Este documento resume las fracturas de la región de la rodilla y la diáfisis tibial, incluyendo su clasificación, riesgos, tratamiento y complicaciones potenciales. Describe las diferentes fracturas del fémur distal, como las supracondíleas, supraintercondíleas y unicondíleas, así como las fracturas en niños. El tratamiento depende del tipo de fractura y puede incluir inmovilización, reducción abierta, osteosíntesis con placas u otros dispositivos, con riesgos como infección, trombosis venosa
Este documento resume las fracturas de la región de la rodilla y la diáfisis tibial, incluyendo su clasificación, riesgos, tratamiento y complicaciones potenciales. Describe las diferentes fracturas del fémur distal, como las supracondíleas, supraintercondíleas y unicondíleas, así como las fracturas en niños. El tratamiento depende del tipo de fractura y puede incluir inmovilización, reducción abierta, osteosíntesis con placas u otros dispositivos, con riesgos como infección, trombosis venosa
Este documento resume las fracturas de la región de la rodilla y la diáfisis tibial, incluyendo su clasificación, riesgos, tratamiento y complicaciones potenciales. Describe las diferentes fracturas del fémur distal, como las supracondíleas, supraintercondíleas y unicondíleas, así como las fracturas en niños. El tratamiento depende del tipo de fractura y puede incluir inmovilización, reducción abierta, osteosíntesis con placas u otros dispositivos, con riesgos como infección, trombosis venosa
LA DIFISIS TIBIAL. Cuando hablamos de estas lesiones hablamos de daos a nivel de: Difisis distal femoral junto con los cndilos femorales Rtula Espinas tibiales Meseta tibial Tuberosidad anterior de la tibia Fracturas-epifisiolisis distal femoral y proximal tibial Son poco frecuentes. Riesgos y complicaciones Lesiones vasculo-nerviosas: por la cercana de vasos y nervios a la rodilla. Muy tpico los sndromes compartimentales por hematomas que aumentan la presin e impiden la circulacin Infecciones de partes blandas: para evitarla realizaremos profilaxis antibitica Artritis-osteomielitis (fracturas abiertas) Trombosis venosa profunda: en estos casos hay que hacer profilaxis con HBPM (heparina de bajo peso molecular) Embolia grasa, por displasias sangunea se forman mbolos grasos que salen a los vasos sanguneos y de ah a los diferentes tejidos sobre todo pulmn Retardo en consolidacin o no unin (pseudoartrosis) Artrosis Rigidez Infeccin postciruga Clasificacin FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FMUR La clasificacin del grupo suizo AO se basa en poner nmeros a cada hueso y letras a) Supracondleas El trazo de fractura se sita a lo largo de la metfisis distal del fmur Se producen por mecanismo directo (impacto) o indirecto, ms frecuentes, como cuando una carga acta sobre la rodilla flexionada y se trasmite a lo largo del eje del fmur (tpico del choque de la rodilla del pasajero contra el salpicadero o del motorista contra un obstculo). En portadores de prtesis total de rodilla la debilidad mecnica de la zona junto con la osteoporosis es causa frecuente de asentamiento de fracturas. Pueden ser supracondleas altas y bajas (intrarticulares). Lo ms importante de las intrarticulares es el desplazamiento del fragmento distal que se encuentra en notable flexin respecto a la difisis por accin de los gemelos y desplazado hacia atrs arrastrado por la tibia. Segn este fragmento distal se pueden clasificar en desplazadas, no desplazadas, impactadas y conminuta. Entre los desplazamientos nos podemos encontrar acortamiento, recurvatum, desplazamiento posterior y varo. b) Supraintercondleas (fracturas intraarticulares con trazo en Y o en T) La fractura es completamente intraarticular por tanto el tratamiento debe conseguir no slo el alineamiento de los fragmentos distales con respecto al proximal diafisario sino el de ambos cndilos entre s El trazo de fractura suele ser transverso, conminuta e inestable, configurando una fractura en T o en Y, que se observar en la RX anteroposterior El mecanismo de produccin es el propio de traumatismos de alta violencia por lo que suelen ir asociadas lesiones del aparato extensor. El desplazamiento de los fragmentos depender del mecanismo productor y de la traccin ejercida por los msculos; as, C1 ser en T o en Y, C2 ser conminutas metafisarias, y C3 conminutas meta-epifisarias. c) Unicondleas con trazo en el plano sagital Se producen por impacto recibido en un lado en una rodilla en extensin completa o ligera flexin o un movimiento violento de la misma que la lleve a un varo violento o a un valgo. El trazo de fractura es casi vertical, en plano sagital, con mayor o menor extensin hacia la difisis. Si el ligamento colateral correspondiente est indemne retenindolo puede no sufrir desplazamiento el fragmento fracturado; en cambio si el ligamento colateral opuesto se rompe el cndilo fracturado se desplaza ligeramente hacia arriba y atrs lo cual se apreciar en la RX anteroposterior y en la lateral aunque sea la RX oblicua la que delimite mejor la situacin del cndilo fracturado. B1 afecta al cndilo y B2 supone un trayecto ms alto hacia difisis femoral. d) Unicondleas en plano frontal Es el tipo menos frecuente. Requiere que el impacto lateral o medial se reciba con la rodilla en flexin. En el plano frontal, la fractura del cndilo medial se conoce como fractura de Hoffa. Pueden ser de distintos tamaos pero lo que es seguro es que el fragmento del cndilo es posterior. Por tanto, el desplazamiento puede ser atpico, no existir o ascenso. El diagnstico del tamao y desplazamiento es evidente en la RX lateral de rodilla e) Osteocondrales Son lesiones que frecuentemente pasan desapercibidas. El mecanismo lesional es variable: impacto directo, fuerzas de torsin, de cizallamiento Hay que buscar puntos dolorosos selectivos y lipohemartrosis (gotas de grasa: no aparecen en lesin meniscal y en lesin de los ligamentos cruzados). Hay que pensar en ellas ante una evaluacin trpida y ante sntomas desproporcionados y persistentes con imgenes radiogrficas poco demostrativas. La RMN y artroscopia son de gran utilidad, pudiendo ser la ltima tambin teraputica. Su etiologa es variable, aunque generalmente se relacionan con luxaciones de rtula y en golpes laterales. Tratamiento Incruento o conservador. Hoy en da casi siempre se hace quirrgico Inmovilizacin escayolada Traccin inmovilizacin Es muy rara y depende del estado del paciente y de los desplazamientos (jams cuando haya desplazamientos) Quirrgico Restaurar la rotacin axial Restaurar anatoma articular Restaurar longitud del miembro Conseguir estabilidad y movilizacin precoz Osteosntesis o Con tornillos aislados o Placas: dcs (placa asociada a tornillo sueltos), liss (con forma de L). Tambin podemos usar palcas en forma de trbol para fijar los cndilos. o Clavos encerrojados, se bloquearan con otros tornillos. Es raro o Fijacin con microtornillos (fracturas osteocondrales) o Extirpacin de fragmentos El tratamiento es muy variable segn el tipo de fractura En fracturas unicondleas simples se realiza la reduccin abierta y osteosntesis con tornillos. En fracturas supreintercondleas se realiza reduccin abierta, compresin interfragmentaria y estabilizacin de la fractura. Las osteosntesis ms usadas son la placa acodada de 95 o la placa condlea tonillo dinmico (DCS), junto con tornillos interfragmentarios. Otras posibilidades son: LISS (osteosntesis mnimamente invasiva), tornillos aislados, clavos encerrojados, extirpacin del fragmento, etc. En fracturas osteocondrales hay que reponer y fijar (miniosteosntesis) los fragmentos grandes sobre todo en las zonas de carga y en la carilla articular de la rtula. Los fragmentos pequeos se pueden extraer. Complicaciones Enfermedad tromboemblica venosa (TVP): profilaxis con HBPM Infeccin: profilaxis ATB. Parlisis del citico poplteo externo por frulas, ciruga. Consolidacin viciosa por mala estabilizacin. Fracturas abiertas primarias o secundarias a la infeccin. Lesin de la arteria popltea. Se proceder a la reparacin o al by-pass. Pseudoartrosis y retardo en la consolidacin. Estabilizacin quirrgica, injertos. Rigidez residual de la rodilla. Es casi inevitable tras una fractura supracondlea. Infeccin de la osteosntesis. Se proceder con escisin y lavado; inmovilizacin rgida y ATB Epifisiolisis traumticas y fracturas metafisiarias del nio La fisis distal femoral contribuye un 40% al crecimiento del fmur y un 40% al crecimiento del conjunto de la extremidad inferior. Es una de las fisis que permanecen abiertas hasta edades ms tardas del crecimiento (18 aos) por lo que se pueden encontrar epifisiolisis traumticas desde recin nacidos hasta edades tardas del crecimiento. Sin embargo no es de las ms frecuentes (7% de las lesiones epifisarias del miembro inferior). Se producen por traumatismos en hiperextensin de la rodilla, por ejemplo en accidentes de trfico o deportivos. El tipo II de la clasificacin de Salter y Harris es el ms frecuente. El pronstico y la gravedad estn en relacin con la edad, la severidad del traumatismo, el desplazamiento inicial y el grado de reduccin conseguida. El diagnstico se confirma con la radiologa. Las tipo I y V se pueden confundir: una disminucin del espacio radiotransparente fisario (lo normal es 3-5 mm hasta los 8 aos) nos debe hacer pensar en tipo V. Todas estas lesiones pero particularmente el tipo V de Salter y el VI de Rang y Ogden pueden llevar a alteraciones en el crecimiento con la consiguiente asimetra en la longitud de los miembros y en el eje por crecimiento anmalo. El pronstico depende de: Edad ( a menor edad peor pronstico) Aporte vascular de la regin Tipo de epifisiolisis. Los tipos I, II y III tienen buen pronstico y los V y VI mal pronstico. El IV es impredecible. Inmediata y adecuada reduccin y control evolutivo del crecimiento mejoran el resultado final Tratamiento (dentro de las metafisarias) Se basa en la correcta reduccin de la epifisiolisis. Una angulacin mayor de 20 llega a remodelarse en nios menores de 10 aos pero en pacientes con edad prxima al cierre de cartlago de crecimiento slo un desplazamiento menor de 5 de angulacin es aceptable. En las fracturas sin desplazamiento bastar una inmovilizacin con escayola durante 6 semanas. En los tipos I y II se aconseja la reduccin cerrada. En los tipos III y IV se aconseja reduccin abierta y fijacin con alguno de los sistemas referidos. En fracturas con escaso desplazamiento, tras su reduccin, pueden emplearse agujas transfisarias de Kirschner en inestables El tratamiento de las secuelas consiste en: Si nos encontramos ante una angulacin deberemos proceder a reseccin y a osteotomas de alineamiento si estamos ante un acortamiento realizaremos una epifisiodesis contralateral o alargaremos el miembro afectado mediante un fijador externo.
FRACTURAS DE RTULA Son muy frecuentes y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla o a un traumatismo indirecto, por la intensa traccin ejercida por el cudriceps, por el efecto palanca que sufre la rtula al solo apoyar un 1/3 de ella sobre el fmur, por la fijacin del tendn rotuliano. Frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto. Es ms frecuente en el polo inferior. La lesin es ms frecuente en individuos de 40 a 50 aos de edad con predominio masculino. La causa ms frecuente suele ser una cada accidental contra el suelo o una cada accidental contra el suelo o una cada desde cierta altura seguida por el accidente de trfico. Factores predisponentes: posicin superficial, traccin del cudriceps, cirugas previas H-T-H (hueso-tendn-hueso). Clasificacin a. Con interrupcin del aparato extensor: clasificacin de Duparc a. Tipo I: Fractura transversal en el tercio inferior de la unin que interrumpen la continuidad b. Tipo II: Conminucin del fragmento inferior a la lnea transversal c. Tipo III: Fractura conminuta con afectacin global de la rtula
b. Sin interrupcin del aparato extensor: a. Verticales b. Marginales c. Osteocondrales.
Clnica El cuadro clnico est determinado por el traumatismo. Nos encontraremos Diastasis o separacin de fragmentos por la traccin del cudriceps Hemartros La extensin de la rodilla estar alterada. En las fracturas osteocondrales encontraremos sntomas de cuerpo libre intraarticular, fallos de la rodilla y hemartros con gotas de grasa
Esto no lo ha mencionado en clase pero lo pongo para aclarar mas el tipo de fracturas (yo me lo leera por si acaso) Fracturas de trazo transversal. Se produce un importante desgarro lateral de los alerones rotulianos, separndose los fragmentos fracturados por la contraccin del cudriceps Fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo produciendo un estallido de la rtula con el cual tambin puede combinarse una fuerte contraccin del cudriceps que separa los fragmentos Fracturas de trazo longitudinal son las menos frecuentes y pueden producirse en medio de la rtula o como fracturas marginales. La clasificacin de Duparc es la ms usada:
Diagnstico La exploracin radiolgica es necesaria para precisar el tamao relativo y desplazamiento de los fragmentos as como la existencia de fracturas desplazadas verticales y parcelarias. Las proyecciones estndar anteroposterior y de perfil de la rodilla son suficientes para diagnosticar las fracturas comunes, transversales y conminutas. Las marginales y longitudinales necesitan una proyeccin axial. Para las fracturas osteocondrales precisaremos de RMN y/o artroscopia Diagnstico diferencial: rtula bipartita Tambin puede ser tri o polipartita. Generalmente afecta al polo superoexterno y es bilateral. Se observa una lnea oblicua hacia horizontal y un borde liso escleroso. Se produce porque el ncleo de osificacin se independiza. En la imagen vemos una tomografa A-P Tratamiento El objetivo es reparar aparato extensor, reponer la superficie articular y restablecer funcin aparato extensor El tratamiento conservador est indicado en fracturas con mnimo desplazamiento, con separacin escasa o nula y en longitudinales con mecanismo extensor intacto. Se utilizar una calza de escayola para favorecer carga parcial. El quirrgico consiste en: Reparacin sea: osteosntesis. SEGN EL LIBRO o Cerclaje simple o asociado a agujas de Kirschner para la fractura transversal o Cerclaje circunferencial en fracturas conminutas o Reinsercin transsea de los polos proximal o distal reforzado con cerclaje de descarga: obenque (cerclaje en 8) o Los cerclajes se hacen tanto por la parte anterior como la posterior de la rotula para evitar desplazamientos Reparacin osteotendinosa: hemipatelectoma superior o inferior Reparacin tendinosa: patelectoma. Se crea una bolsa de tabaco, se desciende el vasto medial (lo que se conoce como Soto-Hall). Podremos usar el efecto Maquet, que consiste en desplazar anteriormente la tuberosidad anterior de la tibia para mejorar la extensin. Va a provocar una prdida de fuerza en extensin del 25-30%. Si los fragmentos son grandes pueden emplearse tornillos a compresin
Complicaciones Rigidez de rodilla. Dficit de fuerza y extensin en los ltimos 20. La trataremos mediante movilizacin bajo anestesia y artrolisis abierta o artroscpica. Patela baja o nfera: por retraccin y fibrosis, sobre todo en hemipatelectoma. Artrosis femoropatelar por artrosis Pseudoartrosis Consolidacin viciosa Necrosis sea Distrofia simptico refleja. Prdida de reduccin Infeccin Irritacin de las partes blandas Refractura
FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL Las fracturas proximales de la tibia comprenden el cartlago articular la metfisis y la epfisis (12cm proximales de la tibia). La cara superior del platillo tibial externo tiene forma de silla de montar; el interno es ms grande que el externo. Los puntos de debilidad estructural, que resultan de la distribucin trabecular en V invertida, estn ubicados en el plano horizontal que cruza el rea metafisaria y en otros planos que se dirigen hacia las caras interna y externa de la metfisis. Las reas problemticas son: Eminencia intercondlea (espinas) por proporcionar insercin a meniscos y ligamentos Las reas de contacto femorotibial que soportan el peso miden 20cm2 en extensin y 11,6 cm2 en flexin. En los nios las fracturas metafisarias proximales de la tibia no se pueden considerar lesiones benignas por la proximidad de la arteria tibial posterior y la posibilidad de un sndrome compartimental as como la posibilidad de desarrollar una deformidad en valgo de la tibia. Tambin existe riesgo de lesin de fisis. Son controvertidas en su tratamiento cuyos objetivos son: Conseguir una articulacin estable Alineamiento y movilidad correctas Mnima irregularidad articular Cicatrizacin de partes blandas Prevenir artrosis futura Fracturas con hundimiento-separacin: es una mezcla de las dos.
Mecanismo lesional: La mayora de producen por la accin de la parte anterior prominente del cndilo femoral externo en extensin. La meseta tibial es ms vulnerable en extensin debido al mecanismo de rotacin externa final y a la tensin de los ligamentos. La presencia de osteoporosis favorece el aplastamiento o depresin del hueso subcondral. Los ligamentos laterales son los que actan como bisagra favoreciendo la compresin. Las fracturas por cizallamiento o separacin se producen en personas jvenes como resultado de un traumatismo de alta energa. Las fracturas por compresin ocurren en personas de edad avanzada y con osteoporosis. Las fracturas por hundimiento-separacin son una mezcla de las otras dos. El platillo tibial externo resulta fracturado con ms frecuencia que el interno debido al valgo fisiolgico de rodilla y a la menor densidad de las trabculas. En la clnica los pacientes acuden a urgencias al haber sido atropellados por un automvil o moto, tras accidente de trfico, cada accidental al suelo y/o aplicacin directa de una fuerza sobre la rodilla Causas Atropellos de viandantes por un automvil Accidentes de trafico Cadas Resbaln-torcedura Deporte Moto Bicicleta Miscelnea Clasificacin de la AO (aunque hay muchas ms) I Fractura por separacin II Fractura por hundimiento III Fractura hundimiento-separacin IV Fractura conminuta ambos platillos.
Clnica Derrame intraarticular: la hemartrosis difunde hacia los tejidos periarticulares: lipohemartros. Dolor a la palpacin sobre el platillo fracturado Inestabilidad por el desplazamiento seo y ligamentoso Examinar la extremidad en busca de complicaciones neurovasculares y lesiones asociadas. Asociacin posible a un sndrome compartimental Diagnstico Con las proyecciones radiogrficas rutinarias de rodilla se detectan la mayora de las fracturas. Para detectar algunas son necesarias las proyecciones oblicuas o intercondleas y proyecciones en escotadura. La proyeccin de perfil con haz horizontal puede ser til en pacientes traumatizados con derrame. La RM pude ser de ayuda para el diagnstico de lesiones ligamentosas y de menisco asociadas La TAC permite un diagnstico de certeza de las fracturas con hundimiento. Tambin son tiles el TAC 3D gracias a esta podemos hacernos una idea de cmo van a quedar los elementos de osteosntesis) y artroscopia. Tratamiento: El objetivo es lograr una articulacin estable, el alineamiento y movilidad correctas, la mnima irregularidad articular, la cicatrizacin de partes blandas y la prevencin de artrosis futura 1) Conservador: indicado en lesiones de baja energa con fractura incompleta o poco desplazada (menor 5mm). Inmovilizacin 4 semanas y descarga hasta que aparezcan signos radiogrficos de consolidacin, carga parcial entre 8 y 12 semanas y total a partir de 12 semanas. No se recomienda 2) Quirrgico Reduccin abierta y fijacin interna: por cizallamiento, por hundimiento, mixtas, bituberositarias o bicondleas. Tcnica mnimamente invasiva y artroscpica (osteosntesis guiada por artroscopia). Slo en fracturas relativamente simple. No en fracturas tuberositarias y conminutas. Una maniobra muy caracterstica es levantar el hundimiento con un clavo, esto dejara un agujero que rellenaramos con el injerto. EPIFISIOLISIS TIBIAL PROXIMAL Es rara. Gran parte de las lesiones se producen por la traccin de los ligamentos cruzados sobre su zona de insercin. En la epfisis tibial proximal se insertan ligamentos cruzados, mientras que el potente ligamento lateral interno se inserta sobre metfisis, lo que hace ms frecuente la lesin metafisaria. Se produce por mecanismo directo (trfico, deporte de contacto). Ms frecuente en varones entre 12 y 14 aos. Las lesiones ms habituales son los tipos I, II, III de Salter y Harris. La exploracin vasculonerviosa es imperativa ante la posibilidad de lesionar la arteria popltea sobre todo por hiperextensin. Son lesiones inestables por la dbil contencin de las partes blandas Diagnostico Por radiografa, TAC o RM Tratamiento Est indicada la reduccin y artrotoma exploratoria en las lesiones desplazadas tipo III de Salter y Harris. Los resultados son buenos, pero pueden presentarse alteraciones del crecimiento con desviaciones en valgo. Por eso los pacientes deben ser controlados al menos durante los 2 3 aos siguientes a la lesin. Conservador (sin desviacin o reduccin correcta) Agujas percutneas en fracturas inestables Ciruga abierta: Tornillos (S-H III)
FRACTURAS DE LAS ESPINAS TIBIALES Estas lesiones son comparables a la desintegracin del ligamento cruzado anterior de su insercin tibial en el adulto. La diferencia es que en los nios y adolescentes la espina tibial es menos resistente a una traccin excesiva comparada con el ligamento y su insercin. Son, por tanto ms frecuente en nios y adolescentes, siendo el resultado de un desplazamiento del fmur hacia atrs con la tibia fija y la rodilla flexionada. Con frecuencia se asocian lesiones meniscales y del ligamento lateral interno. El grado de desplazamiento del fragmento vara desde la ausencia o mnima elevacin del margen anterior a separacin completa del fragmento. Segn la clasificacin de Meyers-McKeever tenemos: Tipo 1. Fracturas sin desplazamiento de espinas tibiales Tipo 2. Levantamiento anterior pero la parte posterior fija Tipo 3a. Fractura de ltola la espina que est un poco levantada Tipo 3b. Hay un gran levantamiento Tratamiento Cuando existe poco desplazamiento (Meyers-Mc Keevers tipos I y II) basta con la evacuacin del hemartros y la inmovilizacin de la rodilla en extensin. Tratamiento quirrgico en IIIA y IIIB: abierto (osteosntesis con tornillo) o artroscpico (tornillo o sutura transfixiante a tibia por tneles seos).
FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR. APOFISIOLISIS Esta lesin es el resultado de una violenta contraccin del cudriceps con la rodilla flexionada. Es ms frecuente antes de los 18 aos. Hay factores predisponentes como la patelas baja, mielomeningocele o displasia metafisaria. Hay que tener cuidado porque el cartlago fisario est abierto. Si el tubrculo tibial se contina con la porcin superior de la epfisis, el fragmento seo avulsionado har apofisiolisis tipo II y III de Salter y Harris. Clasificacin de Watson-Jones Tipo I: afectacin de la porcin distal de la tuberosidad Tipo II: Media. Avulsin del centro distal de la tuberosidad Tipo III: el trazo se prolonga al interior de la articulacin de la rodilla Clasificacin de Ogden: aade tres subtipos ante la posibilidad de fracturarse el fragmento desprendido. Tratamiento: cuando no existe desplazamiento el tratamiento consistir en la colocacin de una calza con la rodilla en extensin durante 4 6 semanas. La reduccin y reinsercin quirrgica con tornillos es el procedimiento de eleccin en el resto de lesiones. FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA Y PERON Escasa importancia del peron en transmisin de carga (10%). Las articulaciones tibioperoneas superior e inferior y la membrana intersea, conforman una estructura biomecnica que soporta el peso del cuerpo y grandes necesidades biomecnicas.
Son frecuentes y graves, asociadas o no al peron. La no fractura del peron impide la buena consolidacin de la tibia complicando su consolidacin. Lmites de la difisis poco precisos, ms los distales Con mucha frecuencia son fracturas abiertas, primarias o secundarias (fractura contusa que se abre posteriormente). Extensin articular a rodilla o tobillo Frecuentemente aparece en el contexto de un politraumatizado
Vascularizacin La arteria nutricia entra a nivel de la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores, prximo a la membrana intersea. Anastomosis con arterias metafisarias superiores e inferiores, as como las arterias peristicas. Mecanismo de produccin Directo Fracturas en el lugar del impacto: atropello o impacto directo Es frecuente que se trate de fracturas abiertas. La contusin de la misma puede dar lugar a una fractura abierta secundaria. Indirecto La fractura se produce a distancia del punto de aplicacin de la fuerza Por mecanismo de torsin de la pierna, al quedar el pie bloqueado y rotar el cuerpo. Flexin Combinacin fuerzas Estrs o fatiga Se producen microtraumatismos de repeticin Aparecen sobre hueso de calidad normal y en sujeto con buen estado general. Se dan sobre todo en deportistas que impactan en el suelo con el pie mltiples veces (maratonianos). Suelen ser distales. El diagnostico se realiza mediante gammagrafa isotpica o TAC Se suelen solucionar con reposo hasta desaparecer dolor por la consolidacin. Patolgicas Suelen producirse sobre un hueso lesionado previamente, generalmente son tumorales, ya sean primitivas o metastsicas de tipo osteoltico. Metstasis Tambin pueden deberse a metabolopatas (raquitismo, osteomalacia). Clasificacin Trazos transversales, oblicuos (fragmentos aponibles pero no encajan) o espiroideos (fragmentos no encajan) Fragmentos en ala de mariposa: cua sea Desplazamientos variables primarios o secundarios Estabilidad en funcin del trazo, de afectacin de peron y membrana intersea Extensin a rodilla o tobillo Problemas cutneos
Clasificacin segn la AO El numero 4 hace referencia a la tibia y el 2 a la zona diafisaria. La letra A hace referencia a una fractura simple, la B a una fractura con tercer fragmento (cua o ala de mariposa) y la C a una fractura compleja. Los nmeros I, II, III hacen referencia al tipo o trazado de fractura. C2 conminucin menor de 4cm y C3 conminucin mayor de 4cm.
Grupo A de la AO
Grupo B de la AO
Grupo C de la AO
Diagnostico Clnica Es bastante clara, tendremos que tener muy presente la anamnesis para ver las circunstancias en las que se ha dado la fractura, debemos valorar la afectacin vascular o nerviosa y descartar u posible sndrome compartimental. Debemos conocer si hay impotencia funcional absoluta, dolor, deformidad. En la inspeccin es importante determinar si existen lesiones cutneas asociadas, afectacin de partes blandas, valorar afectacin vascular o nerviosa. Debemos descartar un sndrome compartimental. Es importante constatar si existen pulsos perifricos, adems de valorar sensibilidad y movilidad de los dedos. Hay muchas veces que este tipo de fracturas se dan en politraumatizado o polifracturado, lo que es un dato a valorar. Radiolgico El estudio debe realizarse con la pierna sobre frula radiotransparente Proyecciones frontal y lateral, incluyendo rodilla y tobillo. La integridad del peron dificulta la compresin de fragmentos de la tibia y favorece la pseudoartrosis. Tratamiento ortopdico 1. Reduccin Se hace si se precisa. Se realiza bajo anestesia general o raquianestesia, bajo sedacin en casos de mnimo desplazamiento. Para una buena manipulacin y reduccin, mantendremos la rodilla en flexin sobre un soporte. Usaremos dispositivos de traccin: aguja transcalcnea, aguja transtibial o estribo con clavo trascalcneo 2. Inmovilizacin La inmovilizacin inicial debe ser siempre inguinopdica, manteniendo la rodilla en 20-30 de flexin y el tobillo en posicin funcional. Cuando la situacin del paciente no lo permite se puede realizar durante un tiempo traccin continua en cama. Pasada la fase inflamatoria (aprox. 7 das) se podr poner yeso cerrado. A las 3 semanas se puede sustituir el yeso inguinopdico por yeso funcional tipo Sarmiento. Los yesos funcionales se basan en la traccin entre cargas del tendn rotuliano con ello tensamos el hueso entre tibia y peron, como comprimimos desde el exterior contenemos la tibia. Tratamiento quirrgico Placas atornilladas de compresin AO: en desuso. Se emplean en fracturas de la parte ms distal de la tibia que comprometen el piln tibial prximo al tobillo, o en casos en que no se puede emplear clavos.
Tratamiento de eleccin: clavos endomedulares simples o encerrojados fresados o no. Los mejores resultados (segn el libro) son con enclavados simples sin fresado. Fijadores externos: en fracturas abiertas, en lesiones con gran prdida de partes blandas y en politraumatizados. Permiten control de la lesin cutnea y de la infeccin. Pueden ser sustituidos por sistema centromedular cuando desaparezca el riesgo de infeccin. Fijador monolateral Fijador de Hoffmann Fijador externo de Ilizarov Fijador de Roger Anderson: permiten curas e injertos. Complicaciones inmediatas Locales o Apertura del foco: fractura abierta o Necrosis cutnea o Infeccin: no es preciso la retirada del material de osteosntesis de entrada en estas infecciones iniciales. o Lesin vascular: generalmente por compresin del tronco vascular. o Lesin nerviosa o Sndrome compartimental: dolor, hipoestesia, disminucin de la fuerza. Generales o TVP y embolismo pulmonar son las ms frecuentes de las generales. o Embolia grasa Complicaciones tardas Desviacin de los fragmentos Retardo de consolidacin y pseudoartrosis: o Como factores favorecedores destacan las fracturas abiertas, la prdida de sustancia sea, el tercio inferior, etctera. o Se tratarn con: Compresin del foco de fractura estimulando as la osteognesis. Osteotoma del peron Nuevo fresado Electroestimulacin o Injertos Factores crecimiento. Callo vicioso: los lmites de tolerancia son: o 5 varo-valgo o 10 flexo o recurvatum o 10 rotacin interna o externa. Externa mejor o 1 cm acortamiento mximo Rigidez articular o Profilaxis o MBA Distrofia simptico-refleja: dolor y alteraciones trficas. Refractura: retirada precoz del material.