Sfilis en paciente inmunocompetente

y en VIH
La sfilis es una infeccin crnica generalizada que se transmite por va sexual y se caracteriza por
fases de actividad separadas por periodos de latencia. Es causada por una espiroqueta, Treponema
pallidum, se caracteriza por la posibilidad de causar una amplia gama de manifestaciones
sistmicas y puede causar enfermedad congnita grave. Sinnimos: Les, mal glico, mal
napolitano, mal espaol.

Epidemiologia
La CDC calculan que 55,400 personas en los Estados Unidos contraen nuevas infecciones de sfilis
al ao. En el 2011, hubo 46,042 nuevos casos de sfilis reportados, en comparacin con unos
48,298 nuevos diagnsticos de infeccin por el VIH; de los nuevos casos de sfilis, 13,970 casos
fueron de sfilis primaria y secundaria. En el 2011, 72% de sfilis primaria y secundaria se
presentaron en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres; tambin hubo 360 informes
de nios con sfilis congnita en el 2011.
La Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que alrededor de 12 millones de nuevos casos de
sfilis ocurren cada ao en el mundo. Para Latinoamrica y el Caribe el estimado de la incidencia
anual de casos de sfilis en poblacin adulta es de 3 millones. Durante 1998 y 2000, la Secretara de
Salud de Mxico registr 1,732 y 1,824 casos anuales de sfilis adquirida. Las personas con riesgo
mayor de padecer sfilis son los varones homosexuales jvenes, las sexoservidoras, los
trabajadores migrantes y de la vida galante nocturna usuarios de drogas endovenosas.

Etiopatogenia
La subespecie pallidum del T. pallidum es el agente etiolgico de la sfilis venrea. T. pallidum y
otros treponemas patgenos relacionados con esta especie son espiroquetas delgadas enroscadas
con extremos rectos puntiagudos.
Se adquiere por contacto sexual. Puede diseminarse a travs del contacto de piel o mucosas con
lesin infecciosa o transmisin materno-fetal. Se han reportado casis de adquisicin a travs de
hemoderivados. Muestra alrededor una capa de peptidoglucano que le confiere rigidez. Tiene
protenas de membrana que se asocian con la adherencia a la superficie celular del husped. Las
espiroquetas virulentas producen hialuronidasa que facilita la infiltracin perivascular. Tiene una
cubierta de fibronectina de la clula del husped protege de fagocitosis. La destruccin tisular
y las lesiones observables son consecuencia de la respuesta inmune del paciente
Manifestaciones clnicas
Sifilis primaria: Aparicin del chancro primario, se desarrolla en el lugar de inoculacin de las
espiroquetas. Las lesiones aparecen inicialmente en forma de ppula, pero despus se erosionan
para convertirse en una lcera indolora con bordes elevados. En la mayora de los pacientes se
desarrollan linfadenopatas regionales indoloras entre 1 y 2 semanas despus de la aparicin del
chancro.
Sifilis secundaria: En este estadio, los pacientes presentan de forma caracterstica un sndrome
seudogripal con dolor de garganta, cefalea, fiebre, mialgias anorexia, linfadenopatas. Un
exantema mucocutneo generalizado, condilomas planos, placas mucosas, alopecia en placas
mordida de ratn Al igual que en el caso del chancro primario, el exantema de la sfilis
secundaria es muy infeccioso.
Sifilis Terciaria: La inflamacin difusa y crnica que caracteriza a la sfilis tarda puede producir una
gran destruccin en casi cualquier rgano o tejido. Las lesiones granulomatosas (gomas) se
pueden encontrar en el hueso, la piel y en otros tejidos. Se ha descrito un incremento de la
incidencia de neurosfilis a pesar del tratamiento adecuado de la sfilis precoz en los pacientes con
SIDA
Neurosfilis: Asintomtica, uvetis, EVC, paresia general (manifestaciones psiquitricas y
neurolgicas, anomalas en la marcha, parestesias, disfuncin vesical e intestinal.

Curso clnico
Lesin primaria: chancro, aparece en el sitio de inoculacin, luego de 2 a 6 semanas desaparece
espontneamente. Sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido
el chancro 25% de las personas con sfilis latente presenta posteriormente una recada dentro de
los 2 a 4 aos siguientes a la infeccin. Respecto a la sfilis latente y su evolucin a fase tarda. La
mayor parte de los eventos ocurre en menos de 1 ao. Con fines de definicin, esta fase que
aparece en menos de 1 ao despus de la exposicin se le conoce como periodo de latencia
temprano. Despus de este tiempo se desarrolla el periodo de latencia tarda. Durante la sfilis
latente puede esperarse uno de 3 resultados: resolucin espontanea de la infeccin; infeccin
latente persistente con cierto grado de control inmunitario; desarrollo de sfilis terciaria en un
lapso de aos o dcadas. Casi el 33% de los pacientes no tratados con sfilis latente puede
desarrollar sfilis terciaria.

Diagnostico
Se puede hacer un examen directo mediante microscopa en campo oscuro y por fluorescencia
directa
Las prueabas de serolgicas son las ms utilizadas: No treponmicas (VDRL,RPR); Treponmicas
(FTA-ABS, TP-TA, MHA-TP). Asi como pruebas ELISA, Western Blot, PCR. Una prueba serolgica no
treponmica positiva debe ser confirmada por una treponmica.
Tratamiento
El tratamiento se debe hacer siempre que sea posible con el esquema tradicional. El esquema
alterno solo se reserva a casos donde haya una alergia confirmada. En neurosiflis se recomienda
desensibilizacin pues el esquema alterno no es muy efectivo
Etapa de la sfilis Pacientes sin alergia a la penicilina Pacientes con alergia confirmada a la penicilina
Primaria, secundaria
o temprana latente
Penicilina G benzatinica
Dosis nica de 2.4 MUI por va
intramuscular
Penicilina G procanica. 600,000 UI
intramuscular por 10 das
Doxiciclina 100 mg VO dos veces por da por 14 das
Azitromicina 2 g VO o 500 mg al da por 10 das
Eritromicina 500 mg VO por 14 das
Ceftriaxona 500 mg IM MID por 10 das
Amoxicilina 500 mg VO + probenecid 500 mg por 14
das
Latente tarda,
gomosa, sfilis
cardiovascular, o, de
evolucin
desconocida
Penicilina G benzatinica 2.4 MUI
intramuscular semanalmente
durante 3 semanas (3 dosis por 2
semanas)
Penicilina G procanica. 600,000 UI
intramuscular por 17das
Doxiciclina 100 mg VO por 28 das
Amoxicilina 2 g VO + probenecid 500 mg por 28 das
Neurosfilis
(asintomtica o
sintomtica)
Penicilina G Cristalina acuosa (18-
24 MUI/da intravenosa con la
admon. De 3-4 mU cada 4 horas o
goteo continuo intravenoso
durante 10-14 das) LA CHIDA
Penicilina G Procanica 1.8-2.4
MUI, IM + probenecid 500mg por
17 das (segn la GER-SS)

*Desensibilizacin y tratamiento con penicilina
Doxiciclina 200mg VO por 28 das
Amoxicilina 2 g VO + probenecid 500 mg por 28 das
Ceftriaxona 2 mg IM (con lidocana como diluyente)
o IV (con agua como diluyente) por 14 das
Sfilis y VIH
Por ms de 20 aos ha sido motivo de preocupacin que los pacientes que contraen sfilis y tienen
infeccin por VIH pueden manifestar enfermedad poco comun y con mala respuesta al
tratamiento, por esta razn, es recomendable en todos los enfermos sifilticos incluir la
caracterizacin serolgica del VIH y repetir las pruebas despus del tratamiento. Contina el
debate con respecto al riesgo de progresin a neurosiflis en individuos infectados con VIH.

Factores de riesgo
Se cuenta con evidencia biolgica considerable que demuestra que la presencia de otras ETS
aumenta la posibilidad de contraer el VIH, as como de contagiarlo.
Aumento de la susceptibilidad. Las ETS parecen aumentar el riesgo de contraer la infeccin por el
VIH mediante dos formas. Las lceras genitales provocan rupturas en las paredes del aparato
genital o en la piel. Estas rupturas le dan un punto de entrada al VIH. Adems, la inflamacin que
provocan las ETS, tanto las que producen como las que no producen lceras genitales, aumenta,
en las secreciones genitales, la concentracin de clulas que pueden ser vulnerables al VIH (p. ej.,
linfocitos CD4+).
Aumento de infecciosidad. Las ETS tambin parecen aumentar el riesgo de que una persona
infectada por el VIH transmita el virus a su pareja sexual. Los estudios han demostrado que las
personas con el VIH y que estn infectadas por otras ETS tienen particularmente mayor
probabilidad de propagar el VIH en las secreciones genitales. Adems, la mediana de la
concentracin del VIH en el semen es hasta 10 veces ms alta en los hombres que estn infectados
por gonorrea y VIH que en los hombres que estn solo infectados por el VIH. Mientras ms alta sea
la concentracin del VIH en el semen o en las secreciones genitales, mayor ser la probabilidad de
transmitir el VIH a una pareja sexual.

Presentacin clnica
La sfilis secundaria y la infeccin latente son las formas ms habituales de presentacin en los
pacientes con el VIH. La erupcin es atpica con mayor frecuencia que en la poblacin no VIH y
puede tener manifestaciones sistmicas ms floridas. La artritis puede ser la forma inicial de
presentacin de la sfilis en pacientes con VIH y la sinovitis puede ocurrir en casos de
inmunodepresin grave. La afeccin ocular, fundamentalmente la uvetis, puede ocurrir en
cualquier fase de la infeccin y en los individuos con VIH suele ser ms grave.
El Treponema pallidum invade el sistema nervioso central (SNC) en el 25% de los pacientes con
sfilis temprana no tratada, independientemente de la serologa para el VIH. En los pacientes con
VIH, la afeccin del SNC es ms frecuente que en la poblacin sin el VIH.
La clnica puede ser muy diversa, y puede incluir:
Cefalea
Alopecia
Meningomielitis
Sndromes medulares

Goma con manifestaciones focales
Alteraciones del comportamiento y
deterioro cognitivo
El VIH acelera y modifica el curso clnico de la neuroles y que las complicaciones neurolgicas son
ms frecuentes y pueden aparecer con cualquier grado de inmunodepresin

Diagnostico
A todos los pacientes que presenten una ETS se les debe realizar la serologa del VIH y a todo
individuo diagnosticado de infeccin por el VIH se le debe realizar un cribado inicial de sfilis. Las
pruebas son las mismas que para pacientes inmunocompetentes.
En los pacientes coinfectados con el VIH hay una serie de particularidades en cuanto a la serologa
de la sfilis:
Presentan serologa negativa durante la sfilis primaria y secundaria ms frecuentemente
que en la poblacin general
La mayora de pacientes VIH negativos presenta un descenso de los ttulos sricos de las
pruebas reagnicas hasta la negativizacin, generalmente al ao de un tratamiento eficaz.
En la poblacin con VIH la serologa puede tardar hasta 2 aos en negativizarse y
permanece positiva ms frecuentemente que en los individuos seronegativos

En los pacientes con infeccin por el VIH, la pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia
suelen ser ms intensas que en la poblacin no VIH. El problema diagnstico es que el propio VIH
puede inducir pleocitosis e hiperproteinorraquia indistinguibles de las debidas a la neuroles; Una
pleocitosis superior a 20 clulas/l es ms probable que se deba a la sfilis que al VIH.
Tratamiento
En los pacientes coinfectados por el VIH se ha demostrado un curso ms agresivo y rpido de la
sfilis, as como una mayor prevalencia de fracasos teraputicos. Esto ha creado cierta controversia
en cuanto a la efectividad de los regmenes habituales para el tratamiento de la sfilis en los
pacientes con VIH.
En general, las guas proponen que estos pacientes sean tratados de igual manera que los no VIH,
salvo las excepciones siguientes:
La CDC recomienda 3 dosis de penicilina benzatina en la sfilis precoz y las guas britnicas indican
tratar a todos los casos de sfilis en pacientes con VIH con las pautas de neurosfilis

Referencias
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