Tema 18 Endometriosis

Dra. María Alejandra Meza Mora

Oscar Alvarado Zeledón

Definición:
Se define endometriosis como la presencia ectópica de tejido y estroma
endometrial fuera de la cavidad uterina, asociado a dolor pélvico e infertilidad
Patogénesis:
A) MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA
Descrita desde 1800 pero inmortalmente remarcada por Sampson en 1921
quien describió el famoso quiste de chocolate en el ovario como una lesión
por endometriosis relacionado con dolor que coincide con la menstruación y
coincidiendo con la posición en retroversoflexión del útero en las pacientes
dio origen a la primera teoría sobre la patogénesis de endometriosis: La
menstruación Retrógrada.
B) METAPLASIA CELÓMICO
La siguiente teoría es la de la Metaplasma Celómica que explica la presencia
de endometriosis en pulmón y cerebro, ya que dice que estas células
derivadas del epitelio celómico sufren una transformación y se convierten en
endometrio, produciendo un hemotórax o convulsiones catemeniales.
C) GENÉTICA EN ENDOMETRIOSIS
Otra teoría habla de alteraciones genéticas, basado en que la endometriosis
es de 6 a7 veces más frecuente en pacientes que tienen familiares de primer
grado con endometriosis. Se sabe que las células de las pacientes con
endometriosis son resistentes a varios genes reguladores de la apoptosis
tales como la familia de proteínas Bc1-2/Bax y el sistema de proteínas
ligando Fasfas, lo que explica porque las células de la endometriosis son
resistentes a los macrófagos. Las buenas concentraciones de
metaloproteínas ayudan enormemente en la invasión de este tejido ectópico.
Se sabe que la endometriosis por lógica es estrógeno-dependiente, asimismo
se ha visto que las pacientes con esta patología tienen exageradas
respuestas de aromatasa ya sea por la SF1 (factor esteroidogénico 1) o por
las PGE2. La estrona y el estradiol son producidos por la
17betahidroxiesteroideodeshidrogenasa, la cual hay de dos tipos la tipo 1
convierte la estrona al estradiol y la tipo 2 el estradiol a estrona, en el caso
normal la progesterona estimula la tipo 2 no obstante en la endometriosis no
hay de este tipo de enzima ya que no hay en las células de endometriosis no
hay receptores b de progesterona.
D) INMUNOBIOLOGÍA Y ENDOMETRIOSIS
Hay además una disfunción biológica en las pacientes con endometriosis tal
es así que por ejemplo los macrófagos y los monolitos en lugar de eliminar
dichas células promueven su crecimiento por medio de la secreción de
factores de crecimiento.
Las células natural killer no está en máximas condiciones ya que su acción
de eliminar células que tienen inmunoglobulina gamma ligada a sí no se
puede llevar a cabo efectivamente por tanto no elimina las células
endometriósicas.
Los linfocitos tanto T como B se encuentran aumentados en el líquido
peritoneal y en el estroma endometrial por tanto confiere una defensa a ese
tejido en crecimiento.
Las citocinas proveen el crecimiento e invasión de este tejido. La Interleukina
1 ayuda a la proliferación mediante la liberación de factores de crecimiento,
interleukina 6, interleukina 8 y además factores angiogénicos, y hace posible
que burle el sistema inmune mediante la liberación de la molécula de
adhesión intercelular 1. La interleukina 8, la proteína quimiotáctica monolítica
1 y el RANTES (Regulated and Activation Normal T-cell Expressed and
Secreted) están asimismo elevado, así como el factor de necrosis tumoral
alfa, y el factor de crecimiento vascular endotelial.
E) MECANISMO DEL DOLOR
Se ha atribuido ha tres factores distintos:
1. La acción de las citocinas inflamatorias en el líquido peritoneal
2. El sangrado directo e indirecto de los focos de endometriosis
3. Irritación e infiltración directo de los nervios del piso pélvico.
Dado a estos procesos se ha asociado síntomas tales como dispareunia
profunda, dolor en los ligamentos uterosacros, disquinesia además de
dismenorrea.
Se sabe además que el grado e intensidad del dolor no se correlaciona con la
severidad de la endometriosis, y que muchos síntomas que se asocia con
enfermedad leve se debe a la actividad cíclica.
F) MECANISMO DE LA INFERTILIDAD
La endometriosis se ha asociado comúnmente con la infertilidad ya que de un
20 a un 40% de las pacientes infértiles padecen la enfermedad. Se ha
atribuido ha tres mecanismos:
1. Distorsión de la anatomía anexial que crea dificultad para captar al
óvulo
2. Interferencia con el desarrollo del oocito o con la embriogénesis
temprana
3. Receptividad endometrial disminuida
En estas pacientes el pico estrogénico y el número de oocitos es menor.
Epidemiología de la endometriosis
La mayoría estima que la endometriosis se encuentra entre 5-20% entre las
mujeres con dolor pélvicos y cerca entre 20-40% de las mujeres infértiles y
cerca del 3 al 10% de las mujeres en edad reproductiva. Aparece cerca de
los 25-30 años y es rara en premenarca o postmenopáusia.
Diagnóstico de Endometriosis
A) DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1. Dismenorrea
2. Disquinesia
3. Dolor intermenstrual
4. Dolor pélvico crónico
5. Todo lo anterior asociado a la menstruación
El examen físico de la paciente suele ser normal
La localización de los focos endometriosicos es múltiple:
a. Ovario
b. Cuello
c. Cerebro
d. Ojo
 e. Parametrios
f. Pulmón
g. Tibia
h. Hígado
i. Peritoneo
B) CA-125
No es muy efectivo en el tratamiento de la endometriosis por el hecho de que
tiene bajísima sensibilidad y se afecta desde el embarazo hasta una gastritis
o un tumor de ovario. El nivel máximo normal es de 35 IU/ml.
C) IMAGENOLOGÍA
El ultrasonido transvaginal puede ser usado para diferenciar la presencia de
endometriomas ya que presentan característicamente una estructura quística
con niveles bajos y difusos de ecogenicidad y una cápsula ecogénica posee
un 90% de sensibilidad y un 100% de especificidad.
La resonancia magnética es buena en cuanto a sangrado actual pero es muy
costosa tiene un 70% de sensibilidad y un 75% de especificidad.
D) PRUEBA TERAPÉUTICA
Usando agonista de la GnRH como el acetato de leuprolide a 3,75mg IM por
mes por 3 meses un 82% de las pacientes con endometriosis pueden
mejorar.
E) DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO
Usando el Standard de Oro el cual es la laparoscopia con histología de lo
extraído se pueden observar las lesiones clásicas azules negruscas llamadas
en quemadura de pólvora o también lesiones atípicas tales como las blancas,
rojas, vesiculares, amarillo-café, el endometrioma, es muy importante la
laparoscopia ya que un 6-13% de las pacientes con hallazgos están
asintomáticas.
Tratamiento Médico
El tratamiento médico está orientado hacia la disminución de una
menstruación cíclica, lo que llevara a anovulación y al final al cese del
crecimiento de los focos endometriósicos
A) DANAZOL
Es un isoxazol derivado de la 17 alfa etiniltestosterona cuyo mecanismo de
acción es inhibir el pico de LH, disminuyendo los estrógenos y aumentando la
cantidad de testosterona. Las dosis usadas en endometriosis van de los 600
a los 800mg diarios. Dentro de sus efectos secundarios están:
1. Aumento de peso
2. Retención de fluidos
3. Fatiga
4. Disminución del tamaño mamario
5. Acné
6. Piel oleosa
7. Hirsutismo
8. Vaginitis atrófica
9. Calores
10. Calambres
11. Desbalance emocional
B) PROGESTINAS
Muchas en el mercado disponibles para el uso en el tratamiento de la
endometriosis.
 1. Acetato de Medroxiprogesterona (Depoprovera) en dosis de 150mg
IM cada 3 meses o de 20-100mg diarios vía oral.
2. Acetato de Noretindrona en dosis de 5-20mg diarios
3. Acetato de Megestrel en dosis de 40mg diarios
Dentro de los efectos secundarios del tratamiento se encuetran:
1. Aumento del peso
2. Retención de fluido
3. Congestión mamaria
4. Sangrado en un 35-50% de los casos bien tolerado pero si ocupa
tratamiento sería estrógenos conjugados 1,25mg o estradiol 2mg
diarios por 1 semana
5. Depresión en un 5% de los casos
6. Disminución drástica del HDL en especial con el acetato de
noretindrona.
C) ANTICONCEPTIVOS ORALES
Tal vez el medicamento más recomendado en la actualidad para las
pacientes con endometriosis usándose en dosis de 1 píldora diaria en terapia
continua por 6 a 12 meses
D) AGONISTAS DE LA GNRH
Estos medicamentos se unen a los receptores de GnRH promoviendo un
pulso lineal el cual no llega a estimular la FSH y la LSH. Se pueden
administrar vía nasal o vía intramuscular.
Los efectos secundarios son:
1. Calores
2. Sequedad vaginal
3. Disminución de la líbido
4. Depresión
5. Irritabilidad
6. Fatiga
7. Cefalea
8. Cambios dermatológicos
9. Depleción mineral ósea
Estos efectos pueden verse atenuados si aplicamos dosis mínimas de
estrógenos y progesterona.
E) GESTRINONA
Androgénico, antiprogestágeno y antiestrogénico. En la actualidad se
consigue sólo en Europa se da en dosis de 2,5 a 10mg IM dos a tres veces
por semana
F) EXPERIMENTACIÓN
En la actualidad se están estudiando las posibilidades de estudios con
Mifepristona, Raloxifeno y Agonistas de la GnRH.
G) INTENSIDAD DE LA ENFERMEDAD
El Danazol disminuye el dolor y los síntomas entre un 40-90% de las
pacientes
Los agonistas de la GnRH tienen estadísticas similares
Las progestinas tienen una efectividad de cerca de un 50%
H) INTENSIDAD DEL DOLOR.
Disminuye cerca de un 90% en las pacientes que reciben Danazol.
Los anticonceptivos orales tienen una efectividad de cerca de 75-90%
La gestrinona tiene una eficacia de 90%
I) MANEJO DE LA INFERTILIDAD
No hay evidencia de que el tratamiento médico ayude en el control de la
infertilidad causada por la endometriosis
Manejo Quirúrgico
Usualmente se realiza una laparoscopía con electrocirugía unipolar o bipolar
y excisional de las lesiones endometriósicas a excepción del endometrioma
que suele drenarse y resecarse recurriendo cerca de un 7% de las lesiones
en estas pacientes. La LUNA (Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation) no
se debe usar ya que no se ha comprobado su benefirio. Si la paciente es
rebelde al tratamiento quirurgico conservador el tratamiento definitvo sería la
HAT más SOB (Histerectomía Abdominal Total más SalpingoOferectomía
Bilateral)
En un 60% de las pacientes tratadas quirúrgicamente por endometriosis no
tendrán dolor en los 6 meses subsiguientes al procedimiento pero a los 6
años hasta un 75% puede presentar dolor. Un total de un 10-20% de las
pacientes recurren totalmente por tres factores importantes:
1. Se conservaron los ovarios
2. Quedaron restos de lesiones endometriósicas
3. Estrógenos postquirúrgicos sin oposición
La fertilidad no suele verse afectada en forma positiva en las mujeres con
endometriosis ya que se dice que 9 pacientes deben operarse para que 1
quede embarazda
El tratamiento prequirúrgico no ha sido demostrado que ayude en nada.
El tratamiento postquirúrgico disminuye las posibilidades de recurrencia y los
síntomas posteriores.
Una página de internet para recomendar a las pacientes para su mejor
información es www.endometriosisassn.org