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NOME DA CRIANA DATA DE NASCIMENTO IDADE (ano e meses) DATA DA CONSULTA

NOME DA ME QUEM CUIDA DA CRIANA?


QUEIXA PRINCIPAL
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL quando comeou? Dor? Inicio? Evoluo? Irradiao? Tipo de
dor? Piora com o que? Melhora com o que? Usou alguma coisa? Tem febre ou teve? Inicio?
Durao? Varia ao longo do dia? Tomou alguma coisa?
HISTRIA MRBIDA PREGRESSA internaes, doenas comuns na infncia (catapora,
caxumba, etc.), cirurgias, alergias, uso de medicamentos.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS estado de sade da me durante a gestao
(diabetes, hipertenso, etc), idade da me, grupo sanguneo e Rh, intercorrencias no parto,
numero de consultas pr-natais, tipo de parto e local, condies de nascimento (apgar). Com
quantos dias caiu o coto umbilical.
ANTECEDENTES ALIMENTARES amamentao exclusiva, idade do desmame e condies,
quantidade e qualidade dos alimentos ofertados, numero de refeies, intolerncia ou alergia
alimentar.
DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR com que idade sorriu, andou, sustentou a cabea, sentou
engatinhou, etc. quantidade e qualidade do sono, controle dos esfncteres, sociabilidade,
escolaridade e aproveitamento escolar.
ANTECEDENTES IMUNOLGICOS verificar a carteira de vacinao, verificar sinal de BCG (no
brao), obter informaes sobre as reaes vacinais.
HISTRIA MRBIDA FAMILIAR doenas na famlia, idade e estado de sade dos irmos e pais.
CONDIES E HBITOS DE VIDA moradia, saneamento bsico, casa forrada?, escolaridade
dos pais, quem mora na casa?, uso de cigarros, lcool e drogas na famlia.
REVISAO DOS SISTEMAS diurese e aspecto da urina, hbito intestinal.
EXAME FSICO:
Peso estatura FC FR PA Temperatura
Percentil Percentil Permetro ceflico, torcico e abdominal.
LOTE (lcido e orientado no tempo e espao), CHAAAE (corado, hidratado, anictrico,
aciantico, afebril e eupnico), face, bitipo, marcha.
CABEA E PESCOO: face, simetria de olhos e orelhas, desvio de septo nasal, implantao de
cabelo, abaulamento de crnio, fontanelas, otoscopia, boca, laringe, amgdalas, palpao de
tireoide, movimentao ativa e passiva do pescoo. Linfonodos!
TORAX: inspeo, expansibilidade, palpao, percusso, pesquisa de ictus cordis, ausculta
cardaca e pulmonar.
ABDOME inspeo, ausculta, percusso e palpao de fgado e bao, cicatriz umbilical.
GENITLIA aspecto da genitlia, busca de linfonodos, testculos na bolsa escrotal
(criptorquidia), retrao de prepcio (fimose).
MEMBROS pulsos, linfonodos.
























Anderson Balestrin DN11/08/2011 1 ano e 1 ms 11/09/2012
Marlene Balestrin Criana cuidada pela me tempo integral
QP: tosse h uma semana
HMA: Me refere que lactente teve quadro febril h 7 dias iniciado no perodo matutino, de
carter contnuo sem oscilaes, melhorando com o uso de paracetamol gotas; coincidindo
com o surgimento de corriza e tosse inicialmente seca evoluindo para produo de secreo
de carter esbranquiado e sem odor, a mesma pior no perodo noturno; associado a choros
dirios, adinamia e prostrao do lactente.
HMP: Me relata que criana nunca ficou internada, no teve nenhuma doena comum na
infncia, no realizou nenhuma cirurgia ou transfuso sangunea, no possui alergias e no faz
uso de medicamento de rotina.
AGO: Me relata que no teve nenhum problema durante a gestao, sendo realizado todos
os pr-natais; a me est com 30 anos; o parto foi vaginal sem intercorrncias em unidade
hospitalar, com Apgar 9 e 10. Com queda do coto umbilical com 7 dias.
AA: amamentao exclusiva at os 6 meses seguida de introduo de cardpio alimentar,
atualmente lactente realiza 6 refeies dirias com mamadas ao seio nos intervalos, e no
possui nenhuma intolerncia ou alergia alimentar.
DPM: com que idade sorriu, andou, sustentou a cabea, sentou engatinhou, etc. quantidade e
qualidade do sono, controle dos esfncteres, sociabilidade, escolaridade e aproveitamento
escolar.
AI: Carteira de vacinao em dia, sinal de BCG presente, sem relatos de reaes vacinais.
HMF: Mae 30 anos hipertensa e diabtica; pai 35 anos hgido, 1 irmao de 5 anos hgido e 1
irma de 7 anos hgida.
CHV: moradia de alvenaria forrada, com saneamento bsico na zona urbana, sem animais
domsticos, os pais possuem escolaridade superior completo, na casa mora somente a famlia,
sendo que o pai alcolatra e fuma 10cigarros/dia.
RS: diurese presente de colorao amarela ctrica; hbito intestinal preservado.
EXAME FSICO:
12kg 70cm FC 90bpm FR 20irpm PA T37c
P:50 P:50
LOTE, CHAAAE, atitude ativa, face atpica, posio indiferente, marcha normal.
CABEA E PESCOO: face normal, implantao de cabelos, olhos e orelhas normais, sem desvio
de septo nasal, crnio sem abaulamentos ou retraes, fontanela posterior fechada e anterior
aberta, membrana timpnica transparente, dentio normal, amgdalas palatinas normais,
tireoide no palpvel, movimentao do pescoo normal sem linfonodomegalias.
TORAX: normal, sem abaulamento, cicatrizes ou retraes, expansibilidade normal, sem
esforo respiratrio, elasticidade preservada, som claro pulmonar a percusso, discretos
estertores em bases pulmonares a ausculta. Ictus cordis palpvel 4 espao intercostal na LHC.
Bulhas normofoneticas em 2 tempos sem rudos adventcios.
ABDOME: plano, sem cicatrizes, abaulamentos ou retraes, rudos hidroareos presentes,
sem dor a palpao e sem visceromegalias, cicatriz umbilical presente sem herniao.
GENITLIA : genitlia de implantao normal, sem linfonodos inguinais, testculos presentes na
bolsa escrotal, prepcio com retrao normal.
MEMBROS: pulsos presentes e sem linfonodomegalias.