ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

DIAGNOSTICO Y TRTAMIENTO


CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Criterios clnicos:
Dolor lumbar y rigidez durante ms de 3 meses que mejora con el ejercicio, pero no
alivia con el reposo.
Limitacin de la movilidad de la columna lumbar en planos frontal y sagital.
Limitacin de la expansin torcica (en relacin a valores normales y corregidos).

Criterios radiolgicos:

Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, o
Sacroilitis grado 3-4 unilateralmente.

GRADO.
Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiolgico se asocia al menos con un
criterio clnico.
Espondilitis anquilosante probable si
Estn presentes los 3 criterios clnicos.
El criterio radiolgico debe estar presente sin ningn signo o sntoma que satisfaga el
criterio clnico. Otras causas de sacroilitis deben ser consideradas.

ALTERACIONES RADIOGRAFICAS DE LAS SACROILIACAS DE LA ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE:

GRADO 0.- - Normal.
GRADO 1.- Sospechoso: osteoporosis yuxtaarticular con imagen de
seudoensanchamiento.
GRADO 2.- - Sacroilitis mnima: alternancia de erosiones con zonas de esclerosis
reactiva y pinzamiento articular.
GRADO 3.- Sacroilitis moderada: grado 2 mas avanzado con formacin de puentes
seos.
GRADO 4.- Anquilosis sea: fusin sea completa.

Otros exmenes imagenolgicos:
Radiografa de la columna vertebral: Permite visualizar una erosin y un aspecto de
reconstruccin sea en las articulaciones de la columna. Deformacin progresiva de las
vrtebras (las vrtebras toman una forma cuadrada). Presencia de sindesmofitos
(osificaciones dispuestas de forma vertical que aparecen a nivel del disco
intervertebral. Un 50% de las personas que presentan estas osificaciones desde el
inicio de la enfermedad)
Resonancia magntica del calcneo: Existe la presencia de edemas en la zona de
insercin del tendn de Aquiles y de la fascia plantarma oseo calcaneo
Tambin hay la presencia de Fascitis plantar: aumento de grosor de la fascia plantar en
su zona insercional con importante edema de partes blandas
Mnima cantidad de lquido en la bursa retrocalcnea.
Edema en las partes blandas adyacentes a su insercin en calcneo
Los signos de Ott y Schober .- Son ndices posturales para medir la flexibilidad o
capacidad de expansin de la columna vertebral.
En el test de Ott, el paciente est sentado. Se marcan la apfisis espinosa C7 y
un punto caudal a 30 cm. Cuando el paciente se inclina hacia adelante, la distancia
entre ambos puntos debe aumentar en 2-4 cm y vuelve a reducirse en la inclinacin
mxima hacia atrs en 1-2 cm

El signo de Schober existe en dos variantes:
En la variante sentado.-permite conocer la flexin de la columna vertebral en especial
de la regin lumbar y las articulaciones de la cadera, as como la flexibilidad y
elasticidad de los msculos isquio-tibiales.
En la variante de pie, se marcan la apfisis espinosa S1 y un punto craneal a 10 cm.
Estas marcas se separan en la inclinacin hacia adelante hasta aproximadamente 15
cm y vuelven a aproximarse hasta los 8-9 cm cuando el paciente se inclina hacia atrs

Anlisis de sangre
Presencia del antgeno HLA B 27
Anlisis de sangre para detectar la presencia del antgeno HLA B 27 es uno de los
anlisis requeridos para confirmar el diagnstico de la espondilitis anquilosante
Aproximadamente el 14% de las personas que poseen el antgeno HLA B 27
desarrollan una espondilitis anquilosante.
Asimismo, aproximadamente el 90% de las personas que padecen esta enfermedad
son portadoras de este antgeno.
Entre el 4% y el 8% de la poblacin en general son portadores de este antgeno.
La presencia del antgeno HLA B 27 puede representar un valor diagnstico en algunos
casos atpicos.
Sndrome inflamatorio: anlisis de VS y de CRP
El aumento de la velocidad de sedimentacin (VS) y de la concentracin de la protena
C reactiva (CRP) en la sangre puede evidenciar un sndrome inflamatorio.
Este sndrome inflamatorio no es constante en todos los casos de espondilitis
anquilosante.
Anemia
En algunos casos, las personas que padecen espondilitis anquilosante pueden
presentar un cuadro de anemia.
Otras anomalas detectadas a travs de anlisis de sangre
Es posible comprobar un aumento de la concentracin de fosfatasas alcalinas en la
sangre durante algunos casos graves de espondilitis anquilosante

TRATAMIENTO

Por aos el tratamiento fue sintomtico. En la actualidad se utiliza medicamentos que
bloquean la actividad del factor del TNF- y reducen la intensidad de la inflamacin y
modifican la historia de la enfermedad.
Para el control del dolor y la inflamacin se utilizan medicamentos y medidas fsicas; el
tratamiento de alteraciones estructurales incluye programas de fisioterapia y
rehabilitacin y procedimientos quirrgicos.

Farmacolgico.
Incluye a los AINEs y COX-2, glucocorticoides por va local o sistmica, azulfidina,
infliximab y etanercept. Los AINE utilizados con mayor frecuencia son el diclofenaco
(100 a 200 mg/da), el naproxeno (500 a 1000 mg/da) y la indometacina (75 a 150
mg/da); con menor frecuencia se utilizan la butazolidina (100 a 200 mg/da), el
ibuprofeno (2400 a 3200 mg/da) y el ketoprofeno (100 a 200 mg/da). Celecoxib (200
a 400 mg/da) y etoricoxib (120 mg/da).
La respuesta a este tipo de medicamentos es rpida y marcada en algunos pacientes,
en otros no se observa ninguna mejora. Los eventos adversos ms frecuentes son
dispepsia y en segundo lugar trastornos leves de la funcin renal; aunque raros, los de
mayor gravedad son la hemorragia, ulceracin y perforacin gastrointestinal. La
seleccin del AINE depende de la experiencia del enfermo con cada uno ellos, la
posibilidad de eventos adversos graves, el costo y la facilidad de administracin.
Los glucocorticoides se utilizan en casos con entesitis y artritis graves que no han
respondido al tratamiento con AINE y terapia fsica. Las vas de administracin son
local o sistmica. La administracin intrarticular y en la periferia de las entesis
disminuye la intensidad de la inflamacin, pero su efecto suele ser de corta duracin.
Por va oral, se utilizan la prednisona y el deflazacort en dosis ligeramente superiores a
las utilizadas para el control de la artritis en pacientes con artritis reumatoide; sin
embargo, a diferencia de sta, la suspensin definitiva de este tipo de medicamentos
es ms sencilla ya que la historia natural de las espondiloartropatas incluye periodos
de remisin parcial o total. Excepcionalmente se utiliza la metilprednosolona por va
intravenosa para el control de manifestaciones musculoesquelticas. Los
glucocorticoides se encuentran indicados en pacientes con manifestaciones oculares,
cutneas y viscerales (por ejemplo uvetis, carditis, nefritis y psoriasis).
Al igual que en otras enfermedades, la administracin de glucocorticoides debe
observar ciertas precauciones por la posible aparicin de eventos adversos graves,
especialmente osteopenia y necrosis avascular del hueso.
La azulfidina es un medicamento cuyo efecto benfico es reducido. Aunque muchos de
los enfermos que reciben este medicamento se sienten mejor, su efecto se encuentra
restringido a la artritis perifrica de algunos pacientes. Su utilidad es mayor en el
tratamiento de la psoriasis, la uvetis y la enfermedad inflamatoria intestinal. La dosis
habitual oscila entre 1.5 g y 3 g al da. La utilizacin de azulfidina requiere evaluaciones
peridicas de toxicidad a travs del anlisis de la biometra hemtica y las pruebas de
funcin heptica
El metotrexato y la ciclosporina se encuentran indicados en el tratamiento de la uvetis
y la psoriasis, pero su utilidad en artritis y entesitis no est confirmada.
La utilizacin de antagonistas del factor de necrosis tumoral, infliximab y etanercept,
reduce significativamente la intensidad de la inflamacin en articulaciones y entesis
perifricas y axiales de pacientes con espondilitis anquilosante, espondiloartropatas
indiferenciadas y artritis psorisica. Adems, tienen un efecto marcado en
manifestaciones extrarticulares como psoriasis, enfermedad de Crohn y uvetis.
La dosis de infliximab es de 5 mg/kg por aplicacin en esquemas a intervalos variables;
en general, la dosis de impregnacin se aplica en las semanas 0, 2, 6 y a partir de
entonces cada seis semanas. El etanecerpt se administra a dosis de 25 mg dos veces
por semana. El beneficio de infliximab y etanercept en la espondilitis anquilosante ha
sido confirmado en estudios doble ciego vs placebo y en estudios abiertos. La mejora
se ha podido confirmar a travs de la evaluacin de mltiples parmetros clnicos, de
laboratorio y de imagen, includa la resonancia magntica y el ultrasonido. Con
respecto a infliximab, se ha podido demostrar una reduccin significativa de la
expresin de molculas pro-inflamatorias en la membrana sinovial de articulaciones
perifricas.
Con el uso de ambos medicamentos, infliximab y etanercept, es importante considerar
la posibilidad de infecciones graves como tuberculosis y fenmenos de autoinmunidad
como consecuencia de su administracin. Hasta ahora, se desconoce su efecto a largo
plazo.

Terapia fsica y rehabilitacin.
La terapia fsica, tiene un efecto favorable en la espondilitis anquilosante. La aplicacin
de calor superficial (compresas, rayos infra-rojos, masaje, cojn elctrico) y profunda (
ultrasonido) puede producir una mejora significativa del dolor, la rigidez y an la
inflamacin. Lo mismo ocurre con la sumersin en aguas termales y el hidromasaje.
Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular son esenciales para
mantener los arcos de movimientos y la fuerza muscular, tanto en articulaciones
axiales como perifricas. Adems de la natacin, la gimnasia rtmica, el yoga, el baile y
algunas actividades recreativas mejoran la capacidad funcional de los pacientes con
espondiloartropatas.
La utilizacin de ayudas como soportes, bastones y aditamentos para las actividades
de la vida diaria es de gran ayuda como ahorradores de energa y protectores de los
sitios afectados.

Ciruga.
Los procedimientos quirrgicos ofrecen grandes beneficios a pacientes con afeccin
grave de articulaciones perifricas, especialmente las coxofemorales. Las modalidades
incluyen la liberacin de partes blandas en casos con contracturas graves (tenotomas,
capsulotomas, miotomas), la sinovectoma, la limpieza articular y las artroplastas.
Con respecto al tratamiento quirrgico de la afeccin del esqueleto axial, los
procedimientos ms frecuentes son de fijacin vertebral y acuamiento de cuerpos
vertebrales en regiones con deformaciones graves (por ejemplo, para la correccin de
la cifosis dorsal).

Medidas de apoyo.
El tratamiento de los pacientes con espondiloartritis debe incluir un programa de
educacin para el paciente y sus familiares con el propsito de entender los aspectos
ms relevantes en cuanto al origen y manifestaciones de la enfermedad, la vigilancia
mdica y el tratamiento, en especial el papel de la herencia y las infecciones en la
patogenia de la enfermedad, la gama de signos y sntomas que resultan de la afeccin
del esqueleto axial, sitios perifricos y rganos y sistemas, el pronstico, los estudios
peridicos, las diversas formas de tratamiento y la forma de evaluacin del mismo.
De igual importancia resulta el conocimiento de las actividades que pueden empeorar
o mejorar la enfermedad, el impacto laboral y las posibilidades de desarrollo en reas
que no pongan en riesgo las partes afectadas. El abordaje de aspectos psicosociales es
fundamental ya que las espondiloartropatas tienden a afectar el estado de nimo y la
conducta del individuo como consecuencia del dolor crnico y la discapacidad que
produce. Se estima que la eficiencia de cualquier tipo de tratamiento en este tipo de
enfermos aumenta con el grado de informacin y entendimiento de los aspectos
relacionados con la enfermedad.