Samenvatting Blok O202 Stofwisseling 2

Bovenbuikklachten
1. Gastro-oesofagale reflux ziekte ! 1"#2$
Oorzaken
Hiatus hernia
Vertraagde maaglediging
Gestoorde slokdarmmotiliteit
Verminderde speekselproductie: kan gereflueerde zure maaginhoud neutraliseren
Spontane tijdelijke relaxaties onderste slokdarm sluitspier
H. pylori speelt geen rol!
Symptomen
uur!randen "pyrosis#!!
Op!oeren $oedsel en zuur "regurgitatie#
%ijn !ij slikken "odynofagie#
Hoesten en !enau&dheid ag$ aspiratie
Op!oeren lucht "ructus#
'iagnostiek
(ndoscopie
%roef!ehandeling indien alarmsymptomen af&ezig zijn
)ehandeling
Houdingsmaatregelen: hoofdeinde tijdens slapen omhoog
'ieetmaatregelen: minder $et* chocola* pepermunt* alcohol en stoppen met roken
+aagzuursecretieremmers: protonpompremmers ",-./ geneest# of H01receptorantagonisten "2.13./
geneest# &erken symptomatisch
+aagzuurneutraliserend: antacida !ij minder ernstige GO4'
5undoplicatie: om sluitspier te ontzien* &ordt $rij&el niet meer gedaan
6omplicaties
%eptische strictuur: stenosering ag$ litteken$orming $an genezende z&eertjes die telkens &eer &orden
!eschadigd door zuur* gekenmerkt door dysfagie
)arret7s oesofagus: slijm$lies metaplasie $an pla$eisel1 naar kolomepitheel in het onderste deel $an de
oesofagus* premaligne $oor adenocarcinoom
1 8ntrum type maagslijm$lies: geen zuurproducerende cellen
1 'unne darmepitheel: kans op adenocarcinoom groter
8denocarcinoom: $aak ag$ )arret7s oesofagus
4eflux oesofagitis: ontsteking ag$ de $erminderde !arri9refunctie* ca$e geimmunosuppresseerde
patienten "kanker* 8:'S* %rednison#
2. %aag- en &uo&enumulcera ' ())* ! 1"#($$
Symptomen
+et name aan maaltijden gerelateerd* maar ook klachten als ructus of $ol ge$oel
1 )ij ;V "ulcus pepticum $an de maag#: !o$en!uikspijn tijdens of kort na het eten
1 )ij ;' "ulcus pepticum $an het duodenum#: !o$en!uikspijn onge$eer t&ee uur na de maaltijd en 7s
nachts* die o$er gaat door melk te drinken
Oorzaken
H. pylori: $oornamelijk in antrum aan&ezig* omdat daar &einig maagzuur $rijkomt. )ij zuurremming is
dus kans op uit!reiding H. pylori.
<
=S8:'7s "met name remmers 6O>1< zoals diclofenac#: $erstoren prostaglandinesynthese die rol speelt
!ij de integriteit en reparatie $an de mucosa. Ook: aspirine en %rednison
'iagnostiek
%roef!ehandeling starten indien alarmsymptomen af&ezig zijn en stoppen
1 )ij recidi$erende klachten: H. pylori aantonen met !iopt "zo&el histo1 als serologisch# of ureum1
ademtest "het door H. pylori geproduceerde urease zet ureum om in ammoniak en 61<?1gela!eld
6O0 dat uitgeademd &ordt#
1 8ls klachten nooit $erd&enen zijn: endoscopie om maligniteit uit te sluiten
Gastritis type ) "antrum* H1pylori gerelateerd# $aak !ij ;V en gastritis type 8 $aak !ij ;'
"fundus@!ody* auto1immuun gerelateerd#
6omplicaties
)loedingen: hematemesis en melena
%erforatie "$aker !ij ;'#: shock* opgezette !uik en pijn
%yloruso!structie: epigastrisch pijn* anorexie en $ol ge$oel ag$ stenosering cA $erlittekening* oedeem
en maligniteit
)ehandeling
(radicatie H. pylori met triple anti!iotica <? dagen met daarna zuursecretieremmers
uursecretieremmers
6hirurgie !ij complicaties
ollinger1(llison syndroom "H <B23#
Cordt $eroorzaakt door een gastroom cA niet1!etacel endocriene tumor die gastrine produceert
Doename in gastrine1release $eroorzaakt toename in maagzuursecretie
(rnstige $at!aarheid $oor peptische ulcers die moeizaam te !ehandelen zijn
%rotonpompremmers maskeren dit gastroom
%arietaalcellenhypertrofie
iekte $an +enetrier "H <BE0#
Synoniem: hypertrofische gastropathie
Vergrote plooien in corpus en fundus $an de maag
Slijmcellen $er$angen parietaalcellen &aardoor de maagzuursecretie afneemt
Symptomen: epigastrische pijn soms icm misselijkheid* !raken* anorexie* ge&ichts$erlies en op den
duur ei&it$erlies "hypoal!uminaemie en oedeem#
'iagnostiek: !arium > ray of endoscopie met !iopt diepe mucosa
Slijmcellenhypertrofie "feitelijk geen gastritis#
+. Gastritis ! 1"(0$
Verschillende $ormen en oorzaken
8cute gastritis: altijd infectieus "meestal door H. pylori# met acuut !egin maagpijn* misselijkheid en
!raken. Fan chronisch &orden
6hronische gastritis:
- Dype 8: auto1immuun* fundus@corpus1dominant met antilichamen tegen parietaalcellen en :5. Ook
is er een $itamine )<0 "co!alamine# deficientie en is de gastrineproductie $erhoogd. 'it type komt
het minste $oor
- Dype ): H. pylori* antrum1dominant met groter risico op maagkanker en laaggradig )1cel lymfoom
"+8GD#
#. 'assageklachten ! 21" ,-s.hagia$
Oorzaken retrosternale passageklachten $oor $ast en $loei!aar $oedsel
Vast: maligniteit* complicatie $an refluxoesofagitis ")arret7s oesofagus# of $an peptisch ulcus "peptisch
strictuur#
0
Vloei!aar: motiliteitsstoornissen "achalasie "G(S relaxeert niet meer# of antroduodenale motiliteit#.
)arium > ray &ordt hier &el toegepast.
Oorzaken passageklachten in de !o$en!uik
%ylorusstenose
5unctionele stoornis &aardoor peristaltiek afneemt "$agusletsel* pylorusspasme#
/. Bloe&ingen uit bovenste &eel G0-tract ! 2+/$
Oorzaken !loedingen uit !o$enste deel G:1tract
8cuut:
1 peptische ulcera "2./#
1 slokdarm1 en maag$arices "<.10./#
1 mallory1Ceiss scheur "21<./#
6hronisch:
- refluxoesofagitis
- maligniteit $an slokdarm of maag
- $aatanomalie
Symptomen die &ijzen op !loedingen uit
)o$enste deel G:1tract:
- melena "oa door in&erking maagzuur#
- hematemesis
- misselijkheid
Onderste deel G:1tract:
- ijzerge!reksanemie "+6V laag* microcytair#
- occult !loed$erlies
- manifest !loed$erlies
(. 1rts-.ati2nt communicatie bi3 G0 aan&oeningen
%sychosociale factoren zijn $an !elang* omdat:
e ernst* !ele$ing en presentatie $an de klachten !eHn$loeden
e de prognose !eHn$loeden* ook !ij lichamelijk te $erklaren klachten
Het $ertrou&en in de arts toeneemt en daarmee de kans op adeAuate informatie$erstrekking*
diagnostiek en compliance
;it deze factoren !elangrijke somatische gege$ens kunnen &orden $erkregen
'e rol $an de partner is $an !elang* omdat
Iuist de ongerustheid $an de partner de patiJnt naar de dokter !rengt
e een klacht!estendigende in$loed uit kan oefenen
e tijdens een uitslaggesprek samen meer horen dan alleen en sociale steun prettig is
e de compliance positief !ein$loedt
". 4on-ulcus&-s.e.sie ! 1"/2$
'iagnose
)o$en!uiksklachten "!ij E./ met deze klachten is =;' de diagnose#
Geen af&ijkingen !ij endoscopisch onderzoek
'e klachten zijn niet typisch $oor galsteenlijden
%er exclusionem!
)ehandeling
(radicatie $an H. pylori is zinloos
K
)ehandelen kan zelfs een negatief effect he!!en* omdat de patiJnt denkt dat er toch iets aan de hand is
&at te ernstig is om te &eten
5erschillen tussen 0BS en 46, 0BS irritable bowel s-n&rome$ 46,
Verhoogde ge$oeligheid G:1tract Ia =ee
)uikpijn $ermindert na defecatie Ia =ee
Veranderd defecatiepatroon "freA en $orm# Ia =ee
'yspepsie $ermindert !ij eten =ee Ia
4efluxklachten =ee Ia
Dherapie +edicamenteus en leefstijl Geen
O$ereenkomsten
(r &orden geen af&ijkingen of $erklaringen ge$onden $oor de klachten
Symptomen kunnen zijn: dyspepsie* op!oeren lucht* opgezette !uik* rommelingen* &inderigheid
). Ge&ragsfactoren bi3 G0 aan&oeningen
%sychosociale factoren !ij lichamelijk $erklaarde en on$erklaarde aandoeningen
Self1efficacy: patiJnten met een negatie$e self1efficacy zoeken hulp !ij een arts
Vermijdingsgedrag: het ag$ de klachten $ermijden $an !epaalde acti$iteiten ter&ijl die juist meestal een
positie$e in$loed he!!en op het !eloop
%sychopro!lematiek: heeft geen diagnostische !etekenis* &ant patiJnten met lichamelijk $erklaarde
klachten !lijken in psychologisch opzicht niet te onderscheiden $an patiJnten met lichamelijk
on$erklaarde klachten. Het is echter &el $an in$loed op het !eloop.
Operante conditionering: !ekrachtiging $an ziektegedrag in de jeugd draagt !ij aan het op $ol&assen
leeftijd presenteren en omgaan met :)S klachten
+odelling: 2./ $an de :)S patiJnten !leken ouders te he!!en met chronische !uikklachten* 2./ $an
de patiJnten met lichamelijk $erklaarde klachten echter ook.
Hyper$igilantie: het in sterke mate gericht zijn op het rapporteren $an $iscerale sensaties en &ordt
&aarschijnlijk door psychische factoren !ein$loed. Gijkt !ij $erhoogde ge$oeligheid !ij :)S een grote
rol te spelen.
:rreeele $er&achtingen* somatische attri!uties en catastroferende gedachten zijn negatief $an in$loed op
het !eloop en moeten dus tegen gegaan &orden.
'oor$er&ijzen naar psycholoog* indien patiJnt
zeer negatie$e self1efficacy heeft
onderhe$ig is aan ernstige psychosociale pro!lematiek "sexueel mis!ruik#
onterechte somatische attri!uties "$erklaring $oor de klachten# heeft
?
7. ,iagnostiek en behan&eling van bovenbuiksklachten
Schematische strategie $oor diagnostiek en !ehandeling !o$en!uiksklachten
2
Bovenbuiks-
klachten
%yrosis
8larmsymptomen:
%assagepro!lemen
Ge&ichts$erlies
)loed$erlies
Geen alarm1
symptomen
Stoppen !ehandeling
%roef!ehandeling:
protonpompremmers
8f&ijkingen "0./#:
4efluxoesofagitis
%eptisch ulcus
maligniteit
5unctioneel "3./#
'iagnostiek
op H. pylori
(ndoscopie
6a$e kanker
Flachten nooit
$erd&enen: niet
zuur1gerelateerd
%ositief
uurremmers (radicatiethe1
rapie H. pylori
=egatief
Flachten
$erd&ijnen
%eptisch ulcer
GO4'
Flachten terug:
zuur1gerelateerd
4efluxoesofagitis
%eptisch ulcus
Flachten
!lij$en
refluxoesofagitis
uurremmers
'irect
diagnostiek op
maligniteit!
10. 8nterale voe&ing en on&ervoe&ing ! #1/$
(en patiJnt is onder$oed als $oldaan is aan LLn $an de $olgende criteria:
On!edoeld ge&ichts$erlies $an <./ $an het oorspronkelijke ge&icht !innen K mnd
Gichaamsge&icht M -./ $an het ideale lichaamsge&icht !ij !etreffende lengte
)+: M <3*2 kg@m
0
(chter: $oedingstoestand is niet altijd gecorreleerd aan ge&icht"s$erlies#
(nergie!ehoefte !erekenen
)asaalmeta!olisme: $rou&en B..NBOge&icht* mannen -..N<.Oge&icht "immers mannen he!!en meer
spieren en spieren he!!en een groter !asaalmeta!olisme#
Vermenig$uldigen met fysieke acti$iteit: <*0 $oor !edlegerigen* <*? $oor gemiddeld actief en <*3 $oor
zeer actief
(lementaire $oeding
)estaat uit reeds afge!roken ei&itten "aminozuren#* $etten "$etzuren# en koolhydraten "sachariden#
o&el oraal "lekkerder smaakje# als enteraal toe te dienen
Geindiceerd als te &einig galzouten in de darm komen "$erminderde af!raak $etten#* de
pancreasfunctie is $erstoord "$erminderde af!raak $an $etten ag$ af&ezigheid pancreasenzymen#* !ij
genezende coeliakie met mucosaschade
:ndicaties enterale $oeding:
Geen orale $oedingsmogelijkheid
(rnstige passageklachten
)raken "ag$ orale $oeding#
Optredende $erschijnselen !ij enterale $oeding
'iarree
Slokdarm!eschadiging !ij in!rengen sonde
4eflux
8spiratie
4efeedingsyndroom: !estaat uit een aantal symptomen die optreden als iemand na lange tijd &eer
ge$oed &ordt. 'it is te $oorkomen door het $oorzichtig op te !ou&en* onder andere omdat een tekort
aan mineralen het lichaam stimuleert om mineralen uit het lichaam zelf te onttrekken. :k denk dat t
lichaam er ge&oon &eer aan moet &ennen
11. 'arenterale voe&ing ! #1/$
)estanddelen en &ijze $an toediening
Stikstof "P#
Glucose en $etten
(lektrolyten en spoorelementen
Doegediend in centraal $eneuze catheter
:ndicaties parenterale $oeding
'armo!structie
Forte darm: ag$ short !o&el syndrome of resectie
6olitis ulcerosa
%re1 en postoperatief
8cuut renaal falen
8cute pancreatitis "P#
6omplicaties
Drom!ose
Sepsis ag$ infectie
4efeedingsyndroom
E
B
12. 1cute .ancreatitis ! 1)7($
Verschijnselen
%lotselinge heftige !o$en!uikspijn
;itstraling naar de rug
+isselijkheid en !raken
Gichamelijk onderzoek: koorts* tachycardie* hypotensie en shock
Ga!onderzoek: leucocytose* serum amylase en lipase $erhoogd* hypocalciaemie
Ga!&aarden die de ernst en prognose !epalen "ernstig#
C)6 "hoog#
)loedglucose "hoog#
Serum ureum "hoog#
Serum al!umine "laag#
Serum aminotransferase "hoog#
Serum calcium "laag#
Serum G'H "hoog#
Oorzaken
Galstenen "E./#
8lcohol "K./#
:diopathisch "0./#
O$erigen: hypertriglyceridemie* (46%* trauma* postoperatief en medicatie
%athogenese
:nitiele fase: acti$atie $an $erteringsenzymen en acinaire cel!eschadiging ag$ zymogenacti$atie
D&eede fase: acti$atie* chemoattractie en seAuestratie $an neutrofielen &aarop pancreas reageert met
een ontstekingsreactie
'erde fase: &aarschijnlijk ag$ $erhoogd intracellulair calcium &orden proteolytische enzymen
geacti$eerd die .ancreasweefsel verteren en andere enzymen acti$eren die op hun !eurt de cellulaire
mem!raan $erteren &aardoor proteolyse* oedeem* !loedingen* $et1 en coagulatienecrose ed ontstaan.
'oor al deze schade komen stoffen $rij die ook andere organen aan gaan tasten.
'ifferentiaal diagnose
+yocard1 of darminfarct
8orta aneurysma
8cute cholecystitis
8cute darmo!structie
=ierkolieken
%erforatie peptisch ulcus
6omplicaties
=ecrose met of zonder infectie
8!cess
%seudocyste: met sereus $ocht en amylase ge$ulde holte die niet door epitheel is !ekleed* kan
omliggende structuren $erdrukken
8scites
)ehandelingsmogelijkheden
'e pancreatitis zelf is meestal self1limiting na K1B dagen con$entionele therapie $an pijn!estrijding* i$
en geen orale $oeding. Veroorzakende galstenen zouden $er&ijderd moeten &orden om recidief te
$oorkomen
Operatief ingrijpen !ij de complicaties a!cess* necrose en pseudocyste
1+. 9hronische .ancreatitis ! 1702$
Verschijnselen
3
Ge&ichts$erlies en steatorrhoe ag$ mala!sorptie "$an met name $etten#
Symptomen $an '+
(pigastrische "druk#pijn die uitstraalt naar de rug
)uiko$erzichtsfoto "rontgenfoto gehele !uik zonder contrast#: calcificaties
6D en echografie: calcificaties en gedilateerde ductus pancreaticus
Oorzaken
8lcohol "E.13./#* door neerslaan ei&itten in de ductus of direct toxisch
Onder$oeding in ont&ikkelingslanden
(rfelijk: 65
:diopathisch "02/#
'ifferentiaal diagnose: pancreascarcinoom:
Fortere $oorgeschiedenis
Vaker !ij ouderen
8!normaal ge$ormde ductus
Fenmerken $an maligniteit op echografie
+eestal geen calcificaties en gedilateerde ductus "die kenmerken zijn typisch $oor chronische
pancreatitis* echter* die kan aan carcinoom $ooraf gaan#
6omplicaties
:nfecties
)loedingen
O!structie
%seudocyste
)ehandelingsmogelijkheden "$an de complicaties#
%ancreasenzymen om mala!sorptie tegen te gaan
Operaties: )erger "duodenumsparende pancreaskopexcisie* geindiceerd als ductus normaal is# en
Chipple "duodenum en papil $an Vater &orden niet gespaard* geindiceerd als ductus gedilateerd is#.
Ook kan de pancreas o$er de $olledige lengte doorgesneden en direct op de dunne darm aangesloten
&orden "procedure $an %ulsto&P#
%seudocyste pas $er&ijderen als deze groter is dan E cm of er al langer dan E &eken zit* dan is deze
zeker niet meer self1limiting
1#. Galstenen ! 1))1$
Dypen galstenen
6holesterolstenen "3./#: soms calcium aan&ezig "<./#
%igmentstenen "0./#: $aak calcium aan&ezig "2./# dus op >1thorax $aak te zien* kan oa ontstaan uit
enterohepatische recycling $an !iliru!ine
Flachten $erschillende $ormen galsteenlijden
8symptomatisch als galstenen in gal!laas zitten: geen klachten
Symptomatisch als galstenen $erplaatst zijn naar ductus cysticus of choledochus: !iliaire koliekpijn
"ag$ contracties gal&egen om inhoud langs o!structie te persen* $aak !ij $et eten# $an <21K. minuten
tot 2 uur "moeten bewegen om pijn te $erminderen!#* !o$en!uikspijn "$aak re$ersed pain# en dyspepsie
Symptomatisch met complicaties: koorts "impliceert cholecystitis* pancreatitis of cholangitis#
'iagnostiek
(chografie: slagschadu&* goedkoop en &einig !elastend
(46%: met endoscopie* mogelijkheid om therapeutisch in te grijpen* $rij in$asief* stralen!elasting en
kans op infecties
+46%: met +4:* geen mogelijkheid $oor therapie* &einig !elastend
)ehandelingsindicatie
6omplicaties: cholecystitis* cholangitis* pancreatitis* primaire !iliaire cirrhose en geelzucht
-
:ndien gal&eg te ernstig geo!strueerd &ordt
%ersisterende klachten
)ehandelingsmogelijkheden "P#
Symptomatische galstenen: direct met (46% galstenen $er&ijderen* na herstel zsm laparoscopische
cholecystectomie
8cute cholecystitis: eerst conser$atie$e !ehandeling met i$ $oeding* pijn!estrijding en anti!iotica om
de ontsteking te $erminderen en pas na enkele dagen cholecystectomie
8cute cholangitis: i$ anti!iotica en galstenen $er&ijderen met (46% en e$t cholecystectomie
<.
,efecatie.roblemen
1/. Osmotische en secretoire &iarree ! 22#$
5erschillen in &iarree Secretoir Osmotisch
%athofysiologie ;itscheiden $an excessie$e hoe$eelheden
elektrolyten in het lumen $an de darm
Voedingsstof kan niet afge!roken*
opgenomen of getransporteerd o$er
darm&and en creeert een osmotische
lading in het lumen $an de darm
=a
N
Hoog "B< Q 0E# Gaag "K- Q 0.#
F
N
Hoog "23 Q 00# Gaag "?? Q 0?#
6l
1
Hoog ", 0.# Gaag "M0.#
%H Hoog ",E# Gaag "M 2#
Dotale osmolariteit Gager dan plasmaosmol "K.3 Q E0# Hoog "?B0 Q <3.#
Osmotic gap ""=aNF#O0# =ee "2. Q KE# Ia "0.E Q -<#
'iarre stopt met $asten =ee Ia "&ant osmotisch actie$e stoffen
"extern# $erd&ijnen dan#
Fans op uitdroging Hoog "interne aandoening#* !innen K dagen Gaag
Oorzaken (nterotoxine producerende !acterien "(D(6*
Vi!rio cholerae* Fle!siella en Shigella# en
neuroendocriene tumoren "V:%#
Gactase1deficientie* disacharidase1
deficientie* fructose mala!sorptie*
pancreasinsufficientie* !eschadiging
dunne darmmucosa
+echanisme Verhoogde secretie $an second messengers
"c8+%# leidt tot $erhoogde secretie $an 6l
1
en
$erminderde a!sorptie $an =a
N
&aardoor meer
H0O in het lumen komt
'oor een grote hoe$eelheid osmotisch
actie$e stoffen in het darmlumen &orden
6l
1
en H0O erin gepompt
Verschijnings$orm Caterdun zonder !loed of slijm* tot -G@dag Dot 0G@dag
+eest $oorkomende oorzaken chronische diarree in =ederland
6olitis ulcerosa
iekte $an 6rohn
6oeliakie
Gaxantiamis!ruik "lactulose geeft osmotische en !isocodyl geeft secretoire diarree#* zeldzaam!
6olon
5uncties: fermentatie* preser$eren &ater en energie
Secretoire diarree ontstaat hier door: galzouten "geproduceerd in het terminale ileum#* $etzuren en
laxantia
8andoeningen die zo&el secretoire als osmotische diarree $eroorzaken
4ota1$irus: mucosa1schade ag$ enterocyten$erlies geeft osmotische diarree en acti$ering c8+% in
actie$e enterocyten geeft secretoire diarree
Giardiasis: toxineproductie geeft secretoire* mucosaschade geeft osmotische diarree
)acteriele o$ergroei: idem
6om!inatie $an osmotische en secretoire laxantia
1(. %alabsor.tie ! 1"(+$
=ormale a!sorptie $oedingsstoffen
'uodenum "en jejunum#: calcium* ijzer en foliumzuur
:leum: co!alamine "$itamine )<0# en galzuren@1zouten
Gehele dunne darm "echter snellere opname proximaal dan distaal#: oa glucose en aminozuren. )ij
resectie $an de proximale dunne darm kan de distale dunne darm deze functie geheel o$ernemen
6olon: korte keten $etzuren
<<
6oeliakie
Ontsteking $an de darmmucosa in mn jejunum ag$ delayed type allergie $oor gluten
Flachten: diarree* !uikpijn* ge&ichts$erlies* steatorrhoe en deficienties in calcium* ijzer en foliumzuur.
)ehandeling: gluten$rij dieet en e$t supplementen
Histologie: $lokatrofie "af&ezigheid $illi# met name in het jejunum* &ant nog niet afge!roken gluten
zijn toxischer. Iejunum!iopt is gouden standaard
=ormaal +6V: ag$ een macrocytaire anemie "hoog +6V# door een foliumzuurdeficientie en een
microcytaire anemie "laag +6V# door ijzerdeficientie. :n een uitstrijkje zijn &el micro1 en macrocytaire
cellen te onderscheiden.
Serologie* antilichamen tegen:
- endomysium "transporters $an gliadine#
- gliadine "gluten#: minder specifiek $an&ege hoge $aria!iliteit
- tDG "tissue transglutaminase#
- reticuline
8nder af&ijkende la!oratorium!epalingen: deficientie $an $etoplos!are $itamines "8'(F#
uigelingen tot E maanden krijgen meestal nog geen granen* maar alleen moedermelk of fles$oeding.
'eze !e$atten geen gluten* $andaar dat coeliakie zelden $oorkomt
O$erige aandoeningen &aar!ij mala!sorptie optreedt
Dropische spru& heeft dezelfde histologie als coeliakie* maar &ordt &aarschijnlijk $eroorzaakt door een
!acterie* &ant met anti!iotica &ordt de mucosa &eer normaal
)acteriele o$ergroei: ag$ gestoorde peristaltiek "oa ag$ $erlittekening@stenose#* $eranderingen in
intestinale anatomie die leidt tot stasis "oa ag$ di$erticuli of resectie $an het ileum# komen !acterien
gemakkelijk $er in de G:1tract &aar ze de mucosa !eschadigen. )ehandelen met anti!iotica en e$t
operatie $an onderliggende lesie.
Giardiasis: infectie met in fecesmonsters cysten en trofozoiten en in jejunum!iopt gedeeltelijke
$lokatrofie en lymfocyteninfiltratie. )ehandeling met anti!iotica "metoconidazol#
Short !o&el syndrome: $aak ag$ dunne darmresectie !ij 6rohn* $aatziekten $an de dunne darm of
operatie na trauma. )innen E1<0 maanden neemt de resterende dunne darm de functie $an het
gereceseerde deel o$er. Om deze aanpassing te stimuleren moet orale $oeding ingenomen !lij$en
&orden. )ehandeling is sterk afhankelijk $an de !ij$erschijnselen: dieet* supplementatie* opiaten*
anti!iotica of protonpompremmers
6ystische fi!rose: chloridekanalen reageren niet meer op c8+% &aardoor darminhoud indikt en de
o!structie $an de ductus pancreaticus gaat de enzymproductie tegen. )ehandeling met
pancreasenzymen* een hoge calorie inname en $itaminesupplementen. 65 kan chronische pancreatitis
$eroorzaken!
Onderscheid tussen mala!sorptie en maldigestie
+aldigestie is het niet meer $oldoende kunnen af!reken $an ei&itten* koolhydraten en@of $etten door
!ij$oor!eeld een enzymdefect of een o!structie $an de gal&egen. 'e onafge!roken !estanddelen
kunnen ook niet meer opgenomen &orden* &aardoor maldigestie altijd leidt tot mala!sorptie.
+ala!sorptie is of&el een ge$olg $an maldigestie of&el $an een !eschadigde darmmucosa "en dus een
sterk gereduceerd opper$lak# &aardoor zelfs netjes afge!roken $oedingsstoffen niet meer opgenomen
kunnen &orden.
1". Ge&ragsfactoren bi3 &efecatiestoornissen
8lgemene oorzaak $an o!stipatie !ij kinderen: het in het $erleden inadeAuaat oplossen $an een acuut pro!leem
zoals pijnlijke defecatie
Stappen in de !ehandeling $an o!stipatie !ij kinderen
<. (ducatie: leren hoe normaal ontlasting gaat* &aar het pro!leem zit en "$ooral aan de ouders leren# dat
ontlasting $erliezen echt onmacht is
0. O!stipatie !ehandelen "disimpaction#: laxeren "oraal!# en spoelen "zeer traumatisch* &ant anaal* moet
echter ge!euren !ij kinderen met aange!oren aandoeningen#
K. %re$entie $an toekomstige o!stipatie: laxantia "oraal# en dieet "$eel $ezels en $ocht#
<0
?. 8anleren $an goed toiletgedrag: aandrang &aarnemen* !ij $oelen aandrang naar het toilet gaan* !ij het
niet $oelen $an aandrang op $aste tijdstippen naar het toilet gaan en so&ieso goede perstechniek
aanleren
1). Obsti.atie ! 1)0+ en 22#$
'efinitie: fecesretentie in het colon geeft aanleiding tot klachten* &aar!ij de ontlasting a!normaal hard is en de
defecatiefreAuentie minder dan t&ee keer per &eek
Oorzaken
'ieetfouten "$ezelarm* on$oldoende drinken#
%ijnlijke anorectale lesies "fissuren#
4ectumprolaps
&angerschap
'armspierziekten
'arminner$atieziekten "+ Hirschprung#
(ndocrinopathieen "hypothyreoidie* '+#
=eurologische aandoeningen "mentale retardatie#
+aligniteit en goedaardige gez&ellen "di$ertikels#
5unctioneel ":)S#
+edicatie "opiaten* ijzer* antidepressi$a#
:diopathisch
Flinische $ormen
O!structie$e "$erstoorde doorgankelijkheid#: patiJnten er$aren &el aandrang* maar kunnen door een
organische of functionele anorectale ziekte niet $oldoende e$acueren
Slo&1transit "a!normale $oortstu&ing#: patiJnten er$aren zelden aandrang
Flachten
6onstipatie
%aradoxale of o$erloopdiarree
%ijn
Opgezette !uik
+aagklachten
8ange!oren aandoeningen "zeldzaam# !ij kinderen
8nusatresie: af&ezigheid of in een andere structuur uitmondende anus. )ij operatie zullen altijd
omliggende structuren "interne sfincter* zenu&en# !eschadigd &orden &aardoor patientje nooit $olledig
continent &ordt. (r zijn ook $aak andere aange!oren aandoeningen !ij anusatresie* zoals $an
urine&egen en nieren
+ Hirschprung: ag$ af&ezigheid ganglioncellen in de darm&and $an het colon "rectum!iopsie!#. Het
zieke segment is $ernau&d en $ertoont geen normale peristaltiek* ter&ijl proximaal $an dit segment de
darm gedilateerd is. )ij langdurige ziekte kan het slijm$lies $an de gedilateerde darm ontstoken raken
&aardoor !loederige diarree ontstaat en zelfs toxisch megacolon kan ontstaan. Vaak presenteren
patiJnten zich met opgezette !uik* o!stipatie* leeg rectum en een $ol colon. )ehandeling: colostomie
"stoma in het colon# ge$olgd door resectie zieke segment.
'iagnostiek
+arkerstudie: er is sprake $an slo&1transit o!stipatie als op een rontgenfoto alle ringetjes na $ijf dagen
nog door het hele colon aan&ezig zijn
4ectaal toucher en sfinctertonus
Sigmoidoscopie
)arium enema of colonscopie
)ehandeling
6a$e maligniteit
Onderliggende oorzaak !ehandelen
Geef&ijze "$oeding* !e&eging#
Flysma en spoelen
<K
)ulk$ormers* osmotische laxantia* contactlaxantia "oa Goperamide. =iet $oor chronisch ge!ruik* !ij
stoppen $erergert de situatie#* glijmiddelen
Opereren: slechte resultaten "mu$ dreigende perforatie en $erzakkingen#
<?
17. :ecale incontinentie ! 1)00$
'efinitie: !ijna altijd com!inatie $an meerdere falende systemen die !ijdragen aan de controle o$er de defecatie
Oorzaken
Drauma: o!stetrisch "K./!#* homosexueel actief
6olorectale pro!lematiek: rectumprolaps* :)'* tumoren
8ange!oren: spina !ifida* anusatresie* + Hirschprung
=eurologisch: psychisch* dementie* perifere pudenduslesie* '+
5istels: perianaal* recto1$aginaal
Flachten
8andrang
'iscriminatie
;itstel$ermogen
+assaal@soiling
($acuatiestoornis
%rolapsge$oel
'iagnostiek
Gichamelijk: rectaal toucher* inspectie en palpatie sfincter en zoeken naar fistels en littekens
Sfincter: inspectie "persen en ontspannen anus#* +4:* echografie "geeft schade sfincterspier &eer#*
%=D+G "sfincterfunctie#
)ehandeling
Oorzakelijk "operatief# te !ehandelen zijn sfincterletsels en $erzakkingen
=iet oorzakelijk te !ehandelen zijn zenu&letsels en psychiatrische stoornissen
On!egrepen of on!ehandel!are incontinentia al$i !ehandelen met dieet* persistaltiekremmers* anaal
tampon* rectaal of antegraad spoelen of stoma
20. Bloe&verlies .er anum$* .erforatie en obstructie
6olorectaalcarcinoom: in principe niet pijnlijk* tenzij het in &el1pijnlijke &eefsels ingroeit* $oornamelijk !ij
ouderen. 'iagnostiek is met colonscopie en !iopsie en histologie $an het genomen !iopt. )ehandeling is
chirurgische $er&ijdering met radiotherapie of palliatief indien er metastasen zijn.
8nale fissuren: meest kenmerkend is de heftige pijn. 'ifferentiaaldiagnose: :)'* doorgroei tumor in &el1
pijnlijke &eefsels en peptisch ulcus. %rocto1 en sigmoidoscopie zijn $an&ege pijn onmogelijk* &at eigenlijk al
aangeeft dat het om een anale fissuur moet gaan* maar $erdo$en en toch scopieren geeft zekerheid "doordat
andere aandoeningen uitgesloten kunnen &orden#. )ehandeling is conser$atief met $ezelrijk dieet*
opper$lakkige anesthetica* glucocorticoiden en zit!aden. :ndien klachten hiermee niet $erd&ijnen* is operatie$e
$er&ijdering geindiceerd. 6omplicaties zijn sfincter!eschadiging* infectie* !loedingen* etc
8nale fistels: gangetjes die ontstaan uit z&eren en doorgroeien naar ernaast liggende structuren. 'iagnostiek met
rectaal toucher en echografie. )ehandeling is meestal operatie$e excisie of met drain $an Serton door de fistel
zodat kans op complicaties $ermindert. :nflixima! kan fistel sluiten* maar !ij stoppen er$an komt het &eer terug.
Hemorrhoiden: de $enen in de anus zijn gestu&d ag$ hoge druk in het kleine !ekken door !ij$oor!eeld
z&angerschap of hard persen. e zijn niet pijnlijk tenzij ze prola!eren "uitzakken# of stranguleren "in1 of
afklemmen#. e kunnen jeuk ge$en en !loeden. 'iagnostiek met proctoscopie. )ehandelingsmogelijkheden !ij
ernstige hemorrhoiden: injectie sclerosant* ru!!er!and ligatie of chirurgische $er&ijdering.
4ectumprolaps: kan $eroorzaakt &orden door een Rsolitaire rectumulcus7. Spastisch !ekken!odemsyndroom
moet uitgesloten &orden. )ehandeling !estaat naast $ergemakkelijking $an de stoelgang "de!ulking en $ezelrijk
dieet# uit $astzetten $an de prolaps "4i!steinprocedure# of &egsnijden $an &at er nog uit het rectum komt en
anastomoseren $an de o$erge!le$en uiteindes "8ltemeierprocedure#.
'i$ertikels: uitstulpingen $an de darm&and naar !uiten. Fan leiden tot di$erticulitis ag$ fecale resten en
!acteriegroei. Om de di$ertikel loopt een !loed$at die door het groter &orden $an de di$ertikel steeds z&akker
<2
&ordt en kan knappen. 'iagnostiek met echografie en 6D. )ehandeling $an ongecompliceerde di$ertikels is
con$entioneel met $ezelrijk dieet* di$erticulitis met anti!iotica en !loedende di$erticuli met operatie$e resectie
$an het aangedane darmdeel "in B2/ $an de ge$allen het sigmoid#
:leus: on$ermogen $an de darm om de feces naar het rectum te stu&en. Het meest kenmerkend is het
gootsteengeruis* daarnaast !estaan opgezette !uik* o!stipatie en !raken. (en !eklemde lies!reuk kan oorzaak
zijn die dan ook direct !ehandeld moet &orden.
Gastro1intestinale !loeding: maagklachten* z&artgekleurde ontlasting* laag H!* tachycardie* z&akte en
duizeligheid "!ijna1shock#. 'e eerste stap in de !ehandeling is lokaal inspuiten $an adrenaline. (ndoscopie is
aange&ezen om !loeding en e$entuele maagz&eren op te sporen. %atiJnten met een !loedklont en een nog steeds
actie$e en niet te stoppen !loeding moeten endoscopische therapie "electro1coagulatie# ondergaan* omdat
$asculaire risico7s die $an endoscopie o$ertreffen en de kans op re1!leeding te hoog is. 'aarnaast moet de
zuursecretie $erminderd &orden en indien H. pylori aan&ezig is* moet deze geeradiceerd &orden. Sintrom is een
acenocoumarol dat !loedstolling $ertraagt.
Gastro1intestinale perforatie: ernstiger ziekte!eeld "zeer acuut* shock* kortademig* plankharde !uik# dan !ij
gastro1intestinale !loeding oa ag$ infecties. )ehandeling !estaat uit laparotomisch partiele maagresectie
21. 1cute gastro-enteritis ; enterocolitis ! 22#$
Flachten en symptomen
'iarree: !rijig of &aterig* met "meestal darm!acterie* maar $irus kan ook!# of zonder "meestal $irus#
!loed en slijm hoge freAuentie
Foorts "in$asief micro1organisme#
)raken "neurotoxine producerende !acterieS O4S kan pro!lemen ge$en#
)uikpijn
Dekenen $an dehydratie: &einig urineproductie "oligurie#* droge lippen* dorstge$oel* donkere urine*
$erminderde huidturgor en capillary refill* acidotisch ademhalen* hypotensie* tachycardie en !ij jonge
zuigelingen een ingezakte fontanel.
+echanismen $an !acteriele diarree
Hechting aan de mucosa: (%(6 gemiddeld &aterige diarree
:n$asie $an de mucosa: Shigella* 6ampylo!acter en (:(6 dysenterie
Doxine productie
- (nterotoxine "$loeistofsecretie zonder schade aan de mucosa#: Vi!rio cholerae* Salmonella*
6ampylo!acter en (D(6 "reizigers!# zeer &aterige diarree
- =eurotoxine "paralyse $an het autonome zenu&systeem#: )acillus cereus en Staphylococcus aureus
$aria!ele diarree en o$erge$en
- 6ytotoxine "schade aan de mucosa#: Salmonella* 6ampylo!acter en (H(6 !loederige diarree
+eest $oorkomende $er&ekkers
Caterige diarree en o$erge$en: )acillus cereus en Stafylococcus aureus
Caterige diarree: Vi!rio cholerae* (D(6 "reizigers!#* (%(6* Salmonella en 6ampylo!acter jejuni
)loederige diarree "dysenterie#: Shigella* Salmonella* 6ampylo!acter* (:(6* (H(6 en Tersinia
enterocolitica
Finderen: rota$irus* gekenmerkt door !raken* koorts* diarree en meta!ole conseAuenties $an &ater en
elektrolyten$erlies. Histologisch zijn $erkorte $illi* cryptehyperplasie en infiltratie te zien.
8antonen $an deze $er&ekkers
)acterien: fecesk&eek
%rotozoa en Helminth&ormen: eitjes onder microscoop
Virussen: (G:S8 detecteert antigen in feces
4ota$irus en adeno$irus: ook elektronenmicroscopie
)ehandelingsmogelijheden
<E
8ltijd eerst !eginnen met rehydratie dm$ O4S. O$er het algemeen is de diarree self1limiting. %as !ij
langdurige diarree of !ij patiJnten met $erminderde &eerstand "ouderen* kinderen en
immunogesuppreseerde patiJnten# en !ekendheid $an de $er&ekker !eginnen met anti!iotica
4ota$irus: orale rehydratie* geen anti!iotica!
22. 9hronisch inflammatoir &armli3&en
O$ereenkomsten: chronische darmontstekingen* oorzaak on!ekend* familiair* o$erlap in !ehandeling* presentatie
op jonge leeftijd* ge&richtsklachten* oog1 en huidaf&ijkingen
Verschillen tussen colitis ulcerosa en ziekte $an 6rohn
<iekte van 9rohn 9olitis ulcerosa
8.i&emiologie
:ncidentie "per <...... per jaar# 01B 01<2
%re$alentie "per <......# K.1<.. K21<2.
S-m.tomatologie
minder $aak diarree soms met !loed*
!uikkrampen* fistels en flink
ge&ichts$erlies "meer
systemisch#
$aker diarree $aak met !loed en slijm*
!uikpijn en tenesmus
"pijnlijke en krachtige
aandrang# "meer lokaal#
,iagnostiek
%alpatie pijnlijke* harde en onregelmatige massa ter
hoogte $an de rechter fossa iliaca "onder#
normaal
6oloninloopfoto kenmerkende af&ijkingen darmmucosa
"co!!le stones#* fistels en stenosen
$erminderde uitzettingen $an het colon*
met $erlies $an haustraties
en opper$lakkige ulceraties
6olonoscopie gelokaliseerde ulceratie$e laesies diffuse ulceraties met slijm$lies!loedingen
)iopt niet1$erkazende granulomen "0./ $an de
ge$allen#
crypta!cessen met neutrofielen1 infiltratie
!istologie
transmurale ontstekingsplekken met niet1
$erkazende granulomen
diffuus ontstekingsproces $an de
colonmucosa met crypta!cessen en
neutrofieleninfiltratie
=okalisatie
gehele darm&and darmmucosa
gehele G:1tract* mn terminale ileum "-./# $ooral in het rectum en colon
skipped lesions diffuus
9om.licaties
5istels en a!cessen x 1
+egacolon 1 "tenzij colon is aangedaan# x
Stenose x x
%erforatie x 1
6arcinoom 1 "tenzij colon is aangedaan# x
)loedingen 1 "tenzij laatste stukje darm is aangedaan# x
Osteoporose x x@1
Gal1 en nierstenen x "omdat galzouten niet meer opgenomen
&orden#
x@1
Vitamine )<0 deficientie x 1
%e&icatie
8cuut 6hronisch 8cuut 6hronisch
218S8 "aminosalicylaat# oraal x x x >
Steroiden oraal x 1 x 1
88 "31<. &eken# "immunosup# 1 x 1 x
+D> "E13 &eken# "immunosup# 1 x 1 1
:nflixima! "anti1D=5 alfa# i$ x x 1 1
6yclosporine i$ 1 1 x 1
0n&icaties o.eratie
6omplicaties a!ces* fistel* $ernau&ing of perforatie toxische colitis* darmafsluiting*
$erdenking op maligniteit
4esectie ontsteking $erstandigP =ee* de kans is groot dat 6rohn in een
ander darmdeel "recidief# terugkomt
Ia* kans op recidief is so&ieso klein
<B
Geelzucht
2+. Oorzaken van geelzucht
!e.atocellulair 9holestase .ost-he.atisch$
're-he.atisch
hemol-tisch$
!e.atisch
he.atoc-t&-sfunctie$
0ntra-he.atisch
04 ,8 =858>
8xtra-he.atisch
B60?84 ,8 =858>
Verhoogd !iliru!ine
aan!od
'e hepatocyt faalt in
het uitscheiden $an
geconjugeerd
!iliru!ine in de gal
On$oldoende gal !ereikt het duodenum ag$
o!structiepro!lemen
Oorzaken Verhoogde hemolyse:
1 talassemie
1 medicatie
1 genetische stoornis
1 4)6 mem!randefect
+icro1organismen:
$iraal "8* )@'* 6* (*
6+V en ()V# en
!acterieel
Viraal: 8* )* 6* ()V
en 6+V
)enigne af&ijkingen:
1 choledocholithiasis
1 primair scleroserende
cholangitis
1 chronisch pancreatitis
6onjugatiestoornis:
ziekte $an Gil!ert
"ongeconjugeerd
!iliru!ine U#
%rimair scleroserende
cholangitis
+aligne af&ijkingen:
1 pancreaskanker
1 cholangiocarcinoom
1 gal!laaskanker
Doxisch: alcohol*
halothaan* aflatoxine
)< en medicatie
"parcetamol en
isoniazide#
Doxisch: alcohol*
medicatie "steroHden*
O86#
%rimaire !iliar cirrhose
@lachten 8symptomatisch 'onkere ontlasting Foliekpijn
Stop$erfontlasting
'onkere urine
Ieuk "ag$ galzouten U#
8specifieke klachten 8scites
Hepatomegalie
=ab Verhoogd
ongeconjugeerd
!iliru!ine
Verhoogd !iliru!ine Verhoogd geconjugeerd !iliru!ine
8S8D* 8G8D en 85
zijn normaal
8S8D en 8G8D ster1
ker $erhoogd dan 85
85 ",K keer normaal&aarde# sterker $erhoogd
dan 8S8D en 8G8D en $erhoogd VGD
H! en G'H W
Ge$erenzymenonderzoek: test le$erschade en ontsteking
8S8D: niet specifiek $oor le$erschade* omdat het ook in mitochondrien $an andere organen zit
8G8D: &el specifiek $oor le$erschade* omdat het in het cytoplasma $an le$ercellen zit
8S8D , 8G8D: alcohol
8S8D en 8G8D licht U en 85 flink U: cholestase
8S8D en 8G8D flink U en 85 gering U: hepatocellulair acuut
"8S8D@8G8D# , 0O85: hepatocellulair
"8S8D@8G8D# M 0O85: cholestase
VGD
Ge$erfunctieonderzoek: test le$erfunctie
:=4: :nternational =ormalized 4atio* $ergelijkt %D $an patiJntplasma met die $an normaal plasma
%D: protrom!inetijd "normaal <0 s# !epaalt het stollend $ermogen $an patient!loed. %rotrom!ine
"stollingsfactor 0# &ordt geacti$eerd !ij !loedingen om fi!rinogeen in fi!rine om te zetten
5actor V: pro1accelerine is nodig !ij de omzetting $an trom!ine in protrom!ine. 'eze !lijkt een goede
indicator $oor de noodzaak tot le$ertransplantatie.
8l!umine: in !loed oplos!aar ei&it dat geproduceerd &ordt in de le$er. :n het !loed zorgt al!umine
$oor het transport $an allerlei stoffen "oa !iliru!ine#
<3
)iliru!ine: &ordt $ooral uit het haem $an hemoglo!ine ge$ormd en $ia de le$er uitgescheiden met gal
2#. !e.atitisserologie
1 B 9 , 8
8anzet 8cuut 6hronisch@acuut 6hronisch 6hronisch@acuut 8cuut
Geeftijdspreferenti
e
Finderen Iong$ol&assene
n
(lke (lke Iong$ol&assenen
Dransmissie 5ecaal1oraal Sex* !loed* naald )loed en naalden 5ecaal1oraal
(rnst +ild (rnstig +atig (rnstig +ild
%rogressie naar
chronisch
=ee Ia <.1<2/ Ia B2132/ met <21
0./ cirrhose
Ia =ee
Serologie anti1H8V H)s18g "actie$e
infectie#* anti1
H)c
8nti1H6V
"mutaties!#* H6V1
4=8 met %64
anti1H'V*
H'V 4=8
anti1H(V
)ehandeling :nterferon "$oor1
komt chronisch#*
ri!aferine "remt
$irusreplicatie#
)ijzonderheden :mmuniteit Homoseksuelen Hemofiliepatienten )roertje )* niet
$aak in =ld
:ndia ed
8cute hepatitis
Oorzaken: $iraal "8 t@m (* 6+V en ()V#* toxines "alcohol* paracetamol en paddo7s# en ischemie
Gaat meestal $anzelf o$er zonder !lij$ende le$erschade
Soms leidend tot chronische hepatitis
6omplicaties: fulminante le$erschade* ascites* encephalopathie
Ge$erfalen !innen 3 &eken na presentatie geelzucht
Verslechterende le$erfunctie: :=4 stijgt "ag$ $erminderd stollend $ermogen en dus een langere
protrom!inetijd i$m gezonde mensen# en !iliru!ine stijgt ook "omdat het $erminderd met de gal &ordt
uitgescheiden en dus meer in het !loed terecht komt#
6hronische hepatitis
Oorzaken: $iraal ") en 6#* meta!ool "=8SH "le$er$er$etting door ongezonde leefstijl* komt steeds
$aker $oor#* ijzer en koperstapeling#* auto1immuun* toxines "alcohol* amiodaron# en idiopathisch "0./#
Geidt uiteindelijk tot le$ercirrhose
2/. =evercirrhose* .ortale h-.ertensie en leverfalen
Vormen $an le$ercirrhose
8lcohol
%osthepatische: H)V* H6V* autoimmuun etc
6ryptogeen @ idiopathisch
)iliair: ag$ o!structie galsysteem &aardoor stu&ing ontstaat
primair: ontsteking en fi!rosering intra1hepatische gal&egen
secundair: o!structie grotere extra1hepatische gal&egen
6ardiacaal: ag$ ernstig rechtszijdig hartfalen
+eta!ool* erfelijk en drug1gerelateerd
Histologische kenmerken cirrhose
:rre$ersi!ele chronische schade aan het parenchym
(xtensie$e fi!rose "septa: &anden tussen nodulen#
4egeneratie$e nodulen
Ver$ormde $asculatuur
Symptomen cirrhose
8symptomatisch
+oeheid* z&akheid
<-
Ge$er: $erkleind "eindstadium#* normaal of $ergroot "!eginstadium#
Ge&ichts1 en spier$erlies "ag$ anorexie en malnutritie#
Snel !lau&e plekken krijgen "ag$ $erminderde stollingsfactorenproductie#
Geelzucht
8scites
Symptomen !ij !loedende $arices: hematemesis en melena
Symptomen !ij !iliaire cirrhose: koliekpijn* koorts* hyperpigmentatie* pijn rechter !o$en!uik*
steatorrhoe* jeuk
Symptomen $an cardiac cirrhose: $an rechter hartfalen
Gichamelijk onderzoek en andere tekenen cirrhose
Geelzucht
Harde nodulaire le$er
>anthelasma en xanthoma "$et rond ogen en pezen#
)lau&e plekken "ag$ $erminderde stollingsfactorenproductie#
Spider nae$i
(rythema palmare
Drommelstok$ingers
Splenomegalie
'esorientatie
8scites "let op shifting dullness# met gedilateerde $enen
6omplicaties cirrhose
%ortale hypertensie leidt tot gastroe1oesofagale $arices "en X!loedingen#* splenomegalie en gastropathie
(ncefalopathie
Spontane !acteriele peritonitis "ag$ $erhoogde secretie $an !acterien $anuit de darmen naar ascites#
Hepatorenaal syndroom: er ontstaan meer =O1!e$attende af!raakproducten met ernstige
natriumretentie en $erminderde urine1uitscheiding
Hepatocellulair carcinoom
Splenomegalie leidt tot trom!o1 of pancytopenie "&ant $erhoogde af!raak# en dus anemie
6ollateraal$orming of 1ge!ruik !ij portale hypertensie
:n gastro1oesofagale "naar G:1tract#* rectale "naar rectum# en um!ilicale "naar na$el#
collateralensystemen "anastomose portale en systemische circulatie#
:n het ge$al $an portale hypertensie &ordt het collateralensysteem &el ge!ruikt &aardoor $eneus !loed
niet meer eerst door de le$er gaat* maar direct naar de rest $an het lichaam.
6onseAuenties: !loedingen doordat collateraal$aten niet ge&end zijn aan de hoge !loeddruk
)ehandeling: !loeddruk$erlagers om $er$olg!ehandeling te $ergemakkelijken* $aten dichtmaken
"!allontamponade maximaal 0? uur* !andligatie of scleroseren# of $aten &eghalen
)udd16hiari syndroom
O!structie $an de $eneuze uit$loed ag$ een afsluiting $an de $ena hepatica
Oorzaken: O86* hypercoagula!iliteit "polycythemia $era# of leukemie
8cuut: !uikpijn* misselijkheid* !raken* milde hepatomegalie en ascites
6hronisch: hepatomegalie* geelzucht* ascites* hetapojugualire reflex "du&en op le$er geeft hier een
$erhoogde 6V'* !ij acute situatie niet#* splenomegalie met portale hypertensie
eer zeldzaam* maar meestal met dodelijke afloop
8scites
Caardoor het precies ontstaat is on!ekend* maar er zijn drie theorieJn* die elkaar niet uitsluiten maar
misschien niet toereikend $erklarend zijn
<. %ortale hypertensie $erhoogt de hydrotstatische druk in de mesenterische capillairen
0. Het lage serum al!imine is geassocieerd met een $erminderede plasma oncotische druk en de
resulterende im!alans in Starlingkrachten leidt tot transudatie $an $loeistof in de peritoneale ruimte
K. 'e nieren &orden door de arteriele $asodilatatie en dus $erminderd effectief arterieel !loed$olume
gestimuleerd om natrium en &ater te retenteren &aardoor nog meer &ater uit kan treden
)ehandeling:
0.
- zout!eperking
- diuretica: eerst 8ldalton "krachtig en kort&erkend#* later furosemide "z&ak en lang&erkend#
- tegengaan portale hypertensie
- parenterale toediening $an colloHd1osmotische ei&itten* zoals al!umine
%ortale hypertensie ag$ $ena porta trom!ose geeft geen ascites* omdat de synthesefunctie niet is
aangetast en de le$er dus nog $oldoende colloid1osmotische ei&itten kan maken
Verschijnselen $erminderde ontgifting in de le$er lijken op die $an $erminderde klaring $an giftige stoffen door
de le$er* maar het grote $erschil zit hem erin dat !ij de t&eede &el ontgifting plaats$indt. )eide kunnen
aanleiding ge$en tot $erminderde functie 6S "encefalopathie#* moeheid* sufheid en spierpijn
Verschijnselen !ij een tekort $an synthese $an stoffen in de le$er
8l!uminetekort geeft ascites
:mmunoglo!ulinetekort geeft $erlaagde &eerstand
Stollingsei&ittentekort "onthoud ::* V::* :> en ># geeft $erhoogde kans op !loedingen "factor V is
goede indicatie $oor noodzaak tot le$ertransplantatie#
2(. 9holestase
Flachten
:cterus
Ieuk
8specifieke symptomen zoals moeheid
8fhankelijk $an de oorzaak "galsteen: koliekpijn* kanker: ge&ichts$erlies#
+ogelijk steatorrhoe
+ogelijk symptomen ag$ een tekort aan $etoplos!are $itamines
8symptomatisch "$aak ontdekt tijdens routineonderzoek#
Oorzaken
:ntra1hepatisch
primaire scleroserende cholangitis: galgangontsteking
$iraal: 8* )* 6* ()V en 6+V
toxisch: alcohol* medicatie "8ugmentin* steroHden* O86#
primaire !iliaire cirrhose
z&angerschap
autoimmuniteit
(xtra1hepatisch
choledocholithiasis
primair scleroserende cholangitis
chronisch pancreatitis
pancreaskanker
cholangiocarcinoom
gal!laaskanker
2". Geneesmi&&elen* toxische stoffen en leverfunctiestoornissen
D&ee hoofdcategorieJn $an le$ertoxiciteit
:: direct1toxisch
$oorspel!aar
dosis1afhankelijk
schade meestal re$ersi!el
reproduceer!aar in mens en dier
::: indirect1toxisch
on$oorspel!aar
onafhankelijk $an de dosis
$aak le$ens!edreigend* maar is zeldzaam
niet reproduceer!aar in dieren "dus niet op mensen onderzocht#
Caarom !epaalde stoffen le$erschade $eroorzaken
0<
8flatoxine )<: $eroorzaakt hepatocellulair carcinoom ag$ mutatie in p2K gen. :n 8frika en 6hina
$eroorzaakt door &armte in de opslag $an pinda7s en granen.
:soniazide "anti1tu!erculosemiddel#: langzame acetylatie $an het toxische isoniazide $eroorzaakt dus
hepatotoxischer effecten dan snelle acetylatie. 8lcoholisten zijn &aarschijnlijk langzame acetyleerders
&aardoor hepatotoxiciteit $eel &aargenomen &ordt.
Halothaan: zo&el directe hepatotoxiciteit "$rije radicaal# als indirecte hepatotoxiciteit "$aak pas na 0
e

keer met stof in aanraking te zijn gekomen* er is dus sprake $an een allergische component &at leidt tot
immuungemedieerde le$ernecrose#
O86: hormonale in$loed
Geneesmiddelen die $ermeden moeten &orden !ij le$eraandoeningen
+iddelen die $ooral door de le$er geklaard &orden:
+iddelen die ontgift &orden in de le$er:
+edicijnen die pas &erkzaam &orden na passage $an de le$er
00