~EsSalud----

MAS SALUD PAllA MAS PERUANOS

. ~)
RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N" -GCPS-
EsSalud~2009
Lima,
o 4 me . 2009
Vista:
La Carla W 91 Z -GPH -GCPS-ESSALUD-2009, me diante la cualta Ge re ncia de Pre stacio ne s
H o spitalarias-GCPS, re mite e l pro ye cto de Dire ctiva "No rma Tcnica para la Admisin y
Pro gramacin de las Inte rve ncio ne s Quirrgicas e n lo s H o spitale s e Instituto s de l Se guro
So cial - EsSallJ d~
CONSIDERANDO:
Que , me diante Re so lucin de Pre side ncia Eje cutiva W 01 2-PE-EsSalud-2007 de fe cha 1 0 de
Ene ro 2007, se apro b la Estructura Orgnica ye l Re glame nto de Organizacin y Funcio ne s
de la Ge re ncia Ce nlra! de Pre stacio ne s de Salud, co mo rgano de line a de la Ge re ncia
Ge ne ral, re cto ra y no rmativa de l siste ma de salud;
Que , me diante Re so lucin de Pre side ncia Eje cutiva W 230-PE-EsSalud-200B de fe cha 20 de
Mayo 200B, se apro b la Estructura Orgnica y e l Re glame nto de Organizacin y Funcio ne s
_. de la Ge re ncia Ce ntral de Pre stacio ne s de Salud;
~I'i~
o '''.1': '
1 ,Que , me diante Re so lucin de Pre side ncia Eje cutiva W 374~PE-EsSalud-2009 de fe cha 27 de
........ ~!go sto 2009, se apro bla Estructura Orgnica y e l Re glame nto de Organizacin y Funcio ne s
% ~~."'i>' de la Ge re ncia Ce ntral de Pre stacio ne s de Salud, que cre a, mo difica, transfie re y aprue ba la
'Y . e H 'o"'''"'' e structura de la Ge re ncia Ce ntra! de Pre stacio ne s de Salud;
Que , me diante Re so lucin de Ge re ncia Ge ne ral NO029-GG-IPSS~97 se apro b la Dire ctiva
W 003-GG~IPSS~97, de l Pro grama de Ate ncin Rpida e n lo s Ce ntro s Asiste nciale s de l
IPSS.
Que e l inc. J ) de l ArtO 4 de l re fe rido Re glame nto de Organizacin y Funcio ne s e stable ce
co mo una de sus funcio ne s de la Ge re ncia Ce ntral de Pre stacio ne s: pro mo ve r e l uso de
instrume nto s que me jo re n la ge stin de lo s se rvicio s, la ge stin clnica, inte rve ncio ne s co sto
e fe ctividad,
Que , se hace ne ce sario actualizar, co mple me ntar e inte grar lo s co nce pto s y pro ce so s
re lacio nado s a las inte rve ncio ne s quirrgicas que se re alizan e n lo s ho spitale s e Instituto s de l
Se guro So cial - EsSalud
Estando a lo pro pue sto y de co nfo rmidad a la de le gacin co nfe rida;

SE RESUELVE:
1. APROBAR la Actualizacin de la Dire ctiva N 00) GCPS~EsSalud-2009, "No rma
Tcnica para la Admisin y Pro gramacin de las Inte rve ncio ne s Quirrgicas e n lo s
H o spitale s e Instituto s de l Se guro So cial- EsSalud".
2. Mantngase vige nte la Dire ctiva NO 003~GG-IPSS-97, de l Pro grama de Ate ncin
Rpida e n lo s Ce ntro s Asiste nciale s de l IPSS, (ho y EsSalud) apro bada po r
Re so lucin N 029-GG-IPSS-97, e xce pto e n aque llo que se o po nga a la pre se nte .
REGSTRESE Y COMUNQUESE
~---==-: : ;;=
~0.020Cm
Dr. ALFREDO EARREDO MOYAtm
(;~r~r: ll!CefllraldePrest~~i""ll~I!eS~u<j
ESSALUO
~sCOPlA fiEL DEL ORiGINAL
Seguro So~ial de 3;;,lut!
!hEssaiud
DIRECTIVA w (103 -GCPS.ESSALUD-2009
"NORMA TCNICA PARA LA ADMISiN Y PROGRAMACiN DE LAS
INTERVENCIONES QUIRRGICAS EN LOS HOSPITALES E INSTITUTOS DEL SEGURO
SOCIAL. ESSALUD"
1. OBJ ETIVOS
1.1 OBJ ETIVO GENERAL
Establecer normas tcnico administrativas para la admisin y programacin de los
pacientes asegurados que requieran intervenciones quirrgicas en los Hospitales e
Institutos del Seguro Social -EsSalud.
1.2OBJ ETIVO ESPECFICOS
ID Estandarizar la gestin de la Lista de Espera Quirrgica en los Hospitales
e Institutos de EsSalud.
ID Optimizar fos procesos de admisin y programacin de los Centros
Quirrgicos en los Hospitales e Institutos de EsSalud.
'" Promover el uso eficiente de los recursos destinados a los pacientes
Quirrgicos en los Hospitales e Institutos de EsSalud.
Optimizar los procesos de gestin de las Lista de Espera.
11. FINALIDAD
Contribuir a disminuir la brecha de la oferta! demanda quirrgica en los Hospitales e
Institutos de EsSalud; en el marco de la continuidad de la atencin con criterios de
calidad y oportunidad.
11I. BASE LEGAL
Ley N 26842, Ley General de Salud.
Ley N 27056, Ley de Creacin del Seguro Social de Salud (ESSALUD) y su
Reglamento Decreto Supremo N 002 -99-TR Y modificaciones.
Ley N 26790. Nueva Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud y su
Regfamento en el Decreto Supremo N 009 -97~SA, modificado por el Decreto
Supremo N 001-98 -SA; Ampliatorias y Complementarias.
Resolucin de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N 52-GCPS-EsSalud-
2009, "Clasificacin y Codificacin de los Procedimientos Quirrgicos y
Anestesiolgicos, por Grado de Complejidad"
Resolucin Ministerial N 486- 205, que aprob la NT N 030 -MINSAlDGSP -V-Ol
"Norma Tcnica de los Servicios d Anestesiologia~.
Resolucin de Gerencia General W 029 -IPSS-97, que aprob la Directiva N OO~
GG-1PSS, del Programa de Atencin Rpida en los Centros Asistenciales del lPSS.
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 012-PE-ESSALUD-2007 que aprob la
Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones de ESSALUD.
2
!t!EsSalud
DIRECTIVA W OO-"~ .GCPS.ESSAlUD-2009
o Resolucin de Presidencia Ejecutiva W 230- PE-ESSALUD-200B, que aprob la
Estructura Orgnica y El Reglamento de Organizacin y Funciones de la Gerencia
Central de Prestaciones de Salud.
o Resolucin de Gerencia General N 732 -GG-ESSALUD -200B, que aprob la
Directiva N 014-GG~ESSALUD.2008, "Norm.8s para la formulacin del Manual de
Procedimientos en el Seguro Social (ESSALUD)
Resolucin de Gerencia General N 1455 -GG.ESSALUD -2007, que aprob la
Directiva N 014-GG.ESSALUD-2007, "Norma Marco para la Formulacin,
Aprobacin y Actualizacin de Documentos Tcnicos Normativos, y de Gestin en
ESSALUD".
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 211 - PE -ESSALUD- 2008, que aprob el
Modelo de Ordenamiento Territorial de EsSalud y J osConceptos de Referencia.
Resolucin de Gerencia General N 855- GG-ESSALUD- 2009, que aprob el Texto
nico Ordenado de la Directiva N 002 -GG- ESSALUD -2009, "Normas para
elaborar la Programacin Asistencial de los Trabajadores de Salud, Profesionales y
No Profesionales, en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - EsSalud
ESSALUD".
Resolucin de Presidencia Ejecutiva W 191- PE -ESSALUD- 2009, que aprob los
"Lineamientos y Parmetros para el Diseo Orgnico del mbito Asistencial en los
Centros Asistenciales de ESSALUD.
Decreto Legislativo N 559 Ley de Trabajo Mdico y su Reglamento aprobado
mediante Decreto Supremo W 024-2001-SA.
Resolucin de Gerencia General W 983 - GG-ESSALUD- 2008, que aprob la
Directiva N 018 -GG- ESSALUD -2008 "Normas para el Proceso de Referencia y
Contrarreferencia de ESSALUD", que forma parte de la presente Resolucin.
Carta Circular N 934 - GCPS-ESSALUD-2009 Lineamientos Generales de
Programacin Anual de Actividades de Servicio de Salud 2010
IV.- ALCANCE
La presente Norma se aplicar en los Hospitales e Institutos de EsSalud a nivel
nacional, que realicen intervenciones quirrgicas, su cumplimiento es estricto y
obligatorio.

V.- RESPONSABILIDAD
Son responsables de dar cumplimiento de la normatividad e implantacin de las
disposiciones: "
Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Gerencia de Operaciones de Salud
Gerentes! Directores de Redes Asistenciales
Gerencias I Sub-Gerencias I Oficina de Coordinacin de Prestaciones de
Salud
Gerente Quirrgicol Mdicos Quirrgicos
Gerentesl Directores de Hospitales e Institutos
3
~Essalud
DIRECTIVA N 003 .GCPS.ESSALUD.2009
J efe de Departamentol Servicios de Ciruga, Especialidades qUlrurglcas,
Anestesiologa! Centro Quirrgico, Cardiologa, Neumologa y Ayuda al
Diagnstico.
VI. CONCEPTOS DEREFERENCIA
Intervenciones Quirrgicas.-
Procedimientos quirrgicos que han sido clasificados de acuerdo a los
criterios en el Manual de Clasificacin y Codificacin de Procedimientos
Quirrgicos y Anestesiolgicos por grado de complejidad:
Ciruga Mayor de AltaComplejidad (A)
Ciruga Mayor de Mediana Complejidad (8)
Ciruga Mayor de BajaComplejidad (C)
Ciruga Menor de Alto Requerimiento (D)
Lista de espera
Relacin de pacientes Aptos para intervencin quirrgica en quirfano.
e Paciente Apto: paciente de consulta externa que luego de haber cumplido con el
proceso de Evaluacin Pre operatoria, es evaluado y autorizado por el anestesilogo
para unaintervencin quirrgica.
Diferimiento Quirrgico.-
Pacientes en Lista de Espera por un periodo mayor de 30 dias para que se realice
una intervencin quirrgica apartir de encontrarse apto.
Embalse.-
Nmero de pacientes con diferimiento quirrgico
Evaluacin Pre.Operatoria.-
Proceso de estudio que un paciente requiere realizar para una intervencin
quirrgica, incluye antecedentes, riesgos (cardiolgico, neumolgico uotros), estado
clnico, revisin de exmenes auxiliares, este proceso es efectuado por mdico
Anestesi6logo, quien de considerar necesario, solicitar nuevos exmenes o
consultas especializadas. Informa al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del
acto anestsico y se obtiene etconsentimiento informado.
Formato de Admisin y Programacin.-
Formato pararegistro de paciente aser intervenido. Ver Formato N 1, anexo N 4
Comit Tcnico Quirrgico .
Comit funcional que establece las estrategias e implementa mecanismos de
ejecucin para la disminucin del diferimiento y/o embalse quirrgico de la Red
Asistencial.
Est constituido por:
Gerente I Director de RedAsistencial .
Gerente Quirrgico I Gerente Mdico Quirrgico o quien hagasus veces del Hospital
Base.
Coordinador de Prestaciones de RedAsistencial
Director de Hospital.
4
~ESSlllud
DIRECTIVA N003 -GCPS.ESSAlUD.2009
VII -DISPOSICIONES GENERALES.-
7.1. ADMISIN.-
7.1.1 Todos los Hospitales e Institutos debern contar con un Mdulo Pre
Operatorio Integrado~MOPRI),que es una unidad funcional destinada a
centralizar la atencin de los pacientes que requieran intervenciones
quirrgicas en Sala de Operaciones.
7.1.2 El MOPRI debe estar ubicadoen una zona de fcil acceso y dentro del
permetro del hospital.
7.1.3 El MOPRI cuenta con un ambiente que comprende el Consultorio de
Anestesiologa y un rea destinada para la enfermera y el lerminalista.
7.1.4 El responsable del Mdulo Pre Operatorio -MOPRI es el Mdico J efe de
Anestesiologa y Centro Quirrgico o quien haga sus veces.
7.1.5 La programacin de los recursos humanos se realizar de acuerdo a
demanda.
1% 7.1.6 Todos los Hospitales cumplen con el registro de los pacientes calificados
".
<i como Aptos en el sistema informtico hospitalario vigente con la finalidad de
efectuar el control de la Lista de Espera.
7.2.1 Las metas de programacin de las intervenciones qUlrurglcas en los
Hospitales e Institutos, se realizan de acuerdo a los Lineamientos de
Programacin emitidos anualmente por la Gerencia Central de Prestaciones
de Salud.
7.2.2 El .Mdico J efe de Anestesiologa y Centro Quirrgico I J efes de Servicio I
Departamento de Ciruga deben adecuar los recursos para atender la
:lemandade laactividad quirrgica.
7.2.3 La programacin de las intervenciones quirrgicas ambulatorias en todos los
Hospitales e Institutos de EsSalud debern ser programadas por el Mdico
J efe de Anestesiologra y Centro Quirrgico oquien haga sus veces.
7.2.4 La programacin de las intervenciones quirrgicas con internamiento previo
en los Hospitales I y 11son efectuadas por el Mdico J efe de Anestesiologia y
Centro Quirrgico oquien haga sus veces encoordinacin con el J efe Mdico
Quirrgico I J efe de Servicio de Cirugia de acuerdo a normatividad vigente.
7.2.5 La programacin de las intervenciones quirrgicas en los Hospitales 11I,IV,
Nacionales e Institutos con internamiento previo, son efectuadas por el
Mdico J efe de ServiciolDepartamento de Anestesiologa y/o Centro
5
*EsSaiud
DIRECTIVA N" 003 .GCPS.ESSALUD.2009
Quirrgico en coordinacin con el Mdico J efe de Servicio/Departamento de
Ciruga y Especialidades de acuerdo a normatividad vigente.
7.2.6 Comit Tcnico Quirrgico de la Red Asistencial nfanna mensualmente a la
Gerencia de Operaciones de Salud de la Gerencia Central de Prestaciones
de Salud respecto a las acciones ejecutadas para disminuir la Lista de Espera
quirrgica mayor de 30das (diferimiento quirrgico).
7.2.7 El proceso para la programacin de las intervenciones quirrgicas sin
internamiento por MOPRI se realiza segn anexo (NI! 2)
7.2.8 El proceso para la programacin de las intervenciones quirrgicas con
internamiento por MOPRI se realiza segn anexo (NI! 3)
7.2.9 Los pacientes intervenidos deben ser descargados de la Lista de Espera del
sistema de gestin informtico vigente por el J efe de Centro Quirrgico o
quien haga sus veces.
7.2.10 Los pacientes que no fueron programados en su oportunidad, debern tener
prioridad en la programacin subsiguiente.
VIII-DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS.-
8.1 El mdico cirujano especialista en consulta externa debe entregar al paciente que
va a ser intervenido:
- Ficha de Admisin y Programacin (Formato N 1, Anexo N 4), donde
consignar:
Diagnstico (CIE X),
Cdigo de procedimiento a realizar,
Requerimiento de materiales especiales para el procedimiento
N de das de hospitalizacin post quirrgico
Ficha de Consentimiento informado completo (Anexo N 7)
- rdenes de Perfil Pre Quirrgico (Anexo N 6) (Glucosa, Urea, Creatinina,
Orina, Hemograma, Hto, Grupo Sanguineo, Tiempo Parcial de Protrombina,
coagulacin, sangra, VDRL, Elisa, Radiografa de Trax, EKG, etc.)
- Formato de Evaluacin Pre-operatoria de Anestesiologa (Anexo N 8).
Con ello el paciente es referidC!al MOPRI.
8.2 En el MOPRI el mdico Agestesilogo realizar la evaluacin de acuerdo a
formato institucional (Anexo N 8), debe incluir el Consentimiento Informado
de anestesiologa (Formato N 5, Anexo 9).
8.3 El MOPRI orienta al asegurado el proceso a seguir para su intervencin
quirrgica; debiendo contar con el flujo del proceso de atencin visible.
8.4 Los pacientes APTOS son registrados por el terminalisla o quien haga sus
veces en la Lista de Espera Quirrgica en el Sistema de Gestin Informtico
vigente.
8.5 En la Lista de Espera slo se incluyen pacientes de Consulta Externa; no de
Emergencia, ni hospitalizados por otra patologa no quirrgica.
6
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thEsSalud
DIRECTIVA w co3 ~GCPS.ESSALUD-2009
8.7 Los jefes de Departamento/Servicio realizarn la gestin necesaria para
atender y responder los exmenes auxiliares e interconsultas solicitadas por
el MOPRI en el plazo de 24 horas.
8.8 Todo Acto mdico que se efecte debe quedar registrado en las Historias
clnicas y otros Registros Mdicos conforme a lo normado.
8.9 Las intervenciones quirrgicas de emergencia se realizarn de acuerdo a lo
establecido en el Art. 39 de la Ley N26842- Ley General de Salud.
8.10 Las J efaturas coordinarn con las reas mdicas y de apoyo al diagnstico la
celeridad para la realizacin de los exmenes auxiliares e interconsultas.
8.11 Las evaluaciones de cardiologa y anestesiologa para los pre quirrgicos
debern realizarse dentro de los primeros 30 das de solicitadas.
8.12 El coordinador de programacin quirrgica deber realizar la programacin
bajo criterios de antigedad y necesidad (criterios objetivos cuantificables
explcitos, transparentes, haciendo una programacin ms justa y razonable)
y revisar la lista de los pacientes a intervenir los 3 meses siguientes. A ellos
se les llamar telefnicamente, confirmando la posibilidad de intervencin o
se depura de la lista si alguna circunstancia lo aconseja. Los pacientes
confirmados sern citados a las consultas de los cirujanos y anestesista para
reafirmar la indicacin y proceder a las exploraciones preoperatorios.
8.13 Al finalizar el ao, el coordinador de la programacin quirrgica deber
depurar la lista de espera quirrgica del centro asistencial a su cargo.
8.14 La Oficina Central de Organizacin e Informtica, deber facilitar el los
aplicativos informticos para la operatividad del MOPRI en el Sistema de
Gestin de Servicios de Salud
IX DEL CONTROL.-
La Gerencia de Operaciones de Salud de la Gerencia Central de Prestaciones de
Salud, establecer'los procedimientos de evaluacin de la Lista de Espera de las
diferentes Redes Asistenciales .

La Gerencia de Control de Prestaciones Salud de la Gerencia Central de

Prestaciones de Salud encargada del control de la gestin asistencial y en Red de la
presente normativa.
7
~EsSaiudl
DIRECTIVA w 003 ~GCPS-ESSALUD.2009
Anexo N 1
DESCRIPCiN DE PROCEDIMIENTO
Procedimiento
Versin: 1
Gerenda Cenbal de
Prestaciones
Admisin y Programacin
Ago-09
de Intervenc iones
Quirrgicas
Pagina: 1 d e l .
Objetivo: Lista de Espera nica
Alcance: Hospitales 1,11,IU,IV, Naciona'es e Institutos
N" Paso
Desaipcin de Acciones Responsable
Todos los pacientes con indicacill quirUrgk::ason remitidos a Mdico Especia15ta
MOPRI, con la ficha de Admisin y Progmrmci6n, de acuerdo
1 aformato N' 1
En MOPRI se le olorga las citas pam los exmenes auxilares,
EKG, e n1erconsulta a cardiologa uotras especialidades que Terrrirlall<;ta
2
re:uiera
De acuerdo a lalista de chequeo, verifica los resultacbs de
exmenes aulliliares completos, evaluacPncardiolgicay Enfermera
3 otros comolementarios
luego de la evalJ acin aneslesiolgicadelermina si el
pacienleesla APTO Anestesiobgo
4
los pacientes APTOS, ingresan a [alisia de Espera en el
Sistema de Gestin I-bsjtalaria Terrrinal5ta
5
El responsable de MOPRI, realiza laprogramacin de las
intelVenciones quirrgicas que no requieren de internarriento J efe Anestesiologa
6
8 responsable de MOPRI, enva laL5tade Espera ala
Gerencia Mdico Qur-rgl:afOepartanentolServicb de las
J ete Anestesiolog a
intelVenciones quirrgicas en caso de pacientes que
7
requieran ntemcrniento
.
Las J efaturas de los ServicbsfDepartamento de
.
CirugiafGerenclaQullrgbalMdico QUirrgica realizan la J efes Ser-.lcio 'Departamento
:rogramacin de laLista de Espera en caso de pacientes que arugla Gerente Quirrgico I
requieran intemamiento Mdico Quirrgico
8
8
'"
FLUJ O DE ADMISION yPROGRAMACION DE INTERVENCIONES QUIRRGICAS CON INTERNAMIENTO
CONSULTORIO CIRUGA MODULO PRE QUIRRGICO
J EFE SERVICIOI
DEPARTAMENTO
ANESTESIOLOGA
J EFE SERVICIO I
DEPARTAMENTO CIRUGA I
GERENTE QUIRRGICO
e)
J EFE CIRUGIA
Programa L
sta
Espera
Programa a pacientes de
Lista de Espera que
requieran de internamiento
Lista
Espera
nica
Remite:
Lista de
Espera Quirrgica
MEDICO ANE$TESIOLOGO IJ EFE ANESTESIOLOGA
APTO
SI
o
Evaluacin
Anestesiologa
Ficha de
IAnestesiologa
Consentimiento
Informado
ENFERMERA
NO
Espera resultados
'vERIFICA.
Resultado de Exmenes
Pre operatorios
Registra
Lista de
APTOS
Lista de Espera
Quirrgica Unica
Centralizada
TERMINALlSTA
'"
CITAS
Laboratorio
Rayos X
EKG
Consulta Cardiologa
SI
Operacin
Paciente Dx
patologa Qx
o
~
MEDICO CIRUJ ANO
NO
Alta
Mdico entrega:
Ficha de Admisin y Programacin
Consentimiento Infonnado
Exmenes Auxiliares
RiSgO CV
IConsulta Anestesiologla
FLUJ O DE ADMISiN Y PROGRAMACiN DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS SIN INTERNAMIENTO
CONSULTORIO CIRUGA MODULO PRE QUIRRGICO
J EFE SERVICIOI
'OEPARTAMENTO
ANESTESIOLOGIA
@
Programa
Lista de
Espera
Programa pacientes
Lista de Espera que
no requieran de
internamiento
CJ
SI
Evaluacin
Anestesiologa
Ficha de
Anestesiologa
Consentimiento
Informado
NO
Espera resultados
VERIFICA
Resultado de Exmenes
Pre operatorios
Registra
Lista de
APTOS
Lista de Espera
Quirrgica nica
Centralizada
:CI TAS
Laboratorio
Rayos X
EKG
Consulta Cardiologa
SI
Operacin

Paciente Dx
patologia Qx
CJ
~

Mdico entrega:
Ficha de Admisin y Programacin
Consenlimienlo Informado
Exmenes Auxiliares
Riesgo CV
Consulta Aneslesiologia
NO
Alta
/.;~'7!ii,;;;~
o:' ~~.,.o,
o<J:\ >o.... . " ~}\
\,\",'''.(- ';;j;"~"~!
" ' " .; - " - ; ,,1
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MDICO CIRUJ ANO
TERMINALISTA ENFERMERA
CONSULTORIO MEDICO
ANESTESJ OLOGO
J EFE
~Essalud
DIRECTIVA w 003 -GCPS.ESSALUD.2009
Anexo N4
Formato N 1
FORMATO DE ADMISiN Y PROGRAMACIN QUIRRGICA
Red Asistencial "" ' .
Hospital o o
Nombre .
Autogenerado Acto Mdico o o
Edad Sexo......... Tipoasegurado ' o
HG... Procedencia .
Especialidad......... Origen .
Centro Quirrgico.-
Fecha de Operacin : Nde Orden .
Duracin aproximada ;.. , .
Cirujano N1 .
Diagnstico (CI E X } .
Detalle de Diagnstico .

Procedimiento Propuesto Cdigo .

Procedimiento N2 Cdigo .
Detalle operatorio .
ReQljerimiento de materiales especiales .
Observaciones ......................................................................................
..................................................................................................... , .
11
"*EsSaiud
DIRECTIVAW003 -GCPS.ESSALUD.2009
Anexo N 5
Formato W2
FICHA VERIFICACiN MOPRI
Red Asistencial .. " o
Hospital .
Nombre .
Autogenerado Edad .
Antecedentes Patolgicos ..
Sexo .
Alergias .
Diagnstico ' ' CIE X o
Cdigo .
Procedimiento Operatorio Programado ..... o o o o

SI NO
Orden de Operacin
Laboratorio: Hematocrito
Tiempo de Coagulacin y Sangra
Tiempo Parcjal de Prolrombina
Glucosa
Creatinioa
Orina
Serologa
Rayos X (>de 40aos)
EKG (>de 18 aos)
Constanca de Depsito de Sangre
R~e~r Quirrgico Cardiolgico (>40
anos
Evaluacin por Pediatra <de 18aos
Consenli~~enlo Informado (Procedimiento
Quirrnico
Evaluacin Anestesiologla
Pruebas Cruzadas (Compatibilidad)
Consenlimie~~ Informado (Procedimiento
Anestesioloqla
Programacin Cirugra
Firma Enfermera MOPRI
12
~Salud
DIRECTIVAN 003 -GCPS-ESSALUD-2009
Anexo N 6
Formato N 03
PERFIL PRE OPERATORIO MOPRI
Red Asistencial o o o o o
Hospital .
Nombre .
Autogenerado ..... o o o
Edad o Sexo. o
HG .
LABORATORIO
Acto Mdico o o
Tipo asegurado "' o
Procedencia ... o o

Hemoglobina I Hematocrito
Tiempo de Coagulacin y Sangra
Grupo Sanguneo y RH
Tiempo ProlrombinaFrPP
Glucosa
Crealinjna
Orina
Serologa
Pruebas Cruzadas (Compatibilidad)
VDRl
ElISA
Otros
Radiografia de Trax ( segn tipo de intervencin quirrgica)
EKG (segn tipo de intervencin quirrgica)
Constancia de Depsito de Sangre
Riesgo Quirrgico Cardiolgico
13
~EsSalud
DIRECTIVA w 003 .GCPS.ESSALUD.2009
Anexo N7
Formato N4
FORMATO DE EVALUACI N PRE OPERATORIA ANESTESIOLOG
Nomtre .
Edoo _.......... Sexo M
Fecha .... _..... Hora ............ _
Diagnstico PreO peratoro ........ _ .......................... _
Plan ql.irrgico .................................................................. _
Tiempo esmooo
FI _
Antecedentes de Importmcia
Can:liovasrola- 8 Renal B
Cncer Neuroligito
SIDA Alcoh:dsmo
Resp~aori:J B
Hlgado yVB
Droadia;i61
Oiabetes
Alergias
O<cm
Hemalol6jcos
Hepatitis
0'09115 Il'riJeratorias (llmos lrenla dles)
Dlrrt.Cos DDgilillcos D
O<m.
Anestesia<> Previas
RespL.esta a MPA
Problemas peroperaloriJs "
Exmmes de laboratorio
HblHto
N" K
Glucosa
u
HepalllsB
...... AgffltesITcnica lada
......... TPrTPP Grupo
. PloQuetas T.Sangria
...... Orila Pregnoslcn
..... Creallni1a . VDRL
.. ... Otros ................... HIV
seMalela especlall:.lad. fecrn de la .,;la. lorazn de la Irterc:onsula y reoomendadonesefectuaoos
Exmenes Complementarios
EKG
RxdeTrax
lr1erconsulla
EXAMEN FISlCO
Peso... Talla
Estado General Nutridonal B ueno
foSe
R
........._.
M.o DObe dad

Aocero Venoro SI D
Test Allen
Ojo: F\J pilas foloreacti\l3s DI!DCo~cas DCentrales DCeguo"0000
vra krea: (Pacierte senlalo EJ I posicin neuraQ
AperturaOral mm OEilancia mentoliroidea: CM
OrofarinQe:Pala:lar blando,
Denla:lura
Fauces O UvLla O Alares
14
~EsSalud
DIRECTIVA N' 00'''' -GCPS-ESSALUD-2009
Maxiar irferior.Mtrognalia
Fosas Nasales: Permeables SI
ExamenCardiorespialoro PA
Auscutacin .
o
Prpgnalismo
No O
Pulso ....
Derecno O
FR .
MaaoglCEia
Izquierdo
Pulsos Pa"ifricos
Examen Columna Luml:ar .
Examen NeurolJ ico .
IV D I
V
.............................. , .
B ~rB
Determinacin ASA
Depsito Sarguloeo Si D
NOO Unidades
Medicacin proonestsica, ayuno desde las.. . Hrs del. .
Fecha ....... __ _ H o... . Droga Dosis Rula Admilistracb
Fecha H oI<I , Droga Dosis ,,.,.Ruta .,.. , Admnislratb
Fecha... ,.. , H ora _._ _ Droga Dosis "Ruta _Admnstratb
Reoomendaciones _ .
Mdco AAeslesilogo Or..
Finna
__ CM" . . RNE. .

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UEssalud
DIRECTIVA N003 -GCPS-ESSALUD-2009
Anexo NS
Formato N5
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Centro Asistencial y Fecha: _
Yo ; identificado con Documento Nacional
de Identidad (Otros*) N he mantenido una reunin con el Dr.
___________ , mdico del Servicio donde vengo siendo atendido y me
ha informado ampliamente acarca de mi enfermedad, los estudios y tratamientos que
ella requiere.
Padezco de y el tratamiento propuesto es
Me ha informado de los riesgos del procedimiento, as Gomo sus ventajas y los beneficios
que voy a obtener. Tambin me ha informado sobre la posibilidad de tratamientos
alternativos _
y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento _
He realizado las preguntas que consider oportunas, todas las cuales han sido
absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables. Adicionalmente
se meha ofrecido informacin escrita.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me realice
______________________________ ., teniendo
pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podran
desprenderse de dicho acto mdico.
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL MDICO
O RESPONSABLE Huella Digital CMP
l.E, ONI
Cam de ExtranjerJ a
Cam de Fuerzas Policiales
Carn de Fuerzas Armadas
NOde Pasaporte
Partida de Nacimiento
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~EsSalud
DIRECTIVA N003 -GCPS.ESSALUD.2009
Anexo N9
Formato N6
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA
Nombres y Apellidos .." o o o o
SS Sexo Raza Edad .
Diagnstico .
Tcnica Anestsica o o
ENQUE CONSISTE LA ANESTESIA?
La Anestesia es un procedimiento cuya finalidad es realizar una operacin sin dolor.
Para anestesiarle a Ud. es preciso pinchar una vena por la que se le administrarn los
sueros y medicamentos necesarios segn su situacin y el tipo de ciruga prevista. Cuando
usted entre en el quirfano se le colocarn una serie de cables y aparatos en su cuerpo
cuya finalidad es controlar sus funciones bsicas. Existen numerosas operaciones donde es
conveniente y necesaria la realizacin de anestesia general y anestesia loco-regional,
ambas a la vez (si este fuera su caso se le informar de ello). El mdico anestesilogo es el
encargado de controlar todo el proceso de la anestesia de principio a fin y tratar las
complicaciones no quirrgica que pudieran tener lugar.
RIESGODECUALQUIERANE$TESIA.w
La administracin de los "sueros" y de los "medicamentos" que son imprescindibles durante
la anestesia pueden producir, excepcionalmente, reacciones alrgicas. Estas reacciones
pueden llegar a ser graves.
El riesgo no es el mismo para todos los pacientes. As el riesgo de la anestesia aumenta con
la edad y depende adems del estado siquico y fisico antes de la intervencin. Tambin
depende mucho de las enfermedades del paciente, aumentando cuando padece diabetes,
hipertensin, enfermedades cardacas, respiratorias, etc, sobre todo si se toman muchos
medicamentos para controlarlas. Es tambin mayor a medida que la intervencin es ms
complicada, ms larga o que se realiza sobre rganos ms importantes. Finalmente hay
riesgos debidos a procedimientos anestsicos poco usuales pero necesarios para controlar
al paciente durante la intervencin quirrgica y/o estancia en la Unidad de recuperacin
(cateterismo venoso profundo y/o canulacin arterial).
Si tiene dudas sobre su riesgo personal en la visita de anestesia se lo pueden explicar en
detalle. Tambin puede solicitar esta informacin en cualquier momento de su estancia en el
hospital.

EN CASO DE ANESTESIA GENERAL.-

Excepcionalmente la introduccin del tubo hasta la traquea puede entraar cierta dificultad y
a pesar de hacer10con cuidado, daar algn diente (las personas con dientes grande, boca
en malas condiciones o pequeas son ms propensas a esta complicacin). Durante la
colocacin del tubo puede pasar al pulmn parte del' contenido del estomago y ocasionar
transtornos respiratorios muy importantes. Afortunadamente esa complicacin es muy rara
(los pacientes diabticos, obesos con hernia de hiato, son entre otros los ms propensos a
esta complicacin). Una forma de prevenir esta complicacin es GUARDAR AYUNO
ABSOLUTO, al menos 6 HORAS ANTES de la intervencin quirrgica programada y TOMAR,
aquella MEDICACiNque con esta finalidad, haya prescrito el anestesfogo antes de la
ciruga.
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!&EsSall.ld
DIRECTIVA N'"00"3 -GCPS-ESSALUD-2009
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y
el facultativo que me ha atendido, me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha
aclarado todas las dudas que le he planteado.
Declaro que he sido informado de manera comprensible de la utilidad, naturaleza y los
riesgos de los procedimientos mencionados, as como sus alternativas.
EN CASO DE ANESTESIA REGIONAL.-
En ocasiones excepcionales, como consecuencia de la dificultad que plantea el acceso a un
punto anestsico concreto, la anestesia administrada pasa rpidamente a la sangre o a las
estructuras nerviosas, produciendo efectos de la anestesia general, que se puede
acompaar de complicaciones graves, como bajada de tensin arterial, convulsiones etc.
Generalmente estas complicaciones se solucionan, pero requieren llevar a cabo la
intervencin prevista con anestesia general. En caso que la anestesia loco-regional no sea
posible o no se consiga por razones tcnicas, pueden surgir molestias tales como dolor de
cabeza o de espalda, que desaparecern en los das posteriores. Es posible, despus de
este tipo de anestesia que queden molestias en la zona, con la sensacin de
adormecimiento u hormigueo, generalmente pasajeras.
Tambin he sido informado que para mantener un mejor control de mis funciones vitales,
ser sometido a procedimientos de monitoreo segn sea el caso, no invasivos o invasivos y
que el personal est ampliamente capacitado para su uso, su empleo puede generar riesgos
adicionales inherentes, sin embargo es necesario que se efecte el monitoreo, aun el
invasivo (PVC, lnea arterial, catter de flotacin, etc) conforme a lo sealado en los actuales
protocolos o guas medicas vigentes, de igual forma reconozco la libertad prescriptiva que le
asiste al anestesilogo.
Que existe posibilidad de que por causa"s propias de la dinmica en el quirfano y/o causas
de fuerza mayor, la intervencin programada se retrace o se difiera, por lo que queda sujeto
a una nueva programacin conforme al tiempo que disponga para tal fin.
La realizacin del procedimiento puede ser filmada o fotografiada con fines cientficos o
didcticos.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy siendo satisfecho (a) con la informacin y que comprendo el
alcance y los riesgos del tratamiento.
Yen tales condiciones
GONSIENTO:
Que se me realice tratamiento quirrgico bajo ANESTESIA ~ con las
variantes que el Anestesi61ogo considere oportunas.
Dado en a los das del mes de del ao
SIGUEN FIRMAS
Medico .
CMP .
RNE .
Paciente .
DNI .............................
Domicilio .
Telfono -
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!.EsSalud
DIRECTIVA N" 003.GCPS.ESSALUD.2009
Representante Legal familiar ," .
DNI. o " Telfono o '
Domicilio " , o ' '
Nota: Utilizar letra de imprenta.
l.E. DNI
Carn de Exlranjeria
Carn de Fuerzas Policiales
REVOCATORIA (Firma del paciente o Responsable)
NC.I .
Carne de Fuerzas Armadas
N de Pasaporte
Partida de Nacimiento
e.Externa Hospitalizacin .
Servicio Nde Cama .
De darse el caso que el paciente no puede firmar, de igual forma en el encabezado del
formato debern consignarse ros datos del usuario y al final del formato segn espacio
deben consignarse los datos del representante legal.

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U!EsSalud
DIRECTIVA w003 .GCPS.ESSALUD-2009
Anexo N 10
Informacin mnima del formato de lista de espera quirrgica
1. Apellidos y nombres del paciente
2. Nmero de autogenerado
3. Centro Asistencial de adscripcin
4. Direccin domiciliaria
5. Telfono
6. Servicio en el que se le hace el diagnstico
7. centro asistencial al que pertenece el Servicio que hace el diagnstico
8. Apellidos y nombres del mdico que indica la intervencin quirrgica
9. Diagnstico CIE-10 que motiva la intervencin
10. Diagnstico CIE-10 adicional
11. Cdigo de procedimiento I ciruga a realizar segn ePT
12. Prioridad de programacin
13. Das de hospitalizacin
14. Preparacin pre quirrgica
15. Fecha de vencimiento de la preparacin pre quirrgica
16. Fecha mxima de programacin
17. Tcnica de intervencin sugerida
18. Centro de referencia si fuera necesario
19. Requerimientos complementarios para la ciruga
20. Tipo de anestesia sugerido

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!~EsSalud
DIRECTIVA NOO3 .GCPS.ESSALUD-2009
INDICADORES .-
Modelo de indicadores a considerar para el seguimiento de la Lista de Espera
Quirrgica
INDICADOR
DEFINierON
Nmero de pacientes
Nmero total de pacientes aptos incluidos
pendientes de intervencin
en el registro final del periodo de estudio
Quirrqjca
Tiempo medio de espera de los
Tiempo promedio, expresado en das o
pacientes pendientes de
meses, que llevan esperando 105
intervencin quirrgica
pacientes aptos pendientes de
intervencin, desde la fecha de entrada
en el registro hasta la fecha final del
neriodo de estudio
Nmero de entradas en el
Nmero de nuevos casos de aptos
registro de pacientes pendientes
incluidos en el registro durante el periodo
de intervencin auirrnica de estudio
Espera media de los pacientes Tiempo promedio, expresado en das o
intervenidos
meses, que han esperado los pacientes
ya intervenidos, desde la fecha de
entrada en el registro hasta la fecha de
intervencin auirraica .

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J