8/6/2014 TIPOS DE SOLUCIONES Y SUS CLASIFICACIONES.

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TIPOS DE SOLUCIONES.
En funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia
pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales.
SOLUCIONES CRISTALOIDES.
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares
en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al
plasma.
Soluciones cristaloides isoosmticas.
Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiolgica (
ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentracin similar al suero
sanguneo y lactato como buffer.
Salino 0.9 % (Suero Fisiolgico).
La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide
estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La
relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es
favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el lquido extracelular (Na+ > Cl). Contiene 9
gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de
308 mOsm/L.
Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin,
plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el
consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir
edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la
administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la
formacin de edemas.
Ringer Lactato.
La solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico,
causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Y por ello, es de
preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides.
Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin
salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio.
La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl
= 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una
osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El
efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal.
La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es
primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo
como parte del ciclo de Cori.
Solucin Salina Hipertnica.
Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como agentes
expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico.
Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se produce una
disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo
esplnico.
El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la
concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero
hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular). As pues, el primer efecto de las
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soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio
intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado
que el paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales
(edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin
de las resistencias capilares.Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino
entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmtico
tambin va desapareciendo de manera gradual.
Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155-160
mmol/L) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en
ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es
importante el determinar el volumen mximo de cloruro sdico que se puede administrar, ya que
parece deberse a la carga sdica el efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado
que la perfusin de suero hipertnico eleva menos la PIC (Presin Intracraneal).
Soluciones de comportamiento similar al agua.
Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.
Suero glucosado al 5 %.
Es una solucin isotnica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones
principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de
ingestin de lquidos) y como agente aportador de energa.
El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada
litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este
aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y
como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso
central y miocardio).
Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin
parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin
intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas
intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa,
hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
que requieren de la administracin de agua y glucosa.
Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un
cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y
enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema
celular e intoxicacin acuosa.
Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %.
Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas
hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas
desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la
clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa
como un proveedor indirecto de potasio a la clula.
La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del
colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una
deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del
lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar.
Soluciones glucosalinas isotnicas.
Las soluciones glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como hidratantes y para cubrir la
demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino aporta 35 gramos de
glucosa (140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.
Soluciones de uso en situaciones especificas.
Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas, citaremos nicamente las
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de uso ms habitual.
Soluciones alcalinizantes.
Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis
metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. El
tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe ser
eliminado por la va respiratoria.
Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las concentraciones a que se
encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4 %),
que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de
bicarbonato 1/6 Molar (1.4 %) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar
es la ms empleada y su posologa se realiza en funcin del dficit de bases y del peso del
paciente.
Soluciones acidificantes.
El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante, de
utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica.
El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de
disociacin es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco
total. La accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado,
con generacin de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio estn contraindicadas
en la insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es
administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y
contracciones musculares.
Soluciones de reemplazamiento especfico.
A) Solucin de reemplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y potasio, que
tambin contiene sodio y NH4+. Por su composicin semejante a la secrecin gstrica est
indicada en prdidas por vmitos, fstulas o aspiraciones gstricas.
B) Solucin reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+), que
est indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales (fistulas, enterostomas y
colostomas).
SOLUCIONES COLOIDALES.
Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no
atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin
osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones
coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el
compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como
agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que
las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides,
aunque su coste es mayor.
Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son:
1. Tener la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas.
2.-Ausencia de otras acciones farmacolgicas.
3. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos.
4. Ausencia de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre.
5. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de
temperatura ambiente.
6. Facilidad de esterilizacin.
7. Caractersticas de viscosidad adecuadas para la infusin.
Podemos hacer una clasificacin de los coloides como:
1) Soluciones coloidales naturales.
2) Soluciones coloidales artificiales.
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Soluciones Coloidales Naturales.
Albumina.
La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la
presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y
66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40 %) e intersticial (60 %). Su
sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando
aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y
est correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentracin de albmina en el
espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales
linfticos o bien por reflujo transcapilar.
La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos
minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina
administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para
posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo
entre 7 a 10 das.Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su
catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear.
La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anticoagulado mediante el
proceso de Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la obtencin
de albmina.
Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante pasteurizacin a 60 C durante 10 horas,
lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-
A no-B (entre ellos el virus de la hepatitis C) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de
pirgenos e infecciones bacterianas por contaminacin de las soluciones. Incluso la
pasteurizacin de la solucin, puede provocar una polimerizacin de la albmina creando una
macromolcula con capacidad antignica y de producir, por lo tanto, una reaccin alrgica.
Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar
con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de
insuficiencia renal. Por otra parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin
de la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas como de los factores de
la coagulacin. Sin embargo, la albmina causa menos cambios en los tiempos de protrombina,
tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulacin.
Fracciones Proteicas de Plasma Humano.
Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos
seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina y
no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta solucin de
fracciones proteicas est disponible como solucin al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con
caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina, estas soluciones son
pasteurizadas a 60 C durante 10 horas.
Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La principal ventaja de
esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas.
Soluciones Coloidales Artificiales.
Dextranos.
Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc
mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno.
Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn puede ser
convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado.
La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin glomerular
de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6
horas de la administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal,
frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del
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dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las
secreciones intestinales y pancreticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por ltimo, una mnima
parte es almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser degradada completamente a
CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa.
Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de reacciones
anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores
recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL, de
dextrano de muy bajo peso molecular, que saturara los sitios de fijacin de las inmunoglobulinas,
sin desencadenar una reaccin inmunolgica. No obstante, la incidencia de reacciones por
hipersensibilidad ha disminudo en parte, porque las tcnicas de preparacin de las soluciones
han sido mejoradas.
Hidroxietil-almidn (HEA).
El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante la
introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El propsito de esta
modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas
plasmticas.
Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas ramificadas de
amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad
de eliminacin renal. El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de 450.000, con lmites
entre 10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso molecular ms bajo se excretan fcilmente
por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24 horas
48. Las molculas de peso molecular mayor son metabolizadas ms lentamente; slo alrededor
del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas. Otra va de eliminacin del HEA es el
tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear.
Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % (60 gr/L) en solucin salina isotnica al
0.9 %. Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l se emplea por sus
propiedades oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico. La solucin
al 6 % tiene una presin onctica de 30 mm Hg. La expansin aguda de volumen producida por
el HEA es equivalente a la producida por la albmina al 5 %, pero con una vida media srica ms
prolongada, manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las 24 horas.
Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las reaccines
alrgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente), precipitacin de fallo
cardaco congestivo y fallo renal.
Pentaalmidn.
El pentaalmidn es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso
molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que
tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. Se comercializa en solucin al
10 %. El 90 % del producto es aclarado en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable
a los 3 das. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su elevada
presin onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansin de volumen superior a la
que pudieran producir la albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 %. Provoca un aumento de
volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido.
Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fludo de resucitacin,
nicamente es aprovechable en la leucoferesis. Entre sus posibles efectos adversos, se incluyen
defectos de la coagulacin secundarios a la hemodilucin similares a los visto con el
hetaalmidn, pero generalmente menos importantes.
Derivados de la gelatina.
Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial, debido a
su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido transformando hasta llegar a las
gelatinas actuales.
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Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos distinguir
3 grupos:
1) Oxipoligelatinas
2) Gelatinas fluidas modificadas
3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos ltimas, las gelatinas fluidas y las
modificadas con puentes de urea, se obtienen de colgeno bovino). La de utilizacin ms
frecuente es la modificada con puentes de urea, comnmente conocida como Hemoc, que
consiste en una solucin de polipptidos al 3.5 % obtenida despus de de un proceso de
disociacin trmica y posterior polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un
peso molecular aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos
polipptidos estn formados por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l
de la solucin al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio (6 mmol/L) y en
potasio (5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperonctica.
Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los niveles sricos de
gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad infundida. Transcurridas
12 horas, la cantidad que permanece an en el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se
ha eliminada prcticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente es lo que
permite la utilizacin de elevadas cantidades de este coloide.
El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado,
disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes. Tiene una capacidad de retener
agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposicin adecuada del volumen
intravascular deben administrarse cantidades superiores a l dficit plasmtico en un 30 %. As
pues, las caractersticas principales de este tipo de coloide son eliminacin rpida, pero de
efecto leve y corto.