CLNICA UNIVERSITRIA DE RADIOLOGIA DOS HOSPITAIS

DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
URO-TC
Protocolo, indicaes e limitaes
14/10/2010
Clia Antunes
Moderadora: Dra. Luisa Teixeira
URO-TC.. hoje
Exame imagiolgico importante para o estudo dos rins
e do sistema colector e excretor.
Superior urografia endovenosa (UIV) para o estudo
de massas, infeces e traumatismo renais bem como
para a deteco de litase do tracto urinrio (TU).
Com a TC multi-detectores obteno de cortes finos
do TU numa s aquisio maior resoluo espacial
permitindo a deteco de pequenas leses uroteliais =
UIV
Indicaes
Dor no flanco
Hematria macroscpica
Hematria microscpica em doentes de alto risco
Hidronefrose /Uretero-hidronefrose de causa
desconhecida
Deteco e caracterizao de anomalias
congnitas do TU.
Follow-up de neoplasia do urotlio operado
Tcnica
Protocolo do Servio
Aquisio antes CIV
Abdomino-plvica (hemicpulas diafragmticas
snfise pbica)
Espessura e intervalo dos cortes : 2,5 mm
Aquisio aps CIV ( 100 -150 ml ; 3ml/s)
Fase cortico-medular (arterial)
hemicpulas diafragmticas cristas ilacas
Smartprep 0s (30 a 50 s aps CIV)
Tcnica
Fase parnquimatosa (nefrogrfica)
Hemicpulas diafragmticas snfise pbica
40 s aps fase cortico-medular ( 70 a 90 s aps CIV)
Fase excretora
Hemicpulas diafragmticas snfise pbica
200 s aps fase cortico-medular ( 4 min aps CIV)
Espessura e intervalo dos cortes: 0,625 mm
Leitura das imagens com cortes e intervalos de 2,5 mm
Tcnica
Reformataes da fase excretora
Plano coronal com cortes e intervalos de 2,5 mm
Reformataes tridimensionais (VR)
Reformataes com algoritmo MIP, (coronal e sagital)
para obteno de imagens semelhantes ao urograma.
Rins - Anatomia
PARNQUIMA
-Crtex corpsculo glomerular
-Medula 8-18 pirmides tbulos
colectores
SEIO RENAL:
-Gordura, rvore pielocalicial e estruturas
vasculares
Rins Uro-TC
Cortico-medular
parenquimatosa
excretora
Cortico-medular
parenquimatosa
excretora
Parnquima renal - patologia
Tumores renais
Necrose papilar
Rim medular esponjoso
Trauma
Hematria macroscpica
Parnquima renal - patologia
Tumores renais
Benignos ou malignos
Qusticos ou slidos
Leses qusticas - classificao de Bosniak
5 categorias
Dimenses, densidade, presena de calcificaes e
de septos, espessura parietal e septal e padro de
realce
Indica a probabilidade da natureza da leso
TC Realce Risco de
malignidade
Atitude
I Quisto simples ausente 0% -------
II -contedo hiperdenso, < 3 cm
- septos finos internos
- calcificaes lineares parietais ou
septais
ausente 0% -------
IIF -Contedo hiperdenso , > 3 cm
- calcificaes grosseiras ou
nodulares
- > n septos internos finos
- Septos e/ou parede discretamente
espessados , de forma regular
Captao mnima
de contraste nos
septos e parede
5% Seguimento
semestral
anual
III -espessamento irregular da parede
e septos internos
- com ou sem calcificaes
Realce evidente
dos septos e
parede
45-60% Cirurgia
IV -espessamento grosseiro e nodular
da parede e dos septos
- Componente slido
Realce dos septos,
parede e
componente
slido
90-100% Cirurgia
IIF
III
IV
III
IIF
Parnquima renal - patologia
Tumores renais
Leses slidas
no invasivos caractersticas TDM inespecficas
excepto o angiomielolipoma e lipoma (gordura
macroscpica) DD benigno vs maligno impossvel
angiomielolipoma vs carcinoma : densidade de
gordura e clcica intra-lesional carcinoma!!!
Oncocitoma: > 80% casos com realce tpico em raios
de roda e com cicatriz estrelada central
hipodensamas leses pequenas no tem cicatriz e o
carcinoma pode ter cicatriz central
Parnquima renal - patologia
Invasivos 100% malignos
Carcinoma de clulas renais
Linfoma
Sarcomas
Carcinoma de clulas renais
50 A; ++homens
FR: Doena de Von Hippel Lindau, esclerose
tuberosa e aps vrios anos de dilise
Uro-TC
Deteco e estadiamento tumoral
Antes CIV:
isodenso , condicionando distoro do contorno renal;
heterogneo se reas qusticas e/ou hemorrgicas internas.
gordura intra-lesional raro
Aps CIV
Limites bem definidos ou imprecisos
entre parnquima renal e massa
tumoral
Hiper ++ ou hipovascular na fase
corticomedular, dependendo do
tipo histolgico;
Hipodenso, independentemente da
vascularizao da leso, na fase
parnquimatosa (melhor fase para
deteco!)
Estadiamento
Adenopatias loco-regionais?
Trombose da veia renal e VCI?
Invaso das estruturas adjacentes (sistema colector, gordura
peri-renal e fscia de Gerota, SR, msculo psoas..)?
Mtx ?
Linfoma
++envolvimento secundrio
Multifocal e bilateral
Leses hipovasculares mltiplas ou aumento difuso do rim
afectado
ADN abdominais, infiltrao da gordura peri-renal, invaso
do msculo psoas e encarceramento da artria renal so
comuns.
Necrose papilar
Causas:
abuso de AINE e analgsicos, DM, anemia das clulas
falciformes e pielonefrite.
DD: divertculo calicial
Mltiplas pequenas coleces de
contraste na regio das papilas
O contraste da rvore
pielocalicial preenche as
cavidades necrticas no interior e
periferia das papilas
Fase excretora
Rim medular esponjoso
Doena congnita caracterizada por dilatao crnica
dos tbulos colectores
Acidose tubular nefrocalcinose medular e urolitase
- Aspecto em pincel:
- estrias paralelas de produto de
contraste que se estendem a partir
da papila para dentro da medula
- Calcificaes medulares
- Urolitase
Fase excretora
Traumatismo renal
Seguimento de leses tratadas conservadoramente - contuses e
laceraes (I a III)
GRAU I
GRAU II GRAU III
Traumatismo renal Grau I
- rea ovide ou arredondada de limites mal
definidos +/- reas espontaneamente
hiperdensas
- < realce e com atraso do efeito nefrogrfico
- enfarte morfologia e realce
CONTUSO
HEMATOMA SUBCAPSULAR
- Coleco lquida espontaneamente
hiperdensa
- morfologia em crescente
- deformao do contorno renal
Traumatismo renal Grau II e III
HEMATOMA PERI-RENAL
-Coleco liquida espontaneamente
hiperdensa no espao peri-renal, de
limites mal definidos
- no deforma contorno renal mas
pode-o deslocar
LACERAES SUPERFICIAIS
-defeito irregular do parnquima, de
morfologia linear ou em cunha, hipo ou
espontaneamente hiperdensa
- < 1 cm II
- > 1 cm III
- sem realce = enfarte
- fase excretora sem extravasamentos
Sistema colector e excretor
rvore pielocalicial
Clices (8-18; 2-3)
Bacinete
Recebem urina dos ductos colectores
Ureteres
Transporte
Bexiga
Armazenamento
Revestidos internamento pelo urotlio
Sistema colector e excretor
Calibre N < 5 mm
0 < 10 mm
Espessura parietal < 3 8 mm
Sistema colector e excretor
Causas de uretero- hidronefrose:
Urolitase e complicaes
Cogulos de sangue
Tumores do urotlio
Causa extrnseca
Anomalias congnitas
Traumatismo
Urolitase
Maior S e E na deteco dos clculos
urinrios
Obstrutivos ou no obstrutivos
Imagens de elevada densidade (>100UH)
nas imagens pr CIV
Tissue rim sign DD com fleblitos
Sinais secundrios de uropatia obstrutiva:
Hidronefrose/hidroureter
Aumento do volume renal
Densificao da gordura peri-renal e
peri-ureteral
Urolitase obstrutiva-complicaes
Abcessos renais e peri-renais fase
nefrogrfica!!
Coleco lquida intra parenquimatosa ou
no espao peri-renal, com gs e realce
perifrico.
+
Sinais de pielonefrite aguda:
- Aumento volume renal, densificao da
gordura, espessamento da fscia Gerota,
espessamento parietal do sistema
pielocalicial
- reas focais de < realce, em forma de
cunha (fase nefrogrfica)
- Padro estriado na fase excretora
Pielonefrite enfisematosa
- Extensa destruio do parnquima
renal
- Gs parnquima e/ou sistema
colector (pielite)
Pielonefrite xantogranulomatosa
- aumento volume renal
- reduo da espessura parnquima
-clculo coraliforme
- mltiplas massas hipodensas
caliectasias + tecido granulomatoso rico
em cl xantomatosas
Urolitase obstrutiva - complicaes
Tumores do urotlio
Tumor mais comum do sistema colector e excretor
++ homem
F. R. :
- Tabaco
- Exposio ocupational
- Exposio a medicamentos
- RT plvica
- Cistite crnica
Multifocal explorao de todo o sistema excretor
-
Tumores do urotlio
rvore pielocalicial
1. Defeitos de repleo endoluminal
- Antes CIV > densidade que urina e parnquima renal;
< densidade que cogulos (40-80HU) e clculos (100UH)
- Fase nefrogrfica: realce < parnquima renal
- Fase excretora: defeito de repleo endoluminal
- Janela de osso melhora a visualizao da leso!!
Tumor do urotlio
2. Espessamento parietal irregular, difuso ou
focal, dos clices/bacinete
Outros achados condicionados pelo tumor:
- Dilatao calicial por obstruo parcial ou total
do infundbulo
- Amputao calicial
- Aumento do volume renal com hidronefrose por
obstruo da juno pielo-uretrica
Fase excretora
Tumor do urotlio
Invasivo Crescimento centrfugo
Densificao da gordura do seio
renal
Infiltrao do parnquima renal
distoro arquitectural sem alterar
morfologia reniforme CCR
Atraso do efeito nefrogrfico nas
reas renais atingidas
No invade veia renal/ VCI CCR
Tumor do urotlio
Ureteres
Espessamento parietal circunferencial ou excntrico +/-
estreitamento luminal
Defeito de preenchimento endoluminal stop na
coluna de contraste + uretero-hidronefrose a montante
Densificao da gordura envolvente invaso extra-
mural
Realce em fase nefrogrfica
Plipo fibroepitelial
Tumor benigno mais comum do ureter
- defeito de preenchimento endoluminal
- aspecto tpico vermiforme reformataes (MIP)
Tumor do urotlio
Bexiga
Espessamento parietal focal/assimtrico +/- aumento do
realce da mucosa adjacente
Aumento focal do realce parietal
Defeitos de repleo endoluminais
Tumor do urotlio limitaes
Tumor de pequenas dimenses
Tumor sssil
Tumor no pavimento vesical (dd com aumento
prosttico ou tecido peri-uretral)
Bexiga submetida a tratamento prvio (RTU,
imunoterapia ou QT intra-vesical)
Aumento dos falsos negativos
Uro-TC negativa em doente com hematria cistoscopia
Uro-TC positivaevita cistoscopia flexvel
Tumor do urotlio limitaes
Estadiamento loco-regional (bexiga)
No distingue neoplasia msculo da no msculo-
invasiva
Difcil deteco do Cis (plano)
Densificao da gordura peri-vesical inespecfica
(tumoral vs edema)
Causas extrnsecas
Hidronefrose
Quisto parapilico
SJUP
Uretero-hidronefrose
Fibrose retroperitoneal
Massas retroperitoneias
Diverticulite
Anomalias congnitas - SJUP
Obstruo funcional ou anatmica ao fluxo de urina
a nvel da JUP hidronefrose dor, falncia
renal
Implica geralmente obstruo parcial e congnita
do ureter proximal (anomalia intrnseca muscular,
do tecido colagneo e peristalse; implantao
agudo)
Pode ter tambm causa vascular
SJUP
Vascular:
Artria renal direita anterior VCI
Artria ou veia acessria polar inferior
Dilatao calicial e pilica extra-sinusal com protuso anterior ou
posterior sobre o vaso polar inferior
Outras anomalias congnitas
Rim em ferradura
Rim ectpico
Duplicao
pielocalicial
Ectopia cruzada com fuso
Traumatismo
Extravasamento de contraste, em fase excretora
tardia (15 min)
Controvrsias
Tcnica
Boa avaliao do sistema colector e excretor exige
uma boa distenso e opacificao destas estruturas
canalares
Contraces peristlticas intermitentes dos ureteres
Bexiga reservatrio
Alternativas: - compresso abdominal
- hidratao e.v (antes da fase excretora) +/-
oral
- diurtico (furosemida) 2-3 min antes de CIV
- esvaziamento vesical ; rolling/pronao
- 2 fases excretoras: 300 e 450s
Controvrsias.
Exposio radiao e elevado nmero de
imagens
4 aquisies
Reformataes MIP e VR
Alternativas: - split-bolus administrao de contraste em
2 bolus (80-100ml;30-50ml) com intervalo de tempo (8-10
min) aquisio 100 s dp 2 bolus fase nefrogrfica e
excretora adquiridas simultaneamente.
- nmero de fases consoante suspeita:
sem CIV: clculos
excretora: anomalias congnitas ,
complicaes ps-operatrias
510 s
Opacificao
sistema excretor
Fase excretora
Opacificao medula
e veias
Fase
parnquimatosa
Opacificao
crtex e artrias
Fase
corticomedular
-110 doentes; MDTC (x16)
- hidratao oral (800 ml) - 20 a 30 min antes
- Boa opacificao rins, sistema colector, ureteres e das artrias
renais
- Deficiente opacificao da bexiga volume do 1 bolus ou
diuretico
- Opacificao sub-ptima das veias tempo entre o 2 e 3
bolus (trombos VCI!)
- Reduo da exposio radiao 13,2 mSv (44% do
protocolo trifsico)
145 ml de contraste
0 s