MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

SARAMPIN CIE 10: B05
RUBOLA CIE 10: B06
FICHA CLNICO EPIDEMIOLGICA
SARAMPIN ( ) RUBOLA ( )

DEFINICION OPERATIVA : CASO SOSPECHOSO
Toda persona de cualquier edad, de quin un trabajador de salud sospecha que tiene sarampin o rubola, o todo caso que presente fiebre y erupcin maculo
papular generalizada, NO vesicular.

CODIGO DE
REGISTRO N


Fecha de
conocimiento local

Fecha de
Investigacin ( visita
domiciliaria)

Fecha notificacin EE SS
a Red/Microrred


Fecha notificacin
Red/Microrred a DISA

Fecha de notificacin de
DISA a DGE

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE
DISA _____v LIMA CIUDAD______________ RED ___Lima ciudad__ Nombre del establecimiento __________
Captacin del caso: Notificacin regular ___________ Bsqueda activa ________ Defuncin __________
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos Paterno__________________ Apellidos materno_________________ Nombres : _______________ DNI_______________
Fecha de nacimiento: __ /__/__ Edad __ Aos / Meses M [ ] F[ ] Nombre de la madre: ______________ Telef._______________
Domicilio actual:
Departamento _____________________________
Provincia _____________________________
Distrito _____________________________
Localidad _____________________________
Tipo de zona Urb. PPJJ. COOP. otro ___________
Nombre de zona _________________
Tipo de via Av. Jr. Calle Psj. Otro ___________________
Nombre de via ___________________________________
Nmero/Km./Mz. ________
Int/Dep/Lote ___________________________________
Telfono ___________________________________
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, empleador, etc) ____________________________________
III. LUGAR PROBABLE DE INFECCIN
Departamento ____________________________
Provincia ___________________________
Distrito ___________________________
Tipo de zona Urb. PPJJ. Coop. otro ___________
Nombre de zona _______________
Tipo de via Av. Jr. Calle Psj. Otro ___________________
Nombre de via ___________________________________
Numero /Km./Mz. ___________________________________
Int/Dep/Lote _______________________________
IV. CUADRO CLNICO
Fecha inicio de fiebre: __/___/___ N das duracin ( )
Temperatura: C
Fecha inicio erupcin maculo papular ___/___/__ N das de duracin ( )
Sntomas / Signos Complicaciones
Tos (Si) (No) Rinorrea (Si) (No) Otitis media (Si) (No)
Coriza (Si) (No) Artralgias (Si) (No) Neumona (Si) (No)
Agrandamiento de ganglios cervicales (Si) (No) Otros Diarrea (Si) (No)
Agrandamiento de ganglios retroauriculares (Si)X (No) Convulsiones (Si) (No)
Conjuntivitis (Si) (No) Lactancia materna en < 1 ao (Si) (No) Otras
Describir la erupcin (color, inicio, distribucin, duracin, prurito, secuela, etc]
Erupcion maculo papular en cara, torax , miembros superiores y muslos, adenopatas retroauriculares.

Hospitalizado (Si) (No) Fecha Que Hospital: NH.C
Fallecido (Si) (No) Fecha Causa:
Gestante: (Si) (No) N semanas de gestacin Este caso tuvo contacto con gestante (SI) (NO) en que fecha _______
Semanas de gestacin en que sucedi el contacto _______
V. ANTECEDENTES VACUNALES
Slo considerar dosis de vacuna con componente antisarampionoso (ASA, SRP, SR) documentadas en carn de vacunacin, si no hubiera
carn investigar en archivos de establecimiento de salud donde se vacun.
a. Vacunado con ASA ( ) SPR ( ) SR ( ): N de dosis recibidas: _____ Fecha de la ltima dosis: ____/ ____/ ____
Establecimiento de Salud donde se vacun: ___________________ N Lote: __________ b. No vacunado ( X ) c. Ignorado ( )

VI. LABORATORIO
Tipo de muestra Fecha de
obtencin de
1 muestra
Fecha muestra adicional Fecha envo
EE SS, Red / Microrred
Fecha envo
Red / Microrred a DISA
Fecha envo
DISA a INS
Fecha emisin
resultado INS
2
a
3
a

Suero
Orina
Hisopado nasofarngeo
Observaciones :
VII. CLASIFICACION FINAL Fecha de Clasificacin: ____/ ____/____
Caso confirmado como: Sarampin ( ) Rubola ( ) Otro ( )
Se confirma por: a. Laboratorio: IgM Captura (+) ( ) Ig M indirecta (+) ( ) Post vacunal(*) ( )
b. Nexo epidemiolgico ( )
(*) Estos casos slo podrn ser clasificados como tal luego de hacerse el estudio adicional correspondiente segn lo previsto en el BUHO.
VIII. ANTECEDENTES DE EPIDEMIOLOGICOS (para ser anotado por personal de EE SS)
a. Hubo casos reportados de sarampin en los ltimos 30 das en su jurisdiccin: ( SI ) ( No )
b. Se han reportado otras eruptivas febriles (varicela, exantema sbito, etc) en su jurisdiccin ( SI ) ( No ) Cul(es)?________________
c. El paciente proviene del extranjero ( SI ) ( No ) de que Pas viene? _______________ Cundo lleg a la localidad? ____________
IX. ACTIVIDADES DE CAMPO
1. CADENA DE TRANSMISIN: Objetivo: Identificar el caso primario. Instrucciones:
a). Tomar como referencia la fecha de inicio de erupcin del caso. b). Identificar los contactos individuales o de grupo que tuvo el caso 7 das
antes y 7 das despus del inicio de la erupcin. c). Enumerar en orden cronolgico en la siguiente tabla. d). Programar el seguimiento de los
contactos asintomticos hasta por 23 das a partir del primer contacto con el caso. Para los que inicien erupcin se apertura nueva ficha.
Fecha del
contacto
Lugar de contacto: puede ser
su domicilio, un colegio, etc.
en una Localidad o Distrito
Nombre del contacto Edad
Vacunacin con ASA, SRP o SR
Fecha
inicio
erupcin
Fecha
obtencin
de muestra
del
contacto
N dosis
Fecha ultima
vacunacin














2. ACCIONES DE CONTROL (Iniciar de inmediato cuando se presente UN caso probable)
Bloqueo Localidad (es) _____________________________
Fecha inicio: __________ (obligatorio para grupo de 1 4 aos)
Bsqueda activa (otros casos similares en el rea o localidades vecinas)
N casos hallados _____ Ingresan al sistema _____ Se descartan _____ (no cumplen criterio)
< 1 ao 1 4 aos 5 14 aos > 15 aos TOTAL
VAC
Casas abiertas
(BA)
Casas cerradas
(BA)
Casas Aband.
(BA)
TOTAL
CASAS
N N N N
X. OBSERVACIONES


Nombre de la persona que investiga el caso: _________________________________________ Telfono________________________

Cargo_____________________________________________ email_________________________________________

Firma ____________________________


Direccin General de Epidemiologa - MINSA
Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01 - 4336140 / 4330081
Jr. Camilo Carrillo 402, Jess Mara - Lima 11

INFOSALUD 0800-10828
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