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Bettio JA et a/.

Padio| Bras 2002;35(6).323327 323


krt|ge 0r|g|aa|
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Jurandi A. Bettio
1
, Si|vio A. Cavazzo|a
2
, Leandro A. ScaIIaro
3
, Joo Batista Petracco
4
, Pau|
Pitter dos Santos
5
OJETIVOS: Descrever c usc dc "sbunI" |nIra-beaI|cc crIcss|sIm|cc (TIPS) e dc "sIenI" vencsc sura-
beaI|cc nc mane[c da s|ndrcme de udd-Cb|ar|, enIccandc suas |nd|caes, asecIcs Iecn|ccs e beneI|-
c|cs dc rcced|menIc. MATEPIAIS E METODOS: De [ane|rc de 1999 a marc de 2002, ncve cascs de s|n-
drcme de udd-Cb|ar| Icram encam|nbadcs ac Serv|c de Hemcd|nm|ca dc Hcs|Ia| Sc Lucas, PcrIc A|e-
gre, PS. A cbsIruc vencsa sura-beaI|ca Ic| ccnsIaIada em Icdcs cs cascs cr me|c de u|Ira-scncgraI|a
ccm Dc|er em ccres. A cr|ac de TIPS Ic| rea||zada enIre c s|sIema vencsc sura-beaI|cc cu a ve|a
cava |nIer|cr e a ve|a crIa, cs|c|cnandc-se a endcrIese enIre as duas abcrdagens. Dc|er em ccres
s-rcced|menIc Ic| eIeIuadc em Icdcs cs ac|enIes em er|cdcs ser|adcs. PESULTADOS: Trs cascs Icram
IraIadcs |n|c|a|menIe ccm |nserc de "sIenI" vencsc cr aresenIarem esIencse recnderanIe em ve|as
sura-beaI|cas. Em dc|s desses cascs cccrreu Ircmbcse dc "sIenI", sendc necessar|a cc|ccac de TIPS.
Os dema|s se|s cascs Icram IraIadcs r|mar|amenIe ccm TIPS. Dcs c|Ic "sbunIs" cr|adcs, Ircmbcse da
endcrIese Ic| ccnsIaIada em Irs cascs, resc|v|das ccm ||meza dcs Ircmbcs e d||aIac ccm ba|c em
um casc e |nserc de ncvas rIeses ncs dema|s. Embc||zac ccm mc|as de cc|aIera|s vencsas ecIas|a-
das Ic| eIeIuada em um ac|enIe. CONCLUSES: A cc|ccac de TIPS ccnsI|Iu|-se numa esIraIeg|a Iera-
uI|ca segura e eIeI|va na s|ndrcme de udd-Cb|ar|, rcmcvendc uma s|gn|I|caI|va me|bcra c||n|ca e bemc-
d|nm|ca dcs ac|enIes, ev|Iandc rcced|menIcs ma|s |nvas|vcs e cdendc, em cascs sem c|rrcse esIabe-
|ec|da, serv|r de IraIamenIc deI|n|I|vc da b|erIensc crIa|.
Unitermos: Sindrome de Budd-Chiari; "Shunt" portossistmico intra-hepatico (TlPS); "Stent" venoso supra-
hepatico.
Transjugu/ar intraheatic ortosystemic shunt (T/PS| and suraheatic venous stenting in the management
oI 8udd-Chiari syndrome.
OJECTIVE: Tc eva|uaIe Ibe use cI Irans[ugu|ar |nIrabeaI|c crIcsysIem|c sbunI (TIPS) and surabeaI|c vencus
sIenI|ng |n Ibe managemenI cI udd-Cb|ar| syndrcme, embas|z|ng Ibe |nd|caI|cns, Iecbn|ca| asecIs and Ibe
advanIages cI Ibe rccedure. MATEPIALS AND METHODS: N|ne aI|enIs w|Ib udd-Cb|ar| syndrcme were
reIerred Ic Ibe Hemcdynam|cs Serv|ce cI "Hcs|Ia| Sc Lucas", PcrIc A|egre, PS, raz||, Icr ercuIanecus
rccedure. SurabeaI|c vencus ccc|us|cn was deIecIed |n a|| cases us|ng Dc|er scncgraby. In Ibe TIPS
rccedure, a snare |cc was |denI|I|ed |n Ibe |nIer|cr vena cava [usI be|cw Ibe r|gbI aIr|um aI Ibe s|Ie cI ex-
ecIed cuII|cw cI Ibe ccc|uded beaI|c ve|n. AIIer scncgrab|c and I|ucrcscc|c |cca||zaI|cn cI Ibe crIa| b|Iur-
caI|cn, Ibe need|e was advanced |nIc Ibe crIa| ve|n and a sI|II gu|de w|re was |nIrcduced. Vencgraby was
erIcrmed and a sIenI was |m|anIed. Fc||cw-u cc|cr Dc|er exam|naI|cns were cbIa|ned |n a|| cases aI
d|IIerenI |nIerva|s. PESULTS: Prcm|nenI beaI|c vencus sIencs|s was deIecIed |n Ibree aI|enIs IbaI were IreaIed
w|Ib surabeaI|c sIenI |m|anIaI|cn. Twc cI Ibese aI|enIs requ|red TIPS due Ic Ibrcmbcs|s cI Ibe sIenI. In Ibe
cIber s|x aI|enIs a TIPS creaI|cn was dcne. Dur|ng Ic||cw-u, sbunI dysIuncI|cn cccurred |n Ibree cI e|gbI
aI|enIs, requ|r|ng reeaI |nIervenI|cn and |nserI|cn cI ancIber endcrcsIbeses |n Iwc aI|enIs, mecban|ca|
IbrcmbecIcmy and ba||ccn d||aIaI|cn |n cne and cc|| embc||zaI|cn cI ecIaI|c cc||aIera|s |n ancIber aI|enI.
CONCLUSION: TIPS |s a saIe and eIIecI|ve rccedure Icr Ibe IreaImenI cI crIa| byerIens|cn caused by udd-
Cb|ar| syndrcme, a||cw|ng c||n|ca| and bemcdynam|c |mrcvemenI and avc|d|ng |nvas|ve arcacbes.
Key vords: Budd-Chiari syndrome; Transjugu|ar intrahepatic portosystemic shunt (TlPS); Suprahepatic
occ|usion.
Pesumc
AbsIracI
Traba|ho rea|izado no Servico de Padio|ogia lntervencionista do Hospita| So Lucas (HSL) da PontiIicia Universidade
Cato|ica do Pio Crande do Su| (PUCPS), Porto A|egre, PS.
1. Medico CheIe do Servico de Padio|ogia lntervencionista do HSL-PUCPS.
2. Medico contratado do Servico de Padio|ogia lntervencionista e do Servico de U|tra-sonograIia do HSL-PUCPS.
3. Medico Pesidente em Padio|ogia Cera| e lntervencionista do HSL-PUCPS.
4. Medico CheIe do Servico de Cirurgia Cardiovascu|ar do HSL-PUCPS.
5. Medico CheIe do Servico de Castroentero|ogia do HSL-PUCPS.
Endereco para correspondncia. Dr. Leandro Armani ScaIIaro. Pua Pedro Pieretti, 91. Porto A|egre, PS, 90690-250.
E-mai|. |eandroscaIIaro@yahoo.com.br
Pecebido para pub|icaco em 10/7/2002. Aceito, apos reviso, em 24/9/2002.
INTRODUO
A sndrome de Budd-Chiari (SBC)
caracterizada pela ocluso das veias supra-
hepticas, geralmente de natureza tromb-
tica, com ou sem envolvimento associado
da veia cava inferior (VCI)
(1,2)
. O processo
descrito leva a uma congesto heptica
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TraIamenIc da s|ndrcme de udd-Cb|ar| cr me|c da cc|ccac de TIPS e "sIenI" vencsc
centrilobular progressiva, com conseqen-
te cirrose. O grau de ocluso e a presena
de circulao colateral predizem a evolu-
o clnica
(1)
.
As causas da SBC envolvem anorma-
lidades da coagulao, como policitemia
vera, hemoglobinria paroxstica noturna,
leucemia crnica, deficincia de protena
C ou antitrombina III e uso de contracep-
tivos orais. Tambm ocorre aps trauma,
extenso tumoral ou anomalias congnitas
obstrutivas. No entanto, nenhuma causa
definida encontrada em cerca de 60% a
70% dos pacientes
(13)
.
O diagnstico realizado a partir de
suspeita clnica e avaliao por imagem.
A ultra-sonografia (US) mostra achados
tpicos, como incapacidade total ou parcial
de visualizao das veias supra-hepticas,
presena de material ecognico intralumi-
nal e indicao de estenose com dilatao
proximal. Hepatomegalia est presente na
maioria dos casos e ascite invariavelmen-
te observada. A presena e a direo do
fluxo venoso heptico so melhor determi-
nados pela US com Doppler colorido.
Confirmao histolgica por bipsia hep-
tica requerida na maioria dos casos
(1,4)
.
A SBC geralmente requer tratamento
cirrgico para descompresso portal ou
transplante heptico
(5)
. Porm, nos ltimos
anos, o tratamento percutneo da hiperten-
so portal por meio de stents venosos ou
criao de shunt portossistmico intra-
heptico (TIPS ) tem-se mostrado signifi-
cativamente efetivo, no s para alvio tem-
porrio dos sintomas no paciente pr-
transplante, mas tambm como teraputi-
ca permanente na maioria dos casos
(1,2,6)
.
O objetivo deste estudo descrever o
uso do TIPS e do stent venoso supra-he-
ptico no manejo da SBC, enfocando suas
indicaes, aspectos tcnicos e benefcios
relacionados ao procedimento.
MATERIAIS E MTODOS
De janeiro de 1999 a maro de 2002,
nove casos de SBC (sete do sexo feminino
e dois do sexo masculino, idades entre 22
e 72 anos e mdia de 51,7 anos) foram
encaminhados ao Servio de Hemodinmi-
ca do Hospital So Lucas, para tratamen-
to percutneo, Trs pacientes apresenta-
vam coagulopatias, como trombocitose
(dois casos) e deficincia de antitrombina
III. Nos outros seis casos no se identifica-
ram fatores predisponentes (idiopticos).
Todos os pacientes apresentavam hepa-
tomegalia, dor abdominal e ascite refrat-
ria incapacitante. A obstruo venosa su-
pra-heptica foi constatada em todos os
casos atravs de US com Doppler em co-
res. Tomografia computadorizada (TC)
prvia foi realizada em um caso, demons-
trando trombose aguda da VCI.
A criao de TIPS foi realizada por
abordagem transjugular direita com inser-
o de bainha 9F at a VCI. A seguir, fo-
ram adquiridas imagens com subtrao di-
gital para verificao da perviedade do sis-
tema venoso supra-heptico e da VCI.
Cateter curvo ento manipulado e inse-
rido at a poro venosa prvia a ser aces-
sada. A abordagem avanada por puno
com agulha trocarte curva em direo ao
hilo heptico, no sentido anterior, no in-
tuito de cateterizar a veia porta. A seguir,
a endoprtese posicionada entre as duas
abordagens, criando-se o shunt portos-
sistmico. Utilizou-se o stent Wallstent
(Schneider) e endoprtese Miller Double
Mushroom (Cook) em todos os casos.
A patncia do shunt porto-cava e a
descompresso do sistema venoso foram
verificadas aps o procedimento por meio
de US com Doppler em cores em todos os
pacientes. O primeiro exame foi realizado
no primeiro dia aps o procedimento, in-
clusive para verificao dos gradientes de
velocidade pr e ps-shunt. Controles
subseqentes foram realizados em interva-
los de uma semana, um ms, trs meses e
seis meses.
At o presente momento, este estudo
consta de seguimento clnico e ultra-sono-
grfico de trs anos desde o primeiro caso.
RESULTADOS
Os nove procedimentos foram realiza-
dos de maneira efetiva, no se observando
complicaes relativas ao tratamento per-
cutneo. Encefalopatia aps TIPS ocorreu
em um caso, sendo controlada com medi-
camentos durante a internao.
Trs casos foram tratados com insero
de stent venoso por apresentarem este-
nose preponderante em veias supra-hep-
ticas. Um deles evoluiu de maneira satis-
fatria, no sendo realizadas novas abor-
dagens. Nos outros dois casos ocorreu
trombose do stent, sendo necessria co-
locao de TIPS (Figura 1).
Figura 1. +=I . Paciente do
sexo feminino, 33 anos de ida-
de, portadora de deficincia de
antitrombina lll. "Stent" prvio
na veia supra-heptica esquer-
da (A) apresentou trombose.
Foi realizada inserao de JlPS
(). 0 controle venogrfico
mostra patncia adequada do
"shunt" porto-cava (C).
A C
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Nos demais seis casos presenciava-se
trombose importante do sistema venoso
supra-heptico, sendo tratados primaria-
mente com colocao de TIPS.
Dos oito shunts criados, trombose da
endoprtese foi constatada em trs casos,
uma delas resolvida com limpeza dos trom-
bos e dilatao da prtese com balo 12
mm (Figura 2). Nos outros dois casos foi
necessria insero de nova prtese, que
foi efetiva para o controle definitivo da hi-
pertenso portal em um deles.
No entanto, no outro paciente referido,
a evoluo clnica aps o segundo TIPS
no ocorreu de maneira satisfatria e um
total de quatro endoprteses foram colo-
cadas at a resoluo do quadro, sendo a
ltima inserida no interior de uma prtese
previamente trombosada. Durante este l-
timo procedimento, observou-se que a pre-
sena de colaterais venosas ectasiadas jun-
to ao shunt prvio favoreciam a trombo-
gnese do sistema criado. Dessa forma, foi
realizada embolizao com molas dos va-
sos descritos, que permitiu a evoluo sa-
tisfatria do novo TIPS (Figura 3).
Em dois casos havia trombose concomi-
tante do sistema porta, que foi tratada com
limpeza com balo e injeo de estrepto-
quinase.
Todos os pacientes envolvidos apresen-
taram melhora clnica e laboratorial, espe-
cialmente em relao ascite, com alta
hospitalar em condio assintomtica.
As revises ambulatoriais e ultra-sono-
grficas dos pacientes, realizadas nos inter-
C D E
A
Figura 3. +=I $ Paciente de
35 anos de idade, com dor
abdominal. JC mostra hepato-
esplenomegalia, com proemi-
nncia do lobo caudado, asci-
te e trombose aguda da veia
cava inferior (A). Mesmo aps
inserao de trs prteses (C),
uma delas no interior da pr-
via (dilatada em ), nao hou-
ve resoluao do quadro. Con-
trole venogrfico (D) mostra
presena de colaterais veno-
sas junto ao JlPS, que favore-
ciam a formaao de trombos
e a oclusao da endoprtese.
Aps embolizaao das colate-
rais com molas (E), ocorreu re-
soluao satisfatria do qua-
dro.
Figura 2. +=I ". Controle venogrfico (A) mostra obstruao parcial ao fluxo no "shunt" porto-cava. Rea-
lizada limpeza dos trombos e dilataao do JlPS com balao 12 mm ().
A
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TraIamenIc da s|ndrcme de udd-Cb|ar| cr me|c da cc|ccac de TIPS e "sIenI" vencsc
valos referidos, mostram adequado contro-
le da hipertenso portal, estando todos os
pacientes envolvidos com resoluo per-
manente do quadro at o presente momen-
to, sem a necessidade de procedimento ci-
rrgico adicional (Figura 4).
A Tabela 1 resume dados da casusti-
ca relatada.
DISCUSSO
Inicialmente, havia muita resistncia ao
tratamento percutneo da SBC, na medi-
da em que a acelerada trombognese nes-
te grupo de pacientes oclua a maioria dos
shunts criados
(5,7)
. Estudos recentes cor-
roboram o fato de que o TIPS efetivo e
Figura 4. +=I %. Paciente de 22
anos de idade, com sindrome de
Budd-Chiari. Doppler mostrando
ausncia de fluxo na veia supra-
heptica esquerda (A). Controle
ecogrfico trs anos aps JlPS (di-
lataao da prtese em ) mostra
fluxo na supra-heptica esquerda
(C), bem como na prtese e siste-
ma porta (D).
seguro nesses casos, mesmo quando so
necessrias reintervenes, cujo manejo
mais seguro, mais rpido e menos invasivo
que as solues cirrgicas disponveis
(1,2,8)
.
Assim, observou-se que nos procedi-
mentos em que a endoprtese posicio-
nada de maneira eficaz, evitando o turbi-
lhonamento do fluxo, ou quando se elimi-
C D
A
1abela 1
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ldade
(anos)
43
33
64
70
59
35
22
72
68
Ltiopatogenia
Jrombocitose
Deficincia de antitrombina lll
ldioptica
ldioptica
ldioptica
ldioptica
ldioptica
Jrombocitose
ldioptica
Ascite
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Hipertensao
porta
+

+
+
+
+
+
"Stent" supra-
heptico
+
+

JlPS

+
+
+
++
+++
+*
+
+
Sexo
Masculino
Feminino
Feminino
Masculino
Masculino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
* Aps trombose do JlPS, realizou-se limpeza dos trombos e dilataao da prtese com balao 12 mm, com sucesso.
Bettio JA et a/.
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nam fatores trombognicos adjacentes,
como, por exemplo, ectasia venosa colate-
ral, o TIPS mantm-se prvio por longos
perodos
(2)
. Essas situaes foram consta-
tadas em dois casos do presente estudo,
nos quais a insero de nova prtese em
posio mais retilnea ou a embolizao
com mola de colaterais venosas foram su-
ficientes para a regularizao de fluxo, evi-
tando-se a trombose.
Alm disso, cabe ressaltar que na SBC
no necessariamente h cirrose estabeleci-
da. Dessa forma, a criao de shunt per-
cutneo pode ser tratamento definitivo nes-
ses pacientes, evitando cirurgias ou mesmo
o transplante heptico
(2)
.
Em suma, a colocao de TIPS ou de
stent venoso supra-heptico constitui-se
numa estratgia teraputica segura e efeti-
va na SBC, promovendo significativa me-
lhora clnica e hemodinmica dos pacien-
tes, evitando procedimentos mais invasivos
relacionados anestesia geral e prolonga-
dos perodos transoperatrios. O tratamen-
to percutneo dessa entidade mostra au-
mento importante da sobrevida desses pa-
cientes e alvio significativo de sintomas
incapacitantes e pode, em casos sem cirro-
se estabelecida, servir de tratamento defi-
nitivo da hipertenso portal.
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