Shock séptico

Dr. Álvaro A. Avilés Montoya.

Definiciones
 Infección  Shock séptico
 Bacteremia  Shock séptico
 Síndrome de refractario
Respuesta  SDOM/SFOM
Inflamatoria  CARS
Sistémica  MARS
 Sepsis
 Sepsis severa
SRIS
 Respuesta ante una gran variedad de
insultos clínicos severos, manifestado
por 2 o más de las siguientes:
 Temperatura  38°C, 36°C
 FC  90 lpm
 FR 20 rpm o Pa CO2 32 mm Hg
 Leucocitos 12000,  4000, o bandas 
10%
 Hipotensión
 Bacterias

SEPSIS
SEPSIS
Virus SEVERA Otros
INFECCION SHOCK SRIS
SEPTICO
Hongos
Traumas

Parásitos

Otros Quemaduras
Pancreatitis
Definiciones
CHAOS.
 C: cardiovascular compromise
 H: homeostasis
 A: apoptosis
 O: organ dysfunction (single / multiple)
 S: suppression of the inmune system
PIRO
 P: predisposición a sepsis y la
alteración de la fisiología
 I: infección
 R: respuesta a la infección
 O: “organ failure” – falla de órgano(s)
Factores de riesgo
 Edades extremas (<10, >70)
 Enfermedades primarias:
 Cirrosis
 Alcoholismo
 DM
 Cardiopatías: reumática o congénita
 Neoplasias (sólidas o hematológicas)
Factores de riesgo
 Inmunosupresión:
 Neutropenia
 Terapia inmunosupresora
 Terapia esteroidea
 Adicciones e.v.
 Defectos del complemento
 Anesplenia
Factores de riesgo
 Trauma
 Cirugía
 Esplenectomía
 Abortos
 Infección pélvica
 Quemaduras
 Sepsis intraabdominal
Factores de riesgo
 Invasiones:
 Catéteres
 Dispositivos endovasculares
 Dispositivos prostésicos
 Catéteres de hemodiálisis y DP
 Tubos endotraqueales
Microbiología por región
 Vías respiratorias inferiores 25%
 S. pneumoniae
 K. pneumoniae
 S. aureus
 E. coli
 Legionella spp
 Haemophilus spp
 Anaerobios
 BGN
 Hongos
Microbiología por región
 Tracto urinario 25%
 E. coli
 Proteus spp
 Klebsiella spp
 Pseudomonas spp
 Enterobacter spp
 Serratia spp
Microbiología por región
 Piel y tejidos blandos 15%
 S. aureus
 S. epidermidis
 Estreptococos
 Clostridios
 BGN
 Anaerobios
Microbiología por región
 Tracto gastro intestinal 15%
 E. coli
 Enterococcus faecalis
 Bacteroides fragilis
 Acinetobacter spp
 Pseudomonas spp
 Enterobacter spp
 Salmonella spp
Microbiología por región
 Sistemas reproductivos (M y F) 10%
 N. gonorrhoeae
 BGN
 Estreptococos
 Anaerobios
Microbiología por región
 Cuerpos extraños 5%
 S. aureus
 S. epidermidis
 Hongos y levaduras (Candida spp.)
Microbiología por región
 Infecciones misceláneas 5%
 N. meningitidis
Microbiología por región
 Anaerobios: c/v menos importantes
 Infecciones micóticas: 0,8 – 10.2% y
en aumento
 Polimicrobianas: cada vez más
frecuen-tes: 5,6 – 18,4%. Pacientes
neu-tropénicos
Microbiología en relación con factores de
riesgo del hospedero

Anesplenia. Microorganismos encapsulados

Streptococcus spp
Haemophilus influenzae
Neisseria meningtidis
Capnocytophaga canimorsus
Babesiosis
Cirrosis. Vibrio spp
Yersinia spp
Salmonella spp
Otros BGN
Microorganismos encapsulados
Alcoholismo. Klebsiella spp
S. pneumoniae
Microbiología en relación con factores de
riesgo del hospedero

Diabetes. Mucormicosis
Otitis externa maligna por
Pseudomonas spp
Escherichia coli
Esteroides. Tuberculosis
Hongos
Virus Herpes
Neutropenia. BGN entéricos
Pseudomonas spp
Aspergillus spp
Candida spp
Mucor spp
Staphylococcus aureus
Microbiología en relación con factores de
riesgo del hospedero.

Anormalidade Listeria sp
s de células T Salmonella spp
Mycobacterium spp
Grupo de los Herpes virus
(HSV, CMV, EBV)
Epidemiología
 Mortalidad:
 16 – 30 % (sepsis)
 40 – 60 % (shock)
 Etiología:
 Bacilos Gram Negativos
 Cocos Gram Positivos
 Hongos
 Virus
 Parásitos
Epidemiología
 40 a 60% hacen bacteremia
 10 a 30% no se reconocen
 Sitios más frecuentes
 Pulmones
 Abdomen
 Tracto génito – urinario
 Bacteremia
Fisiopatología
 Sistema inmunológico innato:
 Elementos solubles (vía clásica y vía alterna de la
activación del complemento; proteínas de fase
aguda, citocinas)
 Elementos celulares (monocitos, macrófagos,
neutrófilos, células dendríticas, células NK [Natu-
ral Killer])
 Regulación estrecha:
 Desproporción crecimiento microbiano vs. res-
puestas inflamatorias devastadoras
Fisiopatología
 Microorganismos: detección por receptores
de reconocimiento de patrón (en la superficie
celular)
 Estos receptores reconocen estructuras:
patrones moleculares asociados a antígenos
(endotoxinas [LPS], péptidoglucano, ácido
lipoteicoico, lipopéptidos, flagelina, etc.)
 Fisiopatología
Receptores + patrones moleculares asociados con Ag

activan señales intracelulares


activación de factores de transcripción;

(controlan la expresión de los genes de la respuesta
inmune y la liberación de numerosas moléculas efectoras,
tales como citocinas)
Fisiopatología
 BGN:
 LPS
 CD 14
 Receptores Toll-like (TLR)
Fisiopatología
 CGP:
 Exotoxinas
 Superantígenos: moléculas que se unen a
MHC II de las células presentadoras de Ag y
a las cadenas V de receptores de células
T  activan grandes cantidades de células
T para producir cantidades masivas de
citocinas proinflamatorias
Fisiopatologia
Especificidad por patógeno

HAY RESPUESTAS INMUNES

ESPECÍFICAS EN EL HOSPEDERO
PARA CADA PATÓGENO MEDIADAS
POR VARIOS CONJUNTOS DE
PATRONES MOLECULARES Y
RECEPTORES DE
RECONOCIMIENTO DE PATRONES
Fisiopatología
 Diferentes productos microbianos se unen a
diferentes TLR
 Hay vías de señalización receptor espe-

cíficas
 Expresión diferencial de TLR en diferentes

tejidos y órganos
 El sistema inmune innato está orientado
en una manera tejido y patógeno
específico
Fisiopatología
 Respuesta inmunológica bifásica
 Inflamación masiva
 Inmunosupresión:
 Primaria más que secundaria
 Papel de la apoptosis
Fisiopatologia
 Pérdida de:  Provoca:
 Células B  Disminución de la
producción de Ac

 Disminución de la
 Células T CD4 activación de
macrófagos

 Células dendríticas  Disminución de la

presentación de Ag
Fisiopatología
 Mecanismos potenciales para la inmu-
nosupresión en el paciente con sepsis:
 Desviación de Th1 a Th2
 Anergia
 Pérdida de células T CD4, células B y
células dendríticas inducidas por apop-tosis
 Pérdida de la expresión de MHC II y molé-
culas coestimulantes en macrófagos
Fisiopatología
 Marcada pérdida de células:
 Linfocitos
 Células epiteliales intestinales
Fisiopatología
 No hay explicación clara para el hecho
de la disfunción o muerte en sepsis; las
diferentes disfunciones por sí solas no
son las responsables de llevar al
individuo a morir
 Especulación:
 Hibernación celular
 Atontamiento celular
Fisiopatología
Estadios para el desarrollo de SDOM
 Reacción local

 Respuesta sistémica inicial

 Inflamación sistémica masiva

 Inmunosupresión excesiva

 Disonancia inmunológica
Fisiopatología
 Toxinas y otros mediadores inflamatorios
 Endotoxina de Gram (-) (LPS)
 Otros productos bacterianos:
 Péptidos formil
 Exotoxinas (de GN y GP)
 Proteasas
 Enterotoxinas
 Hemolisinas
 Peptidoglucanos
 Ácido lipoteicoico
Fisiopatología
 Citocinas de macrófagos 
amplifican respuesta inmune
 FNT 
 IL – 1
 Otros: IL – 6, IL – 8, TX, LT, FAP, PG, C’
 Oxido nítrico
 Moléculas de adhesión
 Substancias proinflamatorias y
antiinflamatorias
Fisiopatología
 Lactato:
 Aporte de oxigeno.
 Isquemia.
 Extracción de oxígeno.
 Toxicidad directa o indirecta (por toxinas).
 Trastornos del metabolismo oxidativo.
 Fisiopatología
 Moléculas  Moléculas
proinflamatorias antiinflamatorias
 TNF-  IL-1a
 IL-1  IL-4
 IL-2  IL-10
 IL-6  IL-13
 IL-8  Receptores de tipo II para IL-1
 IL-15  Factor de crecimiento
 Elastasa de neutrófilos transformador 
 Epinefrina
 IFN-
 Receptores solubles para
 Factor inhibidor de leucemia
TNF
 Tromboxano
 Proteína ligadora de LPS
 PAF
 Fosfolipasa A2
 Inhibidor 1 de activador del
plasminógeno
Fisiopatología
 Activación de la cascada de la coagula-
ción
 Papel de la Protéina C activada ( de la
PCR):
 Proteína C reactiva
 Paro cardio respiratorio
 Polymerase Chain Reaction
 Fisiopatología
 Alteraciones hemodinámicas:
  FC
  GC
  Resistencia vascular periférica
 Cambios de tono
 NO:
 Sintetasa de NO (+) por mediadores inflamatorios 
 Liberación de NO a partir de céls endoteliales, músculo liso
vascular y macrófagos
 Papel de los radicales liberados: peroxinitrito
 Hipovolemia - Estasis venosa - Obstrucción vascular
  Resistencia vascular pulmonar
Fisiopatología

Disfunción miocárdica
Clínica
 Manifestaciones:
 Paciente inmunocomprometido
  FR
  FC
 Fiebre
 Hipotensión
 Cambios en el estado mental
 Trombocitopenia con o sin CID
Clínica
 Manifestaciones:
 Colestasis intrahepática
 SDRA:
 Fase exudativa de edema y hemorragia
 Fase proliferativa de reparación y organización
 Fase fibrótica
Clínica
 Neutropenia
 Hipotermia
 Encefalopatía
 25 a 33% mueren por hipotensión
refractaria
 menos de 5% mueren por ICC
 Endotoxina o LPS

Se liga a la proteína ligadora de LPS

Receptor CD 14

Macrófago
Ocurre en
minutos
Factor de Necrosis Tumoral

Más FNT + IL-1, 2, 6, 8,12,

Interferón  y FAP

Hipotálamo Célula capilar endotelial

Pared vascular

Marginación de PMN
Adherencia de pK Síntesis de óxido nítrico
Fiebre Puede
CID con trombosis clínica
Taquicardia tomar
y/o hemorragia
Taquipnea Vasodilatación horas
Depleción del vol. intravascular

Hipoxia celular
Baja resistencia vascular periférica

Acidosis láctica Muerte

Tratamiento
 Depende del reconocimiento temprano
  exige alto nivel de sospecha
 El tipo de respuesta está determinado por
múltiples factores, incluyendo:
 Virulencia
 Tamaño del inóculo
 Condiciones preexistentes
 Estado nutricional
 Edad
 Polimorfismo en genes de citocinas, en otras
moléculas inmunoefectoras o en sus receptores
Tratamiento
 Resucitación inicial  Administración de
 Terapia antimicrobiana hemoderivados
 Control de la fuente
 Ventilación mecánica
 Sedación, analgesia,
 Fluidoterapia bloqueo neuromuscular
 Vasopresores  Control glucémico
 Terapia inotrópica  Reemplazo renal
 Esteroides  Profilaxis de TVP
 Proteína C  Profilaxis de úlceras por
recombinante activada estrés
 Tratamiento
 Terapias de apoyo:
 Neutralizacion de toxinas
 Drogas anti – inflamatorias e
inmunosupresoras inespecíficas
 Neutralización de citocinas proinflamatorias
Tratamiento
 Terapias futuras:
 Interferón 
 IL 12
 Ac anti activación de C5a
 Estimulación eléctrica del vago