Buku Saku RS Telogorejo (2) - 2

Buku Saku RS.
Telogorejo | 1
BUKU SAKU RS. TELOGOREJO SMC
Edisi Maret 2013

2 | Buku Saku RS. Telogorejo
RUMAH SAKIT TELOGOREJO

VISI :
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama
MISI :
Kami senantiasa menjunjung tinggi etika dalam
bekerja
Kami senantiasa melayani pasien dengan
profesional
Kami menyediakan pelayanan medik spesialistik
Kami menyediakan pelayanan medik dan
keperawatan berstandar internasional
Kami senantiasa mengembangkan kemampuan
teknologi mutakhir
Kami senantiasa meningkatkan kompetensi
karyawan
Kami mengupayakan pertumbuhan yang
berkesinambungan
Kami peduli terhadap lingkungan

Kebijakan Mutu :
Kami senantiasa mengutamakan kepuasan
pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan
berkesinambungan dengan memperhatikan:
pelaksanaan prosedur yang benar, peningkatan
kompetensi SDM, penerapan teknologi yang
memadai dan Patient Safety

Buku Saku RS. Telogorejo | 3
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Anda
ketahui tentang
sasaran
keselamatan
pasien di rumah
sakit?
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di
rumah sakit :
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
RI No. 1691 tahun 2011)
Ketepatan Identifikasi Pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Bagaimana
prosedur di
rumah sakit
dalam
mengidentifikasi
pasien?
Setiap pasien yang masuk rawat inap
dipasangkan gelang identitas pasien.
Ada 2 identitas yaitu menggunakan
NAMA dan TANGGAL LAHIR yang
disesuaikan dengan tanda pengenal
resmi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawat-
daruratan pasien di IGD, ICU dan kamar
operasi dengan tetap memperhatikan
data pada gelang identitas pasien.
3. Kapan dilakukan
proses verifikasi
identitas pasien?
Sebelum pemberian obat,
Sebelumpemberian transfusi darah,
Sebelumpengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
Sebelum dilakukan tindakan medis
4. Gelang
identifikasi apa
saja yang
Gelang identitas
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan: MERAH MUDA
digunakan di
rumah sakit?
Kancing risiko jatuh : KUNING
Kancing alergi : MERAH
5. Bagaimana
prosedur
pemasangan
gelang
identifikasi?
SPO Pemasangan gelang identifikasi
pasien
6. Dapatkah Anda
menjelaskan
tentang cara
komunikasi yang
efektif di rumah
sakit?
Rumah sakit menggunakan tehnik
SBAR (Situation Background
Assessment Recomendation) dalam
melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi
antar pemberi layanan.
Situation : Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
Background : Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
Assessment : Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan dengan catat, baca
kembali dan konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.
7. Apa saja yang
termasuk obat-
obat high alert
medication di
rumah sakit?
Obat-obatan yang termasuk dalam high
alert medication adalah :
1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4, Natrium
Bikarbonat, NaCl 0,3%
2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike)
yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
Penyimpanan di lokasi khusus dengan
akses terbatas dan diberi penandaan
yang jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan High Alert
NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan
di ruangperawatan kecuali diUnit
Perawatan Intensif (ICU).
Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
Obat diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah
bertuliskan High Alert dan khusus
untuk elektrolitpekat, harus ditempelkan
stiker yang dituliskan Elektrolitpekat,
harus diencerkan sebelum diberikan
8. Bagaimana
prosedur
penandaan lokasi
yang akan
dioperasi di RS
ini?

Orang yang bertanggung jawab untuk
membuat tanda pada pasien adalah
Operator/orang yang akan melakukan
tindakan.
Operator yang membuat tanda itu harus
hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi
adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga
dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
Tanda berupa X dititik yang akan

dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena
atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang
melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrumen harus
ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan
bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau
hasil test lainnya dan pastikan dengan
catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua
kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan
penandaan:
kasus organ tunggal (misalnya operasi
jantung, operasi caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur
di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak
dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan.
Untuk pasien dengan warna kulit gelap,
boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas

Tahukah Anda
bagaimana
prosedur check
list keselamatan
operasi?
terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal
(yang akan dioperasi) dan interspace
spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
Proses check listini merupakan standar
operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien dianestesi di holding
area,time outyang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi
selesai (dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan signout ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.
9. Bagaimanakah
standar prosedur
cuci tangan yang
benar di rumah
sakit?
Semua petugas di rumah sakit termasuk
dokter melakukan kebersihan tangan pada
5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
Sebelum kontak dengan pasien
Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
Rumah Sakit Telogorejo menggunakan 6
LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis
alkohol
waktunya : 20 30

10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah
ditetapkan oleh RS Telogorejo. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan
pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada
geriatri menggunakan SYDNEY scoring.

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai skor
Usia < 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun

4
3
2
1

Jenis
kelamin
Laki-laki
Perempuan
2
1

Diagnosis Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
4
3

2
1

Gangguan
kognitif
Tidak menyadari keterbatasan
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri
sendiri
3
2
1

Faktor
lingkungan
Riwayat jatuh / bayi diletakkan
di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu
/ bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat
tidur
Area di luar rumah sakit
4
3

2
1

Respons
terhadap:
1. Pembeda
han/
sedasi /
anestesi

2. Pengguna
an
medikame
ntosa
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani
pembedahan/sedasi/anestesi

Penggunaan multipel: sedatif,
obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di
atas
Penggunaan medikasi lainnya /
tidak ada medikasi
3
2
1

3

2

1

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum
23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor 12: risiko tinggi

ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian
dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter
untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di
pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau
keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai
hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan
kondisi pasien atau pengobatan.
11. Apa yang
dilakukan jika
ada pasien yang
jatuh?
Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan
membuat laporan insiden keselamatan
pasien.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah Anda
tentang bagaimana
hak pasien di rumah
sakit?
RS Telogorejo bertanggung jawab
untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan
keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh
informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang
hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh
layanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh
layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh
layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan
pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan
kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi
tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP)
baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi
dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data data
medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi
yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko dan kompliksi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan
persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi
keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah
sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh
keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah
Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul,
saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat
dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan
pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.
2. Bagaimana prosedur
pemberian informasi
dan edukasi kepada
pasien & keluarga?

Pemberian informasi dan edukasi
diberikan sesuai kebutuhan, dan
diberikan oleh petugas dengan
kompetensi yang sesuai. Dalam
pemberian informasi dan edukasi ini
dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
SPO Pemberian informasi dan
edukasi
pemberian informed
consent kepada
pasien & keluarga?

Persetujuan Tindakan Kedokteran
(acuan :PERATURAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR
290/MENKES/PER/III/2008
TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN)
Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.

SPO Persetujuan Tindakan Medis
Informed consent diperoleh
sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko
tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus
mendapat persetujuan pasien dan
atau keluarga setelah mendapat
penjelasan yang cukup tentang
hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pasien
(DPJP).
Yang berhak untuk memberikan
persetujuan setelah mendapatkan
informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah
berumur 21 tahun atau telah
menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21
tahun, persetujuan (informed
consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka
menurut urutan hak sebagai
berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21
tahun dan tidak mempunyai orang
tua atau orang tuanya berhalangan
hadir, persetujuan (Informed
Consent) atau Penolakan Tindakan
medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara saudara Kandung
3) Induk Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan
gangguan mental, persetujuan
(Informed Consent) atau
penolakan penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada
dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan menurut
hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah
menikah/ orang tua, persetujuan
atau penolakan tindakan medik
diberikan pleh mereka menurut
urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara saudara Kandung

Informed consent
menginformasikan tentang :
diagnosis (WD & DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara, tujuan,
risiko, komplikasi, prognosis,
alternatif & risiko.
4. Bagaimana pasien
mendapatkan
informasi pelayanan
kerohanian di RS?
Pelayanan rohani terdiri dari
pelayanan rohani rutin dan atas
permintaan. Pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani
menghubungi petugas/ perawat
selanjutnya petugas menulis di RM
terintegrasi. Kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
SPO Pelayanan Rohani
5. Bagaimana RS
melindungi kebutuhan
privasi pasien?
Saat dilakukan pemeriksaan,
konsultasi, tatalaksana antar pasien
akan dibatasi dengan tirai.
Setiap SPO yang membutuhkan
privacy pasien di awal prosedur di
awali menjaga privacy pasien
Kebijakan Hak SPO mencuci rambut
dan kewajiban pasien dimasukan ke
SPO yang berhubungan dengan Hak
dan Kunjungan pasien
6. Bagaimana RS
melindungi pasien
terhadap kekerasan
fisik?

Kriteria kekerasan fisik di
lingkungan Rumah Sakit terdiri
atas: pelecehan seksual,
pemukulan, penelantaran dan
pemaksaan fisik terhadap pasien
baik yang dilakukan oleh penunggu
/pengunjung pasien maupun
petugas.
Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar
medis dan etika rumah sakit yang
berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal
tersebut.
Setiap
pasien/pengunjung/karyawan yang
berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal
berupa gelang identitas pasien,
kartu visitor/pengunjung atau name
tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap
Kekerasan Fisik
melindungi barang
milik pasien?
SPO Perlindungan Barang Milik
Pasien
8. Apa yang dilakukan
RS jika pasien
menolak/
memberhentikan
tindakan (resusitasi)
atau pengobatan yang
diberikan?
Rumah sakit menghormati keinginan
dan pilihan pasien untuk menolak
pelayanan resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan
RJP harus dicatat di rekam medis
pasien dan di formulir Do Not
Resuscitate (DNR). Formulir DNR
harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR
dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat
di rekam medis pasien dan formulir
DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau
Pengobatan

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

1. Siapa yang
memberikan edukasi
kepada pasien &
keluarga?
Semua pemberian informasi dan
edukasi kepada pasien dan
keluarga diberikan oleh petugas
yang berkompeten dan dikoordinasi
oleh Panitia PKRS.
pemberian informasi
atau edukasi kepada
pasien & keluarga?
SPO Pemberian informasi atau
edukasi
3. Bagaimana cara Anda
mengetahui
pencapaian
keberhasilan edukasi
yang diberikan?
Melakukan verifikasi bahwa pasien
dan keluarga bisa menerima dan
memahami edukasi yang diberikan.

RM Terintegrasi

SPO Pemberian informasi atau
edukasi
4. Apa bukti edukasi telah
diberikan kepada
pasien?
Ada bahan materi yang diberikan
kepada pasien dan atau
keluarga
Ada dokumen pemberian
edukasi di RM terintegrasi dan di
buka registrasi edukasi pasien
yang di tanda tangani petugas
pemberi edukasi

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

1. Apakah definisi
kejadian sentinel?
Insiden meliputi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC) , Kejadian Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD
yang mengakibatkan kematian atau
kerugian.
Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak
terkait dengan perjalanan alamiah
atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major)
secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur,
salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
Pelaporan insiden :
a. Kategori Logo dilaporkan kepada
Tim MRK 1 minggu sekali
b. Kategori moderate, high, extreme
dilaporkan kepada tim MRK
selambat-lambatnya dalam waktu
1x24 jam

2. Bagaimana
prosedur
pelaporan
insiden?

PROSES
DOKUMEN / CATATAN
MUTU
KETERANGAN
Format laporan insiden
Pengendalian Ketidaksesuaian
Pelayanan merupakan tindakan yang
diambil jika terjadi sesuatu di luar
harapan pasien (KTD)
Setiap KTD yang terjadi di masing
masing bagian dibuat laporan kejadian
dan dilaporkan kepada Tim MRK dan
langsung ditindaklanjuti untuk
mencegah meluasnya dampak insiden
KTD = Kejadian Tidak Diharapkan
MRK= Manajemen Resiko Klinik
Mulai
Bagian terkait
Membuat laporan insiden setiap
terjadi sesuatu di luar harapan
( KTD ) dan menindaklanjuti insiden
Head Section
Melakukan analisis
laporan insiden
Bagian terkait
Membuat laporan insiden
kepada Tim Mutu
Laporan insiden
HS
Menyelesaikan &
Melaporkan laporan
insiden ke Tim MRK
Tim MRK/Tim Mutu
Menganalisis dan
menindaklanjuti laporan insiden
Selesai
Low
Moderate, High,
Extreme
Format Matrix
Assesment
Format Rekapitulasi
Mingguan laporan
insiden
Semua Head Section harus mampu
menganalisis insiden dan melakukan
Matrix assesment
Kategori insiden meliputi : Low,
Moderate, High, Extreme
- Kategori Low tindak lanjut
oleh Head Section terkait dengan
investigasi sederhana
- Kategori Moderate, High,
Extreme tindak lanjut
oleh :
* Bagian terkait dengan tim mutu/bila
perlu
Laporan insiden dengan kategori Low
dilaporkan kepada Tim MRK 1 minggu
sekali
Laporan insiden dengan kategori
Moderate, High, Extreme dilaporkan
kepada Tim MRK selambat
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
QMR
Menerima Laporan Insiden
dari Tim MRK/ Tim Mutu
FTKP
Form Tindakan Korektif dan
Pencegahan AK. Tindakan Korektif
& Pencegahan
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

1. Apa yang Anda
ketahui tentang
PONEK RS?
Rumah sakit melaksanakan program
PONEK (Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Komprehensif)
untuk menurunkan angka kematian
bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia
PONEK untuk menjalankan program
PONEK RS.
2. Apa yang Anda
ketahui tentangTB-
DOTS RS?
Rumah sakit melaksanakan
penanggulangan TB sesuai dengan
pedoman strategi DOTS (Direct
Observe Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia
TB DOTS untuk menjalankan program
TB DOTS RS.

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)

skrining di IGD?
Skrining dilaksanakan melalui
kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya.

SPO Triage
Bagaimana prosedur
penerimaan pasien
rawat inap dan rawat
jalan?
SPO Penerimaan Pasien Rawat
Inap
SPO Penerimaan Pasien Rawat
Jalan
SPO Penahanan Pasien untuk
diobservasi
triase?
Rumah sakit melaksanakan proses
triase dengan memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya
menggunakan Advance Triage.
4. Bagaimana RS
mengidentifikasi
hambatan di
populasinya dalam
memberikan
pelayanan ?
RS mengidentifikasi hambatan di
populasinya dengan membuat kajian
data cakupan antara lain area
cakupan, etnis dan agama. Selain itu
juga dikaji faktor biologis dan
psikososialnya.

Untuk mengatasi hambatan/ kendala
keterbatasan fisik dalam populasinya,
RS Telogorejo memiliki prosedur
penanganan bagi mereka dengan
keterbatasan fisik.
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN
PETUGAS
PENDAMPING
KETERAMPILAN
YANG DIBUTUHKAN
PERALA
TAN
UTAMA
DERAJAT 0
TPK/ Petugas
Keamanan
Bantuan hidup dasar

DERAJAT
0,5
(ORANGTUA
/ DELIRIUM)
TPK/ Petugas
Keamanan
Bantuan hidup dasar

DERAJAT 1
Perawat/
Petugas
Berpengala
man (sesuai
dengan
Kebutuhan
pasien)
Bantuan hidup dasar,
pelatihan tabung gas,
pemberian obat-
obatan, kenal akan
tanda deteriorasi,
keterampilan
trakeostomi dan suction
Oksigen,
suction,
tiang infuse
portabel,
pompa
infuse
dengan
Baterai,
oksimetri
denyut
DERAJAT 2 Perawat dan Semua ketrampilan di Semua
Petugas
keamanan/
TPK
atas, ditambah : dua
tahun pengalaman
dalam perawatan
intensif (oksigenasi,
sungku pernapasan,
defibrillator, monitor)
peralatan di
atas,
ditambah:
monitor EKG
dan tekanan
darah dan
defibrillator
DERAJAT 3
Dokter,
perawat, dan
TPK/ Petugas
keamanan
Standar kompetensi
dokter harus di atas
standar minimal :
Dokter:
Minimal 6 bulan
pengalaman
mengenai perawatan
pasien intensif dan
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjut
Keterampilan
menangani perma-
salahan jalan napas
dan pernapasan,
minimal level ST 3
atau sederajat.
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
Monitor ICU
portable
yang
Lengkap,
ventilator
dan alat
transfer
yang
memenuhi
standar
minimal.

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
PASIEN
PETUGAS
PENDAMPING
KETERAMPILAN
YANG DIBUTUHKAN
PERALATAN
UTAMA
DAN JENIS
KENDARAAN
DERAJAT 0
Petugas
ambulans
Bantuan hidup dasar
(BHD)
Kendaraan
High
Dependency
Service
(HDS)/
Ambulan
DERAJAT
0,5
(ORANGTUA
/DELIRIUM)
Petugas
Ambulans dan
paramedis
Bantuan hidup dasar
Kendaraan
HDS/
Ambulans
DERAJAT 1
Petugas
Ambulans dan
perawat
Bantuan hidup dasar,
pemberian oksigen,
Pemberian obat-
obatan, kenalakan
tanda
deteriorasi,
Keterampilan
perawatan,
trakeostomi dan
suction
Kendaraan
HDS/
ambulan,
oksigen,
suction, tiang
infus
portabel, Infus
pump dengan
baterai,
oksimetri
DERAJAT 2
Dokter,
Perawat dan
petugas
ambulans
Semua ketrampilan di
atas, ditambah:
Penggunaan alat
pernapasan, bantuan
hidup lanjut,
penggunaan kantong
pernapasan (bag-
valve mask),
penggunaan
defibrillator,
penggunaan monitor
intensif
Ambulan,
semua
peralatan di
atas,
ditambah:
monitor EKG
dan tekanan
darah dan
defibrillator
bila diperlukan
DERAJAT 3
Dokter,
perawat, dan
petugas
ambulan
Dokter:
Minimal 6 bulan
pengalaman
mengenai
perawatan pasien
Ambulan
lengkap/ AGD
118, monitor
ICU
portabel yang
in tensif dan
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
Keterampilan
menangani
permasalahan
jalan napas dan
pernapasan,
minimal level ST 3
atau sederajat.
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis

Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
lengkap,
ventilator dan
peralatan
transfer yang
memenuhi
standar
minimal.

pemulangan pasien?
Perencanaan pemulangan bagi
pasien dibuat 1x24 jam setelah
pasien diterima sebagai pasien rawat
inap.

ASESMEN PASIEN (AP)

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah
sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool) untuk engidentifikasi
dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi atu obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah
skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit
yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2).
Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut
dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari,
diberikan skor 2.

Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2,
dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini.

Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).

Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat.
2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain
Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3
tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun
dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan
pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif /
kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain
Scale.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu
heart rate dan saturasi oksigen.
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan
oksigen
tambahan
0
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat
FLACCS

KATEGORI PARAMETER
0 1 2
WAJAH
Tidak ada
ekspresi
tertentu atau
senyum
Sesekali
meringis atau
mengerutkan
kening
Sering untuk
cemberut
konstan,
rahang, ditarik,
tidak tertarik
bergetar dagu.
KAKI
Normal posisi
atau
santai
Tidak nyaman,
gelisah,
tegang
Menendang,
atau kaki
disusun
ACTIVITAS
Berbaring
dengan tenang,
posisi normal,
bergerak
dengan mudah
Menggeliat,
menggeser
maju mundur,
tegang
Melengkung,
kaku

MENANGIS
Tidak ada
teriakan
(terjaga atau
tertidur)
Erangan atau
rengekan,
keluhan
sesekali
Menangis
terus, teriakan
atau isak
tangis; sering
keluhan
CONSOLA
BILITAS
Konten, santai
Diyakinkan oleh
menyentuh
sesekali,
memeluk,
Sulit untuk
konsol atau
kenyamanan
atau sedang
berbicara;
distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE&NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN
1 tidur pulas / nyenyak
2 tidur kurang nyenyak
3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
KETENANGAN
1 tenang
2 agak cemas
3 cemas
4 sangat cemas
5 panic
DISTRESS
PERNAPASAN
1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada
batuk
2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap ventilasi
3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus-menerus / tersedak
MENANGIS
1 bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 terisak-isak
3 meraung
4 menangis
5 berteriak
PERGERAKAN
1 tidak ada pergerakan
2 kedang-kadang bergerak perlahan
3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
TONUS OTOT
1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki
TEGANGAN
WAJAH
1 otot wajah relaks sepenuhnya
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
TEKANAN
DARAH BASAL
1 tekanan darah di bawah batas normal
2 tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus
15%
DENYUT
JANTUNG
BASAL
1 denyut jantung di bawah batas normal
2 denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
15%
TOTAL SKOR
3. Kapan asesmen awal
harus diselesaikan?
Asesmen medis dan keperawatan awal
diselesaikan dalam waktu 1x24 jam
setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap

Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur
rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau
riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.

Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur
rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau
riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.

Untuk asesmen yang berusia kurang
dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam
rekam medis pada saat penerimaan
pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)

1. Apa saja yang
termasuk pasien dan
pelayanan berisiko
tinggi di RS Royal
Progress?
Pasien keadaan darurat.
Pasien menggunakan layanan
resusitasi
Pasien dengan pemberian darah
dan produk darah.
Pasien yang menggunakan alat
bantu kehidupan.
Pasien yang menderita penyakit
menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
Pasien yang menjalani dialisis.
Pasien yang menggunakan alat
pengekang (restraint)
Pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko
diperlakukan tak senonoh.
penyimpanan,
penyajian dan
pendistribusian
makanan kepada
pasien?
Makanan disiapkan dan disimpan
dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
Makanan didistribusi secara tepat
waktu dan memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan
Pendistribusian Makanan
penanganan pasien-
pasien dalam tahap
terminal?
Rumah sakit memahami kebutuhan
pasien yang unik pada akhir kehidupan
dengan menyediakan ruangan khusus
bagi pasien tahap terminal.
SPO Pelayanan Pasien Terminal
penanganan pasien
restraint?
restraint adalah suatu metode / cara
pembatasan / restriksi yang disengaja
terhadap gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik

SPO Penggunaan restraint

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1.
Sedasi
ringan /
minimal
(anxiolysis)
Sedasi
sedang
(pasien
sadar)
Sedasi berat
/ dalam
Anestesi
umum
Respons
Respons
normal
terhadap
stimulus
verbal
Merespons
terhadap
stimulus
sentuhan
Merespons
setelah
diberikan
stimulus
berulang /
stimulus
nyeri
Tidak sadar,
meskipun
dengan
stimulus
nyeri
Jalan
napas
Tidak
terpengaruh
Tidak perlu
intervensi
Mungkin
perlu
intervensi
Sering
memerlukan
intervensi
Ventilasi
spontan
Tidak
terpengaruh
Adekuat
Dapat tidak
adekuat
Sering tidak
adekuat
Fungsi
kardiovas
kular
Tidak
terpengaruh
Biasanya
dapat
dipertahank
an dengan
baik
Biasanya
dapat
dipertahanka
n dengan
baik
Dapat
terganggu

2. Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada
pasien adalah Dokter Bedah/ Operator yang akan melakukan
tindakan.
Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir
pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi akan ilakukan. Pasien
ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-medikasi.
Tanda berupa X di titik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi
caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan
harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk
pasien dengan wa4rna kulit gelap, boleh digunakan warna
selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi)
dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic
marking.

Proses team time outini merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, team
time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai
sebelum penutupan kulit (dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, team time out dan sign `out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

1. Apa saja daftar obat-
obatan yang
termasuk dalam
NORUM?
Bagaimana
penyimpanannya?
Daftar obat-obatan NORUM (Nama
Obat Rupa Ucapan Mirip) /LASA
(Look A Like Sound Alike) dapat
ditemukan di SPO Obat-obatan
NORUM/ LASA. Penyimpanannya
ditandai stiker LASA Look ( Look
A Like Sound Alike)
Contoh obat look a like adalah
obat-obat dengan tampilan yang
mirip namun sebenarnya berbeda
dosis (misalnya Amlodipin 5 mg
dan Amlodipin 10 mg). Sementara
contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).
2. Bagaimana kebijakan
penyimpanan obat
High Alert di RS?
Obat- obatan high alert ditandai
stiker high alert. Khusus untuk
larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan
KCL ampul 25 ml harus
dilarutkan, diberikan sesuai
dosis, dilarang memberikan
secara iv langsung, khusus
insulin diberi stiker High alert
Insulin
pengelolaan obat
emergensi di RS?
Obat emergensi disimpan dalam
troli/kit/lemari emergensi
terkunci, diperiksa, dipastikan
selalu tersedia dan harus diganti
segera jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi dengan
daftar yang ditempel/digantung
ditroli/kit/lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan sekali
untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.
4. Bagaimana alur
pelaporan insiden
apabila terjadi
medication error ?
Baik dokter maupun perawat yang
menemukan terjadinya medication
error boleh melaporkan kejadian
tersebut.
SPO Pengelolaan Insiden
Keselamatan Pasien
5. Bagaimanakah
kebijakan RS tentang
persyaratan resep
yang lengkap?
Resep harus memenuhi
kelengkapan:
Nama pasien, tanggal lahir atau
umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir), no
rekam medik dan berat badan
pasien (untuk pasien anak)
Nama dokter, tanggal penulisan
resep dan ruang pelayanan
Mengisi kolom riwayat alergi
obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual
Menuliskan tanda R/ pada setiap
sediaan. Untuk nama obat
tunggal ditulis dengan nama
generik. Untuk obat kombinasi
ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan
bentuk sediaan obat (contoh:
injeksi, tablet, kapsul, salep),
serta kekuatannya (contoh: 500
mg, 1 gram)
Bila obat berupa racikan
dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah
bahan obat (untuk bahan padat
:mikrogram, miligram, gram) dan
untuk cairan: tetes,milliliter, liter.
Pencampuran beberapa obat
dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut
telah terbukti aman dan efektif.
Aturan pakai (frekuensi, dosis,
rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau
pro re nata, harus dituliskan
dosis maksimal dalam sehari.
pemberian obat yang
berlaku di RS ini?
Pemberian obat menggunakan
prinsip 7 benar :
1. Benar Pasien
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

1. Adakah standarisasi
singkatan dan simbol
yang boleh dipakai di RS
ini?
RS telah mensosialisasikan
standarisasi singkatan dan simbol
yang boleh digunakan dalam
pelayanan
2. Bagaimana cara RS
melindungi berkas rekam
medis pasien dari
kehilangan/kerusakan/pen
yalahgunaan?
Rumah sakit mengembangkan suatu
kebijakan bahwa yang diberikan
kewenangan mengakses rekam
medis klinis pasien adalah para
praktisi kesehatan yang memberikan
layanan kepada pasien tersebut.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

1. Dapatkah Anda
menjelaskan uraian
jabatan Anda?
Uraian jabatan adalah proses, metode
dan teknik untuk memperoleh data
jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk program
yang dijalankan organisasi serta
memberikan umpan balik bagi
organisasi dan karyawan

Uraian Jabatan didasarkan pada
informasi yang obyektif diperoleh
melalui analisis pekerjaan, pemahaman
tentang kualifikasi yang diperlukan untuk
menyelesaikan tugas dan kebutuhan
organisasi untuk menghasilkan karya.

Uraian jabatan memuat nama jabatan,
kedudukan dalam organisasi, tanggung
jawab utama, hasil kerja , wewenang
jabatan, hubungan kerja, dimensi
jabatan, tantangan jabatan dan
spesifikasi jabatan.

Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
administrasi di masing-
masingdepartemen/divisi/unit tempat
bertugas dan salinannya harus dimiliki
oleh setiap staf medis yang
bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Bagaimana
pemilahan sampah
medis dan non medis
/ benda tajam / cair
Panitia Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahan sampah medis dan non
medis.

Sampah medis dibuang di tempat
sampah medis berkantung plastik
kuning

Sampah non medis dibuang di tempat
sampah non medis berkantung plastik
hitam

Sampah benda tajam dan jarum
dibuang di tempat sampah khusus
yang tidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak direuse yaitu safety
box.

Limbah cair dibuang di IPAL

2. Apakah RS
menerapkan
pemisahan pasien
infeksius dan non
infeksius?
Panitia Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
pemisahan pasien infeksius dan non
infeksius

sesuai dengan SPO perawatan pasien
di ruang isolasi infeksi. Pasien
ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airborne,
dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)


BAB I PENANGGULANGAN BENCANA

1. Prosedur Evakuasi


2. Jalur Evakuasi
Jalur Evakuasi adalah jalur yang digunakan untuk proses
evakuasi (proses penyelamatan) dari kejadian bencana
alam. Jalur Evakuasi di Rumah Sakit Telogorejo
mengikuti petunjuk tanda panah menuju pintu darurat
mengikuti tangga evakuasi menuju titik berkumpul yang
ada.

3. Titik Berkumpul
Titik berkumpul adalah area yang aman untuk berkumpul
para korban saat terjadi bencana alam.
Titik berkumpul di RS Telogorejo adalah :
a. Depan UGD
Pada Prinsipnya Prosedur Penanggulangan
Bencana dan Kebakaran di hari Sabtu / Minggu /
Libur jam 16.30 08.00 adalah sama dengan
Prosedur Penanggulangan Bencana dan Kebakaran
yang telah tertera di atas, tetapi terdapat beberapa
Petugas Penanggulangan Bencana (yang
selanjutnya di sebut PBK) yang tidak berada di
tempat maka telah diatur penggantian petugas PBK
sementara.
Disaster Chief diganti perannya oleh MOD
dan bertugas menghubungi semua petugas
penaggulangan bencana dan kebakaran.
Penanggung jawab lantai / unit diganti
perannya oleh Kepala Shift.
Kepala Tim Keamanan diganti perannya oleh
Kepala Jaga Security.

b. Halaman parkir depan Rumah Sakit
c. Parkir belakang (Parkir Karyawan) Rumah Sakit

4. Peran Lantai
Peran lantai terbagi menjadi tiga peran yang setiap peran
akan melaksanakan tugasnya masing masing.
Uraian Tugas Peran Lantai yaitu :
a) Peran Pemadam : Memadamkan api yang muncul
dengan alat pemadam yang tersedia
b) Peran Penyelamat : Menyelamatkan barang atau
dokumen penting yang ada di ruangan
c) Peran Evakuasi : Mengevakuasi pasien atau korban.

5. Prosedur R-A-C-E
R RESCUE / REMOVE (Menyelamatkan / menimdahkan
orang dari sumber bahaya)
A ALARM / ALERT (Mengaktifkan alarm / memberitahu
petugas yang lain untuk bantuan keselamatan)
C CONFINE (Membatasi / memutus sumber bahaya)
E EXTINGUISH/EVACUATE (Memadamkan api dan
evakuasi)

BAB II APAR, APAT, HYDRANT

APAR adalah Alat Pemadam Api Ringan.
Petunjuk Penggunaan APAR :
1. Dilepas kunci pengaman
2. Dicabut selang dan arahkan corong pada sumber api
3. Ditekan tuas


Petunjuk Penggunaan Hydrant Indoor :
1. Buka kotak hydrant
2. Tarik ujung nozzle
3. Tarik selang keluar
4. Buka katup nozzle
5. Semprotkan air

Petunjuk Penggunaan Hydrant Outdoor :
3. Bawa selang dan sambungkan ke hydrant
5. Semprotkan air
Petunjuk Penggunaan Hydrant Indoor :
3. Tarik selang keluar
5. Semprotkan air

Petunjuk Penggunaan Hydrant Outdoor :
3. Bawa selang dan sambungkan ke
hydrant
5. Semprotkan air


APAT adalah Alat Pemadam Api Tradisional
Cara penggunaan APAT :
1. Cari suatu benda / alat seperti kain, karung, handuk dan
lainnya.
2. Basahi selimut / karung dengan air.
3. Padamkan api dengan memperhatikan arah angin

BAB III KEJADIAN TIDAK TERDUGA

1. Listrik Padam
Bila listrik terganggu dan padam maka dalam waktu
maksimal 10 detik (jeda waktu) terhitung sejak waktu
pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan
berfungsi kembali.
2. Air mati
Sumber air RS Telogorejo berasal dari PAM dan sumur
artetis. Selain itu, RS Telogorejo juga mempunyai bak
bak penampungan yang sumbernya juga berasal PAM dan
sumur artetis. Bila air terganggu / mati maka cadangan air
di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air.
Untuk bak penampungan yang sumbernya dari PAM
hanya dapat memenuhi kebutuhan air selama kurang lebih
1 hari, untuk bak penampungan air dari sumur artetis
dapat memenuhi kebutuhan air selama berhari hari.

BAB IV LAIN LAIN

1. Kode Darurat di Rumah Sakit

HAL-HAL
YANG
PERLU
DIWASPA
DAI
KODE SIMBOL
PANGGILAN
DARURAT
Kebakaran MERAH

2020
Henti
jantung
pada
dewasa
BIRU

6111
(UGD)
Henti
jantung
pada anak-
anak
BIRU

6111
(UGD)

2. Simbol simbol K3
a. Gambar

TITIK
BERKUMPUL

b. PETUNJUK Evakuasi

c. Bahan mudah terbakar


d. Simbol B3

e. Simbol Bahaya Radiasi

3. Bagaimana langkah langkah melakukan Basic Life
Support (BLS) / Bantuan Hidup Dasar (BHD)?
a. Memberi bantuan sirkulasi (C CIRCULATION)
b. Membebaskan jalan nafas (A AIRWAYS)
c. Memberi bantuan nafas (B BREATHING)

4. B3 (Bahan Beracun Berbahaya)
a. Penyimpanan B3 pada tempat yang sesuai dengan
karakteristik atau yang sudah diatur pada MSDS
(Material Safety Data Sheet).
b. Setiap kemasan B3 wajib diberi label.
Pelabelan di setiap kemasan B3 terdiri atas Nama
Bahan dan Simbol.
c. Di setiap unit yang memiliki B3 disediakan tempat
sampah khusus B3.
d. Petugas yang bekerja di unit yang memiliki B3 wajib
memahami MSDS (Material Safety Data Sheet) B3 di
Unit dan wajib menggunakan Alat Pelindung Diri
(APD) dengan benar.
e. Bila terjadi tumpahan atau paparan B3 :
Ditangani sesuai dengan MSDS
Membuat pelaporan insiden pada Form tersedia

Catatan :

Catatan :

Catatan :

Buku Saku RS Telogorejo (2) - 2

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Buku Saku RS Telogorejo (2) - 2

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Buku Saku RS.

Você também pode gostar