MAGNOLIA ARANGO LOBOGUERRERO

EL DIAGNSTICO
CLNICO EN
NEUMOLOGIA
PEDITRICA
Magnolia Arango Loboguerrero
El diagnstico clnico
en neumologa peditrica
513 6cie1/2\ 2
LIBRO
LIBRE
ndice
Derechos reservados. Magnolia Arango Loboguerrero
Bogot, 2010
ISBN: 978-958-44-6415-6
Edicin a cargo de Leonidas Arango
Diseo de cartula: Alfonso Castelblanco
Impresin: fotolaser Editores Ltda.
Impreso en Colombia.
Prohibida la reproduccin total o parcial
por cualquier medio sin previo permiso escrito de la autora.
Prlogo 7
Dedicatoria 9
Introduccin 11
Captulo I:
Peculiaridades del sistema respiratorio del nio 15
Captulo II:
Sntomas y signos ms frecuentes 29
Captulo III:
Historia clnica 59
Captulo IV:
Sndrobies frecuentes 105
Captulo V:
Hallazgos en enfermedades especficas 117
Captulo VI:
Exmenes de apoyo al diagnstico 217
Captulo VII:
Generalidades teraputicas 225
Prlogo
La lectura del libro que ahora nos presenta la doctora Magnolia Arango Lo-
boguen-
ero capta la atencin desde el mismo ttulo: la autora se refiere en "El
diagnstico clnico en Neumologa Peditrica" al proceso inicial en el arte y la
ciencia mdica que conduce al conocimiento de la naturaleza de la enferme-
dad que aqueja al paciente, a partir del ejercicio clnico (del latn
clinicus, y
ste del griego kliniks, de
klin
cama), relativo a la aplicacin prctica de
los conocimientos mdicos basado en la observacin directa del paciente en su
lecho de enfermo.
Caracterstica fundamental de la obra es que la autora muestra en todo
momento su preocupacin por rescatar la semiologa, cada vez menos conside-
rada en las facultades de Medicina como la materia bsica a partir de la cual
se construye la herramienta fundamental en el proceso diagnstico que es la
historia clnica. Queda bien claro que, en esta poca de medicina molecular y
genmica, los procedimientos paraclnicos auxiliares con tecnologa de punta
coadyuvan en el proceso diagnstico, pero de ninguna manera sustituyen a los
conocimientos bsicos.
El estudio de las "Peculiaridades del sistema respiratorio del nio" es
un exhaustivo tratado de las diferencias en la forma, la estructura y la funcin
de los rganos del nio frente al adulto, que explican la patologa propia del
paciente peditrico y tambin su potencialidad de recuperacin celular, cica-
trizacin y remodelacin que suponen, en trminos finalistas, cierta ventaja
biolgica pero tambin, naturalmente, cierta labilidad frente a los agresores
externos.
Llama la atencin la sencillez y me atrevera a decir la ternura con
que son definidos algunos trminos mdicos elementales: sntoma, signo, sn-
drome, entre otros; lo cual traduce la conviccin de la autora en el sentido de
iniciar al alumno en el conocimiento bsico, las etimologas del lenguaje pro-
fesional y la cultura general aqu expresada en frases y sentencias de autores
consagrados que son autnticas perlas de la cultura universal. En el mismo
contexto, las citas bibliogrficas referidas en orden cronolgico muestran las
referencias clsicas, ineluctables y aquellas de los aos ms recientes.
La neumologa peditrica se concibe como una supra-especialidad m-
dica que conjunta el conocimiento a profundidad de la nosologa del aparato
respiratorio de los nios, la fisiologa y fisiopatologa de la respiracin, el em-
pleo de la broncoscopia y de la panendoscopia como auxiliares diagnsticos
y teraputicos propios, el conocimiento de las indicaciones precisas de trata-
miento quirrgico, el seguimiento a largo plazo para la evaluacin clnica y
funcional de los pacientes y la pasin por la investigacin y la docencia; todo
ello est considerado en esta obra donde los "Hallazgos en enfermedades es-
pecficas" son ilustrados con fotografas clnicas que constituyen una autntica
galera de
arte tomadas del archivo personal de la autora, es decir, de su pro-
pia, amplia y slida experiencia.
La invitacin a escribir el prlogo de
un
libro distingue y eleva, al mis-
mo tiempo que compromete
y
angustia. En mi caso ha sido la oportunidad de
reafirmar los saberes tradicionales aprendidos en la Facultad de Medicina y de
nutrirme con los nuevos conocimientos contenidos en esta obra destinada a
llenar el vaco existente en el acervo cultural y profesional de la familia latinoa-
mericana de Neumlogos Pediatras.
DR. LORENZO FELIPE PREZ FERNNDEZ
Fundador y Profesor Titular del Departamento de Neumologa
y Ciruga de Trax, Instituto Nacional de Pediatra,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Dedicatoria
A Carlos; a Camilo, Pablo y Daniel, quienes
permitieron culminar este trabajo gracias
a su permanente amor, respaldo, entusiasmo
y paciencia.
A mi familia.
A la Universidad Nacional de Colombia, ncleo
y fuente de todas las ideas que aqu se expresan.
A los nios, que tambin son nuestros maestros,
porque a diario nos demuestran que la esperanza
no es una palabra abstracta.
Agradecimiento especial a Leonidas Arango
por su constante ilustracin, dedicacin y apoyo.
Introduccin
Respiro,
y el aire en mis pulmones
ya es saber, ya es amor, ya es alegra,
alegra extraada
que no se me revela
sino como un apego
jams interrumpido
de tan elemental
a la gran sucesin de los instantes
en que voy respirando,
abrazndome a un poco
de la aireada claridad enorme.
JORGE GUILLN
(Mientras el aire es nuestro)
El vertiginoso desarrollo que han tenido muchos campos de la medicina
durante los aos recientes ha llevado a que se cambien errneamente
la perspectiva y trascendencia de la clnica y de la semiologa como ele-
mentos claves para el diagnstico y la teraputica.
La semiologa mdica es la parte de la patologa que estudia los
sntomas y signos de las enfermedades; los sntomas son los trastornos
sujetivos que experimenta el paciente o que, en el caso de la pediatra,
son referidos por quien cuida y observa al nio; los signos son manifesta-
ciones objetivas y fsicas que se reconocen al examinar un paciente.
Los mltiples aportes de la tecnologa, la informtica y la image-
nologa al avance de las ciencias y de la medicina propician la ocasional
distraccin del clnico respecto a su herramienta intelectual fundamen-
Nota: Por razones de calidad, muchas ilustraciones se han agrupado en
insertos. En el texto aparecer, [entre parntesis angular], la referencia
de cada grfica con su carcter (F = foto, Rx = radiografa,
T = TAC, RMN = resonancia magntica electrnica), y su nmero conse-
cutivo: [F-73, Rx-74, TAC-75, F-76, F-77].
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tal, que es la historia clnica: le dan la falsa sensacin de que el examen
de laboratorio o la imagen prematuramente realizados pueden hacer o
anticipar un diagnstico, sin necesidad del raciocinio previo fundado en
un anlisis correcto de los datos del paciente, de su entorno social o fa-
miliar y de los hallazgos que arroja un atento examen fsico. Las ayudas
diagnsticas que brindan las imgenes o los exmenes de laboratorio
complementan eficazmente el ejercicio clnico, pero no lo sustituyen ni lo
superan, y el mdico debera indicarlos cuando ya tenga una idea clara
de las posibilidades diagnsticas y evale los lmites de la exploracin
paraclnica.
Prestigiosos autores de pases de gran desarrollo que disponen de
la ms alta tecnologa de laboratorio y de imgenes para el diagnstico
de enfermedades consideran que, a pesar de los avances obtenidos en
este campo, el precio que se paga por el sacrificio de la relacin mdico-
paciente y de la informacin obtenida directamente del enfermo es de-
masiado alto y lleva hasta lmites insostenibles el costo de la atencin
mdica.
En la actualidad siguen apareciendo incontables libros y textos de
edicin fsica o virtual que versan sobre la fisiopatologa, diagnstico y
tratamiento de las enfermedades, pero se ha dejado de lado la discusin
sobre la importancia del anlisis clnico. Este trabajo pretende contribuir
a llenar ese vaco.
Como disciplina de medios -que no de fines- el ejercicio de la me-
dicina requiere un mtodo depurado y un anlisis juicioso, la historia
clnica. Cuando se aplica con inteligencia, nos permite llegar a un diag-
nstico adecuado y oportuno para brindar al paciente las mejores op-
ciones teraputicas; por el contrario, la omisin de este proceso conduce
a equivocaciones. Debemos reconocer que cuando fallamos en un diag-
nstico o en un tratamiento, es muy posible que el error tenga origen
en una historia clnica mal elaborada o en una incorrecta exploracin
durante cualquiera de sus etapas.
Aunque en casi todas las facultades de medicina del pas se cursa
la semiologa al menos por un semestre, es posible que la extensin de
la materia y la insuficiente profundizacin con que se imparta cada una
de sus ramas o sistemas impidan que el estudiante organice y sistematice
al final del periodo el conocimiento adquirido, o que no logre vincularlo
suficientemente con la prctica posterior. As se va perdiendo el cultivo
del mtodo semiolgico como clave para elaborar un buen diagnstico
y, por lo tanto, para realizar un tratamiento exitoso.
El sistema de salud impuesto para nuestros das, dominado por
intereses mercantilistas ajenos a la medicina y a los mdicos, se ha tra-
ducido en mltiples tribulaciones y absurdas restricciones de tiempo y
recursos para el quehacer mdico, pues pretende anteponer al profesio-
nalismo y alt arte mdicos un falso criterio de eficiencia y productividad
al recortar las consultas y forzarlas a la superficialidad y la insuficiencia.
La premura con que el profesional debe realizar el acto mdico -inclu-
yendo todas sus fases de anamnesis, examen correcto y completo-, trae
como consecuencia frecuentes errores por ligereza o por irreflexin, no-
civos para la salud del paciente. As se afecta una de las funciones fun-
damentales del mdico, como es la atencin integral de los enfermos, de
cuya salud es uno de los responsables. Por lo mismo, el sistema vigente
favorece la prdida de aptitudes y habilidades de comunicacin que son
esenciales en la interaccin profesional/paciente, nica garanta para
concretar el acto mdico y hacerlo til a la sociedad.
Este trabajo no busca agotdr el tema propuesto sino revisar con
sencillez los elementos semiolgicos de mayor utilidad en la atencin
de nios con problemas de salud respiratoria, que a menudo son gra-
ves, eventualmente fatales y, en definitiva, los ms frecuentes de toda
la patologa humana. Brinda para cada tema una breve explicacin
fisiopatolgica de los diferentes sntomas o signos y una relacin con
los posibles significados, para lo cual utiliza trminos y epnimos con-
sagrados por la prctica. No tiene como base un mtodo epidemiolgico
estricto, inaplicable en este caso, ni pretende valerse rigurosamente de
metanlisis o anlisis de probabilidades o de la revisin exhaustiva de
la literatura. La bibliografa se presenta como una recomendacin, sin
citas al detalle, y apela con frecuencia a la consulta de obras antiguas
o clsicas por la gran precisin idiomtica que tienen y por las ricas y
fructferas descripciones semiolgicas que -a pesar de su validez clnica y
su vigencia- han perdido presencia en textos altamente tcnicos que en
nuestros das se han despojado del marco humanstico.
En el espritu libre, crtico y de amplia discusin de ideas y en la ex-
posicin de todos los temas cientficos, humansticos y artsticos que desde
su fundacin en 1867 ha propiciado nuestra Alma Mater, la Universidad
Nacional de Colombia, propongo el presente trabajo como una modesta
contribucin en el campo de la formacin mdica, producto de la preocu-
pacin por la prdida paulatina del mtodo semiolgico; es tambin el
testimonio de una prctica clnica y acadmica de muchos aos de que-
hacer diario compartido con nios enfermos y sanos, con maestros mdi-
cos, colegas, residentes, internos y estudiantes que ha permitido acopiar
informacin prctica en la docencia, ese acto enriquecedor de doble va
en el cual aprendemos ms de lo que podemos ensear.
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Los materiales fotogrficos y radiolgicos que se incluyen son ob-
tenidos de historias clnicas, provienen de la prctica y del archivo perso-
nal de la autora y se reproducen siguiendo las normas vigentes.
Despus de treinta aos de cotidiano trabajo clnico y de conocer
y aplicar algunos prodigios de la tecnologa mdica actual, he conside-
rado pertinente presentar, en este momento de madurez profesional, una
obra de carcter prctico cuyo nfasis reside en la historia clnica y la
semiologa, como exhortacin y contribucin a que se conserve este com-
ponente trascendental en el ejercido mdico y con la esperanza que los
mdicos jvenes y en formacin no pierdan la disciplina del diagnstico
a travs de la clnica. No propongo un anclaje en el pasado, un llamado
nostlgico a "la medicina que se fue" sino, al contrario, un complemento
y consolidacin de las bases del diagnstico mdico, que siempre perma-
necern vivas porque la clnica no pierde vigencia. Tampoco resto valor
al apoyo de los mtodos paraclnicos; el nfasis de la obra est, simple-
mente, en el punto de partida del acto mdico.
Por la naturaleza del presente trabajo, la revisin de conceptos
y temas no es detallada, profunda ni exhaustiva; tampoco es una obra
analtica sino de carcter narrativo, vertida a travs de sencillos textos
descriptivos y de una metodologa que, antes que una informacin eru-
dita, plantea el mismo modelo secuencial que se sigue en el ejercicio
clnico de todos los das. Privilegia una mirada prctica que puede ser
til a quien, como profesional ya formado o como estudiante de pre
o posgrado, afronte situaciones que reclamen una visin panormica,
rpida y de conjunto a fin de plantear las posibilidades de diagnsti-
co neumolgico que le permitan tomar decisiones teraputicas ticas y
acertadas para el nio sano o enfermo, esencia del quehacer del mdico
que atiende pacientes peditricos.
Portagonista de este libro es el aire en nuestros pulmones que re-
pito con Jorge Guilln "ya es saber, ya es amor, ya es alegra".
Pero pienso, como pediatra, que en todo este proceso de conoci-
miento, memoria y ejercicio clnico, de recopilacin informativa y, ante
todo, de experiencia, los maestros ms sabios y generosos han sido los
nios, nias y adolescentes: con su espontaneidad, paciencia, crtica, vi-
talidad, colaboracin, imaginacin, creatividad y alegra, ellos han per-
mitido que quienes los abordamos en la tarea clnica aprendamos cada
da mejor el oficio mdico. Pero, ante todo, los nios nos revelan la con-
dicin del verdadero crecimiento y desarrollo digno y tico de la mejor
edad del ser humano: la infancia.
CAPTULO 1
Peculiaridades del sistema
respiratorio del nio
La vela encendida respira y la llamamos fuego.
El cuerpo respira y lo llamamos vida.
Ni la vida ni la llama son substancias, son procesos.
La llama es tan diferente de la cera,
como la vida del cuerpo,
como la gravedad de la manzana que cae,
o como el amor de las hormonas.
JOHN SEVERINGHAUS
(MD, fisilogo pulmonar)
El nio no es un adulto en miniatura sino un ser dinmico en permanen-
te crecimiento, cuyo sistema respiratorio est cumpliendo un proceso de
diferenciacin y maduracin desde las primeras semanas de vida fetal
hasta los 14 a 18 aos. Por lo tanto, sus estructuras y su funcionalidad
no son una versin a pequea escala del aparato respiratorio ms ma-
duro. En este permanente cambio morfolgico, histolgico y funcional,
la disposicin de rganos y tejidos, las dimensiones y magnitudes, las
relaciones y peculiaridades de todo el sistema van modificndose con la
edad, no slo en su interior sino en conjunto con los dems rganos o
estructuras vecinos.
Para un desarrollo normal del aparato respiratorio del nio son
necesarios tres hechos trascendentales en la vida embrionaria y fetal, a
saber: la separacin del tubo digestivo con el cual comparte el origen
comn, que es el intestino anterior; la maduracin progresiva de tejidos
y rganos respiratorios, y una adecuada adaptacin neonatal.
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El recin nacido est en un proceso transicional pleno de adap-
taciones fisiolgicas (fisiologa, del griego physis = naturaleza y logos =
tratado) que deben darse de manera eficiente y progresiva pues, vinien-
do de la etapa fetal -en la cual la respiracin es placentaria y el pulmn
es totalmente hmedo- en la vida extrauterina pasa a tener respiracin
pulmonar y el pulmn a ser una interfase aire/lquido que debe mante-
nerse estable. El pulmn del feto no est expandido pero tampoco est
colapsado, pues produce activamente un lquido que lo distiende en for-
ma equivalente a la capacidad residual funcional de un neonato; este
lquido no es amnitico, como se crea anteriormente, sino un ultrafiltra-
do del plasma que contiene 0,3 g de protenas/100 cc y debe ser reabsor-
bido activamente y evacuado durante el parto y las primeras horas de
vida extrauterina, y reemplazado por aire.
Con la primera respiracin debe iniciarse un patrn respiratorio
que, aunque irregular al principio,, debe ser eficaz para el intercambio
gaseoso. La eficiencia de la respiracin depende de la pronta reabsor-
cin del lquido pulmonar, del establecimiento de una mecnica traco-
pulmonar normal gracias a la estructura de la caja torcica, a la ac-
cin neuromuscular y a la presencia de surfactante que estabiliza los
alvolos. Deben presentarse cambios y ajustes circulatorios, as como
unas funciones de ventilacin, perfusin y difusin (V-Q-D) normales
que garanticen la hematosis; cualquier modificacin en estas etapas y
funciones puede producir alteraciones rpidas, graves y, eventualmente,
permanentes o fatales.
Las diferencias del nio frente al adulto no son nicamente ana-
tmicas y funcionales, pues aquel tiene gran potencialidad de renova-
cin y recuperacin celular, de cicatrizacin, remodelacin y reparacin
que ya no se presentan en la madurez. Esta es una innegable ventaja
biolgica, pero tambin implica que una alteracin o noxa en fase tem-
prana de la vida puede dejar daos irreparables, lesiones perdurables y
prdida de esa gran capacidad. Son frecuentes las sorpresas que brinda
este fenmeno en la prctica: grandes lesiones de mal pronstico termi-
nan evolucionando de manera benigna, aunque infortunadamente no
siempre ocurre. La patologa tambin difiere: as como los prematuros
tienen alto riesgo de membrana hialina, el postmaduro tiene alto riesgo
de neumona y neumotrax.
El ritmo respiratorio del nio se modifica con la edad. En los re-
cin nacidos es normal hacer pausas de hasta diez segundos; si las pau-
sas ocurren en grupos de tres o ms y estn separadas por respiraciones
durante 20 segundos, esta respiracin se denomina peridica; es muy
frecuente en prematuros de algunos das de vida o en nios a trmino
desde una semana hasta dos meses de vida y desaparece por completo a
los seis meses.
Por no existir todava expansin por aire en la vida fetal y por
no haberle abierto la vasculatura mediante la apertura alveolar, la red
vascular pulmonar es hipertensa y tiene alta resistencia, que debe caer
en cuanto el recin nacido empieza a respirar aire. En ese momento ocu-
rren cambios rpidos del sistema circulatorio pulmonar y de los dems
rganos de la economa de los mamferos. Por otra parte, el feto est en
un medio hipxico. Una falla en cualquiera de estas adaptaciones da lu-
gar a patologa neonatal. La semiologa respiratoria del neonato es bien
peculiar y diferente a la de otros momentos de la vida.
Peculiaridades de las estructuras y de las funciones
Caja torcica
El tamao del trax y su relacin con otras estructuras corporales de-
pende de la edad; si se' mide la circunferencia torcica a la altura de las
areolas mamarias, necesariamente ser mayor en inspiracin que en
espiracin. Desde el nacimiento hasta los seis meses de edad, esta dimen-
sin ser menor que la circunferencia craneal, y progresivamente va so-
brepasndola con el tiempo; en los desnutridos se retrasa el crecimiento
de los dimetros torcicos.
El soporte rgido que normalmente debe tener el trax para prote-
ger los rganos vitales que contiene son: la columna vertebral, las costi-
llas y el esternn.
Sus propiedades de flexibilidad le brindan suficiente distensibili-
dad para ampliarse y elasticidad para contraerse durante los movimien-
tos respiratorios cclicos. La rigidez es relativa en el nio, pues aunque la
columna brinda estabilidad, el esternn es flexible y las costillas tienden
a la horizontalidad y son ms flexibles y deformables gracias a su cons-
titucin cartilaginosa y a sus ligamentos algo laxos. Estas caractersticas
hacen que la caja torcica sea distensible, muy elstica y que al mismo
tiempo admita deformaciones con facilidad. Por otra parte, la muscula-
tura torcica es menor que en el adulto y tiene baja capacidad de resistir
la fatiga; el predominio de acciones musculares durante el ciclo respira-
torio est a cargo del diafragma y los msculos abdominales.
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Al nacimiento, el contorno del trax es cilndrico: el dimetro an-
tero-posterior es igual al transverso. Esta relacin va cambiando con el
tiempo y la configuracin definitiva del trax se perfila en la adolescen-
cia, cuando el dimetro transverso es mayor.
Esquema de los dimetros comparativos a diferentes edades
La caja torcica presenta mayor fatigabilidad porque la reserva
energtica del nio -especialmente el recin nacido y el lactante- es me-
nor y la respiracin depende ms de la contractilidad diafragmtica. El
nio pasa ms tiempo dormido y durante estas edades est casi siempre
en decbito.
El mediastino infantil es proporcionalmente ms ancho que el del
adulto. La presencia del timo en el superior y anterior en neonatos y lac-
tantes modifica igualmente las relaciones intratorcicas y las imgenes
obtenidas por Rx.
Las vas areas estn en pleno crecimiento, desarrollo y ramifi-
cacin progresivos (su dimetro aumenta tres veces del neonato al ado-
lescente) y los alvolos aumentan continuamente en tamao y nmero
hasta alcanzar su plenitud hacia los 18 aos: se nace con aproximada-
mente 24 millones de alvolos y se llega a tener 300 millones en la edad
adulta. La dotacin celular tambin se va modificando y todos los tejidos
estn en diferentes fases de desarrollo; al nacer ya se tiene representacin
de todas las estirpes celulares que conforman el tejido pulmonar, pero en
diferentes etapas la cantidad relativa de estas clulas se va modifican-
do en grado diverso: por ejemplo, al nacer estn bien desarrolladas las
ciliar, pero el msculo liso de la pared bronquial es escaso, corresponde
ms o menos al 3% de esta pared; en el lactante y el preescolar puede
equivaler al 5% y slo al llegar a la adolescencia o a la edad adulta al-
canza el 15% normal.
Los lactantes tienen proporcionalmente ms clulas caliciformes
y glndulas mucosas que los nios mayores o los adolescentes, lo que les
da la peculiaridad natural de ser hipersecretores. Se calcula que una per-
sona sana adulta produce entre 50 a 100 ml de moco que normalmente
es deglutido o expectorado; como los nios no expectoran sino a partir
de los 4 a 5 aos, esta funcin de drenaje habitual pasa desapercibida
en ellos, en especial si hay integridad del escalador mucociliar cuya ac-
tividad est presente desde el nacimiento, y estas secreciones se degluten
permanente e inconscientemente.
Los poros de Khon (interalveolares) y los conductos de Lambed
(interbronquiolares terminales) son muy escasos en la infancia, lo que
origina mayor tendencia a las microatelectasias y atelectasias, pues la
ventilacin colateral es precaria.
Las estructuras anatmicas son diferentes, y por tanto la funcin
que se deriva de ellas; las necesidades fisiolgicas de un nio con rela-
cin a un adulto tienen grandes diferencias: por ejemplo, el rea de la
membrana alvolo-capilar del nio (entre 30 y 50 m
2, con espesor de 2 a
3 micras) podra compararse con la del adulto (70 a 80 m
2, con espesor
de 70 micras), en relacin con el rea corporal y el peso (1 m
2 en un nio
de 10 kg frente a 1,6 a 1,8 m2
de un adulto), pero los requerimientos de
oxgeno del infante pueden duplicar los del adulto, y su reserva pulmo-
nares muy pequea.
De acuerdo R. Cherniack, L. Cherniak y A. Naimark, en su obra
"La Respiracin normal y patolgica", la comparacih de algunas di-
mensiones y funciones entre las dos edades, es as:
Nio (recin nacido) Adulto
Peso (kg)

70
Peso del pulmn (g)

50

800
Dimetro alveolar (micras) 150

300
Nmero de alvolos

24 millones

296 millones
Nmero de vas areas

1,5 millones

14 millones
Frecuencia respiratoria

36/min

14/min
Caloras por kg

1
CFR

70 ml

3.000 ml
20
21
Durante el crecimiento y desarrollo del sistema respiratorio es po-
sible observar diferencias claras que se presentan a continuacin:
Vas areas superiores
Fosas nasales
(Del latn fossa, de fodere = cavar, y naris = nariz.)
El aparato respiratorio debe ser considerado como un continuo
desde las fosas nasales hasta los alvolos, por lo cual es indispensable
valorar adecuadamente la trascendencia que tienen las vas areas al-
tas. Las funciones de la nariz son mltiples: olfacin, defensa, fonacin,
humectacin y acondicionamiento de los gases, calentamiento y filtra-
cin del aire. Gracias a la eficiencia de estas funciones el pulmn recibe
el aire filtrado, calentado y saturado de vapor de agua. El odo medio,
por su parte, ayuda a compensar los cambios de presin de la va area
a travs de la Trompa de Eustaquio.
Frente a las del adulto, las fosas nasales infantiles son ms estre-
chas respecto a la superficie corporal y tanto la nariz como la rinofaringe
son rgidas e indeformables. El nio es un respirador nasal obligado,
excepto durante el llanto.
Los senos paranasales se desarrollan a diferente edad por lo cual,
y dependiendo de ella, se podrn apreciar:

En el recin nacido: los antros maxilares y las celdas etmoidales
(etmoides, del griego eethms = colador o criba y eidos = forma),
son pequeos y empiezan a verse mejor hacia los dos aos.

De los tres a cinco aos: los esfenoidales (esfenoides, del griego
sphenoids, de sphe = cua y eidos = aspecto) y mejor visualizacin
de los maxilares (del latn maxillaris, maxilla = quijada).
De los 6 a los 8 aos: los frontales (del latn
frontalis), aunque en
algunos nios se neumatizan ms tardamente.
En los nios es muy patente el ciclo nasal debido a la alternancia
fisiolgica de ingurgitacin de la red vascular local bajo el influjo del
sistema simptico, lo cual se manifiesta como aumento y disminucin
cclica de la resistencia de las fosas nasales que se presenta varias veces
al da. Este rasgo debe tenerse en cuenta en los pacientes peditricos,
pues lo normal es que tengan una red vascular muy prominente y que
tal hecho fisiolgico se pueda confundir con presencia de patologa al
observarse obstruccin nasal unilateral.
Rinofaringe
(Del griego rhis, rhins = nariz y phrygx, yggos = faringe.)
Es ms estrecha y proporcionalmente ms larga que en pacientes
mayores. .,La orofaringe y la hipofaringe son parcialmente colapsables
durante la inspiracin y el sueo.
Laringe
(Del griego Iryngos = laringe, garganta.)
Anatmica y funcionalmente, la laringe del nio es muy diferente a
la del adulto en razn a su pequeo tamao y a su calibre menor: a menor
edad, menor dimetro y mayor resistencia; adems, es muy colapsable y
corta, y su equilibrio es ms frgil. Es tambin ms alta, ms anterior y
rostral, ms cercana al paladar y tiene la epiglotis ms vertical. La apertu-
ra de las vas areas es un desafio y un logro biolgico singular, pues posee
una accin neuromuscular cclica y alternante que se altera con facilidad;
tiene, adems, mayor colapsabilidad por su constitucin cartilaginosa y,
por lo tanto, mayor tendencia a la estrechez dinmica y obstruccin du-
rante la inspiracin; durante el sueo aumenta esta predisposicin.
La mucosa de la laringe es muy reactiva a irritantes, traumas, aler-
gias, partculas extraas, medicamentos y, sobre todo, a infecciones, las
cuales se presentan con gran frecuencia en esta estructura a la edad pe-
ditrica, pues pareciese que los virus tuvieran cierto tropismo por la zona
larngea. Pote otra parte, la subrnucosa es muy laxa, no es tan fibrosa
como la del adulto en la regin subgltica y permite, por lo mismo, ede-
mas pronunciados que pueden ser dramticos pues, aparte de ello, ms de
la mitad de las cuerdas vocales son cartilaginosas y poco deformables.
La zona de menor dimetro y ms rgida es la inferior a la glotis
(del griego glotta = lengua, abertura de la laringe comprendida entre las
cuerdas vocales), es decir, el rea subgltica a nivel del cricoides por la
presencia del anillo cricoideo (razn por la cual la columna de aire en
el adulto es cilndrica y la del nio es piramidal o cnica); en cambio, el
resto de pared tiene un soporte cartilaginoso menor y, siendo la laringe
extratorcica, la relacin de presiones entre la va area y la atmsfera
la hace ms colapsable, lo que genera turbulencia de flujo de aire. Esto
explica sntomas y signos muy frecuentes e importantes en la patologa
de la laringe infantil, como son el estridor, y tambin la disfona, cam-
bios derivados del aire turbulento que pasa por un orificio estrecho.
La figura siguiente es una comparacin entre la columna de aire
cilndrica del adulto con la piramidal del nio, la cual tiene el punto
crtico de menor dimetro a nivel del cricoides (c).
Laringe
del nio
Laringe
del adulto
Nio normal Con inflamadn
22
Todo lo anterior aclara por qu las manifestaciones larngeas en
los nios, como el caso de una infeccin, suelen ser muy evidentes, a ve-
ces dramticas, y tienen un curso impredecible de agravamiento en un
perodo corto.
Adems de lo expuesto, cada una de las estructuras larngeas tie-
ne particulares factores de riesgo adicional; la epiglotis (del griego ep
= sobre y glotta = lengua, cartlago que ocluye la glotis) tiene forma de
' V, de U o, en algunos nios, de omega (Q), es larga, rgida y forma un
ngulo de 45 con la faringe; tiene los cartlagos muy prximos entre s
y abundante tejido laxo.
A lo anterior se suma la existencia de susceptibilidades individua-
les y tnicas frente al agente infeccioso que ms afecta a la epiglotis:
hay diferencias inmunolgicas que hacen ms susceptibles a ciertas po-
blaciones, hecho que ha ido modificndose con la vacunacin contra
Haemophilus influenzae. Anteriormente la poblacin ms vulnerable era
la caucsica que predomina en algunas reas de Norteamrica y Europa;
sin embargo, los pases que tienen efectivos sistemas de salud han logra-
do disminuir la incidencia de la infeccin con la vacuna. A pesar de no
haber sido especialmente susceptible a este tipo de patologa, Colombia
est en riesgo de seguir registrando casos de epiglotitis por sus precarias
coberturas de vacunacin contra el germen mencionado.
Vas areas inferiores
La disposicin y configuracin de las vas areas se modifican con la
maduracin progresiva, no slo en su longitud sino en su calibre y com-
posicin tisular. Por ejemplo, sus dimensiones varan as en diferentes
edades:
23
Trquea
Longitud
Recin nacido

4 cm
De 12 a 24 meses

4,5 cm
6 aos

5,4 cm
9 aos

5,7 cm
Adulto

10 a 15 cm
Bronquios de primera generacin
Al mes

4 mm
Dos aos

7,3 mm
Adultos

14,4 mm
(Tomado de Ucha JM, Chiarantano RM y col).
Como se observa, las vas areas de los nios son de menor di-
metro y proporcionalmente ms largas que las del adulto en relacin
3
con la superficie corporal anotada. En las peculiaridades de la laringe
g
recordemos una ley fsica: dentro de un tubo, la resistencia al flujo es u]
inversamente proporcional a la cuarta potencia de su radio (R = 1/1.
Entonces, desde el punto de vista fisiopatolgico es comprensible que las cS o
vas areas pequeas oponen mayor resistencia al flujo de aire. El fen- ,
meno se hace ms patente y manifiesta la patologa que obstruye el r-
bol bronquial especialmente en los lactantes (como en la bronquiolitis);
adems, los bronquios tienen un cartlago ms colapsable y son ms g
5
rn
vulnerables a los cambios de presin intratorcica. Si agregamos que
- 1, 3
los nios son normalmente hipersecretores de moco y que con mucha
fi
frecuencia presentan infecciones respiratorias bajas que comprometen
los bronquiolos perifricos, con produccin de edema y aumento de se-
crecin, entendemos las repercusiones de ellas en la infancia.
Adulto ramal

Con inflamacin
Dimetros comparativos de la va area en el adulto y el nio; con el mismo
grado
de inflamacin o edema, la reduccin del calibre es proporcionalmente mayor en el
nio que en el adulto.
Dimetro
5 mm
7,5 mm
9 mm
9 mm
12 a 18 mm
24
25
Trquea
(Del latn trachia y ste del griego tracheia = "arteria trquea spera".)
El calibre de la trquea aumenta a medida que el nio crece y
su constitucin anatmica es esencialmente igual en todo el proceso de
crecimiento; es colapsable y posee gran irritabilidad a diversos estmulos;
tiene alta presencia de glndulas productoras de moco. Normalmente
est algo desviada hacia la derecha, en especial en los lactantes. La altu-
ra de la bifurcacin traqueal en la carina tambin cambia con la edad;
a los 12 meses est a nivel de la tercera a cuarta vrtebra dorsal; entre los
2 y los 6 aos va descendiendo a la altura de la cuarta vrtebra, y de los
7 a los 12 aos pasa a ubicarse a la altura de la quinta dorsal.
En los nios, los ganglios no slo tienen importancia clnica y
patolgica sino que pueden observarse en imgenes radiolgicas, por lo
cual conviene recordar que hay dos grupos: extrahiliares (comprenden
los ganglios de bifurcacin, el traqueobronquial derecho y los articos) y
los hiliares (medio anteriores y posterolaterales).
Bronquios
(Del latn bronchium = bronquio.)
La configuracin anatmica de los bronquios permanece relativa-
mente estable durante toda la vida. Por ejemplo, el bronquio derecho es
ms corto y grueso, sigue ms el eje de la trquea y la arteria pulmonar
que lo acompaa es ms anterior y baja que el bronquio principal de-
recho (epiarterial); el izquierdo es ms largo, tortuoso y horizontal y su
arteria se hace ms superior y lo cabalga (bronquio hipoarterial, explica
cuadros obstructivos izquierdos en patologa cardaca). Las relaciones en-
tre los diferentes componentes anatmicos van cambiando merced al cre-
cimiento y desarrollo; su constitucin histolgica se va modificando con
la edad respecto a la cantidad de msculo liso que poseen: en el recin
nacido, poco desarrollo (3%); en el lactante y preescolar es alrededor del
6%; en el escolar 7,3% y en el adolescente y adulto 15%. Los bronquios del
nio son hipersecretores de moco y muy reactivos a diferentes estmulos.
Pulmones
(Del latn pulmo, pulmonis = pulmn.)
Son muy distensibles y poseen ms elasticidad y, por lo tanto, ma-
yor tendencia al colapso en los nios. El rea de la membrana alvolo-
capilar vara entre 30 y 50 m2 frente a 70 a 80 m2 en el adulto. De acuer-
do con los estudios de Weibel sobre las generaciones bronquiales y la
formacin de los alvolos, el nio puede tener crecimiento y renovacin
alveolar hasta los 8 a 12 aos.
La presencia de surfactante alveolar, que es crucial en la funcio-
nalidad pulmonar, est normal en cantidad y calidad en los nios sanos
y a trmino; su ausencia o deficiencia -mayor cuanto menores son la
edad gestacional y el peso del nio al nacer- determina un porcentaje
importante en la patologa respiratoria del neonato como la membrana
hialina y todas sus consecuencias. Por otra parte, el deterioro del surfac-
tante en el pulmn de choque o insuficiencia respiratoria progresiva del
nio, es uno de los componentes fisiopatognicos ms importantes de
esta patologa.
Patologa respiratoria infantil
Como dependiente que es el nio en sus necesidades hdricas, nutriciona-
les, calricas, afectivas y de proteccin, los desequilibrios en cualquiera
de estas esferas, o la presentacin de diversa patologa, pueden compro-
meter activamente el sistema respiratorio. Los otros rganos y sistemas
que controlan el funcionamiento del pulmn, como el neurolgico, o
que trabajan coordinadamente con l, como el cardiovascular, tambin
estn en activo crecimiento y maduracin. Por lo mismo, sus alteraciones
repercuten directamente en el funcionamiento respiratorio o viceversa:
por ejemplo, la hipoxia neonatal lleva a que se abra o a impedir que se
cierre normalmente el ductus arterioso. Por su vecindad y origen comn,
el tracto digestivo compromete frecuentemente la respiracin, pero tam-
bin puede ocurrir lo contrario.
Es frecuente que las enfermedades agudas respiratorias en la edad pedi-
trica se presenten aisladas, en contraste con las combinaciones de pato-
logas que suele presentar el adulto; no por esto deben dejarse de lado las
manifestaciones sistmicas o de otros aparatos, lo cual distrae y aleja el
diagnstico integral y completo.
Es habitual que las infecciones respiratorias comiencen a aparecer
cuando el nio es llevado a guarderas o cuando inicia su escolarizacin
y se ampla su entorno social. En los primeros meses no slo tiene la in-
munidad transmitida por la madre, sino que su universo se circunscribe
a padres y familiares en el hogar, mientras que cuando asiste a los sitios
de socializacin mayor se expone a otros nios y a un mundo ms am-
plio; entonces enfrenta nuevos retos antignicos, sobre todo virales, bac-
terianos, irritantes o alergnicos. No es raro que las madres interpreten
tales fenmenos -por ejemplo el resfriado comn- como que "el nio se
26
27
volvi enfermo desde cuando entr a la guardera". Es del todo normal
que un nio menor de 5 aos tenga entre 7 y 10 resfriados por ao, que
la mam percibe como un continuo "crnico" y no como episodios sepa-
rados uno de otro.
Por razones de expresin clnica temprana, es usual que la pato-
loga respiratoria congnita se presente o se complique en los primeros
aos de vida, dependiendo de su intensidad, tamao y capacidad de
comprimir tejidos vecinos; esto explica que, por ejemplo, la mayora de
veces que se presenta un pulmn hiperlcido congnito (mal llamado
enfisema lobar congnito), haga un debut clnico acelerado, debido a
que comprime estructuras aledaas y manifiesta sntomas rpidos que
pueden ser difcilmente toleradas hasta edades posteriores. Una fstu-
la traqueo-esofgica que se acompae de broncoaspiracin importan-
te hace manifestaciones en pocas horas. Lo anterior no impide que en
ocasiones pase desapercibida alguna patologa congnita de intensidad
insuficiente para llamar la atencin de los padres y del clnico. Natural-
mente, hay lesiones pequeas o que no alteran la funcin pulmonar y
pasan sin ser diagnosticadas hasta cuando se convierten, en un hallazgo
incidental. Cito el caso de una nia de 8 aos que recibi un balonazo
en su trax y fue atendida a las dos horas por una pediatra quien, con
el diagnstico de trauma de trax, le tom Rx, observ un quiste y muy
acertadamente la remiti al hospital para tratamiento quirrgico, no
por el trauma leve sino por el quiste congnito, pues ningn quiste trau-
mtico se forma en dos horas.
Los cuerpos extraos son tan frecuentes en las vas areas o di-
gestivas de los nios que deben ser un diagnstico "omnipresente" en el
anlisis de la patologa peditrica.
No slo existen diferencias anatmicas y funcionales entre nios
y adultos: la patologa, la expresin clnica, el mtodo semiolgico, los
estudios de la funcin respiratoria, las imgenes, la endoscopia y la prc-
tica de diversos exmenes tienen estrategias, resultados y expectativas
diferentes.
Es bueno, por otra parte, reflexionar sobre la visin diagnstica y
el campo de accin del mdico en las diferentes edades humanas: en la
actualidad se considera que el origen de la enfermedad de 19 va area
puede estar en la vida prenatal o en la infancia temprana, puesto que
el desarrollo del rbol bronquial y el pulmn aparecen a las 16 sema-
nas intrauterinas, contina en la vida postnatal y es afectado por diver-
sos factores internos y externos. Se sabe que la inflamacin prenatal y
temprana induce enfermedad pulmonar crnica. De otro lado, algunas
patologas anteriormente consideradas patrimonio del adulto, hoy en
da se diagnostican con frecuencia en el nio gradas a los progresos en
el entendimiento de la fisiopatologa, los factores de riesgo y la metodo-
loga diagnstica. Tales son los casos del tromboembolismo y los infar-
tos pulmonares, la hipertensin pulmonar y la insuficiencia respiratoria
aguda progresiva.
El seguimiento epidemiolgico, la mejor comprensin de la histo-
ria natural de algunas enfermedades y, sin duda, los avances de la tera-
putica, han permitido saber en la actualidad que muchas alteraciones
respiratorias del adulto comienzan en la infancia (por ejemplo algunas
formas de asma, fenotipos de asma). Como hemos sealado, es bien
conocido que en la infancia se originan varias patologas del adulto y
que diferentes eventos patolgicos tempranos pueden afectar al paCiente
a lo largo de toda la vida. Por otra parte, los progresos teraputicos han
permitido que muchos nios logren mejor sobrevida que los conduce
a la edad adulta, como es el caso de los pacientes con fibrosis qustica
quienes, adecuadamente tratados con base en un diagnstico precoz,
logran vivir muchos ms aos que antes, cuando sus expectativas eran
muy precarias.
Es cierto que algunas enfermedades respiratorias son graves y
eventualmente fatales, pero los xitos teraputicos y la ampliacin y
profundizacin del conocimiento de la patologa humana y de su pre-
vencin permiten albergar esperanzas sobre la resolucin de muchas de
ellas o sobre la atenuacin de sus daos.
28
Bibliografa
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phia. Saunders Elsevier. 2008; 3-41.
CAPTULO II
Sntomas y signos
ms frecuentes
El sistema respiratorio participa en mltiples funciones corporales y se ve
afectado por una variada patologa, la ms frecuente de todas cuantas
enferman al ser humano. Pero adems hay un nmero casi infinito de
situaciones, enfermedades y condiciones que comprometen al pulmn,
la caja torcica y las vas respiratorias altas y bajas. En contraste con
una patologa tan extensa y diversa, los sntomas y signos a travs de
los cuales se manifiesta son escasos: algunos de ellos estn presentes en
casi todas las afecciones, como la tos, que es comn a la gran mayora de
enfermedades respiratorias agudas y crnicas. Revisaremos en orden al-
fabtico algunos de los sntomas ms frecuentes o de mayor significancia
semiolgica.
Cianosis
(Del griego kyanos = azul).
Es uno de los datos ms importantes de hipoxia y su manifestacin
ms frecuente. Consiste en la coloracin azulada o amoratada de la piel
o de las mucosas, que se produce por la presencia exagerada y anormal
de hemoglobina no oxigenada en la sangre. Las reas que tienen alto
flujo sanguneo y una diferencia pequea de oxigenacin arterio-venosa
-por ejemplo las mucosas y la lengua- no se tornan tan cianticas bajo
el efecto del fro o de otras circunstancias como aquellas de poco flujo y
alta diferencia arterio-venosa, como la piel de las manos o de los pies.
La cianosis central (percibida en mucosas y lengua) tiene, entonces, un
significado clnico importante que permite evaluar la posibilidad de hi-
poxemia. El exceso de hemoglobina reducida o no oxigenada en sangre
debe estar en una concentracin absoluta de 5 a 6 g/100 ml en los capi-
lares o 3 g/100 ml de sangre arterial para que sea apreciable clnicamen-
30

31
te a la inspeccin, y por lo tanto su presencia indica falta de oxigenacin
adecuada. La cianosis se observa con dificultad en pacientes anmicos
con menos de 8 g/100 ml de hemoglobina. En los recin nacidos o en es-
tados de poliglobulia, la cianosis aparece tempranamente ante diversas
patologas, aunque la desaturacin sea leve o moderada.
Los mecanismos de produccin de la cianosis por desaturacin en
un nio al aire ambiente y en alturas no extremas, son:
- Hipoventilacin alveolar
- Alteraciones de la difusin
- Corto-circuitos de derecha a izquierda
- Alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin
- Trastornos del transporte por la hemoglobina.
Es frecuente que las enfermedades respiratorias ocasionen cambios
en los anteriores componentes o produzcan diversas combinaciones de ellos,
pero los ms habituales caen en la categora de trastornos de la relacin
ventilacin/perfusin y mejoran al administrar oxgeno,, hecho que debe
ser observado directamente por el clnico. Es necesario, adems, detallar el
grado, la distribucin y las circunstancias de presentacin' resentacin de la cianosis.
Causas:
- Trastornos circulatorios: cardiopatas.
- Enfermedades pulmonares agudas o crnicas.
- Causas sanguneas: policitemia por residencia a grandes alturas
(aunque no es una verdadera cianosis, los nios que viven en alturas por
encima de 2.500 msnm suelen tener un color entre rubicundo y ciantico.)
- Anormalidades de la hemoglobina: metahemoglobinemia; esta
cianosis no cede con la administracin de oxgeno.
Congestin nasal y rinorrea
Rinorrea:
(Del griego rhins = nariz y rhein = fluir).
Normalmente, la mucosa nasal produce moco que es llevado por
accin ciliar hacia la faringe y se est deglutiendo inconscientemente du-
rante todo el tiempo. Uno de los sntomas ms frecuentes en la patologa
respiratoria es el compromiso de la rinofaringe, la cual puede obstruirse en
la porcin nasal, congestionarse en toda su mucosa o producir gran can-
tidad de moco y exagerar el reflejo del estornudo. Durante el perodo pre-
menstrual y el embarazo existe aumento normal de secreciones nasales.
En los estados infecciosos con compromiso nasal la mucosa se ob-
serva congestionada, hipermica y la secrecin nasal puede ser hialina
o purulenta.
En alergia la mucosa suele tornarse plida y "pastosa" y hay se-
crecin hialina o acuosa que puede ser tambin algo purulenta (debido
a la Tisis de clulas que han participado en el proceso inflamatorio).
En respiradores orales (quienes adems presentan tos, carraspera
y halitosis), en las exposiciones a aire seco (aire acondicionado), humo
de cigarrillo, polvos, vapores e irritantes, es frecuente encontrar descar-
gas de moco o pus retronasales.
Congestin y secrecin ocular
La membrana conjuntival que recubre el globo ocular y la porcin inter-
na de los prpados, es un continuo tisular de las mucosas respiratorias y
responde ante estmulos en forma muy semejante o simultnea. Es uno
de los sitios de inoculacin de algunos virus respiratorios (junto con la
mucosa nasal y oral) y suele participar en los procesos inflamatorios in-
fecciosos o de otras causas que comprometen estos tejidos; por ejemplo,
en caso de resfriado comn son muy frecuentes la conjuntivitis, blefa-
roconjuntivitis y la coriza (compromiso ocular, simultneo con nasal:
enrojecimiento e hipersecrecin); en las alergias respiratorias suele haber
igualmente blefaritis o conjuntivitis. La gran mayora de afecciones res-
piratorias, especialmente las virales, inician por coriza.
Disnea
(Del griego dys = mal o difcil y pnoo = respirar. Duspnoia = respirar con dificultad.)
Clsicamente, la disnea se define como la sensacin subjetiva de
falta de aire o respiracin difcil. Tambin se describe como una ansia
o sed de respiracin o sensacin que vuelve consciente la respiracin
difcil. Aunque el nio, a menos que sea escolar o adolescente, no suele
referir directamente este sntoma, es posible inferirlo por la presencia de
otros datos que revelan el aumento del esfuerzo o trabajo respiratorio.
Debe relacionarse con el tipo de actividad que la desencadena (al cami-
nar una cuadra, al subir dos pisos, al acostarse, en reposo).
En condiciones normales no percibimos el acto de respirar; se hace
consciente en aquellas situaciones que exigen aumentar el volumen/minu-
to, por ejemplo durante un ejercicio desacostumbrado, el ascenso a alturas
o la presencia de enfermedad, en cuyo caso la disnea manifiesta el proceso
de adaptacin o que existe una patologa de base. El aumento de esfuerzo
necesario para sostener la ventilacin puede ser percibido como disnea.
32
33
Un aspecto a considerar es que el aparato respiratorio, adems de
sus funciones obvias, participa en la expresin de las emociones huma-
nas como llanto, risa, miedo, suspiros o gemidos, las cuales producen
cambios en el ritmo y profundidad de la respiracin. Este fenmeno debe
tenerse en cuenta en la valoracin de pacientes peditricos, quienes ex-
presan tales estados emocionales con espontaneidad y fluidez: jbilo y
alegra, o ira y pataletas cuando se les contrara.
La hiperventilacin puede encontrarse en nios y adolescentes
con cuadros conversivos a quienes debe descartrseles patologa orgni-
ca, aunque naturalmente requieren la debida atencin. Es igualmente
necesario observar con el mximo cuidado la posibilidad de disnea y su
significado en los nios con neumopatas crnicas pues, ante lo prolon-
gado del proceso, el paciente puede llegar a un estado de "acostumbra-
miento" y quizs no referir la disnea como sntoma, pues no la siente
como patolgica.
Mecanismo
El control de la respiracin depende de la integridad e interconexin de
la corteza, del centro respiratorio cerebral, de los sensores perifricos y de
los rganos electores. Para que se perciba o se produzca disnea debe ser
estimulado cualquiera de los sensores perifricos que son: los receptores
de irritacin del parnquima pulmonar o las vas areas (receptores "1",
del ingls: juxta = capilares), del intersticio (que responden a cambios de
la compliance pulmonar), de las fibras musculares situadas en la pared
torcica, uniones costo-esternales, diafragma (que responden al estira-
miento, contraccin y propiocepcin) y los cuerpos carotdeos (que se
activan ante la hipercapnia, hipoxemia y acidosis).
Fisiopatologa
Cualquier alteracin que curse con aumento de la resistencia al aire, con
ineficacia de la contraccin muscular o por infiltracin del parnquima
pulmonar, va a dar como resultado un aumento del trabajo respiratorio,
que se percibe como disnea.
Clases de disnea
La disnea puede ser inspiratoria (laringitis), espiratoria (asma), o mixta
(broncoaspiracin, laringitis graves); ser aguda o sbita (cuerpo extra-
o), progresiva (edema pulmonar), crnica (fibrosis pulmonar), recu-
rrente (asma), relacionada con el ejercicio (asma) o con cualquier causa
de aumento del trabajo de los msculos respiratorios (neumona, asma)
o debilidad de los mismos (poliomielitis).
La disnea que se presenta en decbito (ortopnea) puede deber-
se a: obstruccin alta o baja, neumona, atelectasia, edema pulmonar,
falla cardaca izquierda, neumotrax o pleuresa; si se presenta con el
esfuerzo o ejercicio, en: asma, bronquiectasias o atelectasias, y si es pa-
roxstico eri: asma o cuerpos extraos. El trmino platipnea se aplica a
pacientes que presentan disnea al ponerse de pie y es un sntoma raro en
nios, pero est referido en quienes se les ha practicado neumonectoma
o resecciones amplias de tejido pulmonar, y posiblemente obedece a las
disparidades ocasionadas en la relacin ventilacin/perfusin.
Existen incontables clasificaciones de la disnea. Resulta prctico
considerarla de acuerdo con los cambios en las funciones o componentes
respiratorios.
1. Aumento de trabajo respiratorio:
- Aumento de la ventilacin: ejercicio, hipercapnia.
- Aumento de la elasticidad del tejido pulmonar o de la caja torcica:
neumona, neumonitis, atelectasia, neumotrax, derrame, cifoescoliosis.
- Aumento de la resistencia de la va area: croup, asma, bronquiolitis.
2. Disminucin de la capacidad de los msculos respiratorios: poliomielitis.
3. Alteraciones del control de la respiracin: trastornos neurolgicos.
Patologas que pueden cursar con disnea, segn su localizacin en
las vas areas o el parnquima (o combinaciones):
- Obstruccin nasal: recin nacido obstruido por secreciones durante
el parto.
- Paladar: uvulitis, hendiduras o fisuras palatinas.
- Faringe: absceso prevertebral o periamigdalino, difteria, cuerpo extrao.
- Laringe: laringitis, epiglotitis, cuerpo extrao, edema gltico, masas.
- Trquea: traqueitis, cuerpo extrao, broncoaspiracin.
- Bronquios: cuerpos extraos, shock anafilctico, broncoaspiracin.
- Bronquiolos: asma, bronquiolitis, broncoaspiracin.
- Alvolos: neumona, hemorragia, edema.
- Intersticio: neumonitis virales, tuberculosis miliar o procesos infla-
matorios.
- Vasos pulmonares: tromboembolismo e infartos.
- Pleura: derrames hemticos, hdricos o purulentos, neumotrax.
- Mediastino: adenomegalias, masas, neumomediastino.
- Cardaco: pericarditis, carditis, neumopericardio, miocarditis.
- Caja torcica: trauma: fracturas, trax inestable, contusin o laceracin.
Las extra-respiratorias son:
- Sistema cardiovascular: falla cardaca, defectos congnitos.
Compromiso cardaco por alto gasto: beriberi, tirotoxicosis, cor-
to-circuitos perifricos, anemia, obesidad, grandes alturas sobre
el nivel del mar, etc.
- Sistema nervioso central, bulbar y medular: depresin medica-
mentosa: txica, metablica, traumtica, neoplsica, sndromes
de desacondicionamiento, estados febriles, etc.
- Intoxicaciones celulares: metahemoglobinemia.
- Origen psquico: estados conversivos o ansiedad.
- Renales: insuficiencia renal aguda, uremia.
Diagnstico diferencial: debe plantearse con enfermedades respiratorias
y extra-respiratorias.
Frecuencia en enfermedades especficas:
Aunque cada paciente es distinto y cada episodio de enfermedad puede
ser diferente en un mismo nio, podramos hablar de cierta frecuencia de
la disnea, ms o menos consistente. (Ver cuadro de la pgina siguiente).
Dolor abdominal
En los nios es muy frecuente que se presente dolor abdominal en cua-
dros de neumona, explicable por los dermatomas, sobre todo los que
comprometen regiones bajas del pulmn y la pleura (ver dolor torcico).
Este dolor puede presentarse tambin en pacientes con coartacin
artica o S. de Marfan.
Dolor cardaco y pericrdico
Es inusual en las afecciones respiratorias pediticas, pero cuando se pre-
senta es necesario considerar todas las alteraciones del riego sanguneo
del corazn que, aunque muy pocas veces, tambin pueden presentarse
en los nios. Debe sospecharse, ante todo, miocarditis, que s es frecuente
en la infancia. El dolor pericrdico se presenta como dolor retroestemal
o de la regin mamaria izquierda (igualmente excepcional); puede ser
tambin manifestacin de pericarditis, o neumopericardio.
La isquemia cardaca suele percibirse como dolor no pleurtico
pero s torcico, porque las fibras aferentes son estimuladas y llevan la
informacin. Sin embargo, la corteza cerebral no define el estmulo como
procedente de un punto exacto sino que, por ingresar a travs de las ra-
ces T1 a T4, se percibe como si viniera de una zona somtica ms am-


Enfermedad
Signo

Presentacin

Presentacin
principal

insidiosa

sbita

Infeccin
Comn
Neumonitis virales
Neumonas
Absceso pulmonar
Tuberculosis
Poco comn
Micosis
Obstructiva
Comn
Asma
Broncoaspiradn
Cuerpo extrao
Poco comn
Bronquiectasias
Fibrosis qustica
Restrictiva
Comn
Edema pulmonar
Poco comn
Fibrosis intersticial
Sarcoidosis
Deformidades torcicas
Alter. neuro-musculares
Enf. por exposicin
Neum. hipersensibilidad
S. Goodpasture
Hemosiderosis
Enf Vascular
Comn
Trombo-embolismo
Poco comn
Enf cel. falciformes
Hipertensin primaria
Significando:
+: significativo
+/-: puede o no suceder
-: no significativo.
(Modificado de Clamen.



34 35
plia. Puede ir acompaado de dolores estemales, epigstricos, del cuello,
la quijada, la lengua o los dedos. Aunque el infarto es raro en los nios,
debe considerarse la posibilidad de episodios de isquemia en casos de
hipoxia severa. Aunque los aneurismas disecantes sean muy raros en la
infancia, se sospechan en pacientes con Sndrome de Marfan con dolores
intensos en trax o abdomen, especialmente en adolescentes.
Dolor facial
Este sntoma no es tan claro o frecuente como en la sinusitis de los adul-
tos, pero se puede presentar de forma espontnea o a la digitopresin en
los puntos sinusales e ir acompaado de sensacin dolorosa o de mareo
al pedrsele al paciente en capacidad de colaborar que se incline hacia
delante y se incorpore.
Dolores msculo-esquelticos
En algunas enfermedades respiratorias se presentan mialgias o artralgias,
sin que haya lesin en s de la estructuras musculares ni articulares, y
pueden acompaar cuadros comunes como las neumonas virales o bac-
terianas o menos comunes como las lesiones intersticiales, neumonitis de
hipersensibilidad y sistmicos con compromiso pulmonar como el lupus
eritematoso, la artritis reumatoidea, la sarcoidoisis y la poliomiositis.
Dolor torcico
El dolor ms frecuente en la patologa respiratoria es el pleural, que se
origina en la pleura parietal y las fascias o ligamentos endotorcicos de
los pulmones. Las otras estructuras del trax que son capaces de perci-
bir el dolor por sus inervaciones son las cardacas, y su semiologa es a
menudo diferenciable por la irradiacin que hace al brazo izquierdo,
hombro y nuca, la sensacin de opresin, por el dolor retroesternal y
profundo que la acompaa y porque no se relaciona con el ciclo respira-
torio. En general, el dolor torcico se asocia con la isquemia miocrdica,
situacin muy poco frecuente en los nios.
El dolor pleural es ms "de la pared"; se exacerba con los movi-
mientos respiratorios, aumenta con la tos o con la risa y la respiracin se
hace superficial para disminuir la intensidad lgica.
El dolor torcico no es fcil de interpretar en la infancia: en el
lactante puede manifestarse por irritabilidad, apata, disnea o llanto in-
consolable o que se intensifica al inspirar o con los cambios de posicin.
El preescolar o el nio mayor pueden referir el dolor que perciben. Los
dolores agudos, intensos y superficiales suelen sugerir patologa de la
pared torcica, en tanto que los dolores ms progresivos, difusos, profun-
dos, subesternales y epigstricos pueden significar compromiso visceral
del trax o del abdomen. El dolor torcico es un sntoma relativamente
frecuente en escolares y en adolescentes; en general es benigno y auto-
limitado y suele tener como causas, en este grupo etano, infecciones,
alteraciones msculo-esquelticas, disfuncionales y psicolgicas.
Pueden clasificarse, de acuerdo con su tipo (no con su origen, que
es impreciso), como "pleurtico" o "no pleurtico"; el pleurtico se refiere
como un dolor lancinante posterior o lateral y se intensifica con la ins-
piracin profunda y la tos; se origina desde la pared, msculos, costillas,
pleura parietal, vas areas centrales, diafragma, mediastino o nervios
intercostales. Las causas ms frecuentes son las infecciones de la pleura
(empiema), la irritacin diafragmtica .(derrames subpulmonares, abs-
cesos hepticos, distensin gstrica), trauma (fracturas costales), escapes
de gas (neumotrax, neumomediastino, neumopericardio, neumoperi-
toneo), esofagitis, condritis, fracturas, cuerpos extraos, herpes zoster,
costocondritis, osteomielitis de las vrtebras o costillas, masas o tumores,
miositis (incluyendo triquinosis), fibromiositis, neuritis, leucemia, trom-
boembolismo, deformidades de la columna, alteraciones del tejido con-
juntivo, anemia de clulas falciformes.
Si el dolor est localizado en la regin retroesternal debe pensarse
en traquetis (aumenta despus de la tos) adems de la patologa carda-
ca; raramente puede expresar hipertensin pulmonar.
El dolor no pleurtico suele ser sbito. Se localiza, en general, en el
centro del trax. Es constante, se origina casi siempre en estructuras no
pulmonares, sobre todo de causa cardaca, (lesiones estructurales: pro-
lapso mitral, estenosis artica, enfermedad coronaria, carditis, arteritis,
arritmias, y aneurismas, como los que se pueden presentar en la Enfer-
medad de Marfan, en el cual tambin puede haber dolor por ruptura de
bulas y neumotrax espontneo.
Si el dolor es agudo, puede relacionarse con compromiso pleural
infeccioso, fracturas costales, tromboembolismo, infarto pulmonar o her-
pes zoster torcico, que puede evolucionar a la cronicidad y convertirse
en una molestia intensa por muchos meses.
Otras causas de dolor torcico son el tabaquismo, la irritacin por
exposicin a qumicos y la tos persistente que se presenta en enfermeda-
des como asma, fibrosis qustica, cuerpo extrao o patologa diafragm-
tica; las alteraciones cardacas congnitas y adquiridas, el reflujo gas-
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tro-esofgico, hernia hiatal y cuerpos extraos esofgicos. Cuando hay
cuadros de tos muy fuerte o continua, el paciente llega a referir dolor a
consecuencia de cierta fatiga de los msculos torcicos, aunque no exista
una causa asociada pleural o del trax.
Es necesario recordar que no todos los dolores torcicos o abdomi-
nales se originan en el sitio exacto donde se sienten, debido a la existen-
cia de los dermatomas, que son regiones de la piel de la pared torcica
y abdominal inervadas por races dorsales de los nervios espinales (me-
tmeras). Por esta razn deben examinarse todos los componentes de
la pared y el trax, recordando que el pulmn como tal no duele, y que
para que manifieste su patologa por dolor debe existir un compromiso
de inflamacin o traccin de la pleura parietal o de las estructuras iner-
vadas con ramas sensitivas, en especial a nivel de las reas bajas.
En las adolescentes deben tenerse en cuenta el desarrollo de la
glndula mamaria, que en ocasiones es un proceso doloroso, o la presen-
cia de abscesos o mastitis en madres jvenes o de patologa tumoral. La
ginecomastia tambin puede ser dolorosa.
El dolor torcico puede hacer parte de los cuadros conversivos, en
los cuales no hay hallazgos patolgicos al examen del trax; usualmente
no despierta al paciente, no trastorna el sueo (el nio con dolor torcico
orgnico suele mostrar miedo a quedarse dormido) ni se demuestra una
causa clara, pero el paciente (con mayor frecuencia el adolescente) est
ansioso o deprimido, en situacin de duelo, con crisis de identidad (en
las que es frecuente, adems, identificarse con otras personas con dolor
torcico), refiere palpitaciones y sensacin de muerte inminente. Puede
acompaarse de hiperventilacin y tos. Suele tener curso sostenido, in-
cluso por meses (en contraste con los orgnicos que, en general, son muy
molestos y breves) y presentar antecedentes familiares. Para hacer este
diagnstico es necesario descartar causas orgnicas que, por supuesto,
no se excluyen con los psicgenos, pues cuando un adolescente sabe que
tiene una anomala fsica presenta habitualmente ansiedad y refuerza
la manifestacin emocional. Pacientes de este tipo suelen ser con fre-
cuencia fumadores, condicin que acrecienta el dolor torcico.
En el examen deben buscarse acuciosamente signos de inflama-
cin, ocupacin o compromiso pulmonar o pleural y es aconsejable dis-
traer al nio con alguna maniobra mientras se palpa o se percute el
trax para comprobar la presencia del dolor.
El dolor torcico puede ser el sntoma principal en cuadros infec-
ciosos, sobre todo empiema, tromboembolismo, infarto pulmonar (que
se presenta sin signos premonitorios) o edema pulmonar.
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Epistaxis
(Del griego epi = sobre, stadsein, stadsoo =
fluir, correr gota a gota.)
Es el sangrado de origen nasal que sucede por lesin del epitelio
nasal (erosin, necrosis) de causas locales (plipos, trauma, vrices, te-
langectasias, rinitis) o sistmicas (infecciones virales o bacterianas, hi-
pertensin arterial sistmica, prpura, anticoagulacin, etc). La relativa
facilidad con que puede sangrar la mucosa nasal se basa en la riqueza
de la vascularizacin a este nivel, especialmente en el rea de Kiessel-
Bach en el plejo antero-inferior de la nariz, que es el sitio de sangrado ms
frecuente y tiene mayor acceso al trauma digital y de rascado del nio.
Estornudo
(Del latn sternutare, stemure.)
Es un reflejo de defensa contra los irritantes, alergenos inhala-
dos y partculas extraas que ingresan por va nasal Consiste en una
espiracin violenta, espasmdica y sonora a travs de las fosas nasales
y la boca, cuyo objetivo principal es expulsar secreciones y partculas
extraas de estas estructuras. Los estornudos son muy frecuentes en los
cuadros de rinitis y rinofaringitis virales y en las rinitis alrgicas en las
cuales algunos pacientes estornudan en salvas, es decir, en forma repe-
titiva, incontrolada y duradera. Tambin se pueden hallar en nios con
cuerpos extraos o expuestos a irritantes o inhalantes.
Expectoracin
(Del latn
expectoratum, expectorare = expectorar.)
La expectoracin es el acto por el cual el aparato respiratorio ex-
pulsa esputo, que es el conjunto combinado de secreciones provenientes
de las vas areas, la faringe, la nariz o los senos paranasales; los adultos
producen normalmente unos 100 a 150 ml en 24 horas. En los nios se
desconoce la cantidad, pero debe ser proporcionalmente mayor respecto a
tamao y peso, puesto que son normalmente hipersecretores de moco por
su gran cantidad y actividad de clulas y glndulas mucosas. La secrecin
normal no se percibe conscientemente porque la persona sana la deglute.
Es posible que la tos, cuando se presenta, sea seca e irritativa y, por lo
mismo, no se acompae de produccin o expulsin de secreciones.
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Mecanismo
La produccin de moco por el epitelio ciliado pseudo-estratificado que re-
cubre la mayor parte de la va area y constituye la mucosa respiratoria
es una funcin fundamental de defensa del sistema respiratorio, pues por
su labor de intercambio est expuesta permanentemente a toda clase de
partculas e irritantes que ingresan con el aire y que deben ser aclarados
con rapidez y eficiencia por el escalador muco-ciliar. El moco est com-
puesto normalmente de mucina (proveniente de las clulas mucosas, de
las clulas amorfas o las caliciformes o "goblet" y de las glndulas mu-
cosas), transudacin de suero, lizozimas, interfern, glicoprotenas, lac-
toferrina, IgA y clulas descamadas. Sus funciones son: ser banda trans-
portadora de partculas, incluyendo virus y bacterias, neutralizar estos
agentes infecciosos y conservar la humedad del epitelio
En los estados inflamatorios o infecciosos, la mucosa secreta ms
moco y ste pasa a ser una excrecin aumentada de volumen y de carde-
. ter muto-purulento o francamente purulento (de color verde-amarillen-
to, debido a la accin de la mielo-peroxidasa, enzima liberada por las
clulas, en especial los leucocitos en destruccin). La cantidad, densidad
y frecuencia de la expectoracin, es muy variable y depende de la enfer-
medad que la produce.
Normalmente los nios comienzan a expectorar a partir de los
4 a 5 aos, as que slo a partir de esta edad, este sntoma y signo se
hace evidente; en algunos nios pequeos bajo el estmulo de maniobras
provocadoras de expulsin de secreciones realizadas por profesionales
idneos, es posible producir la expectoracin; los lactantes y preescolares
normalmente degluten sus secreciones, sean normales o patolgicas; las
secreciones pueden ser igualmente expulsadas en forma voluntaria como
esputo, accin que pueden ejecutar los nios escolares o adolescentes.
No hay que olvidar que la expulsin de secreciones serosas prove-
nientes de va area, de aspecto espumoso y rosado, es signo casi inequ-
voco de edema pulmonar.
Cuando la expectoracin va precedida o acompaada de episo-
dios de "carraspera" sin que medie mucha tos, es probable que las secre-
ciones provengan de la va respiratoria alta: nariz y senos paranasales.
Si la secrecin es abundante y antecedida de tos, muy posiblemente el
origen es bronquial. Cuando hay salida frecuente y abundante de pus
(se denomina broncorrea), lo ms posible es que se trate de un proceso
supurativo severo debido a una obstruccin o compresin del bronquio,
en el que se van reteniendo e infectando secreciones, o a que el paciente
tenga un absceso, o ms posiblemente bronquiectasias.
Caractersticas y causas:
Deben establecerse el volumen de las secreciones, el color y olor que las
caracteriza, la viscosidad y si estn o no acompaadas de sangre o de
otras sustancias.
Hialina o serosa: asma (durante una exacerbacin en que se ha
desencadenado el proceso inflamatorio, la produccin de detritus por
destruccin de eosinfilos y otras clulas puede conferir al esputo aspecto
purulento, sin que esto signifique infeccin).
Filante, "elstica": asma. En los esputos hialinos y filantes, muy
frecuentes en los asmticos, como parte del proceso inflamatorio desen-
cadenado, se pueden encontrar materiales derivados de la estimulacin
de los eosinfilos.
Mucopurulenta: se observa en infecciones virales o bacterianas
o en secuelas de las mismas como bronquiectasias (sobre todo si la ex-
pectoracin es matutina; se relacionan con el antecedente de eumonas
severas, tos ferina, sarampin y varicela); sinusitis aguda y crnica y
adenoiditis crnica, obstrucciones del rbol bronquial por cuerpos extra-
os o compresiones por masas, tumores o arterias pulmonares dilatadas;
la expectoracin mucopurulenta es un sntoma relevante en la fibrosis
qustica y las alteraciones ciliares.
Herrumbrosa (de color amarillo rojizo, semejante al hierro oxida-
do): neumona; este sntoma es menos frecuente en los nios que en los
adultos que cursan con una infeccin neumnica.
Hemopfoica: es necesario precisar si se trata de una epistaxis (san-
gre provenient de la nariz como sucede en vrices del tabique, trauma) o
si es una verdadera hemoptisis; en primer lugar pensar en posibilidad de
cuerpos extraos y, despus, bronquiectasias, fibrosis qustica, malforma-
ciones de la red vascular, hemosiderosis o trastornos hemorragparos, este-
nosis mitral e infarto pulmonar. La neumona y la tuberculosis raramente
producen hemoptisis en los nios, en contraste con lo referido en el adulto.
Como el compromiso pulmonar en la tuberculosis del nio suele ser paren-
quimatoso, no abierto a bronquios y rara vez con cavitaciones o cavernas,
es excepcional que esta enfermedad se manifieste con expectoracin.
Espumosa, serosa y/o con pintas de sangre: edema pulmonar agudo.
Esputo mucoso, de color rosado, "en jalea de grosella": es extico
en los nios, pues suele corresponder a una neoplasia broncopulmonar
de muy rara ocurrencia en ellos.
Olor: ftido, ptrido: bronquiectasias, gangrena pulmonar, absce-
sos pulmonares, en especial por anaerobios o por
Pseudomona aeruginosa
u otros Gram negativos.
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La expectoracin de secreciones densas viscosas, de alta tenacidad,
y en especial si se expulsan con la forma o molde de los bronquios, es
altamente sospechosa de fibrosis qustica, entidad en que con mayor fre-
cuencia se alteran las propiedades reolgicas (fsico-qumicas del moco).
Resultan infrecuentes en los nios las pigmentaciones peculiares
que toma la expectoracin en algunos cuadros crnicos pulmonares por
exposicin a carbn (antracosis), a humo de tabaco (coloracin negra) o
de sopladores de vidrio (xido de hierro, coloracin rojiza).
La expectoracin en forma de vmica -es decir, la expulsin brus-
ca de material lquido, generalmente purulento o con sangre- es excep-
cional en los nios; se podra pensar en un absceso pulmonar o heptico
drenado por un bronquio, empiema fistulizado a bronquios, o ms rara-
mente en un quiste hidatdico roto o una gangrena pulmonar.
La expectoracin purulenta puede ser sntoma y signo principal
en bronquiectasias, fibrosis qustica y absceso pulmonar,
Hemoptisis
(Del griego haimptysis, de Mima = sangre y plyein = escupir.)
Es la salida de sangre por las vas areas; es un sntoma y signo
dramtico y muy raro en los nios. Se impone conocer su origen. En
ocasiones el paciente tiene realmente epistaxis y puede crearse confusin
por la broncoaspiracin de sangre que posteriormente va a ser expul-
sada por va area; en otras ocasiones la sangre proviene de la cavidad
oral, del esfago o del estmago, por lo cual es necesario precisar sus ca-
ractersticas, para entender su verdadero significado. La hemoptisis debe
alertar al clnico pues su presencia siempre significa posibilidad de enfer-
medades de rpida evolucin, riesgo inminente o mal pronstico.
Mecanismo
La sangre expectorada suele estar precedida de tos y puede provenir de la
boca, la nariz (laceraciones, cuerpos extraos), la faringe (inflamacin,
infecciones), la laringe (tos paroxstica, laceracin por cuerpos extraos,
intubacin o endoscopia), la trquea o los bronquios (procesos infeccio-
,
sos, tos paroxstica, cuerpos extraos, bronquiectasias, anmalas con-
gnitas vasculares) o el pulmn (necrosis del parnquima pulmonar,
tromboembolismo e infarto pulmonar, hemorragias alveolares, hemo-
siderosis) o presentarse como sntoma en el contexto de trastornos de la
coagulacin o uso de anticoagulantes.
Si la hemoptisis es real, tambin puede obedecer a cuerpos ex-
traos, hemosiderosis, trauma bronco-pulmonar, hemorragia intra-al-
veolar (Sndrome de Goodpasture), edema pulmonar, infarto pulmonar
o tromboembolismo, neoplasias, escorbuto, estenosis mitral, trastornos
vasculares como hemangiomas o hemo-linfangiomas, Enfermedad de
Weber-Osler-Rendu (ruptura de fstulas arterio-venosas) o discrasias san-
guneas o anticoagulacin y tumores pulmonares; incluso en estas pa-
tologas es rara la presentacin de hemoptisis. En tuberculosis infantil es
improbable la presencia de hemoptisis porque es excepcional que el nio
presente lesiones de tipo caverna o erosiones vasculares provenientes de
un bronquio: las formas de compromiso de la tuberculosis en nios son
ms parenquimatosas, ms "cerradas" y no son de vas areas.
La hemoptisis en el recin nacido significa hemorragia pulmonar
que suele corresponder a deficiencias de vitamina K o a otros defectos
hemorragperos, y es casi siempre de mal pronstico.
Para precisar la procedencia de la sangre, es til observar si sta
es roja y viene mezclada con aire, en cuyo caso proviene de bronquios o
pulmones (el pH es alcalino). En general, las hematemesis (sangre prove-
niente del tubo digestivo), son de color rojo oscuro, o semejan "cunchos"
de caf, no contienen aire y s pueden salir acompaadas de restos de
alimentos (el pH es cido); debe revisarse cuidadosamente la presencia
de melenas acompaantes o sangrado en las heces.
La hemoptisis es sntoma principal en bronquiectasias, hemoside-
rosis, Sndrome de Goodpasture, embolismo pulmonar. Su aparicin en
estos u otros cuadros clnicos siempre indith gravedad.
Como una excepcin, pero a tener en cuenta en el diagnstico,
conocimos el caso de un nio cuyo cuadro principal era hemoptisis y
quien fue estudiado exhaustivamente, hasta cuando se diagnostic S. de
Munchausen por poder o apoderamiento (by proxy), al revelarse que la
madre consultaba repetidamente por el sangrado respiratorio del nio,
simulando la hemorragia con pauelos y paos impregnados de sangre
externa al paciente.
Ruidos respiratorios
Disfona
(Del griego dys = mal o dificil; phnema = sonido de la voz.)
Es el cambio de la calidad, volumen, tono o timbre de la voz ori-
ginado por alteraciones en las diferentes estructuras de la laringe, por
inflamacin, estrechez, flacidez de las paredes o compresiones. Se produ-
ce durante la inspiracin al pasar el aire por la va area extra-torcica
estrechada. Suele asociarse al amplsimo complejo clnico que en los
nios constituye el croup, cuyas principales causas son las infecciones
larngeas: epiglotitis (supragltica), laringitis o laringo-traqueitis viral
(gltica y subgltica) y traquetis, alrgicas o las broncoaspiraciones de
cuerpos extraos y alimentos; tambin hay causas congnitas como es-
tenosis, diafragmas sub-glticos o fisuras larngeas, o adquiridas, como
las estenosis post-intubacin. El abanico de posibilidades y el diagnstico
diferencial son muy amplios: disquinesia (o discinesia) de las cuerdas
vocales, laringomalacia, compresiones y masas, entre otras.
Causantes frecuentsimos de alteraciones larngeas en los nios
son los cuerpos extraos alimenticios o de otro origen, los cuales siempre
deben ser tenidos en cuenta.
Las alergias pueden ocasionar compromiso larngeo como sucede
en el edema angio-neurtico, el pseudocroup o falsa laringitis (asociada
a infecciones virales, especialmente por parainfluenza, o a picaduras de
arcnidos, artrpodos o de insectos como abejas, avispas y hormigas).
Los pacientes con papilomas larngeos ssiles o pediculados tam-
bin presentan afona y disfona, especialmente de carcter recurrente.
Algunos sndromes congnitos que se acompaan de alteraciones del
tamao o desarrollo del crneo o el cuello (enanismos, acondroplasias)
suelen manifestarse con sntomas larngeos.
Otras causas de disfona en la infancia son las miopatas y neu-
ropatas agudas, la poliomielitis, el S. de Guillain Barr y el botulismo,
y crnicas como las secuelas de las anteriores y la miastenia gravis. En
pacientes con traumas o antecedentes de ciruga de tiroides, cuello o t-
rax, debe sospecharse el dao del nervio larngeo recurrente con la sub-
siguiente parlisis de las cuerdas vocales.
Ms rara an es la formacin de granulomas tuberculosos como
los que pudimos observar en dos pacientes adolescentes y con un curso
crnico de la disfona.
Estridor
(Del latn stridulus = crujiente o rechinante).
Es el sonido musical que se produce por el paso del flujo areo tur-
bulento a travs de la laringe (va area extratorcica) o de la trquea
cuando existe una condicin que disminuye su dimetro, lo cual hace
vibrar la columna de aire; es intermitente y tiene frecuencia armnica.
Se produce por obstruccin de la va area extra-torcica: laringe o por-
cin superior de la trquea. Puede ser exclusivamente inspiratorio (en
cuyo caso es larngeo), o espiratorio (si la estrechez larngea es grave), o
ambos, si hay obstruccin traqueal.
Las tausas agudas de estridor, son: croup, cuerpos extraos la-
rngeos o traqueales, los abscesos retrofarngeos y paravertebrales y la
difteria. De los crnicos son: laringomalacia, hemangiomas, disquine-
sias, parlisis de cuerdas vocales, membranas, diafragmas y/o estenosis
subglticas, quistes, hendiduras, papilomas, anillos vasculares y esteno-
sis traqueal, al igual que cuerpos extraos.
El cornaje es un sonido muy similar y casi indiferenciable semio-
lgicamente del estridor, de tonalidad alta e inspiratorio. Se presenta
igualmente por turbulencias del flujo areo en la va area subgltica y
en la trquea debidas a inflamacin, compresin u obstruccin. Puede
presentarse en pacientes con cuerpos extraos, traqueitis, adenopatas o
masas mediastinales.
Respiracin ruidosa
Se presenta en cualquier tiempo del ciclo respiratorio y es un conjunto
de ruidos variables, irregulares e indistintamente inspiratorios o aspira-
torios o combinados. Generalmente se originan en la nariz por acumu-
lacin de secreciones.
Alta: en inspiracin, en espiracin o en ambas, se presenta en
infecciones respiratorias altas: rinofaringitis, rinitis, estenosis de las coa-
nas, adenoiditis, plipos, cuerpos extraos.
Baja: si es con estridor: laringitis o traqueitis. Si es de predominio
espiratorio: asma, cuerpos extraos. En inspiracin, en espiracin o en
ambas: cuerpos extraos, lesiones compresivas: quistes, tumores, masas.
Ronquidos
(Del latn raucus = bronco, ruidoso).
Se definen como ruidos respiratorios variables, speros, sonoros
y peridicos que ocurren durante el sueo, habitualmente durante la
inspiracin, e implican obstruccin patolgica de la va area superior.
Es normal que durante la inspiracin se genere una presin hipofarin-
gea menor que la atmosfrica para permitir el flujo areo hacia los pul-
mones, y existe cierto colapso del paladar blando y de los pilares de
las fauces que fisiolgicamente tienden a la flacidez; el leve sonido que
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producen no se percibe al odo; cuando hay una obstruccin durante el
sueo se disminuye el tono muscular de sta rea, se estrecha an ms
la hipofaringe y sobreviene una vibracin excesiva de paladar y fauces
que se percibe como un mido anormal, el ronquido, cuya intensidad
depende de la anatoma local, del dimetro y la funcionalidad muscular
(tono, posicin corporal). El ronquido es ms audible en decbito supino
por la cada de la lengua hacia atrs en tal posicin.
Hasta hace poco tiempo se aceptaba como normal cierto grado de
ronquido, pues es tan habitual que parece algo propio del ser humano.
Ms an, la imaginacin popular sostiene que es un fenmeno heredi-
tario (es muy comn la expresin: "ronca igual al pap"); hoy en da se
considera que todo ronquido en los nios es patolgico, por lo cual debe
investigarse su causa pues, aparte de su propio significado, el ronquido
acompaa con frecuencia cuadros de apnea obstructiva y mixta del sue-
o, Sndrome de Casi Muerte Sbita de la Infancia (ALTE, sigla en ingls
de Apparent Life-Threating Events) e hipertensin pulmonar.
Como todo ronquido, indica obstruccin parcial de la va area
superior, incluyendo nariz, faringe, laringe y dems estructuras vecinas,
este sntoma puede ser consecuencia de alteracin en alguna de ellas.
En los nios, las causas ms frecuentes son las obstrucciones na-
sales (rinitis, desviacin de tabique, hipertrofia de cometes, plipos), las
hipertrofias de amgdalas y adenoides, atresia o estenosis de coanas,
papilomas larngeos o malformaciones con alteracin de las relaciones
crneo-faciales (S. de Crouzon: cambio de la configuracin y tamao
del crneo por cierre prematuro de las cisuras), o de las relaciones entre
las estructuras de la boca (S. de Pierre Robin: glosoptosis, hipoplasia del
maxilar inferior y macroglosia).
La presencia de apneas, hipoventilacin alveolar e hipertensin
pulmonar en un nio obliga a un estudio minucioso de la va area
superior, pues con mucha frecuencia existe algn grado de obstruccin
que suele manifestarse a travs del ronquido y explica al menos en gran
parte la patologa mencionada.
Sibilancias
(Del latn sibilans, sibilare = silbante).
Las sibilancias son sonidos respiratorios de tonalidad alta y "mu-
sical" que se producen por obstruccin de la va area perifrica (bron-
quiolos) y se acompaan de prolongacin de la espiracin.
47
Mecanismo
Normalmente, el aire que fluye por las vas areas no produce sonidos
muy perceptibles en los nios. Cuando existe un proceso de estrecha-
miento en los bronquiolos que aumenta la resistencia al flujo areo
-bien sea por inflamacin o por presencia de secreciones o partculas
extraas- esta obstruccin se comporta como una vlvula, por lo cual el
aire puede ingresar, pero al salir desde los alvolos produce un sonido al
pasar por el tramo estrechado.
La obstruccin bronquiolar tiene varios componentes que varan
de un paciente a otro y que habitualmente son: la inflamacin, el ede-
ma, la hipersecrecin de moco y el espasmo del msculo liso como suce-
de en el asma o la bronquiolitis.
Otros posibles elementos obstructivos son las tortuosidades gene-
radas en la prdida del soporte efectivo de las vas areas perifricas,
como ocurre en procesos desorganizativos del parnquima pulmonar, en
los cuales se angulan, constrien o dilatan los bronquios y bronquiolos:
fibrosis, atelectasias residuales o por prdida del soporte de la va area
misma, por ejemplo en las broncomalacias (en las cuales el cartlago
es endeble y colapsable por laxitud de su pared), o por aumento del co-
lapso dinmico que ocurre en el pulmn cuando pierde sus propiedades
de elasticidad/distensibilidad, como sucede en las secuelas de procesos
infecciosos como la bronquiolitis y en el enfisema debido a defectos de la
al- antitripsina.
Cuando se analizan las sibilancias como sntoma, debe prestar-
seles la mxima atencin a sus caractersticas debido a que no siempre
es posible constatarlas en el examen del paciente; los datos a averiguar
son: a qu edad se iniciaron y cundo empezaron en el actual episodio,
a qu hora del da o de la noche son ms frecuentes o se intensifican;
cules circunstancias las desencadenan o agravan (por ejemplo, exposi-
cin a humos o a cigarrillo, fro, ejercicio, medicamentos, comidas); cul
es la evolucin en el tiempo y cmo est el nio durante los perodos
asintomticos; cules son los sntomas asociados y qu patologa de base
podra tener.
Las entidades patolgicas que deben sospecharse ante la presencia
de sibilancias en la infancia son: bronquiolitis (lactantes), asma (cual-
quier edad), cuerpos extraos (todas las edades). Es importante conocer
el periodo del da en el cual presenta el nio las sibilancias, si son sbitas
(aspiracin, cuerpo extrao), recurrentes (asma) o permanentes, o con
periodos de exacerbacin (fibrosis qustica).
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En varios nios que tienen patologa obstructiva de las vas areas
perifricas es posible or, sin necesidad de fonendoscopio, sonidos espi-
ratorios que son sibilancias (las que se oyen a distancia se denominan
estrudor; no confundir con estridor) y que las madres y cuidadores des-
criben como "hervidera del pecho", "pechuguera", "respiracin como de
olla a presin", "ronroneo como de gato" o "respiracin con mido", o en
la Costa Atlntica, que el nio "'t apretao" y en otras regiones, que "no
le alcanza el resuello". Aunque no son tcnicas, tales descripciones ma-
ternas tienen gran utilidad para el clnico porque pueden confirmarle que
corresponden a sibilancias audibles sin necesidad de auscultar al nio.
Las sibilancias pueden ser sntoma principal en asma, bronquio-
litis, broncoaspiracin, cuerpos extraos, fibrosis qustica, bronquiecta-
sias, enfermedades exposicionales, broncomalacias, cuadros compresi-
vos de la va area por adenopatas o masas de diverso origen, etc.
Tos
(Del latn tutsis.)
Es un mecanismo normal reflejo de defensa y consiste en una espi-
racin muy rpida y sbita que se produce contra la glotis cerrada. Su ob-
jetivo es remover del aparato respiratorio el exceso de secreciones y part-
culas extraas o irritantes que son atrapadas por el moco producido en el
epitelio nasal, larngeo, traqueal y bronquial. La naturaleza de la tos es
de reflejo, pero puede ser desencadenada voluntariamente. Es, al mismo
tiempo y como se dijo, un sntoma y signo muy frecuente en la patologa
respiratoria y comn a muchas afecciones, por lo cual debe caracterizarse
lo mejor posible para que su interpretacin tenga utilidad clnica.
Mecanismo
Como reflejo que es, la tos se inicia en un estmulo desencadenado por
la irritacin de las fibras aferentes del nervio farngeo (rama del glosofa-
rngeo) y de las terminaciones sensitivas del vago, ubicadas en la larin-
ge, trquea y bronquios principales. Los receptores de estmulo de la tos
estn localizados en todo el trayecto que va de la nariz y la faringe a los
bronquiolos.
Tambin desencadenan tos los estmulos a fibras nerviosas loca-
lizadas en la mucosa farngea, esfago, pleura, vsceras abdominales
y conducto auditivo externo (a travs del nervio de Arnold, rama del
vago, que puede ser estimulado por exceso de cerumen y por obstruc-
cin o cuerpo extrao en odo). Los impulsos captados en todas estas
terminaciones son transmitidos al "centro tusgeno" de la medula y el
cuarto ventrculo, donde se completa el arco reflejo a travs de las fibras
aferentes de los nervios vago, recurrente larngeo, frnicos y espinales,
que producen el cierre gltico y la contraccin de msculos torcicos y
abdominales. El inicio y supresin de la tos voluntaria son desencadena-
dos desde la corteza cerebral.
Fases
Son precisas y encadenadas: una vez que se produce el estmulo y se
devuelve el arco reflejo, se hace una inspiracin profunda despus de la
cual hay un cierre hermtico de la glotis y relajacin del diafragma. Entre
tanto, los msculos intercostales y abdominales se contraen fuertemente,
aumentando las presiones intratorcica e intra-abdominal (fase com-
presiva, que genera una elevada presin -mayor de 300 mm Hg- de la
columna de aire contra la glotis cerrada); cuando estas presiones alcan-
zan el mximo, se abre incompleta y sbitamente la glotis, el diafragma
se contrae bruscamente, se constrien las paredes de los bronquios y se
produce la salida de la columna de aire con gran velocidad, cerrndose
la va area intratorcica desde la periferia al centro y las vas areas su-
periores, y se abre completamente la glotis; se eleva tambin el paladar
blando y se cierra la nasofaringe; el gradiente tan elevado y sbito de
presiones que se genera entre los bronquios y la glotis se traduce en un
flujo de alta velocidad (se ha llegado a comparar figuradamente con la
velocidad del sonido o de un huracn), que puede arrastrar y expulsar
las secreciones o partculas extraas.
La tos es quizs el ms frecuente sntoma agudo y crnico que
existe en el ser humano y puede ser el motivo ms comn de consulta en
pediatra. El estmulo que la origina puede provenir de cualquier porcin
pulmonar o extrapulmonar: pleura, diafragmas o pericardio.
Caractersticas clnicas:
Cuando se presenta la tos es indispensable preguntar si es aguda o no,
con qu se relaciona, o si es progresiva, recurrente, espordica o est re-
lacionada con alguna circunstancia especial, por ejemplo el sueo.
Puede ser:
- Seca: irritativa (exposicin al cigarrillo, humos, contaminantes, infla-
macin u obstruccin del conducto auditivo externo, resfriado comn,
laringitis, pleuritis, asma, compresin del vago, edema pulmonar).
-
Hmeda: procesos infecciosos de las vas areas o del parnquima.
50
51
- Productiva: de secreciones mucosas (infecciones virales o por bacterias
atpicas), mucopurulentas (infecciones, asma, sinusitis, fibrosis qus-
tica, cuerpos extraos, bronquiectasias), hemoptoicas (edema pulmo-
nar, cuerpos extraos, fibrosis qustica, bronquiectasias, hemangiomas
bronquiales, uso de anticoagulantes o enfermedades hemorragparas).
Emetizante: es la tos que desencadena vmito; es muy comn en la tos
ferina, pero tambin puede presentarse en otras patologas, especial-
mente en infecciones de tipo viral.
- Mnica (del griego a = sin, negacin y phonee o phnema = voz), disf-
nica o de timbre metlico: laringitis, traquetis, cuerpos extraos, reflu-
jo gastroesofgico, papilomas larngeos, compresin. En cuadros muy
persistentes de tos el nio puede empezar a presentar disfona o afona
por la irritacin sostenida de la laringe, aunque originalmente no est
comprometida.
Espasmdica: es muy molesta y suele despertar al nio (asma, tos fe-
rina). Algunos pacientes tienen crisis de tos tan fuertes que pueden
presentar sncope, posiblemente secundario a disminucin sbita del
retomo venoso y del gasto cardaco. El aumento tan importante de las
presiones intratorcicas puede llegar a causar neumotrax.
- En quintas, quintosa, espasmdica, paroxstica o coqueluchoide: tos
ferina, adenovirus, cuerpos extraos, compresin por adenopatas y
fibrosis qustica.
- Dbil, de volumen y tono apagados: alteraciones neuromusculares; d-
bil y corta en casos de derrames pleurales, neumotrax y empiema o
procesos respiratorios que cursen con dolor.
Causas poco usuales: vula muy larga.
Estmulos que producen tos:
- Irritativos: humo de tabaco, cuerpos extraos, broncoaspiracin por
reflujo o fstulas.
- Inflamatorios: alteraciones de la mucosa nasal u oral o de cualquier
porcin de la va area por asma, infecciones, aspiracin u otros.
- Mecnicos: inhalacin de polvos o gases, presencia de exudados en
faringe, escurrimiento posterior, compresin de la va area por masas
o quistes, cuerpos extraos.
- Qumicos: gases irritantes, cigarrillo, humos, olores desagradables o
fuertes.
- Trmicos: cambios bruscos de temperatura; aire caliente o demasiado
fro.
- Emocional: tos psicgena, caracterizada por ser predominantemente
seca e ir acompaada de aclaramiento repetitivo de la garganta; al
examen fsico, los pacientes no revelan alteracin alguna pero s pre-
sentan rasgos de ansiedad, estrs o depresin y la tos se les convierte en
tic o hbito. Algunos pacientes con alteraciones emocionales o cuadros
conversivos son capaces de generar ciertos sonidos en la va extrator-
cica similares a las sibilancias o al estridor, con el objeto de llamar la
atencin. Este diagnstico slo debe plantearse cuando se descarten al-
teraciones orgnicas como la disquinesia de cuerdas vocales u otras.
La tos se puede presentar relacionada con:
-
Reposo o nocturna: asma, reflujo gastroesofgico, sinusitis, dormir con
la boca abierta, bronquiectasias.
- Al poco tiempo de dormir: drenaje postnasal: adenoiditis y amigdalitis.
-
Matutina: escurrimiento posterior: por sinusitis o bronquiectasias (re-
presenta un intento de "toilette bronquial").
- Ejercicio: asma inducida por el mismo.
-
Comida: se desencadena tos emetizante o cianozante en: tos ferina,
infecciones virales y reflujo gastroesofgico.
Edad:
-
Recin nacido: congnitos (fstula traqueoesofgica, anillo vascular,
hendidura larngea), infecciosos (neumonas por virus o Chlamydias).
-
Lactantes: congnitos, reflujo gastroesofgico, infecciones virales o bacteria-
nas, cuerpos extraos; procesos inflamatorios postvirales: sndrome bronco-
bstructivo recurrente, bronquiolitis obliterante y lesiones intersticiales.
-
Pre-escolar: asma, cuerpos extraos, infecciones virales, bacterianas,
micosis, tuberculosis, parsitos, lesiones intersticiales.
-
Escolar: asma, infecciones virales, bacterianas, micticas, parsitos, tu-
berculosis, cuerpos extraos, psicgena.
-
Adolescentes: asma, infecciones, cuerpos extraos, psicgena.
En todas las edades la exposicin al humo de tabaco es la principal
inductora de tos y otros sntomas respiratorios.
Algunos estados patolgicos que se acompaan de tos:
-
Cardiovasculares: insuficiencia cardaca, edema, infarto pulmonar y
aneurisma artico. Puede ser secundaria a insuficiencia ventricular iz-
quierda con congestin pulmonar o desencadenada por compresin del
bronquio debida al aumento de tamao de la arteria pulmonar o de la
aurcula.
- Agentes fsicos: cuerpos extraos, gases.
- Neoplasias: masas mediastinales, tumores primarios o secundarios.
La tos puede ser un sntoma y signo principal en: asma, bron-
quiectasias, fibrosis qustica, cuerpos extraos y en todas las infeccio-
nes respiratorias agudas y crnicas, altas y bajas, virales, bacterianas,
parasitarias, micticas, y por tuberculosis. Hay pacientes asmticos que
no tosen, pero con el ejercicio o con estmulos irritativos o emocionales
presentan tos casi equivalente a la sibilancia; tambin pueden presentar
tos que los despierta cuando estn en reposo.
La disminucin o abolicin del reflejo tusgeno acompaa a las
alteraciones neurolgicas, coma, enfermedades neuromusculares como
polio, Sndromes de Guillain-Barr y Werdnig-Hoffmann; se acompaa
de acumulacin de secreciones, infecciones a repeticin y neumonas
broncoaspirativas (si adems hay inhibicin del reflejo gltico).
Manifestaciones generales
o constitucionales de enfermedad respiratoria
Las manifestaciones sistmicas de enfermedad son inespecficas, pero
cuando estn acompaando sntomas o signos respiratorios deben ser
muy tenidas en cuenta por la valiosa informacin que aportan al anali-
zar el cuadro en su conjunto. Las ms frecuentes son:
Anorexia, hiporexia y prdida de peso
(Del griego a = sin y rexis = apetito e hip = debajo o deficiente).
Un sntoma muy comn en la mayora de enfermedades infantiles
es la disminucin o desaparicin del apetito y, aunque suele ser pasajera,
merece atencin especial pues, cuando es acentuada o se prolonga, f-
cilmente conduce a un estado de prdida de peso y desnutricin: el nio
tiene requerimientos energticos permanentes y urgentes que deben ser
suplidos con rapidez. Para que se presenten no es necesario un compro-
miso especfico del tracto gasfro-intestinal. En otras palabras, la prdida
de peso y la desnutricin no aparecen por obstruccin o disfunciones
digestivas, pero son sntomas omnipresentes en la patologa respiratoria
y general de los nios y, por fortuna, pueden mejorar rpidamente en
cuanto se supera la enfermedad.
Estos sntomas pueden tener origen en irritacin directa del inicio
del tracto digestivo (faringitis, amigdalitis), dolor al deglutir (resfriado
comn), por alteraciones en la absorcin (fibrosis qustica), aumento del
consumo metablico por fiebre o en enfermedades debilitantes, o no te-
ner una explicacin (prdida de peso en el Sndrome de Goodpasture o
vasculitis). La anorexia e hiporexia estn ms frecuentemente relaciona-
das con infecciones agudas altas y bajas de las vas areas, neumona,
bronquiolitis, empiemas, etc., pero pueden presentarse en estados infla-
matorios como asma y rinitis alrgica exacerbadas, entre otras. En cua-
dros de mayor repercusin sistmica como las neoplasias, las infecciones
severas, las bronquiectasias o la tuberculosis, los sntomas de hiporexia o
anorexia pueden ser mucho ms sostenidos y prolongados e ir acompa-
ados de adinamia (del griego a = sin y dynamis = fuerza) y astenia (del
griego a = sin y sthenos = fuerza) muy intensas que producen estado de
profunda postracin del nio.
Como elementos esenciales de juicio para verificar si hay signos
generales de peligro en la valoracin de nios menores de cinco aos con
cuadros agudos, en la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermeda-
des Prevalentes de la Infancia, la OMS y la OPS utilizan la informacin:
"No puede beber o tomar el pecho" o "El nio vomito todo" para clasifi-
car una patologa aguda como "Enfermedad muy Grave", lo cual indica
la importancia de la ingesta alterada como dato de alarma.
Es necesario considerar tambin que ciertos medicamentos utili-
zados en la teraputica respiratoria pueden ocasionar anorexia o intole-
rancia a los alimentos, gastritis y vmito; tal es el caso de los antibiticos
(sobre todo macrlidos), los derivados de la digital, la aminofilina, los B2
agonistas y los esteroides.
La anorexia y prdida de peso pueden ser sntomas principales,
especialmente en alteraciones sub-agudas y crnicas como fibrosis qus-
tica, bronquiectasias, abscesos, tuberculosis, micosis pulmonares, lesio-
nes intersticialeS, vasculares y en patologa inmunolgica o tumoral.
Diaforesis
(Del griego di = a travs de; phorein = llevar).
Es el exceso de produccin de sudor. La diaforesis se presenta en
cuadros de infecciones agudas o crnicas, probablemente desencadena-
da por excitacin del sistema nervioso simptico o como un mecanismo
de prdida de calor; cuando hay hipertermia es frecuente encontrar su-
doracin copiosa que empapa la ropa del nio.
Rara vez hemos observado en los nios, las sudoraciones profusas
y frecuentes referidas en la tuberculosis del adulto.
Existe la falsa idea de que los pacientes con fibrosis qustica sudan
mucho. Es natural que as ocurra cuando presentan infecciones, inflama-
ciones o cuadros de descompensacin; el sudor de estos nios es salado
por contener exceso de cloruros y de sodio y debe pedirse a los padres que
lo comprueben si hay la sospecha de esta enfermedad. En estos nios,
53 52
por otra parte, hay gran tendencia al "golpe de calor" o deshidratacin
fcil por su especial labilidad hidroelectroltica, debido a la fisiopatolo-
ga de la enfermedad.
Ocasionalmente se ha descrito sudoracin nocturna en nios con
cuadros de infeccin respiratoria aguda, broncoaspiracin, abscesos pul-
monares, micosis, alteraciones intersticiales, neumonitis de hipersensibi-
lidad y por exposicin.
Fiebre
(Del latn febris).
La elevacin de la temperatura por encima de los rangos consi-
derados fisiolgicos es la fiebre, es decir, la temperatura rectal mayor de
38C, oral mayor de 37,8C o axilar mayor de 37,2C.
La temperatura tiene normalmente pequeos cambios con la
edad y el sexo; flucta con la actividad fsica, con el transcurso del da
(en un nio con actividad normal, en la madrugada purede ser de 36,1C
y en la tarde 38C), con la localizacin del nio y con la' vestimenta. Por
todo ello es necesario sopesar la temperatura y su significado antes de
asegurar que hay algo anmalo en el paciente.
Para conferir un valor real a la temperatura, sta debe ser bien
tomada y durante el tiempo suficiente para registrarla adecuadamente,
bien sea con termmetro de mercurio (usado con la debida seguridad)
o electrnico; las bandas cutneas de lectura trmica no tienen valor
clnico.
Entre la produccin y la prdida de calor por el cuerpo existe un
estrecho margen y su equilibrio debe mantenerse constantemente. La
capacidad de elevar la temperatura -en especial en el contexto de las
enfermedades infecciosas o inflamatorias de la infancia- significa que
el organismo est movilizando mecanismos de defensa indispensables
para contrarrestar la infeccin o el proceso patolgico. Esto debe expli-
carse a los padres para que se tranquilicen al entender que la fiebre es
necesaria e importante para la salud del nio a menos que le resulte
demasiado molesta, lo postre o le produzca convulsiones por un bajo
umbral a la fiebre.
Lo anterior es obvio pero es importante enfatizarlo, pues infortu-
nadamente con gran frecuencia se confiere a la fiebre valores diagns-
ticos -aun pronsticos- que no posee, y muchas veces se administra un
antibitico bajo el nico criterio de fiebre alta, lo cual es un error craso:
ni el antibitico es antipirtico, ni hay correlacin entre el aumento de
la temperatura y la gravedad de la alteracin. Es necesario desarrollar
entre los padres y cuidadores de nios una cultura de que la fiebre no
es "la enfermedad" y que es necesaria mientras no sea de gran molestia
para el nio. Histrica y culturalmente, la mayora de personas percibe
la fiebre como "el problema" y, de hecho, es comn ver en la consulta
cotidiana a un nio con alguna molestia respiratoria leve jugando tran-
quilo mientras que la mam insiste en que se le formule un antipirtico
por una temperatura de 37C.
La fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes en la patologa in-
fantil, pues no slo acompaa a enfermedades sistmicas o locales, sino
que suele hacer parte de cualquier estado inflamatorio del aparato respi-
ratorio, desde asma hasta procesos infecciosos; como los ms frecuentes
son las infecciones de tipo viral, se colige que cuando atendemos un nio
con fiebre en el contexto de una infeccin, lo ms probable es que la al-
teracin sea producida por un virus. Existen otras causas no infecciosas
de fiebre que deben ser tenidas en cuenta, entre ellas la administracin
de ciertos medicamentos (penicilina, sulfas, fenobarbital), tromboembo-
lismo, alteraciones reumatolgicas, cuadros de ansiedad, hipersensibi-
lidad, hipertiroidismo y, por supuesto, la aplicacin de vacunas como
DPI, influenza, sarampin o rubola.
Los virus respiratorios que con mayor frecuencia ocasionan fie-
bre son los adenovirus, influenza, sinscitial, metapneumovirus, corona,
parainfluenza, rinovirus, Coksackie y ECHO, en sus diferentes localiza-
ciones: rinofaringitis, otitis, laringitis, bronquilitis, neumonitis y neumo-
na. Las bacterias que con mayor frecuencia causan infecciones respira-
torias altas son la Moraxella catarrhalls, el Streptoccocus beta hemoltico,
y el S. pyogenes y de las bajas: el Haemophilus influenzae, el Streptococcus
pneumoniae y el Staphylococcus aureus, en sus formas de epiglotitis, tra-
queitis, neumona, absceso y empiema o cuadros especficos corno la tos
ferina producida por la Bordetella pertussis. Las neumonas atpicas, pro-
ducidas sobre todo por
Chlamydia trachomatis y C. pneumoniae y Mycoplasma
pneumoniae, suelen ser afebriles.
La hipotermia suele significar compromiso avanzado (por ejem-
plo en una neumona severa) o presencia de sepsis de origen pulmonar.
En los recin nacidos la hipotermia tiene valor pronstico, pues represen-
ta un estado de mxima severidad.
La asociacin de fiebre y escalofro en enfermedad respiratoria
est altamente relacionada con infecciones de tipo bacteriano; y el cua-
dro donde se menciona con mayor frecuencia es en las neumonas o
empiemas ocasionadas por Streptococcus pneumoniae. Un buen indicio
para diagnosticar este origen es la presencia de escalofro, fiebre alta y
55 54
- Sndromes de pseudopolio y desacondicionamiento fsico.
- Ginecomastia: se asocia con la osteoartropata hipertrfica.
- Otros cuadros como el sndrome carcinoide (rubor, respiracin ruidosa
y diarrea), descritos en casos de cncer pulmonar en los adultos, son
exticos erdos nios.
herpes oral. Aunque las patologas infecciosas agudas ms frecuentes
en la infancia -como tambin las broncoaspiraciones- pueden cunar
con escalofro, no deben olvidarse otras menos comunes pero de gran
importancia: micosis, fibrosis qustica (sobre todo en exacerbaciones de
procesos infecciosos), fibrosis intersticiales, neumonitis de hipersensibili-
dad, embolismo pulmonar y vasculitis.
En Colombia debe tenerse en cuenta el diagnstico de tuberculosis
ante cuadros febriles, especialmente si son prolongados. No hemos ob-
servado en los nios el escalofro referido con frecuencia en cuadros de
tuberculosis del adulto.
La fiebre puede ser sntoma principal especialmente en enferme-
dades infecciosas agudas tanto virales como bacterianas y micticas,
abscesos pulmonares, tuberculosis y parasitismo. En las alteraciones sub-
agudas o crnicas puede presentarse en forma prolongada, intermitente
o recurrente en cualquiera de las patologas inflamatorias, infecciosas
y tumorales. Como podemos observar, la fiebre es un sntoma muy fre-
cuente y constante, pero poco especfico.
Manifestaciones generales o extra-pulmonares
de la enfermedad respiratoria crnica
As como los anteriores sntomas y signos pueden acompaar a la pato-
loga respiratoria aguda, no deben pasarse por alto algunos datos que
acompaan la cronicidad e indican las repercusiones generales y a largo
plazo que tienen las afecciones respiratorias sobre el resto de sistemas.
Aqu las mencionamos, aunque sern revisadas con ms detalle en la
exposicin sobre signologa:
- Dficit de peso y talla (falla en el medro) o prdida de peso.
- Trastornos emocionales
- Mal rendimiento escolar o fsico, o tendencia a la quietud
- Palidez
- Somnolencia y alteraciones durante el sueo
- Fiebre y sudoracin
- Acropaquia de los dedos.
Manifestaciones generales poco frecuentes
- Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: los ni-
os con enfermedades infecciosas intensas o cuadros de falla respiratoria
pueden tener clnica que oriente a la posibilidad de esta entidad.
57
56
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Bibliografa
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Bush A. Kendig 's Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia. Saun-
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CAPTULO III
Historia clnica
Su compasin, su capacidad de comprender el dolor
y soportar la visin de la muerte sin sucumbir a ella,
su paciencia, pero tambin su sentido de la justicia,
que conceda a cada cual la atencin debida, todo esto
me haca pensar que [l] estaba predestinado a ser mdico.
Ellas CANEM
(La antorcha al odo.)
La clnica (del latn clinice, a su vez del griego klin = lecho) es la prctica
del arte mdico "junto a la cama del paciente". En sentido ms amplio,
es el ejercicio prctico de la medicina relacionado con la observacin
directa del paciente y con su tratamiento. La historia clnica es el regis-
tro de los sntomas y signos que presenta el paciente y que pueden ser
propios de una enfermedad; su conocimiento, observacin o examen
permiten plantear la posibilidad de un diagnstico; requiere para su
elaboracin un ejercido de anlisis y abstraccin sobre el conjunto de
fenmenos clnicos.
Recordemos que la semiologa (del griego smeion = signo y logos
= tratado) estudia los sntomas y signos o manifestaciones de las enfer-
medades. La semiotecnia o propedutica clnica es el conjunto ordenado
de mtodos y procedimientos que proporcionan al clnico informacin
sobre los sntomas y signos para elaborar con ellos el diagnstico (del
griego di = a travs de, y gignoskoo = conocer), que es el reconocimiento
y denominacin de una enfermedad.
60 61
La historia clnica permite proponer un diagnstico tan pronto se
recogen en forma sistemtica, secuencial y ordenada los datos del pa-
ciente que permiten comprender el proceso evolutivo de un problema
clnico; en consultas por problemas urgentes, los datos consignados se
pueden ampliar o completar posteriormente. Como recomiendan las
Normas de Elaboracin de la Historia Clnica del Hospital San Juan de
Dios, "una buena historia clnica debe ser una visin clara no slo de la
enfermedad sino tambin del paciente como individuo".
El conocimiento acumulado de las condiciones clnicas de los pa-
cientes a travs de sus historias clnicas dan al mdico la "experiencia
clnica", cuya importancia sigue vigente no como recopilacin empri-
ca de datos, sino como suma de saberes en el tiempo y como informa-
cin de valor epidemiolgico. Es obvio que las habilidades de reconocer
"lo patolgico", slo se adquieren despus de realizar repetidamente el
examen de pacientes considerados sanos, atendiendo a la aparicin de
signos de enfermedad, por insignificantes que parezcan. As como el in-
terrogatorio slo ser completo si incluye los aspectos no respiratorios, en
una historia clnica de una persona con alteraciones de este sistema el
examen no puede finalizar sin haberse revisado ntegramente el cuerpo
del enfermo.
El fundamento de una historia clnica adecuada es una buena
entrevista del mdico con el paciente, la madre, el padre o las personas
que tienen a cargo el cuidado del nio y necesariamente parte de una
comunicacin fluida, sincera, amplia, clara y que se d en doble sentido,
a fin de lograr una informacin veraz sobre la situacin clnica del pa-
ciente, sea ste enfermo o no.
El sitio ideal para atencin del nio debe ser confortable y acoge-
dor, debe permitir, sin interrupciones, privacidad y confianza y disponer
de algunos juguetes o recursos que tranquilicen al infante. El mdico y
sus auxiliares deben dar un trato respetuoso, digno, sencillo, y evitar
modales arrogantes que impiden o alejan la comunicacin fluida; la
sencillez y la afabilidad son lo contrario de las actitudes de confianza
abusiva y de irrespeto de algunos mdicos que se refieren a la madre o al
padre del nio con trminos como "mam", "pap" o, peor an, "ma-
mita", "monta", "mija" o similares, mostrando la ausencia de cultura
para dispensar un trato digno a otras personas.
Durante la entrevista se pueden tomar apuntes para la historia,
pero estas anotaciones no deben interrumpir la fluidez de la comunica-
cin; la informacin clnica se puede completar despus.
Los pediatras y en general los mdicos que atienden pacientes pe-
ditricos, deben estar en capacidad de establecer una relacin de empa-
ta con ellos y si se quiere de simpata; de hecho, los hay especialmente
dotados en este sentido. En ningn caso deben olvidar su papel asumien-
do actitudes infantiles o de payaso que nada aportan a la buena aten-
cin de los pacientes pero s llevan a la prdida de respeto y credibilidad
como profesionales, ante todo de los mismos nios, que son los primeros
en captar las actitudes de los dems, sin importar la edad o la dignidad
que tengan. Es indispensable armarse de paciencia y no esperar colabo-
racin del nio, pues no siempre sigue instrucciones ni atiende rdenes
para ejecutar ciertos procedimientos del examen o de pruebas de medi-
cin funcional. El mdico, por lo tanto, debe ser creativo en la manera de
aproximarse a los pacientes.
Segn Jorge Pieros Corpas, con quien coinciden todos los semi-
logos, algunas normas bsicas de la elaboracin de una historia clnica,
son:
- La anotacin ordenada y sistemtica de acuerdo con un plan
preestablecido. Su aplicacin similar en todos los casos permite al mdi-
co prctico agilizar la consulta.
- El registro de los fenmenos clnicos debe ser objetivo e inde-
pendiente del posterior planteamiento del posible diagnstico, del cual
nunca se debe partir para iniciar la elaboracin de la historia; los datos
obtenidos deben ser ajenos a un diagnstico a priori para evitar sesgos,
prejuicios y errores.
- El lenguaje debe ser claro, conciso y cientfico; si es necesario y
pertinente emplear la terminologa del paciente, sta se debe anotar en
contexto y entre comillas.
Aunque el nfasis del presente trabajo est centrado en el sistema
respiratorio es necesario recordar que en todos los pacientes, la historia
clnica debe tener un carcter integral, ser completa y considerar todos
los sistemas y aparatos, sin concentrarse exclusivamente en el motivo de
consulta o en el rgano aparentemente comprometido.
De acuerdo con la legislacin vigente en Colombia, la historia cl-
nica es un documento pblico; su manejo debe hacerse con respeto, tac-
to, precisin y veracidad. En algunos casos el carcter de la enfermedad,
impone el principio de la confidencialidad entre mdico, paciente y fa-
milia, ante lo cual es necesario ser muy cuidadoso pues muchas decisio-
nes e informacin son privativas del enfermo o de su familia y requieren
su autorizacin para ejecutarse. Un ejemplo clsico es la realizacin de
62
63
estudios para sida. La Ley 23 de 1981, captulo 11, artculos 34 y 35, re-
gula los aspectos legales de la atencin de los pacientes y la elaboracin
de la historia dnica (Nubla Faras G, Elaboracin de la Historia Clnica
en Pediatra, Universidad Nacional de Colombia).
En cada uno de los apartes de la historia clnica tratados aqu se
presenta un breve comentario sobre los aspectos ms importantes a tener
en cuenta y se plantean las posibilidades patolgicas de acuerdo con los
sntomas (en el captulo precedente se desarroll su exposicin) o signos
presentados.
Composicin y estructura de la historia
Toda historia clnica est integrada por cuatro partes esenciales: identi-
ficacin del paciente, anamnesis o interrogatorio, examen fsico y diag-
nstico. Diversas instituciones hospitalarias o de consulta tienen especi-
ficidades propias en la organizacin administrativa de la historia, pero
cualquiera que sea el modelo utilizado, sta debe consignarse en forma
coherente, completa y conservar un orden interno para que sea un docu-
mento til que exponga sus partes fundamentales en forma secuencial
-bien sea en medio electrnico o fsico- a cualquier persona que la con-
sulte o la enriquezca.
Esquema general
1. Identificacin del paciente
2. Anamnesis
- Motivo de consulta o causa de ingreso
- Enfermedad actual o anamnesis prxima:
- Sntomas
- Revisin por sistemas.
- Antecedentes o anamnesis remota:
- Personales
- Familiares
- Marco epidemiolgico y medio ambiente
3. Examen fsico
- General
- Respiratorio
- De los sistemas orgnicos
4. Resumen y anlisis de datos positivos
5. Diagnsticos
6. Conducta y tratamiento
7. Pronstico
8.
Evolucin, seguimiento y controles
9.
Nombre, firma y sello del mdico
1. Identificacin del paciente
- Nombre del paciente
- Nombres de los padres
- Nmero de identidad
- Nmero de historia clnica
- Sexo
- Etnia (si es pertinente para la situacin clnica)
- Edad: aos, meses, das
- Fecha y lugar de nacimiento
- Procedencia
- Fecha de atencin y hora
- Nombre del acompaante y relacin
- Direccin y telfono de la casa y del trabajo de cada uno de los padres
-
Persona central en el cuidado del nio/persona que informa la historia
- Fecha de elaboracin de la historia
- Nombre del mdico.
2. Anamnesis
(Del griego anninesis = recuerdo)
2.1 Motivo de consulta o causa del ingreso
2.2 Enfermedad actual: anamnesis prxima
2.3 Antecedentes o anamnesis remota.
2.1 Motivo de consulta
Sntoma o sntomas principales por los cuales se busca la ayuda mdica,
momento de aparicin, relacin con alguna circunstancia en particular.
Debe ser precisada la causa fundamental por la cual el nio se lleva al
mdico o al hospital a fin de orientar desde el principio la posible situa-
cin clnica que presenta el paciente, sea sano o enfermo, y la prioridad
con la cual debe establecerse una conducta teraputica. Si se encuentran
datos clnicos que indiquen un fenmeno patolgico, el registro minu-
cioso de los sntomas o molestias permiten orientar el anlisis hacia el o
los aparatos comprometidos, sin perder la visin de conjunto ni plantear
diagnsticos precipitados.
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2.2 Enfermedad actual o anamnesis prxima
Se compone de dos partes:
Interrogatorio general y revisin por sistemas.
2.2.1 En el interrogatorio general se obtiene la informacin espontnea
de los sntomas o molestias del paciente, sin detallar cada uno de ellos,
pero preguntando siempre:
- Cules sntomas presenta el nio?
-
Cundo empezaron? o hasta cundo estuvo sano el nio?
- Cmo se iniciaron, en qu circunstancias y cul es su cronologa?
- Debe establecerse cmo se presentaron los sntomas, su orden de
aparicin, la relacin entre ellos o las circunstancias en que se presenta-
ron y su frecuencia.
- Cmo evolucionaron los sntomas?
-
Determinar la evolucin de los sntomas: si han sido progresivos,
continuos, intermitentes, recurrentes, estacionarios o estn evolucionan-
do al empeoramiento y si hay exacerbaciones.
-
Cules tratamientos ha recibido y cul ha sido la respuesta? Si
ha tenido consultas a urgencias u hospitalizaciones, cundo y cunto
han durado y qu tratamientos ha recibido?
-
Precisar los medicamentos y la relacin con sntomas y evolu-
cin de la enfermedad incluyendo, de ser posible, nombres, presentacin
y dosis y las teraputicas alternativas y caseras. En nuestras comunida-
des es frecuente el uso de medicamentos ancestrales cuya composicin y
forma de uso deben ser consignados en la historia clnica.
- Cul es el tratamiento actual?
Con visin de salud pblica y en el contexto de la estrategia de
Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI OMS/OPS), aplicable en cualquiera de los sitios en donde se atien-
den nios, bajo cualquier modelo de historia clnica (muchos servicios
de salud tienen los formatos disponibles), es muy conveniente y prctico
preguntar a la madre o al acompaante si el nio tiene tos o dificultad
para respirar; si la respuesta es afirmativa tener en cuenta el tiempo de
presentacin, y si hay sibilancias asociadas y se contina aplicando el
flujograma de evaluacin y clasificacin que propone la estrategia.
2.2.2 Revisin por sistemas
Es un interrogatorio ms especfico cuyo fin es precisar las alteraciones de
los sistemas o aparatos. No debe omitirse informacin alguna, pero s debe
hacerse nfasis en los ms relacionados con los sntomas principales.
Si bien el paciente que nos ocupa puede estar consultando por sin-
tomatologa respiratoria, la revisin de los sistemas extra-respiratorios es
indispensable y de doble va, pues permite determinar las repercusiones
respiratorias en otros rganos o viceversa, o si son paralelos en el contex-
to de enfentedades sistmicas, y siempre deben investigarse:
- Cabeza y cuello: permeabilidad y funcionamiento nasal, obs-
truccin, rinorrea, secreciones hialinas, hemticas o purulentas; rganos
de los sentidos: integridad y funcionamiento de odos, garganta; linfti-
cos cervicales.
- Piel: son muy frecuentes los datos de eczema (del griego ekdsema o
ekdsoo = hervir, erupcin), piel reseca, prurito cutneo, prrigo estrfulo,
urticaria, neurodermatitis, relacionados con asma o con estados alrgicos.
El eritema nodoso se puede encontrar en algunas enfermedades como tu-
berculosis, micosis o sarcoidosis; en infecciones por Mycoplasma pneumoniae
es posible observar tambin eritema multiforme, rash morbiliforme, pete-
quias, ulceraciones cutneas y pitiriasis rosada. En los cuadros de sepsis de
origen pulmonar, bacteremia y embolizacin sptica, es posible observar
lesiones subcutneas como microabscesos, petequias y equimosis en lechos
ungueales o puntas de los dedos y dolor a la palpacin y signos inflamato-
rios en las articulaciones.
- Sistema cardiovascular: este sistema comparte la mayora de
sntomas y signos con el respiratorio, as que la tos, la disnea o la ciano-
sis se encuentran indistintamente en uno u otro, lo cual exige practicar
un cuidadoso anlisis del nio. En mltiples oportunidades ste no tiene
una clnica muy clsica, por ejemplo en la insuficiencia cardaca: ex-
cepcionalmente se presenta en los pacientes peditricos con edemas de
miembros inferiores u otros hallazgos y pueden ms bien predominar la
hepatomegalia dolorosa u otros signos inespecficos. Deben verificarse
los antecedentes de palpitaciones, sncopes y arritmias.
- Sistema nervioso y muscular: en las alteraciones cido-bsicas
o metablicas como hipoxia o hipercapnia, pueden presentarse mani-
festaciones neurolgicas o musculares. En procesos infecciosos igual-
mente se puede producir siembra de grmenes a partir de una infec-
cin pulmonar o haber compromiso en casos de traumas, neoplasias e
intoxicaciones.
- Sistema digestivo: por su origen comn en la vida embrionaria
y su estrecha vecindad, los sistemas digestivo y respiratorio pueden sufrir
alteraciones derivadas del uno o del otro. De hecho, es muy frecuente
observar, por ejemplo, bronco-aspiracin en el transcurso de reflujo-gas-
troesofgico o de alteracin del mecanismo de la deglucin; y en sentido
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inverso, muchas alteraciones respiratorias ocasionan manifestaciones
digestivas: la tos induce vmito por el aumento de la presin intra-
abdominal; algunos medicamentos utilizados como broncodilatadores
(B2 y aminofilina) conducen a reflujo, etc. Por otra parte, hay patologas
sistmicas que comprometen uno u otro sistema o ambos, como son los
casos de la fibrosis qustica o el defecto de la al- antitripsina.
- Sistema osteo-articular: la hipoxia puede manifestarse con sn-
tomas inespecficos como la fatiga muscular, de difcil valoracin en ni-
os pequeos. En nios de mayor edad se puede- encontrar el dato de
dificultad para subir escaleras, para caminar una cuadra, para jugar
ftbol, etc.
- Sistema genitourinario: la hematuria se puede presentar en el
curso de una tuberculosis renal o de vas urinarias; igualmente debe ser
estudiada en caso de presentarse en el contexto de alteraciones pulmona-
res por la posibilidad de Enfermedad de Goodpasture o de otras nefropa-
tas de carcter inmunolgico. La epidimitis tambin puede encontrarse
en el contexto de una tuberculosis o como manifestacin' aislada.
- Sistema endocrino: la hipoventilacin alveolar puede hacer par-
te de un cuadro de obesidad; la diabetes puede manifestarse con infec-
ciones respiratorias a repeticin y la fatigabilidad, prdida de peso y de-
bilidad pueden acompaar estados de hipoxia o compromiso infeccioso
pulmonar.
- Esfera psquica: valorar salud mental, presencia de alteraciones
emocionales o afectivas, cambios bruscos del estado emocional, sentimien-
tos de minusvala, tendencia a la depresin, conductas adictivas, etc.
2.3 Antecedentes o anamnesis remota
Se refiere a la informacin sobre lo sucedido en el transcurso de la vida
del paciente, sea anormal o normal en relacin a su salud general tanto
mental como orgnica. Deben anotarse los datos relacionados con:
2.3.1 Antecedentes personales
- Embarazo: lugar que ocupa en la familia; fruto de madre G (ges-
tacin) P (parto) C (cesrea) A (antecedente de abortos); tiempo, contro-
les, exmenes de laboratorio matemos VIH, aerologa, etc.) y patologa.
- Parto: dnde, cundo, va, patologa.
- Recin nacido: hacer un recuento minucioso de los datos de
peso, talla, permetro ceflico (PC), permetro torcico (PT), adaptacin
neonatal exitosa o si requiri incubadora, oxgeno, apoyo ventilatorio,
fototerapia y durante cunto tiempo. En lo posible, conocer puntaje de
Apgar y/o Silverman. Meconio: tiempo de evacuacin, presencia de ileo
meconial, atresia intestinal y/o ictericia prolongada (fibrosis qustica),
episodios de vmito, de atoramiento o trastornos de la deglucin (situa-
ciones de asfixia o alteraciones neurolgicas neonatales).
Para fines de la patologa pulmonar es de suma importancia co-
nocer todos los datos referentes a la adaptacin neonatal, si fue normal
o si en este momento crucial de la vida present alguna alteracin, pues
cualquier anomala de tipo pulmonar o neurolgico repercute en la fun-
cionalidad respiratoria. Por ejemplo, una situacin asfctica trae como
consecuencia incoordinacin neuromuscular de la encrucijada faringo-
larngea que se va a manifestar como un trastorno de la deglucin. Los
pacientes prematuros -con pesos por debajo de 2.500 gramos al naci-
miento o con peso bajo para la edad gestacional- son altamente vulne-
rables a presentar alteraciones respiratorias no slo por la deficiencia en
la produccin de surfactante, sino porque sus vas areas son de menor
calibre que el normal y son nios ms propensos a infecciones, trastor-
nos del sueo, apneas, etc. [F-1j.
- Alimentacin: anotar el tiempo de lactancia materna exclusiva
o leche de otro origen animal: frecuencia, nmero de tomas y cantidad;
ablactacin desde cundo; complementaria: tipo, calidad y cantidad.
Presencia de vmito o alteraciones del mecanismo de la deglucin rela-
cionadas con la ingesta de alimentos. Para el recin nacido y el lactante
pequeo, el acto de deglutir representa un esfuerzo muscular importante
por lo cual, si hay una condicin respiratoria precaria, en el momento de
comer pueden manifestarse sntomas como taquipnea, cianosis y tos que
deben ser minuciosamente valoradas, en lo posible observando directa-
mente la manera de comer del paciente. Muchos nios tienen una inges-
ta limitada por fatiga durante la deglucin, por lo cual es indispensable
dilucidar este punto para establecer si, por ejemplo, la falla de medro
de un paciente puede depender de hipoxia, de fatiga por la enfermedad
misma o de ambas.
Algunos pacientes con enfermedades supurativas crnicas del
pulmn o de bronquios degluten las secreciones y perciben un sabor des-
agradable o metlico ante lo cual son hiporxicos. Es un hecho a tener
en cuenta en la teraputica para que no se establezca un crculo vicioso
de carencia de apetito, desnutricin y mayor impacto de la enfermedad
infecciosa agregada. Otros nios pueden rechazar la ingesta de alimen-
tos por efecto de los medicamentos que reciben; es el caso de antibiticos
como los macrlidos o la aminofilina, que producen gastritis y nuseas;
hemos observado rechazo a la comida de nios a quienes previamente
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se haba formulado medicamentos mucolticos, antitusgenos o expecto-
rantes (cuyo uso no est indicado para nios!) que, adems de producir
nuseas, vmito y gastralgias, dejan en el paciente una sensacin des-
agradable por su sabor y olor, a veces nauseabundo.
Nunca ser suficiente insistir en la importancia de averiguar la
posibilidad de aspiracin de un cuerpo extrao que se presenta bajo for-
mas como cuadro sbito de disnea, asfixia, tos o un franco atoramiento
que puede orientar hacia este diagnstico.
- Hbito intestinal.
- Inmunizaciones: anotar detalladamente las vacunas que ha re-
cibido el nio con dosis aplicadas y en lo posible escribir las que tiene
pendientes.
- Nocin de contagio: revisar exposicin a enfermedades infecto-
contagiosas en la familia, convivientes, guardera o colegio, etc.
- Adicciones: cigarrillo, alcohol o drogas (del nio o de padres y
convivientes).
- Menarquia y ciclo menstrual.
2.3.2 Antecedentes del desarrollo psicomotor: edad de inicio de control de
esfnteres, hbitos intestinales y urinarios, logros del desarrollo general;
escolaridad: a dnde asiste, cual es el rendimiento. Actividades cultura-
les, laborales, deportivas y aficiones.
2.3.3 Antecedentes patolgicos.
- Enfermedades generales
- Enfermedades respiratorias
- Enfermedades de los sistemas orgnicos
- Enfermedades de transmisin sexual
- Antecedentes quirrgicos, transfusionales, alrgicos, txicos, trau-
mticos y ortopdicos; riesgos adicionales: tatuajes, acupuntura,
piercing, etc.
- Adiccin a tabaco y/o psicofrmacos.
- Antecedentes de broncoaspiracin de alimentos, sofocacin, ato-
ramiento o cuerpos extraos o de cualquier sintomatologa su-
gestiva de este cuadro.
2.3.4 Antecedentes patolgicos familiares.
Es necesario averiguar los datos sobre la existencia de enfermedades con-
gnitas o genticas en la familia o de consanguinidad entre los padres,
antecedentes de abortos o mortinatos. Se debe igualmente indagar sobre
la salud de los padres y sus relacionados y de los hermanos. La patolo-
ga respiratoria o sistmica con algn componente alrgico, pulmonar o
sistmico (fibrosis qustica, cardiopatas, cncer, diabetes, hipertensin,
discracias sanguneas, apneas del sueo, etc.) o infecciosa (tuberculosis,
neumona, enfermedades de transmisin sexual -ETS), son de la ma-
yor importdncia en los antecedentes patolgicos familiares. Existen algu-
nas enfermedades con demostrado componente gentico como la fibrosis
qustica (de carcter autosmico recesivo), el defecto de al- antitripsina
(homocigtico), enfermedad granulomatosa crnica (recesiva ligada al
sexo) o fibrosis intersticial familiar (autosmica dominante).
2.3.5 Sueo.
En toda historia peditrica y con mayor razn en una neumolgica se
deben incluir la informacin sobre el sueo del paciente y la forma de
dormir el nio; los rituales que preceden al descanso; si duerme solo o en
colecho; la calidad y el tipo del sueo; su duracin y profundidad; la pre-
sencia de microdespertares o despertares, ronquidos, pesadillas, terrores
nocturnos, apneas; posiciones extraas al dormir y los sntomas o signos
que se presentan durante el sueo o si, por el contrario, el sueo atena
o hace desaparecer una manifestacin clnica.
2.3.6 Antecedentes psicosociales.
Averiguar el entorno social, comunal y familiar del paciente; la situacin
de la familia: familiograma, conformacin del grupo familiar, tipo de fa-
milia y dinmica de ella ( nuclear o desintegrada); quin es la cabeza de
familia; evalur posible situacin econmico/social y cultural; grado de
escolaridad o profesionalidad de los padres y los acudientes. Explorar las
condiciones de adaptacin a la eventual enfermedad, la probabilidad de
somatizacin, relacin con padres, hermanos, compaeros, amigos y la
capacidad de relacionarse del nio o tendencia al aislamiento.
Recordar que la enfermedad pulmonar crnica conlleva la posi-
bilidad de alteraciones del desarrollo psicosocial por limitaciones en la
socializacin: en la asistencia y desempeo en el estudio o en el medio
familiar o social; tambin puede existir retraso en el desarrollo sexual.
2.3.7 Marco epidemiolgico/medio ambiente.
Origen y procedencia.
Sitio de nacimiento, y procedencia; lugares donde ha vivido y don-
de vive en la actualidad: zona rural o urbana; cercana de fbricas o de
actividades contaminantes: minas, carboneras, quemas, caleras, ladri-
lleras, basureros, uso de lea u otros materiales de biomasa o de com-
bustibles fsiles [F-2].
Vivienda: en rea rural o urbana; caractersticas del barrio y de
las calles. Casa o apartamento: nuevo o viejo: si es hmedo, piso en el
cual se vive, asoleado y ventilado o encerrado y hmedo; fro o caliente.
Pisos, servicios, techos, paredes. Cuntos viven?, cmo se distribuyen?,
hay hacinamiento?, son sanos?
Cocina: exposicin a humos de lea u otras fuentes de biomasa
utilizada como combustible; gas (es un claro irritante bronquial); pre-
cisar si hay ventilacin suficiente o no. Por el alto costo de la electrici-
dad, son relativamente escasas las personas que pueden cocinar con ella,
aunque este puede ser el medio ms "limpio" [F-3].
Exposicin activa a humo de tabaco o presencia de fumadores: el
humo de tabaco es el mayor y ms frecuente irritante de las vas areas
y el tejido pulmonar en todas las etapas de la vida, al cual infortunada-
mente estn expuestos los nios aun desde antes de nacer. Los efectos
nocivos son mltiples, variados y severos al impedir el normal desarrollo
y crecimiento de las vas areas y del pulmn, alterar Id actividad ciliar,
lentificar los macrfagos alveolares e inducir mltiples lesiones infeccio-
sas, inflamatorias, degenerativas y neoplsicas.
El uso de sustancias qumicas, en especial los derivados del petr-
leo, que en general son sustancias aromticas, induce inflamacin del
sistema respiratorio; igualmente la exposicin a disolventes, desinfec-
tantes, detergentes, abrasivos, flores inmortalizadas, pebeteros, quema-
dores de sahumerios, espirales repelentes de insectos, conlleva riesgos de
efectos deletreos en vas areas y pulmn. Las plantas en el interior en el
domicilio deben estar situadas en reas ventiladas y mantenerse en buen
estado, libres de polvo, parsitos y hongos.
Habitacin del paciente: anotar si duerme solo o comparte el cuar-
to. Si tiene tapetes, cortinas o persianas y frecuencia de su aseo.
Acumuladores de polvo: repisas o muebles con muecos de felpa,
figuritas infantiles, carritos, bhos, etc.; bibliotecas o libreros; sillas tipo
perezosas rellenas de espuma, plumas o bolitas de espuma de poliesti-
reno ("icopor"). Muchos closets y armarios se han convertido en depsi-
tos de pesebres, rboles y adornos de navidad, prendas de parientes que
llegan de visita cada seis meses y otros objetos de uso espordico que
son excelentes medios de cultivo de hongos y acumulacin de polvo. Por
obsesiva que sea la madre con el aseo, difcilmente puede mantener libre
de polvo y mohos estos elementos que son, adems, de alto riesgo de as-
piracin de cuerpos extraos, en especial si los juguetes son desarmables
o son inadecuados para la edad y desarrollo del nio.
Sistemas de calefaccin, humedificacin, aire acondicionado y
ventiladores: observar su estado, limpieza y mantenimiento, pues son
fuente frecuente de movilizacin de aire reciclado y partculas de pol-
vo, mohos, hongos y bacterias (ejemplo histrico fue el aislamiento por
primera vez de
Legionella pneumophila .
que ocasion una epidemia de
neumona durante una convencin de legionarios veteranos de guerra
en Filadelfia en 1978).
Exposicin o convivencia con animales: de qu tipo, cuntos, gra-
do de permanencia con ellos, estn vacunados los animales domsti-
cos? El nio inici los sntomas cuando lleg la mascota?, tiene peces,
el nio los alimenta? (el concentrado para peces es harina de pescado,
con gran poder alergnico). Qu mascotas posee y cul es la cercana
con ellas? Los animales ms relacionados con enfermedades respirato-
rias por el desprendimiento normal de excreciones o secreciones de su
piel, pelo, plumas o saliva son los perros, gatos, caballos, aves de corral u
ornamentales, palomas, hamsters y conejos. No obstante, este concepto
se ha relativizado y en la actualidad se considera que la exposicin tem-
prana a este tipo de animales tendra un efecto protector.
Quienes conviven con el nio son sanos o tosedores crnicos?,
son sanos los empleados del servido y los profesores de jardines?, son
fumadores?
Cmo es el jardn, guardera, escuela o colegio a donde asiste el
nio: hay animales, es hmedo, huele a moho, hay fumadores?
Actividades fsicas: en el colegio, gimnasio o club, realizacin de
caminatas, exposicin a aire fro o seco, anotando si se presentan varia-
ciones de los sntomas del nio en relacin con la actividad desempea-
da, por ejemplo: tos durante la hora de educacin fsica o cuando toma
el bus del colegio muy de madrugada. Sntomas de asma durante la no-
che, relacin con el ciclo circadiano. Es importante precisar el grado de
tolerancia que tiene el paciente ante el ejercicio: se asfixia al caminar?,
cuntas cuadras?, cuntos pisos puede subir?, aguanta un partido
completo de ftbol o slo medio tiempo?
Viajes recientes, cambios de altura y aparicin de cuadros de di-
ficultad respiratoria al ascender a lugares ms altos de donde habita el
paciente (edema pulmonar de las alturas).
Aunque parezca algo dispendioso o casi una intromisin en la
vida familiar, es indispensable hacer un buen interrogatorio de estos as-
pectos, pues el mundo del nio es el entorno de la vivienda, del jardn o
del colegio, ambientes donde pasa alternadamente las 24 horas del da.
Si estamos ante un paciente asmtico o de alguien que sufre, por ejem-
plo, una rinitis alrgica, es trascendente apartar al nio de los irritantes,
contaminantes o desencadenantes de su problema mdico.
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Nada gana el mdico con diagnosticar certeramente y formular
bien a un paciente, por ejemplo con asma, si no es capaz de trascender
en el acto mdico hacia un cambio de estilo de vida de ese nio y de su
familia a un ambiente sano, libre de humos, cigarrillo, hongos, ema-
naciones de hidrocarburos combustibles (querosene, gasolina, gas para
cocinar), insecticidas, disolventes
(thinner, varsol), etc. Un buen clnico
puede sospechar una entidad bronco-obstructiva, diagnosticarla como
asma, formularla con dosis y tipo de broncodilatadores adecuados, pero
no investig ni repar suficientemente la convivencia del paciente con
palomas. En este caso no slo se desenfoca el diagnstico verdadero, que
es una neumonitis extrnseca (inducida por las palomas), cuyo verdade-
ro tratamiento es retirar al paciente de la exposicin a las aves; los bron-
codilatadores son apenas adyuvantes para mejorar el proceso inflamato-
rio de obstruccin bronquial. Quien no establezca y calibre debidamente
todos los componentes medio-ambientales en una historia neumolgica,
est condenado al fracaso teraputico.
Otro punto esencial para conocer el medio en el cual se desenvuel-
ve el paciente es preguntar sobre la profesin u ocupacin de los padres,
pasatiempos, aficiones y actividades principales; los materiales que lle-
van o guardan en casa como materiales inertes o biolgicos, qumicos,
pinturas, disolventes, fibras, todos ellos inductores de procesos inflama-
torios bronquiales.
2.3.8 Antecedentes de hospitalizaciones.
Diagnstico de ingreso y servicio en el cual permaneci (observacin?,
cuidado intensivo?), duracin, terapia recibida, condiciones de egreso.
Medicamentos formulados (en lo posible anotar nombres, dosis, presen-
tacin y forma de uso); especial atencin debe prestarse a los broncodi-
latadores inhalados, pues con gran frecuencia los padres no saben cmo
utilizarlos, o si eran del tipo aliviadores o controladores, o cmo determi-
nar si estn llenos o vacos. Por supuesto, la respuesta teraputica espera-
da puede ser incorrecta por mal uso. En los nios que han tenido varias
hospitalizaciones, por una o diversas causas, debe hacerse una relacin
en lo posible detallada de los diagnsticos, teraputicas y egresos del pa-
ciente afin de tener una visin clara de su situacin clnica y estado de
la enfermedad.
2.3.9 Exmenes de laboratorio, imgenes y pruebas biolgicas previas
(PPD, iontoforesis, de hongos, etc.) Antecedentes de respuestas adversas
a pruebas de alergia.
3. Examen fsico
El examen fsico del paciente debe realizarse siempre en compaa de los
padres o personas responsables del nio respetando su dignidad, integri-
dad y pudor, sin que importen la edad, sexo, sitio, religin o condicin.
Es indispensable hacerlo con paciencia, tacto, discrecin y delicadeza, en
las mejores circunstancias de confort para el paciente, ojal con equipos
-en especial el estetoscopio o fonendoscopio- previamente calentados
con la mano.
Ante nios que se resistan al examen, que sean agresivos o lo
impidan, el clnico debe sacar a relucir su mayor capacidad y paciencia
e ingeniarse la forma de completar bien la exploracin, actuando con
suavidad y firmeza, pues la omisin de una parte de la exploracin por
negligencia o paternalismo puede llevar a errores de juicio que suelen
terminar en diagnstico equivocado.
No debe pasarse por alto el que prcticamente no existen signos
patognomnicos de alteraciones respiratorias especficas; los signos pa-
tolgicos o hallazgos indican cierto tipo de compromiso y su localizacin
pero, salvo excepciones, no identifican la etiologa precisa de la enfer-
medad. El diagnstico completo slo puede surgir despus de un juicioso
proceso de anlisis de lo hallado en contexto y correlacin con la historia
del paciente.
Cuando se va a realizar el examen fsico de los nios a quienes
se les sospecha una patologa respiratoria, se imponen unos objetivos
que son:
- Determinar la naturaleza de la respiracin: ayuda a precisar si
hay compromiso pulmonar y su grado.
- Valorar la adecuacin del intercambio gaseoso: permite saber el
estado respiratorio del nio.
- Localizar la enfermedad, si existe: muchas alteraciones estn
fuera del sistema respiratorio pero se manifiestan a travs de l; por
ejemplo, falla respiratoria por una alteracin neurolgica.
La exploracin fsica que se plantea es una evaluacin clnica glo-
bal, panormica y rpida del paciente, sin necesidad de apelar a exme-
nes en ese momento.
Examen general:
- Peso, talla, permetros ceflico y torcico
- Temperatura
- Pulsos perifricos
- Tensin arterial
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- Frecuencia cardaca y tipo de pulso (amplitud y ritmo)
- Frecuencia respiratoria y ritmo
- Saturacin de oxgeno
- Estado general del nio
- Presencia de sistemas de registro (electrodos cardacos, etc.), o de
teraputica (catteres, tubo endotraqueal, tubo de trax, etc.) Aceptacin
o rechazo del examen.
- Breve descripcin del tipo: normolneo, longilneo, delgado, obe-
so, normosmico y hbitus corporal.
- Estado de hidratacin y nutricional: normal, emaciacin o ma-
rasmo, caquexia, kwashiorkor.
- Estado de conciencia/mental/emocional: alerta colaborador,
aprehensivo, rechaza el examen; conciencia: lcido, consciente, orienta-
do, confuso, obnubilado, estuporoso o en coma.
- Estado general y posicin en la cama: indiferente, normal o ac-
tiva u obligada o pasiva; en decbito dorsal o prono d,lateral derecho o
izquierdo (en derrames pleurales el paciente prefiere acostarse sobre el
lado enfermo para mejorar la ventilacin). Posicin sentada preferente
u obligada: disnea, falla respiratoria, ortopnea. En nios pequeos es
muy importante valorar su actitud estando en brazos de la madre y, si es
mayor, la forma de caminar y desenvolverse en la consulta. Se valorar
la capacidad de hablar (por ejemplo, en las crisis de asma leve el nio
suele contestar a preguntas con frases, en la moderada con palabras y
en la grave con monoslabos) y el volumen y calidad de la voz (afona o
disfona en las laringitis o presencia de cuerpos extraos o disfunciones
larngeas).
El sentido del olfato proporciona informacin de inters en algu-
nas patologas cuando el clnico es acucioso y percibe cambios como
halitosis (especialmente si es crnica) que puede significar procesos infla-
matorios de nariz, senos paranasales, y faringe; cuerpos extraos, caries
y abscesos dentales, o ser producto de respiracin oral habitual, hecho
muy frecuente en los nios pero muy subvalorado a pesar de ser siempre
anormal. Ante un nio con halitosis se impone siempre un anlisis cui-
dadoso de su significado local y la repercusin en el aparato respiratorio,
una vez descartado el desaseo como causa. Hay olores desagradables, a
veces de carcter ptrido, que pueden provenir de vas a'reas inferiores
o pulmn y casi siempre significan absceso, necrosis pulmonar o bron-
quiectasias.
Los dnicos de antao, como excelentes semilogos que eran, da-
ban importancia a oler y probar las secreciones y excrecencias de los
pacientes para inclinarse hacia uno u otro diagnstico a travs del olfato
y el gusto. Sin proponer un regreso al pasado, sigue siendo muy prctico
pedir a la madre o al padre del nio sospechoso de fibrosis qustica que
prueben su sudor, el cual es salado en la enfermedad; no se les debe indu-
cir la probable respuesta, sino sugerirles que traten de apreciar si el sudor
es cido, dulce, agrio, salado o picante, a fin de conseguir un resultado
ms confiable y poder analizarlo objetivamente.
Los pasos a seguir para el examen del sistema respiratorio corres-
ponden a los habituales de la semiologa clsica: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin, aunque el orden puede modificarse, depen-
diendo de la disposicin del nio para permitir la exploracin y, de la
habilidad del examinador. La topografa torcica, tan minuciosamente
explicada en las descripciones de la semiologa del adulto, es inaplicable
en el nio quien, por su constante crecimiento y desarrollo, va modifi-
cando las dimensiones y relaciones de los rganos dentro de la caja tor-
cica. As que tratar de ubicar, por ejemplo, los vrtices pulmonares o la
aurcula derecha o las cisuras, dependiendo del trazado de lneas imagi-
narias que parten y llegan a estructuras cambiantes es no slo antiprc-
tico, sino irrelevante: imaginemos el intento de ubicar el reborde de la
pleura o los lbulos pulmonares en un prematuro de 1.100 gramos!
3.1 Inspeccin
Debe iniciarse tan pronto se tiene contacto visual con el nio, aprecian-
do su actitud, vivacidad, hbitus, estado general y movimientos, y en ese
momento decidir la manera ms fcil de abordarlo.
Observar la expresin corporal y facial: los nios con obstruccin
crnica de la via, area superior, especialmente aquellos con hipertro-
fia adenoidea, presentan una fascies poco expresiva, respiracin bucal,
aplanamiento malar, nariz pequea; el paladar puede ser ojival.
Es importante determinar si el nio presenta estigmas atpicos
como palidez de las mucosas, blefaritis (del griego blpharon = prpado
e itis = inflamacin), costras por rascado, pliegues del prpado inferior
y del dorso nasal, ojeras, pigmentaciones o color amarillento de la con-
juntiva o manerismos, que son movimientos involuntarios repetitivos
como subir con las manos la punta de la nariz ("saludo del alrgico"),
rascarse la nariz constantemente (al punto de producirse pliegues dorsa-
les nasales) o los prpados, carraspear con frecuencia, "sorber mocos";
cierre peridico o compulsivo de los prpados, fotofobia; todos estos da-
tos apuntan a la presencia de un terreno alrgico.
76
77
Cara, expresin facial o facies: manifiesta el grado de confort o
sufrimiento del paciente (ansiosa en el disneico, lgica en el dolor) e
incluso el grado de severidad de su molestia. Los pacientes con crisis in-
tensas de asma suelen fruncir sus labios mientras espiran (boca como si
estuvieran silbando) en un intento de mejorar la espiracin del aire. En
la epiglotitis aguda es muy tpica la cara de angustia y la posicin en
trpode u olfateo, en el que el nio apoya sus manos sobre una superficie
dura o la cama y extiende la cabeza hacia atrs, intentando abrir un
poco la glotis que est ocluida por la inflamacin de la epiglotis.
Crneo: simetra, tamao, fontanelas, masas, dolor a la palpa-
cin; pelo, caractersticas, presencia de ectoparsitos, etc. Ojos: prpa-
dos, globo ocular, conjuntivas (presencia de quemosis o congestin con
edema y enrojecimiento de la conjuntiva, presente en bronquiectasias,
fibrosis qustica e hipoventilacin alveolar), escleras, movimientos, etc.
Aunque la fundoscopia en pediatra no es fcil, debe intentarse siempre,
en especial si hay sospecha, por ejemplo, de una tuberculosis miliar, en
la cual suele haber infiltracin de pequeos granulomas amarillentos y
puntiformes en la coroides que son caractersticos de esta enfermedad
(prcticamente es el nico signo patognomnico). En pocos pacientes
hemos observado el denominado Sndrome de Horner (parlisis de la
pupila en miosis con ausencia de sudoracin del lado enfermo por com-
presin sobre la cadena simptica) debido a masas, en especial el neuro-
blastoma torcico.
En el cuello es posible apreciar ingurgitaciones yugulares o ade-
nopatas que pueden ser percibidas a simple vista, as como la presencia
de enfisema (del griego en = dentro y physaoo = soplar o enphyseema =
hinchazn de aire) subcutneo que acompaa al escape de aire de los
neumotrax, o neumoperitoneo [F-4, F-5].
Un buen examen del aparato respiratorio se inicia siempre por
la observacin detallada de las vas areas superiores, incluyendo nariz
(permeabilidad bilateral, ubicacin del tabique, mucosa, cornetes, pre-
sencia de obstruccin, epistaxis, costras, cuerpos extraos, hematomas
[F-6], deformidades o desviaciones, plipos, etc.); exploracin de la ca-
vidad oral (labios, mucosa, lengua, encas, dientes, amgdalas, presen-
cia de halitosis); odo (conducto, estructura, integridad y movilidad del
tmpano -bajo otoscopia neumtica-, presencia de secreciones, cuerpos
extraos, etc.), visualizacin de la faringe (granulaciones, mucosa, es-
currimiento posterior); en algunos nios mayores que lo permiten por
ser colaboradores, es posible visualizar la laringe mediante una fugaz
laringoscopia indirecta realizada con un espejo angulado apoyado en
la regin palatina posterior. Con cierta frecuencia, cuando el nio saca
su lengua espontneamente, es posible visualizar la glotis, las cuerdas y
la epiglotis. En adolescentes y cuando est indicada, dentro de esta valo-
racin tambin puede practicarse la maniobra de transiluminacin, en
caso de sospecha de sinusitis; en nios pequeos, el mismo procedimien-
to es dispendioso y no rinde informacin til.
Aunque inespecfica como sntoma y como signo, es esencial apre-
ciar la presencia de cianosis que es observable desde el primer momento
de la inspeccin, sobre todo porque, as sea de manera aproximada, in-
dica que el paciente tiene un trastorno en su oxigenacin, es decir, est
hipoxmico o hipxico, ya que el color azulado de la piel o mucosas se
produce por la presencia anormal de hemoglobina no oxigenada en la
sangre. No todos los estados de hipoxia se revelan por cianosis, por lo
cual es necesario sospechar su existencia cuando haya factores de riesgo
para que se presente, recordando que hay patologas en las cuales, aun-
que no sea eficiente el transporte del oxgeno por la hemoglobina (in-
toxicacin por monxido de carbono), el paciente puede estar sonrosado
as tenga una hipoxia tisular grave. Para que sea observable, se requiere
un nivel de hemoglobina mnimo de 8 g/100 ml y que la hemoglobina
reducida supere los 4 a 6 g/100 ml en los capilares. Debe observarse en
sitios con plejos venosos abundantes como lecho ungueal, labios, cara
inferior de la lengua, lbulos de las orejas y, en personas de piel oscura,
en mucosas.
Los estados de vasoconstriccin perifrica producen cianosis, en
especial en orejas y extremidades, aunque no haya hipoxia en s, como
es el caso del fro; la hipoperfusin, el estado de choque, el bajo gasto
cardaco y la hipotensin pueden ocasionar cianosis aunque no exista
verdadera hipoxia. Debe observarse tambin si la cianosis slo aparece
o aumenta durante las actividades o el ejercicio del nio, lo cual puede
indicar que tiene una alteracin de la difusin, un problema intersticial
o un defecto restrictivo, casos en que el eritrocito no alcanza a captar
suficiente hemoglobina al pasar por el pulmn en un estado de mayor
exigencia fsica.
Tambin es de gran importancia saber la distribucin corporal de
la cianosis, pues en algunas enfermedades cardacas puede estar slo en
la porcin inferior del cuerpo (coartacin artica preductal) o en la su-
perior (transposicin de grandes vasos, ductus persistente o hipertensin
pulmonar).
Si bien la cianosis es un sntoma y signo cardinal de hipoxia, al-
gunos pacientes no la manifiestan; en tal caso el clnico debe estar aten-
78
79
to a otros signos que pueden traducirla como la disnea, taquipnea, hi-
pertensin, taquicardia, cefalea o trastornos del sensorio, especialmente
en nios pequeos.
Algunos pacientes con intoxicaciones por sustancias que produ-
cen metahemoglobinemia estn intensamente cianticos pero, por la
fisiopatogenia de la enfermedad, sus gases arteriales no demuestran la
hipoxia. Ante tales discordancias es necesario plantear este posible diag-
nstico e investigar exhaustivamente la eventualidad de esta intoxica-
cin, que puede ser rpidamente fatal [F-7, F-8, F-9].
Debe siempre analizarse la localizacin de la cianosis: si es central,
perifrica o mixta. Las causas respiratorias son: asma severa, procesos
infecciosos agudos y crnicos, broncoaspiracin, bronquiectasias, fibro-
sis qustica, alteraciones intersticiales, hemorragias alveolares, edema,
embolismo e infarto pulmonar o cualquier entidad respiratoria que curse
con un grado de hipoxia importante. Los orgenes no pulmonares de la
cianosis son: la meta-hemoglobinemia (por nitritos, sulfonas, dapsona,
etc.) y las sulfhemoglobinemia, dos formas de intoxicacin celular en las
cuales la piel del enfermo toma una coloracin azul intensa, ciantica.
La inspeccin del aparato respiratorio comprende tambin la ob-
servacin de la piel en busca de diferentes lesiones como los estigmas
atpicos ya anotados o la presencia de prrigo estrfulo, urticaria, ecze-
ma o dermatitis de los pliegues de flexin o evidencia de neurodermati-
tis), eritema (del griego erythros = rojo o erythema: rubicundez), mculas
(en la salmonelosis que puede comprometer tambin pleura), petequias
o equimosis (discracias sanguneas, endocarditis, sepsis). En ciertos casos
de tuberculosis se ha descrito la presencia de hipertricosis en la zona es-
cpulo vertebral; no la hemos observado en los nios atendidos con esta
patologa.
El herpes zoster afecta con gran frecuencia el trayecto de los ner-
vios en el trax y los dermotomas correspondientes y puede influir en la
profundidad de la respiracin: los pacientes procuran respirar superficial-
mente para disminuir la intensidad del dolor, que habitualmente es severo
[F-10]. Otras patologas exantemticas como la varicela comprometen con
frecuencia la piel del trax, pero habitualmente no inciden, en la ventila-
cin, aparte del prurito local y el riesgo de sobreinfeccin por rascado.
En casos de quemaduras o lesiones trmicas de la piel o mucosas
debe pensarse siempre en la posibilidad de compromiso de vas areas
por inhalacin de humos o materiales en combustin, o de las vas di-
gestivas, como sucede en la ingestin de custicos. Las cicatrices extensas
en el trax pueden comprometer la motilidad del mismo y producir un
efecto restrictivo [F-11].
Tambin hemos visto lesiones cicatrizales intensas
en la boca o en las ventanas nasales en pacientes que han padecido en-
fermedades exantemticas como varicela, encontrndose como secuelas
retracciones cicatrizales importantes que disminuyen la funcionalidad y
movilidad de estas estructuras, especialmente de las comisuras labiales.
Las lesiones dermatolgicas del tipo microabscesos, imptigo, o
ppulas con contenido purulento que se presentan previas o simultnea-
mente con neumona hacen pensar en Staphilococcus aureus, salmonellas
o gonococos [F-12].
Aadidos a los anteriores indicios externos de infecciones, hay
datos que ayudan a plantear ciertos diagnsticos de procesos infeccio-
sos y su etiologa. Por ejemplo, en cuadros de neumona asociada con
otitis media, sinusitis o conjuntivitis, se puede pensar en
Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae
como causantes. Si en estudios de
neumona se aslan Pseudomonas o Staphilococcus aureus o Haemophilus
influenzae,
debe pensarse en fibrosis qustica, y en caso de H. influenzae o
S. pneumoniae
positivos, pensar en anemia de clulas falciformes.
A nivel del trax es imprescindible revisar la presencia de la ci-
catriz de la inoculacin del BCG (por convencin, en la zona escapular
izquierda) o de fstulas secundarias a adenitis supuradas.
En el empiema necessitatis (descrito desde Hipcrates), es decir,
un empiema con fstula pleurocutnea en proceso de drenar a travs de
la pared del trax, es posible observar una tumefaccin renitente en la
pared o el drenaje ya franco de material purulento. En pocas ocasiones
los nios llegan con cuadros de infecciones pleuro-pulmonares tan avan-
zadas que es posible encontrar esta manifestacin.
La anatoma de la caja torcica y el funcionalismo traco-abdo-
minal deben ser apreciados en la configuracin o conformacin en con-
junto, precisando si son normales o si existen alteraciones o deformacio-
nes como cifosis, escoliosis, lordosis (observar alineacin de las apfisis
espinosas de las vrtebras al pedirle al paciente que, estando de pie,
se agache dando la espalda al observador), aumento de los dimetros
transversos o anteroposterior (de acuerdo con la edad del nio), abom-
bamiento (derrame pleural, neumotrax o secuelar a una patologa obs-
tructiva crnica) o depresin de uno o ambos hemitrax (agenesia o
hipoplasia pulmonar, atelectasias o colapsos crnicos, fibrosis pulmonar
o fibrotrax, neumonectoma); retracciones (fibrotrax); estructura y ali-
neacin o angulamiento de la columna vertebral (Mal de Pott), costillas,
80 E 81
clavculas, omoplatos y de todos los grupos musculares incluyendo los
esternocleidomastoideos, intercostales, trapecios, romboides y deltoides,
as como los pectorales. La mala posicin, atrofia o debilidad de estas
estructuras orientan a la presencia de patologa (omoplatos "alados" en
asma no controlada, atrofia en lesiones neurolgicas, hipoplasia o au-
sencia de pectorales en el Sndrome de Polland, etc.) [F-13, F-14, F-15].
En pacientes con alteraciones neurolgicas de evolucin prolon-
gada (parlisis cerebral) es posible observar el trax en forma de campa-
na u otras deformidades. Con relativa frecuencia se encuentran trastor-
nos esterno-costales como el trax en quilla o pectus carinatum, o con un
hundimiento esternal o pectus excavatum, que preocupa especialmente a
los adolescentes, quienes deben ser valorados integralmente, pues tales
anomalas no slo implican problemas de ndole esttica, sino que en
ocasiones pueden ir acompaados de verdaderos trastornos funcionales
y hasta emocionales cuando el o la joven se sienten diferentes a los mu-
chachos de su edad.
Aunque por fortuna es cada da ms raro, es posible encontrar en
nios con raquitismo el denominado "rosario raqutico", que es una hiper-
trofia de la unin condro-costal; en caso de escorbuto avanzado pueden
encontrase tambin alteraciones morfolgicas de la caja torcica [F-16].
Nunca debe pasarse por alto la revisin cuidadosa y sistemtica de
dedos y uas de manos y pies, pues la presencia de angulaciones de los
lechos ungueales o de hipocratismo digital salvo que sea un hallazgo
de tipo constitucional ("toda la familia es as") indica inequvocamente
hipoxia crnica. Normalmente, al poner de frente dos dedos correspon-
dientes (de una y otra mano), las uas respectivas deben guardar una
relacin de paralelismo entre s; cuando se pierde este paralelismo y se
acercan en la mitad, es decir, empiezan a ser convejas, implica que hay
deformidad progresiva por acropaquia, o sea que van evolucionando ha-
cia los denominados dedos en "palillo de tambor" y uas en forma de
"reloj antiguo", que son indicativos de hipoxia intensa. Consisten en un
engrosamiento indoloro y progresivo del tejido conectivo de las falanges
terminales de los dedos con curvamiento de la ua y aumento del pulpejo
que se torna bulboso; estos cambios son debidos a la proliferacin del teji-
do fibroelstico, intersticial y a la formacin y agrandamiento de anasto-
mosis arteriolo-venulares de los extremos digitales. Su origen es incierto:
posiblemente se producen por vasodilatacin mediada por mecanismos
neurolgicos y/o liberacin de sustancias vasoactivas. Pueden ser reversi-
bles cuando se trata y controla la enfermedad de base, pero infortunada-
mente en muchas ocasiones los nios consultan en etapas tan tardas de
sus alteraciones pulmonares que ya son cambios fijos o progresivos.
La acropaquia tiene alto valor funcional y diagnstico (no de la
entidad, sino del estado en que sta se encuentra) y aun pronstico, pues
implican unkrastorno funcional y evolutivo avanzado, la gran mayora
de veces asociado a alteraciones pulmonares o cardacas (sobre todo con-
gnitas y/o con corto-circuitos de derecha a izquierda o en endocarditis
subaguda). Con frecuencia se observan en patologa supurativa crnica
de los pulmones, especialmente en abscesos, empiemas prolongados o
bronquiectasias (casos en que su aparicin es ms rpida) o en lesio-
nes intersticiales, fibrosis qustica, bronquiolitis obliterante, sarcoidosis,
vasculitis e hipertensin pulmonar. La hemos encontrado en lesiones se-
cuelares de procesos infecciosos o por cuerpos extraos alojados durante
varias semanas en la vas areas.
Otras causas no pulmonares son las malformaciones arterio-ve-
nosas y cardacas cianozantes, endocarditis, falla cardaca; hematol-
gicas: talasemia y metahemoglobinemia congnita; gastrointestinales: tl im
crohn, colitis ulcerativa, sprue, poliposis, hemorragias digestivas; otras: ef,
hipotiroidismo, pielonefritis, txicos (mercurio, berilio, arsnico), granu-
lomatosis, escleroderma, Enfermedad de Raynaud y de Fabry. Puede ha- P.,
ber formas unilaterales relacionadas con fenmenos compresivos, aneu-
rismticos o de fstulas arterio-venosas, o trauma. Como se comprende, 9t c
todas estas alteraciones son raras en los nios, pero deben tenerse en 1
cuenta en el diagnstico diferencial.
lt:11
Normal (153)
E:77----1--- Grave (175) jL,..._
Esquema de la angulacin normal entre la superficie de la ua y el resto
del dedo y los diferentes estadios de evolucin de la acropaquia [F-171.
Las osteoartropatas pulmonares hipertrficas son la progresin
de la acropaquia y consisten en una proliferacin subperistica de los
segmentos distales de huesos largos de los miembros; pueden volverse
Leve (160)
Moderado (165)
u
1-
o
82
83
muy dolorosas y suelen ser irreversibles [F-18]. No son exclusivas de alte-
raciones pulmonares y se describen en cirrosis, elevacin de los estrge-
nos con ginecomastia, colitis ulcerativa y otras afecciones severas muy
infrecuentes en los nios. Una forma bastante rara es la de tipo familiar,
que se denomina tambin paquidermoperiostitis y se acompaa de en-
grosamiento de los huesos del crneo, es de carcter autosmico domi-
nante y de predominio masculino.
La funcionalidad toracoabdominal puede evaluarse a travs de la
observacin ya referida de la frecuencia respiratoria, su tipo y ritmo, y el
ciclo respiratorio: normalmente la inspiracin es ms corta que la espi-
racin en relacin aproximada de 2:3; se altera en cuadros obstructivos
como asma o bronquiolitis en los cuales se hace an ms larga la espi-
racin. El sinergismo o sincronismo torcico se comprueba con la excur-
sin simultnea de ambos hemitrax en relacin a la lnea media, libre
de retracciones o fijaciones; en los nios es muy importante observar que
el trax se expande cuando se contrae el diafragma,',que es en ellos el
msculo inspiratorio por excelencia, ante lo cual las dilsociaciones de los
movimientos indican patologa. En pacientes con asma severa, por ejem-
plo, suele verse fcilmente la asincrona entre el movimiento del trax y
el abdomen, que no cesa mientras no ceda la obstruccin bronquial.
Es necesario observar minuciosamente la excursin de los hemit-
rax y cerciorarse que se hace de manera simtrica mediante un examen
que ser complementado por la palpacin. Las alteraciones unilaterales
del pulmn, de la pleura, de la caja torcica o del diafragma dan lugar
a asimetra de la fauna y movimientos torcicos. Cuando un trax se ex-
pande y otro no, hay que sospechar la presencia de agenesia o hipoplasia
pulmonar, neumonas, atelectasias, colapsos o derrames, es decir, cual-
quier causa que impida la entrada de aire a las vas areas. Pueden existir
movimientos paradjicos y asimtricos en trauma torcico y en fracturas
de reja costal. La configuracin de la caja torcica est muy relacionada
con factores tnicos y de altura. Por ejemplo, el trax de los nios indge-
nas sudamericanos que viven a grandes alturas es ms grande y ancho en
relacin con la estatura que el de sus coetneos de otras etnias y lugares.
La caja torcica tambin puede presentar asimetras y defectos
congnitos de su configuracin -pectus excavatum o pectul carinatum, es-
ternn bfido, carencia o hipoplasia de los msculos pectorales (S. de
Polland)- o adquiridos como los trax asimtricos o abombados ("en
barril"), consecuencias de problemas secuelares a infecciones, etc. Todas
estas alteraciones se aprecian mejor con cambios de posicin o de inci-
dencia de la luz.
El abdomen excavado o escafoideo puede encontrarse en las her-
nias diafragmticas congnitas (asociadas generalmente a hipoplasia
pulmonar) o adquiridas, en las cuales el contenido abdominal pasa ha-
cia el trax, por lo cual se observa la pared abdominal hundida.
El tiraje es otra expresin de la funcionalidad alterada del trax.
Se presenta por la accin de msculos accesorios de la respiracin cuyo
movimiento no es visible normalmente, pero que ante una lesin como
una neumona severa, entran en accin para contribuir a mejorar la
expansin del trax, compensando la rigidez del parnquima pulmonar
infiltrado.
Naturaleza de la respiracin
Caractersticas
- Frecuencia
Normal: de acuerdo con la Organizaciones Mundial y Panameri-
cana de la Salud (OMS/OPS), segn edad, la frecuencia es normal:
Hasta los 2 meses

60/min
De 2 meses a 1 ao 50/min
De 1 ao a 5 aos

40/min.
Despus de estas edades la frecuencia respiratoria va disminuyen-
do paulatinamente. Segn W. Waring, Illif y Lee (citados en Taussig L y
Landau LI.), las cifras promedio son:
De 5 a 6 aos

22/min
6 a 7

21/min
7 a 9

20/min
9 a 14

19/min
14 a 15

18/min
15 a 17

17/min
.17 a 18

16/min
Las modificaciones que pueden presentarse en la frecuencia respi-
ratoria, son:
Polipnea (del griego polys = mucho y pnoee = respiracin): respi-
racin rpida y profunda: ejercido, estados de ansiedad, fiebre, dificul-
tad respiratoria, anemia, acidosis metablica y alcalosis respiratoria.
- Taquipnea (del griego tachPs = rpido): respiracin rpida me-
diada por receptores localizados en pared torcica, vas areas y mscu-
84 85
los respiratorios. Se presenta en mltiples alteraciones: asma, neumoni-
tis viral, neumonas, edema pulmonar, bronquiectasias, fibrosis qustica,
embolismo, hipertensin, o generales: anemia, fiebre, intoxicacin por
salicilatos, etc.
- Bradipnea (del griego bradys = corto o lento y pnoee = respira-
cin) respiracin lenta y profunda: depresin del centro respiratorio por
alteraciones neurolgicas o estados txicos: barbitricos, hipnticos; al-
calosis respiratoria; hipertensin endocraneana.
- Apnea (del griego a = sin y pnoee = respirar o soplar): es el cese de
la respiracin. Es normal que los nios, especialmente los recin nacidos
hagan pausas que pueden durar hasta 10 segundos sin que impliquen
patologa; si un paciente presenta apneas, debe observarse su frecuen-
cia, periodicidad, duracin y sobre todo si simultneamente hay cam-
bios hemodinmicos o cianosis, bradicardia, aleteo nasal, palidez, su-
doracin o pujo. Esto significa que el nio est en una situacin de gran
severidad. La apnea se presenta en depresiones o trastornos del sistema
nervioso central, aumento de la presin intracraneana, intoxicaciones,
obstrucciones de va area o procesos infecciosos intensos como tos ferina
o bronquiolitis.
- Profundidad:
- Eupnea (del griego ey, eu = bien y pnein, pnoee = respirar): respiracin
normal en frecuencia y profundidad; en los nios no hay diferencias
significativas para la frecuencia por sexo, pero s por edad, con la
cual decrece.
- Hiperpnea: respiracin profunda: acidosis metablica.
- Hipopnea: respiracin superficial: alcalosis metablica.
- Ritmo
El ritmo respiratorio regular es habitual en los adolescentes; es normal
cierto grado de irregularidad en los nios; es ms notorio cuanto ms
pequeo es el paciente.
Los trastornos del ritmo respiratorio son variados, aunque quizs
no tan frecuentes o definidos como en el adulto. Es posible observar:
Respiracin de Cheyne-Stokes (aumento de la profundidad o amplitud
de las respiraciones, seguidas de apnea y reanudacin del ciclo: menin-
gitis, trauma craneoenceflico, aumento de la presin intracraneana,
grandes alturas, cardiopatas congnitas, efecto de la administracin de
morfina o barbitricos, uremia e insuficiencia cardaca); Respiracin de
Kussmaul (inspiraciones profundas, continuadas por apnea, espiracin
prolongada o breve, quejumbrosa y apnea: coma diabtico o urmico,
intoxicaciones por barbitricos y opio) y respiracin peridica o de Biot
(ciclos respiratorios regulares o irregulares profundos que se continan
con apnea, se encuentra en meningitis, lesin del centro respiratorio y
suele indicar inminencia de muerte).
- Ciclo respiratorio
A la inspeccin es posible observar claramente cmo la inspiracin, que
es un proceso activo, es ms corta que la espiracin, que es pasiva (la
auscultacin con estetoscopio parecera mostrar lo contrario, pues slo
se oye una parte de la espiracin). Cuando hay un proceso obstructivo
perifrico como bronquiolitis, asma, broncoaspiracin o fibrosis qusti-
ca, la espiracin se prolonga debido a que el aire tarda ms en salir.
- Facilidad
- Eupnea: se realizan los movimientos respiratorios normalmente, sin cam-
bios en la profundidad, frecuencia o caractersticas de la respiracin.
- Disnea: "sed de aire", aunque como sntoma es una percepcin sub-
jetiva y de difcil manifestacin directa por el paciente peditrico, se
puede valorar por la descripcin de la madre: "el nio respira mal",
"hace ruidos", "se cansa", "no le alcanza el resuello", etc., y como sig-
no, a travs de otros datos que la expresan, como taquipnea, polipnea,
hiperpnea o por el aleteo nasal, el pujo o las retracciones subcostales.
- Ortopnea: disnea en posicin decbito; significa un severo compromi-
so del aparato respiratorio y, aunque no es frecuente en pediatra, se
puede presentar en asma severa o en cardiopatas; el paciente perma-
nece sentado, inmoviliza la cabeza hacia atrs y fija los brazos sobre
la cama a fin de favorecer la accin de los msculos inspiratorios.
La presencia de disnea en los nios significa que hay dificultad
respiratoria y exige atencin especial a sus signos, por la incapacidad
que tiene el paciente pequeo para expresar con claridad que se siente
asfixiado o cansado. Uno de los signos principales de la presencia de difi-
cultad o aumento de trabajo respiratorio es el pujo o quejido espiratorio,
que es la manifestacin de una Maniobra de Valsalva involuntaria que
realiza el nio, especialmente recin nacido y lactante, para retener la
columna de aire que est espirando a fin de sostener momentneamente
la hematosis; suele significar inminencia de falla respiratoria. Un signo
de gran valor para percibir la hipoxia que puede estar presentando un
nio es el trastorno del sensorio; por tanto la irritabilidad, intranquili-
dad, somnolencia o laxitud o las alteraciones de juicio del enfermo sig-
nifican hipoxia, mientras no se demuestre lo contrario.
La hipercapnia que acompaa con frecuencia los estados de hi-
poxia y cianosis es consecuencia de trastornos que desembocan en hipo-
ventilacin alveolar, y por tanto retencin de CO2, como las depresiones
del sistema nervioso central, traumas, intoxicaciones y mltiples causas;
sus manifestaciones no son propias, pero tambin pueden existir tras-
tornos del sensorio, alucinaciones, convulsiones y asterixis (incapacidad
de mantener la postura extendida de las manos que se manifiesta como
temblor involuntario de la misma cuando se le extiende).
Tiraj es
La existencia de retracciones o tirajes, es decir hundimientos o depresio-
nes de las partes blandas de la caja torcica, en especial de tipo subcos-
tal, indica un serio trastorno en la dinmica de los pulmones o caja tor-
cica (por ejemplo "rigidez" del parnquima en el curso de una neumona
severa) y significa la necesidad de usar msculos accesorios para ayudar
a la respiracin que normalmente es de tipo diafragmtico. En los recin
nacidos, para que las retracciones tengan este mismo significado deben
ser intensas porque normalmente por la configuracin y delgadez de la
pared del trax es posible observar cierto grado de retracciones o tirajes
inter o subcostales, en reposo, durante el llanto o la deglucin.
El signo tiraje es de tal significancia y validez que est incluido
como elemento para evaluar la severidad de las neumonas pues cuando
est presente permite clasificar al paciente en la categora "neumona
grave", segn la estrategia AIEPI de OPS/OMS.
La contraccin de los msculos esternodeidomastoideos y el hun-
dimiento de los tejidos de la fosa supraclavicular durante la inspiracin
son signos de obstruccin de la va area. En nios pequeos estos movi-
mientos pueden ser tan enrgicos que hacen sacudir o menear la cabeza
en cada respiracin. En nios mayores con obstrucciones crnicas se ob-
serva cuello relativamente corto, por elevacin de los hombros.
Otro signo importante que puede acompaar la disnea es el dis-
balance traco-abdominal o asincronismo diafragmtico; normalmente
el trax y el abdomen en los nios se expanden sincrnicamente. Cuan-
do el trax pierde su estabilidad por fatiga muscular, la contraccin del
diafragma genera una respiracin paradjica (recuerda el sube y baja
del juego de balancn) que se produce ante cuadros espeCialmente obs-
tructivos altos y bajos (sobre todo en el sueo), como el asma intensa, los
cuerpos extraos, la broncoaspiracin, la parlisis de los intercostales y
el embolismo pulmonar, entre otros. En nios muy pequeos puede ser
normal la respiracin paradjica.
3.2 Palpacin
La palpacin ayuda a comprobar los hallazgos de la inspeccin y aporta
nuevos datos al explorador en relacin con la distensibilidad, excursin,
elasticidad torcica, integridad de las estructuras seas, con la presencia
de ganglios u otras masas y con la valoracin de la transmisin de fr-
mitos o sonidos respiratorios.
Deben palparse suave y cuidadosamente el cuello y sus estructu-
ras, las cadenas ganglionares, los pulsos carotdeos y grupos musculares
y toda la caja torcica, notando la presencia de enfisema subcutneo
(que acompaa los sndromes de fugas o escape de gas como el neumo-
trax o neumopericardio), heridas penetrantes de trquea, etc., masas
(quistes o tumores), renitencias (abscesos), gangrena (de pared o me-
diastino), rosario osteo-condrtco (raquitismo), irregularidades o callos
costales (fracturas) y los trastornos posturales de la columna vertebral
como las escoliosis, cifosis y lordosis o sus combinaciones.
Es muy frecuente palpar en los infantes ganglios cervicales que
carecen de significacin patolgica importante. Estas pequeas adeno-
patas que suelen ser elsticas, pequeas y mviles se relacionan con
los frecuentes cuadros de infecciones respiratorias altas de los nios; to-
das las adenopatas o adenitis (del griego
adeen = glndula e itis = in-
flamacin y del latn adenite)
no mviles, grandes o pequeas, fijas a
planos adyacentes o profundos, de consistencia dura o leosa, deben
ser estudiadas exhaustivamente ante la posibilidad de infecciones como
tuberculosis o micosis, o de procesos linfoproliferativos.
Es indispensable palpar los pulsos perifricos, especialmente de los
miembros, y en lo posible tomar tensiones diferenciales de las extremi-
dades, pues cualquier hallazgo que se desve de lo normal puede indicar
patologas cardacas con repercusin pulmonar: por ejemplo, estarn
disminuidos en miembros inferiores en la coartacin artica y en el co-
razn izquierdo hipoplsico.
En los nios es necesaria y posible la palpacin cuidadosa de la tr-
quea en su porcin extratorcica en busca de masas, quistes, crepitacio-
nes o anormalidades; es una maniobra que debe practicarse con mucha
suavidad, pues puede resultar molesta y ocasionar tos. Normalmente la
trquea est muy ligeramente desviada a la derecha, pero apreciar desvia-
ciones claras tiene un significado importante; stas pueden traccionar ha-
cia la lesin (atelectasias, colapsos pulmonares o fibrosis de un pulmn) o
desplazar estructuras vecinas en sentido contrario (presencia de masas o
derrames pleurales, neumotrax a tensin, hernias diafragmticas).
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La trquea es muy mvil en el nio, y cualquier movimiento rota-
torio de la cabeza la desplaza; para que se pueda dar valor a los hallaz-
gos, la cabeza debe estar centrada. Por otra parte, las alteraciones cong-
nitas o adquiridas de la caja torcica suelen desviar la trquea. En nios
mayores es posible palpar los primeros anillos de la trquea, los cuales
se perciben con claridad colocando los dedos anular y pulgar a lo largo
de los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos y el medio en la
foseta supraesternal; en nios menores se pueden palpar suavemente los
anillos al deslizar el dedo ndice en la fosa supraesternal.
La sensibilidad aumentada al presionar algunos puntos del t-
rax tiene tambin gran valor semiolgico: en el esternn: leucemias y
anemias perniciosas, mieloma, mediastinitis; en las costillas: artritis u
osteomielitis; en el herpes zoster tambin hay gran hipersensibilidad es-
pontnea o al tacto que puede perdurar varios meses.
La simetra de la excursin de los hemitrax, tal como se apreci
en la inspeccin, debe registrarse igualmente por palpacin para valorar
el compromiso de uno o de ambos pulmones. Se realiza aplicando las
manos del examinador sobre las regiones anterior y posterior del trax
del nio, poniendo los pulgares uno al lado del otro (a partir de la lnea
media) y observando si los movimientos de las manos hacia los lados
(siguiendo la excursin de los hemitrax) es simtrica o tiene disminu-
ciones o lateralizaciones. Estar disminuida bilateralmente en alteracio-
nes neurolgicas. Puede haber disparidad en la excursin, por ejemplo
disminuida ipsilateralmente en casos de parlisis diafragmtica, colapso
pulmonar, atelectasia, neumonectoma, neumona u obstruccin bron-
quial, o aumentada paradjicamente en pacientes con trauma torcico.
El herpes zoster o los estados dolorosos torcicos tambin alteran la moti-
lidad torcica, inmovilizando involuntariamente el hemitrax compro-
metido como accin antlgica.
Cuando uno de los hemitrax est inmvil o se mueve poco es
necesario pensar tambin en patologa congnita de base, como en casos
de hipoplasia o agenesia pulmonar. Nunca se debe omitir un cuidadoso
examen del abdomen y su contenido, pues en pediatra se ven con re-
lativa frecuencia patologas como las hernias diafragmticas con paso
de vscera hueca o slida hacia el trax, en cuyo caso se encontrar el
abdomen excavado, como ya se coment, y los ruidos intestinales proba-
blemente estarn desplazados hacia el trax, o los hallazgos percutorios
del hgado estarn anmalos.
Un dato que con frecuencia proporciona la madre ("semiloga
intuitiva", segn jM. Ucha y RM. Chiarantano) en la anamnesis, es el de
percibir una sensacin de "ronroneo de gato" al tocar el trax del nio
y que fcilmente podemos comprobar al palpar la pared torcica, cuyo
significado es la transmisin de los sonidos producidos por la obstruccin
de la va area perifrica.
Un examen que con frecuencia se deja de lado por el pequeo
tamao del trax del nio, a pesar de toda la informacin que brinda,
es la palpacin del frmito vocal; es muy aconsejable practicar esta ex-
ploracin, pues indica claramente la presencia de varias patologas. El
trax tiene propiedades acsticas de transmisin de la voz y de los ruidos
respiratorios que pueden ser percibidos por palpacin y auscultacin. En
los nios muy pequeos, los datos obtenidos en este paso del examen
fsico no son del todo fidedignos.
La percepcin tctil de la transmisin de la voz al poner la mano
sobre la pared del trax se denomina frmito tctil y es producida por la
vibracin normal de la voz (frmito vocal) a lo largo del rbol traqueo-
bronquial y del parnquima pulmonar. Se percibe normalmente en am-
bos hemitrax en forma ms o menos simtrica (en adultos y adolescen-
tes hombres es mayor en el hemitrax derecho superior por existir mayor
cercana de los bronquios gruesos a la pared del trax).
Si al posar las manos suavemente sobre el trax del nio se perci-
be que el frmito est abolido porque no se transmiten a travs de la pa-
red torcica la voz o el llanto (la interfase aire/lquido absorbe y refleja
los sonidos), significa presencia de derrame, neumotrax u obstruccin
del bronquio. Sfiel frmito o las vibraciones estn aumentados, significa
la existencia de una consolidacin.
Estos signos se pueden explorar en nios pequeos palpando la
pared mientras el paciente est llorando o hablando; a nios mayores,
que ya colaboran, se les puede pedir que repitan varias veces "treinta y
tres", y con esto se define la transmisin del frmito.
En la exploracin del trax por la inspeccin y la palpacin de-
ben describirse la presencia de manchas planas o que se acompaan de
protrusiones, como algunos hemangiomas o hemangio-linfangiomas o
de masas cuyas caractersticas deben detallarse en cuanto a tamao,
forma, consistencia, fijacin o no a planos profundos
[F-19, F-20].
3.3 Percusin
Su objetivo es detectar alteraciones de la densidad del tejido pulmonar
o de la cavidad pleural; se efecta golpeando suave y directamente con
el dedo ndice la pared del trax (percusin inmediata) del nio peque-
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o, o con el ndice dando un golpe seco al dedo anular del examinador
(percusin mediata) puesto con suavidad y firmeza encima de la pared
del trax en los nios de mayor tamao; la percusin siempre debe ser
bilateral, anterior, lateral, posterior y comparativa, comenzando en lo
posible por el lado presuntamente sano. En general, el trax del nio es
de sonoridad o resonancia mayor debido a su tamao y contenido, razn
para percutir con suavidad; la percusin no debe limitarse al paciente en
decbito, pues normalmente la zona declive de los pulmones tendr algo
de matidez, por lo cual debe realizarse con el paciente sentado o cargado
en brazos del acompaante. Los datos obtenidos en nios muy pequeos
no son del todo fiables pues, si la percusin no se realiza con suavidad,
los sonidos se distorsionan porque su trax se comporta como una caja
de resonancia.
El sonido obtenido de la percusin de un trax normal se deno-
mina "claro". La disminucin de la sonoridad o submatidez (intensidad
baja -se oye con menor facilidad a cierta distancia-y en tono alto),
indica presencia de consolidacin del parnquima pulmonar, por neu-
mona, edema o hemorragia pulmonar o derrame o atelectasia. El so-
nido "mate" o matidez indica presencia de las mismas patologas. Para
ser detectable por percusin, una lesin debe estar a menos de 5 cm. de
la pared torcica y no ser demasiado pequea. En caso de sospecha de
derrame pleural, esta exploracin debe hacerse en varias posiciones y el
cambio de la matidez o submatidez indica derrame pleural libre.
El aumento de la sonoridad o hipersonoridad o timpanismo (in-
tensidad alta, se oye fcilmente a distancia y en tono bajo), manifiesta
neumotrax o atrapamiento areo debido a asma o enfisema.
La percusin del trax del nio con el objeto de delimitar el tama-
o y localizacin del corazn, especialmente de lactante, es algo dificil
e imprecisa debido a las relaciones anatmicas del corazn dentro de la
caja torcica y a que es relativamente ms oblicuo y tiene menos contac-
to con la pared anterior del trax.
3.4 Auscultacin
Este paso de la exploracin consiste en escuchar los sonidos normales
o anormales que se producen por el ingreso y salida de l columna de
aire en las vas areas y los alvolos y que son audibles por la turbulen-
cia y movimiento del aire. Los signos acsticos del aparato respiratorio
reciben influencia del sitio y modo de produccin de los sonidos, por su
modificacin al paso del aire a travs de las vas areas, y su propaga-
cin por el tejido pulmonar, pleura y pared torcica. Es preciso realizar
la auscultacin con un estetoscopio de tamao apropiado a la edad del
nio y tener presente que, debido a las. dimensiones de la caja torcica,
las caractersticas del flujo areo y el tipo de patologa, pueden escuchar-
se ruidos agregados transmitidos o la ventilacin de un pulmn hacia el
lado contralateral.
En general debe recordarse que en los nios pequeos, dadas las
caractersticas mecnicas de la caja torcica y la relativa delgadez de su
pared, la mayora de ruidos respiratorios son ms rudos y fuertes y se
perciben ms sonoros y vecinos al examinador por la mayor cercana
de su odo a los bronquios del paciente; en los recin nacidos puede ser
normal escuchar estertores de despegamiento inmediatamente despus
del nacimiento porque todava se estn abriendo alvolos.
A todos los nios les resulta molesto sentir sobre su piel el disco
fro de la membrana del estetoscopio, por lo cual es necesario tomarse
unos segundos en frotarlo para entibiarlo y conseguir as mejor colabo-
racin del paciente en el examen. La auscultacin debe realizarse en
forma organizada, anterior, posterior, lateral, simtrica y comparativa.
Si el paciente es un lactante o preescolar, es preferible realizar la explo-
racin en el regazo de la madre, cuando est tranquilo y sin llanto. De lo
contrario se debe esperar a que el nio se serene, lo cual habitualmente
se logra cuando la madre lo recuesta contra su pecho, dndole la espalda
al examinador.
Las inspiraciones muy profundas durante el llanto pueden apro-
vecharse para detectar la presencia de sibilancias en el momento espi-
ratorio.
La auscultacin de la voz es de gran valor semiolgico, a pesar
de lo cual se omite la mayora de veces por la precariedad del tiempo
de atencin, pero su prctica brinda informacin realmente valiosa, que
puede contribuir definitivamente al diagnstico. De acuerdo con la se-
miologa clsica (J. Pieros Carpas. Normas para la elaboracin de Histo-
rias Clnicas del Hospital San Juan de Dios y Universidad Nacional de Co-
lombia), normalmente el flujo de aire a travs de la laringe y la trquea
se transmite como ruidos algo rudos y de alta intensidad sobre la pared
de la laringe y la trquea extratorcica (slo en el cuello). Estos ruidos,
denominados "soplos", pueden hacerse audibles en la pared del trax
bajo ciertas circunstancias patolgicas que cambian las caractersticas
de transmisor selectivo que es el tejido pulmonar. La voz, que se origina,
por supuesto, en la laringe, normalmente se transmite y es audible por su
intensidad en la pared del trax con cierta modificacin del tono, debi-
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do a su transformacin al pasar por el parnquima pulmonar. Normal-
mente la voz se ausculta algo "cascada", sin sonoridad y poco clara. En
condiciones normales, el tejido pulmonar que filtra los sonidos y ruidos
los transmite mejor si son de baja frecuencia, por lo cual la voz, que es
resonante y en general de alta frecuencia, se escucha lejana y confusa.
Cuando entre las primeras divisiones bronquiales y la pared el
trax se interpone tejido afectado por una lesin, la voz transmitida ad-
quiere ciertas caractersticas que permiten guiar al examinador sobre su
tipo e irn siempre acompaadas en pareja: soplos del ruido laringotra-
queal en la pared torcica y alteraciones de la transmisin de la voz.
Las posibilidades son:
-
Medio transmisor con contenido areo: cavidad (quiste, caver-
na): respiracin laringotraqueal de tono bajo, (soplo cavernoso); voz cu-
chicheada, transmitida con tono bajo que se escucha claramente articu-
lada y se denomina pectoriloquia fona.
-
Medio transmisor: aire: respiracin laringotraqueal de tono me-
dio (soplo anfrico), voz de tono medio que se denomina voz anfrica. Se
encuentra en los neumotrax (en estos es posible hallar el "signo de la
moneda" que consiste en que, al golpear dos monedas sobre la pared del
trax, suele producirse un sonido apagado y dbil; pero si hay aire en la
cavidad pleural, el sonido es claro, intenso y de timbre metlico; en los
derrames el sonido es ntido, pero sin resonancia.
-
Medio transmisor: condensacin (neumona con bronquios per-
meables): respiracin laringotraqueal de tono alto (soplo tubrico), voz
de tono alto, o tubrica o broncofona (del griego
bronjos o bronchion =
bronquio y phone =
voz) o pectoriloquia simple que es la percepcin clara
de la'voz al pronunciar el paciente las palabras "treinta y tres". Indica
presencia de condensacin.
-
Medio transmisor: lquido: respiracin laringotraqueal de tono
agudo (soplo o roce pleural), voz de tono alto o pleural, que se escucha
algo temblorosa o gangosa, o egofona. Tambin se denomina a este so-
nido soplo o frote pleural, que es un sonido spero, seco en ambos tiem-
pos respiratorios; se produce por la presencia de lquido en la cavidad
pleural, derrame infeccioso, hidrotrax o hemotrax; la condicin para
escuchar el frote es que la cavidad no est ocluida totalmente sino que
el lquido se movilice entre las hojas pleurales en cada ciclo respiratorio.
No se modifica con la tos.
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Ruidos adventicios de la va area
- Roncus (del latn ronchus = ruidoso): son sonidos speros, discon-
tinuos, "no musicales", de tono grave o bajo, que pueden ser de los dos
tiempos respiratorios; para su aparicin requieren la presencia de una
interfase aire/lquido y por tanto se producen por la presencia de secrecio-
nes o inflamacin obstructivas de las paredes de bronquios grandes que
originan turbulencias o remolinos, especialmente en la salida de aire, y
por lo tanto son ms audibles en la espiracin o al toser. Se les denomina
tambin sibilancias de baja tonalidad y pueden modificarse con la tos.
- Los denominados estertores "bronquiales" (baja o media tona-
lidad): audibles al inicio y mitad de la inspiracin, indican compromiso
inflamatorio de la pared de bronquios grandes y medianos o presencia
de secreciones en ellos; pueden modificarse con la tos y, en la prctica, en
los nios no se diferencian de los roncus.
- Sibilancias: son sonidos de carcter musical (alta tonalidad) que
se producen durante la fase espiratoria por el paso del aire a travs de la
va area perifrica estrechada por inflamacin o secreciones. Se presen-
tan en asma, bronquiolitis o broncoaspiracin, pero la sibilancia como
tal es slo un signo y no una enfermedad, por lo cual es errneo identifi-
carla de una vez con asma.
La frecuente presentacin en los nios de las denominadas sibi-
lancias audibles a distancia o estrudor, son referidas como sntomas por
las madres y requieren comprobacin por parte del mdico, quien debe
valorarlas objetiVamente observando si estos ruidos son de carcter as-
piratorio y no ruidos transmitidos de las vas respiratorias altas. Es muy
importante anotar que la presencia de este tipo de sibilancias no est
correlacionada con la severidad del cuadro, por lo cual el hecho de escu-
charlas no significa que el paciente est ms grave o menos grave; slo
indica que est obstruido, y por tanto la categorizacin de la severidad
se hace mediante otros signos acompaantes.
Por el contrario, las sibilancias audibles con o sin estetoscopio,
que desaparecen en un momento dado, significan agravamiento por
bloqueo pulmonar, a menos que desaparezcan por mejora de la bronco-
obstruccin, en cuyo caso tambin mejorarn otros signos asociados.
Aunque la causa ms frecuente de sibilancias en la infancia es el
asma, siempre es necesario plantear otras posibilidades: congnitas (ani-
llos vasculares, malarias, estenosis, quistes o hemangiomas); inflamatorias
(bronquiolitis, fibrosis qustica, traquetis, bronquiectasias); compresiones
extrnsecas (masas, cuerpos extraos esofgicos, linfadenopatas, masas);


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compresiones intrnsecas (malacias, disquinesias, cuerpos extraos de la
va area), tromboembolismo pulmonar y cardiopatas descompensadas y
de causa emocional como "asma conversiva o ficticia", en pacientes que se
desencadenan (por ejemplo con hiperventilacin) o simulan sibilancias.
Murmullo vesicular
La auscultacin normal implica escuchar el murmullo vesicular, que es
el sonido musical suave (poca intensidad, "melodioso" y "aspirativo")
que se percibe al ingresar el flujo de aire a los alvolos en todos los cam-
pos pulmonares. Debe tenerse en cuenta la edad del nio, pues el ingreso
de aire es ms rpido cuanto menor es la edad del paciente y depende,
naturalmente, de la frecuencia respiratoria. Por lo anterior, la habilidad
del examinador debe afinarse a escuchar rpidamente el murmullo ins-
piratorio; en el adulto, dada la relativa baja frecuencia respiratoria, los
momentos inspiratorios son ms pausados y permiten mayor detalle de
las caractersticas auscultatorias.
Es importante recordar que, aunque fisiolgicainente la espira-
cin es ms larga que la inspiracin, desde el punto de vista auscultato-
rio se percibe lo contrario, es decir, como si la inspiracin fuese ms larga
debido a que lo audible en el momento de la espiracin es solo el inicio
de la salida de aire de los alvolos, por lo cual sta se oye ms suave y
ms breve.
Los cambios auscultatorios del murmullo vesicular, pueden ser:
Disminuidos: indican condensacin, atelectasia.
Abolidos: condensacin completa, derrame pleural; obstruccin bron-
quial por broncoaspiracin o cuerpo extrao.
Aumentados: compensacin de un pulmn al otro que est colapsado
u obstruido.
Agregados al murmullo vesicular
Estertores alveolares o finos: (alta tonalidad) indican la ocupacin del
alveolo por material inflamatorio (neumona), agua (edema pulmonar)
o sangre (hemorragia alveolar); se escuchan como ruidos hmedos, cor-
tos, separados o como un burbujeo peridico y se producen por el movi-
miento de contenido lquido o semi-lquido (moco, pus, agua o sangre)
en el alvolo, al ingresar aire en cada inspiracin. Significan compromi-
so del parnquima pulmonar en el compartimiento alveolar.
Estertores "en velcro": se producen en algunas lesiones intersticiales y
fibrosis pulmonares y son ruidos secos, interrumpidos, algo "crujientes" y
son tanto inspiratorios como espiratorios. Es importante recordar que, en
general, la semiologa del compromiso del intersticio es escasa (salvo los
datos de hipoxemia o taquipnea) en los nios, pues el compartimento
intersticial carece de manifestaciones acsticas, es "mudo", no produce
sonidos.
Tambin es de utilidad la auscultacin de la tos; normalmente, al
ser auscultada suena lejana; si hay condensaciones se escucha intensa.
Despus de hacer toser al paciente los estertores se aprecian mejor y los
roncus pueden desaparecer.
Otro ruido que tiene inters prctico es el frote o roce pleural, que
es crujiente, seco entre el final de la inspiracin y principio de la espira-
cin y traduce inflamacin o derrame pleural.
La semiologa auscultatoria clsica del adulto incluye descrip-
ciones sobre ciertas caractersticas relacionadas con algunos hallazgos
sonoros durante las fases de la respiracin y el tiempo en el cual se pro-
ducen (por ejemplo, estertores de "pequea burbuja" al final de la ins-
piracin o ruidos subcrepitantes o crepitantes). La velocidad propia de
la alta frecuencia respiratoria de los nios, especialmente los pequeos,
hace imposible apreciar estas filigranas de la auscultacin en los pacien-
tes peditricos.
Signos de hipertensin pulmonar
Siempre deben ser explorados por la frecuencia con que se comprome-
te la vasculatura pulmonar en el transcurso de patologa respiratoria,
cardaca o mixta en los nios. Infortunadamente, no todos los mdicos
que los atienden se percatan de su existencia e importancia. No existen
sntomas ni signos pulmonares que le sean propios, y por tanto se debe
tener en mente la posibilidad de compromiso vascular pulmonar y hacer
una bsqueda sistemtica de sus manifestaciones, que suelen presentar-
se en el corazn.
Como normalmente el segundo tono cardaco se produce por el
cierre de las vlvulas artica y pulmonar (con un ligero desdoblamiento),
en pacientes con hipertensin pulmonar este desdoblamiento del segun-
do ruido en el foco pulmonar puede acentuarse durante la inspiracin de-
bido al cierre tardo de la vlvula pulmonar ante el aumento del llenado
y prolongacin de la sstole del ventrculo derecho. Como este desdobla-
miento suele ser normal, en muchos nios se considera patolgico cuando
es consistente o fuerte o cuando hay aumento de intensidad del segundo
tono por incremento de la presin diastlica pulmonar, que puede llegar
a ser tan fuerte que se transmite al pex ("choque de la punta").
Es posible apreciar en algunos pacientes la hipertrofia del ven-
trculo derecho por una pulsacin visible o vaivn a lo largo del borde
izquierdo del esternn y por un movimiento sincrnico de la pared ante-
rior del trax con el latido cardaco. Cuando la hipertensin pulmonar
sigue progresando y la arteria pulmonar empieza a dilatarse y el ventr-
culo derecho a crecer, suele producirse un clic o murmullo sistlico de la
pulmonar. Cuando esta vlvula o la tricspide se vuelven insuficientes
puede aparecer un soplo distolico, y al aumentarse el retorno venoso
con un ventrculo derecho insuficiente empiezan a producirse hepato-
megalia, distensin yugular y edemas perifricos que no aparecen en los
nios en forma tan acentuada o rpida como en los adultos.
Otro signo que puede encontrarse es la arritmia en procesos infec-
ciosos, trombo-emblicos y en hipertensin pulmonar a consecuencia de
la hipoxemia, disbalance cido-bsico y falla derecha. Debe tenerse en
cuenta que algunos medicamentos de uso en enfermedades respiratorios
como los beta-adrenrgicos, diurticos y la aminofilina pueden ocasio-
nar arritmias; as mismo, la pseudoefedrina y otros "antigripales", hoy
por fortuna restringidos por la ley en pediatra.
La presencia de falla respiratoria derecha y cor pulmonale de ori-
gen pulmonar es posible en cualquier patologa que, por su severidad,
sea capaz de producir un profundo desequilibrio funcional y hemodin-
mico del lecho vascular pulmonar y el corazn derecho, especialmente
aquellas que cursan con hipoxia importante.
Examen de los sistemas orgnicos
Se anotan slo los datos importantes en relacin con patologa respirato-
ria, pues su revisin detallada sobrepasa el objetivo de este trabajo.
Piel
A los comentarios sobre este punto en la inspeccin se agregan otros sig-
nos que pueden estar en sitios diferentes al trax:
Coloracin, presencia de cianosis (si cede con oxgeno puede ser
de origen cardaco o pulmonar; de lo contrario hay que pensar en meta-
hemoglobinemia), palidez (anemia en hemosiderosis) o rubicundez (es-
tado febril o policitemia).
Manchas: hemticas: equimosis o petequias (alteraciones hema-
tolgicas, prpuras, S. de Goodpasture y otros con componente de hemo-
rragia pulmonar).
Hemangiomas o telangiectasias: pueden estar relacionadas con
el mismo tipo de lesiones intrapulmonares (por ejemplo, linfoheman-
giomatosis bronquial o pulmonar) o enfermedades sistmicas (ataxia-
telangectasia). En pacientes con hemangiomas cutneos que presenten
disfona o cualquier manifestacin larngea, debe estudiarse sistemti-
camente la presencia de hemangiomas subglticos pues se asocian en el
50% de los pacientes.
Vesculas, ampollas flictenas o pstulas: estados infecciosos de ori-
gen viral o bacteriano.
Ndulos subdrmicos y eritema nodoso: puede ser manifesta-
cin de faringitis estreptocccica, procesos infecciosos por Mycobacterium
tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, coccidioidomicosis, enfermedades
inflamatorias como granulomatosis o sarcoidosis o por infiltracin en
histiocitoss sistmica.
Ulceraciones: secundarias a adenitis por BCG.
Cicatrices: de mltiples orgenes; siempre debe verificarse la presen-
cia de la cicatriz de aplicacin de la BCG que caractersticamente deja una
depresin cutnea elstica y lisa y que es circunscrita por bordes netos.
Atrofia cutnea o estras: valorarlas siempre en pacientes con re-
gmenes prolongados de esteroides, pues son unas de las consecuencias
de su uso en esta forma.
En algunas enfermedades sistmicas hay manifestaciones cut-
neas y pulmonares como pueden ser: lupus, artritis reumatoide, esclere-
derma, sarcoidosis, Enfermedad de Von Riken Haussen, epiloia o esclero-
sis tuberosa [F-21].
Sistema linftico
Observar y palpar todos los ganglios y cadenas que puedan ser exami-
nadas externamente: cervicales, axilares, inguinales; precisar tamao,
nmero, si son dolorosos o no, si estn adheridos a la piel o a planos pro-
fundos, si hay renitencia o fluctuacin o y si hay fistulizaciones (como en
algunas adenitis por BCG). En muchos nios, especialmente preescolares
y escolares, es usual encontrar adenopatas cervicales relacionadas con
frecuentes infecciones respiratorias altas, sin que tengan particular im-
portancia.
Es importante realizar la exploracin del bazo siempre que se est
analizando un nio con patologa respiratoria, pues suele aumentar de
tamao en presencia de infecciones respiratorias agudas o crnicas, o
puede estar descendido por atrapamiento areo; el bazo se compromete
as mismo en sndromes linfoproliferativos.
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Sistema circulatorio y cardaco
Por funcionar tan coordinadamente con el respiratorio, este sistema debe
evaluarse siempre con gran cuidado. Es necesario recordar que el exa-
men cardiolgico del nio es distinto al del adulto, pues las diferencias
anatmicas dificultan la obtencin de informacin fidedigna: por ejem-
plo, determinar el tamao del corazn por percusin. Los focos auscul-
tatorios no coinciden con los descritos en la semiologa y la patologa
clsicas de la vida adulta. A pesar de las limitaciones anteriores, se hace
indispensable establecer los datos sobre normalidad o anormalidad car--
daca y circulatoria, verificando los pulsos, auscultando los diferentes
ruidos cardacos y sus cambios de intensidad, tono, timbre, y la presencia
de desdoblamientos o agregados como soplos, sus caractersticas y rela-
cin con los ciclos respiratorios y cambios de posicin del paciente.
A pesar de la tendencia de los nios a tener freci f encias carda-
cas normalmente altas que dependen de la edad, en muchos de ellos es
posible encontrar aumento del segundo tono o ruido, hallazgo bastante
sugestivo de hipertensin pulmonar cuando es consistente.
Quizs por las dificultades tcnicas que puede presentar su regis-
tro, por el pequeo tamao de los pacientes peditricos o por impacien-
cia y poco entrenamiento de los mdicos que atienden nios, se pasa por
alto una evaluacin de inestimable valor en la patologa respiratoria: el
pulso paradjico. Normalmente durante la respiracin hay un cambio
cclico o fsico de la tensin arterial que depende de la influencia de las
presiones intratorcicas sobre la precarga; tal variacin es el pulso para-
djico, que tiene valor normal mximo de 10 mm/Hg. Cuando aumenta
la resistencia de la va area por un proceso obstructivo, como sucede en
el asma, al aumentar el atrapamiento de aire se disminuye el calibre del
lecho vascular pulmonar y por ende del volumen ventricular, lo que se
traduce en cambios en la tensin arterial que se perciben al medirla en la
arteria radial. La diferencia de la presin sistlica entre inspiracin y es-
piracin mayor de 10 mm/Hg significa que el atrapamiento est en au-
mento y se correlaciona con el empeoramiento del paciente (por ejemplo
en pacientes con crisis intensas se correlaciona muy bien el aumento del
pulso paradjico, con la hipercapnia que va apareciendo y aumentando
a medida que la obstruccin va siendo peor).
99
Sistema nervioso-muscular
Valorar conciencia, trofismo, tono, movilidad voluntaria o pasiva, sime-
tra de movimientos, coordinacin, equilibrio, reflejos, sensibilidad, pa-
res craneanos y lenguaje..
Observar motilidad y alteraciones como parlisis del velo del pala-
dar, presencia de disfona o afona o alteracin de los movimientos dia-
fragmticos e integridad de los nervios que participan en la respiracin.
El estado de conciencia est relacionado con el grado de oxigena-
cin y los equilibrios cido-bsico e hidro-electroltico. Por lo tanto, no es
de extraar que pacientes con hipoxia o cualquiera de las alteraciones de
estos componentes de la homeostasis como hipercapnia o acidosis, espe-
cialmente si son agudas las manifiesten con trastornos del sensorio, irri-
tabilidad, cefalea, somnolencia o depresin. De otra parte, enfermedades
neurolgicas desencadenan sntomas y signos respiratorios aunque los
pulmones estn sanos, como es el caso de las depresiones del centro res-
piratorio, la hiperpnea o la respiracin peridica que pueden desencade-
narse en el transcurso de una meningitis o un trauma crneo-enceflico.
De gran importancia en la elaboracin de la historia clnica pe-
ditrica es precisar la integridad o alteracin neurolgica frente a la de-
glucin, debido a la gran frecuencia con que los nios pueden presentar
lesiones que repercuten en la respiracin. Por ejemplo: un nio al deglu-
tir puede presentar: tos, cianosis, pausas, sudoracin y hasta apnea debi-
do a un dao en la encrucijada neuromuscular de la faringe, con bron-
coaspiracin. Por supuesto, el mismo cuadro puede corresponder a una
fstula traqueo-esofgica o a una compresin, pero siempre es necesario
cerciorarse de la integridad neurolgica. Los nios con una lesin de su
sistema nervioso central o perifrico tienen, adems, mayor posibilidad
de desarrollar neumonas, atelectasias, etc.
Sistema digestivo
Revisar cuidadosamente la boca, los dientes, la lengua y el piso de la
misma, las caras internas de las mejillas y la mucosa yugal, la bveda
palatina y su configuracin, la vula, la faringe y amgdalas, anotando
la presencia de cualquier anomala o secreciones, granulaciones, absce-
sos o cuerpos extraos.
Aunque el esfago no es susceptible de ser valorado al examen
fsico simple, es necesario tenerlo en cuenta en la revisin de un nio con
patologa respiratoria, especialmente si hay indicios de reflujo o bron-
coaspiracin. Un signo indirecto de su compromiso es el de Sandifer o
100 I
101
hiperextensin de la cabeza del nio, que se presenta cuando tiene epi-
sodios de reflujo que le han producido esofagitis.
El examen del abdomen es indispensable para asegurarse de su
configuracin, forma, contenido de las vsceras, su relacin interna y
posible compromiso y relacin con el aparato respiratorio.
Sistema osteo-articular
Es necesario apreciar la existencia de deformidades, alteraciones funcio-
nales o dolor espontneo o al examen. Respecto al aparato respiratorio,
las alteraciones osteo-articulares estn dadas bsicamente en patologa
infecciosa aguda. Por ejemplo: en un paciente con artritis sptica la apa-
ricin de dificultad respiratoria indica siembras infecciosas en el pulmn
por tromboembolismo sptico. Pueden ser subagudas o crnicas, como
en espondilitis tuberculosa o Enfermedad de Pott, en la cual ocasional-
mente hay compromiso pulmonar simultneo.
En algunos pacientes con alteraciones pulmonares intensas y cr-
nicas es posible encontrar en los miembros edema perifrico, sin que
sean patentes una falla cardaca o un claro estado de desnutricin; esto
puede suceder en bronquiectasias, fibrosis qustica, tromboembolismo,
hipertensin pulmonar e hipoventilacin alveolar.
Sistema genitourinario
Debe realizarse su valoracin como parte del examen general, aunque
no es tan frecuente el compromiso simultneo de este aparato con el
respiratorio. En enfermedades o sndromes como el de Goodpasture (al-
teracin inmunolgica manifestada por hemorragia pulmonar y renal)
y otras alteraciones inmunolgicas, es indispensable verificar la presen-
cia de hematuria, o en caso de sintomatologa y hallazgos de trastornos
como leucocituria sin bacteriuria o como alteraciones renales, del urter,
orquitis, epididimitis o micro-vejiga, se impone descartar tuberculosis,
con o sin compromiso pulmonar.
Sistema endocrino
No es una asociacin frecuente la patologa respiratoria con las del sis-
tema endocrinolgico, pero es necesario recordar que hay dos patologas
importantes de la funcin del pncreas que se relacionan directamente
con problemas respiratorios, a saber: compromiso de la secrecin interna:
diabetes (asociada con infecciones respiratorias altas y bajas a repeticin)
y alteraciones de la secrecin exocrina: fibrosis qustica en la cual el com-
promiso pulmonar es muy frecuente. En alteraciones suprarrenales como
la Enfermedad de Adisson suelen presentarse frecuentemente infecciones
respiratorias; tambin se ha descrito la asociacin de lesiones suprarrena-
les con infecciones micticas, especialmente con la paracoccidiosis.
En el hipoparatiroidismo puede haber tetania dolorosa y espasmo de
los msculos larngeos; en el hiperparatiroidismo: calcificaciones bronquia-
les y deformaciones torcicas (cifosis), que son muy raras en los nios.
Psiquismo
El examen de esta esfera del individuo se inicia desde el mismo momento
que se entra en contacto con l. Sin pretender hacer un anlisis en pro-
fundidad, es necesario y conveniente realizar una evaluacin integral
del paciente a quien se est atendiendo. Por lo tanto, no puede dejarse
por fuera de la valoracin este aspecto tan importante del ser humano.
Se deben considerar los planos: emocional, afectivo e intelectual en todas
sus funciones de atencin, memoria, imaginacin, orientacin e idea-
cin del paciente, de acuerdo con su desarrollo y su edad.
4. Resumen y anlisis de datos positivos
En la medida en que transcurren las diferentes etapas de la atencin
del enfermo, el, clnico estar en capacidad de ir sintetizando los datos
principales positivos y negativos de relevancia y de plantearse ciertos pa-
trones de los posibles diagnsticos, por supuesto enmarcados dentro de
sus conocimientos y experiencias previas. En lo posible, se debe realizar
una sinopsis de sntomas y signos, relacionndolos con la evolucin en
el tiempo y la intensidad. Aunque arbitrariamente elegida, la clasifica-
cin de tiempo de duracin de una enfermedad es necesaria y permite
comprender mejor la naturaleza de la dolencia; se considera aguda si
evoluciona en menos de dos semanas; subaguda, entre dos semanas y
tres meses; crnica, ms de tres meses y recurrente si hay periodos clara-
mente libres de sntomas o signos.
Ya establecida una historia completa, es necesario hacer una reca-
pitulacin, interrogndose sobre el proceso que presenta el nio:
Amenaza la vida?
Es respiratorio?
Es agudo, recurrente o crnico?
102 103
Cules son la queja principal y la cronologa?
Es obstructivo, restrictivo o mixto?
Es aislado o familiar?
Hay otra patologa o existe infeccin agregada?
Con estas sencillas reflexiones es posible centrarse en los elemen-
tos clave para el diagnstico y en las prioridades de su atencin.
5. Diagnstico
Una vez realizada la historia clnica se plantea el diagnstico, que puede
tener un carcter provisional o transitorio, en cuyo caso se denomina
diagnstico inicial o de ingreso. Esta primera impresin diagnstica es
tentativa y modificable y puede ser ampliada y reemplazada de acuerdo
con la informacin obtenida ms adelante, pues muchos de los datos se
concretan y completan posteriormente. Cuando finaliza la evolucin de
la enfermedad se inscribe como diagnstico definitivo. ,
Otra forma de abordar el cuadro clnico para llegar al diagnstico
definitivo, es seguir la clasificacin de:
Sindromtico: conjunto de sntomas y signos.
Topogrfico: segn la localizacin de los sntomas y signos prind-
pules y de la enfermedad en estudio.
Etiolgico: de acuerdo con la posible causa.
6. Conducta y tratamiento
Decisin sobre hospitalizacin o tratamiento ambulatorio. Medidas te-
raputicas generales y especficas; medicacin. Precisar la necesidad de
practicar exmenes paraclnicos o procedimientos, de acuerdo con la in-
dicacin. Solicitud de interconsultas.
7. Pronstico
Es fundamental analizar si el paciente presenta una situacin o enfer-
medad que comprometa su vida; muy importante plantedr a los padres
la intensidad de la lesin y las expectativas razonables respecto al trata-
miento y evolucin posterior.
Las implicaciones de este tema son profundas y delicadas, por lo
cual el mdico debe ser muy respetuoso y cuidadoso con lo que dice, y
especialmente con la forma de expresarlo, pues las frases alarmistas, in-
culpadoras o que se expresan con ligereza, por salir del paso o que no son
veraces, slo logran aumentar la incertidumbre y la ansiedad en situa-
ciones ya de por s difciles, y marcar profundas huellas psicolgicas en el
paciente y en su familia. La comunicacin con los padres debe establecer-
se con los mayores tacto, responsabilidad y respeto posibles para no ge-
nerar falsas expectativas en la familia: sin ocultar la verdad y sin atenuar
artificiosamente la gravedad de un diagnstico, por duro que sea.
Aunque resulte difcil, es necesario establecer un equilibrio entre
ser directo en la informacin, y transmitirla con la mxima delicadeza.
En el transcurso de los aos hemos notado la tranquilidad, gratitud y
confianza que inspira en las familias de pacientes muy graves, termina-
les o crnicos, el hablar con sinceridad sobre el pronstico de situaciones
que padres o familiares ya perciban como graves, pero que ningn m-
dico haba afrontado con franqueza.
Igualmente es clave reconocer las limitaciones teraputicas y m-
dicas del caso y resaltar, adems, factores protectores que pueden influir
muy positivamente en un nio: lo bien cuidado que est, la mejora
que presenta, su buen rendimiento escolar, la familia y la red social tan
efectiva que tiene, los avances de la ciencia en esa enfermedad, etc., pues
tales consideraciones no slo producen tranquilidad en el paciente y su
familia, sino que generan un mayor compromiso y adherencia con el
tratamiento y control.
8. Evolucin, seguimiento y controles
9.
Nombre y firma del mdico, nmero de licencia profesional
Al completar adecuadamente todas y cada una de las fases de la historia clnica
se habr adquirido un conocimiento apropiado sobre la situacin del paciente
que, con base en los conocimientos y pericia del mdico, permitirn plantear un
diagnstico acertado y, por lo tanto, una teraputica beneficiosa.
ILUSTRACIONES CAPTULO III
104
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(F-2, p. 69): Una prctica
muy frecuente y nociva
en nuestro medio: la tala y
quema de bosques,
que deteriora la salud
'1. ecolgica y de las
peronas al exponerse
al humo y las partculas.
(F-1, p. 67): Prematuro
de pocas horas de nacido cuyas
pequeas dimensiones fsicas
dan idea de la fragilidad de todas
sus estructuras corporales,
sistemas y funciones.
(F-3, p. 69): Escena tpica
del campo colombiano:
vivienda rural donde se cocina
con lea, gran inductora
de alteraciones respiratorias.
(F-5, p. 76): Aspecto lateral de la misma
paciente que permite observar el enfisema
subcutneo que diseca la pared del trax, el
cuello, la cara y especialmente los prpados.
(F-4, p. 76): Paciente femenina de 2 aos
a quien por empiema se le pas tubo de trax
"producindose un neumotrax y subsiguiente
enfisema subcutneo que disec trax y cara.
(F8, p. 78): Intensa cianosis de la punta de los dedos.
(F-10, p. 78): Imgenes lateral y posterior un nio d 8
rio con herpes zoster torcico.
(F-t1, p. 79):.I\lia de 4 aos de edad tjuien
ingiri accidentalmente soda custica y present
quemaduras en la piel del trax y en la boca, que
se observa con gran edema labial. La endoscopia
mostr lesiones ulderosas en esfago y edema
gltico;por fortuna menor.
(F-9, p. 78): Gota de sangre de la
paciente de la foto F-7: es de color caf
oscuro 9 chocolate y no cambia.-
al exponerla al contacto con el aire
o el oxgeno; se compara con una
gota de sangre testigo, la cual -
es de color rojo-violeta que cambia
al exponerse al ambient; con 02,
la reaccin es ms rpida. -
(F-6, p. 76): Hemangioma submucoso
de ambas fosas nasales de origen
traumtico, en una nia de 10 aos
que obstruye por completo la luz
nasal bilateralmente.
. (F-7, p. 78): Nia de 4 aos
de edad con cianosis central
por hipoxia debida a metahemoglobi-
nemia por intoxicacin
accidental con dapsona.
(F-16, p. 80): Paciente
masculino de 1 ao
de edad con rosario
raqutico.
(F-12, p. 79): Paciente con neumona
y absceso subcutneo en dorso - -
de la ario., Se cultiv S. ureos.
. (F-15, F-14, F-15, p. 80): Paciente
de 12 aos con deformacin torcica
y convejidad del lecho ungueal debidas
a lesin intersticial difusa crnica.
Cianosis y uas en vidrio de reloj
por hipoxia, de la Misma paciente.:.;.'
(F-17, p. 81): Paciente
masculino de 12 aos
con acropaqula
intensa, con Sndrome
de Treacher Collins
e hipertensin
pulmonar severa
con hipoxemia
permanente.
(F-18, p. 82):
Lactante femenina
con severa fibrosis
pulmonar
postinfecciosa
que presenta
acropaquias
y cianosis
de las manos.
(F-20, p. 89):
Nia de 4 aos
con hemangio-
linfangioma torcico
anterior derecho
que no interfera
con la funcin
respiratoria.
(F-19, p. 89): Paciente
masculino de 4
meses de edad
con extenso
hemangioma en
crneo, cuello
y trax; no afectaba
funcionalidad
respiratoria.
(F-21, p. 97): Nio
de 9 aos con
hiperpigmentacin
cutnea tipo
manchas caf
con leche,
induradas
y mltiples,
propias
de la esclerosis
tuberosa.
Varios cuadros clnicos de la patologa respiratoria o pulmonar se pue-
den considerar sndromes, en la medida que se presentan como conjun-
tos de sntomas y signos. El diagnstico sindromtico es en muchas oca-
siones vlido pero incompleto, y se debe procurar complementarlo con
el topogrfico y etiolgico. Algunos de eStos"sndromes estn iinbriccidol
por completo (por ejemplo neumopata crnica y obstruccin de. las vas
areas), pero quizs sea prctico presentarlos eri una forma sinttica
independiente que puede llevar a una interpretacin ms integral de las
situaciones clnicas y del impacto que estn ocasionando en la salud del,
nio. En este captulo se revisan tres de los sndromes ms frecuentes e "
importantes de la patologa respiratoria infantil.
Sndrome de dificultad e insuficiencia respiratoria
Es un complejo sintomtico resultante de la incapaCidad del orgnis,
mo de captar oxgeno y eliminar dixido "de carbono; que puede afectar
cualquiera de las tres fases de la respiracin: ventilacin, perfuin y
difusin y la relacin ventilacin/perfusin. Es la primera causa de hos-
pitaliiacin de los nios en unidades de cuidado intensivo e incluso la
primera causa de muerte en ellas.
Las explicaciones sobre la fisiologa pulmonar sobrepasan el pro-
psito de este trabajo, pero es indispensable comprender todas las etapas
de la respiracin para entender e interpretar adecuadamente la elemen-
tos patolgicos que. componen este sndrome.
Sus manifestaciones son esencialmente respiratorias, generales,
cardacas y neurolgicas.
-- Las respiratorias son: taquipnea, polipned o bradipnea, ciano-
sis, irregularidad del ciclo inspiratorio/espiratorio. en, su profundidad o
CAPTULO IV
Sndromes frecuentes
106

107
frecuencia, retracciones (en especial subcostales), uso de msculos acce-
sorios, aleteo nasal, quejido, pujo o jadeo, disnea y apnea y disminucin
o ausencia de ruidos respiratorios [F-22, F-231.
- Generales: fatiga y sudoracin, signos de choque: hipotensin,
disminucin de la perfusin y palidez.
- Cardacas: taquicardia, hipertensin o hipotensin, bradicar-
dia y paro.
- Neurolgicas: se deben a hipoxia cerebral y suelen ser cefalea,
irritabilidad, depresin, confusin, papiledema, convulsiones y coma.
El complejo clnico que constituye la dificultad o insuficiencia res-
piratoria plantea al mdico un verdadero desafo para el diagnstico
porque el universo de patologas que posiblemente lo provocan es infi-
nito, las nosologas son diversas, las etiologas mltiples y en cambio las
manifestaciones clnicas son limitadas, por lo cual se requiere tener muy
en cuenta los datos epidemiolgicos, los factores de riesgo, la fisiopatolo-
ga y las caractersticas propias de cada persona.
La dificultad e insuficiencia respitaroria puede ser:
- Aguda.
Segn edad:
En el recin nacido: atresia de coanas, obstruccin nasal por san-
gre o secreciones del canal del parto, taquipnea transitoria, prematurez,
membrana hialina, hernia diafragmtica, neumona.
En lactantes: broncoaspiracin, laringitis, neumona, bronquioli-
tis, cuerpos extraos.
Preescolares y escolares: neumona, laringitis, epiglotitis, cuerpos
extraos, etc. Adolescentes: intoxicaciones, asma, cuerpos extraos, etc.
- Crnica.
Insuficiencia renal, fibrosis pulmonar, lesiones intersticiales, etc.
Sus causas son mltiples y las clasificaciones son igualmente nu-
merosas. Una forma prctica de hacer un abordaje inicial es determinar
en cul rea del aparato respiratorio se origina la dificultad o insuficen-
cia, por tanto, son:
De vas altas: obstruccin nasal del recin nacido o lactante menor,
atresia de coanas, epiglotitis, laringitis, laringomalacia, cuerpos extraos.
Bajas: traquetis, cuerpos extraos, traqueo o broncomalacia y
broncoaspiracin.
Parnquima pulmonar: intersticio: neumonitis viral, edema pul-
monar, taquipnea transitoria; alvolos: edema o hemorragia, neumo-
na, broncoaspiracin.
Caja torcica y msculos: distrofia torcica asfixiante (Enferme-
dad de Jeune, rara entidad en la cual el nio y sus requerimientos van
creciendo, pero no su caja torcica, hasta cuando entra en insuficiencia
respiratoria en pocos das o semanas). Anomalas neuromusculares: po-
liomielitis y S. de Guillain-Barr. No olvidar que despus de una ciruga
torcica o abdominal el nio puede quedar con cierta restriccin de los
movimientos torcicos (habitualmente puede perder hasta 20% de su
funcionalidad por un largo periodo, slo por el acto quirrgico); hay
que tener especial cuidado en evitar cualquier tipo de vendaje, apsito o
vestimenta que restrinja la funcin respiratoria y/o la motilidad abdomi-
nal, dada la importancia del diafragma como msculo respiratorio.
Vascular: tromboembolismo pulmonar, estado de choque.
Otra forma de clasificar la dificultad e insuficiencia respiratoria es
determinando si su origen es respiratorio, en el cual pueden estar com-
prometidas una, dos o las tres fases de la respiracin (ventilacin, difu-
sin o perfusin) y sucede en cualquiera de las entidades que afectan
directamente las estructuras respiratorias. El otro origen puede ser no
respiratorio y obedece al compromiso de una estructura no respiratoria
pero que incide directamente en ella; por ejemplo, en los trastornos neu-
rolgicos por intoxicacin, anestesia o trauma.
Una buena cantidad de afecciones respiratorias cursan de manera
combinada, no son aisladas sino que comprometen uno o ms sistemas
o partes anatmicas o ms de un compartimento. Por ejemplo, un pre-
maturo tiene un sistema nervioso inmaduro al igual que sus pulmones;
la broncoaspiracin o la membrana hialina pueden comprometer las
vas areas y los alvolos; las neumonitis virales afectan las vas areas
y el intersticio pulmonar, es decir, en un nio dado es frecuente que se
presentan como bronquiolitis + neumonitis. El pulmn de choque suele
comprometer todos los componentes pulmonares de la respiracin.
La condicin esencial en el transcurso de la dificultad o la insufi-
ciencia respiratoria por definicin es que se produzca hipoxemia y/o hi-
percapnia. Los signos de la hipoxemia pueden ser tan leves o moderados
que el examinador no se percate de ellos por lo que es necesario un alto
nivel de sospecha ante los factores de riesgo capaces de desencadenar
la situacin de insuficiencia. Si bien la cianosis es un sntoma y signo
cardinal de la hipoxia, es necesario recordar que su aparicin depende
del grado de perfusin de los tejidos, de la temperatura corporal, de la
cantidad de hemoglobina y su eficiencia como transportador, etc.; ade-
ms, para que la cianosis se haga patente debe haber como mnimo 5 g
de hemoglobina desaturados.
108
109
As como los exmenes de laboratorio, las radiografas de trax,
el ECG y otros estudios pueden ser de gran apoyo para el diagnstico de
la dificultad o insuficiencia respiratorias, la valoracin a travs de los
gases arteriales es trascendente para conocer el grado real y evolucin
del compromiso pulmonar y cido-bsico. En trminos muy generales,
recordemos que es indispensable una buena toma de muestra y que, por
las consecuencias que puede tener para la perfusin del nio, se impone
cerciorarse siempre de la eficiencia de la circulacin colateral del miem-
bro utilizado; toda manipulacin para extraer sangre arterial debe ser
realizada por personal entrenado especficamente, pues no es fcil en los
nios, especialmente si son pequeos.
Aunque detallar el equilibrio cido-bsico sobrepase la intencin
de este escrito, es bueno recordar que los datos fundamentales obtenidos
en los resultados de los gases son:
Pa02: indica estado de oxigenacin de la sangre:, En Bogot (Fi02
de 21%) es normal entre 60 a 65 mmHg. A nivel del mar est entre 90 a
100 mmHg.
PaCO2: refleja la concentracin del cido carbnico (H2CO3) san-
guneo y por tanto detecta el componente respiratorio del equilibrio ci-
do-bsico (es decir, la eficiencia o normalidad de la ventilacin). Normal:
30 a 35 mmHg a la altura de Bogot y 40 mmHg a nivel del mar.
pH: corresponde a la concentracin de hidrogeniones en sangre;
normalmente su valor es de 7,35 a 7,45.
Los datos de bicarbonato (HCO3, principal buffer del organismo,
o componente metablico del equilibrio cido-bsico, normalmente de
22 mEq/1 a 26 mEq/1) se obtienen indirectamente con los resultados de la
PaCO2 y pH a travs del Nomograma de Sigaard-Andersen al igual que
la base exceso (normal ms de 26 mEq/1) o el dficit de base (normal:
menos de 22 mEq/1).
El anlisis de la PaCO2 (componente respiratorio) informar la
presencia de acidosis respiratoria o metablica, primarias (iniciales) o
secundarias (compensadoras), segn el pH.
El anlisis del HCO3 (componente metablico), indicar la pre-
sencia de acidosis o alcalosis metablica, primaria (inicial) o secundaria
(compensadora), segn el pH.
Los hallazgos gasomtricos habituales son: hipoxemia (aguda o cr-
nica), hipercapnia (aguda o crnica) y acidosis (respiratoria o metablica).
Otros exmenes que pueden ser de apoyo en la valoracin de un
nio con insuficiencia respiratoria son: cuadro hemtico, electrolitos en
suero, parcial de orina, glicemia y pruebas de funcin renal.
Los pacientes que estn en estado crtico deben ser monitoreados
en forma permanente, clnicamente (ojal con registro continuo de Fc,
Fr, Ta temperatura, ECG y saturacin de 02).
Sndrome de obstruccin
de las vas areas superiores
La obstruccin aguda parcial de porciones del aparato respiratorio supe-
rior es de alta frecuencia y generalmente ocasionada por procesos infec-
ciosos autolimitados como la rinofaringitis que ocasiona sntomas muy
evidentes en el nio, molestos pero casi nunca peligrosos. El sndrome
obstructivo de las vas areas puede llegar a ser muy severo cuando se
disminuye su dimetro, como los casos de aspiracin de cuerpo extrao
larngeo o epiglotitis, pues su presentacin es dramtica y de alto riesgo
vital; requieren accin inmediata por parte del mdico para conservar la
vida del nio y evitar serias secuelas.
Ante cualquier patologa respiratoria es necesario valorar la par-
ticipacin en ella de las alteraciones de la va area superior, por su gran
frecuencia y sus implicaciones en la infancia.
Aunque no constituye una enfermedad, la obstruccin alta en su
forma crnica es un complejo clnico que en la prctica puede tener una
va comn de expresin, y eventualmente produce en el nio no slo
molestias locales sino repercusiones importantes en la funcin respirato-
ria en las vas inferiores, el parnquima y la vasculatura, sobre todo si la
obstruccin alta es prolongada: por ejemplo, un paciente con una obs-
truccin sostenida de la nariz (normalmente el nio es respirador nasal)
puede cursar con aumento del trabajo respiratorio e hipoxia que termi-
na en hipertensin pulmonar. Por otra parte, la patologa alta tiene fre-
cuente asociacin como acompaante o desencadenante de alteraciones
perifricas, por ejemplo: rinitis alrgica o plipos nasales con asma.
Las obstrucciones altas de cualquier origen son causantes en mu-
chos casos de apneas y ALTE (sigla inglesa de Episodio de Aparente Ame-
naza a la Vida).
Las causas ms frecuentes de obstruccin son:
Rinitis, plipos, desviacin del tabique, hipertofia de cornetes, es-
tenosis de las coanas, micrognatia, macroglosia (hipotiroidismo, S. de
Pierre Robin), hipertrofia de amgdalas o de adenoides, granulaciones de
la faringe, papilomatosis larngea, laringomalacia, compresin extrn-
seca por masas, estenosis subgltica o cuerpos extraos en fosas nasales,
laringe o esfago alto.
110
111
Los sntomas de las alteraciones de esta rea, corresponden al ni-
vel comprometido:
Nariz: rinorrea, prurito nasal, lagrimeo.
Faringe: dolor, sensacin de escurrimiento posterior, "carraspera",
halitosis.
Laringe: disfona, afona, estridor.
Las rinitis son frecuentes en los nios y la predominante entre todas
es la de causa infecciosa viral que sucede en el contexto de un cuadro de
resfriado comn pues ste es una rinofaringitis viral aguda que se mani-
fiesta por rinorrea hialino, mucosa o mucopurulenta. La presencia de algo
de material purulento no implica una infeccin agregada; este aspecto da
cuenta de la destruccin de clulas inflamatorias que estn interviniendo
en el proceso. Otros sntomas son prurito, estornudos, lagrimeo y obstruc-
cin nasal; entre los signos ms importantes a la rinoscopia estn la se-
crecin presente, la obstruccin y el enrojecimiento de la mucosa, la cual
se observa muy edematosa, eritematosa y puede haber agrandamiento de
los cornetes. Las rinitis bacterianas son ms raras en los nios.
La rinitis alrgica es una inflamacin de la mucosa del conducto
nasal causado por alergia a diferentes antgenos (polvo casero, caros,
plumas, esporas de hongos, mascotas, plenes, caspa o saliva de anima-
les, etc.) o irritantes, o cambios trmicos o climticos. Se presenta conges-
tin nasal, obstruccin, estornudos especialmente en salvas; sensacin
de odos tapados, prurito nasal, ocular, palatino y en la faringe. Al exa-
men se comprueba la existencia de la obstruccin, secrecin hialina o de
moco; la mucosa, aunque edematosa, suele ser plida o a parches.
Las rinitis tambin pueden ser originadas por cambios en la hu-
medad y temperatura del ambiente (aire muy fro o muy seco), exposi-
cin al cigarrillo o a vapores y olores de gasolina, desinfectantes (cloro),
pinturas, perfumes, disolventes
(thinner, varsol, aguarrs), insecticidas,
ambientadores; polucin ambiental, humos por lea, plvora o, en las
adolescentes, por uso de anticonceptivos o por estado de gestacin.
Los plipos nasales son formaciones protuberantes de la mucosa
nasal que, adems, se encuentra edematizada y congestionada. Estos pli-
pos pueden llegar a obstruir la cavidad nasal; se asocian a fibrosis qustica,
a estados alrgicos crnicos y a asma, en especial asociada con aspirina.
Los cuerpos extraos en las cavidades nasales de los nios son
extremadamente frecuentes y pueden ser de naturaleza vegetal (semi-
llas, algodones), mineral (piezas de juguetes, fichas o tapas de plstico),
grasosa (leche, petrolatos como Vick-vaporub, aceites) o animal (insectos,
hormigas, mosquitos). Ante compromiso obstructivo siempre debe sos-
pecharse este diagnstico, en especial si la secrecin es de predominio
unilateral o tiene mal olor. Bajo observacin puede aplicarse un gota
de un vasoconstrictor en cada fosa nasal (no olvidar que tiene efecto de
rebote muy inconveniente) a fin de observar mejor si en realidad se trata
de un cuerpo extrao, de un gran edema de la mucosa o de un cornete
muy hipertrofiado.
A todo nio que presente un cuadro obstructivo alto se le debe rea-
lizar una cuidadosa rinoscopia para evaluar el estado de las diferentes
estructuras y apreciar la posibilidad de desviacin del tabique, hipertro-
fia de los cornetes, cuerpos extraos, plipos, etc.
Los cuadros ms severos de obstruccin de la va area superior,
especialmente los agudos y sbitos, causados por cuerpos extraos o epi-
glotitis, se revisan con mayor detalle en el Captulo V, "Hallazgos en
enfermedades especficas".
Sndrome de neumopata crnica
Es muy comn encontrar nios con sintomatologa respiratoria crnica
cuyo principal motivo de consulta es la tos u otros como que est "crni-
camente con gripa", "vive mocoso" o "siempre le suena el pecho", segn
refieren las mams. Este cuadro, que es muy frecuente en la infancia, a
veces se presenta no slo con manifestaciones clnicas algo vagas, sino
con imprecisiones en el tiempo de aparicin y en la forma de evolucin.
Por lo anterior, 'a muchos de estos nios no se les realiza un diagns-
tico oportuno y certero y comienzan a peregrinar de un mdico a otro
buscando que alguno defina su situacin y les indique un tratamiento
adecuado.
Compete al clnico abordar este tema y tratar de llegar a un diag-
nstico de certeza en un tiempo prudencial para poder brindar una au-
tntica atencin integral al nio. Establecer un diagnstico acertado es
un verdadero reto.
De acuerdo con las definiciones y clasificaciones propuestas en el
Instituto Nacional de Pediatra de Mxico por L.F. Prez Fernndez y apli-
cadas en mltiples sitios de Amrica Latina, el sndrome de neumopata
crnica es un conjunto de sntomas y signos respiratorios que cursan:
- Ms de tres meses continuos
- Ms de 6 episodios por ao
En un nio menor de tres meses si la evolucin de su sintomato-
loga es prolongada, aunque no cumpla estrictamente el perodo de tres
meses, puede asumirse que se trata de un neumpata crnico. Tratndo-
se de edades muy cortas, puede significar que la mayor parte de su vida
ha estado enfermo (por ejemplo, un nio de dos meses de edad que tosa
y se cianose cuando se est alimentando es un enfermo con patologa
crnica en trminos de su edad, y lo ms probable es que tenga una al-
teracin de su deglucin).
El otro aspecto a tener en cuenta es que cuando se habla de ms de
seis episodios de sntomas respiratorios por ao, stos deben ser de cierta
envergadura clnica, por lo cual se exceptan los cuadros autolimitados
y leves de resfriado comn, de los cuales un nio presenta normalmente
de siete a diez episodios por ao.
Es dave entender que ste es un diagnstico provisional y que es
preciso definirlo con claridad. Se propone entonces aplicar una gua de
trabajo que nos vaya orientando hasta precisar la causa de los sntomas
respiratorios crnicos.
Las causas o grupos de enfermedades que se manifiestan como
neumopata crnica son muy diversas y podran clasificarse en:
Infecciosas
Inflamatorias reactivas (asma y asociaciones)
Broncoaspirativas
Congnitas
Cardiopatas
S. obstructivo de la vas areas superiores (SOVAS)
Infeccin respiratoria a repeticin
Sistmicas
Intersticiales
Ambientales
Iatrognicas
Infecciosas
Las causas infecciosas son: secuelas post-infecciosas virales y bac-
terianas o infecciones crnicas per se (tuberculosis, sida, neumona por
Pneumocystis jiroveci), hongos y parsitos.
a
Inflamatorias reactivas
Las principales entidades inflamatorias reactivas son: asma, rini-
tis, sinusitis y otitis.
Broncoaspirativas
En este grupo las ms frecuentes son: enfermedad por reflujo gas-
tro-esofgico, alteraciones del mecanism de la deglucin, anillos vas-
culares, fstulas traqueo-esofgicas, compresiones y estenosis esofgica
congnitas o adquiridas, espasmo del cricofarngeo, ectopia de restos
embrionarios.
Congnitas
Hay varios tipos:
Moleculares: fibrosis qustica, deficiencia al- antitripsina
De los componentes tisulares o celulares.
Malformativas de:
Caja torcica (pectus carinatum, pectus excavatum)
Diafragma (eventracin, Hernias de Bochdaleck y Morgani)
Vasculatura (hipoplasia o agenesia de las arterias pulmonares)
Lobulacin (lbulos supernumerarios, carencia de lbulos)
Qustica: bronquiales, bronco-entricos y entricos; malformacin
adenomatoide qustica, secuestros pulmonares.
Cardiopatas
Las alteraciones cardacas que repercuten en el aparato respira-
torio ocasionando sntomas crnicos son aquellas cuyos componentes
fisio-patognicos de aumento de flujo, aumento de presin y estasis san-
gunea, alteran la hemodinamia pulmonar como son las comunicacio-
nes interauriculares o interventriculares , la coartacin artica, etc.
Sndrome de obstruccin de las vas superiores (SOVAS)
Este grupo incluye: la desviacin del tabique nasal, los plipos
nasales, la hipertrofia de los cornetes, amgdalas y de las adenoides; los
cuerpos extraos y la papilomatosis larngea. Estas patologas tan fre-
cuentes en pediatra pueden desencadenar cuadros de mxima severi-
dad como la apnea del sueo e hipertensin pulmonar.
Cuadros supurativos e infecciones a repeticin
Se producen por defectos anatmicos (estenosis, malacias y disquine-
sias, dilataciones congnitas o adquiridas como las bronquiectasias), ciliares
(disquinecias congnitas, S. de Kartagener, exposicin a humo de cigarrillo),
espesamiento anormal del moco (fibrosis qustica), defectos inmunolgicos
(congnitos o adquiridos), secuelas post-infecciosas, cuerpo extrao [Rx-24,
Rx-25, Rx-26, TAC-27].
114 115
Enfermedades sistmicas con componente respiratorio
Miliares (tuberculosis, histoplasmosis), neuromusculares (S. de
Guillain-Barr), inmunodeficiencias (congnitas, adquiridas como el
sida), inmunolgicas (vasculitis, sarcoidosis), neoplasias (metstasis de
tumor de Wilms), vasculares (hipertensin pulmonar), renales (S. de Go-
odpasture), metablicas (infecciones respiratorias en diabetes).
Intersticiales
Infecciosas: sida, tuberculosis millar, micosis
Post-infecciosas: secuelas diversas de bronquiolitis y neumonitis
(por ejemplo fibrosis post-numonitis por adenovirus).
Por exposicin: a txicos, paraquat, defoliantes; diferentes for-
mas de neumoconiosis.
Proliferativas
Descamativas
Ambientales
Por exposicin a humo de cigarrillo; asma, neumonitis alrgica
extrnseca.
Por exposicin a sustancias inertes: neumoconiosis, txicos, pol-
vos [Rx-28, Rx-29, Rx-30J.
latrognicas
Post-intubacin
Por toxicidad del oxgeno: displasia bronco-alveolar
Medicamentos: cido saliclico, esteroides, agentes quimioter-
picos, bloqueadores beta.
Irradiacin.
Estados post-ventilacin y post-reanimacin.
El diagnstico preciso en las neumopatas crnicas slo se logra
mediante una juiciosa realizacin de la historia clnica, la cual debe
incluir: marco epidemiolgico; datos perinatolgicos: embarazo, parto;
adaptacin, recin nacido; vacunas, alimentacin, hbitos; antecedentes
personales y familiares, motivo de consulta, anamnesis y examen fsico.
Es indispensable precisar el cuadro clnico predominante y de acuerdo
con l plantear una estrategia de estudio que permita llegar a un diag-
nstico adecuado.
Los estudios preliminares que ayudan a ubicar la posible lesin
y el grado de compromiso son: Rx de trax, PPD, saturacin de oxgeno
y/o gases arteriales y las pruebas de funcin respiratoria (PFR). Algunos
exmenes bsicos sirven como apoyo diagnstico, por ejemplo el cuadro
hemtico, los coprolgicos y la medicin de IgE que, si bien son inespec-
ficos, pueden orientar hacia una enfermedad dada.
Las pruebas que pueden ser de ayuda por grupo, son:
Infedciosas: deteccin del germen, BK, hongos, parsitos, VIH.
De las postinfecciosas es muy difcil contar con un examen que deter-
mine con precisin el origen de la lesin y los datos ms valiosos son,
naturalmente, los que aporta la historia clnica.
Inflamatorias reactivas: son de ayuda: cuadro hemtico, IgE,
eosinfilos en moco nasal y coprolgicos.
Broncoaspirativas. practicar estudio de mecanismo de la deglu-
cin, vas digestivas altas, gamagrafia para reflujo, endoscopia/biopsia
y si se cuenta con el recurso: manometra y pHmetra.
Congnitas: moleculares: fibrosis qustica, iontoforesis; defecto de
al antitripsina, medir la enzima; inmunodeficiencias: perfil inmunol-
gico; alteracin ciliar: motilidad y microscopio electrnica para observar
la estructura de las cilias. En las de tipo malformativo y qusticas: depen-
de de la lesin, por ejemplo en el secuestro pulmonar, se debe demostrar
la suplencia vascular por una arteria sistmica a la lesin (generalmente
en base izquierda), con una resonancia magntica o si es indispensable,
con una arteriografia.
Cardiopatas: son tiles: el ECG, un ecocardiograma, el Doppler
o una arteriografa dependiendo del tipo de alteracin.
S. obstruccin de las vas areas altas: estn indicadas la rinosco-
pia, Rx de SPN, cavun farngeo, video de funcin farngea y endoscopia.
Supuracin o infecciones respiratorias a repeticin: dependien-
do del tipo de posible alteracin, se podr realizar: iontoferesis, estudio
ciliar o TAC.
Sistmicas: depende de la enfermedad de base o acompaante.
Intersticiales: depende de la enfermedad sospechosa de estar
ocasionando la patologa respiratoria. Para clasificacin y valorar el es-
tadio de la lesin se debe realizar lavado broncoalveolar y/o biopsia a
cielo abierto.
Ambientales: la historia clnica es la preponderante para hacer
el diagnstico; en algunos casos especficos como la alveolitis o neumo-
nitis alrgica extrnseca se puede hacer medicin de anticuerpos contra
antgeno de paloma.
Iatrognicas: la historia clnica es la clave diagnstica como en
las anteriores, pero hay situaciones en que un estudio puede ayudar a
aclarar el diagnstico; por ejemplo en un nio con un estridor post-intu-
bacin, es posible demostrar una estenosis larngea.
116
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ILUSTRACIONES CAPTULO IV
(F-22, p. 106): Lactante mayor con severas retracciones
subcostales como manifestacin de insuficiencia
respiratoria ocasionada por neumona grave.
(F-23, p. 106): Paciente de 9 meses
de edad con retraccin subxifoidea
por insuficiencia respiratoria alta,
debida a laringitis intensa.
(Rx-24, p. 113): Paciente de 5 aos hospitalizado
por neumona de la lngula y del lbulo inferior
izquierdo. Tres meses antes tuvo un episodio
similar en la misma localizacin.
(Rx-25, p. 113): Una vez tratada la neumona,
se observ en la placa de control, atelectasia
residual e imgenes areas de dilatacin
bronquial en lbulo inferior izquierdo,
compatibles con bronquiectasias.
(Rx-26, p. 113): Imagen lateral del
trax que demuestra el compromiso
del lbulo inferior con dilataciones
bronquiales. Con sospecha de cuerpo
extrao se le practic al paciente
broncoscopia, extrayendo restos
de alimento en descomposicin
del bronquio inferior izquierdo.
(TAC-27, p. 113): Algunos
cortes de TAC demuestran
la presencia atelectasia
y bronquiectasias del lbulo
inferior izquierdo.
(Rx-28, p. 114): Paciente
masculino de 3 aos
de edad con histiocitosis
pulmonar. En los Rx
se observa extensa
fibrosis pulmonar
con reas de
hiperinsuflacin
y formacin de
lesiones qusticas.
(Rx-29, p. 114): Imagen lateral del mis-
mo nio en la que se observa los trayec-
tos fibrosos y la herniacin pulmonar a
travs del mediastino anterior y superior.
(Rx-30, p. 114): Paciente masculino de 10 aos
con metstasis pulmonares mltiples
de carcinoma de testculo.
Este, captulo presenta de manera prctica y resumida los cuadros de algunas
de las enfermedades respiratorias ms frecuentes en la infancia, su sintomato-
loga y signologa ms relevantes, y los apoyos diagnsticos. Tambin incluye
algunas enfermedades que, sin ser frecuentes, sirven de prototipo para ilustrar
el grupo patolgico al que pertenecen: por ejemplo; neumonitis de hipersensibi-
lidad o hemorragias intra-alveolares.
Aunque es muy usual clasificar las enfermedades respiratorias de
acuerdo con el rea anatmica comprometida, en la prctica clnica es muy
frecuente encontrar compromisos mixtos, por lo cual -es preferible describirlas
en orden alfabtico, entendiendo qu muchas de ellas caben en un mismo
grupo (croup), estn relacionadas entre s (asma y rinitis), son complicaciones
(empiema) o son secundarias a una lesin pulmonar original (hipertensin
pulmonar por bronquiectasias).
De cada entidad se presentan resumidos: definicin, causa, aspectos
ms relevantes de epidemiologa, clnica y si estn o no indicados exmenes de
laboratorio, imagenologa, ECG, saturacin de oxgeno /gases arteriales, prue-
bas de funcin respiratoria (PFR), endoscopia, biopsia u. otros estudios pertinen-
tes. El laboratorio practicado con una indicacin precisa y correlacionado con
la clnica del paciente, conociendo sus alcances y sus limitacionel, puede ser un
aporte importante para la formulacin de un diagnstico acertado. En cuanto
a la valoracin de imgenes de cualquiera de las estructuras que componen el
aparato respiratorio, su anliis debe ir precedido y acompaado todo el tiem-
p del modelo mental que ya el clnico se ha hecho de la situacin patolgica
del paciente, sin sesgos ni juicios a priori pero s con una idea que le permita sa-
ber qu puede esperar de acuerdo con la anamnesis y l examen fsico. Di otras
palabras, la imagen no est dirigida a mostrar sorpresas diagnsticas sino a
ser un instrumento para descartar diagnsticos diferenciales
y una va de con-
firmacin y perfeccionamiento del diagnstico. La radiografa convencional,
la TAC y TACAR, la resonancia magntica y las imgenes por sustraccin y
reconstruccin digital son un apoyo al diagnstico:clnico neumolgico.
Dada la extensin del tema, hemos credo necesario elaborar un subn-
dice del captulo que incluinioS a continuacin.
CAPTULO V
Hallazgos
en enfermedades especficas
118
119
Subndice del Captulo
Absceso pulmonar 119
Alteraciones del mecanismo de la deglucin 120
Amigdalitis y adenoiditis 122
Apnea/apnea del sueo 124
Asma/asma del lactante 130
Broncoaspiracin 137
Bronquiectasias 137
Bronquiolitis/neumonitis 140
Bronquiolitis obliterante/neumona organizada (BONO) 145
Croup o crup 146
Cuerpos extraos 151
Edema pulmonar 155
Embolismo pulmonar 156
Fibrosis qustica 158
Hemorragia pulmonar 160
Hemosiderosis idioptica 161
Hipertensin pulmonar 162
Infeccin pleuro-pulmonar complicada/empiema pleural 163
Neumona 168
Neumona intersticial aguda viral o neumonitis aguda viral 176
Neumonitis/enfermedad intersticial pulmonar 177
Neumonitis de hipersensibilidad o neumonitis alrgica extrnseca . 182
Neumona recurrente 183
Otitis media aguda (OMA) 185
Reflujo gastro-esofgico 186
Resfriado comn 189
Rinitis alrgica 191
Sinusitis 192
Tos ferina 194
Tuberculosis/tuberculosis pulmonar 197
Absceso pulmonar
(Del latn abscessus = tumor.)
Es una coleccin de material purulento en el parnquima pulmo-
nar; este proceso supurativo suele presentarse como complicacin de una
neumona bacteriana que empieza a cavitarse y organizarse, rodendose
de una cubierta bien definida y con infiltracin perilesional. Los grmenes
que producen habitualmente los abscesos pulmonares son los mismos de la
neumona cuando se asocian a ella
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Staphylococcus aureus),
Gram-negativos o anaerobios cuando
el absceso es secundario a broncoaspiracin y diversos grmenes en el
caso de sepsis o presencia de cuerpos extraos.
Clnica:
Corresponde a la misma de la neumona subyacente cuyos sntomas y sig-
nos se prolongan o progresan; los pacientes suelen estar muy comprometi-
dos, postrados, con signos de insuficiencia respiratoria o sepsis: taquipnea,
disnea, fiebre tos, vmito, diarrea, distensin abdominal y hasta estado
de choque. En nios con evolucin ms insidiosa es posible encontrar tos,
disnea leve a moderada, dolor torcico o abdominal, prdida de peso, fie-
bres bajas y prolongadas y, cuando el absceso se desarrolla plenamente,
da lugar a un cuadro ms manifiesto y a elevacin de la temperatura.
La broncorrea o expectoracin francamente purulenta provenien-
te del absceso en los nios es poco frecuente; el olor del material expecto-
rado puede ser ftido (este dato es muy revelador de necrosis y coleccin
ptrida en el parnquima pulmonar); la hemoptisis como manifestacin
de absceso es rara en los nios. En algunos pacientes con evoluciones
muy prolongadas hemos visto acropaquias acompaantes.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: son comunes la leucocitosis con neutrofilia y VSG aumen-
tada. Hemocultivo: su rendimiento es bajo, puede ser el mismo de la
neumona de base, alrededor del 20%. El estudio del esputo no sirve en
los nios.
Imagenologa: los hallazgos son los propios de la neumona y
adems la presencia de formacin redondeada con o sin nivel hidro-
areo, infiltracin peri-lesional y rebordes gruesos y definidos, nicos o
mltiples; puede haber compromiso pleural.
En el estudio radiolgico que se presenta se observa la evolucin de la
neumona al absceso, en el transcurso de ms o menos una semana
[Rx-31,
Rx-32, Rx-33, Rx-34, Rx-35].
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia.
ECG: normal.
PFR: no estn indicadas.
Endoscopia: est indicada cuando no hay mejora con el trata-
miento mdico y cuando existe sospecha de cuerpo extrao o alteracin
de la va area como causante del absceso. No es recomendable intentar
puncionar un absceso para drenarlo por va endoscpica, ante el peligro
de obstruccin por pus y la posibilidad de sembrar infeccin en el resto
del parnquima sano; el contenido del absceso slo debe aspirarse, has-
ta donde sea posible, si el absceso ya se ha abierto hacia el bronquio y
se est realizando una endoscopia exploradora. En la actualidad, salvo
situaciones muy particulares, el absceso pulmonar no es de tratamiento
quirrgico sino mdico.
Alteraciones del mecanismo de la deglucin
Deglucin: del latn deglutio, deglutonis = tragar, pasar.
Esta entidad consiste en la prdida o trastorno de la secuencia
normal y coordinada de succin-deglucin-respiracin.
Clnica:
Puede ser muy similar a la del reflujo; frecuentemente se asocia con esta
condicin y con la broncoaspiracin consecutiva. La deglucin normal
sucede en tres fases que son secuenciales:
1.
Una fase oral de preparacin, es voluntaria y prepara el bolo
alimenticio mediante mezcla con la saliva y masticacin, si es del caso;
le sigue la fase oral propulsiva: la lengua empuja el bolo alimenticio ha-
cia la orofaringe y se desencadena el reflejo de la deglucin.
2.
Fase farngea: el alimento pasa al esfago; es involuntaria y
sucede en secuencia, sobrepuesta y coordinada, mediante la accin del
velo del paladar, la epiglotis, los msculos constrictores de la faringe, los
larngeos, el cartlago aritenoides y las cuerdas falsas y verdaderas y el
esfnter esfagico superior; todos, en esencia, hacen que la epiglotis cierre
hermticamente la glotis y se propulse el bolo mediante contracciones
farngeas que lo llevan hacia el esfago.
3.
La fase esofgica permite el traslado del bolo en sentido gstrico,
mediante ondas peristlticas que lo llevan hasta el esfnter inferior o car-
dias, el cual se relaja inicialmente para dejarlo pasar hacia el estmago;
despus se contrae para evitar el reflujo.
Todos estos mecanismos son extremadamente complejos, delica-
dos y organizados desde las etapas iniciales de la vida; su equilibrio y se-
cuencia son muy frgiles, por lo cual un trastorno cualquiera en sus fases
o componentes genera alteraciones tanto digestivas como respiratorias,
puesto que los mecanismos de la respiracin y la deglucin no slo estn
ntimamente ligados y coordinados, sino que tambin son cclicos, alter-
nados e inte'rfuncionales.
Sus causas son mltiples; pueden ser por inmadurez (prematu-
ro), estructurales (anomalas nasales, atresia de coanas, labios o paladar
hendido, defectos dentales, linguales, sndromes crneo-faciales, larn-
geos, atresias o estenosis esofgicas, etc.), enfermedades del sistema ner-
vioso central y/o perifrico (Sndrome de Werdnig-Hoffman, miastenia
gravis, Guillain-Barr, poliomielitis), adquiridas (uso de traqueostoma)
e inflamatorias (infecciones de las vas areas superiores, esofagitis).
Las alteraciones de la deglucin tienen mltiples complicaciones:
desde trastornos respiratorios intensos por broncoaspiracin, hasta el
impacto en la nutricin al interferirse la capacidad del nio para ali-
mentarse y es una entidad de doble va en relacin con la respiracin,
en cuanto que desencadena problemas respiratorios, pero la dificultad
respiratoria puede desencadenar, a su vez, alteraciones de la deglucin.
Clnica:
Las alteraciones de la deglucin pueden presentarse en cualquier edad;
los lactantes constituyen uno de los grupos de edad ms comprometi-
dos; es posible encontrar sntomas leves y aspiraciones silenciosas, o un
cuadro franco de disnea, tos, cianosis y sialorrea durante la deglucin, o
bien el paciente puede presentar pausas, diaforesis y demora durante la
alimentacin. La tos puede ser emetizante o cianozante y el nio, en oca-
siones, da muestras de cierta "rumiacin", es decir, demora o retencin
del alimento en la boca; pueden existir disfagia o cambios en los hbitos
alimenticios, episodios de atoramiento o de regurgitacin a travs de
nariz o boca; la disfona y el estridor pueden, igualmente, ser indicio
de repercusiones inflamatorias locales; es posible que los nios mayores
refieran sntomas como dolor retro-esternal o pirosis. En casos intensos
o repetitivos se presentan neumonas repetitivas o apneas y cuadros de
muerte sbita.
En cualquiera de los casos expuestos se impone siempre verificar
la forma, tiempo, sntomas y signos que presenta el nio durante la de-
glucin. Los datos de la madre son muy valiosos y suelen ser muy des-
criptivos en este aspecto, pero es indispensable la observacin directa de
la forma de comer el nio y la clnica que presenta.
121
120
122 123

La historia clnica debe incluir todos los datos referentes al inicio

de sntomas, evolucin, relacin con ingesta y posibilidad de patologa
de base, con especial nfasis en la historia neurolgica: situaciones de
asfixia neonatal, posibles daos de la encrucijada faringo-larngea o
cualquier eventualidad que indique la existencia de una anomala del
comando neurolgico o de la funcionalidad muscular.
El examen fsico debe valorar sistemticamente la integridad neu-
rolgica de todos y cada uno de los componentes de la boca, nariz, cue-
llo, faringe, etc., comprobando personal y objetivamente la deglucin del
nio. Cuando se cuente con el recurso de un fonoaudilogo idneo y con
experiencia en esta patologa, debe hacerse una valoracin conjunta.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: es inespecfico.
Saturacin/gases arteriales: su realizacin depende de la altera-
cin respiratoria que se est comprobando y pueden mostrar hipoxemia
o cambios en la ventilacin.
ECG: depende de la situacin general y respiratoria del nio.
Imagenologa: la prctica de unas vas digestivas altas con me-
canismo de la deglucin es til para comprobar defectos estructurales
pero -por ser un estudio esttico momentneo- cuando se sospecha una
alteracin del mecanismo de la deglucin debe realizarse un examen
dinmico, la videofluroscopia de la deglucin. Mediante la observacin
directa de la deglucin de alimentos de diferentes volmenes y consisten-
cias, sta puede demostrar tanto la anatoma como los movimientos, de-
moras, retenciones, salida de alimento por nariz, relacin con el tiempo
y episodios de broncoaspiracin.
La fibronasobroncoscopia: contribuye a la valoracin anatmica
de la va area.
Amigdalitis y adenoiditis
y Epstein Barr) y bacterias en los mayores de esta edad
(Streptococcus
Beta hemoltico del grupo A, pyogenes, Haemophilus infiuenzae, Moraxella
cattarrhalis y Mycoplasma pneumoniae).
Clnica:
Suele iniciar como un resfriado comn, con sntomas de dolor intenso
espontneo en garganta y odinofagia, halitosis y fiebre. Los signos son:
hiperemia, secrecin muco-purulenta o purulenta, amgdalas crpticas
o pultceas, hipertrficas, en ocasiones contactantes en la lnea media;
petequias palatinas (ms frecuentes en Streptococcus Beta hemoltico y
virus Epstein Barr), ulceraciones en amgdalas y mucosa bucal y gingival
(herpes virus), adenopatas cervicales dolorosas, mviles; la adenoiditis
aguda es difcil de constatar mediante el simple examen. La sospecha
de causa estreptocccica se establece ms frecuentemente ante cuadro 41,
rpido de fiebre, faringoamigdalitis y linfadenitis cervical en mayores S
de cinco aos, pero hay que recordar que cuadros ms leves pueden ser
igualmente causados por el Streptococcus Beta hemoltico y que, por tan-
to, los nios de riesgo por edad deben ser cuidadosamente valorados,
incluyendo cultivo de garganta y realizacin de ttulo de antiestreptolisi-
nas (ASTOS). Las amigdalitis estreptocccicas pueden dejar como secue-
las fenmenos inflamatorios del tipo fiebre reumtica que tiene repercu-
siones cardacas a largo plazo.
Cuando se establece un cuadro crnico de hipertrofia amigda-
liana o adenoidea que repercute en la respiracin, suelen encontrarse
las amgdalas muy grandes, contactantes, respiracin bucal, halitosis
y otros signos de obstruccin: voz nasal ("gangosa"), ronquidos, altera-
ciones del sueo, tos, faringe granulosa y fascies adenoidea. Excepto los
cuadros obstructivos importantes que pueden originar, las adenoiditis y
amigdalitis suelen ser de buen pronstico en los nios (cuando el cuadro
sea progresivo, siempre debe pensarse en posibilidad de linfoma), pero
tienen complicaciones infrecuentes que merecen toda la atencin a ellas:
el absceso periainigdalino, farngeo y el paravertebral, que son graves y
de tratamiento quirrgico inmediato.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: inespecfico. El cultivo de faringe se debe realizar cuando
haya sospecha de etiologa bacteriana, en especial Streptococcus Beta he-
moltico grupo A, S. pyogenes, por las implicaciones teraputicas que tie-
ne: los ttulos de antiestreptolisinas (ASTOS) son tiles para determinar
si el nio ha estado en contacto con los Streptococcus y para seguimiento
del cuadro pero, por supuesto, no son diagnsticas de la etiologa del
cuadro agudo.
(Amgdala: del griego amygdalee = almendra, forma de almendra, e iris = inflamacin.
Adenoiditis: del griego adn = glndula, e itis = inflamacin.)
Es un proceso inflamatorio infeccioso muy frecuente en los nios
que consiste en hipertrofia y a veces supuracin del tejida linftico pre-
sente en la faringe (amgdalas, adenoides, anillo de Waldeyer), cuya
funcin fundamental es contribuir a la defensa del aparato respiratorio
alto y bajo. Los grmenes que ms frecuentemente afectan estas estruc-
turas son: virus, en 'especial en menores de cinco aos (adenovirus, sins-
citial respiratorio -VSR-, parainfluenza, influenza, rinovirus, Coxsackie
124
125
Imagenologa: slo se realiza ante sospecha de adenoiditis crnica
obstructiva; el estudio til es el denominado cavum farngeo, que es una
placa lateral del cuello con la boca cerrada, a fin de observar la columna
de aire y la hipertofia de las adenoides.
Los otros exmenes no tienen indicacin.
Apnea/apnea del sueo
(Del griego pnoia, pnous, de a = sin, pnein = respirar.)
El trmino apnea abarca gran cantidad de desrdenes relacionados
con enfermedades pulmonares y neurolgicas, como son los trastornos
del sueo. Es un campo del conocimiento en permanente ampliacin; en
la actualidad amerita casi una especialidad mdica pero, enmarcados
en la intencin de este trabajo, daremos una visin panormica.
El patrn de sueo de los nios es muy peculiar, pues el recin
nacido duerme 16 a 22 horas en perodos de 3 a 4 horas. Los menores
de un ao tienen un sueo calmado no MOR (no Movimientos Oculares
Rpidos; en ingls, no REM) el 40% del tiempo y el 60% un sueo agitado
o activo MOR (de Movimientos Oculares Rpidos; en ingls, REM). A me-
dida que el nio va creciendo, el sueo MOR disminuye del 60% al 30%
del tiempo de su sueo.
El sueo tiene en el nio especificidades muy importantes de com-
prender, no slo desde el punto de vista de su significado y trascendencia
para el crecimiento y desarrollo psicoemocional, sino para las repercu-
siones de doble va que representan para el infante la normalidad o las
anomalas de los sistemas respiratorio y neurolgico.
Debe recordarse que, a menor edad, el nio duerme ms: de hecho,
un recin nacido puede dormir hasta 22 horas al da y un lactante entre 16
y 20 horas diarias. La posicin habitual es el decbito supino, en la cual,
por la arquitectura y funcionalidad de las vas areas superiores, ocurren
procesos que merecen tenerse en cuenta, como son: a partir de la rigidez de
las estructuras seas, una musculatura farngea y larngea con cierta ten-
dencia a la hipotona que, por tanto, cierra cclicamente la va area supe-
rior, y una menor capacidad de respuesta que presenta el nio a la hipoxia,
durante el sueo. Si a lo anterior agregamos la gran frecuencia de patologa
infecciosa o inflamatoria que obstruye la va area superior en la infancia,
cobra importancia tener en cuenta las caractersticas del sueo y su relacin
con enfermedades respiratorias y neuromusculares [Esquema 36].
A continuacin, una nomenclatura sencilla y de utilidad de la
amplia patologa relacionada con las apneas y el sueo en los nios, fre-
cuentes en la literatura. Incluye siglas en espaol y, cuando es del caso,
en ingls. Despus se describir cada una de ellas.
- Apnea del prematuro
- Epis9dios de aparente amenaza a la vida (EAAV - ALTE)
- S. infantil de muerte sbita (SIMS - SIDS)
- S. hipoventilacin alveolar (SHA)
- S. apnea del sueo (SAS)
- S. apnea obstructiva del sueo (SAOS)
- S. apnea central del sueo (SACS)
- S. apnea/hipopnea del sueo (SAHOS)
- S. alta resistencia de las vas areas (SARVAS)
Apnea del prematuro:
Es una pausa patolgica potencialmente peligrosa, mayor de 20 segun-
dos, o asociada a bradicardia o hipoxemia no explicada por patologa
subyacente. El recin nacido respira, por lo general, en forma irregular y
con pausas; puede presentar respiracin peridica, que es una pausa de
3 a 10 segundos separada por perodos de respiracin regular de ms de
20 segundos. La apnea del prematuro es un trastorno muy frecuente del
control respiratorio.
El recin nacido maduro en sus primeros das, y el prematuro en
sus primeras semanas, tienen una respuesta ventilatoria poco efectiva
a la hipoxia; el dbil control respiratorio del prematuro se debe a la in-
madurez del sistema nervioso central; las respuestas inhibitorias de la
respiracin a travs de quemorreceptores son ms potentes que en el
adulto (estmulo larngeo) y las pausas respiratorias, la irregularidad, la
respiracin peridica y la apnea recurrente son inversamente proporcio-
nales a la edad gestacional.
El diagnstico diferencial se plantea con la hipotermia, las infec-
ciones como meningitis, neumona, sepsis, reflujo gastro-esofgico, tras-
tornos neurolgicos: hipotona, convulsiones, hemorragia intracerebral y
kerncterus o quernctero; cardacos: ductus arterioso persistente; cuadros
hipoxmicos con falla respiratoria: infecciones, insuficiencia, alteracio-
nes musculares, estados asfcticos; metablicas: hipoglicemia, hipocal-
cemia, hiponatremia, hipernatremia, deshidratacin, sobrehidratacin
y depresin medicamentosa materna o del nio. Todas estas entidades
pueden ocasionar de por s apneas del prematuro y del recin nacido
pero, adems, hacen parte del diagnstico diferencial.
126
Episodios de aparente amenaza a la vida (EAAV):
Conocidos tambin por su sigla inglesa ALTE (Apparent Life-Threating
Events) son episodios de cianosis, palidez o pltora, hipotona o hiperto-
na, apnea usualmente central y ocasionalmente obstructiva, que hacen
pensar al cuidador que el nio ha muerto. Es una manifestacin clnica
compleja, no una enfermedad ni un diagnstico preciso.
Algunos episodios se asocian a sofocacin, silencio o chupeteo in-
tenso, atoramiento o nuseas. Clnicamente, estos nios tienen mltiples
expresiones. En el 50% de los pacientes se puede demostrar la causa, como
en los casos de reflujo gastro-esofgico (28%), infecciones (6%), alteracio-
nes metablicas (2%), obstruccin de las vas areas altas (2%), alteracin
cardaca (1%) y convulsiones, pero en el restante 50% son idiopticos.
Del 4% al 27% de los nios que presentan sndrome infantil de
muerte sbita (SIDS) han tenido ALTE y se presenta en el 11% de los
miembros de su familia.
Se considera que del 15% al 20% de nios con infeccin respirato-
ria alta por VSR tiene episodios de apnea, especialmente al inicio de la
infeccin.
En cuanto a la fisiopatologa, los resultados de estudios cardio-
vasculares son todava conflictivos e inconsistentes y se han encontrado
algunas alteraciones del ritmo); los nios con ALTE presentan ms pau-
sas; sus respuestas ventilatorias y de despertares son ms tardas ante
hipoxia; la respuesta a la hipercapnia parece ser normal y se ha plantea-
do que estos pacientes pueden tener una alteracin del sistema nervioso
central de difcil registro.
Los episodios de ALTE suelen presentarse en nios de 1 a 6 meses,
con un pico a los 2 meses y con leve predominio en los varones; el 26% de
los nios con ALTE han sido prematuros. Los factores de riesgo ms aso-
ciados son: de la madre: jvenes, fumadoras, o con farmacodependen-
cia. Del nio: antecedente de prematurez/bajo peso, fruto de embarazos
mltiples y de estrato socioeconmico bajo.
El diagnstico diferencial debe establecerse con entidades agudas
como infecciones, sepsis o meningitis, neumonas por VSR, Bordetella
pertussis; broncoaspiracin, medicacin y anestesia. Entre las entidades
crnicas hay una larga lista que incluye: reflujo gastro-esofgico, altera-
ciones del mecanismo de la deglucin, convulsiones, tumores del sistema
nervioso central, hemorragia subdural, Sndrome de Arnold-Chiari, dis-
ritmia, parlisis de las cuerdas vocales, traqueomalacia, anillos vascu-
lares, maltrato, Sndrome de Munchausen y otras alteraciones apneicas
como las del patrn respiratorio, apnea del prematuro, hipoventilacin
central (Sndrome de Ondina) y apnea obstructiva.

127
El seguimiento de los nios con ALTE ha demostrado pocas altera-
ciones del neurodesarrollo. La muerte se presenta en el 1% y, aunque es
relevante la presencia de ALTE en el SIDS (4% a 27%), slo el 5% de las
vctimas de SIDS experimenta ALTE antes de morir. Todava se desconoce
el pronstico de ALTE frente al sueo o la vigilia. Si el nio con ALTE re-
quiere reanimacin cardio-pulmonar, la mortalidad se eleva a 57%.
Muerte sbita en la infancia (MSI - SIDS):
Es la muerte inesperada, generalmente durante el sueo, de nios me-
nores de un ao (con pico de 1 a 6. meses), sin causa demostrable. Su
incidencia es de 1,5 a 3 por cada mil nacidos vivos. Los factores de riesgo
que se han asociado son: lactante, antecedentes de prematurez, ante-
cedentes de episodios de ALTE; hermanos con SIMS/gemelos; pocas de
invierno; antecedente reciente de infeccin respiratoria alta o de diarrea
aguda; antecedentes patolgicos de: diaplasia bronco-pulmonar, fstula
traqueo-esofgica, acondroplasia, mielomeningocele o Malformacin de
Arnold-Chiari.
Se ha asociado con: historia familiar ya mencionada; posicin
prona, dormir en superficie blanda o con almohada o muecos; dormir
con los padres; humo de cigarrillo/tabaquismo materno; no control pre-
ni posnatal; no alimentacin materna; vida a gran altitud y, posible-
mente, calor excesivo en el sitio donde duerme el nio.
Las asociaciones patolgicas que estn descritas son: infecciones
respiratorias altas recientes, alteraciones cardacas (QT prolongado),
trastornos neurolgicos (aumento de la glosis o disminucin de recep-
tores serotoninrgicos del ncleo arcuato). El antecedente de no vacuna-
cin con DPT tambin ha sido mencionado como posible asociacin.
Sndrome de hipoventilacin alveolar:
Se produce por la incapacidad de responder a la hipoxia e hipercapnia
causada por hipoventilacin durante el sueo, con ajustes respiratorios
habituales como el aumento de la frecuencia y del volumen corriente,
o ambos. En estos nios la ventilacin es normal durante la vigilia o
el sueo MOR. Las formas de este sndrome son: la hipoventilacin de
origen central (congnita) y la, adquirida por asfixia, infeccin, trauma,
tumor o infarto cerebral. La forma transitoria puede presentarse en ni-
os con apnea obstructiva.
Sus causas probables se relacionan con: ausencia de sensibilidad a
hipoxia e hipercapnia, deficiencia variable de la respuesta ventilatoria,
mala respuesta a estmulos respiratorios, ausencia de jadeo y de percep-
cin de la asfixia o posible deficiencia de neurorreceptores.



128
129
Sndrome de apnea del sueo:
Es un desorden que se presenta durante el sueo, caracterizado por la
cesacin de la respiracin. Puede presentarse por falla en el comando
neurolgico de la respiracin o por aumento de la resistencia de las vas
areas superiores ante obstrucciones parciales o completas que interrum-
pen la ventilacin, la oxigenacin o la calidad del sueo.
Tiene tres variedades: central, obstructiva y mixta.
Apnea central
Consiste en el cese de movimientos respiratorios por alteraciones a nivel
del sistema nervioso central, sin que haya esfuerzo alguno de los mscu-
los respiratorios por introducir aire.
Apnea obstructiva del sueo (SAOS)
Es el cese de flujo de aire acompaado de esfuerzos inspiratorios de los
msculos respiratorios. El nio tiene factores de riesgo de tipo anatmico
y funcional, pues la nariz y la rinofaringe son estructuralmente rgidas e
indeformables, pero la orofaringe e hipofaiinge son colapsables parcial-
mente durante la inspiracin y el sueo; por otra parte, la laringe es ms
colapsable an en la infancia. El sueo es el factor funcional ms obvio
que predispone a la obstruccin de las vas areas superiores.
Como hiptesis causal de las apneas obstructivas durante el sueo
se ha planteado la alteracin del control neuromotor de los msculos
dilatadores y la posible fatiga por aumento de trabajo contra resistencia.
La patogenia parte de una obstruccin repetida que genera aumento de
la fuerza de succin diafragmtica en cada ciclo inspiratorio para au-
mentar el flujo de aire, lo cual produce una presin crtica que causa la
obstruccin dinmica de la va area.
Las apneas obstructivas tienen varias causas:
Generales: sndromes dismrficos.
Congnitas: sndromes de Down, Pierre Robin, Crouzon, artrogri-
posis, micrognatia, macroglosia, atresia o hipoplasia de coanas, paladar
hendido, malacias y anillos vasculares.
Adquiridas: hipertrofia adenoidea y amigdalar, hematomas y des-
viaciones traumticas del tabique; alrgicas: rinitis; infecciosas: sinusi-
tis, rinitis, amigdalitis; cuerpos extraos; disfuncin tmporo-maxilar;
malacias y estenosis secuelares.
Locales: trastornos neuromusculares, incompetencia velofarngea,
parlisis de cuerdas. Repercusiones de alteraciones del mecanismo de la
deglucin y del reflujo gastro-esofgico.
Clnica:
Los nios con apneas obstructivas suelen presentar sntomas y signos
como respiracin ruidosa u oral, ronquidos, dificultad respiratoria, pau-
sas, falla para crecer, fatiga crnica, obesidad (tambin pueden tener
peso normal)t y cefalea matutina; hiperquinesia, alteraciones del com-
portamiento, enuresis, dificultad de atencin y aprendizaje y mal rendi-
miento escolar. Frente al sueo pueden mostrar: mal dormir, despertares
frecuentes y difciles, posiciones poco usuales al dormir, pesadillas, terro-
res nocturnos, somnolencia diurna e insomnio.
Al examen fsico puede no haber anomalas o, por el contrario,
encontrase los signos de obstruccin y sus diferentes componentes: respi-
racin oral, rinorrea, plipos, hipertrofia de los cornetes; dificultades en
la deglucin (observarla siempre personalmente); inflamacin farngea,
escurrimiento posterior, hipertrofias amigdalianas o adenoideas; estri-
dor, otitis, vula anmala; mala oclusin; sndrome de cara larga y sig-
nos de las repercusiones a nivel torcico, falla cardaca o hipertensin
pulmonar. Es indispensable observar el dormir del nio y apreciar las
posiciones que adopta (frecuentemente muy extraas), los ruidos rela-
cionados con el sueo y los sntomas que desencadena el mismo.
El diagnstico debe basarse en la historia clnica y en el hallazgo
de evidencias de obstruccin.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: no dporta informacin adicional, excepto en el recin naci-
do o lactante cuando se sospechan estados de hipoglicemia, hiponatre-
mia, etc.
Saturacin/gases arteriales: pueden evidenciar la hipoxemia o hi-
percapnia. Deben registrase siempre y forman parte del estudio polisom-
nogrfico.
Imagenologa: son muy tiles los estudios de la dinmica farngea
y larngea; se indican: cavum faringe (muestra la columna de aire),
videofaringoscopia, Rx de trax y TAC para descartar patologa acom-
paante, si es del caso. Las vas digestivas altas con mecanismo de de-
glucin son esenciales para aclarar la posibilidad de alteraciones deglu-
torias y/o reflujo gastro-esofgico.
Todas las modalidades descritas de los transtornos respiratorios y
neurolgicos durante el sueo, deben ser estudiadas minuciosamente con
una polisomnografa (PSG) realizada por personal calificado y en labora-
torios de sueo. La polisomnografa es el registro continuo, simultneo y
supervisado de variables fisiolgicas del estado de vigilia y del estado de
130
131
sueo espontneo que son analizados integralmente. Mide parmetros
neurofisiolgicos (electroencefalograma -EEG-, electromiograma -EMG-
y electro-oculograma -EOG-) y parmetros cardio-respiratorios: movi-
mientos torcicos y abdominales, flujo oronasal, saturacin de oxgeno,
CO2
espirado, electrocardiograma -ECG- y presencia de ronquidos.
Asma
Asma del lactante
(Asma: del latn asthma, y ste del griego asthma.)
El asma tiene incontables definiciones pero, en general, podemos carac-
terizarla como una obstruccin inflamatoria crnica difusa de las vas
areas perifricas, de origen multifactorial, producida por edema, hiper-
secrecin de moco y broncoespasmo. Constituye un sndrome complejo,
heterogneo, caracterizado por una inflamacin crnica bronquial recu-
rrente y con una gama de respuestas muy amplia.
El asma es la patologa crnica ms frecuente de la infancia y
registra un aumento en su morbilidad y mortalidad, pues en la ltima
dcada del siglo xx se duplic el nmero de asmticos y de fallecimientos
ocasionados por esta enfermedad. Hay un estimado de 300 millones de
asmticos en todo el mundo y la prevalencia est en aumento, espe-
cialmente en los nios. El asma ocasiona elevado ausentismo escolar y
paterno y costos a veces inaccesibles; es ms grave en minoras urbanas.
En Colombia tiene una prevalencia que puede llegar al 22%, segn la
edad y regin estudiadas.
La inflamacin es un componente crtico de muchas enfermeda-
des crnicas de las vas areas, y en el caso del asma incluye mltiples
clulas, mediadores y procesos cuyos efectos son la obstruccin y la hi-
persecrecin. La hiperreactividad bronquial es una razn necesaria, pero
no suficiente, para explicar todo el proceso inflamatorio del asma.
Los principales desencadenantes para desarrollar asma son: infec-
ciones virales, irritantes como el humo del cigarrillo, exposicin a alerge-
nos (caros, polvo casero, plenes, mohos, pelos, caspa, plumas de ani-
males, entre otros); exposicin a irritantes qumicos como compuestos
aromticos, derivados de combustibles slidos y gaseosos, exposicin la-
boral, ejercido, emociones fuertes y uso de algunos medicamentos como
los beta bloqueadores y aspirina.
Aunque la patofisiologa de esta entidad tiene un espectro amplio,
consistentemente se encuentran: engrosamiento de la mucosa, infiltra-
cin celular, desorganizacin del epitelio y alteracin submucosa por in-
filtracin.
En los ltimos aos se ha ido estableciendo que los componentes
inflamatorios son diferentes en el asma relacionada con virus y con atopia
(del griego a = sin o separacin y topos lugar: predisposicin gentica a
presentar respuestas exageradas a estmulos). Se considera que los para-
digmas fisiopatolgicos se pueden sintetizar en dos patrones clnicos:
- Asma intermitente no atpica, inducida en general por virus.
- Asma atpica con sntomas persistentes.
Los virus son los Principales exacerbadores o desencadenantes del
asma. Siendo las infecciones respiratorias agudas altas (IRAA) las ms
frecuentes de todas las patologas respiratorias antes de los cinco aos,
las exacerbaciones son muy frecuentes en este grupo etreo.
Se ha calculado que los ndices de hospitalizacin por asma, segn
edades, son: de 1 a 4 aos: 1 en 200; de 5 a 14 aos: 1 en 500 y jvenes
de 15 a 24 aos: 1 en 1.000, coincidiendo con las edades en que hay ms
frecuentes episodios de infeccin respiratoria. El asma intermitente en
lactantes y preescolares, que es la mayormente desencadenada por virus,
es la de mejor pronstico en el tiempo; pero requiere hospitalizacin con
mayor frecuencia, dado el elevado nmero de infecciones de este tipo a
esa edad.
Los estudios longitudinales realizados en Tucson, E.U.A., por Fer-
nando Martnez en nios recin nacidos, a los 3 y 6 aos, con el objeto
de aclarar las relaciones entre infecciones virales (bronquiolitis) y asma,
han permitido saber que:
El 50% de los nios ya han tenido a los 6 aos un episodio bron-
cobstructivo.
El 20% tienen episodios broncobstructivos tempranos, pero estos
desaparecen despus de los 3 aos ("sibilantes transitorios tempranos").
El 15% presentan la broncobstruccin despus de los 3 aos ("si-
bilantes tardos").
El 14% tiene sibilancias desde la lactancia hasta los 6 aos ("sibi-
lantes persistentes").
La relacin que se ha demostrado entre estos grupos y los factores
de riesgo, son:
- Transitorio temprano: tabaquismo materno (afecta la madura-
cin pulmonar del feto), pruebas de funcin respiratoria (PFR) con par-
metros disminuidos (se normalizan a los 6 aos).
- Tardo: asma materna, sexo masculino, IgE elevada.
-
Persistente: tabaquismo, asma materna, ser hispano, eczema,
rinitis, resfriados, sexo masculino e IgE elevada.
132 133
La evolucin fisiopatognica y clnica del asma tiene rasgos que
en conjunto le son peculiares: heterogeneidad, cronicidad, reversibilidad,
labilidad, reactividad, variabilidad y vulnerabilidad. Sus elementos fisio-
patolgicos son: compromiso de la va area perifrica, inflamacin e in-
filtracin celular, hipersecrecin de moco, edema de la mucosa y espas-
mo de msculo liso (dependiendo de la edad del nio, pues los pequeos
tienen poco msculo liso). Los componentes obstructivos inflamatorios
fundamentales son: infiltracin por clulas inflamatorias, alteracin epi-
telial e hiperreactividad de la va area, sobre los cuales actan mlti-
ples factores genticos, fisiolgicos, inmunolgicos, medio ambientales,
atpicos y virales.
Las manifestaciones clnicas responden, probablemente, a una
compleja y todava no bien comprendida interaccin entre los mencio-
nados factores.
Hasta hace unos aos se consideraba que lo esencial en la fisiopa-
tOgenia del asma era la broncobstruccin por espasmo del msculo liso
tras la liberacin de mediadores provocada por el estmulo a los masto-
citos con IgE (Reaccin de Gell y Coombs, tipo I). Sin embargo, en la ac-
tualidad se acepta el fenmeno como un proceso inflamatorio complejo
bifsico: una infiltracin mononuclear (neutrfilos) aguda (que aparece
en segundos o minutos y puede durar horas) y que, de perpetuarse el es-
tmulo, desencadena una respuesta celular compleja (eosinfilos y otros)
que es la fase de cronificacin. Esto da lugar a la hiperreactividad e infla-
macin ms persistente que puede llegar incluso a cambios estructurales
y remodelacin dados por la proliferacin de protenas de la matriz ex-
tracelular e hiperplasia vascular y produce cambios irreversibles y prdi-
da de funcin pulmonar progresiva en los casos extremos.
El asma tiene, naturalmente, un comn denominador, la obstruc-
cin, que se manifiesta en diferentes grados y formas. Esto ha llevado a
considerar en la actualidad la existencia de diversos fenotipos y expresiones
clnicas de espectro muy amplio. Se habla, entonces, de diferentes fenotipos
de sibilantes; uno de sus extremos es el del nio que sibila con infecciones
virales cuyo prototipo de inflamacin es predominante eosinoflica y sus
factores potenciadores se encuentran ya al nacimiento: madre fumadora o
atpica. En estos puede haber un deterioro funcional no siempre detectado,
pero ms rpido en los que muestran alteraciones tempranas, que van a
manifestarse como enfermedad crnica en el adulto.
Como resumen de lo anterior, se consideran diversos cuadros de
nios sibilantes:
Sntomas intermitentes de asma/IRA. "Sibilantes tempranos transitorios":
- Estn relacionados con infeccin viral, es el fenotipo ms comn.
- Meforan con la edad.
- Podran tener carcter familiar.
- No tienen hiperreactividad ni reduccin de PFR a los 11 aos.
- La funcin pulmonar est previamente reducida; mejora, pero
no se normaliza.
- Los principales factores de riesgo son la prematurez y el cigarrillo.
Sntomas persistentes que se reactivan con IRA. "Sibilantes no atpicos".
- Se agudizan por la infeccin viral y no tienen IgE especfica a
alergenos.
- Tienen hiperreactividad moderada.
- La funcin pulmonar previa es normal, pero a los 11 aos est
algo disminuida.
Sntomas crnicos. "Sibilantes/asmticos atpicos".
- Suelen tener IgE especfica positiva.
- Hasta los 3 aos tienen PFR normal, pero se les va alterando.
- Tiene hiperreactividad bronquial.
- Tendencia a perpetuarse hasta la adultez.
El inters por las diversas presentaciones del asma y sus fenotipos
y de la conformacin de los grupos mencionados nace de la inquietud
surgida hace muchos lustros cuando se observ que una entidad como la
bronquiolitis -que es un proceso inflamatorio agudo, unicausal- puede
convertirse eventualmente en uno crnico, heterogneo y multicausal,
como es el asma. Pero la intencin ha sido, ante todo, aclarar la historia
natural del asma y actuar a tiempo, sin esperar a que el paciente conver-
tido en adulto arrastre secuelas irreversibles de una patologa aparecida
desde la infancia.
Clnica:
Las manifestaciones y la intensidad son muy variadas y en un mismo
nio cada episodio puede cambiar aunque, en general, hay un reperto-
rio sintomtico que permite reconocer al mismo paciente o a los padres
el inicio y la progresin del cuadro.
Sntomas: tos, disnea, sensacin de opresin o sibilancias que em-
peoran de noche, y dificultad respiratoria recurrente. Siempre debe pen-
sarse en la posibilidad de asma cuando los sntomas se intensifican en
horas nocturnas o estn relacionados con cambios estacionales, atmos-
134
135
fricos, trmicos o ambientales; o cuando se presentan o empeoran en
presencia de irritantes (especialmente humo de cigarrillo), humo de lea
o de carbn, infecciones virales, aerosoles, animales de pelo o de plumas,
polvo casero, plenes y cambios emocionales.
Signos: tos, obstruccin bronquiolar: sibilancias, roncus, prolon-
gacin del tiempo espiratorio y diversos grados de disnea.
Adicionales: en asma atpica: estigmas alrgicos (manifestaciones
clnicas de la atopia) como manerismos, prurito nasal, ojeras, dermatitis
de las superficies de flexin.
Es importante tener en cuenta que algunos pacientes asmticos
no sibilan, sino que tienen sintomatologa afn o equivalente (por ejem-
plo, tos al hacer ejercicio).
Las clasificaciones del asma se basan en la intensidad del cuadro
clnico, en su duracin y periodicidad, en la presencia de sntomas noc-
turnos, en el impacto que tiene en la escolaridad y vida del nio y en su
funcin pulmonar.
La clasificacin tradicional de GINA (Global Initiative for Asthma,
consenso peridico del grupo internacional que rene expertos de todo el
mundo) basada en la severidad, es como'sigue:
Intermitente leve
Episodios: < 1 vez por semana, asintomtico entre crisis.
Nocturna: 2 veces o menos al mes.
FEM y/o FEV1: > 80%, variabilidad: < 20%.
Persistente leve
Episodios: > 2 veces por semana, pero no diarios
Nocturna: > 2 veces al mes, pero no todas las semanas.
FEM y/o FEV1: > 80%, variabilidad 20 - 30%.
Persistente moderada
Todos los das.
Los sntomas afectan la actividad normal diaria.
Nocturna: todas las semanas, al menos una noche.
FEM y/o FEV1 60 - 80%, variabilidad: > 30%.
Persistente severa
Sntomas continuos, afecta la actividad diaria.
Casi todas las noches.
FEM y/o FEV1< 60%, variabilidad > 30%.
El consenso de GINA (http://www.ginaasthma.org
) de 2006 (ac-
tualizacin 2009) tiene en cuenta que la severidad es variable y depende
de muchos factores y que interesa ms saber el estado evolutivo del nio
dentro de su enfermedad, pero agrega el concepto "nivel de control", que
resulta trascendental en las decisiones teraputicas y que incluye una
metodologa teraputica escalonada.
La nueva clasificacin por nivel de control es como sigue:
Niveles de control del asma
Caracterstica
Controlado
(todos los puntos
siguientes)
Parcialmente
controlado
(cualquier
semana)
No
controlado
Sntomas
diurnos
No (2 veces o menos
por semana)
Ms de 2 veces
por semana
Tres o ms
caractersticas
del asma
parcialmente
controlado
presentes
en cualquier
semana
Limitacin en
las actividades
No
Alguna
Sntomas
nocturnos/
despertares
No Alguno
Necesidad
de medicamento
de rescate
No (2 veces o menos
por semana)
Ms de 2 veces
por semana
Funcin
Pulmonar
(FEP/FEV1)***
Normal
< 80% valor previsto
o mejor valor
personal
Exacerbaciones No
Una o ms al ao*
Una vez por
semana**
* Cualquier exacerbacin debe llevar a una revisin del tratamiento de mantenimiento
para asegurar que sea adecuado.
** Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente en cualquier semana hace que
durante esa semana el paciente sea clasificado como no controlado.
*** La realizacin de pruebas de funcin pulmonar no se contempla en nios de 5 aos
o menores.
(Tomado de la Gua para el manejo y prevencin del asma, con base en
Estrategia Global para el
Manejo y Prevencin del Asma.
GINA 2006, p. 8. Actualizacin 2009).
136
137
El diagnstico de asma es clnico y se basa en la historia (marco
epidemiolgico y ambiental, antecedentes personales y familiares, va-
cunas, alimentacin, sueo, sntomas y relacin con desencadenantes),
examen (comprobacin de la obstruccin y evaluacin de condiciones
asociadas).
Debe tenerse en cuenta que suele haber subdiagnstico en lac-
tantes, en primer lugar por los cuadros virales que frecuentemente estn
superpuestos, y en segundo trmino por existir un amplio abanico de
posibilidades del inicio de asma como una secuela de la bronquiolitis.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: inespecfico; CH: eosinofilia; la leucocitosis o neutrofilia o la
elevacin de la VSG que los nios suelen presentar en las exacerbaciones
agudas no significan que el paciente est sobre-infectado: simplemente,
que tiene un estado inflamatorio. La observacin de Cristales de Char-
cot-Leyden y de Espirales de Curshmann en un extendido de moco nasal
o esputo fresco son altamente sugestivos de alergia (del griego
allos = otro
y ergon =
trabajo). Estos exmenes han cado un poco en el olvido pero
orientan efectivamente el diagnstico y son muy sencillos de realizar en
cualquier sitio donde haya un microscopio. Los eosinfilos en moco na-
sal y/o en esputo pueden estar aumentados si existe rinitis sobreagrega-
da; IgE: elevada, puede obedecer a presencia de atopia o de parasitismo;
por lo tanto, es prudente descartar parsitos (coprolgicos seriados) antes
de afirmar que el nio es alrgico.
Imagenologa: Rx normales en fases inter-crticas; en crisis: hipe-
rinsuflacin area, diafragmas aplanados, infiltracin peri-bronquial y
micro-atelectasias; el clnico debe ser muy cuidadoso al analizar este tipo
de hallazgos, pues con inusitada frecuencia se yerra al creer que estos
cambios son producidos por neumona; como sabemos, son variaciones
propias del proceso inflamatorio.
Saturacin/gases arteriales: normales en fases inter-crticas. En
crisis: leve: hipoxemia e hipocapnia; moderada: hipoxemia y normo-
capnia; severa: hipoxemia e hipercapnia.
ECG: normal
Pruebas Funcin Respiratoria (PFR): espirometra: volmenes pul-
monares (CVF) normales o aumentados. Flujos: PEF, VEF1: disminuidos.
Relacin: VEF1/CVF: normal o aumentada. Todos los parmetros altera-
dos suelen mejorar con broncodilatadores; la reversibilidad (mejora del
FEV1, igual o mayor de 12%) puede indicar asma. La medicin del Flujo
Espiratorio Pico (FEP) ayuda al diagnstico y al seguimiento del paciente
pues, aunque es una medida "gruesa" de la funcin pulmonar, es acce-
sible por su relativo bajo costo, puede ser fcilmente enseada al nio y
a la familia y permite seguir un monitoreo en la casa.
Otras pruebas incluyen test de hiperreactividad y reto que deben ser
practicados por personal idneo en sitios especializados con todos los re-
cursos para asegurar la va area en caso necesario. En la actualidad estn
cuestionadas, pues pueden suponer riesgo de obstruccin importante.
Las pruebas cutneas tienen un valor relativo y deben ser aplica-
das por profesionales competentes.
Endoscopia: no aporta datos especficos, slo si se sospecha posibi-
lidad de diagnsticos diferenciales: cuerpo extrao, por ejemplo.
El diagnstico de asma es sencillo si se tienen en cuenta la historia
y los hallazgos de obstruccin. Pero es tanta la variedad de la patologa
semejante al asma, que todos y cada uno de los nios con presuncin de
esta enfermedad deben recibir el beneficio de la duda, plantearse ante
ellos varias posibilidades diagnsticas y descartarlas: cuerpos extraos,
broncoaspiracin por reflujo o alteracin de la deglucin, bronquiolitis,
neumonas: C. trachomatis, pneumoniae y M. pneumoniae, malacias, ani-
llos vasculares, fstulas traqueo-esofgicas, compresin, masas, adeno-
patas (tuberculosis), quistes, estenosis de la va area, disquinesia de las
cuerdas vocales, papilomatosis, fibrosis qustica, bronquiolitis obliterante
y otras secuelas de las infecciones respiratorias, displasia broncopulmo-
nar, edema pultnonar, S. de Loeffler, tromboembolismo, bronquiectasias
e inmunodeficiencias.
Broncoaspiracin
(Del griego bronchion = bronquio.)
La broncoaspiracin en la infancia est frecuentemente relacionada con
dos patologas: las alteraciones de la deglucin (AMG) y la enfermedad
por reflujo gastro-esofgico (ERGE). Ambas entidades estn estrechamen-
te vinculadas y en la mayora de casos existen como una asociacin. Se
revisan individualmente.
Bronquiectasias
(Del griego bronchion = bronquio y ektasis = dilatacin.)
Las bronquiectasias como tales no son una enfermedad, excepto las
muy raras de naturaleza congnita denominadas Sndrome de William
138

139
Campbell. Se definen como dilataciones anormales de los bronquios por
destruccin de sus paredes producida en el transcurso de mltiples en-
fermedades genticas como fibrosis qustica, deficiencia de al- antitrip-
sina, defectos ciliares e hipogamaglobulina (severa combinada, comn
variable, deficiencia de subclases de IgG y de IgA) y agamaglobulinemia,
defectos del neutrfilo (Sndrome de Schwachman-Diamond, enferme-
dad granulomatosa crnica, Sndrome de Chediak-Higashi y de Job); se
asocian tambin a algunos sndromes como el de Young, Mounier-Kuhn,
Ehlers-Danlos, Marfan y el de uas amarillas. Las anteriores causas son
poco comunes, pero deben ser planteadas en el diagnstico diferencial.
Ms frecuentes son las asociadas al tabaquismo o como secuelas de
cuerpos extraos, moladas, broncoaspiracin o infecciones virales (neu-
monitis por adenovirus 1, 3, 4, 7 y 21, sarampin, varicela, influenza),
bacterianas (neumonas necrosantes, neumonas por Bordetella pertussis y
Mycoplasma pneumoniae, raramente por Mycobacterium tuberculosis) y mi-
ctica (aspergilosis). Tambin las hay por traccin, como sucede en alte-
raciones del intersticio (fibrosis pulmonr) o por atelectasias que hacen
que se ejerza una mayor presin intrapleural y se tensionen las paredes,
dilatndolas. Otras causas son la inhalacin de corrosivos o gases txi-
cos y alteraciones reumatolgicas.
La distribucin aproximada en la edad peditrica, segn las cau-
sas, es: infeccin, 60% a 80%; alteracin inmunolgica, 27%; disquinesia
ciliar, 17%, trastornos congnitos o genticos, 15% y broncoaspiracin,
2% a 16 %.
Su fisiopatologa habitual es la obstruccin por tapones que con-
ducen a distensin persistente, retencin de secreciones que se infectan,
y comienzan as un crculo vicioso que va dilatando y debilitando las
paredes, lo que lleva a ms retencin, ms infeccin, ms ectasis. El pro-
ceso inflamatorio que se desencadena produce dao tisular (liberacin
de interleukina 8, atraccin de neutrfilos con produccin de elastasa,
colagenasa y catepsina), aumento de la produccin de moco y alteracin
del aclaramiento mucociliar. Otros elementos que suelen encontrase en
las bronquiectasias son la inflamacin del tejido peribronquial; cambios
epiteliales de metaplasia escamosa, ulceraciones, alteracin mucociliar,
aumento de nmero e hipertrofia de glndulas bronquiales y mucosas y
anastomosis entre arterias bronquiales y pulmonares.

Clnica:
Los pacientes con bronquiectasias raramente son asintomticos; con
mayor frecuencia hay evidencia de enfermedad crnica progresiva. Sn-
tomas y signos mayores son la tos persistente, hmeda, productiva de
expectoracin purulenta (broncorrea) y suele haber manifestaciones de
obstruccin bronquial persistente o recurrente, hipoxia crnica, hipocra-
tismo digital e hipertensin pulmonar. La hemoptisis es rara en nios.
El bronquio que se afecta con ms frecuencia es el inferior izquierdo;
tambin puede haber compromiso de la lngula o del inferior derecho;
raramente se lesionan los superiores.
El diagnstico se plantea ante un paciente con tos productiva de
esputo purulento, crpitos localizados, falta de resolucin de lesin ra-
diolgica y repercusin sistmica.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: inespecfico; dependiendo de la existencia de una enferme-
dad de fondo, debe practicarse buscando datos que confirmen sospecha,
por ejemplo: iontoforesis elevada en fibrosis qustica; estudio de ultra-
estructura y motilidad ciliar en disquinesias; perfil inmunolgico en in-
munodeficiencias, etc.
Imagenologa. Rx simples: se sospechan bronquiectasias con im-
genes de los bronquios cuyo calibre no va disminuyendo sino que man-
tienen igual dimetro hasta la periferia, o se aprecian imgenes de doble
contorno "de riel", o formaciones qusticas, con aspecto de "anillo de
sello", al observarse el bronquio dilatado junto a la arteria pulmonar co-
rrespondiente. Se comprueban con tomografa axial computada de alta
resolucin (TACAR), la cual caracteriza bien las dilataciones bronquiales
y muestra las zonas afectadas. Las bronquiectasias se pueden clasificar
respecto a su aspecto radiolgico, segn Reid, en cilndricas (lesin del te-
jido elstico y muscular), varicosas o bulbosas (lesin mayor del tejido) y
saculares o qusticas (lesin de tejido elstico, muscular y cartilaginoso).
De acuerdo con los hallazgos patolgicos (criterios de Withwell) existe
otra categora que son las foliculares, en las cuales hay folculos linfoi-
deos confluentes con centros germinales y se producen en enfermedades
infecciosas; es posible encontrar tambin dilataciones bronquiolares pa-
tolgicas que se denominan bronquiolectasias.
Otros hallazgos que insinan la presencia de bronquiectasias (se-
gn Fraser y Par) son el aumento de tamao y prdida de la definicin
del bronquio, aglomeracin de imgenes por prdida de volumen, espa-
cios qusticos o con niveles, patrn de panal e insuflacin compensatoria


140 141
del otro pulmn. Los criterios de Feldman para sospechar las bronquiec-
tasias son: densidad en forma de anillo de sello con centro denso, den-
sidad redonda y blanca cuando el lumen est lleno de secrecin, lneas
paralelas en carrilera o "crema dental", marcas vasculares irregulares y
mal definidas dadas por distorsin y aireacin desigual por atelectasias.
Aunque la TAC ha desplazado la realizacin de la broncografa
para el diagnstico de bronquiectasias -pues este examen es invasivo y
exige utilizar material de contraste (que debe ser hidrosoluble, por ejem-
plo Hitrast, no baritado)- en algunos casos seleccionados que requieren
delimitar la extensin del dao es posible realizar el estudio broncogr-
fico y preferiblemente cine-broncografa.
ECG: usualmente normal; dependiendo del grado de compromiso,
puede haber signos de hipertensin pulmonar.
Saturacin/gases arteriales: dependiendo de la intensidad: hipoxe-
mia e hipocapnia si son leves, hipoxemia e hipercapnia si son severas.
PFR: depende su alteracin de la severidad de las bronquiectasias.
Volmenes: normales o ligeramente disminuidos. Flujos: disminuidos:
VEF1, relacin: VEF1/CVF, alterada. Puede haber discreta mejora con
B2. El patrn obstructivo puede acompaarse de alteraciones restrictivas
o ser mixto.
Broncoscopia: aunque no es diagnstica, s es un examen de mu-
cha utilidad en la infancia, pues permite descartar y extraer, segn el
caso, cuerpos extraos que con tanta frecuencia ocasionan bronquiecta-
sias en nios.
Bronquiolitis/neumonitis
Es la infeccin respiratoria baja ms frecuente en los nios, en especial
en los lactantes. Consiste en la inflamacin de la va area perifrica y
su extensin al tejido intersticial. Es ms frecuente en perodos lluviosos.
Los lactantes poseen factores de riesgo anatmicos, funcionales y pato-
lgicos para ser el grupo ms afectado: son altamente susceptibles a las
infecciones virales porque apenas estn ganando experiencia inmunol-
gica, por tener la va area ms estrecha y proporcionalmente ms larga
en relacin con su tamao y peso, por ser hipersecretores de moco y por
su no bien desarrollado sistema de ventilacin colateral (pocos Poros de
Khon y Conductos de Lambert). Son, por ello, propensos a ms micro-
atelectasias y a entrar en fatiga muscular con mayor rapidez y severidad
ante una noxa pulmonar.
Siempre que se sospeche o diagnostique la bronquiolitis debe pen-
sarse en su extensin al intersticio -es decir, su asociacin con neumo-
nitis- a fin de comprender bien la fisiopatogenia de la enfermedad y las
manifestaciones clnicas y saber qu esperar de la teraputica, pues no
pocas veces el tclnico se limita a reparar en el componente obstructivo y
espera, por ejemplo, que medicamentos como los broncodilatadores ac-
ten sobre la lesin intersticial con un mecanismo que no tienen. Ceirse
a este principio facilita abordar con acierto y paciencia a los nios que
presentan esta entidad. Es un hecho que en algunos nios predomina
ms el componente bronquiolar y en otros el intersticial, pero en varios
casos hay una mezcla de ambos, como sucede en infecciones graves por
adenovirus, por ejemplo.
Los virus que con mayor frecuencia producen bronquiolitis son los
sinscitiales respiratorios (alrededor de 80% de todos los casos), metapneu-
movirus, corona, rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza y cito-
megalovirus (especialmente en nios con factores de riesgo mayor, como
prematuros o inmunosuprimidos). Las bacterias ocasionan menor nmero
de casos y son el Mycoplasma pneumoniae, la Bordetella pertussis y, ante todo
por razones de edad, (ver neumonas atpicas) la Chlamydia trachomatis.
La fisiopatogenia de la enfermedad viral consiste en la invasin
inicial del epitelio respiratorio alto, replicacin y liberacin de sustancias
vasoactivas y pre-inflamatorias que van edematizando y congestionando
inicialmente el tracto respiratorio alto y posteriormente la luz bronquiolar
y el tejido intersticial peribronquial, con hipersecrecin de moco y forma-
cin de detritus de Clulas que se van destruyendo. Todos estos fenmenos
conducen a la obstruccin bronquiolar y la hipoxemia consecutiva.
Clnica:
El grupo etreo ms afectado es el de los nios entre tres y seis meses, con
mayor frecuencia de sexo masculino. Suele iniciarse como un cuadro de
rinofaringitis aguda: fiebre o no, tos, rinorrea y a los dos a tres das el nio
empieza a sibilar y a mostrar cambios obstructivos. Al examen se com-
prueba la obstruccin por el hallazgo de roncus, sibilancias y aumento del
tiempo espiratorio. El cuadro clnico depende del grado de obstruccin. La
mayora (cerca del 80%) de nios tiene el cuadro en su forma leve: estado
gripal y posteriores signos de broncobstruccin; alrededor del 15% tienen
manifestaciones moderadas, dadas por el cuadro bsico y algunos signos
de dificultad respiratoria (incipientes o moderados).
El 5% de los pacientes pueden estar graves y su cuadro consiste en el
de base y dificultad respiratoria intensa, taquipnea, cianosis, pujo o retrac-
ciones subcostales, todo lo cual indica severidad; los cambios del sensorio:
142

143
irritabilidad o depresin en un lactante implica presencia de hipoxia im-
portante mientras no se demuestre lo contrario. Como el componente de
neumonitis no tiene manifestaciones sonoras, siempre debe sospecharse
en un nio que est cursando con cianosis y taquipnea y se confirma al
observar en los Rx, el compromiso intersticial en parches o difuso.
Las complicaciones son: falla respiratoria, atelectasias, neumo-
trax, deshidratacin, coinfeccin bacteriana e hipertensin pulmonar
por hipoxia.
Las secuelas pueden estar agrupadas en un amplio abanico que
va desde la recurrencia de la broncobstruccin hasta el establecimiento
de un proceso inflamatorio crnico equiparable con asma (ver: Asma
del lactante); hipoxia sostenida e hipertensin y cambios estructurales y
funcionales de un complejo clnico denominado bronquiolitis obliteran-
te/neumona organizada, que puede, adems, acompaarse de bronco-
obstruccin, hipertensin, malacias bronquiales, bronquiectasias, hipe-
rinsuflaciones uni- o bilaterales (Pulmn de Swyer James o McLeod) o
cuadros francos de fibrosis pulmonar, en especial cuancto ha existido un
compromiso importante del intersticio (lo hemos visto con relativa fre-
cuencia en pacientes con bronquiolitis/neumonitis por adenovirus).
Respecto al asma, se sabe que la bronquiolitis puede cursar a ella
si existen factores de riesgo asociados como son: exposicin a fumadores,
sexo masculino, madre o padre con antecedente de asma, manifestacio-
nes alrgicas asociadas (como dermatitis), poseer ascendencia hispni-
ca, tener unas pruebas funcionales previas alteradas (o su equivalente
prctico, tener antecedentes de una patologa que impida el normal de-
sarrollo de las vas respiratorias, por ejemplo el antecedente de prema-
turez o bajo peso al nacer, o haber estado expuesto el feto al cigarrillo
por tabaquismo materno) y elevacin de la IgE despus de los 8 meses de
edad (la de antes es de origen materno).
El diagnstico diferencial se debe plantear con asma, broncoaspi-
racin, cuerpo extrao, fibrosis qustica, compresiones por adenopatas
o masas e infecciones por Chlamydia trachomatis, Bordetella pertussis y B.
parapertussis.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: es inespecfico. Puede haber leucocitosis o leucopenia, linfo-
citosis o linfopenia y elevacin o no de VSG. Los estudios inmunolgicos
y de cultivos tienen ms bien carcter de investigacin epidemiolgica
y sus resultados no son relevantes en las decisiones teraputicas, pues
no existe tratamiento especfico, slo de soporte. Slo deben tomarse en

los pacientes que se van a hospitalizar, pero no para el diagnstico sino
como examen testigo que permita hacer seguimiento de la evolucin en
caso de necesidad. En pacientes con patologa de base y bronquiolitis se-
ra muy adecuado tratar de identificar si el virus causante es un sinscitial
respiratorio, pues es el nico grupo en que estara indicado el uso de an-
tivirales que no acortan el perodo de la enfermedad, pero s disminuyen
la posibilidad de secuelas; no es fcil lograrlo en Colombia.
Imagenologa: no es necesario el estudio radiolgico del trax para
hacer el diagnstico; slo se toma si el paciente va a ser hospitalizado
(alrededor del 20%: moderados y severos) a fin de hacer seguimiento, si
es pertinente, o para valorar la presencia de complicaciones. Los signos
ms sugestivos de la presencia de la enfermedad son: hiperinsuflacin
general o regional (aplanamiento de los diafragmas, herniacin de los
pulmones a travs del espacio mediastinal anterior y superior y de las
costillas y separacin del corazn del esternn en la placa lateral), in-
filtracin peribronquial e intersticial en parches (no sujetas a una parte
anatmica precisa) en varios sitios y presencia de microatelectasias. La
neumonitis se aprecia como una lesin intersticial difusa o en parches
homogneos o no, reticular o radiada.
Para evaluar la posibilidad de neumona viral versus bacteriana,
es til el puntaje recomendado por T. Khamapirad y WP. Glezan, que sin
ser especfico, orienta sobre la posible causa, como muestra el cuadro de
la pgina siguiente.
Saturacin/gases arteriales: habitualmente hay hipoxemia en los
cuadros moderados y severos, por lo cual la saturacin de oxgeno debe-
ra tomarse siempre (por debajo de 92 mm de Hg es indicacin de hos-
pitalizacin, junto con otros signos de dificultad respiratoria); los gases
arteriales slo se toman en pacientes graves en quienes se puede encon-
trar hipoxemia e inicialmente hipocapnia y despus hipercapnia en la
medida en que aumenta la gravedad del nio.
ECG: slo indicado en pacientes que requieren monitorizacin,
dada su gravedad, o en sospecha de miocarditis viral simultnea.
PFR: por la limitada disponibilidad de equipos para realizar ex-
menes funcionales en lactantes es una prctica poco extendida en nues-
tro pas, pero es necesario tenerlos en cuenta, sobre todo en pacientes a
quienes se deba hacer seguimiento por existencia de factores de riesgo.
En la actualidad existen dispositivos ms sencillos que pletismgrafos
o espirmetros infantiles y consisten bsicamente en chalecos que, me-



(Rx-31, p. 119): Paciente de 10 meses de edad
con neumona del lbulo inferior izquierdo (enero 29).
(Rx-32, p. 119): Imagen lateral
del trax (enero 29).
(Rx-33, p. 119): Placa AP del mismo nio a la semana
(febrero 6) en la que se observa la formacin de abs-
ceso, lesin redondeada con nivel hidro-areo en su
interior y los infiltrados neumnicos circundantes.
(Rx-35, p. 119): Absceso en proceso de
curacin con tratamiento mdico (febrero 20).
(Rx-34, p. 119): Imagen lateral (febrero 6) del trax
que muestra absceso pulmonar con nivel hidro-areo
de pared gruesa e infiltracin perilesional.
144
Puntaje para criterio de neumona bacteriana vs. viral
en ldradiografa de trax
Puntaj e
Caracterstica

BaGteriana Viral
. Infiltrados
-.Lobares, lobulares, segmentarios,
subsegmentarios bien definidos:
Parches menos bien definidos: +1
- Intersticiales, peribronquiales,
pobremente definidos:
Localizacin
- Lbulo nico: +1
- Mltiples lbulos, bien definidos: , +1
- Mltiples sitios, parahiliares,
pobremente definidos:
Lquido en el espacio pleural
- Lquido evidente: +2
- Disminudn mnima del ngulo: +1
Absceso o "neumatocele"
- Bien definido: +2
- Mal definido: +1
Atelectasia
- Subsegmentaria (Usualmente
n Mltiples sitios):
. + Compromiso del lbulo medio
o de lbulos superiores: .
Los puntajes promedio de +4,5 se relacionan con neumonas bacterianas
y los promedios d 1,9 con neumonas virales.
ILUSTRACIONES CAPTULO V
diante el uso de trasductores, convierten cambios de presin sobre la
caja iorciCa en datos que informan los flujos areos; no son de fcil
disponibilidad en Colombia.
Endoscpia: 'te reserva para pacientes en. se sospeche po-
sibilidades de otra patologa de base, por ejemplo anillo vascular, o para
los que quedan con alguna secuela estructural, por ejemplo nialacia
bronquial o bronquiectasias.
-1
-1
(Esquema-42, p. 147): Inflamacin
de la epiglotis y su aparato de
soporte, lo que constituye la epiglotitis.
(Esquema-43, p. 149): Inflamacin
en el curso de la laringitis aguda;,
la epiglotis es normal y la inflamacin
se localiza en la regin subgltica:

(Rx-44, p. 151): Paciente de 1 ao,

masculino, con- cuadro de dificultad
respiratoria alta ocasionada por
absceso prevertebral que requiri
tratamiento quirrgico. Obsrvese
el ensanchamiento de los tejidos
blandos prevertebrales con
desplazamiento de la columna
de aire hacia adelante.
(Esquema-36, p. 124):
Corte que muestra la
oclusin que sucede
de la va area superior,
en la encrucijada
laringo-farngea, durante
el sueo.
(Rx-39, p. 145): Imagen
lateral que demuestra la gran
hiperinsuflacin del pulmn
izquierdo, el cual se hernia
a travs del mediastino
anterior, separando la silueta
cardaca del esternn. Se
insina engrosamiento de
bronquios hacia la regin
posterior y basal.
(Rx-40, p. 145): Paciente con antece-
dente de bronquiolitis con persistencia
del cuadro obstructivo bronquial, en
quien el seguimiento radiolgico demos-
tr cambios fibrticos, ocupacin alveo-
lar e intersticial en parches y posible
atelectasia en lbulo inferior izquierdo.
(Rx-37; p.145): Nia de 111.ao
con cuadro obstructivo persistente
de 8 meses de evolucin posterior
a bronquilitis. Se observa la
hiperinsuflacin lateral y er -
engrosamiento de los bronquios
del lbulo inferior izquierdo.
(Rx-38, p. 145): Nia de 11/2 ao
con cuadro de bronquiolitis intensa
quien persisti en sus sntomas
broncobstructivos durante varias
semanas. Se observan en esta
placa de control: infiltracin
intersticial difusa y disminucin
del volumen del pulmn derecho.
Hay hiperinsuflacin del pulmn
izquierdo con herniacin a travs
del mediastino superior y anterior,
con tractos fibrosos en lbulo
superior y atelectasia del lbulo
inferior izquierdo; se insinan
bronquiectasias en la base
derecha.
(TAC-41, p. 145): TACAR
de trax que demueStra
cambios estructurales de
los pulmones, reas de
sobredistenSin; engrosa-
miento bronquial, patrn
de mosaico y bronquieciasias.paracardacas derechas
en un paciente con secuelas postbronquiolitis compa-
tibles con bronquiolitis bliterante/neumona organizada.
(F-49, p. 152): Paciente
anterior. Cuerpo extrao
vegetal (frjol) extrado
del bronquio derecho
por endoscopia.
(F-50, p. 153): Fragmentos seos
extrados de un nio de dos aos
quien present dificultad respiratoria y
disfona cuando estaba tomando sopa
de pescado; recibi tratamiento para
"laringitis", pero en vista de prolonga-
cin y agravamiento del cuadro, fue
remitido al Servicio de Neumologa
dohde, por el antecedente, se realiz
l endoscopia; se encontraron gran
edema larngeo, secreciones purulen-
tas y enclavamiento de las puntas del
hueso en las cuerdas vocales.
(F-51, p. 153): Esta ficha
plstica le fue extrada
del bronquio izquierdo
a una nia de 6 aos
de edad con antecedentes.
de neumona a repeticin
(tres hospitalizaciones),
siempre en el lbulo inferior
izquierdo.
(F-45, p.151): leo pintado "del natural" por Chevalier Jackson
que,
representa las imgenes endoscpicas de diferentes cuerpos
extraos y los problemas mecnicos e inflamatorios que generan
("Brnchbscopy, Esophagoscopy and Gastroscopy" de Chevaler
Jackson y Chevalier L. Jackson; traduccin de Molina-Castilla PB).
(Rx-47; p.152): Paciente femenina de 3
' 'aos qien. present sbitamente Cuadr
de severa dificultad.respiratorikcianosis
y asfixia mientras estaba comiendo.
En la rdiografiapracticadados horas
despus del accidente se observa gran
hiperinsuflabin del pulmn 'derecho que
se hernia travs del mediastino hacia
elcampo izquierdo, aplana el diatragma
':.ipsilateral.yemptija el mediastino a l
jzquierda. Se obsrva, adems, . ,
infiltracin de la regin media, e inferior
derhas, con signo d la silueta.
-(F-46, p. 152): Muestra de cuerpos extraos extrados de
pacientes con diferentes cuadros clnicos: insuficiencia
respiratoria sbita (semilla vegetal), laringitis severa con
dificultad respiratoria (huesos) y neumonas a repeticin
(ficha de parqus), respectivamente.
(Rx-48, p.152): Placa lateral que permite
comprobar la herniacin del pulmn derecho
a travs del mediastino superior y anterior y
observar atelectasia segmentaria e infiltracin
alveolar difusa Por el antecedente y las placas
sugestivas del diagnstico de cuerpo extrao,
se realiz endoscopia.
(Rx-55, p. 153): Paciente de
4 aos a quien, durante una
maniobra de aspiracin, se
le rompi la parte distal de
la sonda, la cual se observa
dentro de la cmara gstrica.
Fue extrada por endscopia;
(Rx-56, p. 153): Una situacin
cotidiana: padres descuidados y
nios exploradores: moneda en
vas digestivas altas.
(Ftx-57, p. 155): En este caso sobra
la radiografa lateral del mismo nio anterior, . -
a pesar de ser demostrativa. Al ver en la radiogra-
fa AP o PA, la moneda de frente ("plena"),
ya se laiie qu est en hipofaringe o en lpart
superior del esfago, pues es donde cabe;
si en las mismas placas se observarade perfil;
la moneda estara eh v area por la disposicin
anatmica de la laringe.
(Rx-52, p. 153): Paciente que ingiri
semilla de mamoncillo que se ator
en el cardias sin que existiese alteracin
- previa.
. .
(Rx-53, p. 153): Paciente de 3 aos
con Una moneda en hipofaringe, donde
s habitual que se detengan cuerpos
extraos de este tipo debido a su tama-
o y al estrechamiento anatmico por el
cricofarngeo.
(F-54, p. 153): Moneda extrada
por esofagoscopia de la hipofaringe
del nio de la radiografa anterior.
7"-
(Rx-59, p. 153): Paciente de 15 meses de
edad, femenina, quien ingres con cuadro de
neumona para la cual recibi tratamiento con
antibiticos y tuvo mejora parcial;
las placas ap y lateral de trax permiten
observar disminucin del volumn del pulmn
izquierdo, sobredistensin del lbula superior,
condensacin del lbulo inferior e imgenes
compatibles con bronquiectasias y ecrosis
de este lbulo, debido a lo cual s practic
broncoscopia que permiti-thcontrar.restos
alimenticios en descomposicin.
(Rx-60, p. 153): Placa lateral que muestra'
el compromiso del lbulo inferior izquierdo
con presencia de bronquiectasias.
(F-58, p. 153): Esta pila electrnica le fue extrada por
endoscopia a una nia de 4 aos quien consult por
disfagia, salivacin permanente y dificultad respirato-
ria por neumona, cuadro que se inici desde. cuando
Ingiri el objeto una semana antes, La corrosin
debida a la liberacin de sustancias custicas gener
un grave proceso inflamatorio con formacin de diver-
tculo en la hipofaringe.
(Rx-63, p.154): Dos semanas despus,
el 19 de julio, el nio no mejoraba a
5 pesar de antibioticoterapia; se le tomaron
estas placas que muestran una severa
hiperinsuflacin del pulmn izquierdo,
con herniacin hacia el lado contrario:
(Rx-61, p. 154): Placas en decbito lateral derecho e izquierdo con rayo horizontal. Normalmente
el pulmn declive se ve de menor tamao que el contralateral, el cual se expande con libertad;
razonablemente se puede descartar la sospecha de cuerpo extrao con efecto de vlvula.
(Rx-62, p. 154): 3 de'julio: se tomaron estas placas en decbito lateral izquierdo y derecho que
haban sido analizadas como "normales". Obsrvese que en decbito izquierdo el pulmn disminuye
normalmente de tamao; en decbito derecho, el pulmn derecho no disminuye de tamao,como
sera lo normal, lo cual indica la presencia de un mecanismo de vlvula que lo impeda.
(Rx-64, p. 154): 21 julio: los sntomas
persistan Y,ra pesar de la hiperinsuflaCin
del pulmn izquierdo, se observ neumo:i
ria basal, sobre la cual se Volc toda la
atencin, indicando de nuevo otro esquema
de antibitico, sin mejora alguna.
(Rx-65, p. 154): 21 de julio: neumona
del lbulo inferior izquierdo. Clara
-evidencia de herniacIn del lbulo
superior izquierdo a travs del mediastino
anterior y superior. Ntese que los hallaz-
gos radiolgicos son cambiantes, porque
los cuerpos extraos mviles se desplazan
de un sitio a otro.
(Rx-68, p. 154): Control
post-extraccin de cerpo
extrao (semilla vegetal en
descomposicin) en el que
se observa recuperacin
casi complta de la trans-
parencia de los campos
pulmonares.
(Rx-66, p. 154): 23 de julio: empeor el cuadro
de dificultad del nio y en los Rx se observ
un colapso del pulmn izquierdo a travs del
cual se visualizan los bronquios engrosados y
herniacin del pulmh derecho. Traslado a UCI
y nuevo esquema de antibiticos. Finalmente
se practic endoscopia y se le extrajo una
semilla que obstrua por completo el bronquio
izquierdo, con mejora clnica.
(TAC-67, p. 154): 9 de agosto:
se evidencian reas de opacificacin
y bronquiectasias de la base izquierda.
(Rx-69, p. 166): Paciente masculino de 3
aos con derrame pleural derecho masivo
que desplaza las estructuras mediastinales
hacia el lado contrario.
(Rx-70, p. 166): Paciente femenin de 3 ao&
quien present neumona que empor a pesar
de tratamiento antibitido; por persistencia de
sntomas y signos respiratorios e inminencia de
falla ventilatoria se le tom RX que, demostraron
derrame masivo del heMitrax izquierdo, drenn- .
dose por tubo de trax (toracostoma dldrenaje _
cerrado) 300 cc de pus.
(Rx-72, p. 166): Control posterior al retiro--
del tubo de trax.
(Rx-71, p. 166): Control posterior al drenaje en
el que se observa reexpansin casi completa -
de pulmn izquierdo, engrosarhiento del'espa-
cio pleural y tubo de trax an insertado.
(F-79, p. 169): Barrio marginal, comn
en cualquier urbe sudamericana, carente
de los ms elementales servicios pblicos.
(Rx-80, p. 171): Paciente con opacidad bien
definida del lbulo superior derecho, en cuyo
interior se insinan bronCograma areo y po-
sible atelectasia por la elevacin de la cisura
menor, hallazgos compatibles con neumona.
(Rx-77, p. 167): Nio de 10 meses. cri empiema
derecho que evolucion rpidamente a insuficien-
cia respiratoria debido a un severo neumotrax
tabicado a tensin que comprimi el pulmn y
desplaz el cardio-mediastino hacia la izquierda.
El paciente mejor con toraCotoma urgente para
decorticacin, extraccin de material membranoso
purulento y drenaje del neumotrax.
(Rx-73, p. 166): Imagen lateral que permi-
te ver el .parnquima an comprometido
con opacidades neumnicas pero senos
costofrnicos ya libres de derrame, aun-
que posiblemente persiste algo de lquido
subpulmonar.
(Rx-75, p. 166): Radiografa de trax que
muestra el extenso compromiso del parn-
quima pulmonar, con abscedacin mltiple
del mismo (lesiones hiperlcidas no hiper-
tensas) y sendos tubos de trax por donde
se dren abundante material purulento.
Se aisl en pus obtenida por toracentesis
y toracostoma de drenaje cerrado y en
sangre:.Staphylococcus aureus.
(F-74, p. 166): Paciente de cuatro aos con ante-
cedente reciente de piodermitis por miasis cutnea
que avanz a celulitis cervical y torcica y presen-
tacin de insuficiencia respiratoria; obsrvense las
mltiples cicatrices en el cuero cabelludo, en la
zona de abscedacin mltiple.
(TAC-76, p. 166): La TAC de trax del mismo pa-
ciente permite observar las mltiples loculaciones
de ambos campos pulmonares (imgenes hiper-
lcidas no hipertensas), con sendos neumotrax
tabicados, no a tensin. La evolucin posterior al
drenaje y el tratamiento mdico fue satisfactoria.
(Rx-78,p. 167): Paciente femenina de tres
arios con empiema izquierdo de dos meses
de evolucin, que dren espontneamente
a trav de la pared torcica (empiema
necessitatis) el cual fue tratado en forma
insuficiente e inadecuada. Obsrvese
la paquipleuritis con reduccin del tamao
del pulmn izquierdo,, la escoliosis, .
el engrosamiento y rarefccin pot
proces deostiomielitis de varias costilla,
la bifurcacin, d, unode. los arcos'
costales posteriores quedcasionan,
deformidad de la reja costal izqiiierda.
(F-81, p. 172): Nia de 11 aos con eritema multifor-
me, febrcula, infeccin respiratoria baja y signos de
bronco-obstruccin, a quien se diagnostic neumona
por Mycoplasma pneumoniae.
(Rx-82, p. 177): Una forma de compromiso de la
infeccin viral es la lesin Intersticial difusa, reticular,
que da cierto aspecto de infiltracin radiada, la cual
muestra esta placa de un lactante menor con bron-
quiolitisineumonitis.
(Rx-83, p. 179): Extensa lesin intersticial bilate-
ral con reas de hiperinsuflacin de un paciente
masculino de 8 aos Con cuadro de cianosis,
disnea, prdida de,peso, astenia, adinamia y
limitacin del ejercicio de 6 meses de evolucin
y empeoramiento el ltimo mes. Se encontr
retraccin cicatrizal del miembro superior izquier-
do y dedos con uas en vidrio de reloj. El nio
haba estado expuesto a humo y vapores txicos
durante un incendio. Biopsia pulmonar: lesin
Intersticial difusa con engrosamiento de septos,
reas de sobredistensin y bronquiolectasias.
(F-85, p. 182): Proliferacin creciente e incontrolada

(Rx-84, p. 179): Placa lateral que demuestra

de palomas en nuestras ciudades.

la severa lesin intersticial.

145
Bronquiolitis obliterante/neumona organizada (BONO)
La bronquiolitis aguda de origen predominantemente .viral es una en-
tidad cuya evolucin es leve y autolimitacia la, Mayora ,de veces. Sin
embargo, en algunos nios puede dejar secuelas alrgo.plazo cuya prin-
cipal forma de presentacin es una bronquiblitis obliterante/neurnonia
organizada, un complejo clnico cuyo espectro vio desde lo obstructivo
haSta el compromiso intersticial yla infiltracin de los alvolos con clu-
las de tipo inflamatorio crnico.
, La ronquiolitis obliterante tiene mltiples. causas, de las cuales
la ms frecuente es la infecciosa y en especial las virales, sobre todo por
aderioyirus, Influenza y VSR.
Clnica:
Compromete nios de edad variable; se presenta con Und'evolucirn in-
sidiosa,: generalmente rpida y el ..cuadro clnico suele ser: tos, :disnea,
taquipriea y dificultad respiratoria progresiva y; sobre toda, obstruccin
persistente: Los hallazgos son los Propios de un proceso obstruCtivo, con
roncus, estertores secos ("en velcro") y signos de hipoxemia:'
El diagnstico diferenial se plantea con otras enfermedades in=
tersticiales inflamatorias y con las obstructivas.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: es inespecfico.
Imagenologa: la placa simple puede mostrar cambios variables
que van desde la hiperinsuflacin generalizada o regional hasta cambios
de fibrosis, infiltracin intersticial nodular, reticular y/o alveolar, atelec-
tasids, bronquiectasias y cambios comPatibles. con hipertensin arterial
pulmonar. La TACAR precisa. el grado de dao intersticial y alveolar,' el
mosaico de atenuacin (zonas oligohmicaS alternadas con reas de hi
pervascularizacin relativa) y las imgenes en gemacin hacia la periferia
que dan cuenta de reas d hiperinsuflacin. Este estudia tambin permite .
deinostrar bronquiectasias, que son muy frecuentes; .es, por supuesto, un
examen de gran apoyo diagnstico, pero-no: es especficO. Vn casos seve-
ros.
pueden observarse formaciones qusticas yen "panal de abejas": La
gamagrafa de perfusin. con Gadolinio .67 puede:demostrar la .etapa de
alveolitis inicial y con. Tecnecio 99,-la integridad no del epitelio
: [Rx-37,
RX-38, Rx-39, Rx-40,. TAC-411.
146 147
Saturacin de oxgeno/gases arteriales: generalmente hay hipoxe-
mia que corrige con oxgeno; dependiendo de la gravedad, puede existir
hipocapnia a hipercapnia.
ECG: puede demostrar cambios de hipertensin pulmonar.
PFR: donde se cuenta con el recurso es posible efectuar pruebas de
compresin traco-abdominal, las cuales pueden demostrar la disminu-
cin severa del calibre bronquial (Flujo mximo a nivel de la Capacidad
Residual Funcional (VmaxFRC); en Colombia es difcil realizarlas en ni-
os de la edad afectada (casi siempre menores de 5 aos), pero son in-
dispensables en el seguimiento de la enfermedad a largo plazo y pueden
demostrar cambios obstructivos y/o restrictivos con disminucin de flujos
y volmenes cuando hay componente fibrtico. Se recomienda la prc-
tica de espirometras y curva flujo/volumen en pacientes colaboradores,
generalmente por encima de los cinco aos.
Endoscopia: no hace parte del estudio de la enfermedad en s, pero
puede servir para valorar alguno de sus componentes agregados como
las atelectasias por estenosis o disquinesias bronquiales o malacias ad-
quiridas por el proceso inflamatorio crnico; igualmente es til para des-
cartar diagnsticos diferenciales o complementarios.
La biopsia pulmonar est indicada en pacientes en que haya duda
diagnstica; los hallazgos dependen de la fase de evolucin y la inten-
sidad de la enfermedad; permite aclarar la existencia de fases como la
fibrtica o agravantes como la hipertensin pulmonar.
Croup o crup
(Del francs croup = garrotillo.)
Es un conjunto de estados infecciosos e inflamatorios de la laringe,
caracterizados por estridor, tos y signos de dificultad respiratoria variable
que cursan con diversos grados de obstruccin, con evolucin clnica im-
predecible y repercusiones respiratorias eventualmente complejas. No es
una entidad especfica. Es un complejo clnico que comprende varios es-
tados patolgicos: epiglotitis, laringitis aguda, laringo-traqueobronqui-
tis, pseudocroup, traquetis bacteriana, as como patologas congnitas,
neurolgicas, tumorales y metablicas.
El trmino "garrotillo" designaba la difteria, que sola producir
la muerte por sofocacin. Es el diminutivo de garrote, que fue un cruel
mtodo de ejecucin (garrote vil) mediante la compresin del cuello con
una tira de cuero o una barra de metal que se apretaba con un torni-
quete para asfixiar lentamente a una persona amarrada a un poste. La
angustia y el sufrimiento de las vctimas eran similares a los sntomas
que presentaban los enfermos de difteria, que hasta hace unas dcadas
era la causa 'ms frecuente de muerte por asfixia debida a obstruccin
respiratoria alta. Aunque el trmino croup o crup alude a la tortura, su
uso en clnica se consagr en la prctica y es el ms usado an, a pesar
de existir nombres topogrficos y nosolgicos para clasificar sus diferen-
tes tipos: supraglotitis, subglotitis, etc.
La laringe del nio, por sus caractersticas anatmicas -estar si-
tuada muy anterior y superior, ser de calibre y tamao pequeo (a menor
edad, mayor resistencia), contener mucho tejido conectivo submucoso
laxo y ser muy colapsable y con menor soporte cartilaginoso- presenta
tendencia a la obstruccin fcil ante estados infecciosos, especialmente
virales que, al parecer, tienen cierto tropismo por la va area superior.
Los cuadros de infeccin larngea ms importantes son:
Epiglotitis, croup supragltico, laringitis supragltica o supraglotitis
Epiglotitis
Es una celulitis de la epiglotitis y de todo su aparato de soporte, producida
habitualmente por el Haemophilus intlenzae. Aunque como entidad no
es tan frecuente 'en el pas, debe ser tenida en cuenta debido a las bajas
coberturas de la vacuna correspondiente entre los nios colombianos. Es
n cuadro de aparicin muy rpida y sbita en nios previamente sanos
que entran en estado toxi-infeccioso de gran severidad [Esquema-42].
Como el diagnstico debe ser clnico -puesto que en el paciente
sometido a toma de muestras o a manipulaciones puede desencadenarse
una obstruccin completa y paro respiratorio de muy difcil manejo- es
importante tener en cuenta el cuadro, que suele ser altamente sugestivo.
Clnica:
Edad ms afectada: 3 a 7 aos; evolucin rpida severa en nio previa-
mente sano, fiebre alta, estado toxi-infeccioso, babeo, expulsin de sali-
va o de comida por la nariz, incapacidad de hablar y deglutir, protrusin
de la lengua hacia adelante y posicin de trpode: el nio, generalmente
un pre-escolar o escolar, en decbito prono, apoya los brazos en la cama
y pone el cuello en hiperextensin, con la cabeza bien levantada (posi-
cin de olfateo), tratando de ampliar el calibre de la va area superior.
1:
res de riesgo para que se presente el cuadro son: ms de la mitad de las
cuerdas vocales son cartilaginosas, su recubrimiento es de mucosa y tie-
ne un tejido submucoso muy laxo y un sitio crtico rgido en cricoides. No
olvidar que en adultos la luz de la laringe es cilndrica con punto crtico
en glotis, mientras que en los nios la luz es piramidal y su punto ms
estrecho es el cricoides [Esquema-43].
Los agentes causantes de la laringitis agudas son predominante-
mente los virus; los ms comunes: parainfluenza 1, 3, 2, el influenzae A
y B y los virus sinscitiales respiratorios (VSR); menos comunes: adenovi-
rus, rinovirus, enterovirus, herpes simple, reovirus y sarampin.
La laringitis es de carcter estacional y ms frecuente en varones,
especialmente lactantes y preescolares; precedida por un cuadro inicial
de rinofaringitis, con aparicin de fiebre, disfona, llanto bitonal, "tos
perruna" o "voz y/o tos de tarro" (segn refieren las mams), estridor
inspiratorio. Signos de gravedad son la asincrona traco-diafragmtica,
tirajes, hipoxia, cianosis, ansiedad y depresin.
Clnica:
La mayora de casos de laringitis son de curso leve y autolimitado, pero
impredecibles en su evolucin; por lo tanto conviene clasificarlas de
acuerdo con el estadio clnico en que se encuentre el nio:
Estado I (leve)
A.
Estridor inspiratorio, disfona, llanto bitonal. Estos pacientes slo
van a necesitar cuidados generales en casa: humedificacin del ambiente
y medidas generales, incluyendo conservar bien hidratado al nio.
B.
Igual al anterior y dificultad respiratoria leve, irritabilidad (ob-
servacin en urgencias).
Estado II (moderado)
Estridor continuo, disfona, llanto bitonal con sndrome de dificultad res-
piratoria moderada, agitacin o ansiedad (hospitalizacin).
Estado III (grave)
Sndrome de dificultad respiratoria severa, cianosis, disnea, retracciones,
palidez, hipoxemia, alteracin del sensorio (hospitalizacin, UCI).
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: CH: leucocitosis, leucopenia o linfocitosis, inespecficos.
Imagenologa: Rx de cuello lateral, no son esenciales; es posible
observar: estenosis subgltica, dilatacin hipofarngea y vaguedad de la
regin subgltica. Imgenes de la laringe en forma de "punta de lpiz" o
Como estos pacientes estn en una emergencia vital, debe evitarse
cualquier maniobra que desencadene obstruccin, como: un examen mi-
nucioso, el comprobar la veracidad de las descripciones sobre cmo est
la epiglotis (hay tanto edema que "parece una cereza" o una "frambue-
sa") o movilizar y molestar al nio para exmenes o Rx. Estos pacientes
requieren hospitalizacin para tratamiento intensivo y permeabilizacin
inmediata de la va area, practicada por el profesional ms experto en
manejo de va area y en el sitio del hospital que ofrezca ms recursos
para emergencias de este tipo.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: slo debe realizarse tan pronto est asegurada la permebili-
dad de la va area, tomando muestras para cultivo directo en bsqueda
del H. intluenzae tipo B (HiB) u otras bacterias, si es del caso, y hemocultivo
(positividad > 70%, suele ser confirmatorio). En el CH se pueden observar
leucocitosis o neutrofilia. La PCR es, generalmente, positiva.
Imagenologa: aunque es caracterstica porque\ hace posible ob-
servar en una placa lateral del cuello el engrosamiento de todas las es-
tructuras epiglticas (la epiglotis toma la forma de un dedo pulgar), est
totalmente contraindicada, pues la manipulacin del nio para tomar
el estudio puede desencadenar paro cardiorrespiratorio.
Slo por indicacin precisa y bajo condiciones controladas de ven-
tilacin del paciente podran tomarse Rx, no para el diagnstico de la
epiglotitis en s (que, insistimos, es clnico) sino, ante todo, para evaluar
complicaciones como el edema pulmonar (que puede aparecer despus
de la intubacin, por los cambios sbitos de presin intratorcica que
llevan al pulmn a comportarse como una esponja).
Saturacin/gases arteriales: importante la pulsoximetra para sa-
ber el grado de hipoxemia; no se debe puncionar al nio para tomar
gases, pues la prelacin en estos pacientes es establecer rpidamente la
permeabilidad de la va area; despus de tenerla asegurada, y depen-
diendo de la evolucin, se pueden tomar muestras para laboratorio.
ECG: se realiza con la monitorizacin que requiere el paciente.
Endoscopia: slo est indicada la que se realiza en el momento de
la intubadn, a menos que haya sospecha de otra patologa de base o
acompaante (cuerpo extrao, traquetis purulenta).
Croup subgltico, laringotraqueobronquitis o laringitis viral
Es una inflamacin de las estructuras glticas y subglticas a nivel de la
lmina propia, submucosa y adventicia de la pared larngea. Los facto-
148 1. 149
150
151
de "torre de iglesia". Su realizacin est supeditada al estado clnico; en
los leves no se justifica y en los graves se puede tomar bajo control de la
va area, no para diagnstico sino en consideracin de posibles compli-
caciones o diagnsticos diferenciales.
ECG: se realiza cuando el paciente requiere monitorizacin.
Saturacin/gases arteriales: la mayora de las veces no se justifica
la puncin arterial; la saturacin suele ser una buena gua del grado de
hipoxia.
Endoscopia: la laringoscopia que se realiza durante la intubacin
a un paciente grave permite ver el estado de la laringe y determinar
otras posibles causas, aparte de la infecciosa, y signos de trauma. Se debe
realizar broncospcopia completa cuando se sospechan otros diagnsticos
como cuerpos extraos, etc.
Traqueitis bacteriana
Es una inflamacin supurativa de la trquea que se presenta precedida
de un cuadro de laringitis viral. En vez de mejorar en dos o tres das,
el paciente cursa con cuadro de empeoramiento, con estado sptico o
dificultad respiratoria. Se produce por infeccin bacteriana agregada
a la viral original. La principal etiologa es por
Staphylococcus aureus,
Haemophilus intluenzae o Streptococcus pneumoniae.
En pacientes con in-
munocompromiso o manipulacin previa de la va area, debe sospe-
charse presencia de
Pseudomonas aeruginosa
u otros Gram-negativos.
Suele presentarse en nios de 1 mes a 6 aos y en adolescentes y
adultos jvenes. Inicia como rinofaringitis viral aguda o laringitis agu-
da, con una presentacin lenta o sbita, estridor inspiratorio, tos perru-
na, disfona, fiebre alta y aspecto toxinfeccioso. Es una urgencia grave
con obstruccin sbita que requiere hospitalizacin en UCI.
Croup espasmdico, laringitis espasmdica,
falso croup o laringitis alrgica
Es un cuadro no infeccioso que se presenta muy probablemente relacio-
nado con estados de hipersensibilidad o "alergia" a virus (parainfluen-
zae 1 y 3) y a picaduras de insectos (hormigas, avispas, abejas, orugas,
larvas, etc.) o arcnidos.
Clnica:
Edad: 6 meses - 3 aos, de presentacin repetitiva, con tos, llanto disfni-
co, bitonal, sin fiebre ni compromiso general, en crisis cortas y recurrentes,
que suele mejorar en el traslado al hospital cuando el nio se expone al
aire fro de la noche, pues la mayora son nocturnas, a menos que haya
ocurrido una picadura que puede presentarse en cualquier momento.
Las complicaciones de todos estos cuadros que originan croup son:
extensin de la infeccin: linfadenitis, otitis, neumona/neumonitis, me-
ningitis, sepgis, edema pulmonar, neumotrax, encefalopata y esteno-
sis postintubacin.
El diagnstico diferencial del croup se plantea con cuadros infec-
ciosos, entre las mismas entidades expuestas: epiglotitis, laringitis agu-
da, traqueitis bacteriana y con: absceso retrofarngeo, uvulitis, absceso
periamigdalino, absceso prevertebral [Rx-44], difteria (del griego: diphtera
= membrana) y mononucleosis infecciosa. Las patologas no infecciosas
que ocasionan cuadros de croup o muy parecidos a l, son: congnitos
(laringomalacia o traqueomalacia alta, estenosis por diafragmas ntra-
larngeos, fstulas traqueo-esofgicas, anillo vascular), broncoaspiracin
por reflujo o alteracin de la deglucin, cuerpo extrao, papilomatosis,
edema angioneurtico, edema o estenosis subgltica postintubacin o
trauma, tetania, lesiones por quemaduras trmicas o qumicas custicas,
compresin, tumores, miastenia gravis y envenenamiento por paraquat.
Cuerpos extraos
Los cuerpos extraos son de alta ocurrencia en la infancia y pueden pro-
ducir la muerte., alteraciones respiratorias de diversa gravedad con un
amplio espectro' le secuelas. Su descripcin es muy antigua. En el Talmud
aparecen descripciones de nios que reciban la "visita de Dios" porque
presentaban muerte sbita, posiblemente correspondiente a esta patolo-
ga. Desde 1854, Samuel Gross en su obra A Practica! Treatise on Foreign
Bodies in the Air Passages recogi el pensamiento mdico sobre la materia
en su poca; Gustav Killian, uno de los pioneros del estudio endoscpico,
extrajo en 1887 un cuerpo extrao con un tubo rgido; en 1920 Chevalier
Jackson y Chevalier L. Jackson (padre e hijo) evolucionaron el concepto de
los endoscopios e idearon un sistema ptico efectivo para el diagnstico y
tratamiento de mltiples alteraciones respiratorias, entre otras los cuerpos
extraos. En 1966 Ikeda, con la introduccin del fibrobroncoscopio, am-
pli las posibilidades de la exploracin de las vas areas FE-451.
En muchos pases los cuerpos extraos son la primera causa de f,
muerte accidental en el hogar y origen de severas complicaciones respi-
ratorias; aunque en Colombia no disponemos de una estadstica fiable,
es un accidente de alta frecuencia. En un seguimiento de 20 aos en el
Instituto Nacional de Pediatra de Mxico (INP), de acuerdo con las series
152
153
de LF Prez Fernndez y F. Cuevas Schacht, resultaron ser la tercera causa
de muerte accidental. Durante el perodo en ese hospital se comprobaron
y extrajeron 1.268 cuerpos extraos de 1.349 casos (94%) que tuvieron
una sospecha clnica fundada.
Los nios tienen factores de riesgo muy altos para presentar la
inhalacin o atragantamiento con cuerpos extraos, entre ellos: su ins-
tinto de exploracin, la imitacin de actos, el descuido de los respon-
sables, la alimentacin forzada o inadecuada cuando an carecen de
dientes o muelas aptos para la trituracin y masticacin completa de los
alimentos; el hablar con la boca llena, el juego durante la deglucin, las
frecuentes situaciones de risa, llanto o sorpresa mientras estn comien-
do, los juguetes desarmables o incluidos en paquetes de comida, o bien
por la irresponsabilidad de los adultos que para entretenerlos dejan a su
alcance o les entregan objetos pequeos como botones o monedas. Des-
de el punto de vista de la responsabilidad mdica, el peor riesgo para el
paciente es no sospecharlo oportunamente! t.
La mayora de las series (como tambin nuestra',,experiencia) co-
inciden en que la frecuencia ms alta de cuerpos extraos predominan
elementos de origen vegetal se presenta en varones 'de cualquier edad
peditrica y ante todo en preescolares y lactantes. Habitualmente son
remitidos con significativa tardanza a un centro especializado.
Clnica:
Depende de la naturaleza del cuerpo extrao, su tamao, consistencia, for-
ma, composicin, localizacin y grado de obstruccin y compromiso [F-46].
El cuadro agudo comprende desde un estado asfctico hasta la
muerte, pasando por paro cardiorrespiratorio o choque, apnea, angus-
tia, dolor, cianosis sbita, sndrome de dificultad respiratoria, tos, estri-
dor, disfona, hemoptisis, sibilancias y perforacin a rganos vecinos.
Las principales localizaciones son: fosas nasales, odos, faringe, laringe,
trquea, bronquios, esfago, parnquima pulmonar y cuello.
Segn la evolucin, adems de los cuadros agudos donde hay un
claro perodo inicial con una clnica ms o menos bien definida, pue-
de suceder que la aspiracin del cuerpo extrao pase desapercibida a
los padres, los cuidadores o al mismo nio; quizs porque los sntomas
no fueron muy dramticos o intensos se establece un perodo latente
silencioso durante el cual puede ocurrir un dao de las vas areas o del
parnquima pulmonar que se presenta como un cuadro de recurrencia,
cronicidad o complicaciones [Rx-47, Rx-48, F-49].
Entre los cuadros de recurrencia o cronicidad es posible encon-
trar: neumopata crnica en el 10%-20% (en nuestra serie principal),
laringitis o traquetis persistentes, "asma", infecciones respiratorias a re-
peticin, sndrome supurativo e instalacin y destruccin progresiva de
estructuras: bronquiectasias, absceso, empiema y necrosis.
Cuando el cuerpo extrao se ubica en laringe, suele presentarse: dis-
fona/afona, tos, sofocacin, estridor, hemoptisis, disfagia, apnea y dificul-
tad respiratoria. Amenaza la vida, pues su enclavamiento o impactacin
puede ocasionar obstruccin severa, irreversible si no se extrae [F-50].
Cuando se sita en trquea, suelen encontrarse: disfona, ruidos pe-
culiares, tos, disnea, cianosis y dificultad respiratoria. Si es en bronquios:
tos, expectoracin, sibilancias, dificultad respiratoria, atelectasias, "asma",
sndrome obstructivo o supurativo, empiema y neumona recurrente [F-51].
Los cuerpos extraos en el esfago se pueden atorar en su luz de-
bido a los tres estrechamientos anatmicos normales, a saber: el cricofa-
rngeo, el arco artico y el cardias. Si se queda en una porcin diferente
es por alguna anormalidad preexistente. La excepcin a lo anterior es la
ingestin de semillas o bayas como mamondllos y similares, las cuales se
atoran en el cardias aunque no haya anomalas previas, debido a la pe-
lcula pegajosa y las vellosidades que las envuelven; este hecho se puede
observar en las radiografa siguientes: [Rx-52, Rx-53, F-54].
Siempre deben investigarse los datos de episodios de "atoramien-
to" y los sntomas digestivos y generales que pueden consistir en: nuseas,
vmito, sialorrea, disfagia, cambios alimenticios, fiebre o decaimiento, o
sntomas respiratorios como apnea, disfona, tos, dificultad respiratoria,
sibilancias y hemoptisis [Rx-55, Rx-56, Rx-57].
Dependiendo de su composicin, los cuerpos extraos tienen alto
poder destructivo de los tejidos pulmonares, por lo cual son tan frecuen-
tes las complicaciones y secuelas: estenosis subglticas, infecciones recu-
rrentes, abscesos, necrosis, atelectasias y neumonas persistentes, hemop-
tisis, bronquiectasias, fistulizacin, estenosis bronquial, broncomalacia,
trauma de los grandes vasos, mediastinitis y pericarditis. Los materiales
ms nocivos son los vegetales por su capacidad de "crecer" (por ejemplo,
las leguminosas son higroscpicas, se hidratan y aumentan de volumen,
por lo cual son muy obstructivas, erosionan la pared bronquial y provo-
can necrosis tisular), y tambin los crnicos y otros biolgicos, por su des-
composicin. Entre los ms dainos objetos inertes se cuentan las pilas o
bateras secas, pues contienen cadmio, cido sulfrico y otras sustancias
que necrosan el tejido a medida que se liberan [F-58, Rx-59, Rx-60].
El diagnstico diferencial de los cuerpos extraos debe establecer-
se en el cuadro clnico de croup, sndrome obstructivo agudo o crnico,
o sndrome supurativo: infeccin recurrente, abscesos, empiema, bron-
quiectasias, masas, compresiones y en las neumopatas crnicas.
154 155
El diagnstico se establece mediante historia clnica, alto ndice
de sospecha, examen fsico (puede ser totalmente normal) y, en un buen
nmero de casos, por las imgenes.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: no se requiere, salvo como evaluacin pre-anestsica.
Imagenologa: es de vital importancia, pues en algunos casos el
cuerpo extrao es visible directamente o es posible observar signos indi-
rectos que permiten sospecharlo; sin embargo, un estudio negativo no
descarta la presencia de cuerpo extrao si hay razones para diagnosti-
carlo, pues muchos materiales son radiolcidos como las semillas vege-
tales, los plsticos, las cscaras de huevo, los huesos cartilaginosos (pes-
cado o pollo), etc.; en caso de sospecha fundada del diagnstico, debe
hacerse endoscopio aunque la radiografa sea normal.
Los estudios de ms ayuda son los Rx simples de trax pa/ap y
laterales, ojal en inspiracin y espiracin, para apreciar signos indirec-
tos como reas de sobredistensin, atelectasias, colapsos, desviacin del
mediastino, neumotrax inexplicable o marginal, enfisema localizado;
es visible directamente si el cuerpo extrao es radio-opaco; o tambin
signos sugestivos de complicaciones o de destruccin de la va area o del
parnquima como bronquiectasias o necrosis.
Cuando haya duda del diagnstico y la clnica sugiera la posibi-
lidad, es muy til practicar una radiografa en decbito lateral con rayo
horizontal; al acostarse de lado, el pulmn que est abajo (declive) nor-
malmente debe disminuir de tamao en la espiracin porque est algo
comprimido por la gravedad. Cuando se cambia de lado, el otro pulmn
presenta la misma condicin; pero si en un nio el pulmn "comprimi-
do" queda aumentado de tamao, esto indica que hay atrapamiento
anormal por un mecanismo de vlvula que muy posiblemente se trate
de un cuerpo extrao [Rx-61].
El mdico debe saber qu esperar de un estudio de imgenes. El
siguiente ejemplo nos ilustra la manera como el anlisis inadecuado de
las placas puede pasar por alto signos radiolgicos que estn claros des-
de el inicio del cuadro: a este nio de un ao de edad, que consult por
dificultad respiratoria de inicio rpido con algunos signos de infeccin, se
le indicaron estas placas y se le hizo una secuencia radiolgica por tener
"neumona de curso trpido": [Rx-62, Rx-63, Rx-64, Rx-65, Rx-66, TAC-67, Rx-68].
La TAC no es indispensable para el diagnstico, pero sirve para
evaluar las complicaciones o grado de dao (por ejemplo, necrosis o
bronquiectasias); la broncografa ha sido reemplazada ampliamente por
la TAC, pero eventualmente se puede practicar (ojal simultneamente
con video) en pacientes muy seleccionados a fin de aclarar la existencia
de disquinesias o determinar el grado de bronquiectasias y su extensin
para ser resecadas, si es del caso. Tambin pueden ser de utilidad la rea-
lizacin de utn esofagograma y esofagoscopia, dependiendo de la sospe-
cha y hallazgos.
Saturacin/gases arteriales: no se requieren, salvo en el paciente
crtico.
ECG: no es de ayuda, pero se registra en el paciente grave que va
a requerir monitorizacin.
PFR: slo son tiles en la evaluacin de secuelas.
Endoscopio: no solo es diagnstica sino teraputica, pues a travs de
ella se extrae el cuerpo extrao y es posible evaluar el grado del dao que
queda. Todo cuerpo extrao debe ser extrado por endoscopia; ante sospe-
cha fundada de aspiracin, siempre es mandatorio realizar endoscopia.
Es indispensable la accin preventiva en todo momento, por lo
cual no debe haber objetos peligrosos al alcance de los nios y debe evi-
tarse forzar la comida, dar alimentos inapropiados a la edad o realizar
acciones de riesgo y fcilmente imitables por el nio (como arrojar al aire
confites u otros objetos para atraparlos con la boca o sostener dentro de
la boca ganchos o alfileres). La actividad educativa permanente y una
legislacin adecuada pueden incidir definidamente en la prevencin de
estos accidentes,
Edema pulmonar
(Del griego idema = hinchazn.)
Es el incremento del contenido hdrico del tejido pulmonar (al-
volos e intersticio), por aumento de la presin hidrosttica a nivel del
capilar pulmonar (origen cardaco o por hipervolemia), por aumento
de la permeabilidad capilar (insuficiencia repiratoria progresiva) o de
causa no bien dilucidada (pero no cardiognica: edema pulmonar de las.
alturas). La va comn de estas condiciones es el paso de lquido plasma-
tico hacia el intersticio pulmonar y los alvolos. Si la patologa avanza,
tambin pasa sangre a estos compartimentos.
Clnica:
Es difcil detectar el edema en su fase inicial, pues no hay datos de la clni-
ca ni ayudas diagnsticas que le sean especficas; por tal razn, ante fac-
tores de riesgo debe aumentarse la sospecha. Cuando los fluidos alveolar o
intersticial estn en aumento se hacen obvias las manifestaciones clnicas,
que pueden ser: taquipnea, inquietud, disnea, tos, retracciones y expul-
sin de secreciones espumosas y a veces sanguinolentas de la va area. Al
examen se encuentran signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, que-
jido, taquipnea (que puede persistir aun despus de corregir la hipoxemia
acompaante) y ruidos respiratorios, especialmente roncus, sibilancias y
estertores. Pueden estar presentes estertores alveolares finos, taquicardia,
galope, signos de sobrecarga derecha o de la enfermedad de base.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: inespecfico.
Imagenologa: infiltrados alveolares y/o intersticiales, stos espe-
cialmente acentuados alrededor de bronquios y arterias (peribronquiales
y periarteriales); en el cardiognico e hipervolmico puede haber cardio-
megalia (en el de las alturas, el corazn tiene caractersticamente aspec-
to y tamao normales). En nios mayores y en los cuadros crnicos pue-
den observarse lneas de Kerley A (cerca de hilios) y B (perifricas) que
significan engrosamientos interlobares anormales por compromiso del
tejido conectivo septal. En el edema de origen hidrosttico puede obser-
varse mayor infiltracin, en especial perivascular, en las zonas declive de
los pulmones o tambin redistribucin de flujo hacia los pices (en nios
en posicin de decbito esta redistribucin es normal). Cuando el edema
se est haciendo muy intenso es posible observar un claro recargo hiliar
bilateral. Todos estos hallazgos suelen estar sumados a la patologa de
base, as que el anlisis debe ser muy juicioso, pues los signos pueden
estar sobrepuestos. Otros exmenes como la TAC o la resonancia magn-
tica no aportan ms informacin que la placa simple y su interpretacin
debe ser cautelosa.
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia.
ECG: signos de sobrecarga de corazn derecho en el cardiognico;
puede haber arritmias.
PFR: aunque podran mostrar volmenes normales o algo dismi-
nuidos y flujos normales, no estn indicadas ante la gravedad que suele
implicar el cuadro.
Embolismo pulmonar
(Embolismo: del latn embolismus; del griego embolon = que arroja, y mbolo o emblloo = incrustar.)
El embolismo ms frecuente en pediatra es el de tipo sptico, secun-
dario a una lesin extra-pulmonar: piel (abscesos, imptigo, fornculos),
tejido celular subcutneo (celulitis), circulacin perifrica, huesos, articu-
laciones. Tambin a partir de una prtesis valvular cardaca o cerebral o
ms frecuentemente por catteres que desarrollan un proceso infeccioso
(en especial producido por Staphylococcus aureus, Salmonella y Gram nega-
tivos) que origina tromboflevitis local (flebitis, del griego
phleps o phlebeis
= vena e itis = inflamacin). De sta parten mbolos spticos que alcan-
zan las arterias pulmonares y siembran el lecho vascular, empezando a
producir alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, hipoxia, corto-
circuitos e hipertensin pulmonar; a su vez, las siembras spticas originan
neumona, abscesos, infarto pulmonar y empiema.
Las otras causas de embolismo en pediatra son las secundarias a
fracturas por embolizacin de grasa, a ciruga ortopdica extensa o a la
drogadiccin intravenosa.
Clnica:
En el nio es menos especfica que en el adulto, pues la tpica triada de
dolor torcico, disnea y hemoptisis slo se ve ocasionalmente en adoles-
centes. Como la clnica carece de especificidad, debe estarse atento en
pacientes con factores de riesgo que presenten sbitamente signos de in-
suficiencia respiratoria en el transcurso de un proceso sptico, fracturas,
grandes cirugas o antecedentes de drogadiccin.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: inespecfico; signos sugestivos de la infeccin; pueden ser de
alguna utilidad la deteccin de marcadores bioqumicos de la isquemia.
Imagenologa: en los Rx simples se pueden observar consolidacio-
nes en parches o diseminadas e imgenes en cua (base externa y vrtice
interno, sin prdida de volumen), en el TAC; la gamagrafla tambin pue-
de revelar defectos en el trayecto vascular o reas ventiladas y no perfun-
didas que se describen como cuas. Otros signos que se han descrito, aun-
que algo raros en pediatra, son la Joroba de Hampton, que es una zona
densa sinuosa y el de Westermark, que es un rea avascular con arteria
con aspecto de "amputada" y aparente sobredistensin regional.
Saturacin/gases arteriales: suele haber hipoxemia. Un nmero
importante de los pacientes cursan con Pa02 bajas, pero algunos pueden
tenerla normal; se recomienda medir la diferencia alvolo-arterial de
02: P(A - a)02 por ser un indicador ms sensible de la anormalidad del
intercambio gaseoso.
ECG: signos de sobrecarga del ventrculo y aurcula derechos.
PFR: no indicadas.
Endoscopia: no est indicada.
156 f 157
158 159
Fibrosis quistica.
(Del latn fibro, lo relativo a fibras o tejido; qustica, del griego kystis = vejiga.)
La fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad gentica, sistmica, de
carcter autosmico recesivo que se produce por alteracin de la conduc-
cin transmembrana de las clulas que regulan el flujo de iones, espe-
cialmente doro y sodio. Afecta en diferente grado y combinacin clulas
epiteliales del pulmn, piel, glndulas sudorparas, porcin exocrina del
pncreas y sistema digestivo, por lo cual la clnica depender del tipo y
grado de compromiso de los sistemas; las alteraciones pulmonares sue-
len estar dadas por cuadros bronco-obstructivos, dificultad en evacuar
las secreciones las cuales son densas, abundantes y de alta tenacidad y
viscosidad infecciones respiratorias a repeticin y atelectasias cambian-
tes; el cuadro digestivo suele ser de insuficiente absorcin de las grasas,
esteatorrea, diarrea, y desnutricin consecutiva; puede haber hidrolabi-
lidad, azoospermia e infertilidad.
Aunque se describe ms frecuentemente en personas caucsicas,
tambin es posible en comunidades tnicas mestizas, indgenas y afro-
descendientes; se calcula que en pases como Estados Unidos la incidencia
es de 1 paciente por cada 3.000 nacidos vivos; en chicanos (norteameri-
canos de origen mexicano) se encuentra 1/5.000 nacidos vivos. En Co-
lombia no hay un registro suficiente de casos porque infortunadamente
todava muchos mdicos desconocen la enfermedad, pero es posible que
la padezcan alrededor de 10.000 nios.
La sobrevida ha ido mejorando paulatinamente en los pases desarro-
llados; entre nosotros sigue siendo una patologa de mal pronstico debido
al diagnstico tardo, a su alto costo y a que se considera una enfermedad
catastrfica por el impacto en la vida familiar y personal de los pacientes.
No obstante, se ha avanzado en el nivel de sospecha, en las actividades
de educacin y en la atencin integral a los nios enfermos. Las mayores
esperanzas sobre mejor expectativa de vida se fundan en la intensa inves-
tigacin gentica en desarrollo, que ha permitido modificar la informacin
celular respecto a las protenas reguladoras del paso de iones.
El defecto gentico se describi en 1989 al encontrase un gen si-
tuado en el brazo largo del cromosoma 7 que define la estructura de la
protena transportadora transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR),
la cual regula el paso de electrolitos a travs de la membrana de las c-
lulas epiteliales (se han encontrado ms de seis variedades de alteracin
a este nivel). La mutacin encontrada con mayor frecuencia en todo el
mundo y en Colombia es la delta F508, que presenta una alteracin de
la fenilalanina en ese sitio de la CFTR, pero se han descrito ms de mil
mutaciones. El defecto se expresa en todos los rganos donde hay clu-
las epiteliales, por lo cual es habitual el compromiso multisistmico de
grado variable y con diferente penetrancia de un paciente a otro: piel,
sistema respiratorio, digestivo, genital, etc.
En la piel, las glndulas sudorparas producen sudor con alto con-
tenido de cloro y sodio (que los padres refieren como que el nio "sabe a
salado" y su elevacin es medible con una iontoforesis), hecho que faci-
lita la deshidratacin fcil (choque o golpe de calor).
En el aparato respiratorio el compromiso se manifiesta por se-
creciones exageradamente viscosas, espesas, de difcil evacuacin, que
progresivamente van produciendo un cuadro obstructivo, atelectasias,
hiperinsuflacin e infecciones por diferentes grmenes: Haemophilus
infiuenzae, Staphylococcus aureus y especialmente Pseudomona aeruginosa,
mucosa y Burkholderia cepacia (antes Pseudomona cepacea); estas pseudo-
monas tienen la capacidad de formar un biofilm con el cual se autopro-
tegen y cierran casi cualquier posibilidad de ser erradicadas.
En el aparato digestivo se produce falla en la secrecin exocri-
na del pncreas, espesamiento de las secreciones biliares, deficiencia de
vitaminas liposolubles: A, D, E y K, malabsorcin intestinal, diarrea y
desnutricin progresiva.
A nivel digestivo es posible encontrar diarreas frecuentes con es-
teatorrea, (del griego statos = grasa y rheoo = fluir, deposicin grasosa),
abundantes y 4 mal olor; en general, el apetito del paciente es bueno,
incluso voraz en algunos nios pero, debido al cuadro de mala absorcin
no hay aumentos de peso y de crecimiento.
A nivel genital hay alteracin en las secreciones de las glndulas
anexas a las gnadas, por lo cual se compromete la movilidad propia
de los espermatozoides y el paso de los vulos a travs de la Trompa de
Falopio, con esterilidad femenina y masculina consecuentes.
Clnica:
Los principales sntomas y signos respiratorios son las infecciones a re-
peticin, neumonas, broncobstruccin, atelectasias; ocasionalmente se
puede presentar neumotrax y hemoptisis en pacientes graves; en los
crnicos se encuentran bronquiectasias y datos de hipoxemia sostenida,
acropaquias e hipertensin pulmonar.
Otros datos muy sugestivos son: en el recin nacido: ileo meconial,
atresia intestinal, ictericia prolongada; en nios mayores: hidrolabilidad,
presencia de prolapso rectal, plipos nasales y sinusitis; en pacientes con
160
i 161
compromisos muy severos o avanzados pueden encontrarse cirrosis he-
ptica, hipertensin portal y diabetes.
El diagnstico de la fibrosis qustica debe plantearse siempre ante
nios con cuadros obstructivos a repeticin, neumonas recurrentes, ate-
lectasias persistentes o cambiantes, desnutricin, cuadros diarreicos, fal-
ta de medro o cualquiera de los otros datos mencionados. Como diag-
nstico diferencial se plantea en asma, cuadros obstructivos, tuberculosis
y cualquier condicin que altere la funcin respiratoria, digestiva, pan-
cretica o retrase el crecimiento.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: iontoforesis (del griego Tontos, de ioon = el que migra y ph-
reesis = transporte): mayor a 60 mEq/1, es altamente sugestiva; debe
repetirse la muestra para comprobacin. Otros exmenes: tripsina en
materia fecal, tripsina inmunorreactiva (tamizaje neonatal) y medicio-
nes de diferenciales elctricos. En pacientes con cuadroS de reactivacin
infecciosa pulmonar deben tomarse, de rutina, muestlas para estudio
bacteriolgico, tratando de precisar el germen en especial la presencia
de Pseudomonas.
Imagenologa. Rx simples: obstruccin, atrapamiento, infiltracin
peri-bronquial, atelectasias, neumonas agregadas, sospecha de bron-
quiectasias que deben ser precisadas con TAC.
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia al inicio; en
cuanto progresa la obstruccin: hipoxemia e hipercapnia.
Imagenologa. Rx simples: obstruccin, atrapamiento, infiltracin
peri-bronquial, atelectasias, neumonas agregadas, sospecha de bron-
quiectasias que deben ser precisadas con TAC.
ECG: depende del grado de dao; puede mostrar hipertensin pul-
monar.
PFR: disminucin progresiva de volmenes y flujos.
Endoscopio: slo indicada en casos de atelectasias u obstrucciones
regionales muy importantes.
Hemorragia pulmonar
(Del griego haima = sangre y regnynai = reventar.)
Comprende una serie de entidades que tienen en comn el sangra-
do alveolar. En los nios las causas ms frecuentes son inmunolgicas, en
las cuales el organismo genera anticuerpos contra las membranas basa-
les y endotelio de pulmn y rin, ocasionando hemorragia pulmonar y
glomerulonefritis (Sndrome de Goodpasture) y, aunque raras, deben ser
tenidas en cuenta, pues el pronstico depende del diagnstico temprano.
Clnica:
Suele presentarse en nios mayores o en adolescentes con hemoptisis,
infiltrados pulmonares y hematuria.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: anemia en episodios de agudizacin; demostracin de hemo-
siderfagos en esputo (nios mayores) o en lavado gstrico o bronquial.
Imagenologa: infiltrados alveolares difusos. En perodos avanza-
dos puede encontrarse componente intersticial y fibrosis. La TAC y TACAR
son de utilidad para definir el grado de lesin y cambios residuales.
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia inicial.
ECG: puede ser normal en las primeras fases o mostrar cambios deg
sobrecarga derecha.
o
PFR:
los volmenes suelen ser normales, pero pueden ir dismmulm
Lu
yendo. Los flujos son normales.
Endoscopia: no aporta mayores datos; slo servira en casos selec-z
O
donados para descartar una lesin anatmica que origine el sangrados
(hemangioma, por ejemplo). J
Biopsia: a cielo abierto, permite determinar el grado de dao dell CO
la membrana basal, el endotelio y los alvolos; se complementa con ele;
estudio de inmunofluorescencia, IgG y complemento.
ag.
514
Hemosiderosis idioptica
(Del griego hemos = sangre y sdero = hierro.)
Es una entidad caracterizada por episodios de infiltracin pulmo-
nar y anemia microctica hipocrmica y con deficiencia de hierro. La he-
mosiderosis en general puede ser secundaria a lesiones cardacas acom-
paadas de ingurgitacin de la red vascular pulmonar (por ejemplo en
la estenosis mitral); sin embargo, la forma infantil que suele verse ante
todo en lactantes, est asociada con alergia a las protenas de la leche de
vaca que producen un fenmeno inflamatorio con sangrado alveolar el
cual, al avanzar, puede producir lesin intersticial y fibrosis.
Clnica:
Episodios de dificultad respiratoria asociados a anemizacin, en especial
en lactantes alimentados con frmula animal.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: anemia microctica hipocrmica. Hemosiderfagos en lava-
do gstrico positivos.
Imagenologa: Rx simples: infiltrado alveolar difuso o fibronodu-
lar que puede modificarse entre episodios. Ocasional neumotrax. TAC
y TACAR: ayudan a precisar el grado de dao.
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia al inicio.
ECG: normal.
PFR: suelen estar normales y son de difcil realizacin en lactantes.
Biopsia: a cielo abierto, permite comprobar el diagnstico cuando
hay dudas clnicas y determinar grado de dao cuando hay cambios
clnicos progresivos.
Hipertensin pulmonar
Es el ascenso de la presin de la arteria pulmonar. Se define como una
presin arterial pulmonar media igual o mayor a 25 mm/Hg en reposo o
igual o mayor a 30 mm/Hg en ejercicio. En el nivel de la tensin arterial
pulmonar actan varios factores que varan dependiendo de la edad (el
nio es ms reactivo en su lecho vascular pulmonar al ejercicio y a la
hipoventilacin), la resistencia y de las condiciones pre y post-capilares.
Existen mltiples clasificaciones de hipertensin pulmonar, pero
debe tenerse en cuenta que hay en general dos formas:
1. Idioptica: su causa no es conocida, es decir, no se puede de-
mostrar un origen pulmonar o cardaco. Es una enfermedad ocasional y
suele aparecer en nios escolares o en adolescentes de manera progresi-
va; su pronstico es malo. La clnica depende del grado de compromiso
y suele ser cianosis y disnea evolutivas. Los principales hallazgos son la
cardiomegalia derecha en los Rx y los cambios progresivos de hiperten-
sin en el ECG.
No es rara en neonatos la persistencia del patrn vascular fetal en
el cual, por alguna razn desconocida, los nios al nacer no disminuyen
la presin de la arteria pulmonar como es normal; posiblemente es ms
frecuente en grandes alturas y, por fortuna, es transitoria en la mayora
de veces.
2. Secundaria: es la hipertensin que tiene causa demostrable:
a. Cardaca: comunicacin interventricular, interauricular, duc-
tus, etc.
b. Pulmonar: la hipoxemia sostenida conduce a elevar la tensin
de la arteria pulmonar. Sucede en situaciones patolgicas agudas, pero
especialmente en enfermedades crnicas como bronquiectasias, secuelas
post-infecciosas, fibrosis pulmonar, etc.
Clnica:
La de la enfermedad de base, disnea y cianosis progresiva.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: inespecfico.
Imagenologa: Rx simple, signos de crecimiento de cavidades de-
rechas. La TAC y la TACAR son de utilidad en el estudio de la patologa
pulmonar.
Saturacin/gases arteriales: hipoxia y otros cambios dependientes
de la enfermedad de base.
PFR: los propios de la enfermedad en estudio.
Endoscopia: puede ser pertinente si se est estudiando patologa
obstructiva.
ECG, ecocardiograma, Doppler: de gran relevancia en el estudio de
la hipertensin arterial pulmonar en los nios, pues permiten en muchas
ocasiones demostrar la causa (si es secundaria a una lesin cardaca) o
demostrar y cuantificar la repercusin que tiene la patologa de base en
la circulacin pulmonar. Deben ser practicados por personal idneo que
conozca detalladamente la fisiopatogenia y elementos de esta entidad.
Cateterismo: es relevante para medir la intensidad de la hiperten-
sin y la respuesta a los vasodilatadores. Las pruebas de esfuerzo pueden
ser de gran utilidad porque permiten observar la respuesta a oxgeno o
vasodilatadores, pero son practicables slo en nios mayores con capa-
cidad de colaboracin.
Biopsia: til en el estudio de enfermedades pulmonares y para
clasificar el tipo y grado de la hipertensin pulmonar.
Infeccin pleuro-pulmonar complicada/empiema pleura'
(Empiema: del griego en = dentro y pyon = pus o empyeema = absceso purulento.)
Dentro de la frecuente patologa infecciosa de las vas areas ba-
jas, en especial la neumona bacteriana, existen varias complicaciones,
162 163
165
entre las cuales la de mayor ocurrencia es el empiema o infeccin pleuro-
pulmonar, que comprende una amplia gama de cuadros para la cual
L.F. Prez Fernndez, del Instituto Nacional de Pediatra de Mxico, ha
propuesto una terminologa propia, basada en la atencin de cientos de
pacientes, de gran utilidad y aplicabilidad en el tipo de enfermos que
solemos ver en Colombia y pases similares.
Aunque cualquier bacteria que afecte el parnquima pulmonar
puede alcanzar la pleura y producir all diversos grados de lesin, los tres
grmenes ms comprometidos en la produccin de empiemas (encon-
trados en diversas series de Colombia y otros pases) son: Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus intluenzae; esta etiologa
tiene variaciones respecto al lugar que ocupan entre s, dependiendo del
hospital o serie analizados, pero son persistentemente los mismos micro-
organismos. En pacientes con patologas de base o inmunodeficiencias
pueden aparecer como causantes otras bacterias,entre ellas las Gram-
negativas: Klebsiella pneumoniae o Pseudomona aeruginos f a o anaerobias.
En algunos pacientes (menos del 25%) con neumona atbica producida
por Mycoplasma pneumoniae y en infecciones por algunos virus (sobre todo
adenovirus) puede aparecer un derrame pleural que caractersticamente
es de escasa o moderada cantidad y pocas veces evoluciona a complica-
ciones, a menos que exista una coinfeccin por grmenes comunes.
La fisiopatogenia de la infeccin pleuropulmonar complicada con-
siste en la inflamacin pleural consecutiva a una neumona en la cual
las bacterias llegan a la cavidad pleural y se siembran por la vecindad
del parnquima pulmonar infectado. Ocasionalmente, en el transcur-
so de una bacteremia en un estado infeccioso extrapulmonar o en una
sepsis, las bacterias invaden la pleura y producen un empiema, el cual
tambin puede presentarse a consecuencia de una osteocondritis costal o
como complicacin de heridas traumticas o quirrgicas del trax.
En fase precoz del proceso infeccioso se da una inflamacin o pleu-
ritis fibrinoide con presencia de leucocitos y fibrina; en la medida que va
progresando empieza a producirse lquido inicialmente seroso o serofibri-
noso que progresa a fibrinopurulento al aparecer mayor cantidad de clu-
las de defensa cuya actividad y detritus originan el exudado purulento.
Esta evolucin fisiopatognica se traduce en el tiempq y la clnica
(correlacionables con los hallazgos radiolgicos) en tres fases: exudativa,
de proliferacin y de organizacin. En la fase exudativa hay produccin
de lquido inflamatorio pleural; en la proliferativa el fluido sigue aumen-
tando o empieza a condensarse y a formar loculaciones separadas por
bandas de fibrina y detritus. En la fase de organizacin el organismo,
en un intento por delimitar la lesin pleuropulmonar, produce engrosa-
miento pleural y proliferan los fibroblastos; se puede necrosar el tejido
inviable o muy inflamado y el pulmn puede quedar atrapado entre una
pleura muy gruesa y fibrtica.
Clnica:
La edad ms afectada es la de nios lactantes, preescolares y escola-
res, coincidiendo con el pico de presentacin de neumonas bacterianas
agudas; es muy rara en recin nacidos. La sintomatologa habitual del
compromiso pleural suele sumarse a la de la enfermedad de base, que
usualmente es una neumona, o los sntomas de sta persisten o se em-
peoran: fiebre, tos, dificultad respiratoria, sensacin de opresin, com-
promiso del estado general, postracin, irritabilidad y, en los nios ca-
paces de expresarlo, dolor que suele aumentar con la inspiracin y con
la tos, y cuya localizacin depende del foco infeccioso. Con frecuencia
se
refiere a los hombros si la lesin se ubica hacia la zona diafragmtica
central; abdominal si el diafragma perifrico est involucrado. La disnea
puede pronunciarse a causa de la inhibicin antlgica que hace el nio
a las inspiraciones profundas; en ocasiones, cuando el derrame es muy
masivo y las pleuras se separan, el dolor desaparece aunque los otros
sntomas y signos como la disnea pueden empeorar.
Otros sntomas suelen ser: leo reflejo, anorexia y adinamia. Los
hallazgos fsicos son muy orientadores para el diagnstico: puede haber
abombamiento torcico con separacin de los arcos costales, si es masivo;
frote pleural cuando el derrame es incipiente o pequeo; excursin torci-
ca disminuida; la percusin va siendo progresivamente mate y cambian-
te si el derrame es libre; disminuye el frmito vocal, al igual que los so-
nidos respiratorios; en nios muy pequeos es posible seguir escuchando
el ingreso del aire y el murmullo vesicular si el derrame no es masivo, en
razn de la sonoridad de su trax. Otros signos que pueden ser de ayuda
son la desviacin de la trquea y el corazn hacia el lado contralateral de
la lesin; si existe una alteracin prolongada o hay fibrotrax es posible
encontrar verdaderas escoliosis por disminucin del tamao del hemit-
rax afectado, con curvatura cncava hacia este lado, situacin que revela
el grado de disfuncionalidad pulmonar que se ha alcanzado.
Clasificacin:
De acuerdo con los hallazgos de la radiografa simple de trax que se
propone de entrada para estos pacientes (no siempre la clnica es espec-
fica y, adems, los Rx permiten ver las alteraciones que est presentando
el paciente), es posible clasificar a los nios con infecciones pleuropul-
164
Derrame pleural
Puncin pleural
Se obtiene pus
(histo-qumico y bacteriolgico)
Drenaje pleural
Lquido seroso
(histo-qumico y bacteriolgico)
Trasudado
Tratamiento condicin de base
Se evaca Persistencia
todo

o empeoramiento
Mejora

Ciruga
166
monares en cuatro grupos segn el protocolo de atencin de L.F. Prez
Fernndez. La clasificacin que sigue se correlaciona no solo con el esta-
dio fisiopatolgico de la enfermedad, como hemos comentado, sino con
las indicaciones teraputicas:
1. Derrame pleural (fase exudativa): corresponde al 60% de los pa-
cientes e incluye los empiemas, pleuritis y pioneumotrax. Requieren to-
racentesis + drenaje por toracostoma de drenaje cerrado (tubo de trax) y
tratamiento de base (antibiticos, oxgeno, etc.) Si persiste la supuracin
o hay deterioro, se requiere mini-toracotoma o toracotoma convencio-
nal para limpieza, reseccin de tejido necrtico y liberacin del sano.
[Rx-69]
Evolucin clnica y radiolgica de una paciente con neumona y
empiema [Rx-70, Rx-71, Rx-72, Rx-73].
2. Lesiones hiperlcidas no hipertensas (no se refiere a hipertensin
pulmonar, sino a que no desplaza estructuras vecinas). Estas formas
suelen corresponder a fases exudativas-proliferativas. Las presentan el
16% de los nios; corresponden a neumatoceles, abscesos pulmonares,
necrosis pulmonar y formaciones qusticas. Requieren observacin muy
estrecha, tratamiento de base y, en caso de necrosis pulmonar, reseccin
delimitada del tejido no vital por toracotoma [F-74, Rx-75, TAC-76].
Lesiones pulmonares hiperlcidas no hipertensas:
Abscesos, neumatoceles o quistes

Persistencia de lesiones o no
mejora clnica
Sin complicaciones locales
(puede tener neumona de fondo)

Endoscopia y/o
Ciruga
Observacin
3. Lesiones hiperlcidas hipertensas (desplazan a las estructuras ve-
cinas). Casi siempre corresponden a la fase proliferativa, aunque toda-
va puede haber exudacin abundante: son el 14% de los pacientes con
infeccin pleuropulmonar; incluyen neumotrax a tensin tabicado o
no, bulas y formaciones qusticas. Requieren drenaje urgente del aire
del neumotrax a tensin; si hay lesiones residuales y/o fstulas de alto
gasto, es necesario practicar toracotoma limitada o convencional para
liberacin, limpieza y reseccin de tejido necrtico.
Lesiones pulmonares hiperlcidas hipertensas:
Neumotrax a tensin, con o sin tabicamientos,
rechazo contralateral del mediastino.
Drenaje del neumotrax

Persistencia de lesiones residuales

o evidencia de fstula de alto gasto
Mejora
Ciruga
[Rx-77]
4. Secuelas: corresponden a la fase organizativa: a este grupo perte-
nece el 10% de los pacientes e incluye: fibrotrax, bronquiectasias; abscesos
organizados. Como estas lesiones no son reversibles y repercuten gravemen-
te en la funcionalidad pulmonar que conducen a escoliosis o hipertensin
pulmonar, entre otras, cuanto antes deben ser tratadas quirrgicamente
por toracotoma para liberar el pulmn que pueda estar atrapado, reali-
zando decorticacin, limpieza y resecciones, de ser necesario.
La presencia de infeccin pleuro-pulmonar en el contexto de una
infeccin respiratoria baja o una sepsis est marcada clnicamente por
dos elementos: la persistencia y la progresin del cuadro de neumona.
Los sntomas suelen ser: fiebre, decaimiento, anorexia, dificultad respira-
toria y postracin. Los signos ms frecuentes son: fiebre, aumento de tra-
bajo respiratorio, trax abombado, disminucin o abolicin de los ruidos
respiratorios; timpanismo o matidez que segn la intensidad pueden ser
cambiantes, desviacin de la trquea y mediastino [F-78].
> 7,2 < 7,2
> 40 < 40
< 1.000 > 1.000
(menos de 2/3 del valor

(ms de 2/3 del valor

srico; relacin: 0,6)

srico; relacin: 0,6)

< 60 mg/dl

> 60 mg/dl
< 1.000 leucocitos

< 1.000 leucocitos

168 169
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: CH: suele haber leucocitosis con neutrofilia y VSG aumenta-
do; el hallazgo de leucopenia indica habitualmente mal pronstico. PCR
por encima de 80 mg/dl, sugiere etiologa bacteriana. En estos pacientes
siempre est indicado hacer hemocultivos pues, a pesar de bajo rendi-
miento (entre 20% a 30%), si el examen es positivo para un germen en
sangre, lo ms probable es que ste sea el causante del empiema.
Todo derrame pleural asociado a neumona debe ser puncionado
(toracentesis) para estudios citoqumico y bacteriolgico, los cuales no
slo permitirn decidir el tipo de drenaje, sino tambin la teraputica a
aplicar; su sensibilidad es de 98% y su especificidad de 77%.
Siguiendo los conocidos parmetros de Light, en general se pueden
considerar dos grupos de derrames, segn el tipo de lquido obtenido por
la puncin, recordando que los lquidos con un contenido de protenas
menor a 3 gr/dl (relacin lquido pleural/suero: < 0,5), corresponden a
un transudado, mientras ms de 3 gr/dL (relacin: lquido pleural/suero:
>0,5), son propios de un exudado:
Caracterstica No complicado
Aspecto

Claro, no purulento
Gram

Negativo
Cultivo

Negativo
pH
Glucosa
(mg/dl)
DHL(UI/1)
Colesterol
Leucocitos
Criterios de Light modificados para nios.
Neumona
(Del griego pneumona, de pnumon = pulmn.)
El trmino neumona indica la presencia de un proceso infeccioso
en el parnquima pulmonar. Aunque es genrico, pues implica tanto el
compromiso de los alvolos como del intersticio, se usa ms para referir-
se a la infeccin alveolar. Para el componente infeccioso del intersticio
se prefiere, en cambio, el trmino neumonitis. Esta diferenciacin tiene
importancia en la clnica, pues aunque virus y bacterias pueden invadir
cualquier porcin del parnquima pulmonar, en forma consistente hay
correspondencia entre la parte o el compartimiento pulmonar compro-
metido y el microorganismo causante (virus vs. bacterias); as, en gene-
ral, las bacterias afectan ms los alvolos y los virus el intersticio y las
vas areas. Por lo tanto, las semiologas de una y otra infeccin contri-
buyen al diagnstico aunque, por supuesto, no pueda tenerse certeza
sobre la etiologa. Si en un paciente dado los signos son de condensacin
y de compromiso alveolar, es razonable pensar en la presencia de causa
bacteriana; si los signos son de obstruccin bronquial (el componente in-
tersticial es muy silencioso semiolgicamente y slo es observable por Rx
o sospechable por la cianosis) tambin, en trminos razonables, se puede
pensar en virus como agente etiolgico.
En pases en desarrollo la neumona ocasiona en nios, especial-
mente en menores de 5 aos, alta morbilidad, mortalidad y letalidad. La
OMS calcula que cada ao mueren en el mundo entre 13 y 15 millones
de nios menores de 5 aos, de los cuales al menos la tercera parte fa-
llece por neumona. En Colombia mueren diariamente entre 4 y 5 nios
por esta patologa. La concurrencia de factores de riesgo en el pas com-
plejidad geogrfica, precarias condiciones sociales, culturales y econ-
micas aumentan la morbi-mortalidad de las infecciones respiratorias.
Para la neumona, los factores de riesgo ms concretos son: desnutricin,
hipovitaminosis A, carencia de inmunizaciones, colonizacin temprana
por grmenes patgenos en nasofaringe, condiciones ambientales (haci-
namiento, contaminacin) y factores socio econmicos (recursos preca-
rios, distancias, inaccesibilidad, consulta tarda, etc.) [F-79].
Las neumonas bacterianas pueden ser producidas por grmenes
tpicos, atpicos, oportunistas y emergentes.
Las principales bacterias "tpicas" o convencionales causantes de
neumonas en los pases no desarrollados, en especial en menores de 5
aos, son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus intluenzae y Staphylococcus
aureus.
Segn el grupo etreo, las causas de neumona son diferentes, as:
De 1 a 3 meses: Chiamydia trachomatis, virus sinscitial respira-
torio (VSR), parainfluenza tipo 3, Streptococcus pneumoniae, Bordetella
pertussis y Staphylococus aureus.
De 3 meses a 5 aos: virus: VSR, parainfluenza, influenza,
adenovirus, rinovirus, metapneumovirus. Bacterias: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus intluenzae B y no tipificable, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamyophila pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycobacterium
tuberculosis.
Empiema
Purulento
Positivo
Positivo
170

171
De 5 a 17 aos: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Chlamydophila pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.
Clnica:
La clnica general de las neumonas producidas por grmenes bacteria-
nos convencionales es: fiebre, escalofro, postracin; taquipnea, signos
de consolidacin y derrame si hay extensin a la pleura.
Aunque no hay criterios clnicos que, aislados, sean capaces de di-
ferenciar entre etiologa viral y bacteriana, es prctico recordar algunos
indicios que orientan sobre la posible etiologa: encontrar conjuntivitis y
otitis media en un cuadro de neumona asociada inclina hacia la etio-
loga bacteriana, mientras que la presencia de sibilancias orienta hacia
etiologa viral y, dependiendo de la edad, a Mycoplasma o Chlamydia.
Lo anterior sugiere que hallar positiva esta asociacin de datos permite
sospechar una etiologa probable, pero no encontrar tales datos tampoco
descarta la posibilidad de una u otra causa.
Existen ciertas asociaciones fuertes que ayudan al diagnstico
(no se conoce la razn exacta); por ejemplo, una neumona precedida o
acompaada de un herpes labial es de causa neumocccica mientras no
se demuestre lo contrario; a su vez, un paciente que est cursando con
una infeccin respiratoria baja y presente fiebre alta e importante esca-
lofro, muy probablemente tiene neumona neumocccica.
En los nios menores de 5 aos en quienes se sospecha neumona
(posiblemente bacteriana), es muy importante contar cuidadosamente
las respiraciones por minuto. De acuerdo con la OMS y la OPS, el au-
mento de la frecuencia respiratoria como nico signo ha demostrado
ser el predictor ms til de neumona con una sensibilidad de 50%-81%
y una especificidad del 54%-70%; en menores de 2 aos la ausencia de
taquipnea tiene un valor predictivo negativo de 60% a 88%; es decir, si
un lactante no tiene taquipnea es muy improbable que tenga neumona,
pero si tiene taquipnea muy posiblemente s la presente.
Recordemos que la frecuencia respiratoria normal, segn la OMS, es:
Menor de 2 meses: hasta 60/min.
De 2 meses a 1 ao: hasta 50/min.
De 1 ao hasta 5 aos: hasta 40/min.
La Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, a travs de
sus Guas de Atencin a las Neumonas Adquiridas en Comunidad, acoge y
recomienda estos mismos conceptos, que han demostrado el mayor ren-
dimiento en el diagnstico de neumona. Son parmetros aplicables en
la atencin primaria o en cualquier otro nivel en que se atiende nios,
sin distinciones tnicas, econmicas o socio-culturales.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: los marcadores inespecficos de inflamacin suelen estar
alterados: leucocitosis, neutrofilia y elevacin de la VSG; es falso que
la leucocitosis indique necesariamente infeccin bacteriana porque, as
mismo, puede estar presente en infecciones virales. La leucopenia revela
cierta incapacidad de defensa y por tanto puede tener un valor prons-
tico de severidad.
Hemocultivos: rendimiento entre el 20% al 30%; slo deben tomar-
se en condiciones correctas de asepsia en pacientes que se hospitalizan
para tratamiento de la neumona, en nios con evoluciones trpidas,
agravamiento o sospecha de grmenes resistentes o formas inusuales. La
administracin previa de antibiticos disminuye el rendimiento de este
estudio.
Los cultivos de esputo no tienen aplicacin alguna en pediatra.
Existen estudios inmunolgicos para algunos grmenes especficos.
La PCR: > 80 mg/dl es significativa de etiologa bacteriana, mas no es es-
pecfica. La indicacin de practicar pruebas de laboratorio se basa en los
recursos disponibles y su rendimiento. Las pruebas especficas para iden-
tificar cada germen slo deben realizarse si se considera con bases slidas
que pueden ccntribuir a tomar decisiones teraputicas importantes.
Existen algunas pruebas rpidas para deteccin de antgenos del
Streptoccus pneumoniae y Streptococcus grupo B. e 1-1. intluenzae tipo B y de la
E. col/
pero su utilidad es variable pues, por ejemplo, aunque la especifici-
dad puede ser de hasta 95%, su sensibilidad es como mximo de 38%.
Imagenologa: infiltrados alveolares, algodonosos, mal definidos
que suelen tomar un segmento, lbulo [Rx-80] o pulmn (se circunscriben
a una o varias porciones anatmicas) o ser de focos mltiples (bronco-
neumona); signos de condensacin, atelectasias, derrame pleural, com-
plicaciones como absceso, neumotrax, etc. En neumona complicada
los hallazgos ms relevantes son: deterioro radiogrfico, presencia de
efusin pleural e imgenes hiperlcidas como: neumatoceles, neumot-
rax, cavitacin, loculaciones con o sin niveles hidro-areos.
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia, hipocapnia o hipercap-
nia, depende de la severidad.
PFR: no estn indicadas en fase aguda, slo si quedan secuelas y
dependiendo del grado de alteracin y la edad.

172

173

Endoscopia: solo est indicada si hay complicaciones como atelec-
tasias o colapsos pulmonares que estn contribuyendo al mal curso del
nio; pueden tener utilidad en el estudio bacteriolgico, en pacientes con
deterioro clnico o en inmunosuprimidos, a condicin que se tomen con
el equipo y la pericia debida (catteres telescopados, protegidos, etc.)
Neumonas atpicas
Corresponden a un conjunto de infecciones respiratorias agudas bajas de
curso clnico diferente al de las clsicas producidas por grmenes comu-
nes. Las causas ms frecuentes son: bacterias (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila,
Bordetella pertussis y parapertussis), virus (metapneumovirus, sinscitial
respiratorio, adenovirus, corona, influenza, parainfluenza) y rickettsias.
A pesar de su denominacin de "atpicas", este tipo de bacterias
tiene ciertos rasgos microbiolgicos (son muy pequeas, carecen de pa-
red bacteriana), inmunolgicos (presentan respuestas inflamatorias sis-
tmicas), clnicos (casi siempre son afebriles y cursan con obstruccin
bronquial y con compromiso intersticial) y de tratamiento (no responden
a penicilinas) ms consistentes que los de las mismas bacterias "tpicas"
o clsicas.
Revisemos los grmenes atpicos ms frecuentes:
- Neumona por Mycoplasma pneumoniae:
Es el organismo ms pequeo de vida libre, carece de pared celu-
lar y ocasiona alrededor del 20% de todas las neumonas en poblacin
general y hasta el 25% de las de los escolares y adolescentes.
Clnica:
Predomina en preescolares, escolares y adolescentes; afebril o con poca
fiebre, rash cutneo o eritema multiforme, broncoespasmo, poca gra-
vedad; otitis o miringitis bulosa; compromiso uni- o bibasal; derrame
pleural que no progresa en el 20% de los nios afectados. Suele ser de
instalacin gradual, con malestar general, cefalea, fiebre o no, tos no
productiva, expectoracin escasa, edema farngeo, roncus y sibilancias,
miringitis bulosa en 30% a 50% de los pacientes, y manifestaciones sis-
tmicas diversas [F-811.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: es inespecfico; hay pruebas inmunolgicas que son de ayu-
da pero se positivizan solo a partir de la segunda semana de evolucin.
Es til la determinacin de autoanticuerpos o crioaglutininas fras (IgM

inducida por el germen): a 1:64, o ttulo nico > 1:128. Su sensibilidad
y especificidad son bajas (50%); se positivizan a las dos semanas de in-
feccin y duran entre 6 y 8 semanas. La especificidad mejora si se asocia
a PCR (92 a 100%).
La determinacin de anticuerpos por fijacin de complemento
(IgM), con un nico valor > o igual 1:32 o una elevacin de cuatro veces
los ttulos iniciales o ms, en 2 a 4 semanas o en la fase de convalecen-
cia, podra ser un mtodo de utilidad diagnstica (S: 90%, E: 94% com-
parado con el cultivo).
Es posible hacer a la cabecera del enfermo una prueba sencilla y
til para demostrar la presencia de crioaglutininas (no especfica) y con-
siste en tomar una muestra de sangre en tubo; al enfriarse se produce la
formacin de grumos, y cuando vuelve a la temperatura corporal toma
de nuevo su aspecto habitual homogneo. Tambin es posible determi-
nar el aumento de anticuerpos por FC: 1:32 o 4 veces el valor inicial (S:
90%, E: 94%) o IgM: elevada a la semana de iniciacin; puede existir
tambin aumento de IgA y G posteriormente. La PCR es prometedora,
pero an no discrimina entre estado de portador e infeccin activa. El
test de Coombs, ANAS y VDRL pueden ser positivos pero inespecficos.
El cultivo de secrecin nasofarngea es poco prctico y poco sen-
sible; adems es dispendioso, pues los M.
pneumoniae son microorganis-
mos fastidiosos, de dificil y lento crecimiento (1 a 3 semanas); es posible
observar las colonias de aspecto de "moras" o "huevo frito". No se utili-
zan en la prctica clnica. El germen puede ser excretado por el aparato
respiratorio a pesar de tratamiento, por lo cual su aislamiento no impli-
ca infeccin actual.
Imagenologa: compromiso uni/bilateral basal o en mariposa. Le-
siones intersticiales y reticulares, con infiltrado peribronquial y signos de
hiperinsuflacin, consolidacin ocasional, adenopata hiliar en el 33 % de
los enfermos; puede haber derrame pleural en el 20% a 25% de los casos.
El diagnstico probable se plantea ante: nio con edad de 2 a 15
aos, con signos de bronco-obstruccin y neumona de predominio en
lbulos inferiores.

- Neumona por Chlamydia trachomatis:
Es
una infeccin de transmisin vertical, producida por este patgeno
obligado intracelular, adquirida por el nio en el canal del parto al aspi-
rar secreciones vaginales contaminadas; no es de inmediata aparicin al
nacer, sino que se presenta inicialmente como una infeccin respiratoria


174

175
alta previa entre las semanas dos y doce de vida; el paciente est afebril,
con un cuadro bronco-obstructivo, con taquipnea y tos paroxstico breve,
vmito, apneas y cianosis; sin compromiso general, con broncobstruc-
cin, asociada a conjuntivitis hasta en el 50%, con una evolucin pro-
longada que puede sobrepasar los 45 das y recuperacin casi completa.
El componente intersticial es observable en los Rx, y puede ser muy im-
portante, a pesar de lo cual el nio no se ve tan comprometido.
Ayudan al diagnstico el antecedente de leucorrea materna y la
blefaro-conjuntivitis del neonato, pues la C. trachomatis, suele producir
alteraciones de la conjuntiva: desde leve eritema hasta lesiones folicu-
lares y granulomas (tracoma). Ocasiona entre 30% y 40% de todas las
infecciones respiratorias bajas y 25% a 50% de conjuntivitis neonatales.
El diagnstico probable se plantea ante: infeccin respiratoria
baja a las 2 a 12 semanas del nacimiento con compromiso obstructivo
predominante, escaso compromiso sistmico y antecedente: conjuntivitis
y leucorrea materna.
Apoyo diagnstico:
El laboratorio es inespecfico; son de utilidad el hallazgo de eosinofilia
(300 - 400/mm), el estudio inmunolgico, especialmente la inmunofluo-
rescencia indirecta y el cultivo que es difcil, pues ste es tambin un
germen fastidioso; requiere muestras muy especficas como el legrado de
la conjuntiva tarsal o de faringe para cultivo en clulas de McCoy, prac-
ticado con equipo adecuado y por personal idneo; las clulas infectadas
muestran el caracterstico cuerpo de inclusin intracitoplasmtico que se
puede teir con anticuerpos monoclonales conjugados con fluorescena
(especificidad: 100%, sensibilidad: 70 a 85%).
Inmunologa: IgM un ttulo de 1:32 a 1:64 es sugestivo a las 3 se-
manas de inicio. La IgG elevada sugiere infeccin antigua. La prueba de
ELISA e inmunofluorescencia directa (I.F.D) de muestra de nasofaringe
puede tener buen rendimiento, (S/E) 93 - 97%. Es muy especfica para
determinar anticuerpos IgM. La ausencia de estos hallazgos no excluye
el diagnstico.
Imagenologa: Rx de trax: compromiso difuso bilateral, hiperin-
suflacin, infiltracin peribronquial y atelectasias.
Los exmenes de ECG, PFR, endoscopia y biopsia, no tienen indi-
cacin en estas infecciones y slo sern realizadas bajo una evaluacin
muy precisa e individual dependiendo de la edad, curso de la enferme-
dad y complicaciones.

El diagnstico de neumona segn AIEPI (OPS/OMS)
Hay programas de atencin primaria imprescindibles en un pas como Co-
lombia, cuyo respaldo terico tiene una amplia base y que son aplicables
a cualquier nio que est siendo atendido en el contexto de una infeccin
respiratoria aguda (tos, rinorrea, fiebre o no y cualquier signo de dificultad
respiratoria o sibilancias). Desde el punto de vista de salud pblica es muy
til aplicar la metodologa recomendada por OMS y OPS, a travs de la
estrategia AIEPI que permite catalogar la enfermedad de manera operati-
va bajo el modelo de "evaluar y clasificar" al nio de 2 meses a 5 aos, de
acuerdo con signos sencillos y fcilmente reconocibles, as:

Sntomas y signos Clasificar como


"De alarma"
No puede beber o tomar el pecho,
Vomita todo,

Enfermedad muy grave

Convulsiones,
Letrgico o inconsciente




Estridor en reposo

Obstruccin de la va area
superior


Tiraje subcostal

Neumona grave


Respiracin rpida
(Normal:
< de 2 meses: menos de 60/min

Neumona
de 2 meses a 1 ao: menos de 50/min
de 1 ao a 5 aos: menos de 40/min)


Ninguno de los sntomas
anteriores de obstruccin
de va area superior o

Tos o resfriado
neumona.


Sibilancias primer episodio Sibilancia


Sibilancias y antecedente

Sibilancia recurrente
de otro episodio de sibilancias


Con la aplicacin de este sencillo esquema es posible detectar la
mayora de neumonas de los menores de cinco aos, que es el grupo
ms afectado de nios en cuanto a morbilidad y mortalidad.

176
Neumona intersticial aguda viral o neumonitis aguda viral
Como se anot, el compromiso infeccioso del intersticio pulmonar se de-
nomina genricamente neumonitis, pero siempre es conveniente aclarar
si sta es infecciosa, pues son incontables las noxas que alteran el propio
intersticio. Los agentes infecciosos que ms comprometen este comparti-
mento del parnquima pulmonar de manera aguda son los virus, y entre
ellos los que ms se manifiestan entre las edades de 3 meses y 4 aos
son los sinscitial respiratorio (VSR, subgrupos A y B) y metapneumovi-
rus humanos (hMPV, nueva familia que est muy relacionado con virus
corona y VSR), influenza (A y B), corona, parainfluenza (tipos 1, 2 y 3),
adenovirus, citomegalovirus, etc. En los recin nacidos deben tenerse en
cuenta los virus herpes simple (HSV) tipo I o II, citomegalovirus (CMV),
los enterovirus y los de la rubola. En nios mayores y adolescentes debe
pensarse en influenza (A y B) y adenovirus.
La gravedad de las neumonitis por virus es variable: puede ser
leve o de carcter tan grave como el caso del adenovirus, cuyo espectro
va de infeccin asintomtica a evolucin fatal, en especial en lactantes.
Su incubacin es de 1 a 10 das; inicia como una rinofaringitis, seguida
de conjuntivitis y sntomas gastrointestinales, especialmente diarrea.
Existe en pediatra un complejo clnico, la asociacin bronquio-
litis/neurnonitis, que corresponde en realidad a la fisiopatogenia de la
invasin viral; en este proceso la infeccin no queda confinada a la va
area perifrica, sino que pasa y afecta a su vecindad, que es el intersticio
(por ser un continuo tisular, incluye los bronquiolos). Este desarrollo es
real en la gran mayora de casos. En la clnica, por ser el intersticio tan
silencioso en signos, se le subvalora y se olvida su participacin; slo en
algunas oportunidades se encuentra su compromiso al observar juiciosa-
mente la radiografa. Aunque parezca obvio, es necesario enfatizar que
siempre debe tenerse en cuenta este concepto bsico pues, al no hacer
conciencia de la neumonitis, con frecuencia el terapeuta se desespera
porque el nio no mejora con broncodilatadores, cuando lo que puede
primar en el paciente es el dao intersticial sobre el cual tales medica-.
mentos no ejercen accin alguna.
La clnica predominante (u obvia) en estos pacientes es de obs-
truccin: taquipnea, disnea, sibilancias y prolongacin del tiempo
espiratorio.
177
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: inespecfico, puede haber leucocitosis o leucopenia, neutro-
filia o linfocitosis. Hay estudios inmunolgicos de cierta utilidad, pero no
totalmente especficos; la inmunofluorescencia es til para deteccin de
virus sinscitial respiratorio, adenovirus, influenza y parainfluenza.
Los cultivos virales son costosos y dispendiosos; las sondas de ARN
o ADN para identificacin del virus son inaplicables en Colombia. El tra-
tamiento de los nios con neumonitis viral, por ser de soporte general,
no se modifica por los resultados de laboratorio.
Imagenologa: Rx simple, signos de atrapamiento general o regio-
nal, diafragmas aplanados, aumento de volumen, infiltracin peribron-
quial, microatelectasias, infiltracin intersticial en parches, irregular, re-
ticular o reticulo-nodular (ver tabla de Khamapirad y Glezan transcrita
en el tema bronquiolitis/neumonitis, pgina 144)
[Rx-82].
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia e hipocapnia que puede
cursar a hipercapnia al agravarse el nio.
ECG: habitualmente sin cambios, a menos que haya hipertensin
pulmonar.
PFR, endoscopia, biopsia, no tiene indicacin en fase aguda; slo
para valoracin y seguimiento pueden ser tiles en pacientes con secuelas.
Neumonitis/enfermedad intersticial pulmonar
Esta denominacin corresponde a un amplio grupo de enfermedades
cuya lesin de base comienza por una alveolitis que paulatinamente
produce un compromiso intersticial.
Es un complejo de alteraciones heterogneas crnicas del parn-
quima pulmonar, caracterizadas por la infiltracin difusa del intersticio,
de causa conocida o desconocida, generalmente progresivas y eventual-
mente fatales. A pesar de la gran importancia, la posible severidad y
la relativa frecuencia que tiene este tipo de patologa en especial la
secuelar post-infecciosa estas entidades son frecuentemente ignoradas
o sub-estimadas en la infancia; en no pocas ocasiones hemos observado
nios que llegan con cuadros avanzados, complicaciones, irreversibles o
terminales debido a que no se prest suficiente atencin a su enfermedad
o a que se ha pasado el diagnstico real por desconocimiento, ligereza
o por confundirlo con otro tipo de lesin. Peor an, el mdico se ha ido
"por las ramas" (por ejemplo, al componente obstructivo se le dan motes
distractores como "hiperreactividad bronquial" o "sndrome broncobs-
tructivo recurrente"), sin administrar un tratamiento adecuado para la
enfermedad especfica.
178
179
Es importante recordar que el intersticio pulmonar es un continuo
que comprende el parnquima y las vas areas; el epitelio y el endo-
telio; las arterias, las venas y los linfticos. Es un espacio y un tejido.
A nivel central comprende: tejido perivascular, perilinftico, peribron-
quial y bronquial, espacio perilobular y subpleural. A nivel perifrico
est comprendido entre las membranas basales del epitelio alveolar y del
endotelio capilar. Sus componentes son: tejido conectivo (estroma), ma-
triz intersticial (extracelular) y clulas mesenquimatosas. Por otra parte,
las membranas basales, tanto del epitelio como del endotelio, contienen
ms de 50 protenas, colgeno, laminina, proteoglicanes, entactin (ni-
dogen), la lmina lcida y la densa. Esta complejidad estructural e his-
tolgica nos explica en parte la potencialidad de alteraciones que puede
presentar el intersticio pulmonar del nio.
Adems de la trascendente funcin de difusin que tiene el inters-
ticio (la extremada delgadez del intersticio normal lo hace eficiente para
esta fase de la respiracin), tambin es el soporte estructural que define
la arquitectura alvolo-capilar; determina el patrn de crecimiento de
los alvolos y capilares; confiere propiedades mecnicas para la respira-
cin; impide el colapso bronquiolar; modula el paso de fluidos y solutos,
controla las dimensiones vasculares y alveolares, conserva el equilibrio
de la interfase aire/lquido; contribuye a la defensa y participa en la re-
modelacin capilar.
Es bueno recordar que el intersticio tampoco es una estructura
aislada. Cuando se afecta, casi invariablemente compromete la pared
alveolar y la va area; las neumonitis intersticiales se inician habitual-
mente como una injuria en la pared alveolar que modifica su repara-
cin. La distorsin, destruccin y fibrosis son procesos distintos e inde-
pendientes, pero con frecuencia se superponen.
La nueva teora para explicar la fisiopatogenia de este tipo de le-
sin es que un estmulo X produce inflamacin alveolar, la cual induce
acumulacin de clulas inmuno-inflamatorias, migracin y prolifera-
cin de fibroblastos y miofibroblastos y depsito de matriz extracelular
con una reparacin anormal lenta, progresiva y aberrante; se presentan
una falla en el reemplazo epitelio', anormalidad del surfactante, colapso
alveolar y neovascularizacin, fenmenos que conducen a fibrosis.
Hay mltiples clasificaciones de las neumonitis o enfermedades
intersticiales pulmonares pero, en general, se agrupan en:
1.
Idiopticas o primarias, de origen desconocido.
2. Secundarias:
- Infecciosas o post-infecciosas; las ms frecuentes en pediatra
son: virales: VSR, adenovirus, influenza, sarampin, parainfluenza, ci-
tomegalovirus (CMV), metapneumovirus y VIH, virus de la inmunode-
ficiencia humana. Bacterianas: Mycoplasma pneumoniae, B. pertussis, M.
tuberculosis, C. trachomatis. Hongos: Histoplasma capsulatum, Aspergillus
fumigatus, Pneumocystis jiroveci. Parsitos: los que tienen ciclo pulmonar:
Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator
americanus, etc.
- Aspirativas: por reflujo gastroesofgico, alteraciones de la deglu-
cin y broncoaspiracin consecutiva.
- Genticas.
- Como parte de una enfermedad sistmica (inmunolgicas: del
colgeno: lupus, artritis reumatoide, vasculitis, Sndrome de Goodpastu-
re, enfermedades granulomatosas y sarcoidosis).
- Por exposicin a humos, vapores, polvos, talcos, gases, aeroso-
les, plaguicidas (por ejemplo el paraquat y el glifosato), defoliantes y
otros txicos [Rx-83, Rx-84].
- Por exposicin a palomas y otras aves, heno, hongos, silos, ma-
teriales orgnicos que desencadenan un fenmeno de hipersensibilidad:
alveolitis alrgica extrnseca.
- Como componente de la displasia bronco-pulmonar.
- Por reaccin a drogas y medicamentos (nitrofurantoina, anti-
neoplsicos, bleomicina) e irradiacin. Tambin puede suceder en expo-
sicin o sobredosis de sustancias adictivas.
- Prolifrativas o infiltrativas: histiocitosis, neoplasias primarias o
por metastsa
- Metablicas y de almacenamiento: mucopolisacaridosis, lipi-
doidosis hemosiderosis.
Otras entidades que pueden alterar el intersticio pulmonar en los
nios, aunque son espordicas, deben ser sospechadas dentro del diag-
nstico diferencial, como las proteinosis alveolar, las amiloidosis y las
microlitiasis o el componente pulmonar de los sndromes neuro-cutneos
(enfermedad de Von Rickenhaussen y epiloia).
Existen mltiples nomenclaturas y formas de dasificacin que
trae la literatura especializada del tema y que slo a ttulo de informa-
cin se presenta con sus siglas en espaol e ingls (su descripcin supera
el objetivo de este trabajo), pero debe ser conocida por el mdico que
atiende nios para que dimensione las mltiples posibilidades de pato-
loga del intersticio pulmonar que cada da es ms estudiada y descrita
en la infancia:
Bronquiolitis/neumonitis postinfecciosa: la ms frecuente en los
nios.
180
Bronquiolitis obliterante o neumona -criptogentica- organiza-
da (sigla en castellano BONO, en ingls BOOP)
Neumonitis intersticial usual (NIU, UIP)
Alveolitis o neumonitis fibrosante (Hamman-Rich)
Neumona intersticial aguda (NIA, AIP)
Neumona intersticial descamativa (NID, DIP)
Neumona intersticial linfoide (NIL, LIP)
Neumona intersticial de clulas gigantes (NICG, GIP)
Neumonitis por hipersensibilidad (NH, HP)
De acuerdo con la doctora A.L. Katzenstein, las neumonitis in-
tersticiales crnicas del nio son una "forma peculiar, exclusiva de la
infancia, diferente a otras neumonitis. Posiblemente es el reflejo de una
resolucin lenta de una neumona recurrente en un pulmn inmaduro o
anormalmente desarrollado".
Apoyo diagnstico:
Laboratorios: son inespecficos y deben ser orientados a 19 enfermedad
de base, en caso que la neumonitis sea secundaria.
Imagenologa: disminucin del tamao de ambos pulmones; in-
filtrado intersticial, difuso, generalmente bilateral, en parches u homo-
gneo. Hay diversos patrones que orientan hacia el diagnstico: micro-
nodular, reticular (tuberculosis miliar, histoplasmosis difusa, carcinoma
de la tiroides con compromiso pulmonar), reticular (fibrosis post-infec-
ciosa), nodular (sida), etc. Un porcentaje (menor a 10%) de nios pueden
tener cambios intersticiales que no aparecen en la radiografa. Los dos
exmenes complementarios de imgenes son: la TAC para valorar pa-
normicamente la extensin y el tipo de lesin, y la TACAR, que permite
detallar el dao y, dependiendo del patrn predominante, formular un
diagnstico aproximado.
ECG: puede ser normal o, dependiendo del grado de compromiso
intersticial, llegar a mostrar cambios de hipertensin pulmonar.
Saturacin/gases arteriales: desde hipoxemia e hipocapnia leves
hasta hipoxemia importante e hipercapnia.
PER: puede haber cierto grado de discordancia entre los hallazgos
de la clnica, el estudio de imgenes y las PFR, aunque lo mps probable
es que -sobre todo cuando la enfermedad est avanzando- se encuentre
disminucin en los volmenes, flujos normales o disminuidos en cuadros
severos. La difusin est alterada.
Endoscopia: se indica para valoracin de patologa acompaante,
por ejemplo atelectasias. Las enfermedades intersticiales son indicacin
181
principal de realizacin de lavado bronco-alveolar (LBA) a fin de reco-
lectar muestras para recuento celular y estudios bioqumicos e histopato-
lgicos, pues la determinacin de diferentes tipos celulares es muy orien-
tadora del diagnstico; por ejemplo, en el sida las clulas predominantes
son los linfocitos. Tambin es de utilidad para aislar grmenes como el
Pneumocystis jiroveci,
en pacientes inmunosuprimidos.
El estudio de LBA se realiza mediante el acuamiento del fibro-
broncoscopio en un bronquio, en el cual se instilan alcuotas de 3 ml/k,
que se van aspirando (se calcula que al finalizar el examen se habrn re-
colectado aproximadamente clulas de 1 milln de alvolos al recuperar
ms o menos el 50% de lo instilado), descartndose la primera muestra
para no contaminarla con aspirado bronquial, y recolectndola en tubo
plstico (para evitar adherencia de macrfagos al vidrio); su transporte
se hace en hielo para ser procesado en menos de 90 minutos.
En pediatra todava falta estandarizacin de la interpretacin del
LBA, pues su rendimiento no es igual para todos los grupos. Sin embargo,
es muy grande el aporte que puede brindar al diagnstico de estas en-
fermedades un patlogo conocedor que est familiarizado con la tcnica
y asuma con entusiasmo la correlacin con la clnica. Normalmente las
clulas del LBA que predominan son los macrfagos alveolares; en algu-
nos casos los hallazgos son muy sugestivos de enfermedades especficas,
como por ejemplo macrfagos cargados de grasa en la broncoaspiracin,
linfocitos en el sida, linfocitos T CD8 en neumonitis de hipersensibilidad,
linfocitos T CD4 en la sarcoidosis y en las neumonitis idiopticas los
neutrfilos. Muy seguramente aumenta el conocimiento de las clulas
alveolares descarnadas, linfocitos, relaciones entre CD4/CD8 y de mar-
cadores inflamatorios y sustancias como interleucinas y otras, y es muy
prometedor en el estudio de las lesiones intersticiales del nio.
Biopsia: la biopsia pulmonar a cielo abierto est plenamente in-
dicada cuando es imposible realizar un lavado bronco-alveolar o no hay
en el lugar de prctica suficiente experiencia con este tipo de estudios ni
se ha precisado el tipo de enfermedad, tomando el espcimen del rea
ms comprometida, preferiblemente del lbulo inferior derecho, el que
mejor representa el resto del tejido pulmonar. No deben tomarse biopsias
de la lngula en los nios, aunque sta sea fcilmente accesible (a menos
que est muy comprometida). Las biopsias trans-bronquiales, de tanta
utilidad en el adulto, no son recomendadas en el nio, debido a la casi
182 183
imposibilidad de tomar buenos especmenes y a los riesgos de hemo-
rragias, neumotrax y arritmias. Se est haciendo experiencia con las
biopsias por toracoscopia video dirigida en la infancia.
Neumonitis de hipersensibilidad/
neumonitis o alveolitis alrgica extrnseca
Descrita en adultos con la mayor frecuencia como hipersensibilidad a in-
halantes laborales (pulmn del granjero, bagasosis, de trabajadores del
queso, etc.), en los nios cobra importancia sobre todo en las neumonitis
de hipersensibilidad por exposicin a las aves especialmente palomas
cuya poblacin es creciente en los grandes centros urbanos y los nios
se exponen al jugar con ellas o al atender los palomares, gallineros y
criaderos de otras aves.
La inhalacin, sobre todo repetitiva, de antgenos de las aves o
elementos orgnicos (plumas, caspa, heces) desencadena una reaccin
inflamatoria cuyo rgano blanco es fundamentalmente el pulmn y ge-
nera un proceso que va de la obstruccin bronquial a la fibrosis; retirar a
los nios de la fuente de inhalacin es de gran importancia no slo por
su patogenia y por la mejora que pueden tener los pacientes, sino por-
que clnicamente puede ser indistinguible del asma
[F-85].
Clnica:
Episodios de disnea, tos y sibilancias que pueden evolucionar a un cuadro
progresivo de cianosis y dificultad respiratoria. Hallazgos de obstruccin
bronquial: roncus, sibilancias y prolongacin del perodo espiratorio.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: inespecfico; leucocitosis y eosinofilia. IgG elevada. Pueden rea-
lizarse pruebas de escarificacin o determinar ttulos de anticuerpos contra
antgenos de paloma (precipitinas), los cuales son positivos o elevados.
Imagenologa: Rx simples: infiltrados intersticiales y algunas ve-
ces alveolares, que son cambiantes y pueden desaparecer mientras se
aleja el nio de la fuente de inhalacin. Dependiendo del grado de com-
promiso, puede observarse fibrosis.
Saturacin/gases arteriales: hipoxemia o hipocapnia en inicio de
crisis que puede llegar a hipercapnia.
ECG: de normal a signos de sobrecarga derecha.
PFR: volmenes normales o disminuidos. Flujos disminuidos.
Endoscopia: slo est indicada cuando hay posibilidades de hacer
un buen estudio histopatolgico de lavado broncoalveolar, que es orien-
tador cuando hay predominio de linfocitos CD8.
Biopia: puede ser de utilidad cuando es necesario precisar la
causa de una lesin intersticial cuyo diagnstico no se ha precisado por
mtodos menos invasivos. El estudio histopatolgico precisar el tipo y
grado de lesin.
Neumona recurrente
El trmino recurrente (del latn recurrere = volver atrs) se refiere a la
neumona repetitiva, con perodos intercrticos normales. La neumona
recurrente es un proceso infeccioso habitualmente secundario a mlti-
ples orgenes; muchas de sus manifestaciones y causas pueden coincidir
con el sndrome de neumopata crnica.
Las principales razones por las que una infeccin del parnqui-
ma pulmonar repite y se presenta como neumona recurrente son: de-
fectos genticos, moleculares, congnitos, malformaciones, alteraciones
anatmicas, prematurez, desnutricin y trastornos carenciales; patolo-
ga aspirativa, inmunolgica y cardiopatas; alteraciones neurolgicas
y gastrointestinales; endocrinas, metablicas y ambientales. Pueden ser
secundarias a cualquiera de estos procesos, o tambin plantearse como
diagnstico diferencial de estas entidades.
En la infancia, las ms frecuentes son las infecciones agudas o cr-
nicas del parnquima pulmonar y, sobre todo, las secuelas post-infecciosas
que, por producir trastornos estructurales o funcionales, permiten la pre-
sentacin de infecciones repetidas. Una forma de neumona crnica de re-
lativa frecuencia en la niez es el estado secuelar postinfeccioso (post-viral)
o "neumona organizada" que hace parte del complejo clnico: bronquio-
litis obliterante/neumona organizada (BONO), en la cual la infiltracin
celular no es de tipo agudo (neutrfilos, etc.) sino por clulas inflamatorias
como linfocitos que se instalan e infiltran en forma prolongada.
Los trastornos genticos moleculares que pueden manifestarse con
una neumona recurrente son: fibrosis qustica, deficiencia de al- anti-
tripsina y enfermedades de depsito.
Las razones anatmicas son: por compresin extrnseca: anillos
vasculares, quistes, adenopatas u otras masas mediastinales; por alte-
185
Endoscopia: dependiendo de la enfermedad subyacente, puede es-
tar indicada para el estudio de defectos anatmicos, cuerpos extraos,
malacias, etc.
Biopsia: no se justifica, salvo cuando haya una indicacin precisa
de estudio de la enfermedad de base.
Otitis media aguda (OMA)
El odo medio forma parte del aparato respiratorio en la medida en que
est comunicado con la nariz. Contribuye al equilibrio de presiones y a
la fonacin; sus alteraciones repercuten en ella, y viceversa.
La gran mayora de patologas del odo medio en el nio son de
tipo infeccioso y suelen coincidir con procesos agudos respiratorios altos
como la rinofaringitis o resfriado comn. La otitis es ms frecuente en
los lactantes y preescolares y los grmenes que ms la producen son,
ante todo, virus (rinovirus, adenovirus, parainfluenza) y en segundo lu-
gar, bacterias (Streptococcus pneumoniae,
el ms frecuente en todas las
edades),
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
Los Streptococcus
betahemoltico grupo A, ocasionalmente grmenes Gram negativos, el
Staphylococcus aureus y la Pseudomona aeruginosa
pueden jugar un papel
importante en algunos pacientes.
Para que se produzca otitis suele haber factores de riesgo relacio-
nados, sobre todo, con la infeccin con neumococos: infeccin respirato-
ria alta previa, sexo masculino, alimentacin con bibern en decbito
supino, asistencia a guardera, exposicin a humo de cigarrillo y antece-
dente de antibioticoterapia reciente.
Clnica:
Habitualmente coincide con la del resfriado comn; despus de sta se
prolonga el cuadro de fiebre, tos, irritabilidad, cefalea, apata, otalgia
(que el nio pequeo expresa en algunos casos tocndose el conducto
o halndose frecuentemente la oreja), desasosiego, hipoacusia, otorrea
(cuando se presenta suele disminuir el cuadro de irritabilidad y cefa-
lea que presenta el nio al aliviarse la tensin que estaba ejerciendo la
secrecin en el odo medio y que se drena externamente al perforarse
el tmpano). Ocasionalmente el nio puede referir tinnitus y mareo y
encontrarse nistagmus. Los signos ms frecuentes en la otoscopia (debe
hacerse siempre neumtica para observar la motilidad timpnica) son:
hiperemia, tensin o abombamiento del tmpano, inmovilidad o perfo-
racin, otorrea y obstruccin nasal acompaante.

184


racin intrnseca: disquinesias, malacias, estenosis. Otros: cuerpos extra-
os, malformaciones y alteraciones mucociliares.
Las aspirativas son: alteraciones del mecanismo de la deglucin,
enfermedad por reflujo gastro-esofgico, fstula trqueo-esofgica, este-
nosis esofgica y la presencia de restos embrionarios.
Entre las de orden inmunolgico estn las relacionados con los
mecanismos de defensa: humorales, celulares y fagocticas, tanto cong-
nitas como adquiridas.
Entre las cardiopatas, las que suelen alterar el pulmn producien-
do neumonas a repeticin son aquellas que ocasionan: aumento de la
presin y del flujo o estasis en el lecho vascular pulmonar; la insuficien-
cia cardaca o las enfermedades valvulares.
Entre las de origen endocrino o metablico, estn: la diabetes me-
llitus y las repercusiones de la falla heptica y falla renal; las de alma-
cenamiento como las mucopolisacaridosis, lipoidosis y hemosiderosis
pueden manifestarse con neumonas a repeticin. t.
Las neumonas recurrentes tambin pueden ser secUndarias a des-
nutricin y carencias vitamnicas; al uso de frmacos como los esteroides
o quimioterpicos, a los sndromes linfoproliferativos o infiltrativos y tu-
morales, a las enfermedades hematolgicas (especialmente si cursan con
neutropenia), talasemia, enfermedad de clulas falciformes, el estado de
esplenectoma; al abuso de drogas y como acompaantes o. secuelas de
ventilacin mecnica y uso de cnulas de traqueostoma, en especial si
es prolongado.
Uno de los desafos ms grandes que se presentan en los trasplan-
tes pulmonares, es el de las neumonas a repeticin.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: depende de la enfermedad de base; suele ser tan inespecfico
como en las neumonas agudas.
Imagenologa: el estudio simple de trax muestra cambios compa-
tibles con la neumona: condensacin o infiltracin alveolar, atelectasias
u otros cambios en relacin con la enfermedad de base (fibrosis qustica,
bronquiectasias post-infecciosas, etc.) La TACAR es un examen de gran
ayuda para aclarar la presencia de cambios estructurales, intersticiales,
compresivos, etc.
Saturacin/gases arteriales: su alteracin se relaciona con el gra-
do de compromiso; fundamentalmente suele haber hipoxemia.
ECG: slo se toma si est indicado cuando se sospecha cardiopata
de base, repercusin sobre la vasculatura pulmonar o en la monitoriza. -
cin del paciente debido a la gravedad.



186
187
Es muy frecuente que los nios que estn llorando tengan la mem-
brana timpnica enrojecida por el esfuerzo excesivo o por un simple res-
friado comn; si la motilidad es buena, no implica infeccin bacteriana.
Por supuesto, es errneo tratar de explicar la presencia de fiebre de ori-
gen desconocido por hallar una simple congestin del odo y del tmpa-
no, tan frecuente en ellos y no debe ser motivo para recetar antibiticos
a modo de antifebriles, sin tener indicacin precisa.
Reflujo gastroesofgico

(Del latn re = de nuevo, y fluxus = derrame.)

Aunque la fisiopatologa del compromiso respiratorio asociado al
reflujo gastroesofgico no est del todo aclarada, se consideran tres po-
sibles vas: primera, si el reflujo se presenta en cantidades moderadas a
significativas se produce irritacin directa de las vas areas por el cido
gstrico, hay dao de los alvolos y consecuente alteracin intersticial y
fibrosis progresiva a largo plazo. Segunda, pueden existir microaspiracio-
nes "silenciosas" que provocan irritacin de los receptores de la trquea y
bronquios, generando tos y obstruccin bronquial; cuando el barrido ci-
liar y el peristaltismo esofgico aclaran rpidamente las partculas cidas
de la va area y se restablece la neutralidad del pH esofgico los sntomas
pueden contenerse, pero si fallan estos mecanismos o por la aspiracin
de saliva hacia la trquea, se perpeta esta irritacin. La teora restante
consiste en asociar el reflujo esofgico distal a dilatacin esofgica que
permite el ascenso del jugo gstrico hacia el esfago, cuya presencia all
desencadena un reflejo vagal que determina una broncoconstriccin.
Dependiendo del paciente, es posible que tales mecanismos se pre-
senten simultneamente o que en determinados casos uno predomine
sobre otro. Aunque no se haya dilucidado por completo su patogenia, las
hiptesis sobre su origen permiten al menos entender por qu hay tantas
diferencias de presentacin entre un paciente y otro o por qu pequeos
reflujos, a veces difciles de demostrar, pueden causar tanta sintomatolo-
ga respiratoria.
Clnica:
Los sntomas ms frecuentes son la tos de predominio nocturno o desen-
cadenada despus de la ingesta, nuseas, vmito postprandial que puede
ser fcil, en proyectil o no tan vigoroso, relacionado con las comidas,
en cualquier posicin; rechazo a los alimentos, babeo, no ganancia o
prdida de peso; sibilancias, neumonas o cuadros bronco-obstructivos a
repeticin, otitis recurrente, laringitis y estridor repetitivo; asociacin a
ronquidos, apneas y episodios de ALTE. Algunos nios manifiestan, ade-
ms, datos de esofagitis como irritabilidad, clicos, o adopcin de la posi-
cin de Sandifer (tendencia a mantener la cabeza en hiperextensin para
aliviar la molestia esofgica). Es posible encontrar erosin dental y otros
compromisos generales como anemia o respiratorios de diverso tipo.
El reflujo entra en el diagnstico diferencial de mltiples entida-
des digestivas y respiratorias, por lo cual debe plantearse su existencia
ante varias enfermedades, en especial si no hay una causa bien deter-
minada o si el cuadro se prolonga. Existen mltiples alteraciones en que
se encuentra asociado el reflujo gastroesofgico, como trastornos de la
deglucin, encefalopatas, atresia o fstulas traqueo-esofgicas, displasia
bronco-pulmonar, apneas y ALTE, falla en crecimiento, asma, fibrosis
qustica, alteraciones neuromusculares y hernia hiatal.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: es inespecfico. Es frecuente la anemia, en especial cuando
hay esofagitis y microsangrados.
Saturacin de oxgeno/gases arteriales: puede existir hipoxemia o
cambios en la PaCO2, dependiendo del compromiso con neumona aspi-
rativa, trastornos instersticiales o secuelas.
ECG: slo se hace bajo monitorizacin de un paciente en episodio
agudo de aspiracin.
ImagenOloga: los Rx simples de trax pueden mostrar alteracio-
nes de la va area como repercusin de la broncoaspiracin que fre-
cuentemente son: hiperinsuflacin, infiltrados alveolares de predominio
de lbulo superior derecho, infiltracin peribronquial, aplanamiento
diafragmtico; en pacientes muy severamente enfermos puede haber
compromiso intersticial con fibrosis y/o bronquiectasias.
- Las vas digestivas altas realizadas con bario son un examen
importante en esta patologa. En manos expertas, y sin desencadenar re-
flujos forzados por maniobras que aumenten artificiosamente la presin
abdominal, permiten observar la anatoma y funcionalidad de las vas
digestivas altas. Bajo estudio dinmico con ayuda de la videofluoroscopia
tambin permiten detallar cambios que, sin ser totalmente especficos, s
apuntan hacia la posibilidad de un reflujo patolgico (y su frecuente
asociacin con trastornos de la deglucin), entre los cuales anotamos:
cambios de la succin o deglutorios, incoordinacin y en el esfago aper-
tura del ngulo de His (normalmente agudo entre las paredes del esfago
y el estmago, se ampla hasta hacerse obtuso), dilatacin o estenosis del
esfago y l retorno o reflujo de la columna de bario desde el estmago
ya habiendo descendido anteriormente, as como paso del medio radio-
opaco hacia las vas areas; en ocasiones es posible observar irregulari-
dades de la mucosa que hacen sospechar esofagitis.
Entre las ventajas de este estudio se cuentan su fcil disponibili-
dad y la deteccin y definicin de alteraciones anatmicas como espcis-
mo del cricofarngeo, hernia hiatal o muescas helicoidales en esfago
ocasionadas por anillos vasculares. Su limitacin es que no detecta di-
ferencias entre los reflujos gastroesofgicos fisiolgicos y los patolgicos.
La clasificacin de I a IV que se utiliza en radiologa no se correlaciona
directamente con la clnica ni con las repercusiones respiratorias.
- La gamagrafa de las vas digestivas altas se obtiene dando de
beber al nio un tetero con tecnecio (Tc) como radiotrazador que en for-
ma ms fisiolgica muestra cambios compatibles con reflujo; detecta re-
flujos cidos y no cidos y es una ayuda importante del diagnstico, pues
no es muy sensible (S: 60%), pero es un mtodo especfico (E: 95%), pues
no slo permite observar los episodios de reflujo sino el tiempo de dura-
cin, los intervalos entre stos, el porcentaje de su presencia y el tiempo
de vaciamiento gstrico. Tiene la ventaja adicional de permitir observar
si hay paso del radiotrazador hacia pulmn cuando se hacen placas tar-
das (12 a 24 horas), con lo que se confirma la aspiracin y repercusin
a nivel respiratorio. Como detecta cantidades muy pequeas (0,025 ml),
su resultado negativo prcticamente descarta bronco-aspiracin. Las li-
mitaciones de este estudio son la necesidad de equipo especializado y el
no estar totalmente estandarizado por edades. No permite detallar ana-
tmicamente las estructuras comprometidas.
- La pHmetra esofgica consiste en ubicar un electrodo en el ter-
cio inferior del esfago que monitoriza el paso de jugo gstrico hacia el
esfago, y por lo tanto, el cambio de pH. Cuando se cuenta con l es un
recurso muy valioso, pues demuestra la presencia de reflujos patolgicos
y permite detectar la relacin con sntomas respiratorios e incluso la de
la teraputica anticida. Su registro mnimo durante 12 horas puede de-
mostrar anormalidades como pH menor de 4, con duracin mayor del
5% de todo el registro o por ms de 5 minutos. Hay falsos negativos y
falsos positivos; su realizacin es costosa y dispendiosa, por lo cual su uso
en Colombia es limitado. Como desventajas, requiere equipo especiali-
zado, no detecta reflujos no cidos y, adems, como nico examen no
detecta la asociacin de apnea y reflujo.
- La manometra esofgica o registro de presiones en el tercio dis-
tal del esfago evala la competencia del esfnter inferior; es dispendiosa
y poco disponible en el pas.
-
La endoscopia digestiva: es un examen directo de la estructura de
la va digestiva alta y debe practicarse siempre que haya sospecha de eso-
fagitis, obstrucciones, sangrado o patologa acompaante para observar
si la mucosa est ntegra o irritada, ulcerada, con neovascularizacin y
la extensin del dao. Como la visualizacin no siempre permite descar-
tar patologa, es necesario practicar estudio histopatolgico por biopsia
en busca de procesos inflamatorios, irritativos, metaplsicos (esfago de
Barret) y poder valorar objetivamente la intensidad de la lesin.
-
La broncoscopia puede ser de gran utilidad para evaluar patolo-
ga de la va area y, en especial, para practicar lavado broncoalveolar
(LBA) por fibroscopia de los zonas ms comprometidas radiolgicamen-
te, en busca de macrfagos cargados de lpidos, cuya positividad no es
exclusiva de la broncoaspiracin (puede aparecer en pacientes con neu-
monas lipodicas exgenas, por aspiracin de grasas, o en alimentacin
parenteral o incluso tener un origen endgeno) pero es de utilidad como
orientacin a esta causa.
Resfriado comn
Aunque tiene mltiples denominaciones, resfriado comn suele ser sin-
nimo de rinofaringitis viral aguda, gripa, gripe o catarro (del griego
kata
= abajo y rhoo =
fluir). Son incorrectos los trminos de uso coloquial,
como "virosis", "moquera", "fiebre", "peste", "constipacin", "abrazo
del pato", etc.
Aunque la delimitacin anatmica no es muy precisa, el resfriado
comn es un proceso inflamatorio infeccioso de las vas respiratorias su-
periores, especialmente la rinofaringe. Es la patologa humana ms fre-
cuente y su carcter es de enfermedad autolimitada y leve en la mayora
de casos. Se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida.
En la infancia es normal que por ao se presenten entre 7 y 10
episodios, lo cual a menudo es percibido por la madre como un continuo
que, en realidad, corresponde simplemente a episodios agudos de mxi-
mo 15 das. Estos se hacen ms frecuentes cuando el nio empieza su
vida de relacin con personas ajenas a su hogar al ingresar a la guarde-
ra o al jardn escolar, pues su convivencia con nios de edad similar lo
expone a un nmero creciente de virus que adems son nuevos para l.
Los agentes infecciosos que ms producen el resfriado comn son:
rinovirus, metapneumovirus, sinscitial respiratorio, corona, parainfluenza,
influenza, adenovirus, ECHO virus y Coxsackie. La
Moraxella catarrhalis y
bacterias atpicas como el
Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia trachomatis
188
189
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191
pueden producir cuadros sintomticos tan leves como el del resfriado co-
mn, que los hace indistinguibles de los de origen viral, y por lo tanto su
manejo es sintomtico como el del propio resfriado, no con antibiticos.
La rinofaringitis es de fcil diagnstico y por definicin es autoli-
mitada y leve, pero su importancia radica en su gran frecuencia, en el
impacto laboral y escolar que produce, en el alto costo que causa el uso
de medicamentos no indicados (puede ser mayor que el de frmacos para
enfermedades catastrficas). El estado gripal es un denominador comn
clnico de muchas enfermedades de la infancia: por ser la rinofaringe la
va de entrada de mltiples virus, esta rea es la primera en afectarse
cuando el virus emprende su camino hacia vas areas inferiores u otros
sistemas. Por ejemplo, las laringitis, las bronquiolitis, las neumonitis o
neumonas virales comienzan todas como una rinofaringitis viral agu-
da. Muchas exantemticas como varicela, rosola, rubola y sarampin
tienen como inicio un cuadro gripal. Otras enfermedades generales y
eventualmente graves como dengue, polio o encefalitis suelen empezar
como si fueran "gripa".
Clnica:
Una vez sucedida la exposicin al virus, el cuadro inicia en dos o tres
das, el perodo de estado dura menos de 15 das y es contagiosa hasta
una semana despus de pasados los sntomas; en general, estos son leves,
aunque molestos: fiebre o no, cefalea, coriza, estornudos, obstruccin na-
sal, epfora, hipersecrecin de moco que puede ser de aspecto purulento
por presencia de detritus celulares en la secrecin nasal o farngea, pru-
rito nasal, dolor de garganta espontneo o al deglutir, mialgias, artral-
gias, brotes, astenia, adinamia, nuseas, diarrea y vmitos, hiporexia o
anorexia y, en los lactantes, irritabilidad. Aunque el cuadro es similar y
comn para todos los virus, algunos indicios clnicos pueden orientar a
la posible causa; por ejemplo, los adenovirus pueden generar ms con-
juntivitis y diarrea asociadas al cuadro gripal y los influenza, mialgias y
mayor postracin.
El examen fsico demuestra el compromiso inflamatorio alto y
suele haber hiperemia y edema de las mucosas nasales y de la cavidad
oral, en especial faringe con hiperproduccin de moco o de secrecin
purulenta; obstruccin nasal, hipertrofia de los cornetes, respiracin oral
y adenopatas mviles, poco dolorosas, elsticas y no adheridas.
Para asegurar el diagnstico de rinofaringitis exclusiva, no debe
haber disfona (laringitis), taquipnea (posible neumona), tirajes (neu-
mona grave) ni otros componentes de afeccin de otras porciones del
aparato respiratorio, a menos que el resfriado mismo sea desencadenan-
te de esa patologa, por ejemplo, asma. La gripa puede complicarse con
deshidratacin, prdida de peso o sobreinfecciones del tracto respiratorio.
No deja secuelas pero s tiene alta posibilidad de desencadenar cuadros
inflamatorios crnicos como el asma.
El diagnstico diferencial se plantea con: rinitis alrgica o esta-
cional, cuerpos extraos, rinofaringitis o amigdalitis, sinusitis y farin-
goamigdalitis bacteriana.
En la rinofaringitis viral aguda habitual no estn indicados los
exmenes de laboratorio e imagenologa.
Rinitis alrgica
Es un proceso inflamatorio crnico de origen atpico (predisposicin ge-
ntica) o alrgico (manifestacin clnica) y una de las entidades ms
frecuentes en toda la patologa respiratoria infantil; no obstante ser una
alteracin "benigna", debe ser atendida con prioridad en vista de su pre-
valencia, su asociacin con otros cuadros como el asma y las molestias
frecuentes o permanentes que produce en el nio.
El fenmeno alrgico (del griego: allos = otro y ergon o ergein =
trabajo, reaccin) tiende a presentarse tempranamente por condicio-
nantes de tipo gentico y ambiental: al exponerse a un antgeno (del
griego: ant = contra y gennoo = engendrar), el nio con predisposicin
monta una respuesta de tipo IgE y al suceder sucesivas exposiciones se
liberan mediadores preformados de carcter vasoactivo como histami-
na, serotonina, bradiquininas y otros como elastasas y triptasas, adems
de sustancias neoformadas como leucotrienos, prostaglandinas y trom-
boxanos que actan desencadenando la inflamacin: edema, prurito,
secrecin y estornudos. Ante nuevas exposiciones la mucosa responde
con este repertorio y va generando un proceso que se hace redundante
y es estimulado ya no slo por alergenos sino por otros irritantes como
cigarrillo, fro, olores fuertes, polvos y humos.
Clnica:
Los sntomas principales son la rinorrea hialina (del griego: hyalos = vi-
drio, transparente) muy copiosa o constante, prurito nasal, palatino u
ocular, cefalea, estornudos en salvas y obstruccin nasal que conduce
a la respiracin oral casi permanente. Son frecuentes tambin el sueo
inquieto e interrumpido y con ronquidos y repercusiones como mal ren-
dimiento escolar por somnolencia diurna; las ojeras y edema palpebral;
las distorsiones de los sentidos de odo, gusto y olfato, la halitosis y una
192 193
expresin sui generis en que el nio toma un aspecto "abotagado" y de
ensimismamiento.
El examen fsico corrobora lo anterior y es posible observar algu-
nos estigmas (del griego: stigma, de stidsoo = picar o punzar) como son
las ojeras y los pliegues cutneos en el dorso de la nariz que se produce el
nio de tanto llevarse la punta de la nariz hacia arriba en un maneris-
mo repetitivo para aliviar el prurito. Es caracterstica tambin la palidez
de la mucosa nasal en la rinitis alrgica en la rinoscopia y escurrimiento
hialino en la faringe, la cual puede estar granulosa. Frecuentemente se
encuentran hiperemia de las conjuntivas, epfora y blefaroconjuntivitis
acompaando los signos nasales.
La rinitis poco se presenta aislada; suele manifestarse en conjun-
to con otras entidades ntimamente relacionadas como: sinusitis, asma
(alrededor del 60% de los asmticos tiene rinitis), dermatitis, otitis y con-
juntivitis. Existe un grupo de pacientes que son asmticos, tienen rinitis,
plipos nasales y presentan "alergia" a la aspirina (triada; rinitis-asma/
plipos/alergia al ASA).
El diagnstico es fundamentalmente clnico, pues sus sntomas y sig-
nos no son especficos, pero s orientan muy decididamente hacia l con
base en una buena historia clnica que enfatice en la situacin ambiental.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: puede encontrarse eosinofilia sangunea, y en mucosa nasal
(los eosinfilos normalmente corresponden al 10%); la IgE puede estar ele-
vada; estos hallazgos son inespecficos. Si existe un alergeno altamente sos-
pechoso es posible hacer estudios con pruebas cutneas, las cuales solamen-
te se deben realizar bajo indicaciones precisas por profesionales idneos.
Imagenologa: no se justifica hacer estudio alguno, excepto que
exista patologa asociada como sinusitis o plipos.
Otros exmenes: no estn indicados, a menos que coexista otra pa-
tologa que deba ser evaluada ms a fondo, como es la rinofaringoscopia
ante posibilidad de cuerpo extrao o defectos anatmicos o masas, etc.
Sinusitis
(Del latn sinus = seno, y del sufijo griego itis = inflamacin.)
Es la inflamacin difusa de la mucosa que recubre las diferentes
cavidades sinusales y suele presentarse por extensin de un proceso in-
flamatorio rinofarngeo viral agudo o por sobreinfeccin de ste.
El funcionamiento normal de los senos paranasales depende de
la permeabilidad de los ostiums u orificios (meatos) de drenaje, de la
actividad ciliar y de las caractersticas .del moco producido; por ello las
secreciones pueden retenerse por obstruccin de los ostium, defecto ci-
liar o espesamiento o exagerada produccin de secreciones. Cuando hay
obstruccin meatal, aumenta inicialmente la presin del aire contenido
y despus esta presin se negativiza, lo cual lleva a que hacia los senos se
aspiren bacterias que empiezan a colonizar y proliferar. El moco se sigue
produciendo normalmente, empieza a acumularse y sirve de medio de
cultivo bacteriano; si a esto le agregamos que hay edema, hiperemia y
aumento de la secrecin mucosa, se entiende que se establece con facili-
dad un crculo vicioso de inflamacin, retencin e infeccin.
La sinusitis se considera aguda cuando la duracin es menor de
tres semanas y crnica cuando sobrepasa este trmino. Hay factores lo-
cales y sistmicos para que se presente. Los locales son: infeccin, alergia,
alteraciones anatmicas como la desviacin del tabique, plipos nasa-
les, hipertrofia de cornetes o adenoides, trauma y otros como abscesos
dentales, irritacin de la mucosa por humo de cigarrillo, natacin, uso
de descongestionantes y cuerpos extraos nasales. Los sistmicos son:
defectos ciliares, alergia, discracias sanguneas, fibrosis qustica y terapia
esteroidea.
Los grmenes que con mayor frecuencia producen infeccin agu-
da de los senos paranasales son: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
intluenzae, Streptococcus hemolticos B del grupo A, Moraxella catharrhalis
y virus como adenovirus y parainfluenza. En sinusitis crnica pueden
aislarse algunos anaerobios (peptoestreptocos), Streptococcus viridians,
Haemophylus influenzae y Staphylococcus aureus. Entre los diagnsticos di-
ferenciales de la sinusitis, especialmente la crnica, siempre deben con-
siderarse los cuerpos extraos, plipos, anomalas anatmicas, fibrosis
qustica, etc.
Clnica:
El cuadro agudo suele estar precedido de un estado gripal que se prolon-
ga y persiste con tos diurna y nocturna, descarga nasal y posterior (en
especial al levantarse) y rinorrea mucopurulenta, halitosis (sobre todo
en pre-escolares), escurrimiento posterior, cefalea, dolor dental, de odo y
facial; un cuadro de mayor intensidad puede ser el que va precedido de
un resfriado comn: el nio empieza a presentar fiebre elevada, rinorrea
purulenta, obstruccin nasal constante que se asocia con dolor facial y
edema periorbital. En el lactante el diagnstico es dificil. Debe sospechar-
194 195
se ante factores de riesgo y gran irritabilidad, teniendo en cuenta los dife-
rentes perodos de neumatizacin de los senos paransales.
Ocasionalmente se encuentran edema periorbitario muy pronun-
ciado, dolor espontneo, vmito u otros signos generales, o bien incremen-
to de dolor y mareo al pedir al nio que se agache y se incorpore. La tc-
nica de la transiluminacin de los senos paranasales en un cuarto oscuro
que pretende demostrar opacificaciones tiene poca utilidad en los nios.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: inespecfico. Los cultivos de secrecin no son tiles, pues
implicaran punciones antrales para obtener una buena muestra, que
no son recomendables por lo invasivos y slo deben tomarse por manos
expertas y bajo indicaciones muy precisas.
Imagenologa: Rx de senos paranasales (SPN): Waters (placa occipi-
tomentoniana: til para la visualizacin de senos maxilares y frontales),
Caldwell (placa posteroanterior: senos etmoidales) y lateral (para visua-
lizar el tamao de la va area y los senos esfenoidales), permiten ver en
las diferentes proyecciones el engrosamiento de la mucosa y, en ocasiones,
nivel hidro-areo que indica la presencia de lquido; las alteraciones uni-
laterales apuntan ms a procesos infecciosos, en tanto que cambios ho-
mogneos bilaterales hacen pensar en alergias. La TAC de SPN detalla con
mayor precisin el complejo osteo-meatal y puede mostrar hallazgos com-
patibles con sinusitis; hoy en da puede estar desplazando a los estudios
convencionales de imgenes en algunos pacientes; su limitante es el costo,
y en nios pequeos o en estudios pre-quirrgicos requiere sedacin.
Endoscopia: la endoscopio de la vas areas es de gran importan-
cia para visualizar la integridad y arquitectura de la nariz, el meato, el
tabique y los cornetes; debe ser realizada por un profesional idneo.
ECG y PFR: no tienen indicacin, a menos que la sinusitis haga
parte de un complejo clnico de obstruccin alta con repercusiones respi-
ratorias, por ejemplo: hipertensin pulmonar.
Tos ferina
(Ferina, del latn ferinus = perteneciente a la fiera.)
Con el uso universal de vacunas, esta enfermedad ha sido con-
tenida en la mayora de pases, En Colombia, con el deterioro de la co-
bertura con vacuna DPT, existe la posibilidad latente de nuevos brotes
epidmicos de tos ferina puesto que nunca se ha erradicado ni se ha con-
trolado por completo. Por otra parte, la Bordetella pertussis, su causante,
se encuentra referida en la actualidad como una de las bacterias que, al
lado de la Bordetella parapertussis, pueden ocasionar neumonas atpicas
del nio y el joven y son grmenes reemergentes.
El proceso infeccioso origina una inflamacin de todo el recubri-
miento mucoso de las vas areas: trquea, bronquios y bronquiolos, que
cursa con edema, hipersecrecin de moco muy denso y reas de necrosis
con esfascelacin de clulas y cilias. Todas las personas (nios y adultos)
no vacunadas o incompletamente inmunizadas tienen riesgo de adquirir
la enfermedad.
Clnica:
La sintomatologa de la tos ferina es muy sugestiva de la enfermedad: el
perodo de incubacin tarda entre 10 y 14 das, inicia como un resfriado
comn (fase catarral o de coriza) y despus de ms o menos una semana
contina la fase espasmdica, en la cual se acenta la tos (en la primera
semana de esta fase), es repetitiva pero corta y va adquiriendo un carc-
ter paroxstico. En la segunda semana se desencadenan episodios post-
inspiratorios, explosivos y repetitivos de tos cuyos paroxismos van siendo
ms largos e intensos, la tos toma carcter in crescendo, de volumen en
aumento, hasta cuando el nio se torna rojo y presenta cara de angustia;
entonces termina el perodo de salvas de tos con una inspiracin muy
profunda y un sonido que recuerda al canto del gallo (de all que a la tos
ferina se le dice "coqueluche", del francs coq = gallo), hace espiracin y
pausa y reinicia el ciclo de tos; estos episodios se acompaan de protrusin
de la lengua y compresin del frenillo inferior contra los dientes, dando
lugar incluso a lceras sublinguales. Los episodios de tos suelen ser ciano-
zantes y emetizantes e interfieren con la alimentacin.
En los nios pequeos puede ocasionar apnea. Los cambios aus-
cultatorios son estertores o signos de obstruccin, pero en general son m-
nimos. Existen algunos signos asociados que dan cuenta de la elevacin
de las presiones intratorcicas y venosas, como son las epistaxis y he-
morragias subconjuntivales; en casos muy severos puede haber hipoxias
intensas y sangrados del sistema nervioso central. La fase espasmdi-
ca suele durar de 4 a 8 semanas. Otras complicaciones pueden ser las
sobreinfecciones neumnicas por otras bacterias, atelectasias, colapsos
pulmonares y neumotrax.
El cuadro clnico producido por las B. parapertussis puede ser si-
milar al de la tos ferina (quiz menos intenso) o indiferenciable del
producido por cualquiera de los virus o bacterias (M. pneumoniae y C.
trachomatis), que originan cuadros de neumonas atpicas o de sndro-
mes coqueluchoides (-oides = semejantes), parecidos a la tos ferina, pero
que no lo son; cuando sta se sospeche, debe estudiarse exhaustivamente
por las implicaciones clnicas y epidemiolgicas que conlleva.
Las secuelas de la tos ferina pueden ser similares a cualquiera de
los cuadros infecciosos ocasionados por otras bacterias o por virus como
son fibrosis, atelectasias persistentes, hiperinsuflaciones uni- o bilatera-
les, bronquiectasias, malacias o cambios estructurales postinfecciosos
que pueden ser profundos y severos.
Apoyo diagnstico:
Laboratorio: clsicamente se habla del signo de Pfeiffer, que es una leu-
cocitosis con linfocitosis intensas en el cuadro hemtico. Es orientador si
est presente, pero no todos los nios lo presentan. Los estudios inmuno-
lgicos por ELISA son prometedores por su buena sensibilidad, pero an
no estn suficientemente estandarizados.
La inmunofluorescencia directa de hisopados fan-ngeos puede dar
positividad en corto tiempo. Deben tomarse muestras y sembrarlas in-
mediatamente (son bacterias muy frgiles) para cultivo de B. pertussis y
parapertussis en agur de Bordet-Gengou y observar crecimiento en 3 o 4
das de incubacin; el rendimiento del cultivo es muy variable, pero debe
intentarse siempre.
Imagenologa: los Rx de trax pueden mostrar signos de hiperin-
suflacin por obstruccin bronquial y bronquiolar, infiltracin intersti-
cial reticular y peribronquial y microatelectasias (dan el aspecto de "co-
razn lanudo", que mencionan muchos clsicos). Otros estudios como
la TAC son indispensables en el estudio de las complicaciones como las
bronquiectasias.
Saturacin de oxgeno/gases arteriales: pueden demostrar hipoxia
e hipercapnia, dependiendo de la severidad.
ECG: en pacientes muy comprometidos pueden encontrarse cam-
bios sugestivos de hipertensin pulmonar.
Endoscopio: los pacientes con tos ferina presentan una reactividad
exagerada a cualquier estmulo tctil o de cualquier orden, as que debe .
evitarse toda maniobra de manipulacin de la va area; cuando existan
atelectasias u otras lesiones susceptibles de ser manejadas por endosco-
pio y slo con indicacin muy precisa e imperativa, se puede realizar la
endoscopio, pero bajo condiciones de estricto control anestsico y venti-
'atarlo y practicado el estudio por el profesional de mayor experiencia.
Tuberculosis
Tuberculosis pulmonar (TBP)
(Del latn tuberculum, diminutivo de tuber = engrosamiento, tuberosidad, tubrculo.)
Segn datos de la OMS/OPS (2007), en el mundo la tuberculosis
(TB) se presenta as:
- Prevalencia mundial

20.000.000
- Incidencia

10.000.000
- Muertes

1.300.000
Nios (10% a 20%)

100.000
Seres humanos infectados: 3.000 millones
El impacto de la tuberculosis en nios menores de 15 aos es desco-
nocido por no contarse con datos separados por edad para todos los tipos.
En 2007 se notificaron en Colombia 3.322 nios con TB, con una tasa de
incidencia de 1/100.000. El Ministerio de Proteccin Social notific 11.128
casos de TB para todas las edades y formas, en ese mismo ao con una
tasa promedio de 25,64/100.000 habitantes y una cobertura de BCG de
95,8%. Tales cifras son contrarias a la realidad, pues est bien establecido
el subregistro nacional de casos, por un lado, y el que en un slo hospital
de, Bogot, el de La Misericordia, durante el transcurso de un ao (entre
2008 y 2009) se presenten 19 casos: 7 tuberculosis de forma pulmonar, 4
menngeas, 2 millares, 1 plvica, 4 contactos y una forma latente.
En el pas la TB es una entidad olvidada y frecuentemente subes-
timada, con un nmero fluctuante de casos que tienden al incremento
y en la cual se encuentran: descenso en la deteccin de sintomticos res-
piratorios, deficiencias en diagnstico y tratamiento y disminucin de la
conciencia de riesgo y alerta segn el Instituto Nacional de Salud. Tiene,
adems, serios problemas sociales de fondo como el deterioro de condi-
ciones socioeconmicas y de salud, la existencia de un conflicto armado
grave y prolongado, la presencia creciente de desplazados -una pobla-
cin altamente vulnerable- y un denominador comn en gran parte de
la poblacin infantil colombiana, la desnutricin. A lo anterior se agre-
ga una deficiente cobertura de vacunacin, lo que es muy preocupante.
Sumado a todo ello, para los planes nacionales los pacientes peditricos
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son secundarios, por ser poco bacilferos, por lo cual centran su atencin
en los adultos a los que, por ser ms bacilferos, consideran los principa-
les focos de infeccin. Los programas se enfocan principalmente a iden-
tificar las fuentes de contagio para tratar a los enfermos.
La infeccin y enfermedad tuberculosa del pulmn infantil es pro-
ducida por el bacilo (del latn bacillus, baculus o baculum = bastoncillo)
Mycobacterium tuberculosis y ocasionalmente por Mycobacterias no tuber-
culosis (en especial en pacientes inmunosuprimidos).
La forma ms frecuente de TB en el nio es la pulmonar (alrede-
dor del 80%); el compromiso extrapulmonar incluye: miliar, cerebral,
menngea, articular, sea, renal, etc. Es posible atender nios en su con-
dicin de contactos, o por estar enfermos (caso ndice); la tuberculosis de
los nios tiene ciertas peculiaridades frente a la del adulto: es poco bacil-
fera y .
de menor contagiosidad; cuando se presenta en los nios, suele ser
una primoinfeccin que puede pasar inadvertida, es decir, asintomtica,
o manifestarse clnicamente como enfermedad. Los nios son altamente
vulnerables a la infeccin y a la enfermedad, la cual puede diseminarse
rpidamente.
Los factores de riesgo son de tipo gentico (poseer marcadores:
HLA, BW5, DW2), etreo (la infancia es altamente vulnerable al bacilo),
de gnero y nutricional. La falta de inmunizacin con BCG, la presencia
de patologas inmunolgicas o enfermedades de base y las condiciones
socioeconmicas y culturales precarias favorecen la presentacin de la
enfermedad.
Las formas clnicas son: pulmonar, linfohematgena y extrapul-
monar: menngeo, osteoarticular, linftica, renal/genitourinaria, etc. La
ms frecuente de estas formas, como se mencion, es la pulmonar, sobre
la cual centramos nuestra atencin en el presente trabajo.
En el pulmn del nio la tuberculosis suele producir lesiones intra-
parenquimatosas, cerradas, no cavitadas ni abiertas a bronquios; casi
siempre la enfermedad es la continuacin de una primo-infeccin que
cursa debido a factores de riesgo como los anotados: falta de inmuniza-
cin, desnutricin, enfermedades debilitantes, etc.
El compromiso pulmonar predominante del nio es: complejo pri-
mario, neumona, infiltracin intersticial en la miliar y muy raramente
un derrame pleural; las cavernas son excepcionales [Rx-86].
El compromiso del pulmn con un infiltrado miliar depende de la
diseminacin linfohematgena de bacilo, puede ser aguda o crnica y
dejar siembras en cualquier rgano [Rx-87, F-88, F-891.
Clnica:
Depende del grado de lesin y del momento de la evolucin. El cuadro
clnico es variable e inespecfico y se puede presentar en forma aguda o
crnica, local o sistmica, leve o intensa, adoptar cualquier forma pa-
tolgica y tener un compromiso variable de los rganos. Los sntomas
constitucionales son inespecficos: fiebre, hiporexia, decaimiento, prdi-
da de peso; los respiratorios como la tos son igualmente muy poco espe-
cficos; los signos estn relacionados con el tipo de compromiso.
El diagnstico clnico de la tuberculosis en el nio siempre ser
un desafo por el amplio abanico de enfermedades que pueden ser muy
parecidas. En Colombia su diagnstico siempre debe plantearse en pre-
sencia de cuadros compatibles; y de manera recproca, ante una posible
tuberculosis debe darse el beneficio de la duda y descartar otros diagns-
ticos diferenciales.
El diagnstico clnico en los nios se basa en los datos de:
1. Historia de exposicin a tuberculosis
2. Sntomas y signos respiratorios ms comunes
- Tos crnica sin mejora despus dos a tres semanas (OPS) o de
21 das o recurrente (Marais).
- Eventualmente: disnea, hemoptisis y dolor torcico en esco-
lares y adolescentes.
-
Sntomas generales comunes: fiebre moderada de evolucin
lenta ms de 15 das, inapetencia, adinamia, prdida de peso, anorexia,
detencin del 'crecimiento.
- Otras manifestaciones generales:
Eritema nodoso, conjuntivitis flictenular y dolor articular.
Los criterios diagnsticos a ser juiciosamente analizados son:
- Epidemiolgico: contacto con caso activo
- Clnico: sntomas sugestivos
- Inmunolgico: verificacin de presencia
de cicatriz de BCG
- Tuberculnico: test positivo
- Radiolgico: anormalidad compatible
- Biopsia
- Teraputico
-
Aislamiento del bacilo/cultivo: diagnstico de certeza
- Investigaciones especiales en sospecha de TB pulmonar y extra-
pulmonar
- Examen de VIH, si es pertinente.
Segn los criterios actuales de OMS/OPS, para hacer el diagnstico de
la TB, se debe tener en cuenta la combinacin de tres de estos elementos:
(Rx-86, p. 198): Paciente de 3 aos
con neumona de lbulo inferior izquierdo -
y ensanchamiento mediastinal, a quien
se diagnostic tuberculosis.
(F-90, p. 200): Paciente de dos aos a quien,
por infecciones respiratorias a repeticin y desnutri-
cin avanzada, se le haba diagnosticado errnea-
mente tuberculosis. Un replanteamiento del diagnsti-
co permiti aclarar que tena fibrosis qustica.
-- Sntomas agudos o crnicos sugestivos de TB
- Examen fsico altamente sugestivo
- Prueba tuberculnica positiva
- Radiografa de trax sugestiva de TB.
(Guidance for National TB Programmes on the Management.
Lancet Inf. Dis. 2008;8:498-510).
Es necesario considerar los factores de riesgo para el paciente, como:
- Contacto intradomiciliario con un caso bacilfero recin diag-
nosticado
- Edad inferior a 5 aos
- Infeccin por VIH
- Desnutricin grave.
Para plantear la posibilidad del diagnstico de tuberculosis con-
viene recordar. que-siempre -se ha dicho de esta enfermedad .que es "la
gran simuladora": debido a Su capacidad de semejar otras patologas o
d producir cambios similares y cuadros mltiplel a nivel 'pulmonar de
cualquier rgao o sistema. Siempre que sea pertinente es indispensable
sospecharla, sin caer en los extremos del sobrediagnstico o del subdiag-
nstico, minimizando su importancia y frecuencia.
El diagnstico diferencial incluye innumerables entidades de ca-
rcter sistMico y pulmonar, entre ellas: histoplasmosis, fibrosis qusti-
ca, neumonas que no resuelven, masas mediastinales, asma de difcil
manejo, cuerpos extraos y varias de las enfermedades incluidas en el
sndrome de neumopata crnica [F-90, Rx-921.
En tuberculosis lo fundamental es el diagnstico preCoz. Para lle-
gar a l es indispensable tener. en cuenta los ya mencionados criterios:
epidemiolgico (procedencia,: exposicin, contactos, tosedores crniCos o
sintomticos respiratorios, etc.), clnico (inespecfico), inmuolgico (an-
tecedente de vacunacin con BCG), tubercuhnico y radiolgico (ver ade-
lante), de biopsia, teraputico e idealmente el asilamiento del bacilo.
Apoyo diagnstico:
Laboratrici: "
En general es inespecfico (CH, VSG pueden ser riorrnales o con
pocos cambios). .;
- Deteccin del bacilo: mtodos bacteriolgicos y no bacteriolgi-
cos (ver ms adelante).
La prueba de Mantoux o PPD (derivado proteico purificado) es la
forma estandarizada de aplicacin de tuberculina que, sin ser especfica
(Rx-87,
p. 198): Paciente de dos aos quien consult a urgen-
cias por cuadro de insuficiencia respiratoria severa. Se descri-
bi la presencia de neumona lobar superior derecha e inici
tratamiento con antibiticos. A las pocas horas de ingreso el
nio falleci, encontrndose en la necropsia infiltracin pulmo-
nar total por micro-ndulos difusos, adems de la neumona
de origen tuberculoso. El componente miliar se pas por alto, a
pesar de ser patente en la placa simple de trax.
(F-88, p. 198): Estudio patolgico del nio; cara
anterior de los pulmones. Se observa la infiltracin
neumnica del LSD y diseminacin millar en ambos
campos pulmonares.
(F-89, p. 198): Cara posterior de los pulmones
donde se aprecian la condensacin neumni-
ca del LSD y los granulomas diseminados en
ambos pulmones.
(F-91, p. 201): Prueba de la tuberculina
(PPD) leda 72 horas despus de su aplica-
cin correcta, en la cual la medicin de la
induracin supera los 10 mm.
(Rx-95, p. 202): Lactante
masculino con neumona
basal izquierda que no
respondi al tratamiento
convencional de antibiticos.
Por datos epidemiolgicos se '
sospechduberculosis:
(Rx-96, p. 202): Placas
penetradas PA y lateral de
trax donde se observan las
bpacidades en lbulos inferioL
izquierdo y lngula y apiCal de-
recho con reas hiperlcidas
o cavitaciones en su interior,
de la misma paciente. Con
tratamiento adecuado la.ni'a
se recuper completamente.
1
(Rx-92, p. 200): Paciente masculino de 11
aos de edad a quien se le practic estudio
radiolgico en una afeccin respiratoria me-
nor, encontrndose esta lesin nodular cuyo
estudio permiti el diagnstico de histoplas.
mosis. No requiri tratamiento por considerar-
se una fase de infeccin localizada, asinto-'
mtica. Inicialmente se plante la posibilidad
de tuberculosis ante la presencia del ndulo
parenquimatoso y ensanchamiento mediad-
nal, compatibles con un complejo primario..
(Rx-94, p. 202): Paciente de 8 aos, femenina, asintomtica, contacto de enfermo de
tuberculosis; se diagnostic presencia de complejo de Ranke (expresin radiolgica
del complejo primario de Ghon): placa PA y lateral en las, que se observa ndulo
calcificado parenquimatoso y adenopatas hiliares izquierdas igualmente calcificadas.
(Rx-93, p. 202): Paciente de 6 aos,
femenina, quien recibi tratamiento
para una neumona bacteriana sin mejora;
al controlada un mes ms tarde se le
encontr persistencia de la lesin y
al ampliarse la historia epidemiolgica
y el estudio se diagnostic tuberculosis.

Fitht 50r4
137

PI 2V 1111
DOB: 12 Nc
23 Ju
03:1O
,111G :e
30
.4
Z1. 71 1,
(Rx-97, p: 202): Paciente de tres aos de
.edad;femenina, con cuadro d parapare-
sia de un ao de evolucin, a quien se le
'encontr severa deformidad de la columna
_cervical por espondilitis tuberculosa (la
ms frecuente es lumbar) que requiri
tratamiento mdico y quirrgico. A pesar
de las limitaciones tcnicas de la placa se
observa, adems del trax deformado, la
presencia de calcificaciones en los cam-
pos pulmonares.
(Rx-98, p. 202): Rx de columna lumbar de un paciente de 10 aos quien consult
por dolor de espalda, dificultad en la marcha y paraparsia de. MMII, eri la cual spbserVa.
el colapso de la porcin anterior de L4 y L5- por lesin compatible con espondilitis tuberculo-
sa (Mal de Pott), en la placa lateral. En la placa PA de column lumbar se aprecia el colapso
de cuerpos vertebrales.
(RNM-99,
p. 202): Realce menngeo de las cisternas de la base y alteracin
de la intensidad de la seal mesencefliba y temporal medial izquierda por
meningoencefalitis, de un nio indgena, masculino, de 2 aos, procedente
de rea endmica de la enfermedad, con 7 das de fiebre, convulsiones -
tnico clnicas generalizadas y focalizacin. EF: febril, sin cicatriz de BCG;
somnoliento, atxico, con parlisis facial central derecha. Dx de remisin:
meningoencefalitis refractaria posiblemente vral. El nio no tena vacunas
y cohabitaba desde haca 12 meses con to con tuberculosis en tratamiento.
BK seriados en jugo gstrico: negativos; PPD: 9 x 12 mm. LCR: elevacin de
linfocitos e hipoglucorraquia. PCR positiva en LCR (Laboratorio de Myco-
bacterias, Universidad Nacional de Colombia). A pesar de tratamiento teta-
conjugado, la evolucin fue trpida; requiri ventriculostoma por hidrbefalia
activa y deterioro neurolgico; present mltiples.coomorbilidades
y secuelas severas.
(RNM-100, p. 202): Aumento del
tamao del sistema ventricular
por hidrocefalia del paciente an-
terior. (Cortesa del Servicio de
Neurologa, HOMI/Universidad
Nacional de Colombia, Bogot).
Pe:11 IP,.
:tul,/ 71,
OP.P.2,
(TAC-102, p. 202): Lesiones multiples intracraneanos y numerosas adenopatas cervicales
(TAC de cuello contrastado) de un nio de 18 meses con estrabismo y adenopatas inconta-
bles cervicales de 4 meses de evolucin; desarrollo neurolgico normal. EF: alerta, limitacin
de mirada conjugada a la izquierda, parlisis facial izquierda. Los antecedentes epidemiol-
gicos eran inciertos; no cicatriz de BCG; PPD positivo; estudios bacteriolgicos y molecula-
res negativos. Mejora con tratamiento anti-TB. (Cortesa del Servicio Neuropediatria 1-10MI/
Universidad Nacional de Colombia).
201
para el diagnstico, contribuye a l, pues la inoculacin de 0,1 ml que
contienen 5 unidades de tuberculina (SUD intradrmica en el antebrazo
izquierdo (uso de jeringa de tuberculina y aguja nmero 27 con bisel
hacia arriba, dejando una pequea ppula que le da a la dermis aspec,
to de piebde naranja), genera una respuesta d hipersensibilidad, cuya
interpretacin convencional es:
Positiva: ms de 1.0 mm de induracin [P-911.
Negativa: menos de 10 mm de induracin.
Como existen falsos negativos y falsos positivos, es importante el
concepto de valor real de la tuberCulina, que consiste en la valracin.
que hacemos' del resultado a la luz de conocer los factores del husped,.
como el estado inmunolgico del nio y el antecedente de previa apli
cacin de BCG. En otras Palabras: si al aplicar el biolgico encontrarnos
que tiene menos de 10 mm,, pero el paciente es desnutrido, tiene una
enfermedad debilitante de base o una forma extrapulmonar, se le con-
fiere valor a la tuberculina aunque sta sea negativa por convencin. Si
la tuberculina mide ms de 10 mm pero el paciente est vacunado con
BCG, posiblemente la positividad se deba a la vacuna.
De acuerdo con lo anterior, los falsos negativos de la tuberculina
se dan, por lo general, en: desnutricin, inmunodeficiencia, inniunosu
7
presores, perodo, de latencia (entre 10 a 12 semanas), enfermedad tuber-
culosa grave o eXtraptilmonar (millar, mnngea;: renal), mala
: tcnica
de aplicacin, etc.
Los fl'sos positivos se encuentran ante vacunacin BCG,
Mycobacterias
no tuberculosis4 y mala tcnica.
-
Imagenologa: los cambios observables en la radiologa no son
patognomnicos de la enfermedad y pueden encontrarse en otras enti-
dades. Es conveniente recordar que en la T13 suelen encontrase:
- Casi cualquier anormalidad persistente o progresiva
-
Cambios unilaterales y/e calcificaciones nicas (usual)
- Crecimiento ganglionar perihiliar (comn)
- Imagen de crecimiento ganglioncir no complicado (ms ,a la de-
recha).
-
Imagen de crecimiento complicado: compresin de la va area
en lactantes.
- Una radiografa de trax anormal por s sola no hace el diagns-
tico, ni una nrmal lo descarta.
Los hallazgos ms frecuentes y compatible sugestivos, son: el
complejo primario de Ghon (cuya visualizacin radiolgica se llama com-
plejo de Ranke; diagnstico diferencial -dxd-: histoplasmosis), infiltracin
(Rx-101, p. 202): En placa
AP de trax haba pasado
desapercibido que exista
complejo primario calcifi-
cado (Ranke), en lbulo
superior izquierdo, de difcil
visualizacin,
que inicialmente no se
correlacion con la grave
enfermedad neuroigiba
que presentaba el paciente.
202 203
alveolar o condensacin (dxd: neumona bacteriana comn), infiltracin
interstidal: micronodular, miliar (dxd: histoplasmosis, carcinoma de tiroi-
des con metstasis a pulmn), adenopatas hilares o mediastinales, ate-
lectasias, condensacin y derrame pleura' (dxd: empiema por grmenes
comunes) o pericrdico; en la tuberculosis, las calcificaciones suelen ser
nicas; los derrames pleurales se presentan especialmente en adolescentes.
Como los cambios imagenolgicos son comunes a otras enfermedades es
necesario observar la evolucin en el tiempo y la respuesta al tratamiento
[Rx-93, Rx-94, Rx-95, Rx-96 Rx-97, Rx-98].
Algunas formas infantiles espordicas de tuberculosis son la cong-
nita (forma miliar) y neonatal (pulmonar o miliar) y la de tipo adulto.
Otros estudios imagenolgicos a considerar:
Ecograffa: til en evaluacin de derrames para puncionarlos.
TAC cerebral: vlida para establecer diagnstico de meningitis TB:
sus cambios "tpicos", son: realce o engrosamiento basal de las meninges
asociado con hidrocefalia. Con medio de contraste se puede observar la
vasculitis, que es muy sugestiva de tuberculosis menngect\o cerebral.
TAC de trax: de valor limitado. Slo se recomienda si hay bron-
quiectasias o TB complicada que requiera ciruga.
Resonancia magntica (RNM): tiene alto valor en la evaluacin
de nios con T13 cerebral y medular con signos neurolgicos progresivos,
pero poco valor para evaluar otras formas de TB. En muchas ocasiones es
necesario combinar diferentes estudios imagenolgicos como se ilustra:
[RNM-99, RNM-100, Rx-101, TAC 102].
Bsqueda y deteccin del bacilo tuberculoso
Es esencial, aunque no posible en todos los pacientes peditricos; debe
intentarse siempre con:
Mtodos convencionales bacteriolgicos:
Son: la baciloscopia, los cultivos y la tipificacin.
La baciloscopia (del latn bacillus = bastoncillo y del griego skopein
examinar) del bacilo tuberculoso cido-alcohol resistente (BAAR con tincin
de Ziehl-Neelsen) o bacilo de Koch debe hacerse en muestras apropiadas
que dependen de la edad del nio: jugo gstrico en lactantes y preescolares
o personas inconscientes y esputo en nios mayores; su rendimiento tiene
limitaciones en pediatra: poca poblacin bacilar de las lesiones del nio y
expectoracin dependiente de la edad. A pesar de todo, siempre debe inten-
tarse! Las ventajas de la baciloscopia son: bajo costo, mnima complejidad
tcnica, rapidez de ejecucin y que requiere entre 5.000 y 10.000 bacilos/mi;
es realizable en todas las instituciones de salud del pas.
El cultivo en pediatra es indispensable, pues la tuberculosis en este
grupo de edad es paucibacilar, con poblaciones bacilares pequeas, y el
cultivo permite aumentar la posibilidad, de hallar el bacilo. Las indicacio-
nes de practicar el cultivo son la tuberculosis infantil, las formas pauciba-
cilares y las extrapulmonares (pleural, pericrdica, peritoneal). Los medios
de cultivo ms utilizados son el tradicional Lowestein Jensen, el Middlebro-
ok y el ms econmico y menos dispendioso de preparar, el Ogawa Kudoh;
para la positividad de estos medios se requieren entre 10 a 100 bacilos.
Deben tomarse muestras (mnimo tres das, ojal consecutivos) y
practicar las baciloscopias y cultivarse todos los materiales, secreciones y
lquidos normalmente estriles que eventualmente estn comprometidos;
si se sospecha tuberculosis pulmonar, dependiendo de la edad del nio
son tiles el esputo (se puede inducir por maniobras de terapia respira-
toria o inhalacin de solucin salina hipertnica) y el lavado gstrico, el
hisopado larngeo; en pacientes en quienes est indicada la broncosco-
pia debe realizarse aspirado bronquial y broncoalveolar.
Para la toma de aspirado gstrico, el nio debe ser hospitalizado
(tres das); desde la noche anterior al procedimiento se le pasa una sonda
nasogstrica; antes de despertar (para que no haya iniciado peristaltis-
mo), se le aspira el contenido gstrico y se instilan 50 ml de solucin sa-
lina estril o de agua destilada; el rendimiento de las muestras y la con-
firmacin del bacilo dependen en gran medida de la forma como se han
tomado y como se manipulan. Es necesario utilizar decontaminantes y
neutralizantes; para el material obtenido del lavado gstrico se usa el
sulfato trisdico al 10% (2 ml por cada 10 ml de jugo) y para el hisopado
larngeo, soda al 4%). Se refrigera el material obtenido y se centrifuga a
4.000 gravedades.
En todas las formas de tuberculosis se toman las muestras per-
tinentes, por ejemplo las habitualmente contaminadas: esputo, mate-
ria fecal y orina y las estriles: LCR, lquido sinovial, pleural, sangre y
biopsias. Todas las muestras deben ser envasadas en recipientes estriles,
protegidas de la luz, refrigeradas y transportadas de inmediato y adems
decontaminadas, concentradas y sembradas en medio bifsicos. En la-
boratorios especializados se estn volviendo a cultivar sangre y materia
fecal, que se haban abandonado por bajo rendimiento, pues adecuada-
mente procesadas tambin pueden ser positivas.
Las muestras para biopsia no deben sumergirse en formol, sino en
solucin salina.
La tipicacin es de gran importancia para conocer si el Mycobacterium
es tuberculosis o no.
204

205
- El estudio histopatolgico por biopsia est indicado en formas in-
cipientes, miliar, posible tuberculoma, derrame pleural y extrapulmonar.
Mtodos no convencionales
Aparte de los mtodos convencionales (bacteriolgicos), en la actualidad
es posible identificar al bacilo de Koch a travs de estudios moleculares.
En Colombia se ha venido ampliando la serie de pacientes estudiados
con esta metodologa por M. Murcia y su equipo, en el Laboratorio de
Mycobacterias de la Universidad Nacional de Colombia; igualmente en
otros centros especializados del pas se realizan pruebas de diagnstico
molecular e inmunolgico en lquidos y tejidos; estos mtodos no son
excluyentes con los bacteriolgicos y entre s, sino complementarios, y
en casos de TB extrapulmonar de difcil diagnstico son un aporte valio-
so. Con la colaboracin del grupo de Mycobacterias mencionado hemos
venido estudiando un grupo creciente de pacientes, en quienes estos es-
tudios han contribuido a un diagnstico ms certero y a la iniciacin de
tratamientos oportunos.
Estos exmenes son:
- Identificacin bioqumica: reduccin de nitritos: identifica com-
plejo Mycobacterias.
- Pruebas de susceptibilidad: mtodo de proporciones mltiples.
- PCR: muy til en el estudio de tuberculosis infantil por ser pau-
cibacilar y en formas extrapulmonares y en las relacionadas con SIDA
(M. avium), porque puede detectar la presencia de un solo bacilo. Tiene
una especificidad superior al 90% pero la sensibilidad no es muy satis-
factoria, pues hasta el momento es positiva en los pacientes que tienen
baciloscopia positiva.
- Mtodo PRA: identificacin de un gen que es comn a todas las
Mycobacterias.
- PCR de tiempo real: cuantifica el ADN de la Mycobacterias; es al-
tamente especfico y sensible y los resultados se obtienen a las tres horas.
- Genotificacin RFLP: identifica cada una de las Mycobacterias o
ms de un genotipo de ellas en un mismo paciente.
- Spoligotyping: interpreta las caractersticas de cada cepa y per-
mite identificar los linajes circulantes; muy til en la determinacin de
multi-drogorresistencia.
Otras pruebas que se pueden realizar son:
- Determinacin de adenosin-deaminasa (ADA: catoliza la deaminacin
de las purinas, se produce en proliferacin y diferenciacin de linfocitos.
Se eleva en procesos inmunes celulares o en infecciones bacterianas, TB,
malignidad, hepatitis viral, cirrosis, mononucleosis, fiebre tifoidea, em-
piema, pleuritis reumtica). Es til su determinacin en tuberculosis de
las serosas; los puntos de corte son: 32 UI/1 en lquido pleural y 9 U1/1 en
LCR; pericatclitis: > 92 UI/1; peritoneal: > 36 UI/1; suero: > 50 UI/1; lquido
pleural / suero: > 1.7 UI/1.
- La deteccin de antgenos y anticuerpos por ELISA tiene resulta-
dos variables.
- QuantiFERON: interfern gama de linfocitos sensibilizados.
- La contra-inmunoelectroforesis (CIE) tiene positividad baja. La
suma de estos dos mtodos podra mejorar el rendimiento, pero su apli-
cabilidad clnica en pediatra an es limitada.
- cido tuberculoesterico, Bactec, cromatografa de gas y espec-
trometra de masa; estos mtodos son muy especficos, pero su costo no
los hace accesibles, por ahora, a todos los enfermos en el pas.
Aunque muy prometedores, todos estos estudios estn limitados
por la complejidad inmunolgica del M. tuberculosis, por sus costos y por-
que la mayora de ellos no diferencian: infeccin-estado latente-enfer-
medad activa o antecedente de aplicacin de BCG.
Debe tenerse en cuenta que la TB infantil es:
- Paucibacilar con confirmacin microbiolgico difcil
- Cavitaria en menos del 6%
- Las forMas extrapulmonares son frecuentes y graves sobre todo
en mriores de 3 aos
- Es difCil hacer el control por BK en la expectoracin
- Monitorizar la toxicidad es dispendioso
- Los estudios de seguimiento son escasos
De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud, la escala de especi-
ficidad es, de mayor a menor:
Ac tuberculoesterico, PCR, deteccin de antgeno, hibridizacin
con sondas, ADA lquido/ADA suero, estudio histopatolgico, cultivo, de-
teccin de Ac en suero y baciloscopia.
Por disponibilidad, de mayor a menor es:
Baciloscopia, cultivo, estudio patolgico, ADA en lquido, ADA l-
quido/ADA suero, deteccin de Ac en suero, hibridizacin con sondas,
PCR, Ac tuberculoesterico y determinacin de antgenos.
Y por costos, de menor a mayor:
Baciloscopia, ADA en lquido, ADA en lquido/ADA en suero, es-
tudio patolgico, deteccin Ac en suero o LCR, deteccin de Ag, hibridi-
zacin con sondas, PCR y cido tuberculoesterico.
206 207
Otros exmenes de apoyo:
Saturacin/gases arteriales: ante posibilidad de hipoxia.
ECG, PFR: no ayudan al diagnstico, slo son auxiliares de la eva-
luacin del estado del paciente y su grado de compromiso.
Endoscopia: la endoscopia no est habitualmente indicada para
el diagnstico en s; contribuye a dilucidar la posibilidad de TB en ca-
sos pulmonares difciles o ante indicacin de resolver situaciones como
atelectasias, etc.; en nuestra experiencia hemos observado endoscpica-
mente que nios con tuberculosis pulmonar presentan cierto grado de
endobronquitis caracterizada por infiltracin submucosa puntiforme que
da aspecto de "empedrado" a la mucosa que, aunque inespecfico, puede
ser orientador del diagnstico. El satisfactorio aumento de positividad en
lavados bronquio-alveolares para la pesquisa del bacilo, referido en adul-
tos, no es tan claro en pacientes peditricos. Sin embargo, debe intentarse
siempre que haya dificultades del diagnstico a travs de otras muestras,
que haya indicacin precisa de la endoscopia, como obstruccin o ate-
lectasia y en pacientes inmunosuprimidos en quienes se est buscando
germen en el contexto de una infeccin de difcil manejo. La endoscopia
aislada como mtodo de recoleccin de muestras no est indicada.
El diagnstico de la tuberculosis est ligado necesaria e inmedia-
tamente al inicio de su tratamiento, ante lo cual es necesario recordar,
as sea someramente, que sus objetivos son cortar la cadena de trans-
misin, disminuir el riesgo de infeccin y de enfermedad, aplicar BCG
a todos los nios susceptibles (y todos los nios colombianos lo son, in-
cluyendo a los recin nacidos!), identificar los sintomticos respiratorios
para estudiarlos, tratar a los enfermos y administrar un tratamiento es-
tndar: TAES (tratamiento acortado estrictamente supervisado, en ingls
DOTS). El pronstico de la enfermedad depende de la deteccin precoz,
del diagnstico claro y del tratamiento oportuno que deben obedecer a
programas y polticas de Estado responsables y comprometidas.
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CAPTULO VI


Exmenes de apoyo
al diagnstico clnico
La anatoma, funcionalidad y patologa del aparato respiratorio se pue-
den abordar para su valoracin a travs de la ejecucin de diversos pro-
cedimientos instrumentales o con equipos diseados para tal fin. Pre-
sentamos una somera revisin de cada uno de ellos y sus principales
indicaciones sin profundizar en los posibles resultados, los cuales han
sido expuestos en forma breve y prctica en el captulo pertinente sobre
enfermedades especficas.
Saturacin de oxgeno/gases arteriales
El estudio de las presiones parciales del oxgeno y el bixido de carbo-
no en sandre arterial es indispensable en muchas patologas agudas y
crnicas del' aparato respiratorio. Est indicado en aquellas entidades
que, por su gravedad, exigen ventilacin asistida o controlada o, por la
intensidad del cuadro, requieren valoracin del estado funcional de la
oxigenacin (medicin del 02, Pa02), la ventilacin (medicin del CO2,
PaCO2), el pH y el equilibrio cido-bsico.
Los valores normales tomados en condiciones basales son:
A nivel del mar A la altitud de Bogot
pH 7,35 a 7,45 7,38 a 7,48
PaO, 90 a 100 mmHg 60 a 65 mmHg
PaCO, 40 +1-- 5 mmHg 31 +/- 3 mmHg
HCO, 20 a 24 mEq 20,5 +/- 2,5 mEq.
La oximetra de pulso, pulsoximetra o saturacin de 0
2, es una
medicin muy prctica no invasiva y no molesta para el nio, realizada
con un sensor transcutneo, que permite valorar objetivamente la oxi-
genacin. Requiere un equipo bien calibrado y que las manos o pies del
218
219
nio estn a temperatura normal para que los datos sean fiables. A nivel
del mar la saturacin normal es 94 a 96% y en Bogot (2.600 msnm) es
92 a 94%.
La puncin arterial en nios requiere de personal muy entrenado,
equipo y tcnicas adecuadas, y realizar la toma preferiblemente en la
radial o braquial, que presentan menos vaso-espasmo que la femoral.
Siempre debe comprobarse la eficacia de la circulacin colateral por la
arteria ulnar, comprimiendo momentneamente la radial y observando
la coloracin de la mano: si contina normalmente rosada, puede pro-
cederse con todo cuidado a puncionar la radial; si la mano palidece es
mejor abstenerse de la puncin para evitar la eventualidad de isquemia.
La heparina utilizada no debe contener epinefrina.
Endoscopia
(Del griego endon = dentro y skopin = ver, examinar.)
Broncoscopia
(Del griego bronchos = bronquio y skopin = examinar.)
Es un procedimiento mediante el cual se visualizan y manipulan
la laringe, la trquea y el rbol bronquial mediante el uso de un equipo
rgido o flexible que, introducido a la va area, permite el examen di-
recto de estas estructuras.
El endoscopio rgido es de gran utilidad en el estudio de patolo-
ga respiratoria del nio; sus ventajas son su operabilidad, el permitir
una ptima ventilacin del paciente durante el examen y el poseer un
canal amplio de trabajo para paso de pinzas, cepillos, catteres y guas.
Requiere para su realizacin de anestesia general en un cuarto espe-
cialmente equipado asignado al procedimiento .o en sala de ciruga.
Sus indicaciones son la valoracin de las estructuras larngeas (estridor,
laringomalacias) y estudio de posible cuerpo extrao. En la va area
baja: resolucin de atelectasias y colapsos pulmonares y aspiracin de
tapones; evaluacin de supuracin, hemoptisis, estenosis, compresin,
disquinesia, broncomalacias, toma de muestras para estudio histopato-
lgico y bacteriolgico (requiere catteres especiales), neumongs a repe-
ticin, sospecha de fstulas traqueo-esofgicas y cuadros obstructivos de
origen y comportamientos inusuales o no claros (por ejemplo, "asma"
de difcil manejo o que no mejora segn lo esperado). Otras indicaciones
son: manejo de va area difcil para intubacin o valoracin para tra-
queostoma o para retiro de cnula.
Sus dimensiones van de los 2,5 a 10 mm de dimetro interno y
longitudes de 20, 30 y 40 cm. Con ellos es posible estudiar un prematuro
de 1 kg de peso hasta un adolescente de cualquier tamao. Sus dimensio-
nes son iguales a las de los tubos portex de intubacin endotraqueal.
El fibrobroncoscopio o endoscopio flexible ha sido un gran aporte
tecnolgico al estudio de la patologa respiratoria del nio. Fue posible
cuando se miniaturizaron los equipos que llevaban aos usndose en el
adulto y permitieron mayor alcance de exploracin en las vas areas del
paciente. Posibilita el estudio de las vas areas en condiciones fisiolgi-
cas, pues hace innecesario anestesiar profundamente el paciente, por lo
cual stas se pueden visualizar con respiracin espontnea del mismo,
sin modificar su ritmo ni su presin. Sus desventajas son las limitaciones
que tiene para la ventilacin (dificultad que se ha superado con uso de
mscaras larngeas) y la estrechez de su canal de trabajo que slo permi-
te la introduccin de equipo diseado a propsito, como succionadores o
pinzas y cepillos ultradelgados. Sus indicaciones son la evaluacin de la
nariz, la rinofaringe y la laringe (estudio de apnea, ronquidos, estridor o
cualquier causa de obstruccin.
Los dos procedimientos son complementarios, no excluyentes.
Las complicaciones del procedimiento (rgido o flexible) son: ede-
ma gltico o subgltico, hipoxia, arritmia y sangrado; son muy espo-
rdicas y estn ampliamente superadas por los beneficios del estudio,
siempre y cuando los profesionales que los realicen tengan alto grado
de idoneidad y de conocimientos y prctica en la ejecucin del estudio, y
cuenten con equipos adecuados para la edad peditrica.
Pruebas de funcin respiratoria (PER)
Hay varias modalidades de acuerdo con el equipo utilizado, con su ver-
satilidad y la edad del nio; estn encaminadas a valorar las capacida-
des, volmenes y flujos pulmonares, es decir, las funciones ventilatorias
y mecnicas del pulmn, como son la resistencia y distensibilidad. Todos
los resultados obtenidos de un paciente dado se comparan con valores
promedios ("predictos") para gnero, edad, peso, estatura y envergadu-
ra. El rango de normalidad est entre 80% y 120% debido a la amplia
variabilidad que hay entre las personas. Las pruebas se deben realizar en
un laboratorio especializado, con los equipos especficos, bien calibrados,
y deben ser efectuadas por personas con buen entrenamiento y conoci-
miento, en lo posible en condiciones basales, con ejercicio y despus de
aplicacin de broncodilatador, verificando la comprensin, tranquilidad
y buena disposicin del nio para su valoracin funcional.
220
221
La mayora de estas pruebas requieren la colaboracin activa del
nio, por lo que son practicables habitualmente en pacientes desde los 4
a 5 aos; sin embargo, existen equipos de alta tecnologa como los ple-
tismgrafos de bebs an no disponibles en el pas. Para los lactantes se
han diseado chalecos que miden los cambios de presin por medio de
transductores y permiten conocer los cambios de los volmenes y flujos.
Las pruebas ms utilizadas son:
- Medicin de flujos por el flujmetro de Wrigth:
es una prueba sencilla y
gruesa que informa las velocidades de flujo del paciente. La versin ms
simplificada y prctica de este aparato es el medidor de pico de flujo
que permite una aproximacin a las modificaciones que puede tener
un paciente en su flujo areo. Es de fcil aplicabilidad aun en la casa y
sirve para el seguimiento y monitorizacin, por ejemplo en pacientes con
asma, pues no slo informa el estado funcional sino las fluctuaciones y
el efecto de la teraputica broncodilatadora.
- Espirometra simple:
es el registro grfico de una curva de volu-
men/tiempo, en la cual se pueden conocer o calcular parmetros como
la capacidad vital forzada (CVF), el volumen espiratorio forzado en un
segundo (VEF1), la relacin VEF1/CVF y el flujo espiratorio forzado entre
el 25% y 75%
de la CVF (FEF 25-75), adems de los volmenes de reserva
inspiratoria y espiratoria.
- Curva flujo/volumen:
es el registro grfico de una curva de flujo/
volumen, como su nombre lo indica, y mide los mismos parmetros que
la espirometra, pero tiene mayor sensibilidad; adems de determinar los
mismos parmetros que aquella, permite la medicin del flujo espiratorio
mximo o pico (FEP o PEF) y los flujos espiratorios en el 25%, 50% y 75%
de la. CVF que permiten deducir el flujo a travs de vas areas pequeas.
A travs de las tres pruebas anteriores es posible valorar en general
la CVF, los volmenes y los flujos a travs de las vas areas. Pueden estar
alteradas por patrones restrictivos (si hay disminucin de volmenes,
por ejemplo en fibrosis pulmonar o cifoescoliosis), obstructivos (si hay
disminucin de los flujos, como en el asma) o mixtos (fibrosis qustica).
Las pruebas espiromtricas y de curva flujo/volumen no valoran
la capacidad pulmonar total (suma de todos los volmenes pulmona-
res), la capacidad de reserva funcional ni el volumen residual. Estos pa-
rmetros pueden ser slo medidos por medio de un pletismgrafo o con
una prueba de difusin de helio (He). El pletismgrafo permite tambin
la valoracin de la distensibilidad y la resistencia de la va area.
Lavado bronco-alveolar
El uso del fibrobroncoscopio en los nios ha permitido en los ltimos
aos desarrollar este estudio, de gran importancia en algunas patolo-
gas respit
ratorias infantiles, en especial neumonas de difcil manejo, o
en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad intersticial. Se
practica accediendo a un bronquio segmentario o subsegmentario en el
cual se acua suavemente la punta del fibrobroncoscopio y se aplican
alcuotas de 5 a 30 ml de solucin salina estril tibia, de 5 a 7 veces en un
perodo de 15 minutos. La muestra cuidadosamente recogida es til para
estudio microbiolgico. Una vez centrifugada, se le realizan coloraciones
de Gimsa o plata metenamina y se hace recuento de Papanicolau de
clulas alveolares.
Este procedimiento ha permitido positividad en estudios de in-
fecciones por Pneumocystis jirovecii,
citomegalovirus, bacterias comunes,
Mycobacterium tuberculosis y hongos como
Aspergillus fumigatus, Candida
albicans y otros.
El estudio de conteo celular permite aproximarse a un diagnstico
aunque sus alteraciones no son patognmicas, pero s hay ciertos perfi-
les que ayudan a inclinarse ms hacia una u otra patologa. Las clulas
tericamente posibles de encontrar en un lavado bronco-alveolar son
2.530.000.000; su distribucin porcentual normal es:
- Macrfagos: 93% 3
- Linfocitos: 7% 1
- Neutrfilos: < 1%
- Eosinfilos: < 1%
- Basfilos: < 1%
En el estudio de entidades intersticiales es muy til el recuento
celular, el cual puede demostrar aumento de linforcitos en sida, de neu-
trfilos en neumonitis intersticiales idiopticas, y macrfagos con grasa,
en broncoaspiracin, etc.
Endoscopio digestiva alta
Es la visualizacin directa del tracto digestivo superior, incluyendo la hi-
pofaringe y las diferentes porciones del esfago y el estmago, realizada
a travs de endoscopio rgido o flexible. En lo que concierne a la patolo-
ga respiratoria, digestiva alta o mixta, deben estudiarse la anatoma de
estas estructuras, la funcionalidad y motilidad, as como las caractersti-
cas de las paredes y la mucosa digestiva alta. Est indicada como parte
del estudio de las alteraciones del mecanismo de la deglucin, el reflujo
gastroesofgico, las estenosis del esfago, la patologa congnita (quis-
tes, duplicaciones, divertculos, fstula traqueo-esofgica), por compre-
sin (anillos vasculares) y en casos de aspiracin o deglucin de cuerpos
extraos. Cuando existan hallazgos compatibles con reflujo o alteracio-
nes de la mucosa y/o esofagitis, siempre debe realizarse toma de biopsias
para estudio histopatolgica.
Toracoscopia
Es la introduccin de un endoscopio a la cavidad pleural con fines de
estudio de patologa de las pleuras parietal y visceral; ha tomado gran
auge, especialmente como apoyo teraputico en casos de empiema en
fase proliferativa o de organizacin en las cuales debe liberarse el pul-
mn de adherencias de las pleuras, reas fibrosadas y, adems, efectuar
drenaje de colecciones purulentas en pacientes bien seleccionados. Re-
quiere entrenamiento especializado y disponer de equipo especfico y de
dimensiones peditricas.
Puncin pleural
Est indicada en todos los derrames pleurales a fin de determinar el tipo
de lquido, si es un transudado o un exudado (ver criterios de Light en in-
feccin pleuropulmonar complicada/empiema pleural, pgina 163), se-
gn sus caractersticas citoqumicas e histolgicas y para cultivo o deter-
minacin de adenosn deaminasa (ADA) en sospecha de tuberculosis.
Biopsia por puncin pleural
Por el tipo de patologa sus indicaciones no son tan amplias como en el
adulto, pero puede estar indicada en el estudio de probable tuberculosis
pleural (en adolescentes), en cuyo caso se toma una muestra con aguja
especial para estudio histopatolgico.
Biopsia pulmonar
En pediatra se recomienda practicar biopsia pulmonar a cielo abierto
para evitar los riesgos de la biopsia por puncin directa o por puncin
bronquial trans-endoscpica pues, debido al tamao del trax del nio,
estas dos ltimas pueden ocasionar sangrados u otras complicaciones.
En cambio, la toma de biopsia por toracotoma implica un procedimien-
to quirrgico, pero permite mayor seguridad y una buena seleccin de
tejido de muestra. Debe realizarse en el sitio de mayor compromiso, o en
el lbulo inferior derecho (que tiene mejor representatividad del tejido
pulmonar) si el compromiso es generalizado, y nunca de la lngula, a
menos que sea la nica comprometida, pues este sitio es tcnicamente
de fcil acceso pero no produce buenos especmenes para estudio histo-
patolgico.
Las indicaciones de biopsia pulmonar son: enfermedad intersti-
cial que no se haya aclarado por lavado bronco-alveolar, evaluacin
de hipertensin pulmonar o enfermedades respiratorias o generales con
compromiso pulmonar que no hayan sido diagnosticadas por medios
menos invasivos.
222 223
224
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CAPTULO VII
Generalidades
teraputicas
Aunque el presente trabajo no est orientado al tratamiento de las enfer-
medades respiratorias, no podramos finalizar la revisin de su diagns-
tico sin mencionar algunos aspectos especialmente relacionados con la
educacin, que es un componente esencial de la teraputica del paciente
con una patologa de su sistema respiratorio; partimos del planteamien-
to de maestros pediatras educadores que afirman que se slo se obtendr
xito en la educacin si el tratamiento es efectivo, y la nica base slida
de ste es un buen diagnstico.
Es frecuente percibir los problemas respiratorios como inevitables;
por lo tanto competen al mdico el diagnstico acertado y la educacin
como estrategia fundamental de la teraputica y como medio de dismi-
nuir la morbi-mortalidad. Con conviccin asumimos las palabras del
maestro Ernesto Plata Rueda, uno de los pioneros de la pediatra en Co-
lombia: "A pesar de todo, el mdico ha sido y debe seguir siendo la mejor
y ms confiable fuente de informacin y enseanza de la salud, para los
individuos de una comunidad que buscan salud y es evidente que debe
prepararse para ejercer con decoro y eficiencia esa honrosa y comprome-
tedora obligacin".
Antes de puntualizar los elementos educativos conviene recordar
algunas ideas muy arraigadas en el imaginario popular y en especial en
las madres de los pacientes, que son nuestras interlocutoras ms frecuen-
tes, cuyo conocimiento y comprensin son fundamentales para lograr
una teraputica integral y benfica. Entre los ms frecuentes mitos y
diagnsticos maternos en nuestra consulta hemos encontrado algunos
que interpretan lo que los padres o la comunidad piensan sobre las en-
fermedades respiratorias; ameritan aclararse debidamente con los res-
ponsables del nio, para conseguir el entendimiento y la comunicacin
adecuados. Escuchamos a diario frases como: "al nio le dio fro y se en-
ferm"; "le entr fro al pulmn", "mantiene enfermo de la gripa", "tiene
226
una tos que no se le quita", "tiene principios de bronquitis", "lleva seis
meses agripado", "le dio el sereno y una corriente de aire y desde entonces
es asmtico", "est dbil y falto de vitaminas", "le quedaron flemas del na-
cimiento", "tiene mal de ojo", "sufre de hiperreactividad bronquial", etc.
Ante estas situaciones, las medidas que toman los padres para
proteger o mejorar la salud del nio van convirtindose en mitos y prc-
ticas casi rituales que se aplican con mayor o menor intensidad pero,
eso s, siempre con gran entusiasmo. Son ellas: el abrigo excesivo, el uso
casi continuo de camisetas de bayetilla roja; dejar al nio varios das sin
bao; aplicarle emplastos de yerbas, grasas o mentolados; la adminis-
tracin oral, en odos o nariz de aceites y grasas minerales, vegetales y
animales; las vaporizaciones; la tendencia a mantener encerrado al nio
y no permitir que se ejercite o juegue libremente restringindole muchas
actividades y expresiones. Muy frecuente es tambin exigir al mdico que
formule reconstituyentes, vitaminas, sueros y vacunas para la gripa, etc.
Todas estas expresiones revelan parte de la percepcin que tie-
nen los padres sobre la relacin entre fro y los cambios de temperatura
con la patologa respiratoria, la tendencia de sta a la cronicidad y el
eventual beneficio que tienen ciertos medicamentos o sustancias. Tales
remedios no slo son intiles en la mayora de casos (vitaminas, recons-
tituyentes, etc.), sino que son peligrosos (aplicacin de sustancias oleosas
en ventanas nasales, antitusgenos, etc.) Por inadecuadas que sean estas
prcticas y creencias, es necesario asumirlas con respeto y dedicar parte
del tiempo de la consulta a explicar a los padres su verdadero efecto e
impartir educacin en salud. Adems es importante instruir a padres y
cuidadores sobre la razn y la utilidad de la tos, la fiebre, la respiracin
a travs de la nariz y el que el nio pueda respirar sin barreras.
Desde el inicio de la interaccin con el paciente peditrico con
enfermedad respiratoria -y basados en la historia clnica completa ya
realizada, deben considerarse y tenerse siempre en cuenta los factores de
riesgo que pueden definir la patologa, como son:
Predisponentes:
- Herencia/atopia
- Sexo
- Etnia
- Medio socioeconmico
Causales:
- Exposicin a infecciones
- Alergenos extra- e intradomiciliarios
- Medicamentos
227
Contribuyentes o desencadenantes:
- Infecciones respiratorias
- Prematurez
- Dieta
- Contaminacin
- Tabaco
- Irritantes
- Ejercicio
- Clima
- Alimentos y aditivos
- Stress.
As como existen estos factores de riesgo para la patologa respiratoria
del nio, debemos considerar y plantear a los padres que tambin hay
factores protectores, y nuestra responsabilidad como mdicos es fomen-
tarlos. Son estos: el control prenatal, la lactancia materna, la alimenta-
cin fresca, natural y sana, la aplicacin de inmunizaciones, la actitud
comprometida de padres y cuidadores frente al nio sano o enfermo y el
propiciar un hbitat adecuado, ventilacin y limpieza. Igualmente im-
portantes son las redes familiares y sociales que rodean al nio.
Por su gran utilidad prctica, y como una manera de consolidar
las enseanzas que deben derivarse de la consulta mdica, recomenda-
mos siempre el uso de la frmula educativa, en la cual se consignan en
trminos concretos las medidas generales, alimentacin, desobstruccin
nasal, signos de alarma, controles, etc.
Recomendaciones
La Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica (ACNP), en sus
Guas de Control del Asma, ha desarrollado unos objetivos de tratamien-
to que son aplicables en general a otras alteraciones respiratorias de los
nios y son:
- Obtener un buen control al mejorar el nivel de conocimientos y el com-
portamiento de nios y familia.
- Permitir mejor aceptacin de la enfermedad.
- Incrementar habilidades y destrezas en el tratamiento.
- Mejorar la calidad de vida y el grado de satisfaccin.
- Desarrollar confianza y adherencia al tratamiento.
- Generar la capacidad de autotratamiento ambulatorio.
- Respetar el derecho a preguntar y a elegir que tienen todo paciente
y su familia.

228
229


Generales
Para las enfermedades que afectan al sistema respiratorio hay factores
de riesgo inmodificables como la etnia, la herencia, el gnero o el terre-
no utpico. Otros son difciles, como la prematurez, pero con medidas
perinatolgicas de educacin y control pueden prevenirse en muchos ca-
sos. La alimentacin adecuada es el resultado de procesos socioeconmi-
cos y culturales complejos, pero totalmente controlables si se establecen
polticas pblicas igualitarias y si hay buena disponibilidad del recurso.
Las infecciones pueden ser prevenidas, algunas con vacunas o evitando
efectivamente la exposicin. Los factores ambientales como altura, cli-
ma, humedad y lluvias son poco modificables y es el paciente quien debe
adaptar a ellos su situacin, tratando de disminuir su impacto negativo.
Debe evitarse la administracin de algunos medicamentos o de
alimentos y aditivos que son inductores de alteraciones respiratorias.
Los nios con patologa respiratoria deben recibir sus esquemas
completos de vacunacin de acuerdo con su edad, y los beneficios de to-
das las actividades encaminadas a la prevencin y educacin en salud,
al soporte general de nutricin, hidratacin y oxigenacin.
La exposicin a alergenos extra e intradomiciliarios, pero espe-
cialmente a la contaminacin y a irritantes debe ser cuidadosamente
controlada en todos los pacientes, sin importar qu tipo de diagnstico
tiene el nio, pues son nocivos universalmente para la salud respiratoria
infantil. Estos son:
- Cigarrillo
- Humo de biomasa: lea, carbn vegetal, vegetales secos, bagazo
de caa, etc.
- Insecticidas en aerosol o en espiral.
- Hidrocarburos y derivados: cera, petrleo, gas de cocina, pintu-
ra, disolventes.
- Polvo casero; acumuladores de polvo: repisas, libros, colecciones
de felpas, carritos, etc.
- Contaminacin.
- Exposicin a picaduras de insectos.
- Ambientadores, pebeteros, incienso, sahumerios.
- Plumas/lanas; cobijas, almohadones, almohadas, acolchados
no fcilmente lavables, colchones viejos.
- Talco/perfumes.
- Humedad/hongos.
- Ventiladores y aire acondicionado.
- Vaporizadores.


- Irritantes: desinfectantes, disolventes, siliconas, carbn mineral,
pegantes, plvora, detergentes, etc.
El peor irritante para las vas areas y los pulmones del nio es el
tabaco en todas sus formas y modalidades pues, como anotan los conoci-
dos patlogos Robbins, Kumar y Cotran, "los efectos nocivos del humo del
cigarrillo empequeecen completamente los de todos los dems contami-
nantes juntos" (y ellos han realizado miles de autopsias!) De acuerdo con
la Organizacin Mundial de la Salud, en el ao 2025 las muertes relacio-
nadas con tabaquismo ascendern a 10 millones de personas por ao;
7 de cada 10 muertes sern en pases no desarrollados. Segn la misma
entidad: "El nico cigarrillo sano es el que no se fuma".
No podemos ser intransigentes frente a las mascotas como perros,
gatos, peces, hamsters, caballos, pjaros, aves de corral, etc. Es obvio que
hay que evitar a toda costa la exposicin y retirar la mascota si se de-
muestra que est relacionada, por ejemplo, con desencadenamiento de
crisis de asma o si el paciente tiene una alveolitis alrgica por palomas.
En tales casos es necesario sopesar muy bien el efecto que tiene en el nio
separarlo abruptamente de un animal que lo acompaa y cuyo retiro
puede desencadenar un proceso patolgico ms intenso (por ejemplo pa-
sar de tener un asma leve intermitente a una severa persistente que se
desencadena bajo influencias emocionales). Por otra parte, en la actua-
lidad es relativo el posible efecto nocivo del contacto con mascotas, pues
existen algunas evidencias que contradicen lo aceptado tradicionalmente
y muestran que la exposicin a mascotas puede ser benfica en muchos
casos. El punto de equilibrio se debe concertar con el nio a fin de retirar
la mascota, Si es indispensable, sin ocasionar ms traumas al paciente.
En la teraputica farmacolgica no deben usarse:
- Esteroides de depsito (alteran el crecimiento y producen gastri-
tis, hipertensin, cataratas, etc.)
- Aceites y grasas en las vas respiratorias (si se broncoaspiran
producen irritacin y neumonitis lipoidicas).
- Alcohol ingerido, inhalado o en fricciones (peligro de intoxica-
cin: ceguera, acidosis metablica severa y muerte).
- Petrolatos (son voltiles y se inhalan fcilmente produciendo
neumonitis qumicas).
- Mentolados (son irritantes y tienen efecto fugaz).
Pseudoefedrina (produce arritmias).
- Antigripales (su uso no tiene justificacin alguna, pues el ma-
nejo de la gripa es sintomtico y estas sustancias no modifican
el curso de la enfermedad en los nios, y son eventualmente
peligrosas).








- Antitusivos (depresores del sistema nervioso central, txicos).
- Expectorantes (son irritantes; la expectoracin es una funcin
que suele aparecer normalmente a los 5 o 6 aos de edad).
- Mucolticos (el nico verdaderamente til es el estado adecuado
de hidratacin del paciente).
- Sedantes (pueden enmascarar estados de irritabilidad o altera-
ciones del sensorio, debidos a hipoxemia).
- Relajantes (su uso slo est indicado en pacientes bajo control o
asistencia ventilatoria y en manos expertas).
- Antibiticos como preventivos o en infecciones virales o procesos
inflamatorios no bacterianos.
Hasta el momento no existen medicamentos que mejoren las pro-
piedades fsico-qumicas (reolgicas) del moco o del aclaramiento ciliar, ni
que recuperen la capacidad fagoctica o la competencia inmunolgica; ni
que maduren instantneamente el mecanismo de la expectoracin, ni que
contrarresten efectos nocivos secuelares de virus o bacterias, ni que inhiban
efectivamente la tos. Como si fuera poco, tanto los mucoltkos como los
expectorantes y aun los antitusgenos producen serias gastritis que inducen
a vmito, empeorando el estado del paciente. Comercialmente se encuen-
tran numerosos medicamentos de este tipo que son, adems, mezclados, lo
cual no potencializa no su efecto teraputico, sino su toxicidad.
Cuando sea necesario administrar antibiticos, estos deben indi-
carse con base en el conocimiento epidemiolgico de la entidad, la clni-
ca y la probable etiologa (viral vs. bacteriana). Su eleccin se basa en la
eficacia, actividad/resistencia, penetracin tisular, efectos secundarios,
impacto de la recurrencia, costo/efectividad y aplicabilidad, teniendo en
cuenta que deben tener indicacin precisa, duracin requerida y dosis
efectiva; en lo posible, que sea una monoterapia especfica y que no sean
inductores de resistencia.
Es indispensable recordar que los antibiticos en el sistema respi-
. ni-
torio no previenen la coinfeccin bacteriana ni la neumona, no acor-
tan el curso de la enfermedad y no evitan las complicaciones. Tampoco
olvidemos que no hay bacterias resistentes al lavado de manos ni al uso
de barreras adecuadas.
z
Medicamentos de uso cauteloso (son eventualmente riesgosos):
- Beta bloqueadores (desencadenan bronco-obstruccin y tos)
-.ASA (induce asma)
- AINES (desencadenan asma y gastritis)
- Dipirona (producen hipotensin y agranulocitosis)
- Esteroides (inmunosuprimen y producen reflujo gastroesofgico)
- Descongestionantes (son vasoconstrictores de tipo adrenrgico
que, adems de efecto de rebote, pueden producir arritmias, hipo
o hipertensin, atrofia de la mucosa nasal y paro cardaco).
-
Los macrlidos deben utilizarse con precaucin, pues pueden
inducir cuadros de nuseas y vmitos que aumentan la mor-
bilidad respiratoria; igual sucede con la aminofilina, que tiene
efectos gastrointestinales adversos y adems puede producir al-
teraciones de la tensin arterial y la conciencia.
Qu no debe hacerse:
- Omitir actividades educativas y de prevencin.
- Perpetuarse en un diagnstico sin comprobarlo.
- No precisar el diagnstico ni realizar estudios pertinentes.
-
Indicar exmenes y tratamientos empricos o "por hacer algo".
-
Usar medicamentos para un efecto que no poseen o no pueden al-
canzar (por ejemplo, indicar inhalaciones de medicamentos cuyas
propiedades fsico-qumicas son incompatibles para suministrarlas
en aerosol).
-
No disear un plan de tratamiento segn la fase de la enferme-
dad (por ejemplo en asma) o suspenderlo sin razn.
- Crear en el paciente sentimientos de minusvala.
-
Impedir el crecimiento y desarrollo normal y feliz del nio.
Como en todas las patologas del campo peditrico, es imprescindible
conocer el grado de impacto que ocasiona una entidad patolgica respi-
ratoria en la vida del nio y de su familia: en sus rutinas diarias, en la
situacin econmica, en la dinmica familiar, en su desempeo escolar
y de grupo; debe tratar de evaluarse el grado de aceptacin y adaptacin
de la familia y del nio a la enfermedad y el respaldo de la red social
y familiar al paciente (es doloroso ver cmo algunos nios que tienen
alteraciones serias de salud por enfermedades graves, crnicas o invali-
dantes son llevados rutinariamente a la consulta o a los hospitales por
empleados o personas ajenas a su cuidado, mientras sus padres o madres
estn ociosos o desentendidos de la situacin penosa del nio).
En los adolescentes es muy importante establecer una buena co-
municacin y asegurase que han asimilado su situacin clnica. Debe
buscarse en lo ppsible mecanismos de recuperacin y resiliencia para so-
brellevar y superar su estado, pues en muchas oportunidades se sienten
cohibidos y "diferentes", en especial con sus pares de edad y de grupo.
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En todas las edades es necesario estimular el ejercicio fsico, los
deportes, las actividades ldicas, artsticas, culturales y sociales, la re-
creacin sana y la escolaridad, sin restringir ni limitar el proceso de cre-
cimiento y desarrollo fsico, psicolgico y social del nio y de la nia,
de acuerdo con sus capacidades, sin hacer concesiones vacas o pasar
al extremo de exigir rendimientos y metas que el infante o adolescente
no puede lograr, brindando especialmente al paciente de enfermedad
de mal pronstico un respaldo mdico eficiente y confianza de l y su
familia en el grupo teraputico, procurando que tenga una satisfactoria
calidad de vida.
Finalizo este trabajo con un llamado a los mdicos en formacin y a quie-
nes ya se han especializado en pediatra la disciplina mdica en la que los
clnicos tenemos el privilegio de atender y crecer con los nios, esos seres
grandiosos que nos dan las mejores lecciones de sabidura, bondad y valen-
ta: continuemos velando por la infancia, con la conviccin, el compromiso
y la esperanza de un mundo justo e igualitario para los nios, que proteja
y fomente su salud y les garantice la educacin y las oportunidades de ser
felices y de alcanzar una vida plena, en la seguridad que vale la pena seguir
adelante, con tesn y entusiasmo en el ejercicio profesional honesto, tico y
humanitario de la autntica Medicina.