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FACULDADE SARANDI

PS GUADUAO LATO SENSO EM IMPLANTODONTIA




LCIA MARIA DE OLIVEIRA









AVALIAO DA RESISTNCIA SSEA OCLUSO
IDEAL EM PRTESE FIXA SOBRE IMPLANTES










RIO DE JANEIRO
2011
FACULDADE SARANDI

PS GUADUAO LATO SENSO EM IMPLANTODONTIA


LCIA MARIA DE OLIVEIRA





AVALIAO DA RESISTNCIA SSEA OCLUSO
IDEAL EM PRTESE FIXA SOBRE IMPLANTES



Monografia apresentada ao Curso de
Especializao da Faculdade Sarandi
como requisito parcial para a obteno do
ttulo de Especialista em Implantes
Dentrios.

Orientador: Prof. Dr. Sergio Henrique
Gonalves Motta








RIO DE JANEIRO
2011
LCIA MARIA DE OLIVEIRA


AVALIAO DA RESISTNCIA SSEA OCLUSO IDEAL
EM PRTESE FIXA SOBRE IMPLANTES


Monografia apresentada ao Curso de Especializao da Faculdade Sarandi como
requisito parcial para a obteno do ttulo de Especialista em Implantes Dentrios.



Aprovado em


BANCA EXAMINADORA


________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Sergio Henrique Gonalves Motta

_________________________________________________
Profa. Dra. Flvia Rabello de Mattos

_________________________________________________
Prof. Dr. Flvio Merly















DEDICATRIA



Ao meu esposo Srgio, s nossas meninas J oana, Gabriela, Carol, Mariana e
Maria, pela pacincia, carinho e apoio para com minha ausncia no tempo em que
tive de me dedicar integralmente pesquisa, aos estudos e aos pacientes do curso
de Especializao em Implantes da CLIVO..

Aos meus pais, pelos princpios que sempre me guiaram.



















AGRADECIMENTOS



Ao Centro Livre em Implantodontia, pela realizao deste curso.

Ao Prof. Dr. Sergio Motta, coordenador do Centro Livre de Odontologia,
pela oportunidade de aprender, crescer e vislumbrar novos caminhos na
odontologia.
Aos Prof. Dr. Rogrio Pacheco, Dr. Glen Willians, Dr. Daniel e aos outros
que aqui estiveram, pelo carinho, proteo e preocupao com o nosso aprendizado
clnico.
Aos colegas de turma, que sempre me ajudaram.










RESUMO

A reabilitao oral com prteses fixas sobre implante uma alternativa de
tratamento com altos ndices de sucesso e mais de 40 anos de aplicao clinica,
porm, algumas complicaes podem se desenvolver como fratura do parafuso
prottico, fratura do implante, fratura da estrutura metlica, fratura da sobre
estrutura, perda ssea, entre outros. A ocluso um dos fatores determinantes no
controle destas variveis e sua correta aplicao pode minimizar os riscos de perda
dos implantes. A ocluso em prtese sobre implantes segue os parmetros da
ocluso sobre dentes, com algumas modificaes em decorrncia da diferenciao
da biomecnica. Podemos citar a Ocluso Balanceada Bilateral, mais utilizada em
prteses totais convencionais, a Mutuamente Protegida, considerada a ocluso ideal
e a mais usada em prtese fixa sobre implantes, e a Funo em Grupo. A
observao criteriosa de todas as etapas do planejamento dos implantes, at a
confeco final da prtese, acarretar em uma menor perda ssea e maior ndice de
sucesso.
Palavras-chave: Ocluso dentria, Biomecnica, Reabsoro ssea.








ABSTRACT


Oral rehabilitation with fixed prosthesis on implant is an alternative
treatment with high success rates and more than 40 years of application clinica,
however, some complications can develop as fracture of prosthetic screw, fracture of
the implant, fracture of metal structure of fracture on structure, bone loss, among
others. Occlusion is one of the determining factors in the control of these variables
and their correct application can minimize the risk of loss of implants. The implant
prosthesis occlusion follows the parameters of the occlusion on teeth, with some
modifications due to differentiation of biomechanics. We can cite the Occlusion
Balanced Bilateral, most used in conventional total joint replacements, the Mutually
Protected occlusion, considered the ideal and the most used in fixed prosthesis on
implants, and function in the group. Careful observation of all stages of the planning
of the implants, until the final confection of prosthesis, will result in a less bone loss
and increased success rate.
Key-words: Dental occlusion, Biomechanical, Bone resorption.








LISTA DE ILUSTRAES

FIGURA 1 - Paciente da Clnica Clivo (a radiografia mostra a presena
dos implantes agulhados tridimensionais, que caram em desuso
devido falta de um protocolo prottico) ......................................................... 16
FIGURA 2 - Prtese Unitria Tipo PF1 ............................................................ 21
FIGURA 3 - Prtese Mltipla Fusionada Tipo PF2 ........................................... 22
FIGURA 4 - Prtese Total Fixa Tipo PF3 ......................................................... 22
FIGURA 5 - PR4 ............................................................................................... 25
FIGURA 6 - Regio de contato osso/implante.................................................. 33
FIGURA 7 - Tipos de Roscas: trapezoidal, arredondada, triangular
e quadrada ....................................................................................................... 34
FIGURA 8 - Implantes formando um polgono ................................................. 49
FIGURA 9 - Posicionamento dos Implantes ..................................................... 52
FIGURA 10 - Espao Biolgico ........................................................................ 54
FIGURA 11 - Demonstrao do Microgap ........................................................ 56
FIGURA 12 - Plataforma Switching (catlogo 3I) ............................................. 58
TABELA 1 - Distribuio Estatstica ................................................................. 86
GRFICO 1 - Distribuio de Dados segundo Idade ....................................... 87
GRFICO 2 - Distribuio de Dados segundo Perda ssea ........................... 88
TABELA 2 - Relao entre Variveis e o Trabalho .......................................... 89
TABELA 3 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 90
TABELA 4 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 90
TABELA 5 - Distribuio das Variveis em Estudo em Relao
ao Antagonista ................................................................................................. 91
TABELA 6 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 93
GRFICO 3 - Distribuio de Frequncia entre Antagonista e Aluso ............ 94
GRFICO 4 - Distribuio entre Antagonista e Trabalho ................................. 94
TABELA 7 - Relao entre Variveis e Tipo de Ocluso ................................. 95
TABELA 8 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 96
TABELA 9 - Relao entre as Variveis e a Perda ssea ............................... 97
TABELA 10 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................. 98
TABELA 11 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................. 99
TABELA 12 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................. 99
GRFICO 5 - Distribuio de Percentagem entre Perda ssea e
Tipo de Material .............................................................................................. 100
GRFICO 6 - Distribuio Percentual entre Perda ssea e Idade ................ 100
GRFICO 7 - Distribuio da Perda ssea em Relao ao Tipo de Material 101
GRFICO 8 - Distribuio da Idade em Relao Perda ssea .................. 102
FOTO 1 - Panormica Final ........................................................................... 103
FOTO 2 - Periapicais 12, 11, 21, 22 ............................................................... 103
FOTO 3 - Reaperto do Parafuso do 12 e Cimentao do 11 ......................... 103
FOTO 4 - Prtese Ajustada ............................................................................ 103



































SUMRIO

1 INTRODUO ........................................................................................ 12
2 OBJETIVO .............................................................................................. 13
3 REVISO DE LITERATURA .................................................................. 14
3.1 HISTRICO .......................................................................................... 14
3.2 OBJ ETIVOS PROTTICOS .................................................................. 16
3.2.1 Prtese Unitria ................................................................................ 17
3.2.2 Prtese Fixa Mltipla ......................................................................... 20
3.2.3 Prtese Mvel: Overdenture .......................................................... ...22
3.3 GEOMETRIA DOS IMPLANTES............................................................25
3.3.1 Cilndrico ..............................................................................................26
3.3.2 Cilndrico Cnico e Cnico....................................................................28
3.3.3 Cuneiforme ........................................................................................ 29
3.4 GEOMETRIA DAS ROSCAS ............................................................... 30
3.5 SUPERFCIE DOS IMPLANTES ......................................................... 34
3.6 FISIOLOGIA SSEA/IMPLANTODONTIA ........................................... 37
3.7 BIOMECNICA DO OSSO/PRTESE SOBRE IMPLANTE ................ 39
3.7.1 Densidade ssea x Biomecnica ..................................................... 41
3.7.2 Passividade x Biomecnica .............................................................. 43
3.7.3 Perda ssea x Biomecnica ............................................................. 44
3.7.3.1 Trauma cirrgico e tcnica cirrgica x perda ssea ....................... 47
3.7.3.2 Posicionamento e nmero dos implantes ...................................... 48
3.7.3.3 Espao biolgico x perda ssea .................................................... 52
3.7.3.4 Microgap x perda ssea ................................................................. 54
3.7.3.5 Desenho dos implantes x perda ssea ......................................... 56
3.7.4 Trauma Oclusal X Biomecnica ........................................................ 59
3.7.5 Peri-Implante ..................................................................................... 63
3.8 NATUREZA DO ARCO ANTAGONISTA ............................................. 65
3.9 OCLUSO ........................................................................................... 67
3.9.1 Principais Diferenas entre Dentes Naturais e Implantes
sseo-integrados ........................................................................................ 71
3.9.2 Conceitos Oclusais Aplicados Implantodontia .............................. 73
3.9.2.1 Ocluso balanceada bilateral ......................................................... 74
3.9.2.2 Ocluso mutuamente protegida ..................................................... 75
3.9.2.3 Ocluso do tipo funo em grupo .................................................. 76
4 MATERIAIS E MTODOS ...................................................................... 79
5 CASO CLNICO .................................................................................... 103
6 DISCUSSO ......................................................................................... 104
7 CONCLUSO ....................................................................................... 110
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 111
Anexo 1 - Fotos de radiografias dos pacientes usados na pesquisa 124























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1. INTRODUO

Apesar dos avanos da odontologia na rea de preveno, um grande
nmero de indivduos, apresentam perda de elementos dentais, relacionados s
doenas bucais e traumas. Com o advento da implantodontia e o processo de
osseointegrao, tem-se observado importantes avanos teraputicos na
odontologia moderna, principalmente no que diz respeito s reabilitaes orais por
meio de prteses sobre implantes. Entretanto algumas complicaes podem se
desenvolver, algumas por raes biolgicas, e outras por razes mecnicas,
principalmente a sobrecarga oclusal. O sucesso de qualquer modelo de prtese
depende do correto controle e domnio da ocluso, portanto o padro oclusal das
prteses sobre implantes deve respeitar os fatores biomecnicos de modo a evitar
as complicaes protticas. De modo geral esses mltiplos fatores esto inter-
relacionados, dentre eles podemos citar o suporte sseo adequado, localizao e
nmero de implantes, bem como seu comprimento, inclinao e distribuio no arco,
esplintagem, dimenso vertical de ocluso, esttica, altura e inclinao de cspides,
materiais utilizados nas restauraes protticas, guias oclusais estticos e
dinmicos, entre outros.
A estabilidade oclusal alcanada quando as variveis que contribuem
para o insucesso so identificadas, corrigidas ou compensadas atravs de um
adequado planejamento, possibilitando a execuo de um esquema oclusal ideal
das prteses implanto-suportadas.
.


13



2. OBJETIVO


O objetivo do presente estudo foi avaliar a resistncia ssea, seu
comportamento, quando as prteses fixas sobre implante so colocadas em funo,
possibilitando analisar os tipos de ocluses mais desejveis. Este estudo foi feito
buscando literatura na Bireme e atravs da reavaliao de casos clnicos do cursos
de ps graduao da Faculdade Sarandi - CLIVO, no perodo de abril de 2009 a
dezembro de 2010.





















14



3. REVISO DE LITERATURA

3.1 HISTRIC0

Em 1977, BRANEMARK definiu a osseointegrao como sendo a unio
do implante ao tecido sseo. Neste estudo foram tratadas 107 mandbulas e 128
maxilas. Em 94% dos casos, as arcadas estavam completamente edntulas. Na
mandbula, a rea avaliada para implantao estava limitada aos forames
mentonianos. Os implantes utilizados, inicialmente, eram de titnio puro, cilndricos
com roscas e perfuraes. Estabeleceu-se um protocolo de reabertura de 3 a 4
meses para a mandbula e de 5 a 6 meses para a maxila, para que estes implantes
fossem colocados em funo. Aps 10 anos avaliando 1618 implantes, verificaram
um ndice de sucesso de 76% na maxila e 99% na mandbula. A preocupao inicial
baseava-se em prevenir a micromovimentao que poderia ocorrer na interface,
levando formao de tecido fibroso. Em 1978, a Conferncia de Desenvolvimento
dos Implantes Odontolgicos, organizada pela Universidade da Harvard pela NIH -
National University of Health, props os primeiros critrios de sucesso e determinou
que estudos longitudinais deveriam conter amostras significativas e representativas
das populaes.
ADELL et al (1981) apresentaram estudo clnico no qual foram instalados
2768 implantes. Os stios receptores foram 191 maxilas e 219 mandbulas de 371
pacientes com idade entre 20 e 70 anos. As taxas individuais de sucesso foram de
91% para a mandbula e 81% para a maxila.

15



BEZERRA (1985) relatou que, em 1937, a implantodontia era imprica,
porm, VERNABLE e STUCK desenvolveram trabalho sobre a anlise eletroltica
entre metais puros e ligas de implantao em tecidos vivos, mostrando que os
insucessos ocorridos at a poca eram causados pela instabilidade qumica dos
metais e ligas implantadas. Ainda segundo BEZERRA (1985), somente em 1942
que se deu um cunho cientfico implantodontia, na Sucia, com Gustav Dahal, que
iniciou os implantes subperisteos. Sua tcnica foi aperfeioada, algum tempo
depois, pelos implantodontistas GOLBERG, GERSCHKOFF, BELO, AREAL, LEW,
BARANDES e Eloy BORGO. Posteriormente, apareceram os implantes de
PERRON, de CHERCHEVE, de BORDON, de AZULAY, de SUROS, de MURATORI,
de LEW, de SCIALON, de TRAMONTE, de LINKOW, de TRATTNER, de
SANDHAUS e os tridimensionais de J ULLIET. Em 1943, FORMIGGININ foi
considerado o pai da implantodontia atravs da descoberta dos implantes
endosseos, esta descoberta se deu graas a um acidente onde foi feito um
tamponamento ps extrao com gaze iodoformada. O paciente s retornou meses
depois com a gaze retida no alvolo. Esta foi removida com dificuldade e enviada
para exame histopatolgico, tendo sido observada a formao de tecido conjutivo na
gaze. Partindo desse princpio, FORMIGGINI idealizou um implante metlico em
forma de parafuso, imaginando que haveria formao de tecido fibroso e que este
ficaria mais aderido s aspirais do parafuso.
MAGGINI (1999) classificou os implantes em implantes convencionais e
implantes osseintregados. Os implantes ditos convencionais possuem uma interface
fibrosa com contnua substituio do osso por fibras, e consequente perda do
implante, enquanto nos implantes osseointegrados h um processo de
16



remodelamento e aumento da densidade do osso ao redor do mesmo, em
decorrncia das cargas geradas e transmitidas ao osso. Concluindo que o sucesso
dos implantes depende da interface obtida entre o biomaterial e o osso. A referida
interface deve permitir efetiva homeosttica transmisso de foras oclusais.

FIGURA 1: A radiografia mostra a presena dos implantes agulhados
tridimensionais, que caram em desuso devido falta de um protocolo prottico.)



Fonte: Paciente da Clnica Clivo


3.2 OBJ ETIVOS PROTTICOS

Em 1989, MISCH props cinco opes protticas para a implantodontia:
PF1, PF2, PF3, PR4 e PR5. As trs primeiras opes so prteses fixas e podem
repor parcialmente (um ou vrios dentes) ou totalmente e podem ser retidas atravs
de cimento ou parafuso. Os dois tipos finais so prteses removveis (PR). Elas
dependem da quantidade de suporte sseo dos implantes, e no da aparncia das
prteses.
MEZZOMO (2006) para fins didticos, dividiu as opes restauradoras
suportadas por implantes em 2 grupos distintos: prteses fixas(PF), de carter
unitrio, parcial ou total, e prteses removveis (sobredentaduras ou overdentures).
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Esto tambm descritas na literatura associaes de prteses fixas e removveis
implantossuportadas, bem como o uso de implantes para apoio distal em prteses
parciais removveis dentoimplantossuportadas, porm no apresentam ainda
consenso quanto sua real aplicabilidade e indicao clnica. A indicao correta de
cada tipo de prtese depender basicamente da combinao das condies locais e
sistmicas do paciente com suas aspiraes e expectativas frente ao tratamento
reabilitador.
FRANCISCHONE e CARVALHO (2008) afirmaram que os implantes
surgiram originalmente para reabilitar pacientes edntulos, mas logo passaram a
fazer parte dos planejamentos de PPFs (Prteses parciais fixas). Existem 3 tipos de
PPFs: Dento suportadas, Implanto suportadas e dento implante suportada. As
prteses implanto suportadas foram classificadas em: F1, Prtese fixa sobre com
gengiva; F2, Prtese fixas com dentes alongados; F3, Prtese com eptese (gengiva
destacvel); F4, Prtese fixa com coras individualizadas; F5 Prtese removvel; F6,
overdenture; F7 Protse fixa com perfil de emergncia sub gengival; F 8 Prtese
unitrias. As diferentes classificaes tem como objetivo facilitar a comunicao
entre os profissionais da rea e possibilitar um maior entendimento do paciente do
tratamento ao qual ser submetido.

3.2.1 Prtese Unitria

MISCH (1989) classificous prteses unitrias podem ser do tipo PF1
(substitui somente a coroa anatmica do dente), PF2 (substitui a coroa e parte da
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raiz dentria) e PF3 (substitui a coroa perdida, a cor da gengiva e parte do stio
desdentado (MISCH, 1989).
SCHELLER et al (1998) avaliaram o sucesso da reposio de coroas
unitrias atravs de implantes Branemark (Nobel Biocare,Goteborg, sweden). A taxa
de sucesso foi de 95,9% para implantes e de 91,1% para as prteses unitrias.
Neste estudo foram instalados 99 implantes, destes 2 foram perdidos e os 97
restantes foram restaurados com coroas ceraone. Sessenta e sete implantes foram
avaliados radiograficamente por 1 ano, 57 implantes por 3 anos e 47 implantes por 5
anos. O estudo mostrou que a mdia de reabsoro ssea estava dentro dos limites
estabelecidos por ALBREKTSSON em 1986. Os resultados sugerem que o Sistema
Branemark pode ser utilizado de forma segura para cimentao de coroas unitrias.
PRIEST (1999) desenvolveu um estudo clnico com o objetivo de
demonstrar como os implantes unitrios podem ser uma alternativa para substituio
de dentes perdidos, sem a necessidade do uso de dentes adjacentes como apoio de
prtese fixa ou removveis, minimizando, assim, os traumas decorrentes desta
utilizao. Este estudo relatou a anlise clnica de 10 anos de sobrevida dos
implantes unitrios e seu papel na preservao dos dentes remanescentes. Os
implantes devem ser encarados como uma forma de tratamento sem contar com o
suporte dos dentes vizinhos. Neste estudo realizado entre 1988 e 1998, no qual 99
pacientes foram tratados com 116 implantes e 112 com prteses de coroas unitrias,
foi possvel avaliar a taxa de sucesso dos implantes e as complicaes protticas
envolvidas. Trs implantes falharam durante o perodo de dez anos de
acompanhamento, com uma taxa de sucesso de 97,4%, e com complicaes como
perda de duas coroas protticas, perdas e fraturas de parafusos, exposio das
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margens, perda da cimentao, fratura da porcelana (18,8% de complicaes
protticas). De 196 dentes adjacentes a espaos edntulos, 156 (79,6%)
permaneceram intactos ou minimante restaurados. Somente 3 desses dentes foram
restaurados como incio do tratamento prottico. O propsito deste trabalho foi
avaliar o desempenho dos implantes em prevenir que dentes hgidos sirvam de
apoio para prteses.
FRANCISCONE et al ( 2007), em seu estudo longitudinal de 12 a 15 anos
avaliando o sistema de implantes Branemark (Nobel Biocare, Sucia) e prteses
unitrias cimentadas, selecionou uma amostra de 58 implantes unitrios de
plataforma regular (3.75 ou 4mm de dimetro). Estes foram instalados em reas de
incisivos, caninos, pr-molares e molares e restaurados com pilares de titnio
CeraOne, sendo utilizados coroas AllCeram e metalocermicas. Em um total de 46
pacientes tratados, 16 eram do sexo masculino e 30 do sexo feminino; sendo 44
implantes instalados na maxila e 14 na mandbula. O acompanhamento foi feito nas
reas envolvidas: incisivos (38 implantes), molares (6 implantes), pr-molares (6
implantes) e caninos (8 implantes). Foram obtidos 98,3% de sucesso para os
implantes e para as prteses cimentadas sobre os pilares CeraOne, 96,5%. Foram
poucos os problemas encontrados, entre os quais esto 3 casos de afrouxamento de
parafuso do pilar CeraOne (5,2%); 1 caso de fratura de implantes por hbitos
parafuncionais (1,7%); 2 casos de fratura da coroa de porcelana e 1 caso com
formao de fstula.



20



3.2.2 Prtese Fixa Mltipla

As prteses fixas mltiplas podem ser parciais ou totais (protocolo). Estas
tambm podem ser classificadas em PF1, PF2 e PF3.
J EMT et al (1989) analisaram 876 fixaes de acordo com o protocolo
Branemark. Foram acompanhadas 268 mandbulas parcialmente de 244 pacientes
tratados entre abril de 1968 e final de dezembro de 1988. Foram realizadas 712
fixaes. Destas, 24 (3%) foram perdidas; a estabilidade da prtese foi de 98,7%;
apenas 4 (1,5%) das 293 prteses foram removidas. Todas as falhas ocorreram na
maxila. Os resultados deste estudo indicaram a possibilidade da tcnica de
osseointegrao de Branemark ser utilizada no tratamento do edentulismo parcial.
ADELL et al (1990) estudaram 4636 implantes colocados em 759
maxilares por at 24 anos, tendo obtido o seguinte resultado: nas maxilas, mais de
95% das prteses suportadas por implantes osteointegrados continuavam estveis
por 5 a 10 anos e, pelo menos, 92%, em 15 anos. Nas mandbulas, o sucesso foi de
99% para todos os intervalos de observao.
J EMT et al (1992) realizaram um estudo retrospectivo de trs anos na
Clnica Branemark em Gothenburg, avaliando 87 pacientes, entre os quais estavam
includos 96 maxilas e mandbulas parcialmente edntulas e que foram tratadas
com 127 prteses fixas suportadas por 354 implantes. Neste estudo foi utilizado liga
de ouro tipo III com dentes de resina composta. Nos parafusos foram utilizados
torques entre 15 a 20 Ncm. Cinco implantes falharam antes da colocao da prtese
(1,4%). Os pacientes foram acompanhados por um perodo de um ano com uma
21



taxa de sucesso de 98,6% para os implantes. Nenhuma prtese foi perdida durante
o perodo de acompanhamento (100%). Atualmente, as prteses fixas parciais vm
obtendo resultados comparveis aos das prteses fixas em pacientes totalmente
edntulos. As prteses utilizadas neste estudo no estavam conectadas aos dentes
vizinhos.
STEGAROIU et al (1998) afirmaram, atravs de alguns estudos clnicos,
que a esplintagem das coroas protticas de implantes adjacentes melhoraria a
distribuio de foras, no s na interface osso-implante, mas tambm nos
componentes protticos. Essa prtica seria especialmente benfica para pacientes
com hbitos viciosos, pouca densidade ssea, portadores de enxertos sseos e com
ausncia de guias de desocluso.




FIGURA 2: Prtese Unitria Tipo PF1
Fonte: Paciente da Clnica CLIVO








22






FIGURA 3: Prtese Mltipla Fusionada Tipo PF2
Fonte: Paciente da Clnica CLIVO





FIGURA 4: Prtese Total Fixa Tipo PF3
Fonte: Paciente da clnica CLIVO


3.2.3 Prtese Mvel Overdenture

ENGQUIST et al (1988) relataram em seus estudos que as prteses fixas
suportadas por implantes pelo modo Branemark tm sido utilizadas na reabilitao
oral com excelente resultados. Por outro lado, novas situaes clnicas ocorreram
dando origem s overdenture quando, em determinadas situaes, o nmero de
23



implantes foi reduzido e uma prtese fixa no pode ser instalada. Neste estudo, foi
verificado um grande nmero de perda de fixaes na arcada superior onde o osso
de baixa qualidade. J na mandbula, o sucesso foi de 99% para as overdenture.
Foram avaliados neste estudo 89 pacientes e os implantes pertenciam ao Sistema
Nobelpharma (Nobelpharma, Goteborg, Sucia). Os pacientes foram divididos em
trs subgrupos de acordo com o sistema de attachments: abutments conectados a
uma barra de ouro com clipes e sem extenso; abutments conectados a uma barra
de ouro com clipes com extenso; abutments sem conexo com diferentes
attachments. Os pacientes foram divididos de acordo com a qualidade e quantidade
sseas. Pacientes com aceitvel qualidade e quantidade ssea (grupo A) e com
extrema reabsoro ssea (grupo B). Em um total de 339 fixaes, 67 fracassaram;
46 durante o perodo de osseointegrao e 21 depois da insero da prtese. No
grupo B, 198 fixaes foram inseridas e 52 fracassaram, sendo que 34 foram
perdidos antes da colocao da prtese. Os resultados mostraram que os pr-
requisitos anatmicos so de extrema importncia para o tratamento com
overdentures. Mais da metade dos pacientes possuam extrema reabsoro e pobre
qualidade ssea. Neste grupo, 78% das fixaes foram perdidas e 51% nunca
osseointegraram. No grupo A, osso de melhor qualidade, a relao foi de 22% e
18%, respectivamente. Depois da instalao da overdenture, 93% das fixaes
esto intactas. No grupo A, a taxa de sobrevivncia foi de 98%; no grupo B, 87%; na
maxila 87% e na mandbula, 99%.
MISCH (1989) afirmou que as overdenture podem ser do tipo PR4, que
so prteses completamente retidas por implantes; PR5, que so prteses muco-
implanto-retida.
24



HUTTON et al (1995) realizaram um estudo multicntrico de
acompanhamento por trs anos verificando as taxas de sucesso e fracasso em
prteses tipo overdenture retidas por implantes Branemark. As prteses instaladas
na maxila falharam cerca de 27,6%; quase nove vezes mais do que as overdentures
instaladas na mandbula (3.3%). As overdentures apresentaram um percentual de
sucesso menor do que as prteses fixas. Entretanto, as overdenture instaladas na
mandbula apresentaram taxas de sucesso ligeiramente maiores do que as prteses
fixas instaladas na mesma regio.
CHIAPASCO et al ( 1997) conduziram um estudo multicntrico em 226
pacientes, foram instalados 904 implantes na regio inter-foraminal (4 implantes
por paciente), de forma que fossem colocadas na mandbula prteses tipo
overdenture. Foram utilizados quatro tipos de sistemas de implantes: TPS;
implantes aparafusados (Straumann Institute, Switzerland); Ha-Ti (Mathys Dental
Implants,Switzerland); NLS implantes aparafusados (Friatec, Germany).
Imediatamente, aps a colocao dos implantes, uma barra de ouro em forma de U
foi fabricada (barra de Dolder) e os implantes foram imediatamente carregados com
uma overdenture. Do total de 226 pacientes, 194 foram acompanhados por um
perodo de, no mnimo, 2 anos e, no mximo, 13 anos, com uma mdia de 6,4 anos.
Destes, 32 pacientes no permaneceram no acompanhamento. O total de implantes
perdidos foi de 3,1% (24/776 implantes), enquanto a falha das barras foi de 1,5%
(3/194 barras). O sucesso deste estudo foi de 96,9%. Assim, os resultados
mostraram que a taxa de implantes, imediatamente carregados, similar aos casos
de carga tardia, depois que ocorreu a osseointegrao.


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FIGURA 5: PR4
Fonte: Foto ac. da clnica CLIVO



3.3 GEOMETRIA DOS IMPLANTES

MARTNEZ-GONZLEZ (2002), afirmou que o desenho e geometria
dos implantes sofreram vrias mudanas em seu design. Estas mudanas foram
consideradas positivas e buscavam uma melhor biomecnica e uma maior
estabilidade primria. O objetivo das tais mudanas era melhorar procedimentos
clnicos como carga imediata, insero de implantes em rea de pouca densidade e
por interesse comercial de encontrar uma marca diferenciada. Em relao ao
desenho dos implantes intrasseos, pode-se citar uma srie de macrogeometrias,
como os implantes transmandibulares e os laminados que caram em desuso devido
s dificuldades da tcnica cirrgica, complicaes ps-operatrias e m distribuio
biomecnica das foras mastigatrias. Atualmente, uma opinio generalizada que
os melhores resultados clnicos e transmisso biomecnica se conseguem com uma
macrogeometria rosqueada em forma de raiz dental. Os esforos se concentram
26



agora em encontrar uma superfcie e um desenho que consigam melhores
propriedades biolgicas e biomecnicas. Segundo suas pesquisas o implante de
desenho cnico permite maior estabilidade primria, facilitando o uso de carga
imediata ou precoce. MISCH( 2008) afirmou que existem vrios desenhos de
implantes disponveis na implantodontia. Eles podem ser classificados em tipos
cilndricos, rosqueados, de instalao sob presso ou uma combinao dessas
caractersticas. Um desenho de implante favorvel pode compensar o risco de
cargas oclusais excessivas, densidades sseas ruins, posio, tamanho ou nmero
de implantes no ideais.
CASTRO (2009) relatou em sua monografia que os implantes vm, cada
vez mais, passando por mudanas em seu design, que deve ser considerado como
um fator positivo com relao biomecnica em busca de uma melhor estabilidade
primria. Com relao aos componentes protticos, o mais usado o hexgono
externo, o que tem sido demonstrado amplamente atravs da literatura. Ainda em
sua reviso de literatura, os implantes apresentam quatro tipos diferentes de
anatomia: cilndrico( liso ou rosqueado), cilndrico cnico, cnico e cuneiforme.
3.3.1 Cilndrico
ALBREKTSSON et al.(1986) avaliaram o sucesso dos implantes IMZ que
apresentavam formato cilndrico e superfcie coberta com plasma de titnio sendo
indicados para arcadas edentulas e parcialmente desdentados. A tcnica de dois
estgios recomendada; uma irrigao abundante durante a instrumentao e com
rotao de 1.000 rpm. A reabertura ocorre trs meses aps a fase de cicatrizao
quando as prteses podem ser instaladas.
27



PILLIAR et al (1991) demonstraram em seus estudos que tanto os
implantes em forma de parafuso como os implantes cilndricos porosos esto
predispostos perda ssea na crista devido as foras mecnicas levando a
reabsoro e formao ssea. Apesar das perdas sseas, ambos os implantes tanto
em forma de parafuso como os cilndricos porosos apresentaram um bom
desempenho clnico com relao s perdas sseas, durante os 18 meses de estudo.
ELLINGSEN (1998), afirmou que os implantes cilndricos rosqueveis
ajudam o cirurgio a coloc-los exatamente na cavidade pr-perfurada e, por causas
das roscas, eles ficam estveis e rgidos durante a cicatrizao. Os implantes
cilndricos rosqueveis esto em maior contato sseo que os cilndricos lisos e
proporcionam uma melhor distribuio biomecnicas das foras as quais so
submetidos.
MISCH et al.(2008) definiram os implantes cilndricos lisos como de fcil
instalao cirrgica, entretanto a interface osso-implante est sujeita a condies de
cisalhamento significativamente maiores. De forma contrria, os implantes lisos,
cilndricos e cnicos fazem com que o componente de carga compressiva seja
distribudo para a interface osso-implante, dependendo do grau de conicidade do
implante. Desta forma, quanto maior o grau de conicidade, maior o componente de
carga compressiva distribudo na interface. A conicidade no pode ter mais que 30,
pois o comprimento do implante ficar muito reduzido comprometendo a cicatrizao
inicial.


28



3.3.2 Cilndrico cnico e Cnico

SULLIVAN e cols. (2002) realizaram estudos in vitro (cadver), para
valorizar o desenho cnico com duplas espiras (MK. IV, NOBELBIOCARE) e com
desenhos cilndricos de paredes retas (OSSEOTITE, TIOBLAST, ASTRA-TECH). O
resultado mostrou dados significativamente maiores, tanto em torque de insero,
como na medio de frequncia de ressonncia, para os implantes cnicos em
comparao com os cilndricos.
NETWIG et al.(2004) analisaram os implantes da marca Ankylos e a
caracterstica da profundidade da rosca que ela cresce em direo ao pice. Um
corpo cnico interno combinado com um parafuso exterior. A variao do design
das roscas distribue as foras mastigatrias em direo ao osso esponjoso enquanto
a carga apresenta um alivio na crista ssea. A razo para este projeto que o osso
esponjoso elastico, e que os contactos, na rea esponjosa ocorrem em cerca de
90% com o corpo do implante e diminuindo de volume na direo cervical e se
tornando menos elstico com relaao regio cortical, cuja rigidez dez vezes
maior que o osso esponjoso.
BEZERRA et al (2010) verificaram atravs de estudo, que o implante
cnico apresentou maiores valores de torque de insero e remoo em
comparao com o cilndrico, com rosca nica e de perfil de corte triangular. As
microroscas presentes no implante cnico aumentam a rea de contato osso-
implante e melhoram o processo de reparo e osseointegrao. Em relao
conicidade, diversos autores tm demonstrado que ela aumenta a estabilidade inicial
29



do implante e, por isso, implantes cnicos so bem indicados em regies de pouca
densidade.
ORENTLICHER et al. (2010) descreveram que os implantes
NobelBiocare apresentam a forma cilndrico-cnico, onde as roscas parecem est
mais espaadas e deslocando-se gradualmente ao longo do corpo do implante. A
superfcie rugosa recobre toda a superfcie do implante, desde o pice at a
plataforma. As caractersticas dos implantes NobelActive esto relacionados a sua
elevada estabilidade primria em ossos de baixa densidade; tanto para implantes
utilizados aps extrao como para carga imediata. O seu de design permite
minimizar a perda ssea na cortical e melhorar arquitetura da gengiva.

3.3.3 Cuneiforme

CRUZ et al (2003) relataram que o comportamento biomecnico dos
implantes desempenham papel importante na longevidade funcional dentro da
estrutura ssea. Assim, foi avaliado o aspecto da biomecnica atravs do mtodo do
elemento finito, com relao aos implantes cuneiformes. A geometria desses
implantes foi estudada atravs de um modelo tridimensional. Verificou-se que a
forma cuneiforme permite uma expanso ssea implanto-reduzida e uma
distribuio mais eficiente das cargas mastigatrias. Foi verificado que a distribuio
do estresse foi similar aos implantes que vm sendo estudados atualmente na
literatura, sendo que a maior concentrao do estresse ocorreu no pescoo do
implante; e o estresse na regio apical foi insignificante. A geometria cuneiforme e
contornos suaves, semelhante s razes dos dentes naturais, aumentam o ndice de
30



aplicabilidade destes implantes, permitindo a expanso ssea implanto-reduzida e a
distribuio mais eficiente das cargas mastigatrias. So indicados em todas as
situaes regulares onde se necessita de implantes dentais, sendo utilizados como
implantes imediatos e tardios; apresentam-se com dimetros: 3,3; 4,0; 5,0 e 6;2. Os
tamanhos podem ser de 9,0mm, 11,0mm, 13,0mm, 15,0mm e 17,0mm
1
.
.
3.4 GEOMETRIA DAS ROSCAS

Esta reviso bibliogrfica mostrou que existe 4 grupos de roscas:
quadrada, trapezoidal, triangular e arredondada.
BINON (2000) afirmou que os implantes rosqueados podem ser divididos
em reto, finos, cnicos, ovides e corpo estendido. Os modelos de roscas
apresentam-se modificados em: microroscas prximas ao pescoo do implante
(astra tech), macroroscas espaadas no meio do corpo do implante (Biohorizons,
Sterioss, Nobel biocare), vrias distncias entre as roscas para melhorar a
ancoragem e compresso do osso (Implant Innovations, Nobel Biocare) e pequenos
passos de rosca que aumentam a estabilidade primria. As pesquisas evoluram na
tentativa de encontrar roscas com um melhor perfil biomecnico e que
proporcionassem uma melhor estabilidade primria. Em 1983, o implante do tipo
Branemark, da Nobel Biocare, que possua roscas em V, foi modificado para um
modelo autorosqueante, prprio para um osso sem preparo rosqueado. A evoluo
das roscas inclui o nmero e o ngulo dos cortes, diferentes passos de rosca e
menores profundidades, e tem como objetivo melhorar a distribuio de cargas.


31



Roscas quadradas com ngulo de 3 graus tm sido propostas por diminuir a fora de
cisalhamento e aumentar a fora de compresso. As roscas arredondadas tambm
tm sido propostas por induzirem a osteocompresso para cargas imediatas,
melhorando tambm a distribuio das foras.
KIM et al (2001) realizaram um estudo de anlise por elemento finito com
implantes com o mesmo nmero e profundidade de roscas, mas com diferentes
formas (em V, trapezoidal reversa e plana). As formas em V e trapezoidal reversa
apresentaram os mesmos resultados. A rosca plana apresentou menos tenso sob
foras, principalmente sob foras de cisalhamento.
HANSSON et al (2003) afirmaram que o perfil da rosca influencia o nvel
de tenso sobre o tecido sseo e a capacidade do implante de resistir a cargas
impostas.
MANDIA et al (2006) concluram que a escolha por implantes que
possuem roscas quadradas pode levar a uma diminuio do componente de
cisalhamento das foras, favorecendo as foras compressivas e promovendo uma
remodelao mais rpida e eficiente do osso.
SHIN et al (2006) realizaram pesquisas e concluram que a adio de
microroscas em superfcies rugosas na regio do pescoo dos implantes reduz a
perda ssea marginal e ajuda a manter o nvel sseo aps carregamento e funo
dos implantes. Nesta pesquisa foram instalados 35 implantes de pescoo
maquinado (Ankylos), 34 implantes com superfcie rugosa no pescoo, (Stage 1), e
38 implantes com superfcie rugosa e microroscas no pescoo (Oneplant), em
pacientes com stios cirrgicos completamente cicatrizados de extraes. Estes
pacientes foram divididos em 3 grupos distintos para posterior avaliao. As coroas
32



protticas foram instaladas 2 meses aps a cirurgia na mandbula e 3 meses na
maxila.
COELHO et al (2008) afirmaram que a maioria dos implantes
comercializados so rosqueados e cilndricos ou cnicos. A rosca dos implantes
responsvel pela penetrao e estabilidade biomecnica inicial. A estabilidade inicial
estimula a proliferao dos odontoblastos junto ao implante, evitando a fibrose. O
osso comprimido pela rosca ser reabsorvido e remodelado por ossificao
aposicional, explicando o motivo pelo qual deve-se evitar o excesso de carga inicial.
Deve-se dar preferncia a instrumentaes e roscas que no exeram grande
presso no ato de insero. Estes procedimentos criam espaos entre o osso e o
implante, chamados de cmara de cicatrizao, onde localiza-se um grande cogulo
que sofrer uma posterior ossificao do tipo intramembranosa, que permite uma
maturao ssea mais rpida que a ossificao aposicional.
MISCH et al (2008) demonstraram em seus estudos que a fora de
cisalhamento sobre o osso em rosca tipo triangular dez vezes maior que a de uma
rosca quadrada. Sendo assim, conclui-se que as roscas quadradas favorecem as
foras de compresso e diminuem as foras de cisalhamento distribudas na
interface ossoimplante.
A figura abaixo mostra a regio de contato osso/implante (o sitio sseo
nunca congruente com o formato do implante).





33





FIGURA 6: Regio de contato osso/implante.
Fonte: mod. art. The Branemark novum protocol for same day teeth (2001).


MORAES et al (2009) comentaram em sua pesquisa que as roscas so
utilizadas com o intuito de maximizar o contato inicial, melhorar a estabilidade inicial,
aumentar a rea de superfcie do implante dentrio e promover a dissipao do
stress mais favorvel. O formato da rosca particularmente importante na insero
cirrgica e ancoragem do implante, na distribuio das cargas oclusais aplicadas
sobre o implante para o osso circunjacente e na interface osso-implante aps a
aplicao de foras. Segundo esta pesquisa, as roscas trapezoidais so otimizadas
para resistirem a cargas de trao e induzir a osseocompresso, propriedade
tambm apresentada pelo desenho arredondado (LaminOss immediateload implant;
Impladent Ltd., Holliswood, NY) que tem demostrado, em observaes histolgicas
em animais, a formao de osso lamelar pela osseocompresso. Estes perfis
permitem que o osso seja moldado e compactado circunferencialmente. Futuros
34



estudos clnicos em humanos sero necessrios para prover uma anlise estatstica
significante e validar a importncia desse desenho, bem como a funo da
osseocompresso.



FIGURA 7: Modificao fig. Artigo Moraes et al(2009) Tipos de Roscas: trapezoidal,
arredondada, triangular e quadrada


PESSOA R. SALES et al (2010) demonstraram, atravs da FEA, que o
design do implante influencia significativamente a micromovimentao de implantes
e que no apenas o nmero de roscas, mas tambm o design das roscas (forma,
passo, profundidade) determina o contato inicial, rea de superfcie, dissipao das
tenses e estabilidade na interface osso-implante.

3.5 SUPERFCIE DOS IMPLANTES

Segundo ELLINGSEN (1998), os implantes dentais devem ter superfcies
que levem a uma resposta especfica nos tecidos. O objetivo ideal com biomateriais
ter controle preciso da estrutura superficial, absoro de protenas e adeso,
crescimento e ativao celular, resultando, por exemplo, na preferncia por
osteoblastos e no sistema de nucleao clcio fosfato e tambm na estimulao do
35



crescimento sseo ao redor dos implantes, permitindo, assim, sua instalao em
reas com baixa densidade ssea, como a maxila e permitindo, tambm, o
carregamento destes implantes em um perodo mais curto de tempo. A rugosidade
pode ser considerada em diferentes nveis: macroestrutura, microestrutura e
ultraestrutura. A rugosidade nestes diferentes nveis tem efeitos distintos nos tecidos
vivos. Estabeleceu-se na literatura, com base em diversos estudos, que, para obter
o completo crescimento sseo dentro das irregularidades do material, essas
irregularidades devem ter no mnimo 100 micas de dimenso, e que o crescimento
sseo dentro destas causar um travamento mecnico do material com o osso. As
superfcies investigadas neste estudo incluram titnio, titnio jateado e condicionado
com cido, assim como titnio revestido com hidroxapatita. Este estudo mostrou que
a qualidade da superfcie de primordial importncia no estabelecimento de uma
reao entre o implante e os tecidos e isto diz respeito estrutura superficial, bem
como s suas propriedades qumicas e biolgicas.
ELIAS et al (2001) discorreram, atravs de estudos, sobre a variao da
capacidade de reteno dos implantes endsseos em funo da morfologia
superficial. Estes estudos foram realizados com implantes de 3,75mm/6,00mm,
colocados na tbia de coelhos, espcie Nova Zelndia, com peso entre 5,0kg a
6,0kg. Estes animais foram selecionados em trs grupos: o grupo de controle
recebeu implantes comerciais MASTER SCREW (Conexo), na forma de parafuso
com superfcie usinada; o segundo e o terceiro grupo receberam implantes tratados
com cido HF/HNO. A diferena entre os dois ltimos grupos foi o tempo de
tratamento cido. Os implantes foram removidos quatorze semanas aps a cirurgia e
foi observado que os implantes usinados apresentavam um menor torque de
36



remoo, em torno de 62,08Ncm, enquanto que os com rugosidades tiveram uma
mdia de 66,56Ncm para implantes com rugosidade mdia de 0,51 a mais ou menos
0,04 micras, e de 76,45 Ncm para implantes com rugosidade mdia de 0,92 mais ou
menos 0,11micras.
GUHENNEC et al (2007) estudaram os diferente tipos de tratamento de
superfcie dos implantes dentrios e verificaram que tanto a estabilidade
biomecnica, como a ancoragem, so favorecidas pelas rugosidades dessas
superfcies. Entre os tratamentos que aumentam a rugosidade foram descritos:
spray de plasma de titnio, jateamento, ataque cido, anodizao e cobertura com
fosfato de clcio. Estas superfcies esto disponveis para comercializao e
apresentaram um ndice de sucesso maior que 95%, num perodo de cinco anos. As
superfcies com fosfato de clcio so osteocondutoras e favorecem a cicatrizao
ssea e aposio, propiciando mais rpida fixao biolgica dos implantes. Segundo
ainda o mesmo autor, no existe um completo entendimento em relao superfcie
qumica e topografia dos implantes no processo de osseointegrao, mas um
melhor controle qumico e topogrfico dessas superfcies nos levar a um
entendimento melhor da interao das clulas, tecidos e implantes. Esses avanos
teraputicos tm favorecido o processo de osseointegrao, levando a melhores
resultados, principalmente em relao carga imediata.




37



3.6 FISIOLOGIA SSEA/IMPLANTODONTIA

MARK e GARG, (1998) discorreram que, em paralelo ao processo de
reparao do tecido sseo necrtico remanescente no alvolo cirrgico preparado,
uma srie de eventos bioqumicos desencadeada, comeando com alterao do
pH residual da regio e culminando com a liberao de protenas e enzimas
reguladoras do processo de diviso e diferenciao celular, entre elas, os fatores de
crescimento e as citocinas. Nesta fase, denominada de osteoltica, ocorre a
migrao de osteoblastos e produo de osteides na superfcie dos implantes. Esta
fase dura aproximadamente um ms. Aps essa primeira etapa inicia-se um
processo de reparao tecidual semelhante ao reparo ocorrido em fraturas sseas
com deposio de matriz colgena no calcificada e a consequente formao de
matriz fibrosa. Clcio, fosfato, sdio, magnsio e vrios outros componentes
minerais do tecido sseo de origem sistmica se agregaram gradativamente a essa
matriz fibrosa e sero os responsveis pela maturao estrutural do tecido sseo
(fase da osteoconduo). Com o aumento gradual da incorporao dos
componentes inorgnicos inicia-se uma terceira etapa do processo de
osteointegrao, que tem incio com o modelamento e posterior remodelamento
dessa cobertura parcialmente mineralizada em torno do implante. Essa terceira
etapa regulada pela carga funcional recebida e por aspectos sistmicos do
paciente. Segundo os autores acima, a modelagem uma atividade especfica da
superfcie (aposio ou reabsoro), que produz uma alterao em cadeia no
tamanho e/ou formato do osso; um mecanismo fundamental do crescimento, da
atrofia e da reorientao. A remodelagem definida como uma modificao ou
38



reestruturao interna do osso previamente existente, sendo um fenmeno que
ocorre a nvel do tecido. Inclui todas as operaes localizadas nas trabculas
individuais: modificao, hipertrofia ou reorientao. As propriedades mecnicas do
sistema osso/implante dependem fortemente do fenmeno de interao na interface.
Em particular, a rugosidade e a porosidade da superfcie do implante apresentam
influncia significativa no crescimento sseo.
CARVALHO & PONZONI (2002) afirmaram que os princpios biolgicos
da osseointegrao baseiam-se em trs fenmenos: osteoconduo, caracterizada
pela migrao de clulas osteognicas diferenciadas em direo superfcie do
implante atravs de um tecido conjuntivo reparacional temporrio; formao ssea,
caracterizada pela mineralizao da matriz depositada na superfcie do implante e
fase de remodelao, que consolida a interface osseointegrada.
Segundo MISCH (2008), os princpios fundamentais controlam a
qualidade e quantidade do osso que direta ou indiretamente suporta a funo
estomatogntica. Um entendimento preciso dos conceitos modernos de fisiologia,
metabolismo e biomecnica do osso um pr-requisito essencial para a prtica de
clnica inovadora. Estes princpios so uma base objetiva para a elaborao de um
plano de tratamento realista que possui uma alta probabilidade de atingir as
expectativas estticas e funcionais do paciente.
ZANIVAN et al (2009) discorreram sobre como o metabolismo sseo um
aspecto importante da medicina clnica, que diretamente aplicvel
implantodontia. O osso pode ser descrito em um complexo de atividades de trs
tipos de clulas: os osteoclastos, os osteoblastos e os osteocitos. Os osteoblastos
so responsveis pela formao do novo tecido sseo, enquanto que os
39



osteoclastos so responsveis pela reabsoro ssea. Os osteocitos so clulas
presentes quando h completa formao ssea. O osso um tecido mineralizado
vital e os ossos so rgos morfolgicos nicos, compostos de tecidos moles e
calcificados que fornecem suporte metablico e estrutural para uma ampla variedade
de funes interativas. O tecido sseo continuamente remodelado atravs de uma
sequncia complexa e ordenada de atividades de troca de tecido primrio pelo
secundrio, seguido de uma contnua renovao. Isto se d aps a preparao do
stio cirrgico. A osseointegrao requer a formao de um novo osso em volta do
implante, processo resultante da modelao e remodelao do tecido sseo, cuja
arquitetura fundamental uma distribuio de ossos mecanicamente eficientes.
Quanto topografia, o osso pode ter a classificao de uma estrutura ssea
compacta (osso cortical), e de uma estrutura esponjosa (osso trabecular). No
entanto, a massa ssea , na realidade, uma sequncia que inclui trabculas finas e
grossas e compactas porosas e densas.

3.7 BIOMECNICA DO OSSO/PRTESE SOBRE IMPLANTE

KEATING (2004) avaliou os mtodos de conexo dos intermedirios
protticos aos implantes do ponto de vista da engenharia. Em seu trabalho,
observou o direcionamento da carga mastigatria e seu efeito sobre o conjunto
implantar, mostrando a importncia do direcionamento das foras mastigatrias.
Estas foras podem ser verticais, inclinadas, laterais e de toro, podendo, ainda,
ser cclicas e variando de intensidade, dependendo da localizao na boca. Foras
verticais tendem a ser maiores nas regies posteriores comparadas s anteriores.
40



Foras verticais atuam no longo eixo do dente, enquanto as foras horizontais ou
laterais atuam na interface implante/intermedirio, gerando momentos de fora ao
redor do parafuso. A unio dessas foras acaba gerando na restaurao sobre
implante tenses que tendem a separar o intermedirio do implante.
PASSANEZI, E., PASSANEZI, A. e RESENDE, M. (2008) discorreram
sobre a importncia do conhecimento de como o sistema de implantes
osseointegrados transmite, dissipa e neutraliza os vrios tipos de fora. Este
conhecimento essencial para estabelecer um protocolo combatvel com o
comportamento fisiolgico do sistema estomatogntico (SE) e para preservao dos
implantes em longo prazo. As prteses devem ser fixadas firmemente aos implantes,
para que no sejam geradas foras laterais. Esta fixao deve ser conseguida com
passividade, evitando, assim, fora de torque, tanto nos componentes protticos,
quanto no prprio osso alveolar de suporte. Devemos tambm respeitar a posio
dos implantes, de modo que as cspides de conteno cntrica possam localizar-se
o mais centralmente possvel na fossa dos dentes antagonistas.
Segundo MISCH (2008), as foras que agem sobre os implantes podem
ser definidas como fora de compresso, fora de tenso e fora de cisalhamento. A
fora de compresso tende a manter a integridade da interface osso/implante,
enquanto as foras de tenses e de cisalhamento tendem a separar a tal interface.
Determinados fatores devem ser considerados quando da confeco das prteses,
como altura oclusal, comprimento do cantilver e largura oclusal. Quando colocados
em funo, os implantes so submetidos a cargas oclusais. Estas cargas podem
variar drasticamente em grandeza, frequncia e durao, dependendo dos hbitos
parafuncionais do paciente. Podemos ainda citar as foras horizontais periorais da
41



lngua e da musculatura peribucal, que, apesar de fracas, atuam de forma constante
sobre os pilares dos implantes. Estas foras podem ter uma grandeza maior em
funo dos hbitos parafuncionais ou da projeo da lngua.

3.7.1 Densidade ssea X Biomecnica

LEKHOLM e ZARB( 1985) descreveram quatro tipos de densidade ssea
(qualidade): Estrutura ssea do tipo I: formado por osso compacto homogneo; Tipo
II: camada espessa de osso compacto ao redor de um ncleo de osso trabeculado
denso; Tipo III: apresenta uma fina camada de osso cortical ao redor de um osso
trabeculado denso de resistncia satisfatria; Tipo IV: apresenta uma fina camada
de osso cortical envolvendo um ncleo de osso trabecular de pouca densidade. O
protocolo cirrgico e prottico estabelecido de acordo com a densidade ssea.
SEVIMAY et al (2005) avaliaram o efeito de quatro diferentes qualidades
sseas na distribuio do estresse, utilizando-se o MEF 3D. Um modelo de EF 3D
de uma seco de osso da mandbula, com ausncia do segundo pr-molar e um
implante, foram criados para receber uma coroa total em metalocermica. Da
mesma forma, foram modelados um sistema de implante em forma de parafuso 4.1
X 10mm slido (Sistema ITI) e uma coroa em metalocermica. Foram preparados
quatro tipos de qualidade ssea (D1, D2, D3 e D4). Uma carga de 300 N foi aplicada
na direo vertical da cspide vestibular e fossa distal das coroas. A qualidade
ssea ideal para uma coroa implantossuportada foi avaliada e os resultados
mostraram que os estresses do tipo Von Mises nas qualidades D1, D2, D3 e D4
42



foram de 150 MPa, 152 MPa, 163 MPa e 180MPa, respectivamente, no colo do
implante, sendo que as qualidades sseas D3 e D4 foram as que alcanaram os
valores mais elevados, distribudas localmente enquanto nos ossos D1 e D2 houve
uma distribuio mais homogenia.
PARK et al (2006) avaliaram quantitativamente, atravs de tomografia
computadorizada, a densidade do osso alveolar e basal, tanto na maxila quanto na
mandbula, de forma a selecionar adequadamente os stios de implantao. As
diferentes densidades sseas foram medidas em unidades de Hounsfield. Neste
estudo, a densidade ssea da cortical variou entre 810 e 940 HU na regio do osso
alveolar, exceto na tuberosidade (443 HU no osso bucal e 615HU no osso do palato)
e entre 835 e 1113HU na cortical basal, exceto na tuberosidade (542 HU). J na
cortical ssea da mandbula, a densidade variou entre 800 e 1580HU no osso
alveolar, e entre 1320HU e 1560HU no osso basal.
MISCH (2008) props cinco grupos de densidade ssea sem considerar
a rea que ocupavam nos maxilares e com base nas caractersticas macroscpicas
dos ossos corticais e trabeculares: D1, D2, D3, D4 e D5. O design sugerido do
implante, o protocolo cirrgico, a cicatrizao, o plano de tratamento e os perodos
de carga progressiva foram descritos para cada tipo de densidade ssea. A
densidade ssea no s fornece a estabilidade ssea primria, mas tambm permite
a distribuio e a transmisso das tenses (aps a cicatrizao) da prtese para a
interface osso/implante. A distribuio mecnica da tenso ocorre principalmente
onde o osso faz contacto com o corpo do implante. Quanto menor a rea do osso
que est em contacto com o corpo do implante, maior a tenso geral. O plano de
tratamento deve ser modificado de acordo com a densidade ssea.
43



3.7.2 Passividade x Biomecnica

SENDYK (1998) mostrou, pelo mtodo do elemento finito, que grande
concentrao de foras ocorre em nvel do pescoo do implante, produzindo flexo
do intermedirio prottico e forando o parafuso de fixao. Isto tambm ocorre na
unio do elemento prottico com o intermedirio. Estas foras podem levar fratura
dos parafusos de fixao ou a uma sobrecarga sobre o implante ou osso alveolar.
Segundo GUICHET (2000), a ausncia de passividade das estruturas
retidas por parafuso resultam em uma maior concentrao de estresse em torno dos
implantes em comparao com as prteses cimento retidas. Porm, as prteses
parafusadas exibem uma abertura marginal significantemente menor do que as
cimentadas que, apesar de no estar associada decomposio dos abutments,
pode aumentar o risco de colonizao deste espao pela microflora. Com as
prteses cimentadas h a preocupao adicional da dissoluo do cimento
temporrio.
GUIMARES et al (2001) considerando a importncia de uma
longevidade maior dos implantes osseointegrados e da necessidade de se obter a
melhor adaptao possvel entre a base do implante e pilar prottico, realizaram
uma reviso de literatura sobre a importncia do perfeito ajuste entre esses dois
componentes, suas implicaes biomecnicas, funcionais, biolgicas e clnicas e,
ainda, realizou um levantamento dos diferentes mtodos para estudo dessa interface
de unio. Concluram que o desajuste entre a base do implante e o pilar prottico, e
a falta de adaptao passiva entre a prtese e os pilares podem levar a fraturas,
tanto dos componentes protticos quanto do parafuso do pilar ou do prprio
44



implante. Outra consequncia possvel a distribuio inadequada das foras ao
suporte sseo, acumulo bacteriano e reabsoro ssea.
MICHALAKS et al (2003) descreveram as possveis complicaes de uma
estrutura com ajuste no passivo em dois grupos: 1. Complicaes biolgicas, que
causam aumento na transferncia de carga ao osso, com consequente aumento na
perda ssea e desenvolvimento de microflora na falha entre o implante e o
abutment. 2. Complicaes protticas: afrouxamento ou fratura do parafuso e fratura
do implante.

3.7.3 Perda ssea x Biomecnica

Segundo MACHADO (2007), estudos mostram que a perda ssea ao
redor dos implantes, e a consequente perda destes, esto associadas a parmetros
biomecnicos de planejamento das prteses, caracterstica dos implantes, ao
padro oclusal que deve levar em conta a natureza do arco antagonista, para melhor
distribuio de foras. Estas foras podem levar fratura dos parafusos de fixao
ou a uma sobrecarga sobre o implante ou osso alveolar. H um consenso na
literatura de que os implantes perdem em mdia 1,5mm de osso no primeiro ano.
Depois, esta perda se estabiliza em 0,1mm por ano. Existem vrias pesquisas
abordando diferentes causas etiolgicas para a perda ssea precoce ao redor dos
implantes, mas nenhuma delas consegue explic-la de forma definitiva. Dentre estas
causas podemos citar: trauma cirrgico, posicionamento dos implantes, espao
biolgico, Microcap entre o implante e o pilar, tcnica cirrgica e desenho dos
45



implantes. Aps analisar as possveis causas da perda da crista ssea nos
implantes sseo integrados durante o primeiro ano de funo, foi possvel concluir
que: no so causas plausveis para esta perda ssea precoce: trauma cirrgico,
tcnica cirrgica em uma ou duas etapas, carga prottica adequada e carga
imediata; os implantes em duas peas causam mais perda ssea cervical que os
implantes em pea nica; a exposio espontnea da tampa de cobertura durante o
perodo de cicatrizao dos implantes e fator causador de perda ssea
periimplantar; quanto maior o colo de superfcie lisa dos implantes parcialmente
tratados, maior a perda da crista ssea; quanto maior a distncia entre os implantes,
menor a perda ssea vertical entre eles, visto que existe um componente bilateral
de perda ssea; no recomendado o posicionamento subcrestal da plataforma,
pois a posio pico-coronal dos implantes influencia a perda ssea; a formao do
espao biolgico consistente com a perda ssea precoce sempre que a margem
da restaurao estiver muito prxima do osso alveolar. essa teoria que d
respaldo ao uso de implantes com plataforma de desenho parablico em reas
estticas; o microgap influencia a remodelao da crista ssea pelo fato de haver
micromovimentaes entre o implante e o pilar prottico e no pelo tamanho do
microgap; so causas da perda ssea precoce ao redor dos implantes a sobrecarga
e a carga aplicada longe do eixo central do implante; h indcios de que implantes
em maxila e em pacientes fumantes perdem mais osso; carga precoce mantm mais
osso que carga tardia; implantes imediatos formam menos osso que implantes
tardios e implantes no rosqueados cilndricos tambm perdem mais osso que
implantes rosqueados.
46



SARMENT e MERAW (2008) verificaram, atravs de estudos em ces, a
influncia do dimetro das plataformas na perda ssea cristal e concluram que a
saucerizao aps instalao de cicatrizadores foi observado em todos os
implantes. A largura e a altura da perda ssea variaram significativamente de acordo
com o dimetro e o desenho da plataforma do implante, no entanto, o ngulo
formado com implante no variou significativamente.
CONSOLARO et al (2010) afirmaram que a saucerizao ocorre em
praticamente todos os implantes osseointegrados independentemente do seu
desing, tipo de superfcie, de sua plataforma e de sua conexo, da sua marca
comercial e das condies do paciente. A sua velocidade pode ser maior ou menor,
mas sua ocorrncia parece fazer parte da integrao dos implantes com o epitlio e
tecido conjuntivo gengival. O conhecimento do seu mecanismo biolgico
importante para compreend-la e, se possvel, reduzir ou controlar essa perda ssea
cervical periimplantar. A saucerizao tambm pode ser referida como
remodelamento sseo periimplantar cervical e pode ser explicada luz do
conhecimento apresentado na literatura sobre o EGF (fator de crescimento epitelial)
e seus receptores, extrapolando e explicando na compreenso das conhecidas
modificaes epiteliais, conjuntivas e sseas que ocorrem nos tecidos vizinhos para
uma adaptao morfolgica e funcional. Para tal apresentamos os principais
aspectos fisiolgicos do EGF e seus receptores, da sua participao nos Restos
Epiteliais de Malassez para a manuteno no espao periodontal e do seu papel na
manuteno das distncias biolgicas gengivais, quer seja nos tecidos periodontais
ou periimplantares.

47



3.7.3.1 Trauma cirrgico e tcnica cirrgica x perda ssea

ERIKSSON & ALBREKTSSON (1983) avaliaram alteraes teciduais
sseas aps a variao de temperatura de 47 a 50, atravs de microscopia vital
com cmaras instaladas na tbia de quinze coelhos. Trs diferentes grupos foram
avaliados. No grupo A, a temperatura foi elevada a 50C por um minuto; no grupo B,
a 47C por cinco minutos, e no grupo C, a 47 por um minuto. Atravs da anlise p-
microscopia vital durante o aquecimento, os autores observaram reaes vasculares
severas com alteraes no fluxo sanguneo, demonstrando que o tecido sseo
sensvel ao aquecimento prximo a 47. Destacaram, nesse estudo, a importncia
do controle do trauma cirrgico para que no ocorressem danos ao osso em
cicatrizao, o que poderia ser irreversvel se temperaturas elevadas fossem
geradas durante a preparao do tecido sseo por uma tcnica intempestiva e
inadequada.
ZARB & ZARB (1985), em uma reviso na metodologia que envolve a
prtese sobre implantes, apresentaram critrios clnicos para o sucesso do implante:
preparao do leito cirrgico sem traumas; planejamento prottico bem elaborado,
com assentamento e adaptao bem firmes, rgidos sobre a abtment, o que
proporcionaria ao tecido sseo a resistncia necessria para cargas funcionais e
parafuncionais.
PATERNO et al (2005) afirmaram que as tcnicas que realizaram
osteotomias com fresas de suma importncia um controle do calor gerado para o
tecido sseo. Sob o ponto de vista trmico, no existem dvidas quanto relao
direta entre aquecimento sseo e falha na osseointegrao. No havendo
48



aquecimento excessivo do tecido sseo, pode-se afirmar que, quanto menor o
aquecimento e atrito gerado pelas fresas, maior ser o grau de sucesso. A
alternativa mais comum de prevenir a desidratao ssea causada por aquecimento
relaciona-se utilizao adequada das rotaes, corte e formato de fresas e correta
irrigao durante a coleta e/ou preparo sseo para instalao de implantes. O
controle correto da velocidade, irrigao e corte de fresas previnem a lise de alguns
compostos celulares fundamentais no processo osteognico.
MISCH (2008) afirmou que esta teoria est ligada ao fato de que, no ato
cirrgico, o peristeo rebatido, diminuindo o suprimento sanguneo do osso
cortical, provocando a morte de osteoblastos e consequente perda de osso inicial ao
redor do implante. Entretanto, esta parece no ser uma hiptese vivel, pois,
frequentemente, no h perda no momento da reabertura dos implantes. O trauma
fsico (calor) e mecnico levam a uma zona de osso desvitalizado de mais ou menos
1mm. Entretanto, como no caso anterior, esta perda ssea no observada na
reabertura, no caso de cirurgias de dois estgios, muito pelo contrrio.
Frequentemente, encontramos formao ssea sobre o parafuso de cobertura .

3.7.3.2 Posicionamento e nmeros dos implantes

HOBO et al (1990) relatou as vantagens de evitar-se implantes lineares
no sentido mesio distal, dando importncia ao deslocamento destes implantes para
vestibular, outros para lingual, criando uma figura geomtrica cuja distribuio da
rea gera a formao de brao de resistncia para neutralizao das foras laterais.
49





FIGURA 8: Implantes formando um polgono
Fonte: URL http://www.clivo.com.vr (acessado em 01.04.2011)


KOYANAGI (2002) afirmou que o planejamento pr-operatrio cuidadoso
um pr-requisito para a reabilitao com implantes dentrios, no qual haver uma
prtese com contatos oclusais programados em decorrncia de uma posio e de
uma inclinao ideais. O autor apresenta uma tcnica em que a cabea do contra-
ngulo cirrgico guiada atravs de um tubo-guia colocado na guia cirrgica,
impedindo que a broca faa contacto com a guia ou outro elemento. A guia cirrgica
deve permitir ao operador a colocao do implante no local pr-determinado sem ser
influenciado por seus sentidos visuais ou tteis. A posio ideal do implante deve ser
analisada, considerando-se trs planos espaciais: o mesiodistal, o vestibulolingual e
o apicocoronal.
CEHRELL, CALS e SAHIN (2002) afirmam que o uso da tomografia
computadorizada e de guias cirrgicas precisas so requisitos bsicos quando o
suporte sseo precrio. A guia cirrgica construda em resina acrlica serve para a
avaliao radiogrfica dos locais desejados e para a colocao do implante
propriamente dito .
50



CARREIRO et al, (2006) afirmam que o planejamento dos implantes
tenham incio com a construo de prteses diagnsticas em que os requisitos
estticos e funcionais sejam atingidos e estas, sendo reproduzidas, transformam-se
em guias cirrgicas, as quais serviro de orientao nas etapas subsequentes. As
imagens radiogrficas representam um valioso recurso para o planejamento das
prteses implanto-suportadas. Os clnicos dispem de imagens em duas dimenses,
como tambm as tridimensionais, permitindo anlises cada vez mais prximas da
realidade, reduzindo, ao mnimo, a margem de erros. A guia cirrgica referencial
para que se consiga alcanar o planejamento prottico para aquisio de uma
biomecnica satisfatria. A partir desta guia, ser avaliada a necessidade ou no de
acrscimo de tecido mole ou duro dentro do planejamento prottico almejado. O
sucesso clnico das prteses implanto-suportadas determinado pela maneira como
a tenso mecnica transferida do implante ao tecido sseo, sem gerar foras
laterais de grande magnitude, o que poderia colocar em risco a longevidade do
implante e da prpria prtese. Neste sentido, a distribuio geomtrica dos
implantes, assim como o equilbrio oclusal da prtese e as caractersticas estruturais
das infraestruturas das prteses, assume vital importncia.
SENDYK (2006), afirmou que em relao ao posicionamento dos
implantes, a partir de trs implantes adjacentes deve-se procurar a formao de um
polgono para melhor estabilidade, com deslocamento de 2mm a 3mm, reduzindo o
nvel de estresse em 50%.
GENNARI FILHO et al (2007) afirmaram que quando da indicao de
prtese fixa sobre implante com extenso distal, vrios fatores devem ser
previamente avaliados, a fim de evitar que certos problemas possam interferir no
51



sucesso e na longevidade do tratamento. Dentre eles, podemos citar o comprimento
do cantilver. Este deve estar relacionado ao comprimento ntero-posterior (AP-
distncia entre o centro do implante mais anterior at a regio mais distal dos
posteriores), sendo o componente mximo para quatro a seis implantes igual a duas
vezes o comprimento AP; comprimento do implante - o sucesso dos implantes
proporcional ao seu comprimento, principalmente devido estabilidade primria,
mas no influencia na distribuio de tenso osso implante; design da barra metlica
- esta pode, em secco transversal, ter forma de I. U, L e elptica. As quatro formas
foram consideradas satisfatrias. As dimenses da barra, como altura e espessura,
so pr-requisitos fundamentais ao se propor uma prtese com extenso distal. Para
diminuir a deflexo transversal, esta deve apresentar 5mm de altura por 4mm de
largura. Na dentio antagonista, a maior preocupao recai sobre os casos de PFI
em ambas as arcadas. Nestes casos poder haver um maior ndice de insucesso,
devido ausncia de propriocepo, que ajuda a regular as foras mastigatrias.
MISCH (2008) afirmou que as diretrizes para o posicionamento dos
implantes devem ser: ausncia de cantilveres, ausncia de trs pnticos
adjacentes, regra do canino-molar e dinmica do arco.














52







FIGURA 9: Posicionamento dos Implantes
Fonte: modificao fig. do artigo Esthetic and Biomechanical Considerations in
Reconstructions Using Dental Implants
Carl A. Hansen, J ames DeBoer and Gerald D. Woolsey, 1992



3.7.3.3 Espao biolgico x Perda ssea

BAUMGARTEN et al (2005) determinaram que um mnimo de 3,0mm de
tecido mole em torno do implante necessrio para acomodar um adequado espao
biolgico. Na ausncia deste, o tecido sseo reabsorve sem considerar a geometria
do implante.
53



MACHADO (2007), afirmou que as regies sulculares ao redor de um
implante e ao redor de um dente so similares. Entretanto, existe diferena
fundamental entre sulco gengival do dente e do implante. Para um dente natural
existe uma mdia do espao biolgico de 2,04mm entre a profundidade do sulco e a
crista alveolar. A teoria do espao biolgico parece ser atraente para explicar a
ausncia de perda ssea proveniente do primeiro estgio cirrgico e a perda ssea
vista no primeiro ano aps o segundo estgio para a instalao do pilar. Entretanto,
deve ser observado que o espao biolgico em implantes frequentemente inclui a
profundidade do sulco, ao passo que o espao biolgico do dente natural no inclui
a profundidade do sulco. A formao de uma dimenso fisiolgica entre a interface
prtese e implante e o primeiro contato ossoimplante, pode ser uma das causas da
perda da crista ssea.
SILVA, VALIATI, PFEIFFER (2008) afirmaram, atravs de estudos, que
parece improvvel que a quantidade de perda ssea prematura na crista seja
exclusivamente o resultado do remodelamento dos tecidos duros e moles para
estabelecer a distncia biolgica abaixo da conexo do abutment. Uma distncia
biolgica no existe ao redor da conexo exposta entre implante-abutment, sendo
estabelecida em duas a quatro semanas, aps comunicao do implante com o
ambiente oral. Assim, o conceito da distncia biolgica no explica totalmente o
volume de perda ssea observada.








54




FIGURA 10: Espao Biolgico
Fonte: LAZZARA, 2006


3.7.3.4 Microgap x Perda ssea

KING et al (2002) verificaram que a presena e localizao do microgap
alteram as dimenses dos tecidos periimplantares em relao a qualquer reabsoro
na regio da crista sseo. Dados recentes tambm demonstraram quais alteraes
sseas observadas influenciam na localizao da margem gengival e nas dimenses
da distncia biolgica. A presena do microgap, por si s, influencia a remodelao
da crista ssea dos implantes em duas peas, porm, no por causa de seu
tamanho, o que levaria a um maior acmulo de placa bacteriana, e sim por causa de
movimentao entre implante e pilar prottico.
TODESCON et al (2002) foram instalados em mandbulas de ces 24
implantes, de maneira que, no primeiro grupo, os implantes ficaram 1mm acima da
crista ssea, no segundo grupo, os implantes ficaram a nvel da crista ssea e no
terceiro grupo foram instalados 1mm abaixo da crista ssea. Aps trs meses, os
55



implantes foram reabertos e neles instalados pilares de 3mm. Segundo os autores,
houve clara tendncia a prolongamento do epitlio e do tecido conjuntivo numa
relao direta com a profundidade de instalao do implante, embora essas
diferenas no tenham sido estatisticamente significantes. Nesse estudo, a perda
ssea foi menor no grupo de implantes instalados 1mm abaixo da crista ssea. Os
autores concluram que quando a interface colocada mais profundamente em
relao crista no h aumento da perda ssea.
Segundo SILVA, VALIATI, PFEIFFER (2008), a razo da reao frente
ao microgap no est bem compreendida, mas pode estar relacionada com a
presena de contaminao por bactrias localizadas no mesmo ou pelos
micromovimentos desta. Em estudos prvios, o epitlio juncional estava mais apical
e sempre localizado abaixo do microgap em implantes submersos. O epitlio pode
migrar para distanciar das bactrias e microgap na tentativa de isolar a infeco.
Parece improvvel que a quantidade de perda ssea prematura na crista seja
exclusivamente o resultado de remodelamento dos tecidos duros e moles para
estabelecer a distncia biolgica abaixo da conexo do abutment. Segundo ainda os
mesmo autores, o implante cone Morse apresenta menor reabsoro ssea
comparada com outros desenhos de implantes. Neste sistema, a ausncia do
microgap, combinada com um tecido mais alto, deve ser protetor contra a invaso
bacteriana e a inflamao dos tecidos moles. Podemos citar tambm as chamadas
plataformas swiching, com um componente intermedirio distante da crista ssea no
sentido horizontal na tentativa de minimizar a perda ssea.




56






FIGURA 11: Demonstrao do Microgap.
Fonte: mod. Tsuge T, 2008


3.7.3.5 Desenho dos implantes ou Plataforma x Perda ssea

NEVES F. D. et al (2000) realizaram estudos comparativos entre
implantes de hexgono externo e interno. Para carga axial no foi encontrada
diferena estatstica significativa do nvel de tenso gerada sobre o corpo do
implante. Contudo, para cargas no axiais para todo o corpo do implante, o HI
apresentou os menores nveis de tenso quando comparados aos de HE.
ARITA et al (2006) descreveram a conexo cnica como uma conexo de
design preciso que, durante a instalao do abutment junto ao implante, promove
57



uma ntima adaptao entre as superfcies sobrepostas. Nestes implantes
observamos uma maior resistncia aos movimentos rotacionais, diminuio de
pontos de tenso. A alta resistncia mecnica apresentada pelo Sistema Cone
Morse permite reproduzir, de uma maneira mais prxima s caractersticas naturais
inerentes anatomia e ocluso de um dente natural, no havendo necessidade de
modificaes oclusais especficas, nem to pouco o uso obrigatrio de elementos
unidos em polgono.
LEHMAM et al (2010) afirmaram que a macrogeometria dos implantes tem
influncia na distribuio de tenses sobre a crista ssea e concluram atravs de
anlise que o implante HE transmite maiores tenses crista alveolar se comparado
com o HI, podendo causar maior perda ssea.
PEREIRA et al (2010) analisaram o conceito de Platform Switching,
utilizao de plataformas expandidas e componentes protticos de menor dimetro
que medianizam a juno implante-abutment e concluram que estas conexes
minimizam ou eliminam a perda ssea. Implantes com esse tipo de princpio esto
sendo desenvolvidos a fim de ratificar o conceito Plattorm Switching como soluo
para casos de implantes curtos, implantes de dimetro amplo e espao prottico
limitado alm de reas com necessidade esttica.





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FIGURA 12: Plataforma Switching (catlogo 3I)

PESSOA et al (2010) desenvolveram um trabalho para avaliar a influncia
do desenho do implante nas micromovimentaes de implantes imediatos com carga
imediata. Este trabalho demonstrou que o design do implante influencia
significativamente (31,21%) a micromovimentao de implantes imediatos com carga
imediata. No obstante, a intensidade da carga aplicada (68,80%) o fator mais
importante na estabilidade dos implantes neste protocolo. Em uma FEA de implantes
com carga imediata, demonstrou-se que a incluso de roscas em implantes lisos
diminua de 35% a 40% o deslocamento do implante, promovendo, assim, maior
interface de contato ossoimplante, otimizando a estabilidade do implante. Entretanto,
no apenas o nmero de roscas, mas tambm o seu design (forma, passo,
profundidade) determina o contacto inicial, rea de superfcie, dissipao das
tenses, estabilidade na interface osso/implante e, desta maneira, a funo e
eficincia da rosca.


59



3.7.4 Trauma Oclusal x Biomecnica

PELLIZZER et al (1981) afirmaram que a extenso da plataforma oclusal,
inclinao de cspides e materiais restauradores podem representar um potencial
de cargas oclusais, quando os princpios de ocluso ideal no so considerados.
Uma ampla plataforma oclusal das prteses sobre implantes aumentar o estresse
nos parafusos dos abutments, podendo contraindicar as prteses implanto-
suportadas diante de problemas severos de angulao e inclinao dos implantes,
onde a seleo dos pilares protticos intermedirios visa a compensar essas
irregularidades e as desarmonias oclusais. Ainda com relao mesa oclusal, uma
rea plana em torno de contactos oclusais cntricos pode reduzir o efeito de
alavanca, direcionando as cargas axialmente e preservando a crista ssea
periimplantar, que sofre reabsores principalmente diante de sobrecargas oblquas.
Essa otimizao se d pela reduo da inclinao das cspides e pela anatomia da
superfcie oclusal com sulcos e fossas amplas. Diante de rebordos mandibulares
reabsorvidos deve ser eleito um tipo de cspide 0, embora um pleno equilbrio da
ocluso possa ser desenvolvido com qualquer um dos tipos de cspides dos dentes
artificiais, desde que seja criteriosamente estabelecida a curva de compensao.
SKALAK (1983), afirmou que o xito clnico das prteses implanto-
suportadas determinado pela maneira como a tenso mecnica transferida do
implante ao tecido sseo, sem gerar foras laterais de grande magnitude, o que
poderia colocar em risco a longevidade do implante e da prpria prtese. Neste
sentido, a distribuio geomtrica dos implantes, assim como o equilbrio oclusal da
60



prtese e as caractersticas estruturais das infraestruturas das prteses, assumem
vital importncia.
BRUNSKI (1992) discutiu acerca da sobrecarga em implantes intrasseos
e a questo da micromovimentao. O autor considera que a micromovimentao
refere-se aos movimentos de deslizamento e a abertura de uma fenda na interface
osso/implante, que pode ser deletrio interface quando ocorre logo aps a
implantao. Relata tambm que a micromovimentao interferir com a capacidade
de reparao ssea ao redor de qualquer implante. Apesar da dificuldade em definir
quanto de micromovimentao torna-se dielterico ao implante, acredita-se que mais
de 100 micas ou 0,1mm deveriam ser evitados. BRUNSKI (1992) preconizou neste
artigo uma boa estabilidade inicial na colocao de implantes e utilizao da tcnica
de duplo estgio cirrgico.
MISCH & BIDEZ (2001) afirmaram que as foras mastigatrias
desequilibradas podem aumentar a magnitude das cargas laterais e intensificar
tenses mecnicas. As tenses oriundas das foras que agem sobre os implantes
so chamadas de vetores, sendo foras oclusais tridimensionais. Os implantes so
projetados para receber carga na direo de seu longo eixo, sendo que um
direcionamento inadequado destas pode diminuir a sobrevida da prtese implanto-
suportada. As cargas anguladas aumentam a quantidade de tenso e desenvolvem
um componente de cisalhamento que pode acarretar comprometimentos do nvel
sseo.
CHANG et al (2002) relataram que a diminuio do permetro oclusal no
sentido vestbulolingual interessante para diminuir o brao de potncia da alavanca
formado no implante e que as angulaes de 20 graus ou mais parecem conduzir
61



magnificao da carga transmitida, aumentando a possibilidade de sobrecarga dos
implantes, principalmente para implantes curtos com osso de qualidade pobre.
Afirmaram, ainda, que, em relao ao comprimento dos implantes, quanto maior o
brao de alavanca intra-alveolar e menor o extra-alveolar, melhor a neutralizao de
foras laterais. A proporo ideal como nos dentes naturais, coroa clnica (brao
de potncia)/raiz clnica (brao de resistncia) deve ser menor ou igual a 1.
RUBO (2004) sugeriu considerar cada raiz dental como requerendo um
implante, empregando dois implantes para cada dente multiradicular. Na
impossibilidade, por falta de espao, devemos usar implantes de dimetro maior,
preferencialmente de comprimento superior a 10mm e de forma cnica.
ESKITASCIOGLU et al (2004) observaram o efeito da aplicao de carga
oclusal, em trs localizaes diferentes, na distribuio do estresse em uma PPF
suportada por implantes mandibulares e no osso ao seu redor. As foras foram
aplicadas nos seguintes locais: a) extremidade da cspide vestibular (300 N); b)
extremidade vestibular (150 N) e fossa distal (150 N); c) extremidade da cspide
vestibular (100 N), fossa distal (100 N) e fossa mesial (100N). Para as condies de
cargas estudadas, a combinao ideal da carga vertical foi vista quando aplicada
nas posies 2 e 3, o que reduziu o estresse dentro do osso. Neste caso, as tenses
do tipo Mises concentraram-se na estrutura e na superfcie oclusal da prtese parcial
fixa. Estes resultados serviram de referncia neste estudo para determinar o local de
aplicao dos carregamentos na superfcie oclusal do primeiro molar.
UEDA et al (2004) relataram que os implantes diferem dos dentes
naturais pelo fato de no se moverem em resposta s cargas aplicadas. Como os
implantes no possuem ligamentos periodontais, cargas intensas so transmitidas e
62



distribudas ao osso adjacente. Portanto, desejvel que as prteses implanto-
suportadas produzam cargas bem distribudas, minimizando a perda ssea e,
consequentemente, fatores de riscos.
MISCH (2008) afirmou que as foras que agem sobre os implantes podem
ser definidas como fora de compresso, fora de tenso e fora de cisalhamento. A
fora de tenso tende a manter a integridade da interface osso/implante, enquanto
as foras de tenses e de cisalhamento tendem a separar a tal interface.
Determinados fatores devem ser considerados quando da confeco das prteses,
como altura oclusal, comprimento do cantilver e largura oclusal. Quando colocados
em funo, os implantes so submetidos a cargas oclusais. Estas cargas podem
variar drasticamente em grandeza, frequncia e durao, dependendo dos hbitos
parafuncionais do paciente. Cargas mecnicas passivas tambm podem ser
observadas no estgio de cicatrizao devido flexo mandibular ao contacto com o
parafuso de cobertura do primeiro estgio e reabertura mucosa do segundo
estgio. Podemos ainda citar as foras horizontais periorais da lngua e da
musculatura peribucal que, apesar de fracas, atuam de forma constante sobre os
pilares dos implantes. Estas foras podem ter uma grandeza maior em funo dos
hbitos parafuncionais ou da projeo da lngua.
PELLIZZER et al (2008) afirmaram que as foras oclusais anormais,
como aquelas causadas por bruxismo ou apertamento dental, podem tambm
contribuir para complicaes protticas. Esses hbitos no contraindicam os
tratamentos com prteses sobre implantes, mas devem ser diagnosticados e
compensados no modelo final das reabilitaes protticas. Diante dessas situaes,
o uso adjuvante de um protetor, ou seja, uma placa interoclusal, torna-se
63



recomendvel, especialmente durante o sono, para prevenir os efeitos deletrios dos
hbitos noturnos.

3.7.5 Peri-implantite X Perda ssea

HEIJ DENRIJ K et al (2002) sugeriram que a peri-implante no est
necessariamente associada presena de bactrias supostamente patognicas,
sendo a resposta do hospedeiro de vital importncia para o seu desenvolvimento.
SUMIDA et al (2002) analisaram a colonizao por bactrias periodonto
patognicas e sua transmisso das bolsas periodontais para os sucos peri-
implantais. Realizou-se uma colheita do biofilme bacteriano de 105 reas em 15
pacientes. As amostras foram analisadas pela tcnica de reao em cadeia de
polimerase (PCR) e cultura, sendo detectadas Porphyronomas gengivalis, Prevotella
intermdia, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus e o
Treponema denticola nas taxas de 80%, 53,3%, 46,7%, 60% e 40%,
respectivamente.
LEMOS (2003), atravs do estudo realizado, constataram que a presena
dos microgaps so relevantes no estabelecimento da peri-implantite, bem como a
sua evoluo e perpetuao, levando-se em conta que no foram verificadas
diferenas entre a microbiota da peri-implantite e da periodontite. O tratamento desta
enfermidade consiste na eliminao desses gaps e na descontaminao da
superfcie dos implantes, porm, existe controversa quanto a tcnica de regenerao
64



ssea guiada ao redor do implante e mais estudos devem ser realizados a fim de
definir um protocolo de tratamento, bem como a tcnica de reparao.
CERBASI (2010) afirmou que fatores como sobrecarga oclusal, tipo de
restaurao, presena de mucosa queratinizada, qualidade ssea e tipo de
superfcie devem ser avaliados quanto a possibilidade de exercerem riscos inerentes
aos processos de falncia de implantes e peri-implantites. Os patgenos
periodontais que colonizam os locais implantados podem ser transmitidos pelos
dentes naturais. Portanto, a eliminao destes patgenos da cavidade oral antes da
colocao dos implantes pode inibir a colonizao e reduzir os riscos de peri-
implantite.
IBANHES et al (2011) sugeriram um protocolo de tratamento da peri-
implantite que consiste em: adequao do meio com bicarbonato de clcio;
anestesia e exposio dos implantes; remoo do tecido de granulao ao redor dos
implantes; lavagem da regio com rifamicina 10mg diluda em soro fisiolgico na
proporo 1:5 ( Eurofarma laboratrios Ltda); secagem e aplicao do corante azul
de toluidina para iniciar a descontaminao com laser de baixa intensidade; lavagem
abundante com soro fisiolgico; enxerto sseo mineral bovino; cobertura com
membrana no reabsorvvel; sutura; remoo da membrana aps nove semanas;
aps sete meses foram realizadas radiografias periapical e panormica que
comprovaram a formao ssea no defeito; reabertura dos implantes e confeco da
prtese.


65



3.8 NATUREZA DO ARCO ANTAGONISTA

J IMENEZ-LOPES (1995) estabeleceu alguns critrios sobre ocluso em
prteses sobre implantes quando da utilizao de dois estgios cirrgicos: a)
Reabilitao fixa ou removvel com antagonista em dentes naturais - recomendada
a ocluso de proteo mtua, com desocluso dos dentes posteriores nos
movimentos excursivos. Em mxima intercuspidao, os contatos nos dentes
posteriores devem ser mais fortes que nos anteriores, protegendo-os das cargas
mastigatrias; b) Reabilitao fixa ou removvel em dentes naturais contra uma
prtese fixa ou removvel sobre implantes: recomenda-se tambm a ocluso de
proteo mtua porque, assim, elimina-se qualquer possibilidade de contato
posterior em movimentos de lateralidade. Em casos de prteses removveis
importante que a sela acrlica esteja bem adaptada para uma boa estabilidade e
reteno. A existncia da guia anterior evita desgaste dos dentes posteriores e
auxilia na manuteno dos msculos elevadores em repouso, no sobrecarregando
o sistema; c) Reabilitao fixa ou removvel sobre implantes com prtese total
convencional como antagonista: esta talvez seja a nica situao onde a ocluso
balanceada bilateral recomendada, pois proporciona maior estabilidade das
prtese totais; d) Ocluso em implantes unitrios: Dentes unitrios sobre implantes
na regio posterior devem ser deixados sem contato oclusal. Os dentes naturais
adjacentes ao implante, quando em funo mastigatria, sofrem intruso fazendo
com que a prtese sobre implante tambm entre em contato. aconselhvel colocar
dois implantes na regio molar para suportar a coroa prottica. Na regio anterior, a
66



prtese unitria sobre implante participa do guia anterior, desocluindo os dentes
posteriores no movimento protrusivo.
J IMENEZ-LOPES (2005) descreveu: a) Ocluso em prtese unitria sobre
implantes com carga imediata: no caso de dente na regio anterior e pr-molares,
deve ser colocado um dente provisrio com funo puramente esttica, sem contato
com o antagonista. Quando da confeco do permanente em porcelana, a ocluso
ser em mxima intercuspidao, evitando contato nos movimentos de lateralidade;
b) Prteses fixas posteriores com carga imediata: deve-se manter contatos mais
fortes nos dentes naturais e bem suaves na prtese sobre implante, com a
intensidade diminuindo de pr-molares para molares. Na prtese definitiva em
metalocermica, os contatos devem ser idnticos aos dentes naturais nos casos em
que a prtese sobre implantes restabelece todo um quadrante. Assim, deve-se
promover uma desocluso dos dentes posteriores nos movimentos excursivos; c)
Protocolo superior ou inferior sobre implantes com carga imediata: a ocluso nestas
prteses muito importante e deve ser estabelecida com mxima intercuspidao
dos dentes coincidente com a relao cntrica. O esquema oclusal deve ser de
proteo mtua, com uma dimenso vertical de ocluso que permite um espao
funcional livre de aproximadamente 3mm. Tambm importante observar os
quesitos de esttica e fontica durante a prova dos dentes que, juntamente com a
ocluso, formam a trade para o sucesso da prtese; d) Reabilitao fixa superior e
inferior sobre implantes com carga imediata: so raras as ocasies em que se faz
simultaneamente o protocolo em ambas as arcadas, com carga imediata dupla. O
protocolo superior mais sensvel devido qualidade ssea; um osso mais
esponjoso difcil de se conseguir uma estabilidade primria suficiente para carga
67



imediata. O ideal seria uma carga imediata superior, tendo como antagonista uma
prtese total convencional, pelo menos nos quatro primeiros meses. aconselhvel
a remoo da prtese antagonista nestes primeiros meses ao dormir. No caso
excepcional de confeco de dois protocolos simultaneamente, prefervel a adoo
da Escola de Proteo Mtua, evitando contatos dos dentes posteriores nos
movimentos de lateralidade. Deve-se tambm, em caso de reabilitao com
porcelana, confeccionar uma placa de proteo noturna, minimizando sobrecargas
ou parafunes.
MISCH (2008) afirmou que o arco antagonista sob condies de
tratamento tpicas o modificador de fora menos importante. Como o arco
antagonista afeta a intensidade das foras aplicadas na prtese sobre implante, o
plano de tratamento deve ser modificado para reduzir o risco de sobrecarga.
Levantamento epidemiolgico realizado pela Doutora Marcela Teixeira
entre os meses de novembro de 2008 e janeiro de 2009, num total de 44 pacientes
que foram atendidos no centro clnico da CLIVO, demonstrou atravs do teste do
Qui Quadrado que no existe associao entre o grau de sucesso e a natureza do
arco antagonista.

3.9 OCLUSO

Angle (1899) descreveu a relao oclusal dos dentes em classe I; classe
II; classe III. Estas consideraes so extremamente importantes no diagnstico,
tratamento e plano de tratamento em relao guia ou desocluso anterior. A
68



desocluso anterior deve ocorrer imediatamente em qualquer movimento excntrico
da mandbula. Os componentes horizontais e verticais desta desocluso deve variar
dependendo dos vrios determinantes esquelticos e anatmicos da concavidade
lingual anterior. Muita ateno deve ser despendida sobre a guia anterior durante
todas as fases do diagnstico e tratamento oral.
MEZZOMO (2006), alguns conceitos importantes em ocluso: Relao
cntrica, a posio de eleio para a reorganizao da ocluso, quer seja ela em
quadros de disfunes quer seja ela em odontologia restauradora. Esta uma
posio craniomandibular, onde o cndilo e o disco esto firmemente alojados na
posio mais anterior e superior da cavidade glenoidea, fixados por ligamentos e
msculos; Mxima Intercuspidao Habitual (MIH), Tambm conhecida como
posio intercuspdea (PIC) ou ocluso cntrica, diferente da relao cntrica, uma
posio que diz respeito a dentes. onde ocorre o maior nmero de contatos
dentrios e, na maioria absoluta, ela no coincide com a relao cntrica. Pelas
variveis que pode sofrer ao longo do tempo, a MIH no a posio de referncia,
principalmente em reabilitaes extensas e complexas; Relao de Ocluso
Cntrica (ROC), a posio na qual coincidem a RC e a MIH. tida como a posio
ideal, porque no h nenhum tipo de deslizamento ou prematuridade, permitindo a
posio ideal dos cndilos, mais eficincia mastigatria, melhor direcionamento das
cargas oclusais e funcionamento ideal dos msculos. Quanto aos movimentos
mandibulares podemos citar: Lado de Trabalho aquele para o qual a mandbula
est se movendo. As cspides vestibulares dos dentes inferiores se deslocam sob
as vertentes triturantes vestibulares dos dentes superiores; Funo em grupo ou
desocluso em grupo quando a mandbula se desloca lateralmente, e um grupo de
69



dentes posteriores inferiores atravs de suas vertentes vestibulures lisas contatam
contras as vertentes triturantes dos dentes posteriores superiores, desocluindo todos
os demais dentes. Este grupo dentes deve estar entre canino, pr-molar at a
cspide mesiovestibular do primeiro molar, pois a presena de contatos mais
posteriores no desejvel devido ao aumento de fora que pode ser exercida
nessa regio pela presena dos principais msculos da mastigao; Guia canina, a
desocluso dos dentes em lateralidade, ao invs de feita em grupo, pode ser feita
exclusivamente pelo canino, sendo ento denominada guia canina, e todos os
demais dentes ficam sem contato, ou seja, os caninos promovem o contato dentrio
no lado de trabalho. Os caninos, por estarem envolvidos por osso denso e
compacto, toleram melhor as foras do que o osso medular, que se encontra ao
redor dos dentes posteriores. Alm disso, esse tipo de desocluso diminui a
atividade muscular, ao liberar os dentes posteriores de contato. Por essas razes,
consenso que, sempre que possvel, se busque a desocluso canina, quando de
reabilitaes protticas, alm do fato de ser mais facilmente obtida que uma funo
em grupo bem-equilibrada; Lado de balanceio o lado oposto quele ao qual a
mandbula se deslocou. Em dentio natural, e em casos de reabilitao prottica
fixa, importante que no haja contatos dentrios nesse lado, pois so danosos ao
sistema mastigatrio devido quantidade e ao direcionamento as foras por eles
gerados; Movimento protusivo - Guia anterior, quando as bordas dos incisivos
inferiores contatam a concavidade palatina dos superiores. Esse movimento, desde
a RC at o contato de topo, depende da posio, inclinao e relao dos 12 dentes
anteriores. Da mesma maneira que no lado de balanceio, no deve haver contato
nos dentes posteriores durante a protuso mandibular. Os dentes anteriores podem
receber melhor e dissipar as foras horizontais geradas pelo movimento protusivo,
70



criando a desocluso dos dentes posteriores. Quando se fala em guia anterior,
preciso entender que essa composta por dois componentes distintos, lateral, dado
pela guia canina e protuso dado pelos incisivos. Essa organizao faz parte dos
princpios de ocluso ideal, referncia de tratamento em prtese fixa. Outro benefcio
da guia canina sobre a desocluso em grupo a facilidade incontestavelmente
maior de ser obtida em laboratrio e ajustada clinicamente. Mais uma razo por ser
a desocluso de eleio em Odontologia restauradora; Dimenso vertical, quando
uma pessoa se encontra em posio ereta, sentada ou em p, em estado de
relaxamento, a mandbula assume uma posio de descanso postural, isto , com
os msculos elevadores e os depressores num estado de atividade mnima. Nessa
situao, se forem considerados dois pontos anatmicos, nsio e gntio, e for
medida a distncia entre esses pontos, determina-se a dimenso vertical de
repouso(DVR) dessa pessoa. O espao criado entre as superfcies oclusais e
incisais o denominado espao livre funcional (EFL), que varia de pessoa para
pessoa, mas tem em mdia 3mm. O fechamento da mandbula, partindo da DVR at
a mxima intercuspidao determinar a dimenso vertical de ocluso (DVO). A
DVO, por depender da presena dos dentes, ao contrrio da DVR, pode sofrer
alteraes por desgaste ou perda deles.
Segundo SANIT, SILVA e SEGALLA (2009), h tempos a ocluso tem
sido considerada um fator crtico no sucesso das reabilitaes no sistema
estomatogntico e seu estudo apresenta uma ampla e fascinante histria na
literatura odontolgica. A mastigao, deglutio e fontica, atividades bsicas do
sistema estomatogntico, dependem gradualmente no s da posio dos dentes
nos arcos dentais, mas tambm do seu relacionamento com os dentes antagonistas,
71



quando so levados a ocluir. Dessa forma, o conhecimento dos conceitos atuais de
ocluso e de sua aplicabilidade na prtica clnica fundamental para a execuo de
qualquer procedimento odontolgico que vise a reabilitar a funo oral, esttica,
fontica e recuperar o bem-estar e a autoestima dos pacientes.

3.9.1 Principais Diferenas entre Dentes Naturais e Implantes sseo-integrados

HOBO et al (1990) afirmaram que, embora nos implantes no se tenha a
propriocepo do LP, este efeito compensatrio parece ser exercido por
proprioceptores presentes no tecido sseo, na ATM, nos tendes e nos msculos,
uma vez que os pacientes relatam sentir o impacto mastigatrio ao redor dos
implantes. Sendo assim, faz-se necessrio compatibilizar o uso de relaes
interoclusais dentro dos mecanismos regulatrios da atividade muscular fisiolgica,
para que o mecanismo neuromuscular atue mais efetiva e protetoramente. Com
isso, recomenda-se a reconstruo oclusal respeitando a DVO.
MISCH (1994) ressaltou que o sucesso clnico e a longevidade dos
implantes esto relacionados a fatores mecnicos quando esto em funo. Dessa
forma, sugeriu que o estresse mecnico seja a causa primria da perda ssea inicial
ao redor dos implantes. Um plano oclusal deficiente incrementa a magnitude de
carga e intensifica o estresse mecnico e tenso sobre a crista ssea. Quanto
influncia na rea de superfcie, o autor ressaltou que deve ser lembrado que o
estresse mecnico pode ser calculado pela magnitude da fora dividida pela rea
seccional de onde a fora foi aplicada quando os implantes de rea/superfcie
72



reduzidas ou cargas anguladas so posicionadas nas prteses. O estresse
aumentado e a magnitude de tenso nos tecidos interfaciais pode ser reduzida pela
colocao adicional de implante na regio. Implantes menores exigem a colocao
de implantes adicionais para compensar a reduo na seco transversal e reduzir a
carga sobre a regio vizinha. A ocluso protetora de implantes indica implantes
adicionais quando o ngulo da carga no axial ao corpo do implante. Assim, pode-
se concluir que o estresse mecnico na crista fortemente influenciado pelo
dimetro do implante e sua posio relativa ao posicionamento da fora e
quantidade de implantes para suportar a prtese e distribuir a carga. O autor acima
concluiu que o estresse mecnico gerado por um paciente em prtese implanto-
suportada primariamente influenciado por contatos oclusais. Sendo assim, a
filosofia oclusal para implantes dentais deve ser baseada em princpios
biomecnicos.
MIRANDA (2006) nos relata que, embora os princpios bsicos da
ocluso tenham sido aplicados ao paciente, independente do tipo de prtese a ser
confeccionada, as prteses colocadas sobre implantes osseointegrados devem ser
analisadas com cautela, pois existe uma diferena biomecnica entre dente natural e
implante que deve ser observada. Nos dentes naturais, a mastigao produz uma
fora de compresso que, devido ao ligamento periodontal, transformada em
trao, sendo benfica ao sistema, uma vez que esta trao ajuda na osteognese.
Nas prteses sobre implantes, as foras oclusais so transmitidas diretamente ao
osso alveolar, continuando como fora de compresso pela ausncia do ligamento
periodontal.
3.9.2 Conceitos Oclusais Aplicados Implantodontia
73




HOBO et al (1990) resumiram o conceito de ocluso para prteses sobre
implantes da seguinte maneira. Em prteses extensas sobre implantes, onde um
esquema de ocluso tem que ser empregado, a ocluso mutuamente protegida com
desocluso dos dentes posteriores em movimentos excursivos sobre dois implantes
a melhor opo. Nas prteses totais, tipo sobre dentaduras sobre dois implantes,
deve-se usar a ocluso balanceada bilateral. Entretanto, como os dentes anteriores
esto retidos pelos attachments nos implantes e os posteriores apoiados na mucosa,
o conceito de desocluso posterior tambm pode ser usado. Quando o canino
substitudo por uma prtese sobre implante, a desocluso pode ser feita pelo canino
e lateral, sendo o lateral um dente natural.
MISCH (2000) definiu o conceito da ocluso implanto protegida como uma
forma de proteo dos implantes pela reduo da fora oclusal que incide sobre
eles. Dentre as modificaes propostas esto uma mesa oclusal estreita, inclinao
reduzida das cspides e a reduo do comprimento do cantilever nas dimenses
mesio-distal e buco-lingual. Dentre os princpios bsicos da ocluso para implantes
pode-se citar: a estabilidade bilateral em ocluso cntrica habitual, contatos oclusais
uniformemente distribudos, ausncia de interferncias entre a posio da cntrica
habitual e a posio de retruso, ampla liberdade em ocluso cntrica habitual, guia
anterior, quando possvel, e movimentos laterais excursivos suaves e uniformes sem
interferncias nos lados de trabalho e balanceio. Desta forma, esse pesquisador
demonstrou que os tipos e os princpios bsicos da ocluso sobre implantes, tais
como guia canina, lado de balanceio, funo em grupo e ocluso mtua protegida,
se basearam nos princpios oclusais j existentes e preconizadas para as
74



restauraes sobre dentes naturais e foram adotadas com modificaes para
prteses implanto-suportadas.
SANIT, SILVA e SEGALLA (2009) apontaram, atravs de pesquisas,
que o comportamento biomecnico e funcional das prteses implanto-suportadas
totais so muito similares s prteses sobre dentes naturais. Trs esquemas tm
sido amplamente utilizados e preenchem praticamente todas as necessidades
clnicas nas reabilitaes orais: ocluso balanceada bilateral, ocluso mutuamente
protegida, funo em grupo. Estes trs tipos de esquema oclusal preconizam a
presena de mxima intercuspidao entre os dentes posteriores durante a ocluso
cntrica.

3.9.2.1 Ocluso balanceada bilateral

MEZZOMO, e cols. (2006) afirmaram que, historicamente, grandes
estudos foram desenvolvidos a respeito da ocluso balanceada bilateral, visto que,
em outras pocas, o limitado controle da crie tornava um processo natural, embora
indesejvel, o ser humano usar prteses totais at antes dos 40 anos de idade.
Sabe-se que a prtese total, para a sua estabilidade, exige este padro oclusal.
MIRANDA (2006) afirmou que, na ocluso balanceada bilateral, os dentes
se tocam em mxima intercuspidao e em todos os movimentos excursivos, ou
seja, no lado de trabalho, todos os dentes se tocam como na funo em grupo, e no
lado de balanceio, no h toque de um ou mais dentes. No movimento protusivo
tocam simultaneamente os dentes anteriores e posteriores. Este tipo de esquema
75



oclusal recomendado para prtese total convencional, permitindo estabilidade
durante os movimentos excursivos.
PITA et al (2008) relataram que a ocluso balanceada bilateral refere-se a
contatos simultneos entre os seguimentos posteriores, direito e esquerdo, na
posio esttica, a contatos entre todos os elementos dentrios durante os
movimentos excursivos. Este tipo de e esquema oclusal foi primeiramente usado nas
confeces de PT. Este tipo de ocluso apropriado para PTR sobre implantes com
ocluso antagonista do tipo prtese total ou sobre dentaduras. No caso da ocluso
antagonista natural ou do tipo PF, alguns autores sugerem o uso de ocluso
mutuamente protegida ou at a funo em grupo, visto ser desnecessrio o apoio
dos contatos em balanceio e trabalho para a manuteno da estabilidade da arcada
antagonista.

3.9.2.2 Ocluso mutuamente protegida

MISCH & BIDEZ (1997) afirmaram que a ocluso de proteo mtua o
melhor padro oclusal para reconstrues totais na maxila e mandbula e de
reconstrues fixas parciais na relao implantes x implantes e implantes x dentes
naturais. Para reconstrues unitrias pode-se respeitar o padro oclusal existente.
MIRANDA (2006) afirmou que, na ocluso mutuamente protegida, os
dentes posteriores protegem os anteriores por meio dos contactos durante a
incluso cntrica e os dentes anteriores protegem os posteriores das foras
horizontais originadas nos movimentos excursivos por meio das guias anteriores.
76



Este tipo de ocluso se destaca porque respeita originalmente os princpios de
desocluso ideal e, por isso, tem sido considerado o esquema mais conveniente
para reabilitaes protticas.
Segundo PITA et al (2008), na ocluso mutuamente protegida alguns
dentes suportam melhor as cargas e protegem os outros de foras desfavorveis.
Neste tipo de ocluso no arco de abertura e fechamento mandibular os dentes
posteriores recebem as cargas oclusais aliviando os dentes anteriores de
sobrecarga. Inversamente, os dentes anteriores desocluem os dentes posteriores
durante os movimentos protusivos.

3.9.2.3. Ocluso do tipo funo em grupo
.
BONACHELA e TELLES (1998) afirmaram que a ocluso do tipo funo
em grupo semelhante mutuamente protegida, entretanto, durante os movimentos
excursivos de lateralidade, ocorrem contactos nos dentes posteriores no lado de
trabalho, com desocluso total do lado de balanceio. Esse tipo de esquema oclusal
tem sido indicado para o caso de comprometimento periodontal dos caninos, com o
objetivo de distribuir as foras laterais geradas nos movimentos de lateralidade, que,
nos casos de ocluso mutuamente protegida, se concentram nesses dentes. Com
base na literatura, esses trs tipos de sistema oclusal tm sido adaptados s
prteses implanto-suportadas por meio de modificaes e so usados com sucesso.
Surgiu, a partir desses conceitos, o conceito de ocluso implanto-protegida, que
77



busca reduzir a carga oclusal sobre as prteses implanto-suportadas e,
consequentemente, proteger os implantes sseo-integrados.
MEZZONO, SUZUKI e cols. (2006) descreveram que a ocluso tipo
funo em grupo ou desocluso em grupo ocorre quando a mandbula se desloca
lateralmente e um grupo de dentes posteriores inferiores, atravs de suas vertentes
vestibulares lisas, contatam contra as vertentes triturantes dos dentes posteriores
superiores, desocluindo todos os demais dentes. Quando se fala um grupo de
dentes posteriores no quer dizer todos os dentes. Parece mais aceito de que sejam
o canino, pr-molares at a cspide mesio-vestibular do primeiro molar. A presena
de contatos mais posteriores no indicada devido ao aumento de fora nessa
regio, devido presena dos principais msculos da mastigao. Durante o
movimento lateral, progressivamente desocluem os dentes posteriores, acabando
com contato apenas nos caninos. Afora isso, no se entende como funo de grupo
quando menos de trs dentes participam dos contatos. Qualquer situao diferente
seria considerada interferncia. A funo em grupo , na prtica, um conceito muito
mais terico do que real. Dificilmente, se consegue obter equilbrio, salvo atravs de
trajetria funcional gerada em boca.
MIRANDA (2006) afirmou que os princpios bsicos desta escola podem
ser resumidos da seguinte maneira: em ocluso cntrica existem contatos bilaterais
simultneos e estveis em relao cntrica, porm, permitindo um deslize das
pontas das cspides sobre a superfcie plana nas fossas, que passou a ser chamada
de cntrica longa ou deslize em cntrica. Antigamente, este deslize ou cntrica longa
era de 2mm, atualmente foi reduzido a poucos dcimos de milmetro (0,5mm a
0,75mm). Aps este pequeno deslize, os dentes anteriores se tocam, desocluindo os
78



posteriores; lado de trabalho, os dentes se tocam em grupo (de canino a primeiro
molar) com desocluso no lado de no trabalho; lado de no trabalho, ausncia de
contatos entre os dentes; movimento protusivo, os dentes anteriores se tocam
desocluindo os dentes posteriores















79



4. MATERIAIS E MTODOS

Este um estudo retrospectivo e prospectivo com pacientes que
finalizaram o tratamento e que mantinham uma frequncia de atendimentos
regulares ou de emergncias na clnica da CLIVO. A escolha destes pacientes, que
se apresentaram ao Centro de Ps-Graduao da CLIVO espontaneamente, deveu-
se ao fato de todos usarem prteses totais fixas sobre implantes e se apresentarem
para reviso aps um ano de funo. Os pronturios e exames radiogrficos foram
revistos e os dados relacionados s emergncias foram anexados aos dados
colhidos mais recentemente. Todos os dados foram obtidos atravs dos pronturios
dos clientes, sem a necessidade de exame clnico. Todos os pacientes fizeram
previamente uma autorizao por escrito, em anexo ao contrato de prestao de
servio, permitindo o uso das informaes contidas em seus pronturios para
pesquisa. Esta pesquisa visou ao levantamento das intercorrncias observadas
aps, no mnimo, um ano de funo das prteses totais fixas sobre implantes dos
pacientes que compareceram para reviso entre os meses de fevereiro de 2008 a
maio de 2010.
A anlise dos dados foi consubstanciada em Mtodos Estatsticos No
Paramtricos e a Anlise Descritiva dos Dados atravs de Grficos Box Plot e
Tabelas de Contingncia.
A Tabela de Contingncia consiste no propsito de estudar a relao
entre duas variveis de classificao. Neste estudo, avaliou-se as prteses com
relao idade, tipo de material e causa da perda, com o objetivo de verificar qual
80



varivel foi mais significativa com relao perda ssea, tipo de prtese,
antagonista e ocluso.
O Grfico tipo Box Plot apresenta o comportamento de variveis atravs
de medidas de posio e disperso. O grfico se resume em cinco estimativas:
mnimo da amostra, 1 Quartil (representa 25% da amostra), Mediana (o valor mdio
da amostra), 3 Quartil (representa 75% da amostra) e mximo da amostra. As
estimativas demonstram a assimetria da distribuio e os dados discrepantes. O 1
Quartil e o 3 Quartil representam o Limite Mnimo e o Limite Mximo da distribuio
e os valores compreendidos entre eles so chamados valores adjacentes. Estes
diagramas so muito teis em comparaes grficas entre conjuntos de dados, uma
vez que possuem alto impacto visual e so fceis de entender.
A Distncia Interquartlica, ou seja, entre Quartis, representa a
variabilidade dos dados em estudo. Neste trabalho, a Distncia Interquartlica
representa o grau de variao entre a idade, perda ssea e tipo de material,
objetivando investigar a variao entre esses indicadores.
A utilizao dos mtodos no paramtricos eficaz quando as premissas
dos testes de significncia paramtrica no so atendidas. Tais premissas so:
A populao a ser estudada possui Distribuio Normal
As variveis do estudo proposto so de nvel Intervalar
Os dados utilizados em estudos de qualquer natureza podem ser
classificados em trs tipos:
Dados Nominais: As variveis em estudo s permitem uma
classificao. Seus valores so contados e no medidos.
81



Dados Ordinais: As variveis em estudo, alm de permitirem uma
classificao, permitem estabelecer uma ordenao entre as classes.
Dados Intervalares: As variveis em estudo normalmente possuem
uma unidade de medida com uma escala bem estabelecida e permitem operaes
aritmticas utilizando-se diretamente os seus valores.
A metodologia de teste de hipteses desenvolvida para rejeitar a
hiptese nula ou crena inicial, consubstanciada nas evidncias a partir da amostra,
e que a hiptese alternativa tenha probabilidade muito alta de ser verdadeira.
Entretanto, deixar de rejeitar a hiptese nula no representa uma prova da
veracidade da crena inicial. Nunca ser possvel provar que a hiptese nula a
correta, uma vez que a deciso baseada somente na informao sobre a amostra,
e no sobre a populao inteira. Assim, deixar de rejeitar a hiptese nula apenas
concluir que no existem evidncias suficientes para garantir a sua rejeio.
As vantagens de se utilizar Testes de Hiptese No Paramtricos so:
A distribuio associada aos dados populacionais so originadas de
outras distribuies que no assumem a normalidade, ou seja, distribuies
empricas;
O tamanho da amostra pode ser pequena, por exemplo, 20 indivduos,
pois os mtodos no paramtricos so mais abrangentes.
Os testes No-Paramtricos so mais simples de serem efetuados e
mais fceis de serem compreendidos do que os testes Paramtricos.
Como no dependem do formato da distribuio da populao da qual
a amostra retirada, os clculos de probabilidade para estabelecer a aceitao ou
82



rejeio da hiptese nula so, na maior parte dos testes no paramtricos, clculos
exatos.
As desvantagens da utilizao desta metodologia so:
Como as restries dos testes no paramtricos so mais flexveis
implica em concluses mais gerais do fenmeno em estudo e, com isso, a eficincia
do teste menor em comparao aos testes paramtricos. A correo desta perda
corrigida atravs do aumento do tamanho da amostra.
A utilizao dos testes no paramtricos implica na perda da
informao nos dados quando comparada aos testes paramtricos, ocorrendo a
perda do poder do teste.
No h procedimentos no paramtricos para avaliao de interaes
entre fatores de um experimento.
Neste estudo, foram selecionados 15 pacientes aleatoriamente, atravs
dos pronturios dos pacientes em tratamento na CLIVO. A partir da seleo, foram
utilizados os Testes No Paramtricos do Qui Quadrado, Wilcoxon e Mann-Whitney
para avaliar o grau de associao entre tipo de prtese, antagonista, ocluso e
perda ssea em relao s outras variveis deste estudo.
A utilizao do Teste Qui Quadrado para avaliar a independncia entre
variveis consiste em estudar dois fatores de interesse, cada qual podendo conter
dois ou mais nveis. Uma amostra extrada e as respostas combinadas para as
duas variveis categricas so colocadas nas casas da Tabela de Contingncia, que
representam determinados nveis de cada varivel.
83



A Estatstica-Teste para determinar se existe a independncia contra a
hiptese alternativa de que existe alguma relao entre as duas variveis
categricas se utiliza da seguinte equao:

e
e
f
f f
2
2 0



Onde o somatrio utilizado para somar todas as casas das duas variveis da
Tabela de Contingncia:
f
0
=frequncia observada ou efetiva localizao em uma determinada casa da tabela
de contingncia l x c.
f
e
=freqncia terica esperada em uma determinada casa, se a hiptese nula de
independncia fosse verdadeira.
Assume-se o nvel de significncia do teste de 95%, ou seja, a probabilidade da
hiptese nula for falsa, quando a verdadeira de 95%.
O clculo para determinao dos graus de liberdade da Distribuio Qui Quadrado
na utilizao :
GL=(linhas - 1).(colunas - 1)

O p-valor o menor nvel de significncia que conduz rejeio da
hiptese nula com os dados fornecidos. A determinao do p-valor fundamental
para o tomador de decises escolher se o estudo proposto significativo. Caso
contrrio, a imposio do nvel de significncia recomendado arbitrariamente.
84



O Teste Estatstico Mann Whitney uma alternativa ao teste T-Student
para comparao de mdias. O processo pressupe que duas categorias
subdividem a amostra em duas partes que podem ser desiguais, onde se calculam
dois indicadores que sero comparados com a Estatstica Teste, chamados de U:

e


Onde:

n
1
e n
2
Nmero de elementos de cada categoria da varivel a ser testada

S
1
e S
2
Soma dos rankings associados s categorias 1 e 2 respectivamente


Se U
1
e U
2
so valores distintos, h diferenas estatisticamente
significativas que h diferenas entre as qualidades relacionadas s variveis em
estudo. Como estamos tratando com amostras pequenas (n30), utiliza-se estes
indicadores para tomarmos decises. As variveis utilizadas para estudar a
associao entre as variveis so tipo de material, tipo de prtese e ocluso em
relao perda ssea.
O Teste Estatstico de Wilcoxon pressupe que as duas caractersticas da
amostra so independentes, supondo hipoteticamente que a distribuio das
subamostras simtrica, ou seja, a mdia e a mediana populacional so iguais. O
procedimento para utilizao deste teste baseado em sinais positivos e negativos
da distribuio dos estimadores S
+
e S
-
, que representam a soma dos postos com os
sinais positivos e negativos, respectivamente. Este valor comparado com a
distribuio de Wilcoxon, que j est embutido no software estatstico SPSS, onde
foram compilados seus resultados. O clculo dos estimadores citados :
85



e


Onde R representa o posto associado s duas qualidades de cada
varivel de interesse estudada, sendo usado o seguinte critrio para sinalizar
adequadamente:



Onde D
i
a diferena entre os valores relacionados s variveis em estudo.
Este teste de hipteses foi vlido para estudar a associao da varivel idade em
relao perda ssea.



























86



Resultados



Tabela 1: Distribuio Estatstica





Estatsticas Idade Perda ssea
Mdia 61,69 2,09
Mediana 62,00 2,00
Moda 57 1,5*
Desvio Padro 8,91 0,52
Quartis
1
o
57 1,5
2
o
62 2
3
o
70,25 2,5


*Existem mltiplas modas. Foi determinado o menor valor.



















87



Grfico 1: Distribuio de Dados segundo Idade






No Grfico 1 h uma tendncia de que os pacientes sejam mais velhos e
a sua distribuio assimtrica. H apenas um elemento da amostra que
consideramos um Outlier (valor discrepante da maioria da amostra) que est
representado na classe Entre 38 e 50 anos.






Grfico 2: Distribuio de dados segundo Perda ssea
88










Pode-se perceber, pelo Grfico 2, que a distribuio da Perda ssea
simtrica, o que leva a crer que esta varivel bem padronizada.



89



Tabela 2: Relao entre Variveis e o Trabalho

Variveis Categorias
Trabalho
PTFS PTFI
Frequncia Percentual Frequncia Percentual
Idade
Entre 38 e 50 anos 0 0% 1 14,29%
Entre 50 e 62 anos 6 66,67% 3 42,86%
Entre 62 e 74 anos 3 33,33% 3 42,86%
Total 9 100,00% 7 100,00%
Material
Metalocermica 4 44,44% 1 14,29%
Metaloplstica 5 55,56% 6 85,71%
Total 9 100,00% 7 100,00%
Causa
Ocluso 3 100,00% 2 50,00%
Falta de passividade na estrutura 0 0,00% 1 25,00%
arco antagonista 0 0,00% 1 25,00%
Total 3 100,00% 4 100,00%
Perda ssea
Entre 1,5 e 2,0 mm 6 66,67% 4 57,14%
Entre 2,0 e 2,5 mm 1 11,11% 3 42,86%
Entre 2,5 e 3,0 mm 2 22,22% 0 0,00%
Total 9 100,00% 7 100,00%
Intercorrncias
Aumento do Plano Oclusal 2 33,33% 1 16,67%
Perda dentes 0 0,00% 2 33,33%
Fratura prtese 3 50,00% 2 33,33%
Afrouxamento 1 16,67% 1 16,67%
Perda do Implante 0 0,00% 0 0,00%
Total 6 100,00% 6 100,00%
Nota: Houve a ocorrncia de mais de uma intercorrncia neste comparativo.


Na Tabela 2, podemos traar o perfil da amostra em relao ao Trabalho.
Em relao PTFS, observa-se que a amostra, na sua maioria, so tipo
Metalocermica, com a idade entre 50 e 62 anos; a causa da intercorrncia a
ocluso, com perda ssea entre 1,5 e 2 mm, onde a maioria ocorreu em fratura na
prtese. Em relao PTFI, pode-se constatar que a amostra, em sua maioria, do
tipo Metaloplstica, com idade entre 50 e 74 anos; a causa da intercorrncia a
ocluso, a perda ssea est entre 1,5 e 2,0 mm, onde a maioria possuiu ocorrncia
de fratura da prtese e perda de dentes.


90



Tabela 3: Resultados do Teste de Hipteses


Variveis
Trabalho
Qui Quadrado G.L. Significncia
Idade 1,78 2 0,411
Material 1,67 1 0,197
Causa 2,1 2 0,35
Perda ssea 3,2 2 0,202




Pode-se concluir que, entre as variveis listadas, todas so
independentes do trabalho.



Tabela 4: Resultados do Teste de Hipteses


Varivel
Trabalho

Z-escore Significncia
Intercorrncia

-0,104

0,916





A Tabela 4 mostra que no existe relao entre intercorrncia e tipo de
trabalho.
91



Tabela 5: Distribuio das Variveis em Estudo em Relao ao Antagonista

Variveis Categorias
Antagonista
PTFI PTFS Dentes naturais PPR PT
Frequ
ncia
Percent
ual
Frequ
ncia
Percentu
al
Frequ
ncia
Percentu
al
Frequ
ncia
Percentu
al
Frequ
ncia
Percentu
al
Idade
Entre 38 e 50
anos 0 0,00% 0 0,00% 1 33,33% 0 0,00% 0 0,00%
Entre 50 e 62
anos 3 50,00% 2 66,67% 1 33,33% 2 100,00% 1 50,00%
Entre 62 e 74
anos 3 50,00% 1 33,33% 1 33,33% 0 0,00% 1 50,00%
Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 2 100,00%
Material
Metalocermica 3 50,00% 0 0,00% 2 66,67% 0 0,00% 0 0,00%
Metaloplstica 3 50,00% 3 100,00% 1 33,33% 2 100,00% 2 100,00%
Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 2 100,00%
Trabalho
PTFS 6 100,00% 0 0,00% 1 33,33% 2 100,00% 0 0,00%
PTFI 0 0,00% 3 100,00% 2 66,67% 0 0,00% 2 100,00%
Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 2 100,00%
Causa
Ocluso 1 100,00% 1 50,00% 1 50,00% 1 100,00% 2 100,00%
Falta de
passividade na
estrutura 0 0,00% 1 50,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Arco antagonista 0 0,00% 0 0,00% 1 50,00% 0 0,00% 0 0,00%
Total 1 100,00% 2 100,00% 2 100,00% 1 100,00% 2 100,00%
Ocluso
Mutualmente
Protegida 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 0 0,00%
Balanceada
Bilateral 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 2 100,00%
Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 2 100,00%
Perda ssea
Entre 1,5 e 2,0
mm 4 66,67% 2 66,67% 2 66,67% 1 50,00% 1 33,33%
Entre 2,0 e 2,5
mm 0 0,00% 1 33,33% 1 33,33% 1 50,00% 2 66,67%
Entre 2,5 e 3,0
mm 2 33,33% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Total 6 100,00% 3 100,00% 3 100,00% 2 100,00% 3 100,00%
Intercorrncias
Aumento do
Plano Oclusal 1 50,00% 1 50,00% 1 25,00% 0 0,00% 0 0,00%
Perda dentes 0 0,00% 0 0,00% 1 25,00% 0 0,00% 1 50,00%
Fratura 0 0,00% 0 0,00% 1 25,00% 3 100,00% 1 50,00%
Afrouxamento 1 50,00% 0 0,00% 1 25,00% 0 0,00% 0 0,00%
Perda do
Implante 0 0,00% 1 50,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Total 2 100,00% 2 100,00% 4 100,00% 3 100,00% 2 100,00%
Nota: Houve a ocorrncia de mais de uma intercorrncia neste comparativo.





92



Nesta tabela, pode-se dizer que, entre a amostra antagonista PTFI, a
maioria da amostra possui pacientes entre 50 e 74 anos, no tem prevalncia de tipo
de material, o trabalho foi PTFS, a causa foi a ocluso, a ocluso foi mutuamente
protegida, a perda ssea foi prevalente entre 1,5 e 2,0mm, e as intercorrncias que
foram prevalentes foram aumento do plano oclusal e afrouxamento.
A amostra com antagonista PTFS teve a seguinte caracterstica: idade
entre 50 e 62 anos, tipo de material metaloplstica, tipo de trabalho PTFI, as
principais causas foram ocluso e falta de passividade na estrutura, a ocluso
prevalente foi mutuamente protegida, a perda ssea foi entre 1,5 e 2,0mm, e as
intercorrncias prevalentes foram aumento da plano oclusal e perda do implante.
A amostra com antagonista Dentes Naturais tiveram prevalncia nos
itens: no houve prevalncia na idade, tipo de material metalocermica, tipo de
trabalho PTFI, as principais causas foram ocluso e arco antagonista, a ocluso
prevalente foi mutuamente protegida, a perda ssea foi prevalente entre 1,5 e
2,0mm e as intercorrncias mais frequentes foram aumento do plano oclusal, perda
de dentes, fratura e afrouxamento da prtese.
A amostra com antagonista PPR teve prevalncia nos seguintes itens:
idade entre 50 e 62 anos, tipo de material metaloplstico, tipo de trabalho PTFS, a
principal causa foi a ocluso, a ocluso foi mutuamente protegida, a perda ssea foi
entre 1,5 e 2,5mm e a intercorrncia prevalente foi a fratura da prtese.
A amostra com antagonista PTS teve prevalncia nos seguintes itens:
idade entre 62 e 74 anos, tipo de material metaloplstica, tipo de trabalho PTFI, a
principal causa foi a ocluso, a principal ocluso foi balanceada bilateral, a perda
ssea foi entre 2,0 e 2,5mm e no houve intercorrncias.
93



A amostra com antagonista PT tiveram as seguintes caractersticas: idade
entre 50 e 62 anos, tipo de material metaloplstica, tipo de trabalho PTFI, a principal
causa foi a ocluso, a ocluso foi balanceada bilateral, a perda ssea entre 1,5 e
2,5mm e as principais intercorrncias foram perda de dentes e fratura da prtese.

Tabela 6: Resultados dos testes de hipteses



Variveis
Antagonista

Qui Quadrado G.L. Significncia
Idade 6,52 8 0,589
Material 5,92 4 0,206
Trabalho 13,29 4 0,01
Causa 5,6 8 0,692
Ocluso 16 4 0,003
Perda ssea
6,13 8 0,632





A Tabela 6 demonstra que, excluindo-se a ocluso e o trabalho, a relao
entre as variveis e a antagonista independente.



94



Grfico 3: Distribuio de Freqncia entre Antagonista e Ocluso







Grfico 4: Distribuio entre Antagonista e Trabalho





95



Tabela 7: Relao entre Variveis e Tipo de Ocluso
Variveis Categorias
Ocluso
Mutuamente Protegida Balanceada Bilateral
Frequncia Percentual Frequncia Percentual
Idade
Entre 38 e 50 anos
1
7,14%
0
0,00%
Entre 50 e 62 anos
8
57,14%
1
50,00%
Entre 62 e 74 anos
5
35,71%
1
50,00%
Total
14 100% 2 100%
Material
Metalocermica
5
35,71%
0
0,00%
Metaloplstica
9
64,29%
2
100,00%
Total
14 100% 2 100%
Trabalho
PTFS
9
64,29%
0
0,00%
PTFI 5 35,71% 2 100,00%
Total 14
100%
2
100%
Causa
Ocluso
4
66,67%
1
100,00%
Falta de passividade na
estrutura

1
16,67%
0
0,00%
Arco antagonista
1
16,67%
0
0,00%
Total 6 100,00% 1 100,00%
Perda ssea
Entre 1,5 e 2,0 mm
9
64,29%
1
50,00%
Entre 2,0 e 2,5 mm
3
21,43%
1
50,00%
Entre 2,5 e 3,0 mm
2
14,29%
0
0,00%
Total 14 100,00% 2 100,00%
Intercorrncias
Aumento do Plano Oclusal 3 27,27% 0 0,00%
Perda de dentes 1 9,09% 1 50,00%
Fratura da prtese 4 36,36% 1 50,00%
Afrouxamento 2 18,18% 0 0,00%
Perda do Implante 0 9,09% 0 0,00%
Total 10 100,00% 2 100,00%
Nota: Houve a ocorrncia de mais de uma intercorrncia neste comparativo.


A Tabela 7 demonstra que na Ocluso Mutuamente Protegida, as
prteses possuem o seguinte perfil: idade entre 50 e 62 anos, tipo de material
metaloplstica, tipo de trabalho PTFS, tipo de causa ocluso, perda ssea entre 1,5
e 2,0mm e intercorrncia fratura da prtese.
A Ocluso Balanceada Bilateral tem as seguintes prevalncias: idade
entre 50 e 74 anos, tipo de material metaloplstica, tipo de trabalho PTFI, principal
causa ocluso, perda ssea entre 1,5 e 2,5mm e intercorrncias de soltura de
dentes e fratura da prtese.
96





Tabela 8: Resultado do Teste de Hipteses




Variveis
Ocluso

Qui Quadrado G.L. Significncia
Idade 0,254 2 0,881
Material 1,04 1 0,308
Trabalho 2,94 1 0,086
Causa 0,467 2 0,792
Perda ssea 0,914 2 0,633
Intercorrncias 3,01 4 0,556



Os testes de hipteses comprovaram que no h nenhuma associao
entre a ocluso e as variveis em estudo.











97



Tabela 9: Relao entre as Variveis e a Perda ssea

Variveis Categorias
Perda ssea
Entre 1,5 e 2,0 mm Entre 2,0 e 2,5 mm Entre 2,5 e 3,0 mm
Frequncia Percentual Frequncia Percentual Frequncia Percentual
Idade
Entre 38 e 50
anos 0 0,00% 1 25,00% 0 0,00%
Entre 50 e 62
anos 7 70,00% 2 50,00% 0 0,00%
Entre 62 e 74
anos 3 30,00% 1 25,00% 2 100,00%
Total 10 100,00% 4 100,00% 2 100,00%
Material
Metalocermica 5 50,00% 0 0,00% 0 0,00%
Metaloplstica 5 50,00% 4 100,00% 2 100,00%
Total 10 100,00% 4 100,00% 2 100,00%
Trabalho
PTFS 5 50,00% 0 0,00% 0 0,00%
PTFI 5 50,00% 4 100,00% 2 100,00%
Total 10 100,00% 4 100,00% 2 100,00%
Causa
Ocluso 3 75,00% 1 25,00% 0 0,00%
Falta de
passividade na
estrutura 1 25,00% 2 50,00% 0 0,00%
Arco antagonista 0 0,00% 1 25,00% 2 100,00%
Total 4
100,00
% 4
100,00
% 2
100,00
%
Ocluso
Mutuamente
Protegida 9 90,00% 3 75,00% 2 100,00%
Balanceada
Bilateral 1 10,00% 1 25,00% 0 0,00%
Total 10 100,00% 4 100,00% 2 100,00%
Intercorrncias
Aumento do
Plano Oclusal 2 50,00% 1 14,29% 0 0,00%
Soltura de dentes 1 25,00% 1 14,29% 0 0,00%
Fratura 1 25,00% 4 57,14% 0 0,00%
Afrouxamento 0 0,00% 1 14,29% 1
100,00
%
Perda do
Implante 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Total 4 100,00% 7 100,00% 1 100,00%

Nota: Houve a ocorrncia de mais de uma intercorrncia neste comparativo.


A Tabela 9 demonstra as caractersticas da perda ssea em relao s
variveis em estudo. As variveis que tiveram prevalncia entre 1,5 e 2,0mm foram:
idade entre 50 e 62 anos, no houve prevalncia em tipo de material, no houve
prevalncia em tipo de trabalho, a causa caracterstica foi a ocluso e as
intercorrncias frequentes foram o aumento do plano oclusal.
98



Entre 2,0 e 2,5mm, as caractersticas foram: idade entre 50 e 62 anos,
tipo de material metaloplstica, tipo de trabalho PTFI, a causa prevalente foi a falta
de passividade na estrutura, a ocluso foi mutuamente protegida, a intercorrncia foi
a fratura da prtese.
Entre 2,5 e 3,0mm, as prevalncias foram: idade entre 62 e 74 anos, tipo
de material metaloplstica, tipo de trabalho PTFI, a causa foi arco antagonista, a
ocluso foi mutuamente protegida e a intercorrncia foi a perda do implante.

Tabela 10: Resultados do Teste de Hipteses


Variveis
Perda ssea

U-escore Significncia
Material 10 0,039
Trabalho 26,5 0,582
Ocluso 10,5 0,563



A Tabela 10 demonstra que estas variveis no tiveram relao com a
perda ssea, com exceo do tipo de material.








99



Tabela 11: Resultados do Teste de Hipteses



Variveis
Perda ssea

Z-escore Significncia
Idade -3,53 0,000


A idade tem relao forte com a perda ssea, segundo a tabela 11.




Tabela 12: Resultados do Teste de Hipteses


Variveis
Perda ssea


Qui Quadrado G.L Significncia
Causa


2,1 2 0,35




A Tabela 12 mostra que no existem diferenas estatisticamente
significativas para que haja relao entre a causa da ocluso e a perda ssea.





100



Grfico 5: Distribuio de Percentagem entre Perda ssea e tipo de material






Grfico 6: Distribuio Percentual entre Perda ssea e Idade













101



Grfico 7: Distribuio da Perda ssea em relao ao tipo de material






No Grfico 6, pode-se perceber que ambos os tipos de material possuem
uma distribuio semelhante, com algumas discrepncias no tipo Metaloplstico.


102



Grfico8: Distribuio da Idade em Relao Perda ssea




No Grfico 7, percebe-se que h uma distribuio assimtrica da idade
em relao perda ssea de 1,5mm, concentrada em torno de 60 anos. Na perda
ssea de 2,0mm, vemos que h uma distribuio simtrica, com maior variabilidade
na distribuio da idade entre 62 e 74 anos e uma distribuio assimtrica com
pouca variabilidade da idade entre 50 e 62 anos. Na perda ssea 2,5mm, observa
uma distribuio simtrica com pouca variabilidade na classe entre 50 e 62 anos.
103



5. CASO CLNICO

Paciente NVH submeteu-se a um levantamento de seio maxilar direito
com PRP e instalao tardia de 8 implantes na regio dos dentes 11, 12, 14, 16, 17,
22, 26 e 27. Retornou Clnica da CLIVO com queixas de micro-movimentos nas
coroas dos dentes 11 e 12. Foi realizado o reaperto do parafuso prottico do 22 e a
recimentao da prtese do 11 e um ajuste oclusal na palatina.



Foto 1. Panormica final Foto 2. Periapicais 12, 11, 21, 22


Foto 3. Reaperto do parafuso do 12 e cimentao do 11 Foto 4. Prtese ajustada










104



6. DISCUSSO

Os implantes eram usados de forma emprica desde os primrdios da
humanidade. Com a descoberta do fenmeno da osseointegrao por Branemark,
iniciou-se uma nova era de reabilitao oral atravs do uso de uma tcnica com alta
previsibilidade e eficcia (BEZERRA, 1985; MAGGINI, 1999).
Com a compreenso do fenmeno da osseointegrao e da descoberta
das mudanas significativas que ocorriam na interface osso-implante buscou-se
conseguir otimizar o desenho dos implantes, sua superfcie e composio qumica
como formas de se influenciar as respostas celulares e teciduais em torno do
implante (MARTINS-GONZLEZ, 2002; SHIN et al, 2006; COELHO et al, 2008;
MORAES, 2009). Vrios pesquisadores afirmaram que os implantes dentais devem
ter superfcies que levem a uma resposta especfica nos tecidos. O objetivo ideal
com biomateriais ter controle preciso da estrutura superficial, absoro de
protenas e adeso, crescimento e ativao celular, resultando, por exemplo, na
preferncia por osteoblastos e no sistema de nucleao clciofosfato e tambm na
estimulao do crescimento sseo ao redor dos implantes, permitindo, assim, sua
instalao em reas com baixa densidade ssea, como a maxila e permitindo,
tambm, o carregamento destes implantes em um perodo mais curto de tempo
(ELLINGSEN, 1998; ELIAS et al, 2001; GUHENNEC et al, 2007).
Vrios pesquisadores afirmaram que os princpios biolgicos da
osseointegrao baseiam-se em trs fenmenos: osteoconduo, caracterizada pela
migrao de clulas osteognicas diferenciadas em direo superfcie do implante
105



atravs de um tecido conjuntivo reparacional temporrio; formao ssea,
caracterizada pela mineralizao da matriz depositada na superfcie do implante;
fase de remodelao, que consolida a interface osseointegrada (MARK & GARB,
1998; CARVALHO & PONZONI, 2002).
Vrios autores discorreram sobre a importncia do conhecimento de
como o sistema de implantes osseointegrados transmite, dissipa e neutraliza os
vrios tipos de fora. Este conhecimento essencial para estabelecer um protocolo
combatvel com o comportamento fisiolgico do sistema estomatogntico e para
preservao dos implantes em longo prazo. O gradual conhecimento dos processos
envolvendo a biomecnica tanto dos dentes naturais como das prteses implanto-
suportadas levou ao desenvolvimento de novos conceitos. Esses foram adaptados
da mecnica oclusal j utilizada em prteses dento-suportadas para as implanto-
suportadas (MIRANDA, 1984; HOBO, 1990; PASSANEZI, E.; PASSANEZI, A.;
RESENDE, M., 2008).
Vrios fatores biomecnicos influenciam no nvel de perda ssea. Dentre
eles, podemos citar:
Segundo MACHADO et al (2007) existem vrias teorias para a perda
ssea periimplantar de 1,5mm no primeiro ano de funo e de aproximadamente de
0,1mm a cada ano subseqente. Dentre estas causas podemos citar: trauma
cirrgico, posicionamento dos implantes, espao biolgico, Microgap entre o
implante e o pilar, tcnica cirrgica e desenho dos implantes, porm, nenhuma
explica completamente o fenmeno.
SARMENT (2008) verificaram, atravs de estudos em ces, a influncia
do dimetro das plataformas na perda ssea cristal, e concluram que a
106



saucerizao aps instalao de cicatrizadores foi observado em todos os
implantes. A largura e a altura da perda ssea variaram significativamente de acordo
com o dimetro e o desenho da plataforma do implante. No entanto, o ngulo
formado com implante no variou significativamente.
Quanto saucerizao, vrias pesquisas mostram que ela ocorre em
praticamente todos os implantes osseointegrados, independentemente do seu
design, tipo de superfcie, de sua plataforma e de sua conexo, da sua marca
comercial e das condies do paciente. A sua velocidade pode ser maior ou menor,
mas sua ocorrncia parece fazer parte da integrao dos implantes com o epitlio e
tecido conjuntivo gengival (SARMENT, 2008); (CONSOLARO; CARVALHO;
FRANCISCHONE J R.; FRANCISCHONE, 2010). Entretanto, RESENDE et al (2010),
aps anlise do conceito de Platform Switching, da utilizao de plataformas
expandidas e dos componentes protticos de menor dimetro, concluram que estas
conexes minimizam ou eliminam a perda ssea.
A periimplantite e sobrecarga oclusal esto associadas perda ssea
marginal, porm, mais estudos devem ser desenvolvidos sobre esta relao de
causa e efeito (HEIJ DENRIJ K et al, 2002; SUMIDA et al, 2002; CERBASI, 2010).
Com relao ao arco antagonista podemos afirmar que, sob condies de
tratamento tpicas, o modificador de fora que afeta a intensidade das foras
aplicadas na prtese sobre implante, e o plano de tratamento deve ser modificado
para reduzir o risco de sobrecarga (MISCH, 2008; J IMENEZ-LOPES, 1995;
J IMENEZ-LOPES, 2005). Entretanto o levantamento epidemiolgico realizado pela
Doutora Marcela Teixeira entre os meses de novembro de 2008 e janeiro de 2009,
num total de 44 pacientes que foram atendidos no centro clnico da CLIVO,
107



demonstrou atravs do teste do Qui Quadrado que no existe associao entre o
grau de sucesso e a natureza do arco antogonista.
Segundo PELLIZZER (2008), a ocluso o fator determinante para o
sucesso das prteses sobre implantes. A mastigao, deglutio e fontica,
atividades bsicas do sistema estomatogntico, dependem gradualmente, no s da
posio dos dentes nos arcos dentais, mas tambm do seu relacionamento com os
dentes antagonistas, quando so levados a ocluir. Dessa forma, o conhecimento dos
conceitos atuais de ocluso e de sua aplicabilidade na prtica clnica fundamental
para a execuo de qualquer procedimento odontolgico que vise a reabilitar a
funo oral, esttica, fontica e recuperar o bem-estar e a auto-estima dos pacientes
(SANIT, SILVA, SEGALLA, 2009).
Na pesquisa epidemiolgica realizada neste trabalho foi observado que:
Tabela 2, pag. 81, mostra que a maioria das PTFS so do tipo
metalocermica e a idade dos pacientes variam entre 50 e 62 anos, enquanto que
em relao a PTFI a maioria foi do tipo metaloplstica e a idade dos pacientes
variam entre 50 e 74 anos. As intercorrncias observadas em ambos os casos
foram do tipo fratura da prtese e perda dos dentes da prtese, todas em
decorrncia do padro oclusal estabelecido. Quanto a perda ssea em ambos os
casos ficou entre 1,5 a 2mm.
Tabela 5, pag. 83, mostra que quando o arco antagonista do tipo
prteses totais fixas sobre implantes podemos dizer que a prevalncia foi entre 50 a
62 anos e o tipo de material usado foi metaloplstica e as intercorrncias
observadas foram falta de passividade na estrutura e desajuste oclusal. O tipo de
ocluso utilizada foi a mutuamente protegida e a perda ssea esteve entre 1,5 e
108



2,0mm. A amostra cujo arco antagonista eram dentes naturais no teve prevalncia
na idade e o tipo de material que prevaleceu foi metalocermica, o tipo de ocluso
foi mutuamente protegida, a perda ssea esteve entre 1,5 e 2mm e as
intercorrncias que prevaleceram foram perda de dentes, fratura e afrouxamento da
prtese. Entretanto quando o arco antagonista foi do tipo PPR a prevalncia foi a
seguinte: idade 50 a 62 anos, tipo de material metaloplstico, tipo de trabalho PTFS,
a ocluso foi mutuamente protegida e a intercorrncia prevalente foi fratura da
prtese, a perda ssea ficou entre 1,5 a 2,5mm. Arco antagonista do tipo PTS teve
prevalncia nos seguintes itens a idade foi de 62 a 74 anos, a ocluso foi do tipo
balanceada bilateral, a perda ssea foi entre 2 e 2,5 e no houve intercorrncias.
Tabela 6, pag. 85, demonstra que no existe relao entre idade,
material, trabalho, intercorrncia e perda ssea com o arco antagonista. Esta
correlao tambm foi observada pela Doutora Marcela no levantamento
epidemiolgico realizado entre os meses de novembro de 2008 e janeiro de 2009,
num total de 44 pacientes que foram atendidos no centro clnico da CLIVO, onde
demonstrou atravs do teste do Qui Quadrado que no existe associao entre o
grau de sucesso e a natureza do arco antagonista.
Pesquisa realizada pelo Doutor Rony Hansen no perodo de novembro
de 2008 a janeiro de 2009 em sua Monografia, Complicaes dos Procedimentos
Protticos em Implantodontia, demonstrou que quanto s prteses que sofreram
afrouxamento do parafuso as percentagens encontradas foram inversas as das
prteses cimentadas sendo de 3.3% para as prteses unitrias e 28% para as
prteses ferulizadas. Isso pode estar relacionado com a regio e o tipo de
antagonista, pois 36% de todos os afrouxamentos foram na maxila posterior e 41%
na mandbula posterior contra apenas 9% na maxila anterior e 13.6% na mandbula
109



anterior, sabidamente regies de menores concentraes de foras mastigatrias.
36.3% das prteses parafusadas tinham como antagonista dentes naturais e 32%
uma prtese fixa sobre dente e 68% das prteses cimentadas tinham como
antagonista dente natural e 23% prtese fixa sobre dente.
Tabela 7, pag. 87, demonstra atravs de teste de hipteses, tabela 8
pag.88, que no h nenhuma associao entre ocluso, idade, material, perda
ssea e intercorrncias.
Tabela 10, pag. 90, demonstrou que as variveis ocluso, trabalho no
tiveram relao com a perda ssea. Com relao ao tipo de material, o tipo
metalopltico apresentou algumas discrepncias relacionadas a uma maior perda
ssea.
Grfico 7, pag. 94, mostra que h uma distribuio assimtrica da idade
em relao perda ssea de 1,5mm, concentrada em torno de 60 anos. Na perda
ssea de 2,0mm, vemos que h uma distribuio simtrica, com maior variabilidade
na distribuio da idade entre 62 e 74 anos e uma distribuio assimtrica com
pouca variabilidade da idade entre 50 e 62 anos. Na perda ssea 2,5mm, observa
uma distribuio simtrica com pouca variabilidade na classe entre 50 e 62 anos








110



7. CONCLUSO

A reviso bibliogrfica mostrou atravs de pesquisas de vrios autores
que existe uma perda ssea associada aos diversos tipos de implantes e de
prteses sobre implantes. No levantamento epidemiolgico apresentado neste
trabalho, observamos que houve correlao entre o tipo de material utilizado na
prtese e a perda ssea. As prteses em metalo-plstica apresentaram maior perda
ssea em relao as prteses de metalo-cermica. Quando cruzamos a perda ssea
com a idade, padro oclusal e arco antagonista no foi observada nenhuma
correlao. Sugiro novas pesquisas, novos levantamentos epidemiolgicos para
corroborar os resultados.













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124













Anexo 1

Fotos de radiografias dos pacientes














125



Paciente M.A.F., 62 anos









Paciente W.C., 63 anos









Paciente J .V.S., 58 anos

















126



Paciente: M.S.O., 56 anos.














Paciente: C.A .,74 anos - Ponte fixa em metalo-cermica inferior-arco
antagonista : coroas em metalo-cermica sobre implante dentes 12,11,21 e dentes
naturais.
Ocluso indicada e utilizada: Mutuamente protegida

















127



Paciente: E.M.G., 38 anos
Protocolo inferior em metalo-plstica.
Arco antagonista: dentes naturais e ponte fixa sobre dentes.







Paciente: J . P Protocolo superior e inferior em metalo-plstica
(utilizao de implante zigomtico)










Paciente: M.S.O., 57 anos. Protocolo inferior em metalo-plstica.
Arco antagonista. Prtese total superior.













128



Paciente: M.A.F., 62 anos - Protocolo inferior e superior em meto-plstica










Paciente: V. F. J ., 72 anos.









Paciente: M.I.A., 65 anos.