DOCENTE:

Dr. Julia Neyra Goyaneche

INTEGRANTES:
Garca Condori Deysi
Hernndez Galindo Eduardo
Huamn Huaman Ricardo
Huamn Mascco Karina
Huamn Orosco Patricia
Huamn Sotelo Ludven
Huaylla Camones Hellen
Huaman Loayza Aldo
Loayza Herrera Yair
Mendoza Huaman Arturo
CICLO:
6to Ao- XI ciclo

ICA- 2014
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DANIEL ALCIDES CARRIN



GINECOLOGIA
Y OBSTETRICIA
CASO CLNICO

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin


2014

Historia Clinica Obstetrica

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO y N
0
de CAMA:Maternidad
FECHA Y HORA DE ELABORACION: 2705-14
FUENTE DE INFORMACION: Directa

I.- DATOS DE FILIACIN
Nombre: Loayza HuarotoAnal Mercedes
Edad:21 aos
Estado Civil: conviviente
Ocupacin: estudiante
Grado de Instruccin: Superior
Religin: Catlica
Fecha de Nacimiento: 09/01/93
Lugar de Nacimiento:Ica
Lugar y tiempo de procedencia: Ica
Domicilio actual: Parcona
Fecha de Ingreso: 26/05/14

II.- ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: dolor en hipogastrio y perdida de lquidoamnitico
Tiempo de enfermedad: 1 da
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Relato:
Paciente primigesta viene al servicio de emergencia refiriendo dolor en hipogastrio tipo
contracciones uterinas de leve intensidad, que se irradia a los flancos asociado a perdida
de tapon mucoso, perdida liquido amniotico, percibe movimientos fetales, adems
refiere no sangrado.


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FUNCIONES BIOLOGICAS:
Hambre y sed: conservado ;Sueo: conservado
Orina: regular cantidad, frec. 3v/da, caractersticas normales.
Deposiciones:normales.
Peso: aumentado

III.- ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES PERSONALES
1.1. GENERALES
- Vivienda: urbana, de material noble,de 1 piso, con 7 habitaciones para 4 habitantes
cuentan con servicios bsicos: agua,desage, luz. Niega crianza de animales
- Alimentacin: basada en harinas y carne
- Vestimenta: adecuada
- Hbitos nocivos: niega
.
1.2. FISIOLOGICOSOBSTETRICOS
- Menarquia: a los 13 aos
- rgimen catamenial:5/28
- uso de anticonceptivos: niega
- fecha de ultima regla: 15-08-13
- fecha probable de parto: 27 / 05 / 14
- G1 P0 O0
- Edad gestacional: 40 4/7 semanas
- Controles Perinatales: 07

1.3. PATOLOGICOS
- Enfermedades anteriores: ITU , candidiasis vaginal
- RAM: Niega
- alergias: niega
- Operaciones Anteriores: niega
- Hospitalizaciones:niega
- transfusiones sanguneas: niega

1.4 FAMILIARES Y HEREDITARIOS
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- Padre: vivo, aparentemente sano.
- Madre: viva, aparentemente sano.
- Hermano y Cnyuge aparentemente sanos

IV.- EXAMEN FISICO:

a. ECTOSCOPIA:
Paciente mujer que aparenta su edad en aparente regular estado general; orientado en
tiempo, espacio, persona y lugar; en regular estado de hidratacin y nutricin; constitucin
atltica; fascie dolorosa; en actitud decbito dorsal pasivo obligado, afebril

b. FUNCIONES VITALES
P.A:100 /70, F.C: 80 lat /min, Pulso: 76puls /min, F.R:12 resp/min,
T axilar: 36.5 C, Peso antes de la gestacion84kg, Talla1.62 cm, IMC: 32.06

c. EXAMEN FISICO GENERAL:
-Piel: hmeda, triguea,elstica, no nevus
- Faneras:
-Cabello; de color negro, lisa, distribucin regular, abundante, buena implantacin, higiene
conservada.
- Uas manos y pies conservados, vello axilar regular cantidad
-TCS: cantidad abundante, distribucin uniforme, consistencia blanda, edema leve en miembros
inferiores.
- Sistema linftico: No adenopatas
- Sistema osteoarticular: movilidad articular conservada, marcha y postura normales
- Sistema muscular: tono y fuerza muscular conservada.

d. EXAMEN FSICO REGIONAL
Cabeza:
Posicin central, simtrica, no mov. Involuntarios, no deformaciones y prominencias
Cara:
Frente de tamao regular, sin arrugas
cejas de color negro. con buena implantacin y distribucin uniforme.
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Ojos: Parpados sin edemas, Pestaas regular cantidad, corneas transparentes,
conjuntiva rosadas, esclerticas blancas.
Pupilas de tamao regular, circulares, isocricas, fotorreactivas
Nariz: mediano, alargada, conductos nasales permeables, mucosa hmeda, sin
alteraciones.
Boca: de tamao regular, hmedas, mviles, dientes completos, Labios simtricos,
rosados, medianos, sin alteraciones.
Orejas: simtricas tamao regular conductos auditivos permeables, sin alteraciones.
Cuello: central, simtrico, mvil, regular cantidad de grasa, no adenopatas ni
ingurgitacin yugular.
Trax:
Configuracin: simtrico, sensible, no circulacin colateral
Mamas: simtricas, redondas, aumentado de volumen, blandas, no tumoraciones,
areolas hiperpigmentadas.
Aparato Respiratorio:
- Insp: Mov. Respiratorios conservados, tipo respiratorio costo torcica, sin
retracciones.
- palp: Expansin y elasticidad torcica conservados, Vibraciones vocales
conservados.
- perc: sonoridad conservada
- ausc: Murmullo vesicular normales, no ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular:
- Choque de punta no visible ni palpable.
- Matidez cardiaca absoluta y conservada
- Ruidos cardiacos rtmicos, buena intensidad, frecuencia: 80 Lat/min, no soplos

Abdomen:
Globuloso, lnea pigmentada superpuesta a la lnea alba, palpacin diferido

Genito - urinario:
- Puo percusin diferido
- Puntos renoureteral deferido
- Genitales externos sin lesiones aparentes.
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V.- EXAMEN NEUROLGICO:
Glasgow 15/15, LOTEP, funciones mentales superiores conservados.

VI. EXAMEN OBSTETRICO:27/05/14 (19:00 horas)
- Feto nico en:
Situacin: longitudinal
Presentacin: ceflico
Posicin: izquierdo
- Altura uterina: 34cm
- Latidos Fetales Cardiacos: 148 lat/min
- Contracciones uterinas : 2 -3 c/ 10 min de 30 seg
- Prdida de lquido amnitico.
- No sangrado
- Tacto vaginal:
Dilatacin: 5cm
Incorporacin: 85%
Altura de presentacin: -3
Pelvis: ginecoide, espinas citicas romas.

Sintomas
Dolor en hipogastrio
Contracciones uterinas
Perdida de liquido amniotico

Signos:
- Feto nico en:
Situacin: longitudinal
Presentacin: ceflico
Posicin: izquierdo
- Altura uterina: 34cm
- Latidos Fetales Cardiacos: 148 lat/min
- Contracciones uterinas : 2 -3 c/ 10 min de 30 seg
- Tacto vaginal:
Dilatacin: 5cm
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Incorporacin: 85%
Altura de presentacin: -3


VI.- DIAGNOSTICO SINDROMICO
- Amenorrea
- Sindrome doloroso abdominal
- Parto a termino.
- Ruptura de Membrana Previa

IMPRESIN DIAGNOSTICA.
- trabajo de parto (fase activa)
- Primigesta.
- Gestacin de 41 semanas
- Obesidad materna.

VI.- PLAN DE TRABAJO.
Hospitalizacin de obstetricia
Control de Funciones Vitales
monitoreo materno fetal.

Orden de anlisis:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- NST
- Hemograma
- bioqumica

RESULTADOS:
NST:
- FCF 02
- Variabilidad: 01
- Aceleracin: 02
- Desaceleracin: 02
- Cintica Fetal: 02
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2014
Conclusin:
- NST reactivo ( 9/10)
- feto activo/ reactivo

Ecografa obsttrica: 03/05/14
- Feto nico en Longitudinal Ceflico Izquierdo
- Biometra fetal: DBP: 86 mm, LF: 67 mm, CA: 344 mm, CC: 326mm
- Peso ponderado: 3140 gr +/- 410 gr
- Anatoma fetal: conservado
- Latidos Fetal: 143 lat./min
- Placenta: corporal anterior Grado de maduracin II
- Lquido amnitico: ILA: 4cm
Conclusin:
o gestacin compatible de 40 semanas y 4 das
o PBF: 10/10
Hemograma:
- Hb: 13 g%
- Grupo y factor: O+

Bioqumica:
Glucosa: 72