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UNING UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR ING

FACULDADE ING
CURSO DE ESPECIALIZAO EM DENTSTICA









ROSEMEIRE GOMES MOLINA









ABORDAGEM RESTAURADORA DE DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE

















PASSO FUNDO
2011
1
ROSEMEIRE GOMES MOLINA












ABORDAGEM RESTAURADORA DE DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMETE

















PASSO FUNDO
2011
Monografia apresentada unidade de Ps-
graduao da Faculdade Ing UNING
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obteno do ttulo de Especialista em
Dentstica.

Orientadora: Prof. Ms. Janesca de Lurdes
Casalli


2
ROSEMEIRE GOMES MOLINA






ABORDAGEM RESTAURADORA DE DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE














Aprovada em ___/___/______.

BANCA EXAMINADORA:

________________________________________________
Prof. Ms. Janesca de Lurdes Casalli - Orientadora

________________________________________________
Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann

________________________________________________
Prof. Ms. Paula Cristine Ghiggi

Monografia apresentada comisso
julgadora da Unidade de Ps-graduao da
Faculdade Ing UNING Passo Fundo-
RS como requisito parcial para obteno do
ttulo de Especialista em Dentstica.

3
























Ao meu Senhor e Salvador Jesus Cristo por me dar
a vida, uma famlia maravilhosa, me capacitar e
me ensinar a pensar, agir e viver,








Dedico este trabalho

4
AGRADECIMENTOS


Primeiramente a Deus, pelo dom da vida e por
renovar as minhas foras a cada manh.

Ao meu esposo Paulo, por seu amor,
companheirismo, constante apoio, por acreditar em
mim e por toda ajuda na realizao deste trabalho.

minha filha Lorrayne, por ter colocado a minha
disposio as bases de dados s quais tem acesso,
facilitando minha pesquisa. Tambm pelas correes
ortogrficas. Minha admirao pelo seu talento
cientfico.

minha filha Lorena, pela sua indispensvel ajuda
na confeco dos slides sempre que precisei. Minha
admirao pela sua capacidade e senso esttico.

minha neta Helena, pela graa da sua presena
constante, que me enche de alegria e fora.

Aos meus pais, Mrio e Divina, que so os alicerces
da minha vida. Obrigada pelo amor e cuidado
sempre dispendidos.

s minhas irms Sandra, Andria e Eliane, pela
infncia feliz que me proporcionaram e hoje, mesmo
distantes, pelo companheirismo e confiana a mim
depositados, que me impulsionam a prosseguir.

Aos meus sogros, Jos e Maria Cndida, por todo
apoio recebido ao longo dos anos. Minha gratido
por todos os ensinamentos essenciais vida.

minha orientadora, Janesca, pelo entusiasmo,
dedicao e busca pela excelncia, to inspiradores.

professora Simone, pelo seu trabalho srio junto
ao CEOM, por sempre me incentivar e acreditar em
mim e por seus ensinamentos profissionais que me
acompanharo por toda minha vida.


5
professora Llian pela sua incrvel vontade e
prontido em ajudar.

Aos professores Nelson, Cristiano e Paula, no s
pela ajuda tcnica, mas tambm pela amizade.

amiga e companheira Simone Mezzomo, uma
amizade que foi alm das clnicas. Sua companhia
tornou os momentos difceis mais leves.

A toda turma, cada um foi especial de alguma
forma, com cada um aprendi algo.

Aos funcionrios do CEOM, pelo profissionalismo e
boa vontade. Em especial Tnia, pelo bom humor.

6


































Quem pensa conhecer alguma coisa ainda
no a conhece como deveria.

I Corntios 8:2

7
RESUMO



A abordagem restauradora de dentes tratados endodonticamente gera
dvidas e controvrsias sendo o planejamento do tratamento restaurador destes
dentes, normalmente, baseado empiricamente e no em dados cientficos da
literatura. Tais questionamentos surgem no s em funo da diversidade de
materiais e tcnicas disponveis, mas tambm frente falta de estudos objetivos
sobre o assunto. Entre as maiores dvidas suscitadas est quando restaurar dentes
tratados endodonticamente com o uso de pinos dentrios. Desta forma, esta reviso
de literatura buscou analisar os fatores biomecnicos do remanescente dental
relevantes no planejamento da restaurao de dentes tratados endodonticamente,
avaliar a indicao de pinos dentrios e a influncia destes pinos e das tcnicas
restauradoras sobre a longevidade do complexo dente-restaurao. Concluiu-se que
as alteraes na microestrutura da dentina, aps o tratamento endodntico, parecem
no ser relevantes na diminuio da resistncia fratura de dentes tratados
endodonticamente, mas sim, a quantidade de tecido dentrio perdido. A avaliao
da quantidade de tecido coronrio remanescente e a exigncia funcional do dente
tratado endodonticamente so os fatores mais importantes a serem considerados
para utilizar ou no pinos dentrios. Os pinos dentrios no reforam os dentes,
desta forma, so indicados somente quando so imprescindveis para reter a
restaurao. Alm disso, a preservao de tecido dentrio essencial para a
longevidade do complexo dente-restaurao.



Palavras-chave: Restaurao dentria permanente. Dente tratado
endodonticamente. Pinos dentrios.

8
ABSTRACT



The restorative approach of endodontically treated teeth rises doubts and
controversies and that the planning of the restorative treatment of these teeth is
usually based on empirical knowledge, rather than scientific. Such issues are not
only brought forth due to the diversity of materials and techniques available, but also
the lack of objective studies on this subject. In the midst of a great array of queries,
it is interrogated when restoring teeth which were endodontically treated using
dental posts. Thus, this review aimed to evaluate the biomechanical factors of the
remaining tooth relevant to the planning of dental restoration of endodontically
treated teeth, to evaluate the indication of dental posts and the influence of these
posts and of restorative techniques on the survival of the tooth-restoration complex.
It is concluded that changes in the dentin microstructure, after endodontic treatment,
seem to be irrelevant in reducing fracture resistance of endodontically treated teeth,
which is influenced by the amount of lost tooth tissue. The evaluation of the amount
of remaining coronal tooth structure and the functional requirements of
the endodontically treated tooth is the most important factor to be considered when
deciding when to employ dental posts. Dental posts do not strengthen teeth.
Therefore, they are indicated only when they are essential to retain restoration.
Furthermore, the employment of adhesive procedures and direct resin restorations
contribute to the tooth tissue preservation, which is essential for the survival of the
tooth-restoration complex.



Key words: Dental restoration wear. Tooth nonvital. Dental pins.

9
LISTA DE ILUSTRAES


Figura 1- Comparao das alteraes mecnicas devido ao tratamento
endodntico e configuraes da cavidade ................................................................14
Figura 2- Distribuio do estresse com um pino metlico .......................................18
Figura 3- Distribuio do estresse em com pino de fibra ........................................19
Figura 4- Tratamento conservador sem o uso de pino dentrio ..............................20
Figura 5- Tratamento conservador com o emprego de um pino de fibra ................21
Figura 6- Graus de perda de tecido duro coronal ....................................................27
Figura 7- Padres de fraturas aps teste de carga compressiva ............................29
Figura 8- Classificao do modo de fratura .............................................................32
Figura 9- Tipos de falhas aps testes de resistncia fratura.................................33
Figura 10- Padro de fratura com ou sem pino de fibra............................................34
Figura 11- Remanescente dental (a) sem efeito frula e (b) com efeito frula ........37
Quadro 1- Valores mdios de resistncia fratura ..................................................32


10
SUMRIO


1 INTRODUO ...............................................................................................11
2 REVISO DE LITERATURA .........................................................................12
3 DISCUSSO ..................................................................................................38
4 CONCLUSO ................................................................................................42
REFERNCIAS ...................................................................................................43
APNDICE ...........................................................................................................47



11
1 INTRODUO


A deciso de como restaurar dentes tratados endodonticamente complexa e
carente de um protocolo, o que gera sempre muitas dvidas e prticas equivocadas.
Entre as maiores dvidas est quando restaurar dentes tratados endodonticamente
com ou sem o uso de pinos dentrios.
Dentes tratados endodonticamente normalmente apresentam-se
estruturalmente comprometidos devido a fraturas, cries extensas, restauraes
prvias e pelo prprio acesso endodntico. Assim, necessitam frequentemente de
pinos e ncleos, com o objetivo de fornecer reteno e resistncia para a
restaurao (GRADASCHI; GARBIN; RIGO, 2009). No entanto, segundo Baratieri et
al. (2001), a maior razo pela qual clnicos e especialistas defendem a instalao de
um pino dentrio em dentes tratados endodonticamente o reforo da poro
radicular. Embora esta idia esteja equivocada, continua ainda hoje sendo o maior
motivo de sua indicao. Creugers et al. (2005) e Barnab et al. (2009) partilham da
mesma idia quando afirmam que pinos dentrios so usados como medida
preventiva de fratura de dentes tratados endodonticamente e que muitos
profissionais seguem isto como uma regra e os indicam para este fim.
De acordo com Dietschi et al. (2007), as alteraes biomecnicas
relacionadas perda de vitalidade ou procedimento endodntico so assuntos
confusos para os dentistas. Da mesma forma, concordam Pierrisnard et al. (2002)
quando afirmam que as restauraes de dentes tratados endodonticamente e
severamente destrudos, com o uso de pinos dentrios, ainda um assunto
controverso na literatura. Ainda, segundo Dietschi et al. (2008), a abordagem
restauradora de dentes tratados endodonticamente h muito tempo se baseia mais
em observaes empricas e em pressupostos do que em evidncias cientficas.
Neste contexto, esta reviso de literatura se prope a analisar os fatores
biomecnicos de dentes tratados endodonticamente relevantes na escolha da
abordagem restauradora; avaliar a indicao de pinos dentrios no tratamento
restaurador de dentes tratados endodonticamente e a longevidade da restaurao
com ou sem uso de pino dentrio.
12
2 REVISO DE LITERATURA


Vrios autores concordam que a abordagem de dentes tratados
endodonticamente gera dvidas e controvsias. Segundo Conceio e Conceio
(2002) isso se deve ao fato de haver uma diviso dos profissionais em dois grandes
grupos quanto s conseqncias da terapia endodntica para o elemento dental. Um
grupo baseia-se em trabalhos que afirmam haver mudanas significativas nas
propriedades fsicas e mecnicas da dentina aps a terapia endodntica. O outro
discorda que tais alteraes sejam importantes. Tal grupo apia-se em pesquisas
que alegam que o mais relevante a quantidade de tecido duro perdido, antes ou
durante o procedimento endodntico, sendo este o maior motivo que torna estes
dentes mais susceptveis fratura (MONDELLI et al., 1980; SEDGLEY; MESSER,
1992; COBANKARA et al., 2008). Tal divergncia confunde os profissionais e
dificulta no momento de decidir pelo emprego ou no de um pino dentrio, por
exemplo.
A opo por usar ou no pino dentrio deveria estar embasada em algumas
consideraes biomecnicas do remanescente dental, assim como sua posio na
arcada, relao com o antagonista, tipo de dente, quantidade de estrutura dental
remanescente, tipo de ocluso, alteraes dos tecidos duros aps o tratamento
endodntico (relao com as propriedades fsicas e mecnicas da dentina),
condio periodontal e morfologia da raz (GUTMANN, 1992).
Sedgley e Messer (1992) compararam as propriedades biomecnicas entre
dentes vitais e no vitais com o objetivo de verificar se dentes tratados
endodonticamente so mais quebradios que dentes normais, isto , se a perda da
vitalidade pulpar resulta em mudana da estrutura dental. Para isso, os autores
testaram a resistncia ao cisalhamento, dureza, microdureza e carga de fratura de
23 dentes tratados endodonticamente e seus pares vitais contralaterais do mesmo
paciente. Eles constataram no haver diferenas significativas na resistncia ao
cisalhamento, dureza e carga de fratura entre os grupos. A dentina vital apresentou
apenas 3,5% mais de dureza que a dentina no vital contralateral. Assim,
concluram que a similaridade entre as propriedades biomecnicas de dentes
tratados endodonticamente e seus pares vitais contralaterais indica que os dentes
no tornam-se mais quebradios aps tratamento endodntico. Este estudo sugere
13
que a perda de vitalidade pulpar no resulta em falta de suprimento nutricional para
a dentina, pois desta forma levaria a mudanas progressivas nas propriedades
biomecnicas. No entanto, outros fatores podem ser mais crticos nas falhas de
dentes tratados endodonticamente, como a perda de estrutura dental e uma possvel
perda sensorial ou uma elevao do limiar de esforo que permitiria maiores cargas
sobre estes dentes sem ativar uma resposta protetora.
Em uma reviso de literatura, Schwartz e Robbins (2004) tambm comentam
a respeito de um mecanismo de feedback protetor que perdido quando a polpa
removida do elemento dental, predispondo-o fratura.
Lang et al. (2006) analisaram o impacto do tratamento endodntico na rigidez
da raiz com o objetivo de investigar os efeitos dos diferentes passos do tratamento
endodntico sobre a rigidez do dente e determinar o padro de deformao das
razes. Selecionaram 20 incisivos centrais superiores extrados, de tamanho e forma
similares. Os dentes receberam carga de 3,75 N e a deformao das razes foi
medida. Os seguintes passos do tratamento tiveram sua deformao determinada:
preparo de acesso, instrumentao manual e preparo para pino cnico e paralelo.
Os autores notaram que os dentes foram desestabilizados por qualquer tratamento.
Porm, o aumento da deformao no foi significativo com o alargamento manual,
mas houve uma importante desestabilizao aps o preparo de acesso e o preparo
para pino. Uma diferena correspondente foi encontrada quando o preparo para pino
cnico foi desgastado e convertido em preparo para pino paralelo, mudando a
configurao natural do canal radicular. Tanto a substncia dental perdida quanto as
mudanas da geometria natural do canal radicular tm um papel importante na
rigidez do dente. Ento, para no aumentar a extenso da deformao, so
necessrios procedimentos de preparo minimamente invasivos, que mantenham a
geometria natural do canal radicular. Os autores recomendaram procedimentos
adesivos na dentina do canal radicular.
Dietschi et al. (2007) realizaram uma reviso sistemtica entre 1990 e 2005 a
respeito das consideraes biomecnicas para restaurao de dentes tratados
endodonticamente. O objetivo do trabalho foi revisar os conhecimentos atuais sobre
mudana de composio, alteraes estruturais e o estado atual da terapia
endodntica e procedimentos restauradores. Os autores constataram que a perda
de vitalidade e a terapia endodntica causam somente uma pequena alterao na
umidade dos tecidos e na composio, mas que afetam o comportamento
14
biomecnico dos dentes em alguns aspectos. A mudana no contedo da umidade
dentinria tem estreita influncia com o mdulo de elasticidade e o limite de
proporcionalidade, porm, no diminui a resistncia compresso ou trao. Os
autores mencionaram, tambm, que produtos como hipoclorito de sdio e quelantes
como EDTA, CDTA e EGTA utilizados para irrigao e desinfeco de canais
radiculares interagem com o contedo orgnico e mineral e ento podem reduzir o
mdulo de elasticidade, a resistncia flexural, assim como a microdureza da dentina.
Alm disso, a resistncia do dente diminuda na proporo da perda de tecido
coronal devido s leses cariosas, fraturas, ao preparo de acesso ao canal radicular,
ao alargamento deste durante o tratamento endodntico e colocao de pinos
dentrios. No entanto, vale salientar que a perda de tecido dentrio devido ao
acesso endodntico afeta em apenas 5% a dureza do dente, enquanto uma reduo
da dureza de 14% a 44% e 20% a 63% encontrada aps preparo oclusal e MOD,
respectivamente. A Figura 1 mostra a comparao das alteraes mecnicas devido
terapia endodntica e configurao da cavidade: (A) dente intacto; (B) cavidade de
acesso e terapia endodntica; (C) colocao de pino; (D) preparo oclusal; (E)
preparo conservador de 2 faces; (F) preparo invasivo de 2 ou 3 faces. A superfcie
vermelha indica modificaes na rigidez e resistncia fratura conforme as
diferentes configuraes de cavidades.


Figura 1- Comparao das alteraes mecnicas devido terapia endodntica e
configurao da cavidade .
15
Fonte- DIETSCHI et al., 2007

A profundidade da cavidade, a largura do istmo e a configurao so os
fatores mais crticos na determinao da reduo da resistncia dental e do risco de
fratura. Portanto, os autores concluram, tambm, que a conservao tecidual mais
importante do que a manuteno da vitalidade (DIETSCHI et al., 2007).
A posio do dente na arcada um fator fundamental a ser considerado no
momento de indicar ou no o emprego de um pino dentrio. A este respeito,
Conceio e Conceio (2002) relatam que nos dentes posteriores incidem mais
frequentemente foras verticais, diminuindo a necessidade de indicao de pinos
dentrios. Os autores alegam que restauraes estticas adesivas tm bons
resultados clnicos sem uso de pino dentrio, mesmo em cavidades amplas. Por
outro lado, os dentes anteriores sofrem foras oblquas ou de cisalhamento,
requerendo mais comumente o emprego de pino dentrio para ajudar a dissipar
essas foras ao longo da coroa remanescente e raiz, evitando fraturas do elemento
dental.
Schwartz e Robbins (2004) afirmam que a necessidade de um dente receber
um pino dentrio depende grandemente de sua posio. Deste modo, dentes
anteriores com perdas mnimas de estrutura coronal podem ser restaurados
conservadoramente com restauraes adesivas na abertura de acesso. Contudo, se
um dente anterior, com tratamento endodntico, vai receber uma coroa, um pino
dentrio frequentemente indicado, pois normalmente o remanescente dental est
muito fragilizado aps a endodontia e preparo para coroa. Ento, um pino dentrio
ir ajudar o dente anterior a resistir a foras laterais e de cisalhamento as quais ele
ser submetido. Por outro lado, os molares tratados endodonticamente deveriam
receber restauraes com cobertura das cspides, porm, no necessariamente
pinos dentrios, salvo se a estrutura coronal foi severamente destruda. Os autores
salientam que a cmara pulpar e as entradas dos canais radiculares promovem
reteno adequada para a construo do ncleo. Alm disso, estes dentes so
geralmente submetidos apenas a foras verticais. Ainda, se um pino dentrio
indicado, raramente, ou mesmo nunca, mais que um pino dentrio necessrio para
um molar. J os pr-molares exigem com mais freqncia a colocao de pinos
dentrios por terem uma cmara pulpar relativamente pequena e so mais sujeitos a
receberem foras laterais durante a mastigao, comparados aos molares. Portanto,
16
a estrutura coronal remanescente e as exigncias funcionais so os fatores que
determinam se um dente requer ou no um pino dentrio.
Quanto indicao de pinos dentrios, Gutmann (1992) observou que dentes
sem pinos normalmente fraturavam de maneira reparvel, enquanto dentes com
pinos fraturavam de forma que o reparo era difcil ou impossvel devido ao extenso
dano radicular. Ghring e Peters (2003) afirmam que o uso de pinos dentrios e
ncleos em dentes tratados endodonticamente controverso, pois para alguns
autores eles so absolutamente necessrios enquanto outros discordam por vrias
razes. Duas das mais importantes razes so o risco de perfurao do canal
radicular durante o preparo para a colocao de pinos dentrios e a habitual falha
catastrfica causada por eles. Ainda, a remoo excessiva de estrutura dental em
conseqncia do preparo para pino dentrio pode enfraquecer a raiz, assim, o no
uso de pino dentrio resulta em conservao de substncia dental sadia. Alm
disso, quando do planejamento para restaurar dentes com tratamento endodntico,
os benefcios das tcnicas adesivas deveriam ser considerados. De acordo com
Dietschi et al. (2007) o uso de pino dentrio parece no ser mandatrio para
restaurar dentes tratados endodonticamente, a menos que o remanescente no
tenha mesmo estrutura para reter a restaurao. Segundo Kaizer et al. (2009), se
50% ou mais da coroa dentria foi perdida, um pino dentrio para reter a
restaurao indicado. Eles sugerem, ainda, procedimentos adesivos na coroa e
raiz e uso de pinos dentrios com propriedades fsicas semelhantes dentina
natural, da mesma forma concordam outros autores (GRANDINI et al., 2005;
NAUMANN; BLANKENSTEIN; DIETRICH, 2005; SCHWARTZ; FRANSMAN, 2005).
Borg et al. (2005) afirmam que a restaurao de dentes tratados
endodonticamente a maior preocupao na Odontologia e quando uma grande
quantidade de estrutura dental perdida, frequentemente impossvel obter
ancoragem suficiente para a restaurao na dentina remanescente. Assim, dentes
tratados endodonticamente com importante perda de estrutura coronal necessitam
ser restaurados com um pino dentrio e um ncleo como fundao da restaurao
final. No entanto, isto no fortalece a raiz, mas serve para aumentar a reteno da
restaurao. Esses autores fizeram uma reviso de literatura sobre pinos dentrios
para restaurao de dentes tratados endodonticamente com o intuito de comparar
as taxas de falhas clnicas dos diferentes tipos de pinos dentrios. A busca por
palavras chave em diferentes bancos de dados resultou em 3668 artigos, dos quais
17
no final de todo filtro incluram 13 artigos na metanlise. Foram avaliadas trs
categorias de pinos dentrios: ncleos e pinos moldados metlicos passivos; pino
metlico pr-fabricado passivo ou ativo (com ncleo feito com amlgama, cimento
de ionmero de vidro, resina composta ou resina composta modificada por ionmero
de vidro) e pino no metlico pr-fabricado (com ncleo de resina composta,
cimento de ionmero de vidro ou resina composta modificada por ionmero de
vidro). A comparao da taxa de falha entre pinos de fibra e pinos moldados no
apresentou diferena significativa, nem entre pinos moldados e pinos metlicos pr-
fabricados a diferena foi importante. Os resultados mostraram maior taxa de falha
nos dentes anteriores independentemente do tipo de pino e tambm quando o dente
fazia parte de uma prtese parcial, fixa ou mvel.
Naumann, Blankenstein e Dietrich (2005) verificaram a sobrevivncia de
restauraes, com pinos de fibra, acompanhadas por um perodo de no mnimo dois
anos. O objetivo dos autores, atravs deste estudo clnico, foi fornecer dados
clnicos prospectivos para a sobrevivncia de reconstrues de dentes com vrios
nveis de perda de tecido duro usando pinos cnicos ou paralelos. Assim, 83
pacientes receberam 105 pinos de fibra de vidro cnicos e paralelos serrilhados.
Para a cimentao foi utilizado um cimento de presa dual, sistema adesivo e resina
de construo de ncleo de preenchimento. Uma subamostra aleatria de uma
restaurao foi analisada estatisticamente. Foram feitos testes para comparar
freqncias de falhas aps 12 e 24 meses e diferenas do tempo de sobrevivncia
entre os tipos de pinos tambm foram testadas. Os resultados obtidos foram de que
3,8% das restauraes falharam aps 12 meses e 12,8% aps 24 meses. Os
principais tipos de falhas observados foram fraturas dos pinos e perda da reteno.
Todos os dentes que falharam, exceto um, puderam ser restaurados. No houve
nenhuma diferena na freqncia de falhas entre os tipos de pinos (cnicos e
paralelos) aps 12 ou 24 meses, nem diferena na sobrevivncia entre os mesmos.
Portanto, pinos de fibra de vidro cnicos e paralelos, aps 2 anos de
acompanhamento clnico, apresentaram a mesma taxa de sobrevivncia.
Vrios autores concordam que os pinos de fibra de vidro, quando comparados
aos pinos metlicos fundidos, diminuem a possibilidade de fraturas radiculares
irreparveis (NAUMANN et al., 2008; SALAMEH et al., 2008). Desta forma, os
tradicionais pinos metlicos fundidos esto gradualmente sendo substitudos por
pinos pr-fabricados, especialmente os de fibra de vidro (BITTER; KIELBASSA,
18
2007). Na Figura 2 pode-se observar, esquematicamente, a distribuio do estresse
de um pino metlico e ncleo e estrutura dental residual de acordo com estudos de
foto elasticidade e anlises por elementos finitos. O pino metlico cimentado e
geralmente mais longo. O estresse funcional acumulado dentro do ncleo,
ligeiramente ao redor do pino e mais afastado do interior do canal, ao redor do pice
do pino; h menos acmulo de estresse na rea cervical comparado com um pino de
fibra. Esta configurao protege mais a estrutura corono-cervical, no entanto,
quando falha, resulta em intratveis e severas fraturas radiculares (DIETSCHI et al.,
2007).


Figura 2- Distribuio do estresse com um pino metlico.
Fonte- DIETSCHI et al., 2007


19
J a Figura 3 mostra a distribuio do estresse dentro de um pino de fibra e
ncleo de resina e estrutura dental remanescente. O pino dentrio aderido s
paredes do canal radicular e penetra menos profundamente no sentido apical. O
estresse funcional concentrado principalmente na rea cervical. Esta configurao
protege a rea cervical menos eficientemente, mas tende prevenir fratura radicular
catastrfica. A presena do efeito frula parece ser mandatrio (DIETSCHI et al.,
2007).


Figura 3- Distribuio do estresse com um pino de fibra.
Fonte- DIETSCHI et al., 2007


Dietschi et al. (2008) realizaram uma reviso da avaliao de estudos clnicos
relevantes focando o comportamento biomecnico de dentes tratados
endodonticamente, atravs de testes de fadiga e influncia do nmero de faces
envolvidas. Segundo os autores, a mais importante mudana na biomecnica do
dente atribuda perda de tecido dentrio, alertando para a necessidade da
preservao deste. Portanto, se tecido dentinrio suficiente est presente, o uso de
pinos dentrios no necessrio. Futuramente com tcnicas de preparos mais
conservadores o uso de pinos dentrios dever tornar-se exceo e no regra.
20
A Figura 4 mostra uma configurao tpica permitindo um tratamento
conservador do dente tratado endodonticamente, usando tcnica adesiva sem o uso
de pino dentrio. (a) Elemento 21 tratado endodonticamente e com extensa
restaurao de resina necessitando tratamento restaurador. (b) Espessura e altura
da estrutura dental remanescente que permite o uso de resina composta como base
da prtese, sem o emprego de pino dentrio como reteno adicional. (c)
Construo de resina conservadora (d) Coroa de cermica pura finaliza o
tratamento.


Figura 4- Tratamento conservador sem o uso de pino dentrio.
Fonte- DIETSCHI et al., 2008


Contudo, quando um pino necessrio para reter uma restaurao, os pinos
de fibra de vidro com propriedades fsicas prximas s da dentina, cimentados
adesivamente, parecem ser a opo mais apropriada. Desta forma, diminuem a
ocorrncia de defeitos interfaciais ou fraturas severas do dente, quando comparados
aos rgidos pinos dentrios de metal ou cermica. Dentes tratados
endodonticamente restaurados com resina composta ou resina composta combinada
21
com pinos de fibra resistiram aos testes de fadiga. A Figura 5 exibe uma
configurao tpica permitindo tratamento conservador de um dente tratado
endodonticamente, usando tcnica adesiva com um pino como reteno adicional.
(a) Elemento 11 tratado endodonticamente com uma grande restaurao de resina.
(b e c) Aps a remoo do material restaurador existente, a estrutura dental residual
foi considerada insuficiente para fornecer reteno e resistncia como base
prottica. (d e e) Um pino de fibra utilizado para reter a restaurao. (f) Coroa de
cermica pura concluda no 11 e o 21 recebeu uma faceta.


Figura 5- Tratamento conservador com o emprego de um pino de fibra.
Fonte- DIETSCHI et al., 2008


Hayashi et al. (2008) fizeram um estudo testando as hipteses de que no
havia diferenas nas resistncias fratura por fadiga e por carga esttica de dentes
tratados endodonticamente restaurados com diferentes tipos de sistemas de
pinos/ncleos. Pr-molares humanos extrados foram restaurados com uma
combinao de pino de fibra ou pino metlico e ncleo de resina composta. Dentes
com preparos para coroa total sem pino/ncleo serviram como controle. Uma carga
compressiva esttica oblqua de 45 graus ou vertical de 90 graus foi aplicada nos
dentes restaurados e as cargas e modos de fraturas foram registrados. Os testes de
fraturas por fadiga foram conduzidos aplicando cargas cclicas aos dentes
restaurados, nas direes oblquas ou verticais. Os limites de fadiga para cada
restaurao foram calculados. Verificaram que em ambos os testes de fratura, de
22
fadiga e esttica, sob cargas oblqua ou vertical, as cargas de fraturas dos dentes
restaurados com pinos de fibra foram significativamente mais altas do que aquelas
dos dentes restaurados com pinos metlicos. Os limites de fadiga dos dentes
restaurados com pinos de fibra e pinos metlicos foram 112 Kgf e 82 Kgf sob carga
vertical e de 26 Kgf e 20 Kgf sob carga oblqua, respectivamente. Os autores
afirmam que a combinao de pino de fibra e ncleo de resina mostrou resistncia
fratura superior, tanto s cargas de fadiga e esttica, comparada aos dentes
restaurados com um pino metlico. Por isso, a combinao de pino de fibra e ncleo
de resina foi recomendada para a restaurao de dentes tratados
endodonticamente.
Em um trabalho realizado por Nunes et al. (2009), foi avaliada a freqncia de
pinos dentrios utilizados em procedimentos de reconstruo dentria na Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas. O objetivo foi realizar um
levantamento dos pinos dentrios utilizados e verificar sua relao com a tcnica
restauradora e localizao no arco dentrio. Para isso, avaliaram os pronturios
arquivados no Servio de Triagem, no perodo entre 2005 e 2008, quanto ao tipo de
pino dentrio, tcnica restauradora e localizao no arco dentrio. Os dados
analisados estatisticamente mostraram que de um total de 5.566 registros 4,7% dos
procedimentos restauradores utilizaram pinos dentrios, dos quais, 55,7% foram
pinos metlicos fundidos; 19,7% pinos de fibra de vidro; 14,1% pinos metlicos;
7,2% pinos de fibra de carbono e 3,1% fio de ao. Foram realizadas restauraes
indiretas em 51% dos casos e 49% de restauraes diretas. Quanto posio do
dente na arcada, no houve diferena significativa entre os pinos dentrios utilizados
na regio anterior e posterior. Os autores comentam que, embora a literatura
demonstre alto ndice de sucesso tanto nas intervenes diretas quanto nas
indiretas, deve se considerar que nas restauraes indiretas h um maior desgaste
do remanescente dental. E apesar das questes da funcionalidade dos pinos
dentrios ainda no terem sido esclarecidas, as vrias opes de materiais e
tcnicas, disponveis no mercado odontolgico, tm como finalidade comum obter
restauraes que proporcionem conservao e reforo estrutura dental
remanescente. Portanto, os autores concluram que, nesse perodo de estudo, a
maioria dos procedimentos de reconstruo dentria em dentes tratados
endodonticamente foram realizados sem a utilizao de pinos dentrios. No entanto,
23
pinos metlicos fundidos foram mais frequentemente associados a coroas unitrias
protticas.
Com o objetivo de avaliar a efetividade clnica dos pinos dentrios, Gradaschi,
Garbin e Rigo (2009) fizeram uma reviso e anlise crtica da literatura atravs da
seleo de 44 artigos cientficos de estudos clnicos publicados no perodo entre
1984 e 2009. Os autores observaram que pinos metlicos foram os que tiveram um
maior tempo de acompanhamento clnico e sugeriram que a quantidade de dentina
remanescente coronria deve ser avaliada antes da escolha do procedimento
clnico. A maioria dos pinos dentrios utilizados para restaurar dentes tratados
endodonticamente foram clinicamente eficazes, com uma mdia de taxa de sucesso
de 90% no perodo de 1 a 5 anos. Constataram que as causas de falhas mais
freqentes foram a descimentao e a perda de reteno para todos os tipos de
pinos. Ainda, quando o remanescente coronrio tiver menos que 2 mm, pinos no
metlicos pr-fabricados apresentam maior probabilidade de falha. Os pinos
metlicos, tanto fundidos quanto pr-fabricados, tm estudos de maior tempo de
acompanhamento clnico e aplicao clnica tambm, oferecendo maior segurana
para o seu emprego.
Santos et al. (2010) testaram as hipteses de que pinos de fibra de vidro
diminuem o risco de fratura radicular e de descimentao apesar de aumentar o
estresse radicular. Anlises do estresse foram realizadas com um modelo dos
elementos finitos 3D de um pr-molar restaurado com um pino de fibra ou um pino
metlico. Simularam as condies da interface do cimento/pino adesivo e no
adesivo. O pr-molar restaurado com um pino de fibra gerou menos estresse ao
longo da interface e mais alto estresse na raiz quando comparado ao pino metlico.
Contudo, com o pino de fibra foi menos provvel ocorrer fratura radicular, porque o
risco de fratura dos pinos e ncleos de resina foi mais alto do que o da raiz. O
mdulo de elasticidade mais baixo dos pinos de fibra de vidro reduziu o risco de
descimentao por conta do menor estresse na interface pino/cimento.
sabido que a escolha da tcnica restauradora tem influncia na
sobrevivncia de dentes tratados endodonticamente. Mannocci et al. (2002) fizeram
um estudo para avaliar a taxa de sucesso em pr-molares tratados
endodonticamente que receberam pinos de fibra de vidro e restauraes com resina
direta, comparando-os com dentes tratados similarmente, mas com coroa total
metalo-cermica. Concluram que as taxas de sucesso clnico foram equivalentes
24
entre os grupos. Portanto, as coroas totais de metalo-cermica no aumentaram o
desempenho clnico de dentes tratados endodonticamente comparados aos que
receberam restauraes diretas de resinas, em um perodo de 3 anos. Os autores
relataram que restauraes de resina composta direta foram mais indicadas para
pr-molares do que para molares. A idia que o estresse de contrao de
polimerizao mais baixo nos pr-molares devido necessidade de uma
quantidade menor de resina composta para a confeco da restaurao. Alm disso,
as margens interproximais de pr-molares, devido a uma posio mais anterior, so
mais acessveis inspeo e acabamento comparados aos molares.
Por outro lado, Aquilino e Caplan (2002) realizaram um trabalho sobre a
relao entre a colocao de coroas e a sobrevivncia de dentes anteriores e pr-
molares tratados endodonticamente. Para este fim, utilizaram um banco de dados de
tratamento odontolgico do qual 280 pacientes com um total de 400 dentes foram
selecionados aleatoriamente. Utilizando Kaplan-Meir foram geradas estimativas de
sobrevivncia para os 203 dentes que satisfizeram os critrios de incluso do
estudo. Os autores observaram que a sobrevivncia dos dentes foi
significativamente mais alta quando restaurados com pinos dentrios do que sem
pinos. Eles inferiram que o aumento na sobrevivncia dos dentes restaurados com
pino dentrio se deveu ao fato de que dentes restaurados com pino dentrio
receberam uma coroa, indicando que coroas eliminaram os efeitos do tipo de
fundao na sobrevivncia de dentes tratados endodonticamente. Foi calculado que
os dentes sem coroas foram perdidos a uma taxa seis vezes maior que dentes que
receberam coroas.
Grandini et al. (2005) avaliaram o uso de pinos de fibra e restauraes de
resina composta direta em dentes tratados endodonticamente (sem a cobertura com
coroa). Foram selecionados de trs clnicas privadas 38 dentes anteriores e 62
posteriores, todos tratados endodonticamente. O critrio de incluso consistiu da
confirmao clnica e radiogrfica da necessidade de tratamento endodntico.
Dentes anteriores foram includos se pelo menos 50% de estrutura dental
remanescente saudvel estivesse presente e os posteriores se apresentassem duas
a trs paredes coronais residuais saudveis. Pinos dentrios de fibra transparentes
(DT post) foram cimentados com cimento resinoso dual (Duo Link, Bisco) e um
adesivo de frasco nico (One Step, Bisco). Restaurao direta em camadas foi feita
usando uma resina micro hbrida (Gradia Direct, GC). Os pacientes foram chamados
25
aps 6, 12, 24 e 30 meses e as restauraes foram avaliadas conforme critrios
clnicos e radiogrficos pr-estabelecidos e confirmaram o bom desempenho clnico
das restauraes. Os autores concluram que, aps 30 meses em funo, 100
dentes tratados endodonticamente, restaurados com pinos de fibra e resina
composta direta, exibiram resultados clnicos favorveis. Portanto, esta uma opo
de tratamento que, a curto prazo, conserva estrutura dental remanescente e resulta
em uma boa adeso dos pacientes. Relataram que a preservao da estrutura
dental considerada o fator mais importante no aumento da taxa de sobrevivncia
dos dentes tratados endodonticamente. Desta forma, quando somente
procedimentos adesivos e resinas compostas diretas so usados, toda estrutura
dental remanescente, aps a remoo de crie e o tratamento endodntico, pode
ser conservada.
Creugers et al. (2005), fizeram um estudo clnico prospectivo de vrios tipos
de restauraes e ncleos. Neste estudo, testaram se a taxa de sobrevivncia de
restauraes com ncleo metlico fundido melhor do que a sobrevivncia de
restauraes com pinos metlicos diretos e ncleos de resina e do que ncleos de
resina sem pinos. Testaram tambm se a sobrevivncia destas restauraes
influenciada pela altura de dentina remanescente aps o preparo. Dezoito
operadores foram treinados em curso terico e prtico e orientados a seguir um
protocolo rigoroso para realizarem 319 restauraes, dos tipos acima citadas, em
249 pacientes. Foram selecionados pacientes com um ou mais dentes tratados
endodonticamente com necessidade de receber coroas unitrias, a maioria molares
e pr-molares. Tais dentes deveriam ter boa condio periodontal e contato
antagonista com dente natural ou artificial. Eles foram classificados de acordo com a
altura de dentina presente no remanescente aps o preparo, da seguinte forma:
altura de dentina substancial (mais que 75% de parede de dentina circunferencial de
no mnimo 1 mm de espessura e pelo menos 1 mm de altura acima do nvel
gengival); altura de dentina mnima (menos que 75% de parede de dentina
circunferencial tem pelo menos 1 mm acima do nvel gengival ou nenhum colar de 1-
2 mm poderia ser alcanado). As falhas foram registradas durante um perodo de 5
anos e testes estatsticos foram realizados para verificar as variveis altura de
dentina remanescente e o tipo de restaurao na influncia na longevidade das
restauraes. Os resultados mostraram que 15 restauraes falharam durante o
perodo de acompanhamento, das quais 5 ocorreram durante o primeiro ms. Estas
26
foram consideradas independentes do envelhecimento clnico e excludas da
avaliao. Desta maneira nenhuma diferena estatstica foi encontrada entre a
sobrevivncia dos trs tipos de restauraes. Entretanto, as restauraes tiveram
uma maior longevidade em dentes com altura substancial de dentina (98% 2%) do
que em dentes com altura mnima de dentina (93% 3%). Concluram, assim, que o
tipo de ncleo e pino no foi relevante com respeito sobrevivncia das
restauraes. A altura de dentina remanescente aps o preparo influenciou na
longevidade de restauraes com pinos.
Atravs de um estudo in vitro, Tan et al. (2005) investigaram a resistncia
fratura de incisivos centrais superiores tratados endodonticamente com presena de
frula uniforme ou no. Os autores concluram que a mdia da resistncia fratura
destes dentes com coroas sem pinos dentrios e com pinos dentrios metlicos
fundidos e coroa, com uma frula uniforme de 2 mm, no foi significativamente
diferente. Muitos outros autores concordam que o efeito frula aumenta a resistncia
de dentes restaurados com pinos dentrios (CREUGERS et al., 2005; PEREIRA et
al., 2006; DIETSCHI et al., 2007; FERRARI et al., 2007; ZAROW; DEVOTO;
SARACINELLI, 2009; FARIA et al., 2011).
Ferrari et al. (2007) fizeram uma anlise clnica prospectiva sobre a influncia
da quantidade de dentina coronal remanescente e a colocao de pinos de fibra no
risco de fraturas de dentes tratados endodonticamente. O propsito foi avaliar se
estes fatores afetam a sobrevivncia de pr-molares tratados endodonticamente,
acompanhados por 2 anos. Para isso, uma amostra de 210 indivduos foi distribuda
em 6 grupos experimentais, com 40 pr-molares com necessidade de tratamento
endodntico.
27
Os grupos foram definidos em funo da quantidade de dentina coronal
remanescente aps o tratamento endodntico (Figura 6). Grupo 1: todas as paredes
da coroa intactas (A); grupo 2: trs paredes coronais preservadas (B); grupo 3: duas
paredes coronais remanescentes (C); grupo 4: apenas uma parede coronal presente
(D); grupo 5: efeito frula- nenhuma parede coronal preservada, mas com um colar
de dentina de pelo menos 2 mm preservada circunferencialmente; grupo 6: nenhum
efeito frula- nenhuma parede coronria mantida e menos que 2 mm de dentina
presente circunferencialmente.


Figura 6- Graus de perda de tecido duro coronal.
Fonte- FERRARI et al., 2007.


Dentro de cada um dos grupos (n=40), a metade dos dentes (n=20) recebeu
pinos de fibra, aleatoriamente, enquanto a outra metade foi mantida livre de pinos
dentrios. Todos os dentes foram restaurados com uma coroa total metalo cermica.
Anlises estatsticas mostraram que a colocao de pinos dentrios resultou em
28
uma significante reduo do risco de falha nos pr-molares tratados
endodonticamente testados. A principal falha constatada foi por conta da
descimentao do pino e ocorreu em dentes com uma quantidade reduzida de
dentina residual, ou seja, o risco de falha foi aumentado nos dentes com nenhuma
frula. A perda de reteno de pinos dentrios adverte que a adeso na dentina
radicular no facilmente conseguida, reforando o valor da contribuio friccional
do pino ao longo das paredes do canal radicular. possvel, tambm, que a
descimentao de pinos dentrios ou deslocamento de coroas sejam causados pela
reinfeco do canal radicular seguida da perda de selamento.
Fokkinga et al. (2008) publicaram um trabalho de acompanhamento clnico de
17 anos sobre reconstrues de coroa-ncleo em resina composta direta. O intuito
deste estudo foi coletar dados de sobrevivncia a longo prazo de dentes
unirradiculares tratados endodonticamente com ou sem um pino metlico pr
fabricado. Para isso, 87 pacientes receberam 98 restauraes que compreendiam
um pino de metal pr-fabricado e uma reconstruo de coroa-ncleo em resina
direta ou uma reconstruo de resina direta sem pino. O desempenho das
restauraes foi avaliado com base nos dados coletados dos pronturios de
monitoramento clnico da sade oral dos pacientes. A probabilidade de
sobrevivncia foi analisada tanto a nvel da restaurao quanto a nvel do dente. A
comparao estatstica mostrou que a utilizao de pinos no apresentou influncias
na probabilidade de sobrevivncia a nvel do dente nem da restaurao, em dentes
reconstrudos com resina direta. Os autores afirmam que, hoje, o uso de pinos
dentrios questionado mesmo com o uso de materiais adesivos e que elimin-los
uma maneira de preservar estrutura dentria. Ainda, em dentes com coroas, foi
demonstrado que a colocao de pinos dentrios no aumentou a longevidade dos
dentes.
Em um estudo in vitro, Cobankara et al. (2008) avaliaram o efeito de
diferentes tcnicas restauradoras na resistncia fratura de molares inferiores
tratados endodonticamente com cavidades MOD. Para isso, usaram 60 molares
inferiores saudveis extrados e distribudos aleatoriamente em 6 grupos (n=10):
Grupo 1: dentes que no receberam nenhum preparo, mantidos intactos (controle
negativo). Os dentes do grupo 2 a 6 receberam tratamento endodntico e um
preparo cavitrio MOD. Grupo 2: dentes mantidos sem restauraes (controle
positivo). Grupo 3: dentes restaurados com amlgama convencionalmente. Grupo 4:
29
dentes restaurados com um sistema adesivo (Clearfil SE Bond) e resina composta
(Clearfil Photoposterior), pela tcnica incremental. Grupo 5: dentes restaurados com
inlays cermicas hbridas indiretas (Estenia). Grupo 6: dentes restaurados com
resina composta reforada por fibra (Ribbond). Os espcimes receberam carga at
falhar, atravs de um dispositivo simulador de mastigao em um ambiente artificial
de 37 C. Cada dente recebeu carga compressiva perpendicular superfcie oclusal
de 1 mm/min. A mdia das cargas necessrias para fraturar foram registradas em N
(Newton) e os resultados foram analisados estatisticamente. Os resultados
mostraram que no grupo 1 (dentes intactos), a resistncia fratura foi
significativamente mais alta que nos outros grupos. O grupo 2 (dentes no
restaurados) mostrou a menor resistncia fratura. Nenhuma diferena
estatisticamente importante foi encontrada entre os grupos 3 (amlgama), 4 (resina
composta) e 6 (resina composta+Ribbond). O grupo 3 (restaurados com amlgama)
apresentou resistncia fratura menor que todos os grupos que receberam
restaurao. Na Figura 7 podem ser observados os padres de fraturas aps teste
de carga compressiva. Foi verificado que todas as amostras restauradas com
amlgama tiveram fraturas com envolvimento radicular (A). As fraturas das amostras
restauradas com resina composta envolveram mais da metade da coroa do dente,
porm, sem envolvimento radicular (B). J os dentes restaurados com inlays de
cermicas hbridas indiretas sofreram somente fraturas das restauraes
preferencialmente do que fraturas do dente (C). No grupo de resina composta
reforada por fibras, a maioria das falhas observadas foram fraturas da restaurao
envolvendo uma poro do dente (D).


Figura 7- Padres de fraturas aps teste de carga compressiva.
Fonte- COBANKARA et al., 2008

Os autores concluram que os preparos cavitrios MOD reduziram a
resistncia fratura de dentes tratados endodonticamente. Ainda, mesmo que todos
30
os grupos de restauraes tivessem maior resistncia fratura que os grupos
somente preparados e sem restauraes, nenhuma das tcnicas testadas foi capaz
de restaurar completamente a resistncia fratura, perdida pelo preparo MOD.
Afirmaram que as restauraes inlays de cermicas hbridas indiretas podem ser
recomendadas por ser a tcnica restauradora com padro de fratura mais favorvel
comparadas s outras tcnicas usadas neste estudo. No entanto, mais estudos
clnicos a longo prazo so necessrios para confirmao dos resultados.
Em um estudo in vitro, Soares et al. (2008b) analisaram a influncia da
tcnica restauradora no comportamento biomecnico (resistncia fratura e modo
de fratura) de pr-molares superiores tratados endodonticamente. Ento,
compararam dentes saudveis no restaurados e pr-molares superiores tratados
endodonticamente com preparos diretos e indiretos, restaurados com diversos
materiais. Foi testado se o preparo cavitrio e seu design particular reduzem a
resistncia de pr-molares superiores tratados endodonticamente e se as tcnicas
restauradoras, diretas e indiretas, recuperam os valores de resistncia normais dos
dentes. Para isso, selecionaram 70 pr-molares superiores humanos no cariados e
os dividiram em 7 grupos (n=10). DS: grupo controle, composto por dentes
saudveis no preparados. Os outros 6 grupos foram tratados endodonticamente.
MODd: preparo MOD direto; MODi: preparo MOD indireto. Os dentes foram
restaurados com 4 tipos de materiais: AM: MODd restaurado com amlgama
(Permite C- SDI) ; RC: MODd restaurado com resina composta (Filtek Supreme- 3M
ESPE); LPR: MODi restaurado com resina de laboratrio (SR Adoro- Ivoclar/
Vivadent) e LGC: MODi restaurado com cermica feldsptica reforada por leucita
(IPS Empress- Ivoclar/ Vivadent). A resistncia fratura (N) foi avaliada sob carga
compressiva em uma mquina de teste universal e os dados analisados. Os modos
de fraturas foram registrados baseados no grau de envolvimento estrutural do dente
e dano da restaurao. Os resultados mostraram que o grupo controle (DS)
apresentou os mais altos valores de resistncia fratura. Os grupos restaurados
mostraram valores de resistncia fratura significativamente mais altos comparados
aos grupos no restaurados. Os grupos restaurados com tcnicas adesivas (RC,
LPR, e LGC) apresentaram valores de resistncia fratura significativamente mais
altos que o grupo restaurado com amlgama (AM). As fraturas catastrficas foram
prevalentes nos grupos MODd e MODi (no restaurados), AM (amlgama) e LPR
(resina processada em laboratrio). As fraturas menos severas foram encontradas
31
no grupo DS (saudveis), como esperado, e no grupo LGC (cermica feldsptica
reforada por leucita). Para o grupo de resina composta no houve predominncia
no modo de fratura. Confirmou-se que a perda de tecido dental causada pelo
tratamento endodntico e preparo cavitrio MOD reduziu significativamente a
resistncia fratura dos dentes. E os preparos cavitrios indiretos ocasionaram
maiores perdas de tecido dentrio que os diretos, aumentando a fragilidade dental.
Alm disso, nenhuma das tcnicas restauradoras foi capaz de devolver a resistncia
perdida, prxima dos valores dos dentes saudveis. Por fim, os autores concluram
que dentes com maior quantidade de estrutura dental remanescente e aqueles
restaurados com tcnicas adesivas mostraram mais altos valores de resistncia
fratura e que houve grande variao no tipo de fratura entre os grupos.
Soares et al. (2008a), atravs de um estudo in vitro, avaliaram a influncia do
desenho da cavidade e pino de fibra de vidro no comportamento biomecnico
(distribuio do estresse e resistncia fratura) de pr-molares inferiores tratados
endodonticamente. Um total de 50 pr-molares inferiores intactos foram divididos em
5 grupos (n=10). DS: dentes saudveis (controle); MOD: preparo MOD + tratamento
endodntico (TE) + restaurao de resina composta (RC); MODP: preparo MOD +
TE + pino de fibra de vidro + RC; MOD2/3: MOD + perda de 2/3 ocluso-cervical da
cspide V + TE + RC; MODP2/3: MOD + perda de 2/3 da cspide V + TE + pino de
fibra de vidro+ RC. As amostras receberam carga compressiva oblqua de 30 at
falhar.
32
Os resultados dos testes de resistncia fratura esto no Quadro 1.


Grupos Resistncia Fratura (N) CategoriaTukey*
MOD 1243.2 (311.2) A
DS 1194.2 (241.2) A
MODP2/3 794.0 (234.0) B
MOD2/3 707.0 (270.0) B
MODP 539.7 (241.1) B
*Categorias Tukey com letras diferentes so significativamente diferentes para cada grupo (p < 0.05).
Quadro 1- Valores mdios de resistncia fratura.
Fonte- Soares et al., 2008a


Os padres de fraturas foram classificados de acordo com 4 tipos de falhas
(Figura 8): tipo I, fratura envolvendo pequena poro da coroa dental; tipo II, fratura
envolvendo uma poro da coroa e falha coesiva da resina composta; Tipo III,
fratura dental com envolvimento radicular e falha coesiva da resina composta; tipo
IV, fratura corono-radicular vertical, clinicamente catastrfica.



Figura 8- Classificao do modo de fratura.
Fonte- Soares et al., 2008b


33

A resistncia fratura dos dentes saudveis (DS) e grupo MOD foi
significativamente mais alta do que dos outros grupos. A perda de estrutura dental e
restauraes com pinos de fibra de vidro reduziram a resistncia fratura e criaram
concentraes mais altas de estresse no complexo dente-restaurao. Contudo,
quando houve uma grande perda de estrutura dental, no caso do grupo MODP2/3, o
pino reduziu a incidncia de fraturas catastrficas pela metade, comparado ao grupo
MOD2/3 (Figura 9).


Figura 9- Tipos de falhas aps testes de resistncia fratura.
Fonte- Soares et al., 2008a

Salameh et al. (2008) compararam a resistncia fratura e modo de fratura
de incisivos superiores tratados endodonticamente restaurados com ncleos de
resina composta, com ou sem pinos de fibra de vidro, com diferentes sistemas de
coroas totais. As hipteses nulas testadas foram que a resistncia fratura e modo
de fratura destes dentes no so afetados pelo uso de pinos de fibra ou pelo tipo de
coroa total. Para isso, 120 incisivos superiores foram tratados endodonticamente e
divididos em 4 grupos de 30. Cada grupo foi dividido em 2 subgrupos: restauraes
com ou sem pinos. Coroas livres de metal foram colocadas no grupo 1. Coroas de
Empress II foram colocadas no grupo 2. Coroas de SR Adoro (resina de laboratrio)
realizadas no grupo 3 e coroas de Cercon no grupo 4. Os resultados dos testes de
fratura mostraram que o tipo de coroa no foi um fator importante na resistncia
fratura, enquanto a presena de um pino foi um fator significante. Tanto a presena
do pino quanto o tipo de coroa tiveram uma influncia significativa no padro de
fratura.
34
Os padres de fraturas so significativamente mais favorveis na presena de
pinos de fibra de vidro (post) do que na ausncia de pinos (no post). rea em preto:
porcentagem de fraturas restaurveis. rea em cinza: porcentagem de fraturas no
restaurveis (Figura 10).


Figura 10- Padro de fratura com ou sem pino de fibra
Fonte- SALAMEH et al., 2008


Embora a literatura geralmente no defenda o emprego de pinos de fibra em
incisivos tratados endodonticamente, os resultados deste estudo indicam que o uso
de pinos de fibra aumentou a resistncia fratura e melhorou o prognstico em
casos de fratura.
Zarow, Devoto e Saracinelli (2009), fizeram uma reviso sobre reconstruo
de dentes posteriores tratados endodonticamente, com ou sem o uso de pino. Como
resultado da reviso realizada e experincia clnica dos autores, eles sugerem que,
em molares tratados endodonticamente, se h dentina coronal suficiente e a cmara
pulpar fornece adequada reteno para o ncleo ou restaurao, no necessria
uma reteno adicional com pinos. Defendem, tambm, que pino de fibra deveria ser
empregado na reconstruo de molares tratados endodonticamente, quando dentina
coronal adequada no est presente. Durante a construo do ncleo,
especialmente quando no utilizado pino, cuidados especiais com a tcnica
35
adesiva deveriam ser observados para alcanar a melhor adeso possvel ao tecido
dental. E para pr-molares tratados endodonticamente, o pino de fibra de vidro deve
ter o comprimento de pelo menos o mesmo da coroa. Para finalizar, afirmam que a
colocao de pinos de fibra ou restaurao com resina composta deveria ser
realizada imediatamente aps o tratamento endodntico.
Jiang et al. (2010) encontraram bons resultados com restauraes de resina
composta em uma pesquisa onde avaliaram a distribuio das tenses em pr-
molares restaurados com inlays ou onlays com ou sem tratamento endodntico. Este
estudo teve o objetivo de determinar a tenso de von Mises em um pr molar inferior
usando um modelo tridimensional de elementos finitos. Desta forma, foram criados
quatro grupos: Grupo IV (restauraes inlays em polpa viva); Grupo OV
(restauraes onlays em polpa viva); Grupo IE (restauraes inlays com tratamento
endodntico) e Grupo OE (restauraes onlays com tratamento endodntico). Em
cada grupo foram testados trs tipos de materiais restauradores: resina composta,
cermica e liga de ouro (grupo controle) com mdulo de elasticidade de 19,6 GPa,
65 GPa e 96,6 GPa respectivamente. Cada modelo recebeu uma carga de 45 N na
superfcie oclusal, aplicada vertical e obliquamente (45 graus). A distribuio de
padres de tenso e as tenses mximas de von Mises na dentina foram calculadas
e comparadas. Os autores verificaram que as restauraes com diferentes materiais
apresentaram padres de distribuio de tenso similares sob as mesmas condies
de cargas. Mas em cada grupo, a tenso mxima gerada na dentina foi maior sob
foras oblquas do que sob foras verticais. E sob ambas as cargas, vertical e
lateral, o dente restaurado com ouro sofreu maior estresse, seguido pelas inlays
cermicas e inlays de resina composta. Estes resultados indicam que os materiais
com mdulo de elasticidade menor reduzem a tenso gerada na dentina, porm as
maiores diferenas foram encontradas nos diferentes mtodos de restaurao.
Assim, usar o mtodo de restaurao apropriado pode ser mais importante do que
usar um material restaurador particular. Para as inlays a maior quantidade de tenso
gerada foi localizada no interior do dente, enquanto para as onlays foi dentro das
restauraes. Os autores constataram que o tratamento endodntico foi responsvel
por uma maior concentrao de tenso na dentina, mas que a abordagem
restauradora adequada pode minimizar tenses internas. Nesse sentido, dentes
tratados endodonticamente e restaurados com onlays apresentaram uma
36
distribuio de tenses mais favorvel do que os restaurados com inlays,
independentemente do material ou direo da carga.
Bitter et al. (2010) obtiveram resultados semelhantes ao constatar que pr-
molares superiores restaurados com inlays MOD cermicas mostraram resistncia
fratura significativamente inferior, comparados ao grupo restaurado com onlays, com
cobertura de cspide palatina. E, tambm, que dentes tratados endodonticamente
mostraram resistncia fratura significativamente mais baixa comparados a dentes
vitais.
Um estudo de Faria et al. (2011) enfatiza as caractersticas de dentes tratados
endodonticamente e alguns princpios a serem observados na abordagem
restaurados deles. No passado, os dentes tratados endodonticamente foram
considerados mais frgeis devido mudana estrutural na dentina, causada pela
perda de gua e colgeno aps a endodontia. Porm, hoje, sabe-se que essa
fragilidade decorrente da perda de estrutura coronal e que, associada ao preparo
de acesso, resulta em aumento da deflexo cuspdea durante a funo, aumentando
os riscos de fratura. Para o planejamento restaurador, de dentes tratados
endodonticamente, deve ser considerada a quantidade de estrutura coronal
remanescente e a exigncia funcional destes. Em dentes com perda de mais de
50% de tecido est indicado o emprego de um pino dentrio para reter o ncleo e
distribuir o estresse.
A presena de estrutura dental vertical fornece o efeito frula, que
importante para o sucesso da restaurao a longo prazo, contribui para a
distribuio da carga, aumenta a estabilidade e resistncia toro (Figura 11).

a) b)
Figura 11- Remanescente dental (a) sem efeito frula e (b) com efeito frula .
Fonte- Faria et al., 2011

37

A demanda funcional do dente est ligada a sua posio na arcada, e um
fator importante a ser considerado na seleo da tcnica e do material restaurador.
Os dentes anteriores esto sujeitos a foras laterais, exigindo com mais freqncia o
uso de pinos dentrios para distribuir as foras na coroa e raiz, evitando fraturas. Por
outro lado, nos dentes posteriores incidem mais foras verticais, assim, um pino
dentrio deve ser indicado quando a nica forma de reter a restaurao. Da
mesma forma, as exigncias funcionais determinaro o tipo de pino a ser escolhido.
Assim, os pinos moldados, metlicos ou cermicos so as opes quando o
elemento dentrio pilar de prtese parcial removvel ou fixa, ou quando no h
nenhuma estrutura dental remanescente. J os pinos de fibra so indicados quando
h perda de estrutura coronal porque seu mdulo de elasticidade prximo ao da
dentina, mas alguma estrutura coronal remanescente necessria para reter o
ncleo quando sistemas adesivos so usados. A escolha de um pino dentrio deve
seguir alguns princpios como a preservao de estrutura dental, reteno e
resistncia, reversibilidade, efeito frula e modo de falha.

38
3 DISCUSSO


Dentes tratados endodonticamente requerem um cuidado especial na
abordagem restauradora. Embora seja uma prtica freqente nos consultrios
odontolgicos, a restaurao destes dentes considerada um desafio dentro da
Odontologia, gerando discusses entre os profissionais. Isso ocorre devido s
diversas opes de tratamento, mas devido, tambm, a alguns equvocos
relacionados ao assunto. Dvidas de quando utilizar pinos, qual tipo de pino a ser
empregado, bem como a longevidade promovida pelo tipo de material restaurador e
tcnica adotada esto normalmente presentes no momento de restaurar um dente
tratado endodonticamente.
A alterao na estrutura da dentina decorrente da desidratao pelo
tratamento endodntico no tem uma influncia importante no comportamento
biomecnico dos dentes como a resistncia trao e compresso. Porm, o uso
de irrigantes como o hipoclorito de sdio e quelantes usados na terapia endodntica
parecem afetar no mdulo de elasticidade, resistncia flexural, microdureza, alm de
afetar negativamente a adeso (SCHARTZ; FRANSMAN, 2005; DIETSCHI et al.,
2007; PASCON et al., 2009). Entretanto, a maior alterao dos dentes tratados
endodonticamente causada pela perda de estrutura coronal devido a cries,
fraturas, restauraes pr-existentes, preparos de acesso endodntico no
conservativos e preparos cavitrios extensos com remoo de estruturas de reforo
como as cristas marginais e o teto da cmara pulpar (SEDGLEY; MESSER, 2002;
DIETSCHI et al., 2007; COBANKARA et al., 2008; SOARES et al., 2008; DIETSCHI,
et al., 2008; VRLAN et al., 2009), o que leva ao enfraquecimento do dente
aumentando o risco de fraturas (FARIA et al., 2011).
Decidir pelo emprego ou no de pinos dentrios difcil e complexo porque
cada caso tem suas peculiaridades. Segundo Bispo (2008) no h um procedimento
padro em todas as situaes clnicas para a colocao de pinos dentrios, uma vez
que as variveis clnicas so muitas.
De acordo com a literatura revisada, os pinos dentrios no reforam as
razes de dentes tratados endodonticamente (BORG et al., 2005; BISPO, 2008;
FARIA et al., 2011), pois eles no devolvem as estruturas de reforo perdidas. Na
verdade, os pinos dentrios podem at mesmo contribuir para enfraquecer ainda
39
mais o dente (GOHRING; PETERS, 2003; CREUGERS et al., 2005; LANG et al.,
2006; DIETSCHI et al., 2007; BARNAB et al., 2009). Porm, os pinos dentrios
induzem uma alterao no padro de concentrao de tenses, assegurando a
distribuio uniforme das tenses resultantes das cargas que incidem no dente
(UCHA et al., 2008; SALAMEH et al. 2008). Para Soares et al. (2008a) a
distribuio do estresse, com o uso de pino de fibra de vidro, favoreceu o padro de
fratura somente em dentes com grandes perdas de tecido coronrio.
Portanto, a colocao de um pino dentrio deve ter como objetivo o suporte e
reteno da restaurao nos casos onde uma grande destruio da dentina coronal
no permite que o remanescente retenha a restaurao, seja ela direta ou indireta
(DIETSCHI et al., 2007; ZAROW; DEVOTO; SARACINELLI, 2009; VRLAN et al.,
2009). Muitos autores indicam a utilizao de pinos dentrios em dentes tratados
endodonticamente quando a metade ou mais da estrutura dura do dente foi perdida,
para prover a reabilitao esttica e funcional (UCHA et al. 2008; KAIZER et al.,
2009; VRLAN et. al., 2009). No entanto, a avaliao da condio estrutural do
remanescente dental deve ser associada a outros fatores como o tipo de dente, se
anterior ou posterior, e as exigncias funcionais (CONCEIO; CONCEIO, 2002;
SCHWARTZ; ROBBINS, 2004; ZAROW; DEVOTO; SARACINELLI, 2009; FARIA et
al., 2011). Os dentes anteriores, mais freqentemente, necessitam de um pino para
ajudar na reteno da restaurao por estarem sujeitos a foras laterais ou oblquas,
enquanto os dentes posteriores so mais submetidos a cargas compressivas
(UCHA et al.; 2008). No entanto, em um estudo clnico de 17 anos em dentes
unirradiculares, Fokkinga et al. (2008) obtiveram a mesma longevidade com coroas
diretas de resina sem pinos dentrios comparadas s reconstrues de resina
associadas a um pino metlico pr-fabricado (Apndice).
Os pinos metlicos fundidos ainda so os mais utilizados pelos profissionais
nas restauraes de dentes tratados endodonticamente, com extensa destruio
coronria (GRADASCHI; GARBIN; RIGO, 2009; NUNES et al., 2009). Alguns
trabalhos mostram que no h diferenas estatisticamente significantes entre os
pinos de fibra, pinos metlicos pr-fabricados e os metlicos fundidos, na resistncia
fratura dos dentes, principalmente na presena de 2 mm de altura de
remanescente coronrio (BORG et al., 2005; CREUGERS et al., 2005; GRADASCHI;
GARBIN; RIGO, 2009). Alis, um consenso na literatura de que o efeito frula
influencia no aumento da longevidade do dente tratado endodonticamente que
40
recebe um pino dentrio (NAUMANN et al., 2005; TAN et al., 2005; CREUGERS et
al., 2005; PEREIRA et al., 2006; FERRARI et al., 2007; FARIA et al., 2011). No
entanto, outros autores defendem que os pinos de fibra de vidro fornecem um
padro de fratura mais favorvel, diminuindo a ocorrncia de fraturas irreparveis
(DIETSCHI et al., 2007; FERRARI et. al., 2007; NAUMANN et al., 2008; SALAMEH
et al., 2008; SOARES et al., 2008b; SANTOS et al., 2010).
A fratura do dente tratado endodonticamente est mais relacionada
quantidade de remanescente dental do que presena ou no de um pino dentrio.
Portanto, a preservao da estrutura dental considerada o fator mais importante no
aumento da longevidade dos dentes tratados endodonticamente e segundo Dietschi
et al. (2008), no futuro, com tcnicas de preparos mais conservadores, o uso de
pinos dentrios dever tornar-se exceo e no regra. Desta forma, quando
procedimentos adesivos e restauraes diretas de resina so usados, possibilitam
uma maior conservao do tecido dentrio remanescente (GRANDINI et al., 2005;
LANG et al., 2006; NUNES et al., 2009), uma vez que os preparos cavitrios
indiretos fragilizam mais o remanescente dentrio do que os preparos diretos,
ocasionando uma diminuio na resistncia fratura (MONDELLI et al., 2007;
SOARES et al., 2008b).
As reconstrues de dentes tratados endodonticamente com pino de fibra e
resina composta direta tiveram resultados clnicos favorveis (MANOCCI et al.,
2002; GRANDINI et al., 2005; DIETSCHI et al., 2008; HAYASHI et al., 2008).
As tcnicas restauradoras parecem no apresentar diferenas importantes na
resistncia fratura de dentes tratados endodonticamente, mas as inlays de
cermicas tm um padro de fratura mais favorvel do que as restauraes diretas
de amlgama e de resina e do que as indiretas de resina de laboratrio. J as
restauraes de amlgama tm a menor resistncia fratura e tambm o pior
padro de fratura comparado ao das restauraes adesivas, como mostra o
Apndice A (COBANKARA et al., 2008; SOARES et al., 2008b). Por outro lado,
Jiang et al., (2010) encontraram valores mais altos de resistncia fratura em inlays
de resina composta do que em inlays cermicas, indicando que os materiais com
mdulo de elasticidade menor reduzem a tenso gerada na dentina. Porm, quando
compararam inlays e onlays constataram que dentes, tratados endodonticamente,
restaurados com onlays apresentam uma distribuio de tenso mais favorvel,
independentemente do material utilizado.
41
Para restabelecer a resistncia necessria funo do dente, se indicava
recobrimento das cspides nos posteriores (SCHWARTZ; ROBBINS, 2004) e nos
anteriores o envolvimento total da poro coronria (AQUILINO; CAPLAN, 2002).
Porm, hoje, as tcnicas adesivas, diretas ou indiretas, possibilitam a criao de um
corpo nico com o dente e segundo Magne e Belser (2003), deve-se produzir
restauraes que sejam compatveis com as propriedades mecnicas, biolgicas e
pticas dos tecidos dentais.







42
4 CONCLUSO


Com base na reviso bibliogrfica realizada concluiu-se que:

- As alteraes na microestrutura da dentina, aps o tratamento endodntico,
parecem no ser relevantes na diminuio da resistncia fratura de dentes
tratados endodonticamente, mas sim, a quantidade de tecido coronrio perdido.

- A avaliao da quantidade de tecido coronrio remanescente e a exigncia
funcional do dente tratado endodonticamente so os fatores mais importantes a
serem considerados para utilizar ou no pinos dentrios.

- Pinos dentrios no reforam os dentes, portanto, so indicados somente
quando so imprescindveis para reter a restaurao.

- Os procedimentos adesivos e as restauraes diretas de resina contribuem
para a preservao de tecido dentrio, o que essencial para a longevidade do
complexo dente-restaurao.
43
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47
APNDICE A Resumo de alguns estudos


Referncia Tipo Estudo Objetivo Pino/restaurao Resultados
Manocci et al., 2002 Acompanhamento
clnico- 3 anos
Comparar a taxa de sucesso em pr-
molares tratados endodonticamente.
Restaurados com pino de fibra+RC
direta e com pino de fibra+coroa
metalo-cermica
As taxas de sucesso clnico foram equivalentes entre os
grupos
Grandini et al., 2005 Acompanhamento
clinico- 30 meses
Avaliar as restauraes de dentes
posteriores e anteriores tratados
endodonticamente
Pinos de fibra +RC direta Resultados clnicos favorveis
Creugers et al., 2005 Acompanhamento
clinico- 5 anos
Comparar as taxas de sobrevivncia
de diferentes tipos de pinos e ncleos
ncleo metlico fundido, pino metlico
direto+ncleo de RC e ncleos de RC
sem pinos
O tipo de pino e ncleo no foi relevante na sobrevivncia
das restauraes. O efeito frula influenciou na longevidade
de restauraes com pinos e ncleos
Ferrari et al., 2007 Acompanhamento
clinico- 2 anos
Analisar a influncia da quantidade de
dentina coronal remanescente e pinos
de fibra no risco de fratura de pr-
molares tratados endodonticamente.
Coroa metalo-cermica com ou sem
pino de fibra
Pinos de fibra diminuram significativamente riscos de
falhas. O risco de falha foi aumentado nos dentes com
nenhum efeito frula
Fokkinga et al., 2008 Acompanhamento
clinico- 17 anos
Verificar a sobrevivncia de dentes
unirradiculares tratados
endodonticamente
Pino metlico pr-fabricado+ ncleo e
coroa de RC direta e coroa de RC
direta sem pino
Nenhuma diferena na sobrevivncia dos dentes
reconstrudos com RC direta com ou sem um pino metlico
Cobankara et al., 2008 in vitro Avaliar o efeito de diferentes tcnicas
restauradoras na resistncia fratura
de molares inferiores tratados
endodonticamente com cavidades
MOD

Dentes restaurados com Amlgama,
Resina composta, cermicas hbridas
e resina reforada por Ribbond
Dentes restaurados com amlgama tiveram a menor
resistncia fratura e o pior padro de fratura. O padro de
fratura mais favorvel foi observado nas inlays de
cermicas hbridas, comparados aos grupos restaurados
com Am, RC e RC reforada por Ribbond. No houve
diferenas significativas na resistncia fratura entre os
grupos
48
Soares et al., 2008b In vitro Analisar a influncia da tcnica
restauradora na resistncia fratura e
modo de fratura de pr-molares
superiores tratados endodonticamente
Preparos MOD, diretos e indiretos.
Restaurados com Amlgama, Resina
composta, Resina de laboratrio e
Cermica feldsptica reforada por
leucita
O grupo restaurado com tcnicas adesivas mostrou
resistncia fratura significativamente mais alta que o
grupo restaurado com Amlgama. A fraturas catastrficas
foram prevalentes nos grupos de amlgama e resina
processada em laboratrio. O melhor padro de fratura foi
do grupo de cermica feldsptica reforada por leucita
Soares et al., 2008a In vitro Avaliar a influncia do design cavitrio
e pino de fibra de vidro na distribuio
do estresse e resistncia fratura de
pr molares inferiores tratados
endodonticamente
Preparo MOD restaurado com RC;
MOD restaurado com pino de fibra de
vidro+RC; MOD+ perda de 2/3 ocluso-
cervical da cspide V+RC e
MOD+perda de 2/3 ocluso-cervical da
cspide V+pino de fibra de vidro+RC
O grupo MOD apenas restaurado com RC apresentou os
mais altos valores de resistncia fratura. Os outros grupos
no mostraram diferenas importantes na resistncia
fratura entre eles. No caso de grande perda de estrutura
coronal o pino reduziu a incidncia de fraturas catastrficas
pela metade
Salameh et al., 2008 In vitro Comparar a resistncia fratura e
modo de fratura de incisivos
superiores tratados endodonticamente
Ncleos de RC com ou sem pino de
fibra de vidro.
Restauraes com coroas livres de
metal, coroas de Empress II, coroas
de SR Adoro (resina de laboratrio) e
coroas de Cercon
O tipo de coroa no foi importante na resistncia fratura,
mas a presena do pino sim. Tanto o pino como o tipo de
coroa influenciou no padro de fratura. O padro de fratura
significativamente mais favorvel na presena de pinos de
fibra

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