Elaborado por Oscar Alvarado Zeledón. UNIBE.

2008

Resumen para el Preinternado de Nefrología

Bases de Fisiología Renal
La unidad funcional del riñón es la nefrona.
Cerca del 25% del flujo sanguíneo total pasa por la nefrona por minuto.
La mayoría de los procesos en la nefrona se dan en medios hipóxicos, ya que el 80% del
flujo queda en la corteza y 20% en la médula.
El consumo de oxígeno es cerca de 18mL/minuto.
El glomérulo lo conforman la arteriola eferente, la aferente, la cápsula de Bowman, la
mácula densa (secretora de renina) y las células yuxtaglomerulares.
La Barrera de Filtración a su vez la conforman: la capa visceral de la cápsula de
Bowman, la membrana basal, los podicitos y el mesangio.
El 20% del FST se queda en el glomérulo y se le llama Fracción de Filtración.
Las funciones renales son: regular el equilibrio ácido/base e hidroelectrolítico, excretar,
desintoxicar, gluconeogénesis, secretar renina, eritropoyetina y vitamina D3.
Depuración: Conocerla determina la perfusión renal, la filtración glomerular y el
comportamiento de una sustancia “x”, ya sea que se absorba o se secrete.
Flujo Plasmático Renal: Se determina usando el paraminopurato de sodio. Se saca
con: la concentración en orina del PAH por el volumen de orina en unidad de tiempo
entre la concentración de plasma PAH por 0,9.
Flujo Sanguíneo Renal: Es el FPR entre (1-Hematocrito).
Tasa de Filtración Glomerular: Se usa la creatinina. Su fórmula es la creatinina en
orina por el volumen de orina entre la creatinina plasmática.
Si el paciente tiene alguna deficiencia se aplicará la fórmula de Cockroft-Gault.
Además el conocimiento correcto de la creatina nos permite el establecer el porcentaje
de función renal residual del paciente. Esta se saca dividiendo el valor de la creatinina
normal (1) entre la del paciente.
Si una sustancia se elimina más que el rango de la TFG es que esta se secretó, en caso
contrario se reabsorbió. El umbral máximo de capacidad de transporte de una sustancia
se llama lógicamente transporte máximo.
1. Glomérulo: Aquí tenemos un ultrafiltrado isoosmolar.
2. TCP: Se reabsorbe NaCl, HCO3, se produce NH4, reabsorbe Ca, Mg, K, P,
Urea, Ácido Úrico.
3. Asa de Henle: Absorbe NaCl, se excreta Mg.
4. TCD: Absorbe NaCl, excreta Ca.
5. Conexión: Absorbe NaCl, Excreta K por la aldosterona, Excreta H, Absorbe
H2O.
6. TCC: Se Absorbe NaCl, H2O, Urea (todo lo anterior en presencia de AVP. Se
secreta H y NH4, lo que baja el pH a 4,5.
El riñón mantiene la TFG entre presiones de 80-180mmHg, por 2 mecanismos
1- Miogénico:
a. Aumenta la presión…
b. Se vasodilata la arteriola aferente
c. Se contrae el músculo liso
d. Aumenta la resistencia arteriolar
e. Anula el efecto hipertensor.
2- Regulación Glomérulo-Tubular
a. Baja el FSR
b. Baja la TFG

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c. Baja la concentración de Cl
d. Estimula la mácula densa
e. Se dilata la arteriola aferente lo que aumenta la presión hidrostática
f. Lo que aumenta la presión intraglomerular
g. Normalizando la TFG.
Las arteriolas se contraen por efectos alfa adrenérgicos por la epinefrina y la
norepinefrina.
SRAA: Este sistema se da cuando la renina se libera, esto transforma el
angiotensinógeno en angiotensina I que por la ECA se transforma en angiotensina II que
actúa sobre los receptores. Los receptores 1 dan los siguientes efectos: hipertensión
arterial, vasoconstricción, contracción mesangial, aumento de aldosterona, aumento de
la reabsorción en los túbulos, baja de la renina, aumento de la endotelina, aumento de la
prostaglandina E2. Los receptores 2 dan el siguiente efecto: vasodilatación, aumento de
la bradicinina, aumento de la actividad de la sintetasa de óxido nítrico.
Algunos factores endoteliales son:
1- Óxido Nítrico: Dilatador
2- Endotelina: Dilatadora
3- Prostaglandinas: Dilatadoras
4- Sistema Quinina-Calicreína: En Hiponatremia son dilatadoras.
5- PNA: Hipotensor
6- AVP: Constrictora.
Mecanismos de Transporte Renal
TCP

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ASA DE HENLE

TCD y TCC

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Cambios en la Osmolalidad de la orina Todo en mOsm/Kg

TCP:
1- 300
2- 350
Asa de Henle
1- 500
2- 700
3- 850
4- 1000
5- 1200
6- 1400
7- 1000
8- 850
9- 700
10- 500
11- 400
12- 300
13- 350
TCD y TCC
1- 350
2- 100
Valores Normales en Orina
Sustancia Concentración promedio por Litro
Na 50-130 mEq
K 20-70 mEq
NH4 40-70 mEq
Ca 5-12 mEq
Mg 2-18 mEq
Fósforo 20-40 mEq
Urea 200-400 mEq
pH 4.5
Osmolalidad 500 mOsm/Kg/L.

Soluciones Endovenosas de la CCSS y su uso.

1- Solución Salina Fisiológica 0.9%: Tiene 154mmol/L de NaCl y una
osmolaridad de 308 mOsm. Se usa cuando hay proporción de agua/sodio
normal, tipo las diarreas. Hay que tener cuidado con la sobrehidratación.
2- Solución Glucosada 5%: Tiene 50g/L de glucosa con una osmolaridad de
277mOsm. Se usa cuando se ocupa agua, en contracciones hipertónicas con
hipernatremia. Su abuso da hiponatremia nutricional.
3- Solución Mixta: Tiene 154 mmol/L de NaCl, 50g/L de glucosa y una
osmolaridad de 585 mOsm. Se usa cuando se requiere expandir el volumen LEC
y dar aporte calórico.
4- Solución Salina Hipotónica 0.45%: Tiene 77 mmol/L de NaCl y 154 mOsm.
Se usa en donde hay desequilibrio de agua y sodio, más de agua; se usa en
quemaduras y estados diabéticos.
5- Solución Salina Hipertónica 3%: Tiene 513 mmol/L de NaCl y una
osmolaridad de 1026 mOsm. Se usa en hiponatremias sintomáticas; recordando

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que la hiponatremia se debe corregir a 0,5 mmol/L por hora para no inducir un
Síndrome de Desmielinización.
6- Solución DACA: Esta tiene 85,47 mmol/L de NaCl, 10g/L de glucosa, 13,4
mmol/L de K, 47,77 mmol/L de acetato y una osmolaridad de 348 mOsm. Se
usa en cólera, diarrea con hiperkalemia o en acidosis metabólica con brecha
aniónica normal.
7- Coloides: En la institución tenemos la albúmina al 5% o al 25%. Se usan para
expandir volumen intravascular, tipo en choque séptico, hipoproteinemia severa.

Indicaciones de Fluidoterapia y requerimientos diarios de

electrolitos.
En la mayoría de las veces la Fluidoterapia se emplea empíricamente, no obstante debe
ser indicado posterior a la valoración clínica y con obvio conocimiento de las distintas
soluciones y su uso.
Hay ciertos signos que nos indican ciertas cosas:
1- Edema: Se llama edema a la extravasación de 2,5 a 3 L de agua fuera del espacio
intravascular e indica expansión de volumen.
2- Ortostatismo: Se llama así al fenómeno de una disminución de la presión
sistólica por más de 15 mmHg o un aumento de la frecuencia cardíaca de más de
15 latidos por minuto; 3 minutos después de haber puesto al paciente de posición
supina a posición erecta. Indica contracción del volumen del LEC.
Los requerimientos normales de los distintos componentes de las soluciones son:
a- Agua: Usualmente son 2 a 3 litros.
b- Sodio: 100 a 150 mmol diarios
c- Potasio: 60 a 80 mmol diarios
d- Calorías: 25 kcal por kg de peso diarios.
La indicación de cada sustancia debe ser individualizada, ejemplos:
1- Hiponatremia: Solución Salina
2- Hipernatremia: Restricción salina con diuréticos
3- Hiponatremia Isovolémica Asintomática: Restricción de Agua….OJO hay que
tener cuidado con esta indicación.
4- Hiponatremia Isovolémica Severa Secundaria: Se usa solución hipertónica con
diuréticos de asa.
5- Hiponatremia Hipovolémica: Solución Salina.
6- Hipernatremia: Se denota deshidratación por lo tanto se usan soluciones
hipotónicas tipo la glucosa al 5%.
7- Hipernatremia edematosa: Se usa un diurético con una solución hipotónica
Llámese hiponatremia sintomática a la que presenta: disminución de la respuesta verbal,
o al dolor, alucinaciones, obnubilación, decorticación, descerebración, crisis convulsiva.
Estos son de la forma severa. La forma leve tiene cefalea, calambres.
Cabe destacar que no se debe subir con soluciones parenterales el sodio a más de 130
mmol/L, ni a una velocidad a más de 0,5 mmol/hora

Calcular el déficit de sodio.

1- Calcule el volumen de agua corporal total: Se usa el peso en kilogramos y se
multiplica por 0.6 (hombre) o por 0.5 (mujer) dado a que el agua corporal total
es el 60% en el hombre y 50% en la mujer del peso.
2- Sacar el volumen del LEC: recuerde que el LEC es 1/3 del agua corporal total.
3- Sacar el sodio faltante: 130 mmol/L (sodio máximo con soluciones) – sodio del
paciente.

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4- El déficit de sodio es la cantidad de mmol por el LEC.

5- El tiempo se saca por regla de tres: si 0,5 mmol/l se reponen en una hora, el
sodio total a reponer se pasa en “x” tiempo
6- Se selecciona la cantidad de solución de la siguiente manera: la cantidad de
sodio en la solución es igual a 1000ml, entonces la cantidad de sodio a reponer
es a “x”.
7- Se determina la velocidad de infusión: el sodio a pasar entre el tiempo a pasar es
igual a la velocidad de infusión.
El déficit asimismo de agua se calcula:
1- Sacar Agua Corporal Total
2- Sacar el exceso de sodio: 140mmol/l (sodio normal estándar) es a 100%, como
sodio del paciente es a “x”. Da el porcentaje de extra sodio
3- Se resta al agua total o 100% el resultado de la operación anterior para darnos el
déficit de agua. Se convierte en el facto 0.x
4- Se multiplica el ACT por el 0.x y da el total de litros.
5- Esto se pasa la mitad en 24 horas : déficit total por 0.5
6- Se saca la velocidad de infusión.

¿Cómo reponer las pérdidas sensibles e insensibles?

Para esto se usa el método de ingesta y excreta, la misma se puede sacar en turnos,
iguales a los de enfermería, o en 24 horas.
Las ingestas y excretas tiene diferentes componentes:
1- Ingresos: Se mide lo que le damos al paciente, llámese agua, soluciones etcétera.
2- Egreso: lo que orinó…lo que excretó.
3- Diuresis: normalmente debe ser 40 a 50 cc por hora, esto nos dará los patrones
de normalidad, poliuria, oliguria o anuria.
4- Pérdidas insensibles: son los que se dan con la sonda nasogástrica y otros, se
considera que como mínimo son 500 cc por día, mismos que se pierden sólo con
la respiración.
5- Balance Total: es la diferencia de las ingestas menos lo perdido (diuresis más
pérdidas insensibles). Debe ser entre 750cc y 1L en ancianos enfermos, en
jóvenes debe ser 1500cc a 3000cc.
Esto nos ayuda a poder saber si el paciente está bien o no.

Deshidratación

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