NOTA DE INGRESO

Se trata de paciente masculino de 65 aos de edad originario de Mrida, Yucatn, que es

trado al servicio de urgencias por presentar astenia, adinamia y desorientacin.
Antecedentes heredofamiliares. Padre y madre fallecidos por complicaciones de Diabetes
Mellitus.
Antecedentes personales no patolgicos. Producto a trmino de la segunda gesta, con adecuado
control prenatal, obtenido por va vaginal en medio ospitalario, pes !"#$ gr, talla %& cm, 'P(') *+
&, ,nmuni-aciones completas comprobadas con cartilla nacional de vacunacin. .actancia materna
e/clusiva durante # meses, ablactacin a los 0 meses. 'ctualmente vive con sus padres y un
ermano en casa de material perdurable, con servicios de urbani-acin. 'limentacin integrada a la
dieta familiar. 1scolaridad actual nivel primaria.
Antecedentes personales patolgicos. .a madre refiere que el paciente presento epatitis ' los %
a2os de edad, varicela a los 0 a2os sin complicaciones o secuelas y cuadros de catarrales de ! a %
veces por a2o desde los ! a2os. 3iega alergias, transfusiones e ingresos ospitalarios previos.
Padecimiento actual. Paciente masculino de 11 aos de edad que inicia su padecimiento
actual hace 48 horas con astenia, adinamia y decaimiento del estado general motivo por
el cual acude al centro de salud de su localidad, en el cual se obtiene el antecedente de
poliuria no cuantificada, polidipsia y polifagia de aproimadamente 1! d"as de evoluci#n y
el antecedente de una enuresis, adem$s de p%rdida de peso de &'g en los (ltimos )
meses* +ras esto se le reali,a una detrosis capilar en ayuno, arro-ando un resultado de
&5! mg.dl, por lo que se decide su env"o al hospital /01oran por la sospecha cl"nica de
una probable cetoacidosis diab%tica*
1/ploracin fsica4 Paciente de edad acorde a la cronolgica, consciente, orientado en sus cuatro
esferas neurolgicas, con desidratacin leve, mucosa oral seca y buena coloracin de tegumentos.
5ra/ simtrico con campos pulmonares bien ventilados sin agregados, precordio rtmico con
adecuado tono e intensidad sin soplos o agregados. 'bdomen blando, depresible, sin datos de
irritacin peritoneal, peristalsis presente y normoaudible, llenado capilar 67 segundos. 3o se palpan
visceromegalias. 2tremidades integras y funcionales*
89 :; &! :) !$ 51MP 70.*o ; 5' <77=0" P %* >g D?5? !<<
5'..' <.%! m ,M; !7.*
345/64+/67/S
Gasometra
PH 8*464
pCO 2 &8*8 mm1g
pO2 86*& mm1g
SO2 95*8
Htc 4! :
H! 11*8 g.d3
Na 1)8*8 mmol.3
" &*8 mmol.3
Cl 99*! mmol.3
#uimica
san$unea
Re%erencia
Glucosa &64 mg.d3 8!;11!
&'N
(nitro$enado
ureico)
1) mg.d3 8;)6
Creatinina !*8 mg.<l !*8!;1*4!
Sodio 148*8 mmol.3 1&6;145
Potasio 4*1! mmol.3 &*5!;5*1!
Cloro 98*& mmol.3 98;1!8
'rea calculada )5*68 mg.d3 1!;5!
E*amen $eneral
de orina
Color +urbio
Aspecto =laro
PH 5*!!
Densidad 1*!)8
Nitritos >egativo
Glucosa >ormal
md.d3
&ilirru!inas >egativo
md.d3
Cuerpos
cetonicos
>egativo
md.d3
'ro!ilino$eno >ormal
md.d3
+eucocitos >egativo leu.ul
Eritrocitos >egativo
ery.ul
Protenas >egativo
mg.d3
SEDI,ENTO
+eucocitos 1
2n nuestro paciente tenemos como dato principal la -iper$lucemia. 3as causas de
hiperglucemia m$s frecuentes son?
<
ebido al cuadro cl"nico que presenta nuestro paciente, sus antecedentes heredofamiliares
y la falta de datos y antecedentes para enfermedades infecciosas, traumatismos, cirug"as,
medicaci#n y la ausencia de tensi#n emocional, nos centraremos en nuestra primera
opci#n diagnostica que es una probable diabetes mellitus*@1,4,5A
Dia!etes mellitus
3a diabetes mellitus es un s"ndrome metab#lico frecuente y cr#nico cuya caracter"stica
bioqu"mica esencial es la hiperglucemia* 3as formas m$s importantes de diabetes se
clasifican seg(n el d%ficit de secreci#n de insulina debido a la lesi#n de c%lulas b
pancre$ticas y las que son consecuencia de la resistencia a la insulina en los te-idos
corporales con diferentes grados de alteraci#n de las c%lulas b*@1,4A
<e acuerdo con lo anterior, se identifican 4 tipos de diabetes?
<iabetes mellitus tipo 1
7nicialmente denominada diabetes mellitus insulinodependiente o diabetes -uvenil,
constituye el 5 al 1!: de todas las formas de diabetes se caracteri,a por niveles ba-os o
indetectable de insulina end#gena y por la dependencia de insulina e#gena para prevenir
el desarrollo de cetoacidosis, una complicaci#n aguda de la <B tipo 1 que puede llegar a
ser mortal* 2l inicio se produce predominantemente en la infancia con un promedio de
edad de 8 a 15 aos, pero puede aparecer a cualquier edad* 3a <B tipo 1 se caracteri,a
por la destrucci#n autoinmunitaria de las c%lulas b del islote pancre$tico* 2n su patogenia
contribuyen tanto los factores de susceptibilidad gen%tica como los ambientales*
Ceneralmente la forma de presentaci#n cl"nica de este tipo de diabetes suele ser de
forma brusca y antes de los &! aos* 3a velocidad de destrucci#n de los islotes es
bastante variable, r$pida en algunos casos @principalmente en niosA y lenta en otros
@principalmente adultosA, por lo que la cetoacidosis puede ser la primera manifestaci#n,
pero en otros casos se mantiene una reserva funcional que previene esta complicaci#n
durante varios aos*
3a forma cl$sica de presentaci#n de la diabetes tipo 1 es una presentaci.n meta!.lica
de la enfermedad* 2l comien,o es brusco, con un periodo de pocas semanas o como
m$imo algunos meses entre el inicio de los s"ntomas y el diagnostico* 2n ocasiones la
presentaci#n es muy aguda lo que sucede con mayor frecuencia en nios que, en su
cuarta parte, se diagnostican en cetoacidosis. +a poliuria es franca, de & a 5 lt.d"a m$s
notoria por la noche, la polidipsia es tambi%n evidente aunque suele llamar menos la
atenci#n* 3a polifagia suele estar menos frecuente pero destaca el hecho de perdida peso
a pesar de un apetito conservado o aumentado, la astenia es tambi%n constante y los
nios pierden las ganas de -ugar y permanecen m$s quietos que de costumbre* Si el
d%ficit de insulina es grave, la formaci#n de cuerpos cetonicos ecede su capacidad de
utili,aci#n metab#lica y aparecen n$useas, v#mitos, taquipnea alteraciones de la
conciencia, deshidrataci#n y coma*@1,4,5A
CO,P+ICACIONES AG'DAS DE +A DIA&ETES ,E++IT'S.
Cetoacidosis dia!/tica
3a =etoacidosis diab%tica es el resultado final de las alteraciones metab#licas debidas a
un d%ficit grave de insulina o de su eficacia* 3a cetoacidosis se produce en el )! al 4!:
de los nios con diabetes de inicio reciente y en nios de diabetes conocida que omitan
dosis de insulina o que no controlan de forma efica, la enfermedad intercurrente* 3a
cetoacidosis puede clasificarse de manera arbitraria como leve, moderada y grave* 2sta
complicaci#n debe ser corregida ya que es potencialmente mortal* 2l inicio de la
cetoacidosis suele ser leve, de )4 horas o incluso menos y es constante el aumento de la
sed y la diuresis, y la anoreia que traduce el paso de la hiperglucemia simple a la cetosis*
2sta fase de latencia suele ser notablemente corta en nios y en adolescentes pero
siempre dura varias horas como m"nimo*@1,4A
El cuadro clnico caracterstico de una cetoacidosis dia!/tica lo presentaremos a
continuaci.n compar0ndolo con los datos clnicos del paciente1
=uadro cl"nico de
cetoacidosis diab%tica
<atos presentes en el
paciente
4rgumentos
Presencia de cuerpos
cetonicos en plasma
El reporte en la #S
demuestra la ausencia de
cuerpos cetonicos.
Presencia de cuerpos
cetonicos en orina
El reporte en el EGO
demuestra la ausencia de
cuerpos cetonicos
4cidosis metab#lica El reporte de la
$asometra demuestra un
PH normal (2.34)
deshidrataci#n Nuestro paciente presenta
una des-idrataci.n le5e6
demostrado clnicamente
a la E7 con la presencia
de mucosa oral seca 8 en
la #S con un ni5el de NA
poco ele5ado (93:.:)
taquipnea A la e*ploraci.n %sica6 el
paciente tu5o una 7R de
2;* min.
4lteraci#n de la conciencia No presente6 de!ido a <ue
nuestro paciente se
encuentra consciente 8
orientado en sus cuatro
es%eras neurol.$icas
/tros s"ntomas o signos
como nauseas, v#mitos o
aliento cetosico*
No presente6 de!ido a la
%alta de estos
antecedentes.
Con el an0lisis anterior6 podemos concluir <ue el cuadro <ue presenta nuestro
paciente no se trata de una cetoacidosis dia!/tica.
Sndrome -iper$lucemico -iperosmolar
3os pacientes diab%ticos sufren en ocasiones una alteraci#n metab#lica grave no
acidotica que recibe el nombre de s"ndrome hiperglucemico hiperosmolar y que no es
ecluyente con la =4<, ya que 1.& de los casos comparten caracter"sticas de ambos
procesos* 2l s"ndrome hiperosmolar ocurre generalmente en diab%ticos tipo ) de edad
avan,ada, con una deshidrataci#n acusada, glucemias muy elevadas en general
superiores a 6!! mg.dl y a menudo, hipernatremia* 2l s"ndrome hiperosmolar se define
por la ausencia de acidosis y una osmolalidad plasm$tica efectiva superior a &)! m/sm.3
o una osmolalidad plasm$tica total superior a &4! m/sm.3*
De!ido a los datos de la!oratorio6 con los ni5eles elctroliticos esta!les 8 con un
ni5el de -iper$lucemia no tan ele5ado6 se descarta este sndrome. (964)
<iabetes tipo )
Se define como las formas de diabetes mellitus no asociadas a procesos autoinmunes* Se
considera una enfermedad poligenica agravada por factores ambientales, como la escasa
actividad f"sica o la dieta hipercal#rica rica en grasas* 2s la forma m$s prevalente de
diabetes @9!;95:A y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, la obesidad y el
sedimentarismo* 6esulta de la asociaci#n de insulinoresistencia y secreci#n deficiente de
insulina, pudiendo predominar la insulinoresistencia o el d%ficit secretor relativo, aunque
ambas condiciones son necesarias*@4,5A
Esta patolo$a no puede ser descarta de!ido a la %uerte asociaci.n -eredo%amiliar
<ue tiene nuestro paciente 8 por el aumento de esta patolo$a en la po!laci.n
in%antil de nuestro medio.
CONC+'SION DIAGNOSTICA
4l descartar que el cuadro cl"nico que presenta nuestro paciente no se trate de una
complicaci#n aguda de la diabetes, es importante no olvidar que este presenta una
hiperglucemia, lo que puede sugerir una diabetes de inicio reciente sin complicaciones,
por lo que lo m$s importante es la correcci#n de esta hiperglucemia y de la
deshidrataci#n* 3os datos y la cl"nica arro-ada nos orientan hacia que esta hiperglucemia
es debida a una diabetes mellitus, sin embargo es necesario reali,ar una prueba
diagn#stica de anticuerpos anti;insulina @7=4A y anticuerpos anti;islotes @744A para
corroborar o descartar una diabetes tipo 1, al igual de que no hay que olvidar que nuestro
paciente cuenta con fuertes antecedentes familiares de diabetes tipo ), que en los (ltimos
ao en nuestro entorno ha ido aumentado su incidencia en la poblaci#n infantil, por lo que
hoy en d"a ya no es etraordinario encontrarnos en el $rea pedi$trica con este patolog"a*
Por todo lo anterior concluimos que lo m$s importante es controlar la glucemia y una ve,
estabili,ado, proporcionarle un diagnostico en un futuro inmediato*
+ratamiento
4l descartar la sospecha de cetoacidosis diab%tica y ante la presunci#n cl"nica de
diabetes mellitus se plante# el siguiente plan terap%utico?
7><7=4=7/>2S BD<7=4S
1* <ieta para diab%tico 18!! 'cal
)* Soluci#n fisiol#gica !*9: 5!!ml para 1 hora
&* <espu%s de-ar cat%ter heparini,ado
4* Bedicamentos?
; Betami,ol s#dico 5!!mg 7E cada 8 hrs P6>
5* Bedidas generales?
; Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermer"a
; Bedici#n de glucosa capilar preprandial y postprandial
; Eigilar estado de hidrataci#n
; +omar labsti por turno en orina para b(squeda de cetonas
; Solicitar 51, FS, PG1, 2S, 15a1c, 2C/
; Solicitar 7= a 2ndocrinolog"a pedi$trica
6* <elicado
3a 4<4 establece que el cuidado del nio con diabetes debe ser provisto por un equipo
multidisciplinario @1A compuesto por al menos por un endocrin#logo pediatra, nutri#logo,
psic#logo o traba-ador social y personal de enfermer"a especiali,ado @)A, de manera que
se logre una adecuada educaci#n de los familiares y del paciente, de no ser as", el
tratamiento inicial deber$ reali,arse en un medio hospitalario @)A*
1* <ieta
3as necesidades energ%ticas basales para un nio de esta edad, considerando que sea
sedentario, son aproimadamente 46'cal.'g.d"aH en base a esto la necesidad cal#rica del
paciente es de aproimadamente )!8!'cal @&A
2stas calor"as se distribuyen en aproimadamente 55: de carbohidratos, &!: de grasa y
15: de prote"na* <e los carbohidratos, se recomienda que el 8!: de %stos procedan de
hidratos de carbono compuestos @1,)A*
2s necesario para nosotros conocer la composici#n de la Idieta para diab%ticoJ elaborada
en el hospital para conocer si es apropiada para el paciente, sin embargo el aporte
cal#rico es insuficiente para su peso* 1ay que considerar que el nio se encuentra en el
percentil 85;9! de peso y en )5;5! de estatura, con un 7B= de ))*9, que lo sit(a en el
percentil 9!;95 @sobrepeso, &A y que una parte integral del tratamiento posterior -unto con
una dieta adecuada es el e-ercicio aer#bico* 2s deseable contar con la asesor"a de un
profesional de la nutrici#n para llevar a cabo una terap%utica m$s efica, en este aspecto*
)* Soluciones? Soluci#n >a=l !*9: 5!!ml para una hora*
2l esquema terap%utico de la =etoacidosis <iab%tica @=4<A propuesto en el manual
1arriet 3ane establece el uso de un bolo de 1! a )!ml.'g de soluci#n salina normal o
lactato de 6inger para la primera hora @&AH al parecer este esquema fue empleado, con la
variante de que no se continu# posteriormente la fluidoterapia, sin embargo al descartarse
el diagnostico de =4< resulta cuestionable el uso de este* 2l paciente se encontr# con
datos sugestivos de una deshidrataci#n leve, sin embargo es importante sealar que el
volumen intravascular de estos pacientes se mantiene me-or en el estado hipert#nico,
complicando la valoraci#n @)A* 3a bibliograf"a no hace una recomendaci#n espec"fica
sobre el aborda-e del paciente deshidratado sin =4<, por lo que probablemente sea
correcto abordar una fluidoterapia similar a la del =4<, que consiste en reponer el d%ficit
de l"quido durante )4 a 48hrs m$s las soluciones de mantenimiento @&A*
&* =olocaci#n de cat%ter heparini,ado
2sta medida va de acuerdo a protocolos locales* 4unque no es estrictamente necesaria
en este caso, ya que est$ indicado el ingreso a piso de este paciente para su estudio y
tratamiento suple la necesidad de contar con un acceso venoso perif%rico para la
administraci#n de f$rmacos y soluciones*
4* Betami,ol s#dico 5!!mg cada 8hrs por ra,#n necesaria
2ste f$rmaco no est$ indicado ya que la sintomatolog"a debe revertir al me-orar la
hidrataci#n del pacienteH probablemente con base a esto se indic# (nicamente por ra,#n
necesaria, no queda claro si se indic# como antipir%tico o analg%sicoH podr"a ser utili,ado
para me-orar la sintomatolog"a durante el proceso de rehidrataci#n, sin embargo no se
cuenta con informaci#n que valide o descarte el uso de este o cualquier otro aine en este
caso*
<ebido a que se comprob# la ausencia de cuerpos cet#nicos en orina y de acidosis, con
lo que se descart# el diagnostico de cetoacidosis, no est$ indicado el uso de insulina para
este paciente en este momento @1, ), &A
5* Bedidas generales
3a vigilancia por parte del personal de enfermer"a de los signos vitales, el estado h"drico
y la presencia de cuerpos cet#nicos en la orina del paciente son parte de la vigilancia para
establecer su evoluci#n, pronostico y terap%utica @)A
3os estudios solicitados est$n encaminados a complementar el estudio por auiliares
diagn#sticos del paciente, aunque cabe sealar que ya cumple con criterios diagn#sticos?
una glicemia venosa en ayunas mayor a )!! acompaada de cl"nica caracter"stica* 3a
hemoglobina glucosilada, -unto con la glucosa en sangre venosa y la presencia de
cuerpos cet#nicos en sangre son necesarias para valorar el estado previo y respuesta
actual de la enfermedad* >o se cuenta con una indicaci#n clara para la reali,aci#n de
pruebas funcionales hep$ticas* 3os electrolitos s%ricos est$n indicados para valorar la
respuesta al tratamiento de rehidrataci#n y valorar el estado h"drico del paciente* 2l
2amen Ceneral de orina est$ indicado para valorar posteriormente la presencia de
cuerpos cet#nicos*
Para diferenciar entre diabetes tipo 7 o 77, lo cual es ampliamente relevante en este caso
en este caso, estar"a indicada la reali,aci#n de anticuerpos contra c%lulas de los islotes
@&A* <ado que este paciente cuenta con factores de riesgo para diabetes tipo 77
@sobrepeso, etnia y heredo familiaresA est$ indicado investigar si se trata de diabetes tipo
77 o de diabetes tipo 7* @1,), &A
3a interconsulta a endocrinolog"a pedi$trica est$ indicada en funci#n a la necesidad de un
aborda-e integral, para valorar el m$s adecuado esquema terap%utico a largo pla,o y
generar estrategias para implementar %ste*
Referencias
1- Standars of Medical Care in Diabetes 2012, publicado en: Diabetes Care, volume 35,
suplemento 1, unio de 2012
2!- "lie#man, $e%rman, &enson, Stanton! 'elson, tratado de pediatr(a 1) edici*n 200+,
editorial ,lsevier, $arcelona, ,spa-a
3!-Custer &, Rau R! Manual .arriet /ane de pediatr(a 1) edici*n 2010 editorial ,lsevier,
$arcelona, ,spa-a!
0!- Garreras P, 6o,man =* Bedicina interna* 16K ed* Eol 7* 5arcelona? 23S2E726H )!!9*
5*; 1arrison +, 6esnic' L, Lintrobe B, +horn C, 4dams 6, 5ennett 7, et al* Principios de
Bedicina interna* 18K ed* Eol 7* Bc CraM 1illH )!!9*