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Ciencia y prctica

Ciencia y prctica
Implantologa multidisciplinar (Parte XXXI)
Carga inmediata en implantes unitarios.
Criterios de carga y provisionalizacin
138 MAXILLARIS, noviembre 2008
Dr. Pedro Pea Martnez
AUTORES
Dr.Pedro Pea Martnez.Mdico.
Odontlogo. Cirujano oral. Director
del Frum Implantolgico Europeo.
caracas5local@yahoo.es. Madrid.
Dr.Ramn Palomero Langner.
Odontlogo. Posgrado en Implantologa
y Prtesis sobre Implantes. Frum
Implantolgico Europeo.
Dr.Ramn Palomero Rodrguez.Mdico
estomatlogo. Especialista en Ciruga Oral y
Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital
Virgen del Camino.
Introduccin
Los procedimientos de carga inmediata en implantologa se
estn haciendo cada vez ms populares a medida que la lite-
ratura cientfica confronta con datos favorables la utiliza-
cin de estas prcticas y equipara los resultados a los obte-
nidos con carga diferida.
Los micromovimientos del implante durante la etapa ini-
cial de cicatrizacin son la causa ms importante de fracaso
en la consecucin de la osteointegracin y esos micromovi-
mientos se deben en su mayor parte a la carga prematura
de los implantes que supera en un momento determinado
a la precarga introducida en el sistema durante la insercin
del implante.
Por otro lado, se han descrito efectos indeseables deriva-
dos de la utilizacin de torques de insercin excesivos (> 45
N/cm) durante la colocacin de los implantes intraseos,
tales como la necrosis del hueso circundante o el dao o la
fractura de los elementos mecnicos de insercin del
implante e incluso la rotura del mismo.
Es importante sealar que si bien conseguir una estabili-
dad primaria del implante adecuada (>35N/cm o 65 ISQ) es
un criterio mayor cuando consideramos la utilizacin de la
carga inmediata, no existen beneficios aadidos por supe-
rar dichos niveles ptimos de torque de insercin y s un
cierto riesgo de que aparezcan algunas de las complicacio-
nes antes citadas.
Este criterio es especialmente importante cuando se tra-
ta de implantes unitarios, pues no podemos acudir a la feru-
lizacin con otros implantes para mitigar los efectos delet-
reos del exceso de carga durante la fase inicial de cicatriza-
cin, en la que los procesos biolgicos de aposicin y mine-
ralizacin sea todava no han asumido la disminucin de
la estabilidad primaria debida a la renovacin celular.
Material y mtodos
Para la ilustracin clnica de esta tcnica hemos elegido a
dos pacientes de mediana edad que, por motivos estti-
cos, demandaron la colocacin de un implante osteointe-
grado junto con la elaboracin de una corona provisional
inmediata.
Caso 1: tras realizar el bloqueo anestsico (Articana con
1 mg de Epinefrina, Lab. Inibsa) del nervio infraorbitario
derecho y del nasopalatino, se procede a la extraccin del
incisivo lateral fracturado y a la colocacin de un implante
cnico (Replant 4,3 x 13 mm, ImplantDirect) en el alvolo
posextraccin. Tras su colocacin, se procede a la compro-
bacin de la estabilidad primaria y se consigue un torque
de insercin de 35N/cm. Para la carga inmediata se utiliz
un UCLA provisional de plstico peek (Nobel Biocare) recor-
tado y adaptado al espacio interoclusal y una corona provi-
sional de policarbonato (3M) rebasada con acrlico autopo-
limerizable (New Outline, Denor). El espacio que queda
entre el implante y las paredes del alvolo se rellenar con
un material de relleno reabsorbible (Gueistlich Bio-Oss de
partcula pequea, Lab. Inibsa).
Caso 2: tras la realizacin de un bloqueo anestsico
(Articana con 1 mg de Epinefrina) del nervio infraorbitario
derecho y del palatino posterior derecho y nasopalatino,
se procedi al fresado transgingival del lecho alveolar. Tras
comprobar la escasa densidad del hueso perforado, se eli-
gi un implante autorroscante de nuevo diseo, especial-
mente indicado para estas ocasiones (Reactive 3,7 x 13
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mm, ImplantDirect). Una peculiaridad del implante elegi-
do es la posibilidad de utilizar el transportador como
mun para realizar la carga inmediata y, si se desea, para
la prtesis definitiva.
Para la realizacin de la restauracin provisional se
escogi una corona de composite fotopolimerizable (Pro-
temp, 3M Espe), que se rebas con un material de com-
posite auto Protemp 4.
Resultados
Todos los pacientes que han recibido esta modalidad de
tratamiento estn plenamente satisfechos, tanto por la ciru-
ga sin inflamacin ni dolor como por la posibilidad de ser
portadores de una prtesis provisional inmediata. La prte-
sis se coloca en el mismo momento de la ciruga y es un pro-
cedimiento muy preciso, indoloro y altamente apreciado
por los pacientes. La tasa de xito de los implantes coloca-
dos siguiendo este plan de tratamiento es similar a la de los
colocados de forma convencional.
Conclusiones
La utilizacin de implantes unitarios con coronas provisio-
nales de carga inmediata ofrece indudables ventajas estti-
cas y funcionales, as como la posibilidad de servir como
prototipo para la realizacin de modificaciones de forma y
color por parte del paciente.
Nuestros resultados son equiparables a los descritos por
otros autores en la literatura cientfica.
Figs. 1 y 2. Radiografa inicial del caso y aspecto preoperatorio. El incisivo lateral tiene una fractura horizontal que hace inviable su reconstruccin.
Figs. 3 y 4. La extraccin debe ser meticulosa ya que hay que evitar daar la fina capa de hueso vestibular y los tejidos blandos periodontales.
Caso 1
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Figs. 5 y 6. La eleccin de un implante cnico para los implantes inmediatos posextraccin tiene la ventaja de su forma anatmica
y del alto torque que se puede alcanzar (Replant 4,3 x 13 mm).
Figs. 7 y 8. Adems de la colocacin tridimensional del implante, se tiene en cuenta una cuarta dimensin a la hora de colocar el trilbulo de la plataforma
del implante con uno de sus lbulos hacia vestibular.
Figs. 9 y 10. Para la restauracin provisional se us un UCLA de plstico peek atornillado, que se conforma verticalmente y en su rea subgingival.
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Figs. 13 y 14. Control posoperatorio al cabo de seis meses de su colocacin. Cabe recordar que este tipo de restauraciones provisionales no debe permanecer
en boca ms de seis u ocho meses. Si comparamos con la situacin inicial (foto derecha) apreciamos una mnima retraccin
y una mejora en la calidad de los tejidos blandos.
Figs. 11 y 12. La corona de policarbonato se adapta y se rebasa con acrlico autopolimerizable sobre el UCLA de plstico.
Corona terminada en boca, vistas lateral y frontal tras su colocacin.
Figs. 15 y 16. Se ha optado por una ciruga transgingival sin colgajo (flapless). Con la fresa lanceolada establecemos el punto de entrada
y la direccin de la osteotoma hasta llegar a la marca.
Caso 2
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Figs. 17 y 18. Continuamos con el protocolo de fresado con las fresas VBD que presentan bandas ms oscuras
y marcas para facilitar la visualizacin de la profundidad de trabajo. Fresas de 2,3 y escalonada 2,3/2,8.
Figs. 19 y 20. ltima fresa de 2,8/3,4 y, a continuacin, colocamos el implante Reactive de 3,7 x 13 mm.
El diseo de la rosca externa es especfico para carga inmediata.
Figs. 21 y 22. La profundidad adecuada se establece con la herramienta trilobular (con marcas cada milmetro).
Vista del transportador que puede ser utilizado como mun de prtesis.
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Figs. 23 y 24. Implante en su envase. Para la manipulacin del transportador debemos usar una rplica de implante (foto derecha).
Figs. 25 y 26. Con un disco de diamante, se procede a la seccin de la parte superior del transportador y se convierte as en un mun recto de prtesis.
Figs. 27 y 28. Se coloca el mun en boca y se comprueba la oclusin. Para la restauracin provisional vamos a usar una corona provisional de composite.
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Figs. 29 y 30. Corona que ajusta en boca antes y despus del rebasado con Protemp 4.
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Regeneracin y esttica gingival
(parte II)
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Dr. Fernando Llambs Arenas
Odontlogo. Doctor en Odontologa.
Posgrado en Periodoncia
e Implantologa, Universidad
de Houston, Texas (EEUU).
Prctica privada en Valencia.
fernando.llambes@gmail.com
Las tcnicas de regeneracin sea guiada (ROG) nos
sern muy tiles cuando la extraccin dental se ha produci-
do hace un tiempo, con la consiguiente reabsorcin del pro-
ceso alveolar. Tcnicas de aumento en anchura y en altura
se han mostrado eficaces para recuperar el hueso perdido
4
.
Pero autores como Buser y col. han mostrado que estos pro-
cedimientos son sensibles a la tcnica y que, mejorando la
manipulacin quirrgica, se pueden reducir las complica-
ciones de un 41% a un 2,5%
5, 6
.
En algunos casos, el aumento seo no es suficiente y
deber aadirse un injerto de tejido conectivo a la zona para
conseguir una esttica ptima.
El caso que aqu se presenta muestra el uso de la ROG
en zonas de alto compromiso esttico en las que el aumen-
t seo tiene dos objetivos: mejorar el soporte del implan-
te y crear un perfil gingival adecuado para la esttica de la
zona tratada.
Caso clnico
Una mujer de 37 aos acudi a nuestra consulta demandan-
do una restauracin fija para reponer el diente 21. La pacien-
te no era fumadora y no presentaba ninguna enfermedad
sistmica. Periodontalmente se detect una gingivitis leve
por placa y la tomografa computarizada revel la ausencia
de la tabla sea vestibular en la zona del 21.
Introduccin
El implante en la zona anterosuperior es uno de los procedi-
mientos ms comprometidos de la implantologa moderna,
especialmente cuando el paciente presenta una sonrisa que
muestra la enca de la zona. La preocupacin del odontlo-
go no slo ir dirigida a conseguir una adecuada oseointe-
gracin sino tambin una esttica lo ms cercana posible a
lo natural, ya que cualquier defecto en esta zona tendr con-
secuencias estticas muy aparentes.
Lo prioritario es intentar mantener el tejido seo y gingi-
val de la zona. Para ello, se han descrito tcnicas de implan-
tacin inmediata tras la extraccin de restos radiculares que
han resultado ser exitosas
1
, incluso a pesar de la existencia
de reas periapicales
2, 3
.
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Fig. 1. Vista preoperatoria del caso.
El tratamiento se planific en cinco fases:
1. Fase higinica periodontal para tratar la gingivitis e ins-
truir a la paciente en higiene oral. Confeccin de un dien-
te provisional removible.
2. Colocacin de un implante en la zona del 21 (Osseoti-
te, 3i Implantes Innov. Ibrica, S.L.) con regeneracin
sea guiada simultnea de la tabla sea vestibular.
Para ello se utiliz un injerto de hueso autgeno obte-
nido del fresado del implante mezclado con un injerto
de vidrio bioactivo (Bioglass, 3i Implantes Innov. Ibri-
ca, S.L.) y todo recubierto por una membrana de col-
geno de lenta reabsorcin (Ossix, 3i Implantes Innov.
Ibrica S.L.).
3. Exteriorizacin del implante tras cuatro meses de oseo-
integracin y conformacin de la arquitectura gingival
con un provisional de acrlico. Pequeas gingivectomas
y gingivoplastias pueden ser necesarias para acabar de
armonizar mrgenes y mejorar la superficie gingival. La
frenectoma puede estar indicada por razones estticas.
4. Restauracin final de los implantes con una corona de
porcelana cementada.
5. Mantenimiento del caso con periodicidad anual.
Fig. 2. Obsrvese la concavidad vestibular en la zona del 21.
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Fig. 6. Relleno del defecto con hueso autgeno mezclado
con partculas de vidrio bioactivo.
Fig. 7. Membrana de colgeno que cubre el defecto seo. Fig. 8. Cierre primario de los colgajos para evitar la exposicin del implante
y del material regenerativo.
Fig. 5. Colocacin del implante con una dehiscencia vestibular significativa.
Fig. 4. Defecto seo observado frontalmente. Fig. 3. Levantamiento de un colgajo mucoperistico que muestra
la prdida sea vestibular.
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Fig. 9. Aumento del contorno vestibular cuatro meses despus
de la implantacin.
Fig. 10. Incisin para la localizacin del implante.
Fig. 11. Exposicin del implante con un perfilador seo. Se desplaza ligeramente
el tejido gingival vestibular para que el perfilador no lo elimine.
Fig. 12. Estabilizacin de los tejidos con puntos simples en ambas papilas.
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Fig. 13. Cicatrizacin de los tejidos a las dos semanas. Fig. 14. Implante bien posicionado pero con un perfil de emergencia reducido,
que deber ser ensanchado y conformado con un provisional hasta que sea
simtrico al del 11.
Discusin
Este caso clnico muestra una prdida prcticamente total
de la tabla vestibular del reborde alveolar en la zona del
21. Para solucionarlo, se decidi colocar un implante com-
binado con un aumento en anchura del reborde alveolar.
Como injerto se utiliz el hueso autgeno obtenido de la
preparacin del lecho del implante mezclado con un
vidrio sinttico y todo se recubri con una membrana de
colgeno de lenta reabsorcin.
El aumento horizontal del reborde alveolar previo a la
colocacin de implantes es una tcnica que ha mostrado
su predictibilidad utilizando membranas no reabsorbibles
de PTFE expandido soportadas con injertos de hueso
autgeno
6
, hueso humano liofilizado
7, 8, 9
o hueso bovino
desmineralizado
10
. El hueso nuevo obtenido es un hueso
que puede soportar adecuadamente las cargas oclusales
a que se someten los implantes
11, 12
. Tambin hay estudios
que demuestran la eficacia de las tcnicas de regenera-
cin sea guiada para tratar dehiscencias y fenestracio-
nes durante la colocacin de los implantes
13
.
El vidrio sinttico es un material que se ha mostrado
efectivo en las tcnicas de regeneracin sea y regenera-
cin periodontal
14, 15
; sin embargo, en algunos casos se ha
detectado una encapsulacin fibrosa de las partculas de
vidrio durante los procesos de regeneracin sea guia-
da
16
. Por esta razn, en este caso se utiliz mezclado con
hueso autgeno del paciente en una proporcin mayor.
Las membranas reabsorbibles tienen la ventaja de que
no necesitan una reintervencin para su remocin y algu-
nos materiales como el colgeno son muy bien tolerados
por los tejidos. Podran suponer una alternativa a las clsi-
cas membranas de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e),
lo que disminuira la tasa de complicaciones por exposi-
cin de la membrana. Los cidos polilctico y poliglicli-
co han mostrado buenos resultados en aumento de
anchura de reborde
13
y las membranas de colgeno tam-
bin se estn usando de forma eficaz en regeneracin
sea guiada
4, 17 ,18
. Pero hay que tener en cuenta que el
tiempo que una membrana debe mantener su integridad
para permitir la regeneracin sea no se ha determinado.
Ocho semanas fueron suficientes para regenerar dehis-
cencias seas sobre implantes colocados en perros
19
. En
humanos, los fenmenos de cicatrizacin son algo ms
lentos y, por otro lado, estos tiempos estarn condiciona-
dos por el tamao del defecto a regenerar y por la pre-
sencia o no de factores de crecimiento sobreaadidos.
Hay distintas membranas de colgeno disponibles con
tiempos de reabsorcin que oscilan desde cuatro hasta
ocho semanas y desde seis hasta ocho meses
17
. Hasta que
se obtenga ms informacin cientfica a este respecto, el
utilizar las membranas de colgeno de ms lenta reabsor-
cin ser la opcin ms segura.
La esttica es un factor decisivo cuando se habla de res-
tauraciones implantosoportadas en el sector anterosupe-
rior. La planificacin del caso ser decisiva, ya que la posi-
cin del implante y la distancia entre la cresta sea y el
punto de contacto sern determinantes. Una tcnica qui-
rrgica cuidadosa que preserve la papila ayudar a conse-
guir los resultados deseados
21
. La altura de las papilas, la
armona de los mrgenes gingivales y la eliminacin de
defectos gingivales de superficie son conceptos que debe-
remos tener siempre presentes en mente mientras traba-
jamos con los provisionales implantosoportados para con-
seguir un resultado lo ms esttico posible.
Bibliografa
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Conclusin
La regeneracin sea guiada no slo mejora el soporte seo del implante sino que consigue dar un mayor volumen a los
tejidos periimplantarios para mejorar la esttica final del caso. A la sensibilidad de la tcnica regenerativa habr que aa-
dirle la dificultad de la esttica en el sector anterosuperior, ya que variaciones de 1 mm en la posicin de los tejidos pue-
den ser determinantes en el resultado final.
Fig. 15. Objetivos gingivales durante la provisionalizacin: 1. Papilas a la misma altura, 2. Mrgenes
gingivales armnicos, 3. Eliminacin de frenillos y otros defectos gingivales de superficie.
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Correccin de sonrisa gingival
y microdoncia.
A propsito de un caso
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Dr. Jos Arrabal Ligero
Licenciado en Medicina y Ciruga.
Doctor en Odontologa. Mster en
Odontologa Esttica por el Baylor College.
Diploma universitario en Implantologa
(UCM). Mster en Rehabilitacin Integral
(L.D. Pankey Institute).
Cursos de periodoncia del doctor
Mariano Herrero y Pedro Lzaro.
Prctica privada en Antequera (Mlaga).
jarrabal@58.e.telefonica.net
Paciente de 25 aos que acude a nuestra clnica porque
no le gusta el aspecto de su sonrisa. En el anlisis que
ella hace, considera que la culpa de todo su problema la
tienen los espacios que presenta entre los dientes. Es
obvio que lo que nos pide es un tratamiento de ortodon-
cia, porque cree que al cerrar esos espacios se va a solu-
cionar su problema y el aspecto de su sonrisa va a ser el
que ella imagina.
En esta primera imagen podemos ver el problema al que
nos enfrentamos: labio hiperlaxo, dientes pequeos y
rectos, diastemas y color alterado, sobre todo en los cen-
trales. En una imagen posterior, podremos ver otro pro-
blema aadido, que es la sobremordida. Sera, junto con
los diastemas, motivo para realizar tratamiento de orto-
doncia, pero tanto la sobremordida como los diastemas
(ms stos), tienen una gran tendencia a la recidiva, por
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Ciencia y prctica
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lo que terminamos descartando el tratamiento ortodntico. Lo primero que consideramos fue hacer un alargamien-
to coronario slo de tejido blando, puesto que la paciente tena una ligera erupcin pasiva alterada. Se fabric una
gua quirrgica sobre modelo y se practic la gingivectoma sin tocar hueso. Esto fue posible porque a pesar de
practicar la extirpacin de enca, el ancho biolgico no qued comprometido.
Slo con el alargamiento coronario, realizado con radio-
bistur, el aspecto de los dientes y la sonrisa mejoran con-
siderablemente.
A continuacin, se le practic un blanqueamiento conven-
cional para bajar el tono de color de los dientes. Sabamos
que los centrales seguiran con una tonalidad diferente al
resto, pero esto lo corregiramos al final con las carillas.
Esperamos dos meses para que madurara el tejido blando y, a continuacin, procedimos al tallado desde el 12 al 22
pero actuando de una forma muy conservadora, para que recibieran estas piezas carillas de cermica feldesptica y
poder as darles el color y la forma definitivos. No colocamos provisional porque al ser un tallado tan conservador la
duracin del mismo en boca es una quimera y los pacientes en estos casos no tienen molestias; adems, los tejidos
blandos no sufren alteracin alguna.
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Imgenes del tallado para las carillas con y sin hilo retractor.
La no inclusin de los caninos en la rehabilitacin fue por expreso deseo de la paciente. Es evidente que,
si se hubiesen incorporado, el caso habra terminado mejor.
Imgenes de las carillas preparadas para ser cementadas.
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Distintas imgenes de las carillas recin cementadas. Vase el tringulo negro que nos que-
da entre los centrales.
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Las siete ltimas imgenes pertenecen a la revisin que se le realiz a la paciente dos meses despus del cementado. Pue-
den observar la estabilidad de los tejidos blandos y cmo ha crecido la papila interincisiva que ha rellenado el tringulo
negro que dejamos entre estos dientes. Si hubisemos cerrado este espacio, cambiando la forma de las carillas, tendra-
mos que haber alterado la proporcin entre alto y ancho de los dos centrales y el resultado habra sido peor.
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Conclusin
La intencin que hemos tenido con la publicacin de este caso es animar a nuestros colegas generalistas a practicar este
tipo de odontologa, ya que, como queda demostrado en el presente artculo, llegar a buen fin en un caso como ste (que
hay muchos) no es tan difcil. Lo nico que se necesita es un buen estudio, una buena planificacin, un buen tcnico de
laboratorio y un paciente que lo acepte.
En estas tres ltimas fotografas, podemos apreciar la mejora en la sonrisa de la paciente.