). Tambin
puede ocurrir entre los compartimentos dentro del crneo, como los separados por
los repliegues de la duramadre que forman la hoz del cerebro (situada en la cisura
interhemisfrica), la tienda del cerebro y la tienda de la hipfisis.
Cuando el edema cerebral se presenta, particularmente despus de un
golpe en la cabeza, un aumento brusco de la presin intracraneana puede ocurrir.
Esta presin puede desplazar al cerebro hacia abajo, obstruyendo el flujo del
lquido cefalorraqudeo y aplicando una gran presin sobre el tallo cerebral. Esta
situacin pone en peligro la vida del paciente, se caracteriza por una disminucin
del nivel de conciencia que rpidamente progresa al coma, acompandose de
midriasis unilateral y desviacin de los ojos hacia el lado de la lesin, parlisis del
miembro superior e inferior del lado opuesto de la lesin y postura de
descerebracin; el paciente cesara en todos sus movimientos, dejara de respirar y
morir. Este sndrome frecuentemente es seguido de una hemorragia subdural
aguda. El sndrome de herniacin uncal, es la nica situacin en la cual la
hiperventilacin esta todava indicada.

Lesin cerebral anoxica
Son las lesiones cerebrales por falta de oxigeno, ejemplo: paro cardiaco,
obstruccin de la va area, casi ahogado. Si el
cerebro permanece sin oxigeno por un perodo de
tiempo mayor de 4 a 6 minutos, ocurre casi siempre
dao irreversible; a continuacin de un periodo de
anoxia, la perfusin a la corteza cerebral es
interrumpida, debido a espasmo de las pequeas
arterias cerebrales. Al recuperar la oxigenacin y la
presin arterial, no se restaura la perfusin por un
fenmeno de no reflujo y se continua con la anoxia.
rea no
perfundida
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 114
La hipotermia parecer ser que protege al cerebro de este efecto y sean reportados
casos de resucitacin de pacientes, despus de casi una hora de anoxia.

Lesiones de cuero cabelludo
El cuero cabelludo es muy vascularizado y ante cualquier herida sangra
profusamente, esto puede ser muy importante en nios, ya que estos pueden
presentar estado de shock por hipovolemia, en los adultos esto no es frecuente,
como regla general, si usted encuentra un adulto en estado de shock, busque otra
causa de shock o busque por hemorragia interna.

Lesiones en crneo
En el crneo se pueden presentar fracturas
lineales, fracturas con hundimiento, fractura
complicada y objetos penetrantes. Si se encuentra
con un objeto penetrante en crneo, este no debe ser
removido, debe ser asegurado y el paciente debe ser
transportado inmediatamente.


Lesiones cerebrales
Conmocin cerebral: Una conmocin
implica que no hay dao estructural al
cerebro, se caracteriza por un deterioro
inmediato y transitorio de las funciones
neuronales debido a un traumatismo.
Puede acompaarse de amnesia
retrograda y anterograda, cefalea, mareos y vmitos, la perdida de la
conciencia es de escasa duracin (minutos, pocas horas, hasta 6
horas).
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 115
Contusin cerebral: Es el estado equimtico y necrtico de la corteza y
de la sustancia blanca con cantidades variables de hemorragia
petequial y edema. Es comn la hemorragia subaracnoidea, se
acompaa con perdida de conciencia mayor de 6 horas, llegando
incluso al coma, se asocia a dficit neurolgico focal en relacin con la
zona lesionada y puede haber lesin de tallo enceflico.
Hemorragia intracraneal: La hemorragia puede ocurrir entre el crneo
y la duramadre, entre la duramadre y la aracnoides, entre la
aracnoides y el cerebro o directamente dentro del cerebro
o Hematoma epidural: Es una coleccin de sangre entre el crneo y
la duramadre, esta asociada a fractura
lineal de crneo, se produce al lesionarse
una arteria por encima de la duramadre
generalmente la arteria menngea media
o una de sus ramas, la localizacin ms
frecuente es la regin temporal y parietal.
Existe clsicamente un breve perodo de
inconsciencia seguido de un intervalo de
lucidez y de un deterioro progresivo de la
conciencia. Despus de un perodo de 30
minutos a dos horas, el paciente desarrollara signos de aumento
de presin intracraneana (vmitos, cefalea, alteracin del nivel de
conciencia) y aparicin de hemiparesia contralateral,
frecuentemente aparece pupila dilatada y fija del mismo lado del
hematoma. Usualmente si esto no corregido rpidamente ocurre la
muerte.
o Hematoma subdural: Es una coleccin de sangre entre el cerebro
subyacente y la duramadre. Es ms frecuente que el epidural, se
produce al lesionarse una vena por debajo de la duramadre, se
presenta con o sin fractura de crneo. Debido a que el
Hematoma
epidural
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 116
sangramiento es venoso, el aumento
de presin intracraneana es ms
lento y l diagnostico se hace
aparente horas o das despus de la
lesin. Los signos y sntomas
incluyen cefalea, fluctuacin del nivel
de conciencia y signos de
focalizacin neurolgica (debilidad de
una extremidad o de una mitad del
cuerpo, alteracin de los reflejos
tendinosos, disartria).
o Hematoma intracerebral: Es una
hemorragia intracerebral mayor
de 5 cc dentro del tejido cerebral,
los sntomas cambian con
relacin a la ubicacin, pudiendo
existir sntomas focales, de
hipertensin endocraneana y
compresin del tallo cerebral;
esta asociado con lesiones
penetrantes de crneo.

Evaluacin del paciente con traumatismo de crneo El paciente con
traumatismo de crneo es difcil de manejar, ya que estas personas raramente
cooperan, porque se encuentran bajo la influencia del alcohol o drogas:
Asegure la va area y estabilice columna cervical y valore el nivel de
conciencia
Evale la respiracin
Evale la circulacin y controle sangramientos
Hematoma
intracerebral
Hematoma
subdural
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 117
Determine la decisin de traslado inmediato y las intervenciones criticas
Realice evaluacin secundaria

Evaluacin primaria
El paciente inconsciente esta propenso a la obstruccin de la va area por
la lengua, sangre, vmitos u otra secrecin. Los vmitos son muy frecuentes
durante la primera hora posterior al traumatismo, por lo tanto la va area debe ser
asegurada por intubacin endotraqueal y colocar al paciente en posicin de coma
(si no hay sospecha de lesin cervical) y aspirar constantemente. La intubacin
endotraqueal del paciente debe ser realizada rpida y suavemente como sea
posible, para evitar agitacin,
apnea y movimientos bruscos
que puedan contribuir al
aumento de la presin
intracraneana. En general, la
evaluacin del paciente con
traumatismo de crneo,
comienza evaluando el nivel
de conciencia, al hablar al
paciente. El nivel de
conciencia es el indicador
ms sensible de funcin cerebral. Durante la evaluacin primaria el examen
neurolgico esta limitado a determinar nivel de conciencia y a cualquier parlisis
obvia. Cualquier cambio en el nivel de conciencia, es el primer indicador de
aumento de la presin intracraneana. La estabilizacin de la columna cervical,
debe ir a la par con el manejo de la va area y la respiracin

Evaluacin secundaria
Una vez culminada la evaluacin primaria, comience la evaluacin
secundaria por el crneo, examine y busque laceraciones, deformidades,
Signo de Mapache
Signo de Battle
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 118
depresiones o fracturas abiertas de crneo; una fractura de base de crneo puede
ser indicada por sangramiento a travs del odo o nariz, liquido claro por la nariz,
edema y/o equimosis detrs de las orejas (signo de Battle), edema y/o equimosis
alrededor de ambos ojos (signo de mapache).
Pupilas: Las pupilas son controladas en parte por el tercer par craneal.
Este nervio atraviesa el crneo y es fcilmente comprimido por el edema cerebral,
as que puede ser afectado por aumento de la presin intracraneana, posterior a
traumatismo de crneo, si ambas pupilas estn dilatadas y no son reactivas a la
luz, el paciente probablemente tiene
lesin del tallo cerebral y l
pronostico es pobre, si las pupilas
estn dilatadas pero todava reactivas
(se contraen las pupilas al ser
estimuladas por la luz) la lesin
generalmente es reversible, as que
el esfuerzo debe ser realizado en
trasladar, este paciente a un centro
adecuado. Una midriasis unilateral que persiste reactiva a la luz, es el signo ms
temprano de aumento de presin intracranena. Otras causas de midriasis que
pueden ser reactivas o no a la luz son:
Hipotermia
Anoxia
Lesin del nervio ptico
Ingesta de drogas
Traumatismo directo al ojo

Pupilas dilatadas y fijas significan, traumatismo de crneo, solamente si el
paciente presenta disminucin del nivel de conciencia; si el paciente presenta un
Anisocoria
Miosis
Midriasis
Normal
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 119
nivel de conciencia sin alteraciones, la dilatacin pupilar no es por traumatismo de
crneo.
Extremidades: Evale la funcin motora y sensibilidad, si el paciente esta
inconsciente, vea si responde a estmulos dolorosos. La postura de decorticacin
o rgida (brazos flexionados,
piernas extendidas) y postura
de descerebracin o rigidez
(brazos y piernas extendidas)
son signos de profunda lesin
cerebral o de tallo cerebral. La
parlisis flcida es indicativa de
lesin de medula espinal.

Signos vitales Los signos vitales son extremadamente importantes en el
seguimiento de un paciente con traumatismo de crneo, lo ms importante, es que
nos pueden indicar, cuando hay cambios en la presin intracraneala:
1. Presin arterial: Aumentos de la presin intracraneana, causa
aumentos de la presin arterial. Otras causas de hipertensin incluyen
miedo y dolor. Hipotensin asociada a traumatismo de crneo, puede
ser causado por shock medular o hemorrgico, y debe ser tratado
como causado por hemorragia. El paciente con traumatismo de
crneo, no tolera hipotensin, presin arterial sistlica por debajo de
90 mmHg en una persona adulta, aumenta en 150% la tasa de
mortalidad. Administre soluciones para mantener la presin arterial
sistlica entre 100 - 110 mmHg.
2. Pulso: Aumento de la presin intracraneal, produce disminucin de la
frecuencia del pulso.
3. Respiracin: Aumento de la presin intracraneana, produce aumento
en la frecuencia de la respiracin, disminucin y/o se hace irregular.
Patrones inusuales en la respiracin, pueden reflejar lesiones a nivel
Decorticacin
Descerebracin
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 120
cerebral o de tallo cerebral. Ya que la respiracin puede ser afectada
por mltiples factores (miedo, histeria, lesiones en trax, diabetes,
fiebre, etc.), no es una herramienta til, como los otros signos vitales,
para el monitoreo del paciente con traumatismo de crneo

Manejo prehospitalario:
1. Asegure la va area y oxigene adecuadamente, el cerebro no tolera la
hipoxia. S el paciente esta comatoso, debe ser intubado, esto
previene la broncoaspiracin y permite una mejor oxigenacin. Este
preparado para aspirar a estos pacientes ya que estos estn
propensos a vomitar.
2. Coloque collarn cervical y coloque al paciente en una tabla espinal.
3. Registre los signos vitales, pupilas (tamao y reflejo pupilar),
respuesta sensitiva y motora. Evale al paciente con la escala de
coma de Glasgow. Si el paciente desarrolla hipotensin, sospeche de
hemorragia y lesin espinal
4. Lleve un registro frecuente de lo antes expuesto
5. Tome dos vas perifricas.

Problemas potenciales
Convulsiones
Vmitos
Deterioro rpido de las condiciones generales
Shock
Anormalidades metablicas




Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 121

Escala de Coma de Glasgow
Estimulo Reaccin Explicacin Ptos
Respuesta
Ocular
Hablar al
paciente
Apertura
espontnea
Al llamado

Estimulo

Ninguna
-Los ojos permanecen abiertos

-El paciente abre los ojos pero los vuelve a
cerrar
-Despus del estimulo el paciente vuelve a cerrar
los ojos
No abre los ojos
4

3

2

1
Respuesta
Verbal
Hablar al
paciente en caso
preciso
preguntas
concretas,
nombre, edad,
direccin
Orientado
Confuso
Inapropiada

Incomprensible

Ninguna
-Espacio, tiempo y persona
-En algunos de los aspectos mencionados
-Mezcla de palabras, palabras aun inteligibles
pero sin relacin entre si
-Sonidos no articulados
(gemidos, balbuceos)
-No se emiten sonidos
5
4
3

2

1
Respuesta
Motora
Hablar al
paciente de
le ordenes
aplique estmulos
dolorosos
Obedece
Localiza

Flexora de
defensa
Flexora anormal



Extensora
anormal

Ninguna
-Elevar manos/piernas, sacar la lengua, etc...
-El paciente protege el lugar del dolor con la
mano
-Retirada de la extremidad (flexin de defensa)
defensa imprecisa con la extremidad
-Flexin patolgica de la extremidad estimulada,
sola o asociada con la flexin de la otra
extremidad. Indicio de lesin del cerebro medio
de curso ascendente (decorticacin)
-Extensin patolgica hacia el lugar del dolor,
signo de lesin avanzada del cerebro medio y del
tronco cerebral (descerebracin)
-El paciente no responde sin la administracin de
relajantes musculares, ni anestsicos y bajo
estimulacin intensa y en diversos puntos
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1






Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo VIII
Traumatismo de crneo.

Dr. Vctor Rodrguez 122
Bibliografa
1. Alson Roy L. MD, FACEP; Campbell J ohn E. MD, FACEP. Head Trauma.
En: International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers. Sixth
Edition. 2008. p. 141-159.


Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma. Third
Edition, 2000

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismo en extremidades.

Dr. Vctor Rodrguez 123
Traumatismo en extremidades
El shock hemorrgico es un peligro potencial para unas pocas lesiones
msculo esquelticas. Solamente laceraciones directas de arterias o fracturas de
pelvis o fmur, estn comnmente asociadas con sangramiento suficiente para
causar shock. Las lesiones a nervios o vasos que irrigan e inervan las manos y
pies, son las complicaciones ms comunes de las fracturas y luxaciones, estas
lesiones causan perdida, de la funcin lo que llamamos compromiso
neurovascular. As, evaluacin de la sensibilidad y circulacin en la parte distal de
la fractura es muy importante.

Lesiones a extremidades
Fracturas: Se entiende por fractura la interrupcin de la continuidad del
hueso o cartlago. La fractura o lesin del esqueleto, se acompaa en grado
variable de alteraciones de partes blandas vecinas, no se trata solamente de
lesin sea, sino de un conjunto de lesiones: seas, musculares, vasculares,
tendinosas, nerviosas y, por supuesto, tambin de la piel y de las mucosas. El
conjunto de estas partes, recibe el nombre de foco de fractura. La primera
manifestacin de un paciente fracturado, es el dolor localizado y, luego, la
incapacidad funcional de la extremidad o zona lesionada, se acompaa adems
de: deformidad de la regin,
movilidad anormal del hueso
fracturado y crepitacin entre los
fragmentos seos, equimosis,
debido a la ruptura de pequeos
vasos, edema y hematoma por
sangramiento excesivo.
Las fracturas en las
cuales el hueso erosiona la piel o
a la inversa, en aquellas en las
Fractura abierta Fractura cerrada
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismo en extremidades.

Dr. Vctor Rodrguez 124
cuales un objeto ha atravesado la piel y el tejido subcutneo en el sitio donde
acte, se denominan fracturas abierta, ha estas fracturas se le aade el peligro de
contaminacin bacteriana, como de perdida sangunea Cuando el foco de fractura
no comunica con el exterior o con una cavidad corporal, se denomina fracturas
cerradas.
Fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las fracturas abiertas,
debido a que los tejidos blandos afectados sangran profusamente, una fractura
cerrada de fmur puede perder hasta ms un litro de sangre. Una fractura de
pelvis puede producir un excesivo sangramiento dentro del abdomen o en la
cavidad retroperitoneal. La pelvis generalmente se fractura en varias partes y
pueden perderse, hasta 500 cc por cada fractura, adems estas fracturas pueden
lacerar la vejiga o grandes vasos sanguneos

Cantidad estimada de sangre perdida causada por fracturas
Sitio de la fractura Cantidad de sangre (en litros)
Arco costal 0.125
Humero 0.5 1.5
Tibia 0.5 1.5
Fmur 1.0 2.5
Pelvis 1.0 4.0

Recordar que, mltiples fracturas pueden causar shock hipovolemico, sin
presentar sangramiento externo.
Dentro de las fracturas cerradas, tomando en consideracin el tipo de
trazado de la fractura, se pueden agrupar en:
1. Incompleta: rotura sea incompleta en la continuidad del hueso
Dentro de las fracturas incompletas tenemos:
o Fisura: Lnea de fractura que no siempre alcanza todo lo
ancho del hueso, se ve generalmente en huesos planos
(crneo y pelvis)
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismo en extremidades.

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o Tallo verde: Es una fractura incompleta y se ve en nios.
2. Completa: interrupcin total en la continuidad del hueso
Entre las fracturas completas tenemos:
o Transversal: El trazo de fractura es perpendicular al eje
diafisiario.
o Oblicua: Son fracturas en pico de flauta.
o Conminuta: Fractura de mltiples fragmentos.
o Impactada: Es una fractura en la cual un fragmento ha
penetrado en la sustancia del otro.
















Luxaciones: Se conoce con el nombre de luxacin al desplazamiento o
separacin permanente de las superficies articulares que ocurren en un momento
dado, a consecuencia de un trauma, o bien, de una causa patolgica.
La luxacin puede ser:
Fractura conminuta
Fractura impactada
Fractura en tallo verde
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismo en extremidades.

Dr. Vctor Rodrguez 126
Completa o total, cuando existe una falta total de contacto entre dos
superficies articulares.
Parcial, cuando las superficies articulares aparecen en contacto, solo
en parte, constituyendo una luxacin parcial o subluxacin.

Para que sea posible una luxacin, es necesario que el agente
traumatizante, distienda o desgarre el aparato capsulligamentoso. Se presentan
los siguientes sntomas:
Dolor
Deformidad
Desaparicin del relieve seo del extremo articular, fijacin elstica del
miembro desplazado. Si intentamos movilizarlo notaremos una
resistencia elstica invencible.

Esguince: Se entiende por esguince la ruptura incompleta de un
ligamento, provocado
por el desplazamiento
temporal y transitorio
de dos superficies
articulares producidos
por un trauma. En su
aspecto clnico; se
evidencia dolor local y
sensibilidad
exagerada,
tumefaccin o edema
y a veces equimosis
visible; el dolor se
intensifica cuando se moviliza la articulacin afectada.
Luxacin
Esguince
Diferencia entre esguince y luxacin
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismo en extremidades.

Dr. Vctor Rodrguez 127
Amputaciones: Son lesiones incapacitantes y algunas veces ponen el peligro la
vida. Estas tiene el potencial de provocar hemorragia masiva, pero la mayora de
las veces, el sangramiento se controla por si solo, con simple presin aplicada
sobre la zona afectada, la cual debe ser
cubierta con gasa estril y adhesivo,
con presin razonable, para controlar el
sangramiento. De no ser posible
controlar la hemorragia se colocara un
torniquete, el cual solo debe ser usado
solo en situaciones extremas.
El torniquete es un medio para obstruir el paso de sangre hacia una
extremidad a travs de la presin; consiste en una
banda o cinta ancha (nunca un alambre o cuerda)
que al apretarla comprime los vasos. Su uso es
para detener hemorragias slo en caso de prdida
de un miembro. El torniquete una vez colocado,
debe anotarse la hora en que fue puesto y no debe
ser retirado, sino slo al llegar al hospital.
Usted debe hacer un esfuerzo y traer la parte amputada, colocndola en
una bolsa con hielo, nunca use hielo seco. Es importante traer las partes
amputada, ya que algunas veces es posible su reimplantacin.

Evaluacin y manejo del paciente
Durante la evaluacin primaria, se pueden observar las fracturas obvias y
se realiza el control de las hemorragias externas. En la evaluacin secundaria, se
debe evaluar cada miembro, evaluando la presencia de deformidad, contusiones,
abrasiones, heridas penetrantes, quemaduras, laceraciones y edema. Palpe y
busque la presencia de dolor, inestabilidad, crepitacin, pulso, actividad motora,
sensitiva, movimientos activos y pasivos de las articulaciones. El manejo
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismo en extremidades.

Dr. Vctor Rodrguez 128
apropiado de las fracturas y luxaciones, disminuir el dolor, la incapacidad y las
posibles complicaciones.
Objetivo de la inmovilizacin: El objetivo es prevenir
la movilizacin del rea afectada por la fractura. Los huesos
fracturados, en el foco de fractura, al movilizarse, irritan los
nervios, causando dolor, tambin pueden romperse vasos
sanguneos, provocando sangramiento interno. La
inmovilizacin, no solo disminuir el dolor, sino que adems
evitara mayor dao a los msculos y vasos sanguneos.
Cuando inmovilizar: Toda fractura, luxacin o
esguince debe ser inmovilizada adecuadamente, no se
debe mover al lesionado, hasta que no est inmovilizada la lesin, examinada la
zona afectada y al paciente en general.
Regla general para inmovilizar:
1. Las ropas deben ser cortadas
2. Evale la sensibilidad y respuesta motora, antes y despus de la
colocacin de la inmovilizacin
3. Si la extremidad esta muy angulada y el pulso esta ausente, se debe
aplicar una suave traccin a fin de alinear el rea afectada (figura 9-4).
Si se encuentra resistencia, inmovilice la extremidad en la posicin
angulada
4. Las heridas deben ser cubiertas con material estril y controlar la
hemorragia
5. Inmovilice las articulaciones por arriba y por debajo de la fractura

Frulas
Una frula es una superficie rgida para extremidades lesionadas o
fracturadas u otra parte del cuerpo, cuyo propsito es prevenir los movimientos de
las partes daadas o rotas. Comercialmente las frulas son hechas de metal,
madera y plstico, cuando son improvisadas, pueden ser hechas de una variedad
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismo en extremidades.

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de material como: almohada, revista o peridicos, cartn, sbanas o cobijas, o
frulas naturales usando una pierna con la otra o un dedo con otro.

Tipos de frulas
Las ms comunes son:
Frulas neumticas o
frulas de plstico
inflable: Tiene un cierre y
una vlvula para inflar
con la boca o cualquier
otro equipo.
Frula de traccin: estas
son requeridas para el tratamiento de fracturas del miembro, inferior,
particularmente del fmur
Frulas de madera y frulas metlicas. Todas las frulas deben ser
almohadilladas con especial atencin en las articulaciones del codo,
hombro, rodilla, maleolo (tobillo), adems en la ingle. Las frulas se
mantienen en su sitio por vendas, corbatas, correas o adhesivos.


Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
J hon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American
Collage of Emergency Physicians. Internacional Trauma Life Support for
Prehospital Care Providers. Sixth Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma. Third
Edition, 2000
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 130
Quemaduras
Los incidentes con explosiones e incendios pueden causar una variedad
de lesiones graves, las quemaduras, entre ellas. Estas lesiones abarcan las
quemaduras trmicas, producidas por el contacto con llamas, lquidos calientes,
superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas, as como quemaduras
qumicas y quemaduras elctricas. Es vital que la gente entienda cmo
comportarse de manera segura en una situacin de trauma masivo o incendio y
que entienda los primeros auxilios que hay que darles a las vctimas de
quemaduras.
La piel normal es el rgano ms extenso del cuerpo, ocupa el 15% del
peso corporal y cubre aproximadamente 1.7 m
2
, en el adulto promedio. Es una
estructura bilminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones especficas a
la piel. La funcin de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe
sensaciones y asla del medio ambiente. De estas dos capas, slo la epidermis
muestra regeneracin verdadera. Cuando la piel es daada seriamente, esta
barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio
interno. La piel
tiene importantes
funciones,
funciona como
barrera mecnica
entre el
organismo y el
medio ambiente;
mantiene los
lquidos
corporales y evita
la entrada de
bacterias y
Terminales
nerviosos
Epidermis
Glndulas
sebceas
Folculo
piloso
Terminales
nerviosos
Glndula
sudorpara
Dermis
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 131
microorganismo. Adems, es el rgano regulador de la temperatura corporal.

Epidemiologa
1

En Venezuela en el ao 2004 se realizo un estudio para determinar
causas, distribucin geogrfica y recursos para la atencin de pacientes
quemados, sus resultados fueron:
Etiologa e Incidencia
o Nios de 1 4 aos, debido a derrame de lquidos calientes
o Nios y adolescentes sustancias inflamables, explosivos (fuegos
pirotcnicos)
o Adultos, quemaduras por fuego directo relacionados con
actividades de trabajo
o Estas quemaduras generalmente estn asociadas a
factores como:
Alcoholismo
Trastornos psiquitricos

Con respecto a la gravedad de las quemaduras, de un total de 120.000
pacientes que fueron diagnosticados con quemaduras estas fueron clasificadas
como:
114.000 pacientes sufrieron quemaduras leves
5.100 pacientes como quemaduras moderadas
900 pacientes con
quemaduras severas

Distribuidos por regiones
en Venezuela de la
siguiente forma:
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 132
Las quemaduras se definen como alteraciones trmicas en los tejidos
provocadas por calor, fro, radiaciones, electricidad, custicos, qumicos, etc.,
sobre los tegumentos (mucosa, rbol respiratorio, etc.). Las fuentes productoras
de quemaduras son muy variadas pero pueden reunirse en tres grandes grupos:
1. Agentes fsicos
Trmicos (calor o fro): Slidos, lquidos, gases, vapores, llama
fuego directo.
Elctricos: Electricidad mdica, industrial o atmosfrica
Radiantes: Sol, radium, rayos X, energa atmica
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Oriente
Fuente: Informe epidemiolgico, opinin de expertos, ndices
estadsticos. Estimado 2004
Quemados graves por estado
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Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 133
2. Agentes qumicos
Custicos: cidos, lcalis
3. Agentes biolgicos.
Seres vivos: Insectos, aguas malas (medusas), peces
elctricos, sapos.

Alteraciones locales producidas por las quemaduras
a) Destruccin de las capas de la piel
La capa cornea es una barrera para el vapor de agua, debido a su
contenido de queratina y lpido, su destruccin favorece la prdida
de lquido entre 5 a 15 veces lo normal, esto puede producir
hipovolemia.
La capa germinativa es la encargada de la regeneracin de las
clulas, su destruccin impide se regenere la epidermis.
Las quemaduras superficiales estimulan las terminaciones
nerviosas situadas en la dermis y producen dolor; cuando stas se
destruyen por accin de las quemaduras el paciente no tiene dolor
en esa zona.
El mecanismo comn de todas las quemaduras, es la
desnaturalizacin de las protenas que tiene como consecuencia
el dao o muerte de la clula.
b) Reaccin inmediata
Comprende los momentos que siguen a la agresin local, cuyos
sntomas ms evidentes son el dolor y la ansiedad.
c) Alteraciones vasculares y sangunea
A los pocos minutos de haber sido sometida la piel a temperatura
entre 50 y 70C, con un dao menor y con mnima muerte celular,
se mantiene la integridad vascular, pero sin embargo se produce
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 134
una vasodilatacin, con hiperemia y se presenta la piel de color
rojo brillante (eritema) que se blanquea a la presin.
Estasis, cuando la quemadura es ms profunda se ve rojo y
blanquea a la presin en fase inicial, luego hay una trombosis con
vaso constriccin que disminuye el flujo sanguneo a la regin
quemada.
Coagulacin, se ve en las quemaduras profundas que es la de
mayor destruccin, se produce una coagulacin trmica con
muerte celular y oclusin de los vasos y capilares.
d) Alteraciones de lquidos y electrolitos
En la zona quemada hay salida de plasma y lquido para formar
edema (flictena).
Hay desviacin de agua y electrolitos hacia los msculos.
Hay migracin del sodio plasmtico hacia el edema













Todo esto trae como, consecuencia problemas de variedad mltiple como
por ejemplo:
Quemadura
(Liberacin de
Fuga
Edem
Resistencia vascular
Gasto
Hematocrit
Viscosida
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

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Problema hemodinmico:
o Hipovolemia.
Problemas hidroelectroltico:
o Disminucin de albmina y sodio plasmtico. Aumento transitorio
de potasio por destruccin celular.
Problema orgnico:
o La hipovolemia ocasiona hipoxia la cual genera disfunciones en
diversos rganos los cuales pueden llegar a la insuficiencia (rin,
hgado, pulmn, suprarrenales, otros).
Problema infeccioso:
o Por destruccin de la barrera cutnea
Problema inmunolgico:
o Disminucin de las defensas orgnicas por lo que el paciente es
un inmunosuprimido
Problemas psicolgicos

Diagnostico
Diagnstico de extensin. Consiste en la determinacin del porcentaje
del rea corporal total que ha sido afectada por las quemaduras. Para
este fin se recomienda la utilizacin de la regla prctica, la de los
nueve.








9%
9%
9%
9%
9% 9%
9%
4% 4% 4%
1%
18%
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7%
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7%
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Espalda 18%
Recin
nacido
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18%
1%
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Capitulo X
Quemaduras.

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Diagnstico de profundidad. Es la estimacin aproximada del espesor
de la lesin tegumentaria provocada por el calor: Quemaduras de
espesor parcial superficial y espesor parcial profundo. Este trmino
engloba a las anteriormente denominadas quemaduras de primero y
segundo grado respectivamente. Las quemaduras de espesor total,
corresponde a las quemaduras de tercer grado.
o Espesor parcial superficial
La alteracin focal es la
vasodilatacin del plexo vascular,
superficial cuya congestin da el
color rojizo caracterstico; como
consecuencia hay una irritacin de
las terminaciones nerviosas que
producen picazn, dolor. En este
tipo de quemadura la destruccin
es mnima y se reduce a una descamacin de la capa
crnea, en forma espontnea.
o Espesor parcial profundo
Se caracteriza por la aparicin de
una flictena o ampolla que se
produce por la salida de plasma a
travs de los capilares del plexo
superficial, cuya permeabilidad ha
sido alterada. El plasma escapa de
los vasos, se acumula en los sitios
vecinos, infiltrndose y aumentando
su consistencia; la irritacin y compresin de las
terminaciones nerviosas hacen que estas quemaduras
sean muy dolorosas. Tambin puede haber
destruccin parcial o total de la dermis papilar, en
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 137
forma convexa, parcial o total de la zona reticular y
sus formas.
o Espesor total
Se caracteriza por una modificacin
completa de todos los elementos de
la piel, incluyendo dermis y epidermis
que da origen a la escara. El rea
quemada aparece de un color
castao oscuro, aspecto acartonado,
duro al tacto, sin dolor por destruccin completa de los
elementos nerviosos.
Diagnstico de localizacin. Este aspecto del diagnstico radica en
sealar las reas crticas que han sido afectadas por quemaduras de
espesor total. Son reas crticas:
o La cara
o Las vas respiratorias
o El cuello
o Las mamas
o La regin ano-perineo-genital
o Las manos
o Los pies
o Los pliegues articulares.

Diagnstico de gravedad. Equivale al pronstico y se establece
mediante la correlacin de dos grupos de factores: el primer grupo,
constituido por la extensin, la profundidad y la localizacin de las
lesiones; y el segundo grupo, por los factores de edad, estado previo
de salud y lesiones asociadas. Es recomendable el empleo de la
clasificacin de gravedad de las quemaduras de Boswich y Stone.

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 138

Problemas especiales en el manejo de quemaduras
Lesiones por inhalacin
Las lesiones por inhalacin se clasifican en tres (3) diferentes problemas:
Envenenamiento por asfixiantes
o Dos productos gaseosos son clnicamente importantes como
asfixiantes, el monxido de carbono (CO) y el gas Cianuro
(CN), ambas molculas son clasificadas como asfixiantes. Los
pacientes con asfixia por humo que contienen uno o ambas
molculas de estos compuestos producirn un inadecuada
entrega de oxigeno a los tejidos a pesar de presentar una
adecuada lectura de Sat de O
2
del oximetro de pulso. Estas
lesiones frecuentemente ocurren en incendios con vctimas
que se encuentran atrapados en espacios confinados, sin
CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS
(Modificacin de Boswick y Stone)
Leves Moderadas Graves
Porcentaje de espesor
parcial
menos de
15%
15-30 ms de 30
Porcentaje de espesor
total
menos de
2%
2-10 ms de 10
Caras, manos, vas
areas, genitales y pies
No No S
Edad > 60 aos
< 2 aos
Enfermedades previas Desnutricin Infecciones
Cardiopatas Nefropatas
Diabetes, etc.
Lesiones asociadas Fracturas Hemorragias Lesiones
viscerales
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 139
embargo tambin pueden ocurrir en incendios al aire libre. El
envenenamiento por monxido de carbono, es la causa ms
comn de muerte asociada con quemaduras. El monxido de
carbono producto de la combustin; este es un gas incoloro,
inodoro, sin sabor y su presencia es prcticamente
indetectable. El monxido de carbono se une a la
hemoglobina (200 veces ms fuerte que el oxigeno),
resultando una hemoglobina incapaz de transportar el
oxigeno, el paciente rpidamente se hace hipoxico, aun en
presencia de pequeas concentraciones de monxido, y la
alteracin del nivel de conciencia es el signo ms
predominante de hipoxia. La coloracin rojo cereza de la piel o
la cianosis, virtualmente nunca esta presente, como resultado
del envenenamiento por monxido de carbono y por lo tanto
no puede ser usado para evaluar paciente con este tipo de
intoxicacin. La muerte usualmente ocurre por isquemia e
infarto miocrdico por hipoxia progresiva. Trate a los
pacientes con sospecha de tener intoxicacin por monxido
de carbono con oxigeno a alto flujo por mascara; si el paciente
esta inconsciente, realice intubacin y administre oxigeno al
100%, manteniendo al paciente respirando oxigeno al 100%,
tomara cerca de 90 - 120 minutos, disminuir la concentracin
de monxido de carbono.
o El gas cianuro se produce por la combustin de los plsticos o
poliuretano, el cianuro es un txico que produce inhibicin
enzimtica de numerosos sistemas. Entre ellos, destaca el
complejo citocromo oxidasa: se bloquea el uso mitocondrial de
oxgeno. Por lo tanto, es un txico anoxiante, que produce
hipoxia tisular multirganica, muerte celular por inhibicin de la
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 140
respiracin celular y arterializacin de la sangre venosa por
acumulacin del oxgeno no utilizado.
Lesiones de inhalacin por calor
o Las lesiones de inhalacin por calor, lesionan selectivamente
la va area superior, ya que los gases y el aire caliente no
son transportados a las vas areas inferiores, por que el
vapor de agua que se encuentra en el rbol traqueo-bronquial,
absorbe efectivamente el calor. La excepcin de esta regla,
son las quemaduras por vapor de agua. Como resultado de
las lesiones por calor, el tejido s edematisa (la hipofaringe) y
la quemadura progresa, edema continua y la mucosa del rea
supraglotica, puede progresar a la obstruccin completa y
muerte de la vctima. Edema en los labios, es indicativo de la
presencia de gases calientes y quemadura de la entrada de la
va area superior, adems se puede presentar disfona, lo
cual es un signo temprano de edema de la va area; el
estridor indica edema severo y representa cerca del 85% de
obstruccin de la va
area y representa una
emergencia inmediata.
Lesiones por inhalacin de humo
o Lesiones por inhalacin
de humo, se producen
como resultado de la
inhalacin de txicos
qumicos que causan
dao estructural a los
alvolos pulmonares. El humo puede contener miles de
sustancias txicas, el humo de plsticos y productos sintticos
son los ms dainos. El dao por inhalacin por humo, puede
Quemadura de la va
area superior
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 141
tomar das en aparecer y virtualmente no es un problema en el
medio prehospitalario.

Signos de lesiones por inhalacin de la va area:
Quemadura de la cara
Quemadura de la boca
Presencia de esputo carbonaceo
Historia de haber estado en espacio confinado, durante incendio
Vctimas que estaban inconscientes y expuestas al humo y fuego
Vctimas con dificultad respiratoria y tos despus de haber estado
expuestas al humo y fuego
Vctimas con dolor en trax despus de haber estado expuestas al
humo y fuego

Quemaduras qumicas
Hay miles de diferentes tipos de qumicos que pueden causar
quemaduras, los qumicos no solo producen quemaduras de la piel, sino que estos
pueden ser absorbidos por el organismo y causar alteraciones en diversos
rganos, especialmente hgado y rin. Qumicos voltiles pueden ser inhalados,
causando daos a los tejidos, llegando hasta la insuficiencia respiratoria. Los
factores a tomar encuenta son: concentracin del qumico, cantidad, forma de
contacto, duracin y mecanismo de accin. El proceso patolgica causante del
dao a los tejidos, continua hasta que este qumico, es consumido en su proceso
destructivo o es removido. Los intentos de neutralizacin, con agentes qumicos
especficos, son peligrosos, ya que estos agentes pueden generar otras
reacciones qumicas y empeorar la situacin. Por lo tanto, ante cualquier persona
a cual se va tratar de retirar sustancias qumicas, usted debe:
Usar guantes protectores, anteojos
Retire del paciente, toda la ropa en contacto con la sustancia qumica
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 142
Enjuague la parte del cuerpo que esta en contacto con el qumico con
abundante agua
Remueva las partculas con esponjas y enjuague posteriormente con
abundante agua

Quemaduras elctricas
Las vctimas de accidentes por electricidad
pueden presentarse con un variado y confuso cuadro
clnico que va desde una quemadura superficial trivial
por contacto con corriente de bajo voltaje, asociado a
angustia o histeria; o la vctima puede mostrar
quemaduras extensas, amputaciones o simplemente
una pequea herida de entrada y salida, la cual oculta
tejido destruido.


Seis factores determinan las lesiones del contacto humano con la corriente
elctrica.
Voltaje: Es la fuerza de empuje con la cual ocurre el movimiento de
electrones. Las lesiones de bajo voltaje son aquellas producidas por
corriente < 1000 voltios; y las de alto voltaje las producidas por
corriente >1000 voltios.
Amperaje: Es la medida del flujo del volumen de electrones por unidad
de tiempo.
Resistencia: Es el obstculo que se opone al flujo de electrones entre
dos potenciales.
Tipo de Corriente elctrica:
o AC: Corriente alterna; es una corriente que viene y va por el
conducto a intervalos regulares, marchando primero en un
sentido y luego en otro en forma alternada.
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 143
o DC: Corriente continua; solo circula en un sentido
Duracin: A mayor duracin del contacto, mayor el dao.
Trayecto: El trayecto puede ser inferido por la localizacin de la herida
de entrada y salida, las cuales pueden ser mltiples.

Al enfrentarnos ante un accidentado por electricidad solamente
conocemos el tipo de corriente y el voltaje, el trayecto y la duracin son estimados,
pero el amperaje y la resistencia lo desconocemos.

Lesiones de alto voltaje
Las lesiones de alto voltaje tiene dos
patrones generales: Quemaduras superficiales y
Lesiones por flujo de corriente interna. Las
quemaduras de superficie son causadas por Arco
voltaico, Flash y Flama. Arco voltaico son
quemaduras profundas y se producen
cuando la corriente elctrica salta y forma
un arco en dos superficies cargadas
liberndose temperaturas de 2500 a 20000
grados centgrados. Flash (relmpago) se
produce al acercarse mucho la vctima al
conductor de corriente y est salta
liberndose temperaturas de 800 grados
centgrados. Las quemaduras por Flama se
producen cuando las vestiduras de la
vctima se incendian.
Las lesiones por Flujo de corriente interna ocurren cuando el cuerpo acta
como conductor elctrico, ellos se caracterizan; por heridas de entrada y salida
que pueden ser mltiples, destruccin de tejido profundo similar a las lesiones por
Arco
voltaico
Flash y/o
Flama
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 144
aplastamiento y frecuentemente necesitan de escarotomia, fasciotomia y
amputacin.

Lesiones de bajo voltaje
Estas lesiones raramente causan lesiones destructivas, (a menos que la
duracin a la exposicin de la corriente sea prolongada pudiendo llegar a
amputaciones de miembros), sin embargo pueden producir muerte sbita por
fibrilacin ventricular.

Evaluacin
Las lesiones producidas por la electricidad son:
Piel: presenta quemaduras, heridas de entrada y salida de la corriente.
Neurolgico: Prdida de la conciencia, confusin, amnesia, depresin,
irritabilidad, parlisis, parestesias, dficit neurolgico, hemorragia
cerebral y muchos otros
Muscular: Contractura muscular capaz de producir luxacin, fractura
Vascular: Hemorragias, trombosis, vasoespasmo, tromboflebitis y
formacin de aneurismas.

Manejo prehospitalario
Evitar lesiones adicionales
Extinguir las llamas y quitar las ropas quemadas.
Enfriar las reas quemadas, con agua o compresas.
Quitar la corriente elctrica para realizar un rescate seguro. Asegure la
va area y adecuada ventilacin con oxigeno e inmovilizacin de
columna cervical.
Controle las hemorragias y tome vas perifricas, administre solucin
de ringer lactato fisiolgica.
Monitorizar ritmo cardaco para prevenir posible fibrilacin ventricular
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 145
La vctima por quemaduras por electricidad debe ser considerada
como un paciente quemado y con traumatismos por aplastamiento.
Inmovilice las fracturas
Estime el rea corporal quemada.
Diluir los custicos, en las quemaduras qumicas, mediante el lavado
copioso, suave y prolongado con agua.
Quitar anillos, cadenas y pulseras.
No aplicar cremas, grasas ni colorantes sobre las lesiones.

Fluidoterapia
Est indicada en pacientes con quemaduras de ms de 15% del rea
corporal o en quemaduras por electricidad, aunque sean de menor extensin.


Frmula de Park Land:
Cantidad de lquido (ringer lactato o solucin fisiolgica 9%)
4cc/Kg. peso/% rea corporal quemada.
3cc/Kg. peso/% rea corporal quemada.

La mitad de estos lquidos se administra durante las primeras 8 horas
post quemaduras y la otra mitad, durante las 16 horas siguientes.
En los nios, los clculos deben hacerse tomando en consideracin el
rea corporal total y el rea corporal quemada, de acuerdo con la
siguiente frmula:

Primeras 24 horas:
2.000cc x m
2
rea corporal total +5.000cc x m
2
de rea corporal quemada.
Las lesiones por electricidad deben tratarse mas como un traumatizado
por aplastamiento que como un quemado debido a la gran cantidad de tejido
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 146
daado bajo la piel normal. No podemos aplicar frmulas en relacin con la
superficie quemada para el aporte intravenoso. Las necesidades pueden duplicar
los clculos obtenidos basndose en la regla sobre superficie corporal quemada.
Se recomiendan el empleo de 7 ml/Kg/% de superficie quemada,
(aproximadamente 1,7 veces la calculada por la superficie quemada) y en
cualquier caso administrar el volumen suficiente para mantener una diuresis
horaria superior a 70 ml/h y as prevenir la insuficiencia renal inducida por la
mioglobinuria.

Ejemplo:
Un paciente de 80 Kg, presenta quemadura de 3er grado de un 30 %
de superficie corporal. Usted llega a la escena en pocos minutos he
inicia la resucitacin la cual debe ser calculada de la siguiente manera

Hidratacin para 24 horas =4cc/Kg. peso/% rea corporal quemada.
=4 x 80 x 30
=9600 cc

Una vez que se tenga el total a administrar en 24 horas, divida este
resultado entre 2

Hidratacin que se administra durante las primeras 8 horas
postquemaduras =9600 cc/2 =4800 cc

Para determinar la cantidad por hora a administrar debe dividirlas
entre 8
4800 cc/8 =600 cc/hr

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo X
Quemaduras.

Dr. Vctor Rodrguez 147
Para determinar la cantidad por hora a administrar las 16 horas
siguientes, debe dividirlas entre 16
4800 cc/16 =300 cc/hr






Bibliografa
1. Fuente: Informe epidemiolgico, opinin de expertos, ndices
estadsticos. Estimado 2004


Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
J hon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American
Collage of Emergency Physicians. Internacional Trauma Life Support for
Prehospital Care Providers. Sixth Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma. Third
Edition, 2000


Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismos durante el embarazo
.
Dr. Vctor Rodrguez 148
Traumatismos durante el embarazo
Si la mujer est embarazada, la edad gestacional del feto debera
establecerse. Cuando una mujer embarazada ha sido herida, la madre y el feto
necesita ser evaluados, aunque la salud de la madre siempre prevalece sobre la
del feto. Si bien las medidas generales aconsejadas para el resto de los
accidentados son aplicables a la gestante, el estado de gravidez constituye una
situacin especial en la atencin al politraumatizado al provocar cambios
fisiolgicos y anatmicos importantes en gran parte de rganos y sistemas de su
economa. Estos cambios se desarrollarn de forma paulatina durante el periodo
gestacional, y pueden confundirnos, si no se tienen presentes, a la hora de evaluar
a la paciente embarazada, ya que son capaces de modificar la respuesta orgnica
habitual al trauma.
Cambios normales anatmicos y fisiolgicos en el embarazo
Sistema Cambios normales Implicaciones
Cardiovascular Aumento de la frecuencia
cardiaca: 10 a 15 latidos/min
sobre la lnea de base
Aumento del gasto cardiaco
30% - 50%
Disminucin de la resistencia
vascular perifrica
Disminucin de la resistencia
vascular pulmonar
Perdida aguda de sangre de
10% - 20% puede no dar
cambios en los signos vitales y
llevar a la falsa sensacin de
estabilidad hemodinmica
Respiratorio Elevacin del diafragma
Elevado consumo de oxigeno
15% - 20%
Disminucin de la capacidad
residual funcional
Hipoxemia ocurre con mayor
velocidad en las embarazadas
Uso temprano de la
oxigenoterapia
La edad gestacional afecta
directamente todos los
parmetros de la funcin
respiratoria
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismos durante el embarazo
.
Dr. Vctor Rodrguez 149
Sistema Cambios normales Implicaciones
Gastrointestinal Retardo del vaciado gstrico
Disminucin del tono gstrico
Aumento de la produccin del
acido gstrico
Aumento del riesgo potencial
de broncoaspiracin
Genitourinario Desplazamiento de la vejiga
anterior y superior
Vejiga reposicionada
intrabdominalmente y ms
susceptible a lesiones
Msculo
esqueltico
Ensanchamiento de la snfisis
pbica
Alteracin del centro de
gravedad
Alteracin del balance y del
modo de andar
Signos vitales Pulso: aumentado en 15 a 20
latidos por minuto en la mitad
del segundo trimestre; pulso
normal es 90 a 100 latidos por
minuto
Respiraciones: aumentado
por la estimulacin de la
progesterona al centro
respiratorio
Temperatura: no afectada por
el embarazo
Presin arterial: ligeramente
elevada
Hipovolemia materna puede
resultar en 20% de reduccin
en el flujo uterino sin cambios
en la presin arterial

El grado de repercusin de los traumatismos que sufra la embarazada
ser variable y estar condicionado por mltiples determinantes,
fundamentalmente el tipo de traumatismo, as como la severidad del mismo, y la
edad gestacional con las consabidas variaciones fisiolgicas feto-maternas.


Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismos durante el embarazo
.
Dr. Vctor Rodrguez 150
Mecanismos de Lesin.
El trauma es la principal causa de muerte en mujeres durante la edad
reproductiva de 15 a 44 aos. Las lesiones de la mujer durante el embarazo muy a
menudo son consecuencia de accidentes por vehculos de motor, cadas,
agresiones directas al abdomen y causas diversas. Las lesiones uterinas sern
tanto ms importantes conforme avanza el estado de gestacin, siendo raras por
debajo del primer trimestre (12 semanas).
Traumatismos no penetrantes.
o Lesiones directas: Producidas por golpes directos sobre la pared
abdominal, como ocurre con el parachoques, guardafango,
volante, air-bag, o cualquier otro objeto romo.
o Lesiones Indirectas: Secundarias a fenmenos de desaceleracin,
contragolpe, compresin rpida u oposicin de fuerzas. Este
mecanismo es fundamental en el caso del feto, as a pesar de que
el uso del cinturn de seguridad disminuye la morbimortalidad
materna, dependiendo del tipo de fijacin y de la colocacin
pueden aumentar la frecuencia de ruptura uterina y muerte fetal
(es por tanto importante de cara a la evaluacin el conocer si la
vctima usaba cinturn de seguridad y el tipo del mismo). Los
cinturones habituales que cruzan trax y abdomen tanto si la cinta
abdominal se coloca en posicin normal o ms alta son los que
provocan mayores lesiones fetales al transmitir directamente las
fuerzas sobre el tero, siendo ms recomendable el modelo de
fijacin en tirantes sobre los hombros.
Traumatismos Penetrantes.
Fundamentalmente por arma de fuego y blanca, tambin se
ven en diversos tipos de accidentes por enclavamiento de cuerpo
extrao en abdomen. Las vsceras abdominales se encuentran
relativamente protegidas por el tero grvido avanzado (diversos
estudios determinan solo un 19% de incidencia de lesiones de otros
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismos durante el embarazo
.
Dr. Vctor Rodrguez 151
rganos), dada la capacidad de absorcin de energa de ste ltimo
gracias a la densidad y consistencia de sus paredes musculares as
como la presencia del lquido amnitico. El tero, es por tanto, el
rgano diana de este tipo de lesiones. No suelen ser vitales para la
madre, pero implican importantes lesiones y mortalidad en el feto.

Procedimiento.
El procedimiento de la atencin a la embarazada traumatizada, no vara
sustancialmente del recomendado para traumatizados en general. Por tanto se
seguir el esquema de valoracin primaria (A, B, C, D, E) y valoracin secundaria.
Consideraciones en la Evaluacin Primaria. En primer lugar
deberemos de sospechar el estado de gravidez de la paciente, no
siempre evidente, por lo que considerar que toda mujer en edad
reproductiva est embarazada mientras no se demuestre lo contrario.
Una adecuada inspeccin y exploracin nos pondr sobre la pista de
la posible gestacin as como del tiempo de la misma. Un mtodo
vlido para determinar la relacin edad gestacional / tamao uterino,
es saber que el tero alcanza la altura del ombligo a las 20 semanas
de gestacin, creciendo posteriormente alrededor de 1 cm. por cada
semana ms de embarazo. As si una gestante presenta una altura
uterina de 10 cm. por encima del ombligo, se hallar
aproximadamente en la 30 semana de gestacin. O bien, si medimos
a partir de las snfisis del pubis cada centmetro equivale
aproximadamente a una semana de edad gestacional. Para toda
actuacin se partir de una premisa previa: todo feto est vivo hasta
que no se descarte intrahospitalariamente. No se debe perder tiempo
intentando constatar este hecho.
La tradicional consideracin del Oxgeno como la medicacin
fundamental en el paciente traumatizado adquiere en la gestante su
mxima expresin. Siempre se administrar oxgeno suplementario a
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismos durante el embarazo
.
Dr. Vctor Rodrguez 152
alto flujo. Se recomienda la expansin de volumen de forma precoz
mediante infusin intravenosa de suero fisiolgico y/o cristaloides, con
lo cual mejoraremos la perfusin uteroplacentaria, anticipndonos a
los posibles estados de shock fetales y/o maternos.


Consideraciones respecto a la posicin de la paciente:
Despus de las 20 semanas de
gestacin, debe conservarse el
retorno venoso al "alejar" el
tero, para que no comprima la
vena cava inferior. Si la
persona es inmovilizada en una
tabla espinal, una persona
debe ocuparse de desplazar
manualmente el tero a la izquierda o colocar una cua (una sabana
enrollada) debajo del lado derecho del tabln, de ser posible
colocarla en decbito lateral izquierdo.
Una vez estabilizado el cuadro de la embarazada habr que
emprender una valoracin fsica completa, organizada y rpida.
Evaluacin primaria, breve evaluacin de la altura uterina
Altura uterina <20 semana Altura uterina >20 semana
tero por debajo del ombligo

Manejo del embarazo sin
cambios

Estabilizacin materna
tero a nivel del ombligo o por encima

Desplazamiento lateral del tero

Breve confirmacin de la actividad cardiaca fetal (si es
posible)

Estabilizacin materna, secundaria estabilizacin fetal
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismos durante el embarazo
.
Dr. Vctor Rodrguez 153
Despus de la exploracin general hay que medir la altura del fondo
del tero, debe palparse el abdomen y el tero en busca de signos de
traumatismos, identificar dolor, contracciones o irritabilidad. La
valoracin de las lesiones maternas debe hacerse en forma semejante
a como se hara en la no embarazada.
El desprendimiento prematuro de placenta suele manifestarse muy
poco despus de la lesin, y por tal motivo, la vigilancia es
indispensable y no debe interferir en la reanimacin de la embarazada.
Desplazamiento manual del tero: Las inmovilizaciones anteriores
requieren de tiempo para realizarlas,
por lo que si no disponemos del
mismo, como en el caso de necesitar
Reanimacin Cardiopulmonar, con la
paciente en decbito supino y con
estricto control de la columna
cervical, bastar con efectuar
desplazamiento del tero
manualmente hacia la izquierda.












Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XI
Traumatismos durante el embarazo
.
Dr. Vctor Rodrguez 154
Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
J hon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American
Collage of Emergency Physicians. Internacional Trauma Life Support for
Prehospital Care Providers. Sixth Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Danis Dianne M., Blansfield J oseph S., Gervasini Alice. Clinical Trauma
Care The First Hour. Fourth Edition 2007


Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 155
Traumatismos en pacientes de la tercera edad
El trmino tercera edad, es un trmino antrpico-social que hace
referencia a la poblacin de personas mayores, no necesariamente jubiladas,
normalmente de 65 o ms aos. Este grupo de edad est creciendo en la pirmide
de poblacin o distribucin por edades en la estructura de la poblacin, la baja
tasa de natalidad y la mejora de la calidad de vida y la esperanza de vida son las
causas principales que producen este hecho.
Christopher J .L. Murray, de
la Escuela de Salud Pblica de
Harvard y Alan D. Lpez, de la
Organizacin Mundial de la Salud,
son los autores de un trabajo de
investigacin que ofrece una visin
de la salud de la poblacin mundial.
El trabajo, pertenece al estudio
denominado Global Burden Disease
y en l afirman que el mundo ser
Poblacin de 65 aos y ms, segn sexo en
Venezuela
Ao Mujer Hombre Total
1990 394534 328417 722951
1991 413927 345377 759304
1992 433325 362342 795667
1993 452722 379304 832026
1994 472104 396257 868361
1995 491441 413182 904623
1996 512682 432172 944854
1997 533879 451124 985003
1998 555015 470027 1025042
1999 576170 488939 1065109
2000 597072 507601 1104673
2001 620824 528696 1149520
2002 644569 549782 1194351
2003 668298 570855 1239153
2004 692031 591932 1283963
2005 715664 612939 1328603
Fuente : Sistema Integrado de Indicadores
Sociales de Venezuela, (SISOV)
http://www.sisov.mpd.gob.ve/
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 156
ms viejo en el 2020. En los pases desarrollados, el sector de 15 a 44 aos
descender, mientras que la poblacin de 45 a 64 y de 65 a ms aos aumentar
en un 26% y en un 71%, respectivamente. En contraste, en los pases en
desarrollo, el nmero de nios y adolescentes de menos de 15 aos se
incrementar en un 25%, mientras que el de adultos de entre 45 a 59 aos se
incrementar en un 140%.
Aunque los principios de reanimacin son los mismos para pacientes de
todas las edades, con los pacientes mayores es esencial que entendamos los
cambios fisiolgicos del envejecimiento, anticipar las diferentes reacciones al
estrs por la lesin y la
terapia adecuada.

Envejecimiento cambios
anatmicos y fisiolgicos
normales
Comnmente, las
personas de 65 aos de
edad y mayores son
considerados "ancianos,"
aunque estudios han
demostrado interpretar que
la mortalidad relacionad por
traumatismo comienza a
aumentar a la edad de 55.
Como la poblacin continua
envejeciendo, ms
atencin se presta al
subconjunto de "ancianos"
de 85, ya que a esa edad la
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 157
morbilidad y mortalidad aumenta considerablemente. Para unos 70 aos de edad
pueden ser fisiolgicamente ms joven que uno de 55 aos de edad. La tasa en
que una persona envejece depende de muchos factores. Antecedentes familiares,
estilo de vida, uso de medicamentos, drogas y alcohol, estado nutricional y el
bienestar social contribuyen a la aparicin y el grado de cambios fisiolgicos del
envejecimiento. En general la salud del paciente de la tercera edad es
determinada por enfermedad preexistente y el grado de degeneracin fisiolgica.
La capacidad para resistir el estrs de enfermedad crtica est relacionada con el
normal proceso biolgico degenerativo, que disminuye la reserva funcional de los
rganos.

Cambios respiratorios
Disminucin de a saturacin de oxigeno y de la presin parcial de
oxigeno
La distensibilidad pulmonar disminuye
Disminuye flujo sanguneo a los pulmones
Msculos usados para la respiracin se hacen dbiles
Cifosis, acortamiento del trax y aumento de la rigidez de la pared
torcica aumenta el esfuerzo respiratorio
Reflejo nauseoso y de la tos estn disminuidos, aumentado el riesgo
de broncoaspiracin

Cambios cardiovasculares
Los vasos se hacen menos elsticos y la respuesta simptica es lenta
Contractilidad cardiaca disminuye, causando una disminucin del
gasto y volumen cardiaco, el gasto cardiaco puede ser 50% menos
que un adulto joven
La probabilidad de aumento de la arteriosclerosis puede disminuir la
respuesta al estado de shock durante un trauma
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 158
Mecanismos compensatorios tiende hacer menos efectivos

Cambios neurolgicos
Disminuye el flujo sanguneo cerebral
El volumen del tejido cerebral disminuye y la cantidad de espacio
muerto aumenta (permitiendo el aumento de la hemorragia antes de
que los sntomas se hagan evidentes)
La inteligencia no cambia con la edad, sin embargo la velocidad para
procesar los pensamientos se endentecen
Memoria reciente es pobre
La agudeza visual disminuye, incluyendo la habilidad de enfoque,
adaptacin a la oscuridad, visin perifrica y percepcin de
profundidad
Disminucin de la audicin
Disminucin de la sensibilidad superficial, el paciente puede tener
mayor tolerancia al dolor enmascarando lesiones menores, los
ancianos tienden a sufrir ms de quemaduras ya que no sienten la
quemadura hasta que la lesin es significante.
El sentido del olfato disminuye, el paciente puede no reconocer
situaciones peligrosas, como sentir olor a humo, fugas de gas, humos
txicos u otros materiales

Cambios funcin renal
Disminucin masa renal
Numero de glomrulos y tubulos renales funcionantes disminuyen
La capacidad del rin para diluir y concentrar la orina disminuye
La capacidad del rin para excretar orina acidificada, alcalina o
drogas disminuye
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 159
Los riones son incapaces de retener agua en procesos de
hipovolemia
La excrecin de la hormona antidiurtica esta disminuida al igual que
la activacin del sistema renina-angiotensina. Los pacientes de la
tercera edad que desarrollan insuficiencia renal como complicacin de
una prolongada hipoperfusin por shock tiene una menor oportunidad
de recuperarse que una persona mas joven

Cambios hepticos
El flujo total de sangre al hgado disminuye y puede contribuir a
reacciones adversas especialmente si tiene indicaciones de mltiples
medicamentos
La disfuncin heptica puede afectar el metabolismo de los
medicamentos de forma adversa incrementando sus efectos
secundarios
La funcin heptica comprometida puede aumentar el riesgo de
coagulopatas ya que son varios los factores de coagulacin que se
producen en el hgado

Cambios gastrointestinales
Disminucin en la capacidad para tragar, disminucin del reflejo
nauseoso, deterioro en la motilidad del esfago y retardo del
vaciamiento del estomago puede predisponer a estos pacientes a
broncoaspiracin

Cambios metablicos y nutricionales
Tasa de metabolismo basal disminuido
Produccin y conservacin de calor disminuido
Aumenta probabilidad de desnutricin
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 160
Aumenta probabilidad de deshidratacin
Disminuye la albmina plasmtica total
Aumenta probabilidad de anemia

Cambios en el sistema inmune
Produccin de anticuerpos disminuidas en respuesta de antgenos
Respuesta inflamatoria disminuida y la incidencia de falla orgnica
mltiple esta aumenta
Aumento de sepsis por complicaciones infecciosa

Cambios msculo esqueltico
Ocurre cambios por osteoporosis
Rigidez articular como resultado de artritis u otra condicin
inflamatoria; esto puede afectar la flexibilidad significativamente de
los pacientes y puede contribuir a la causa de la lesin y crear
situaciones en la cual la inmovilizacin y aseguramiento rutinaria del
paciente no se aceptable
La densidad y masa sea se pierde en una tasa alrededor del 3% al
9% por dcada
La masa y fuerza muscular se pierde
Articulaciones y ligamentos se hacen menos elsticos
Traumatismos mnimos o moderados puede producir fracturas y
dislocaciones
Cambios degenerativos a nivel cervical comienza a la edad de los 40
aos

Cambios tegumentarios
Disminucin del tejido subcutneo
Aumento de la fragilidad de la piel
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 161
Disminuye el riego sanguneo a la piel

Cambios en la salud
El numero de enfermedades cronicas aumenta; el 65% de los
pacientes posee ms de una
Aumenta el uso de medicamentos
El uso de medicamentos anticoagulantes o antiplaquetarios aumenta
el riesgo de sangramiento despus de la lesin traumtica

Cambios sociales
Patrn del sueo alterado
Aumenta el riesgo de depresin
Poco apoyo social disponible

Mecanismo de lesin
Cadas: Estas es la causa principal de morbilidad y mortalidad en las
personas de la tercera edad. Hombres y mujeres sufren cadas con
igual frecuencia, pero las mujeres duplican la probabilidad de sufrir
una lesin ms seria por una osteoporosis mas acentuada. La mayora
de las cadas son el resultado inherente a la edad, cambios en la
postura y la marcha, disminucin de la agudeza visual por cataratas,
glaucoma; enfermedades del sistema nervioso central o perifrico, del
sistema cardiovascular. Sin embargo, las variables ms importantes
que contribuyen con las cadas son las barreras en su media ambiente
como irregularidades en el piso, escalones, calzado no apropiados y
pobre iluminacin. Las fracturas de huesos largos y los de la cadera
son los de mayor morbilidad. La mortalidad es secundaria a
embolismo pulmonar y al efecto de disminucin de la movilidad
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 162
Colisin vehculos automotores: Las personas de la tercera edad
tienen 5 veces mas probabilidad de morir en un accidente de vehculo
automotor que una persona joven. Esta alta tasa de fatalidad han sido
atribuida a ciertos cambios fisiolgicos, en particular a cambios en la
memoria, pobre agudeza visual y auditiva, que retardan el tiempo de
reaccin. El alcohol o uso de drogas generalmente no se encuentra
relacionado en este grupo etario. Los arrollamientos tambin los afecta
debido a la lentitud al caminar
Agresiones, quemaduras son otras causas atribuidas como
mecanismos de lesin

Evaluacin
La evaluacin de los pacientes de la tercera edad esta basado en el
mismo mtodo usado para todos los pacientes politraumatizados.

Evaluacin primaria
A (Airway) Va area
o Va area con simultanea inmovilizacin de la columna cervical, se
debe tener especial cuidado de la columna cervical con su
correcto posicionamiento, la columna cervical de ser acolchada
para obtener una correcta alineacin si el paciente es ciftico
o La cavidad oral debe ser inspeccionada para precisar la presencia
de dentadura o prtesis dentales. Si se va a realizar ventilacin
asistida es mejor dejar las prtesis dentales en su lugar
o Si el paciente debe ser intubado, la medicacin preintubacin
debe ser reducidas
o Evitar la hiperextensin del cuello durante la intubacin
endotraqueal ya que se puede comprometer la va area. El tejido
de la va area es frgil y propenso a lesiones con la intubacin
o La asepsia es importante para minimizar el riesgo de neumona
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 163
B (Breathing) Respiracin
o Disminucin de la expansin torcica, capacidad vital y del reflejo
tusgeno, no deben de ser confundidos con EPBOC (enfermedad
pulmonar bronco obstructiva crnica)
o Administre alto flujo de oxigeno independientemente de que el
paciente puede sufrir de EBPOC
o La ventilacin mecnica debe iniciarse de forma temprana de
manera de dar soporte ventilatorio

C (Circulation) Circulacin
o La respuesta esperada de taquicardia al shock puede no
presentarse en pacientes mayores, ya que el paciente es incapaz
de generar respuesta a las catecolaminas o por el uso de
bloqueantes o bloqueadores del canales de Ca++. Una frecuencia
cardiaca normal puede ser una taquicardia en estos pacientes
o Aunque las arritmias pueden ser mas frecuentes en los pacientes
de la tercera edad, primero debe descartarse hipoxia y lesiones
cardiacas como la causa de las mismas y no asumir que hay
condiciones preexistentes
o La presin arterial pudiera no ser un signo de precisin como
indicador clnico
o La perdida de elasticidad de los vasos sanguneos no permite la
capacidad de derivar la sangre a los rganos vitales. La usual
vasoconstriccin perifrica no estar presente
o Prolongada hipovolemia es ms perjudicial que una sobre
hidratacin; la reposicin de lquidos no debe ser detenida, pero la
administracin de fluidos en bolos con monitoreo cuidadoso puede
ser ms seguro que la administracin rpida y continua durante la
resucitacin
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 164
D (Disability) Alteracin del S.N.C..
o Perdida de la memoria reciente, presencia de demencia senil,
puede alterar la evaluacin neurolgica inicial. Nunca asuma que
las alteraciones neurolgicas encontradas durante la evaluacin
son propias de la edad; siempre considere la posibilidad de otros
factores incluyendo traumatismos, hipoxia, shock o hipoglicemia
o Un valor en la escala de Glasgow igual o menor a 8 esta asociada
con un pobre pronostico, sin embargo esto no debe imposibilitar el
manejo agresivo del paciente
o Aunque los hematomas epidurales son menos comunes porque la
duramadre se adhiere ms estrechamente al crneo con la edad,
el cerebro se atrofia y encoje, estrechando las frgiles venas que
cruzan por encima del espacio subdural, aumentando el riesgo de
ruptura venosa. Las cadas son la causa ms comn de
hematoma subdural en este grupo de edad. La disminucin del
volumen cerebral crea un espacio subdural amplio, permitiendo
que se produzcan hemorragia significativa antes que la lesin
resulte evidente. La tasa mortalidad de ancianos con hematoma
subdural es casi 4 veces mayor que en los pacientes ms jvenes.

E (Expose) Exposicin
o Debido posibles daos o cambios esperados en el sistema termo
regulador, los pacientes ancianos pueden se enfran ms rpido
que los pacientes mas jvenes. La deshidratacin y mala nutricin
y la inactividad puede exacerbar este problema. Suministrar abrigo
para evitar prdidas de calor, tambin har que el paciente se
sienta ms seguro y bien atendido.

Evaluacin secundaria
F (Full set de vital signs) Signos vitales
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XII
Traumatismos en pacientes de la tercera edad

Dr. Vctor Rodrguez 165
o Los signos vitales debe incluir la toma de presin arterial de
ambos brazos y la temperatura




Bibliografa
1. Danis Dianne M., Trauma in the Elderly. En: Clinical Trauma Care The
First Hour. Fourth Edition 2007. p. 299-317


Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
J hon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American
Collage of Emergency Physicians. Internacional Trauma Life Support for
Prehospital Care Providers. Sixth Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma. Third
Edition, 2000


Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 166
Traumatismos en nios
Los traumatismos por accidentes de todo tipo constituyen la causa
principal de muerte en nios de 0 -14 aos de edad, ambos sexos. As, una buena
atencin peditrica es mucho ms que la simple aplicacin de los principios de
atencin de adultos a los nios, tienen patrones comunes y distintos de lesiones,
diferentes respuestas fisiolgicas y necesidades de tratamiento especial, basada
en su desarrollo fsico y psicosocial. El tamao de los nios origina un objetivo de
menor volumen a las cuales les son aplicadas las fuerzas lineales sometidas por
los parachoques, guardafangos, cadas. Ya que la cantidad de grasa que posee su
cuerpo, la mayor elasticidad del tejido conectivo, la proximidad de mltiples
rganos a la superficie de su organismo, el esqueleto no esta completamente
calcificado y contiene varios centros de crecimiento activo, lo que lo hace mas
elstico que el del adulto, por lo que es menos capaz de absorber la energa
cintica aplicada durante un evento traumtico y puede permitir que una cantidad
significativa de energa sea transmitida a rganos internos sin mayor evidencia en
su parte externa

Causas de Muerte Mortalidad
diagnosticada
Porcentaje
AMBOS SEXOS DE 1 A 4 AOS
1) Accidentes de Todo Tipo. (V01 - X59).
Otros Accidentes. (V90-X59).
Accidentes de Trafico de Vehculos de Motor. (V01-
V89).
403
252
151
23,78%
14,87%
8,91%
2) Enfermedades infecciosas intestinales. (A00-A09)
Enteritis y otras enfermedades Diarreicas (A08-
A09)
295
285
17,43%
16,84%
3) Anomalas congnitas. (Q00-Q99) 216 12,77%
4) Influenza y neumona. (J 10-J 18)
Neumona. (J 12-J 18)
143
141
8,45%
8,33%
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 167
5) Deficiencias de Nutricin. (E40-E64) 102 6,03%
AMBOS SEXOS DE 5 A 14 AOS
1) Accidentes de Todo Tipo. (V01 - X59).
Accidentes de Trafico de Vehculos de Motor. (V01-
V89).
Otros Accidentes. (V90-X59).
618
338
280
34,09%
18,64%
15,44%
2) Cncer. (C00 - C97)
Tumores malignos, del tejido linftico, de los
rganos hematopoytico y de tejidos afines. (C81-
C96)
Tumores malignos del ojo, del encfalo y de otras
partes del sistema nervioso central. (C69-C72)
Tumores malignos de los huesos y cartlagos
articulares. (C40-C41)
210

125

35

12
11,61%

6,91%

1,93%

0,66%
3) Anomalas congnitas. (Q00-Q99) 144 7,94%
4) Suicidios y Homicidios. (X60-Y09)
Homicidios. (X85-Y09).
Suicidios. (X60-X84).
134
102
66
7,39%
5,64%
3,65%
5) Neumona. (J 12-J 18) 66 3,65%
Fuente: Anuario de Mortalidad 2005; Direccin General de Epidemiologa; Direccin
de Informacin Social y Estadsticas

Diferencias anatmicas y fisiolgicas
entre nios y adultos
Tenemos que tener presente que
los nios no son adultos pequeos, existen
diferencias anatomo - fisiolgicas as como
psicolgicas y socioculturales que hacen
que el nio politraumatizado difiera del
adulto tanto en la etiologa del accidente,
como en la valoracin y en los cuidados
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 168
que van a ser administrados.

Sistema Exclusividad anatmica Consideraciones fisiolgicas
Respiratorio
Va area





Respiracin







Inmovilizacin
de la columna
cervical

Pequea cavidad oral
Estreches del cartlago cricoides
Epiglotis, amgdalas y adenoides
grandes

Los nios tiene una respiracin
nasal
Poseen una pared torcica
delgada y flexible
El diafragma es usado para la
respiracin ya que los msculos
intercostales no estn
desarrollados

Prominencia del occipucio
produce hiperflexin del cuello
corto

La lengua puede ocluir la
orofaringe
Asegure el tubo endotraqueal
y prevenga la
broncoaspiracin

La obstruccin nasal aumenta
el trabajo respiratorio
La taquipnea produce una
alta tasa de consumo de
oxigeno y rpida hipoxemia



Puede ocurrir oclusin de la
va area con el cuello
flexionado y el tubo
endotraqueal se desplaza con
el movimiento del cuello
Cardiovascular
Circulacin

Volumen circulatorio es 80ml/kg

Cuando el volumen
sanguneo disminuye, el
gasto y la frecuencia cardiaca
aumenta, la presin arterial
puede permanecer sin
cambios debido a los
mecanismos compensatorios

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 169
Neurolgico
Nivel de
conciencia

La cabeza es grande y la
flexibilidad del cuello hace que el
nio sea ms susceptible a
traumatismo de crneo

Hemorragia interna y externa
pueden establecer el estado
de shock; la hipoxia y el
traumatismo severo de
crneo pueden producir un
edema cerebral que es difcil
de controlar
Gastrointestinal


Pequea cantidad de grasa
protectora subcutnea rodea los
rganos y la musculatura no
desarrollada de soporte; el hgado
y el bazo son los ms susceptible
a lesiones

Hemorragia intrabdominal y
shock
Genitourinario
Los riones ocupan un gran
espacio en la cavidad abdominal,
tiene poca grasa protectora
Las costillas flotantes no lo
protegen
La cpsula renal y el pedculo
vascular son menos desarrollados
y susceptible a lesiones
La vejiga es un rgano en
abdominal en nio

Sangramiento intraperitoneal
y shock
Msculo
esqueltico

Ncleos de crecimiento no
fusionados
Osificacin sea incompleta;
lesiones ligamentosas

Detencin del crecimiento
seo

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 170
Evaluacin primaria
El orden en la valoracin y manejo del paciente peditrico politraumatizado
es el mismo que el del adulto. Sin embargo, existen matices basados en las
diferencias que hemos explicado anteriormente y que van a condicionar nuestra
valoracin. Repasaremos a continuacin el esquema A, B, C, D, E;
tradicionalmente adoptado como regla nemotcnica, para organizar la valoracin
del nio politraumatizado. Las prioridades a tener presente durante la evaluacin
primaria son:
Evaluacin del sitio de los acontecimientos.
Evaluacin de la va area, control de la columna cervical y
determinacin del nivel de consciencia.
Evaluacin de la respiracin.
Evaluacin de la circulacin

A) Compruebe si las vas respiratorias son permeables.
o La va area es permeable y libre?
o La permeabilidad de la va area es un paso muy importante; para
ello valoraremos el llanto y la voz, y el requerimiento del nio
sobre los padres, ya que eso supone conservacin de la va
area. En caso contrario, junto con la deteccin de signos como
hipoxemia e hipercapmia nos llevaran a la necesidad de conseguir
una va area permeable, pero siempre acompaado del control
de la columna cervical.
o La va area es estrecha a nivel del cricoides; por esto en los
nios hasta los 8 aos de edad, no se recomienda usar tubos
endotraqueales con manguito. La trquea es relativamente corta,
lo que incrementa el riesgo de intubacin bronquial o extubacin
accidental

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 171
B) Compruebe y evale la respiracin.
o El paciente esta respirando?
o Cual es la frecuencia y calidad de la respiracin? Valoraremos
mediante la inspeccin la frecuencia respiratoria, caractersticas
de las respiraciones (si son profundas o superficiales, si son
simtricas o no), y si existe trabajo respiratorio excesivo (uso de
msculos accesorios, aleteo nasal).
Administre oxigeno al 100% por mascara a todos lo nios
y a cualquier paciente con respiracin anormal, alteracin
del estado de consciencia, shock o lesiones severas
En general podemos considerar que una frecuencia
respiratoria por encima de 30 y por debajo de 10
respiraciones por minuto requiere de nuestra intervencin
(aunque deberemos tener siempre presente la edad del
nio y los parmetros adecuados para su edad)
Hiperventile solo a pacientes con traumatismo de crneo
que no responden y muestren signos de herniacin
cerebral
o Monitoree la saturacin de oxigeno con oximetro de pulso

C) Circulacin.
o El objeto central de la valoracin a nivel de circulacin es la
deteccin precoz de signos y sntomas de hipovolemia que puede
llevar al nio a una situacin de shock. La hemorragia externa
puede ser controlada por presin directa
o Valoraremos la presencia de pulsos y caractersticas de los
mismos: intensidad, frecuencia y regularidad
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 172
o Compromiso circulatorio por hemorragia. Shock
Esta presente
un
sangramiento
externo
importante?
Cul es el
color de la piel,
condicin y
temperatura?
o Si el nio esta en paro, inicie reanimacin cardiopulmonar
siguiendo los protocolos de soporte avanzado de vida peditrico
o Si tiene pulso presente pero no efectivo, obtenga acceso vascular
dos vas venosas o acceso intraoseo y administre bolo de 20
ml/kg de solucin salina o ringer lactato
D) Evale el nivel de conciencia e inmovilice columna cervical
o El nivel de conciencia debe ser evaluado por la escala peditrica
de Adelaida, esta es una modificacin de la escala de coma de
Glasgow para pacientes peditricos en la cual se cambian los
parmetros de respuesta verbal, por una respuesta adecuada al
tipo de pacientes, teniendo las mismas aplicaciones.
o La escala de Peditrica de Adelaida
Respuesta verbal Ptos
Orientado 5
Palabras 4
Sonidos Vocales 3
Llanto 2
Ninguna 1
Respuesta ocular y Motora igual al adulto
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 173

E) Exposicin
o En este momento se realizar la exposicin del nio (siempre
teniendo en cuenta el riesgo de hipotermia que puede complicar la
situacin de shock y hacer que las medidas adoptadas sean
menos eficaces)

Evaluacin rpida de trauma
La eleccin entre realizar esta evaluacin y la evaluacin secundaria
reside en el mecanismo de lesin y/o el resultado de la evaluacin primaria. Si
esta presente un mecanismo de lesin significativo como por ejemplo colisin de
vehiculo o cada de altura, o el paciente esta inconsciente usted debe realizar una
evaluacin rpida de trauma, en cambio si usted se encuentra que el mecanismo
de lesin no es significante (golpe contra objeto fijo en miembro inferior) y en la
evaluacin inicial el pacientes esta consciente, pulso radial <120 x, sin disnea, sin
dolor en trax u abdomen, usted puede realizar el examen secundario
Los pacientes que se identifican como de alto riesgo y necesitan de una
evaluacin rpida de trauma son:
Peligroso mecanismo de lesin
Su evaluacin primaria revela
o Perdida de consciencia
o Dificultad para respirar
o Dolor severo de cabeza, cuello o torso
Grupo de alto riesgo (pacientes muy jvenes, de tercera edad o con
enfermedades crnicas)
o Alteracin del estado mental
o Dificultad para respirar
o Perfusin anormal
o Cualquier anormalidad encontrada durante la evaluacin inicial
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 174

Este es un breve examen que se realiza con la finalidad de poner en
evidencia toda las amenazas que puedan afectar la vida de estas personas.
Cabeza y cuello
o Hay heridas obvias de cabeza y cuello?
o Estn distendidas las venas del cuello?
o La traquea se encuentra en la lnea media o esta desviada?
o Hay deformidad o dolor a la palpacin en el cuello?
Trax
o Es simtrico el trax?
o Hay respiracin paradjica?
o Hay contusin o heridas penetrantes?
o Hay heridas abiertas presentes?
o Hay dolor, crepitacin o inestabilidad al palpar los arcos
costales?
o El murmullo esta presente y simtrico?
o Los ruidos cardiacos estn presentes o disminuidos?

Abdomen
o Hay heridas obvias?
o Esta el abdomen blando, rgido o distendido?
o Hay signos de irritacin peritoneal?
Pelvis
o Hay heridas obvias?
o Hay dolor, crepitacin o inestabilidad?
Miembros inferiores y superiores
o Hay heridas obvias, deformidad o edema?
o Hay dolor, crepitacin o inestabilidad?
o El paciente puede sentir/mover las manos, pies y dedos?
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 175

Girar y observar el dorso del lesionado (Este examen se realiza durante
el traslado del paciente a la tabla espinal)
o Hay alguna deformidad, contusin, abrasin, herida penetrante,
quemadura, laceracin, edema o dolor presente?

Decisin
o El paciente presenta una situacin crtica?
o Hay intervenciones que realizar en este momento?

Signos vitales
o Los signos vitales son anormales?

Nivel de conciencia (realice este examen si hay alteracin del nivel de
consciencia, sino debe posponerse y realizarlo durante la evaluacin
secundaria)
o Las pupilas esta iguales y reactivas?
o Cul es el resultado de la evaluacin por la escala de Glasgow?
o Estn presente los signos de herniacin cerebral (inconsciencia,
pupilas dilatadas, hipertensin arterial, bradicardia y postura de
descerebracin)

Evaluacin Secundaria
Todo nio hemodinamicamente estable pasara a la evaluacin secundaria,
la cual consiste en un examen completo de pies a cabeza para la bsqueda de
otras lesiones. Una vez realizado el examen primario se procede con el examen
secundario el cual se inicia tomando los signos vitales.
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 176


Ante cualquier nio politraumatizado (sobre todo en situaciones de
lesiones por encima de las clavculas, traumatismos mltiples por alta velocidad,
cadas de alturas) que no solo nos indique dolor por el llanto, hasta que no se
descarten lesiones por exploracin y pruebas
radiolgicas, deberemos sospechar de una posible
lesin medular y tratar al nio como tal. Entre ms
pequeo sea el nio que se coloque sobre una
superficie rgida, ms grande ser el movimiento en
flexin que har la columna debido al occipucio
prominente de los nios ms pequeos. No olvidar
colocar un refuerzo en la espalda (hombros a
pelvis) para alinear el eje cabeza-columna y
colocar la cabeza en una posicin neutra.
Debe colocarse refuerzos a lado y lado del
paciente para evitar que el cuerpo se desplace
hacia los lados cuando la tabla rgida se
movilice. El inadecuado manejo de la columna vertebral del paciente peditrico
traumatizado aumenta el riesgo de presentar lesiones medulares en casos de
lesiones vertebrales iniciales sin compromiso neurolgico.

Patrones de signos vitales
Edad Peso Kg. Frecuencia Respiratoria Pulso Presin arterial sistlica
Recin nacido 3 - 4 30 - 50 120 -160 >60
6 m -1ao 8 - 10 30 - 40 120 - 140 70 - 80
2 - 4 aos 12 - 16 20 - 30 100 - 110 80 - 95
5 - 8 aos 18 - 26 14 - 20 90 - 100 90 - 100
8 -12 aos 26 - 50 12 - 20 80 - 100 100 - 110
>12 aos >50 12 - 16 60 - 90 100 - 120
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Capitulo XIII
Traumatismos en nios.

Dr. Vctor Rodrguez 177
Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
J hon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American
Collage of Emergency Physicians. Internacional Trauma Life Support for
Prehospital Care Providers. Sixth Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma. Third
Edition, 2000


Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Bibliografa

Dr. Vctor Rodrguez 178
Traumatismos en el paciente obeso o baritrico
El nmero de personas con sobrepeso y obesidad adultos y nios se ha
incrementado dramticamente en los ltimos 20 aos en el mundo y en nuestro
pas. Los efectos sobre la salud para aquellos con sobrepeso significativo son
variados pero impresionantes y resultan en un aumento de la morbilidad y
mortalidad. Para los pacientes obesos traumatizados la incidencia de muerte y
complicaciones es 8 veces superior. La razn para este significativo aumento se
centra en las diferencias anatmicas y fisiolgicas

Definicin
La obesidad es un exceso de grasa (acumulacin excesiva de grasa en el
cuerpo, hipertrofia general del tejido adiposo), determinado por un ndice de masa
corporal o IMC aumentado (mayor o igual a 30). Forma parte del Sndrome
metablico. Es un factor de riesgo conocido para enfermedades crnicas como:
enfermedades cardacas, diabetes, hipertensin arterial, ictus y algunas formas de
cncer. La evidencia sugiere que se trata de una enfermedad con origen
multifactorial: gentico, ambiental,
psicolgico entre otros.
La obesidad no distingue color
de piel, edad, nivel socioeconmico, sexo
o situacin geogrfica. Anteriormente se
consideraba a la persona con sobrepeso
como una persona que gozaba de buena
salud, sin embargo ahora se sabe que la
obesidad tiene mltiples consecuencias
en nuestra salud como son los
padecimientos cardiovasculares,
dermatolgicos, gastrointestinales, diabticos, osteoarticulares, etc. El primer paso
para saber si existe obesidad o no, es conocer el ndice de masa corporal (IMC),
se presenta cuando el ndice de masa corporal en el adulto es mayor de 25
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Bibliografa

Dr. Vctor Rodrguez 179
unidades. Este ndice se obtiene haciendo un clculo entre la estatura y el peso
del individuo. A pesar de que no hace distincin entre los componentes grasos y
no grasos de la masa corporal total, ste es el mtodo ms prctico para evaluar
el grado de riesgo asociado con la obesidad.

IMC= masa (Kg.)
(altura (m))
2

Por ejemplo, si Ud pesa 70 kg y mide 170 cm, o sea 1,7 m, el IMC se calcular:

IMC= 70 IMC= 70 = 24,22
2,89 (1,70)
2


En adultos se suele establecer un intervalo de 18 a 25 como saludable. (El
IMC en nios es especfico para edad y sexo). Un IMC por debajo de 18,5 indica
desnutricin o algn problema de salud, mientras que un IMC superior a 25 indica
sobrepeso. Por encima de 30 hay obesidad leve, y por encima de 40 hay obesidad
mrbida que puede requerir una operacin quirrgica. Estos intervalos se aplican
a personas de entre 25 y 34 aos, y aumentan en un punto por cada diez aos por
encima de 25. As, un IMC de 28 es normal para personas de 55 a 65 aos.

Clasificacin de OMS del IMC
<16 : Criterio de ingreso
16 a 17: infrapeso
17 a 18: bajo peso
18 a 25: peso normal (saludable)
25 a 30: sobrepeso (obesidad de grado I)
30 a 35: sobrepeso crnico (obesidad de grado II)
35 a 40: obesidad premrbida (obesidad de grado III)
>40: obesidad mrbida (obesidad de grado IV)
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Bibliografa

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Anatoma y fisiologa
El manejo de los pacientes obesos politraumatizados con xito, el personal
mdico y paramdico debe entender las diferencias anatmicas y fisiolgicas
singulares en esta poblacin y determinar medidas de apoyo y minimizar los
efectos negativos. Estos parmetros varan dependiendo de la edad, categora de
peso y enfermedades preexistentes en pacientes obesos, incluyen las siguientes:
Sndrome de hipoventilacin por obesidad
Sndrome coronario arterial
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial
Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2
Enfermedad degenerativa articular y osteoartritis
Reflujo gastraesofgico
Incontinencia urinaria

Sistema Diferencias anatmicas
Diferencias fisiolgicas
Pulmonar
Mayor circunferencia del
cuello
Excursin del msculo
del diafragma por la
presencia de la grasa
abdominal
Depsito de grasa
alrededor de las costillas y el
diafragma
Dimetro torcico
Trabajo respiratorio

Compliance de la pared
torcica
Frecuencia respiratoria
Capacidad pulmonar
total
Capacidad residual
funcional
Reserva espiratoria
Ventilacin perfusin
Resistencia de la va
area

Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Bibliografa

Dr. Vctor Rodrguez 181
Sistema Diferencias anatmicas
Diferencias fisiolgicas
Cardiovascular
ndice de masa corporal
como factor de riesgo
independiente para
enfermedades
cardiovasculares
Volemia en respuesta al
elevado porcentaje de tejido
adiposo
Policitemia en respuesta a la
hipoxemia crnica
Hipertensin pulmonar
Gasto cardiaco
Presin arterial
Incidencia de ICC
Hipertrofia ventricular
izquierda
Precarga
Gastrointestinal
Reflujo gastroesofgico por
incompetencia del esfnter
esofgico inferior
Potencias
broncoaspiracin
Tegumentario
Friabilidad de la piel,
especialmente en los
pliegues
Vascularidad del tejido
adiposo
Potencialidad para
infecciones por hongos y
levaduras en las reas de
pliegues
Incidencia en el retardo
de la cicatrizacin de
heridas
Potencialidad para
formacin de ulceras
varicosas por estasis
venoso

Distensibilidad o compliance pulmonar
La distribucin de la ventilacin depende de la elasticidad (E) de las
unidades regionales pulmonares. La E se define como la propiedad de la materia
que le permite regresar a su estado original despus de haber sido deformada por
una fuerza externa. En trminos clnicos, la fuerza de distensin aplicada al
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
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Dr. Vctor Rodrguez 182
pulmn es el incremento de presin necesario para conseguir un incremento de
volumen. E =DP / DV
En la prctica clnica, la elasticidad, se describe como distensibilidad
pulmonar " " compliance (CL) que es la recproca de la elasticidad

Evaluacin primaria
Evaluacin primaria no debe variar, y la singularidad de cualquier persona
debe ser tomada en consideracin en toda la evaluacin. Todos los pacientes en
la evaluacin primaria se les realiza el A,B,C,D,E. siguiendo el mismo esquema
que se explico con anterioridad
A: Va rea y control de la columna cervical
B: Ventilacin
C: Circulacin y control de hemorragias
D: Alteracin (disfuncin) del S.N.C..
E: Exposicin

Solamente aquellos pacientes hemodinamicamente estables pasarn a la
evaluacin secundaria la cual comprende el examen fsico completo y estudios
diagnsticos, no as los pacientes inestables hemodinamicamente, quienes por lo
general requieren de una intervencin quirrgica de inmediato.

Consideraciones especiales
Posicionamiento
Generalmente los pacientes
politraumatizados son trasladados e
inmovilizados sobre tablas espinales en
posicin supina, estos pacientes obesos
no sern capaces de tolerar esta posicin
por mucho tiempo, ya que la presin
intraabdominal contenida por el
Posicin de trendelenburg
inversa
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
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Dr. Vctor Rodrguez 183
diafragma impide su normal desplazamiento, dando como resultado un pobre
intercambio gaseoso a nivel pulmonar. En presencia de enfermedad de reflujo
gastrointestinal hay un aumento del riesgo de broncoaspiracin. Para minimizar
estos efectos, el paciente debe ser colocado en posicin de trendelenburg inversa
por lo menos en un ngulo de 45 durante su traslado y resucitacin inicial. Todos
los pacientes deben ser removido de la tabla espinal lo mas pronto posible para
evitar las posibles lesiones a la piel

Va area y respiracin
La inmovilizacin de la columna cervical no es siempre es probable ya que
el tamao del collarn no es lo suficientemente grande para ser aplicado al
paciente obeso, por lo tanto la inmovilizacin de la cabeza es mejor realizarla con
cintas y el inmovilizador universal. Para aquellos pacientes con apnea del sueo,
hay una mayor posibilidad de obstruccin de la va area cuando el paciente se
encuentra en posicin supina, por lo tanto puede beneficiarse colocndosele en
posicin de trendelenburg inversa. La ventilacin tambin esta comprometida en el
paciente obeso en posicin supina y dependiendo del grado de dificultad
respiratoria, el paciente pueden beneficiarse de la ventilacin asistida mascara-
baln autoinsuflable, se requerir de altas presiones para superar el peso del
pecho y abdomen cuando el paciente se encuentra en esa posicin. Necesitamos
recordar que la presencia de pliegues de piel redundante puede hacer difcil la
intubacin endotraqueal.

Soluciones durante la reanimacin
La reposicin de volumen en pacientes durante la reanimacin debe ser
obtenida utilizando catteres estndar cnulas #14 #16. Un cuidadoso enfoque
de la reanimacin del paciente obeso traumatizado es necesario para reducir al
mnimo la posibilidad de insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar. El
objetivo de la reposicin de volumen debe ser la de mantener la normovolemia.
Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Bibliografa

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Dependiendo de los excesivos pliegues de piel el acceso a vas venosas
perifricas y/o venosa central pueden ser difciles.

Inmovilizaciones
Los patrones de luxaciones y fractura son difciles de evaluar y reducir.
Frulas estndar prefabricadas no proporcionan suficientes estabilizacin para
esta poblacin. La presencia de pulso deberan evaluarse antes y despus de
colocar la inmovilizacin.

Problemas farmacolgicos
Generalmente, los pacientes obesos tienen una mayor proporcin grasa -
msculo, con un tejido muscular manteniendo ms agua que tejido adiposo.
Cuando se indica medicamentos que son hidroflicas (que tiene afinidad por el
agua), debemos recordar que la distribucin a travs de los tejidos es poco
confiable. Adems, cuando indicamos medicamentos que son lipoflico (que tiene
afinidad por las grasas), debemos ser conscientes de la posible necesidad de
dosis ms altas y del riesgo de efecto prolongado porque el medicamento es
almacenado en el tejido adiposo y liberado en el tiempo. Las vas de
administracin de medicamentos preferidas son la intravenosa y la va enteral. La
va subcutnea y la intramuscular son inconsistentes y la absorcin puede ser
ineficaz y no alcanzar niveles teraputicos









Soporte bsico de vida en pacientes politraumatizados
Bibliografa

Dr. Vctor Rodrguez 185
Bibliografa
1. Gervasini Alice A., The Obese Trauma Patient. En: Clinical Trauma
Care The First Hour. Fourth Edition 2007. p. 339-344


Lecturas Recomendadas
American Colleges of Srgenos. Advanced Trauma Life Support for
Doctors. Sixth Edition. Chicago, 1997
J hon Emory Campbell, MD, FACEP and Alabama Chapter, American
Collage of Emergency Physicians. Internacional Trauma Life Support for
Prehospital Care Providers. Sixth Edition, 2008
National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital
Trauma Life Support. Sixth Edition, 2007
Peter Driscoll, Richard Earlam, David Skinner. ABC of Major Trauma. Third
Edition, 2000