FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa

: Happy Angelia

NIM

: 102008104

Dr. Pembimbing

: dr. Kristiyono

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AA
Tempat / tanggal lahir : Jakarta/ 3 Maret
1961
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Rorotan 5

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Tanggal Masuk RS : 18 Maret 2012

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 19 Maret 2012
Jam : 13.15 WIB
Keluhan Utama :
Pingsan (tidak sadarkan diri) sejak 15 menit sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Beberapa hari SMRS, Os tidak mengalami keluhan apa-apa. Ia mengaku baik-baik
saja dan tidak ada perasaan lemas, pusing, mual ataupun muntah. Os mengaku merasa sehat
seperti biasanya dan tidak merasa dirinya sedang sakit dan masih dapat melakukan
kegiatannya sehari-hari dengan baik, termasuk bekerja. Ia juga mengaku bahwa dirinya
makan dengan pola makan yang baik dan tidak mengalami keluhan apa-apa. Tetapi dirinya
memiliki riwayat penyakit maag, yang sudah berlangsung kurang lebih 5 tahun dan sampai
sekarang masih sering kambuh apabila pola makan dari pasien tidak dijaga atau diatur dengan
baik. Os mengatakan bahwa ia sudah berobat untuk mengatasi maagnya dan apabila maagnya
kambuh, os hanya mengalami keluhan mual dan muntah saja, tidak disertai dengan keluhan
lainnya.
Satu jam SMRS, Os mengatakan bahwa dirinya masih segar bugar dan tidak merasa
ada keluhan apapun yang ia rasakan. Sekitar jam 06.00 WIB pasien tengah bersiap untuk
melakukan aktivitas hariannya (bekerja). Sebelum berangkat pasien tidak sarapan pagi
dikarenakan tidak sempat makan. Os mengaku bahwa terakhir semalam tidak makan. Dan
ketika pagi harinya sebelum ia berangkat ia tidak makan pagi sehingga dirinya sedikit
mengalami keluhan lesu, lemas dan sedikit sakit kepala, tetapi tidak mengalami perasaan
berputar.
Setengah jam SMRS pasien merasa sakit kepala yang dirasakan pasien semakin
bertambah berat, tetapi ia tidak mengalami sakit kepala yang berdenyut ataupun perasaan
berputar. Selain pusing, os mengatakan bahwa ia mengalami sedikit mual, muntah, nyeri
perut dan perasaan lemah, letih dan lesu semakin bertambah. Bahkan ia mengaku bahwa ia
mengalami sedikit sesak, tetapi tidak batuk. Keluhan demam disangkal oleh pasien, perut
kembung (-), flu (-), BAB masih normal sehari sekali, konsistensinya masih normal,
warnanya kuning kecoklatan, darah (-), lendir (-)setiap harinya dan BAK pun masih lancar
dan tidak ada keluhan pada saat BAK, air kencingnya berwarna jernih dan frekuensinya
cukup sering.
15 menit SMRS, rasa sakit kepala dan lemah yang dirasakan pasien semakin
bertambah berat. Karena pasien semakin terlihat lemas dan lesu, maka keluarga pasien
langsung melarikan pasien ke IGD Rumah Sakit Koja. Pada saat perjalanan menuju RS,
pasien pingsan dijalan. Sesampainya di RS os langsung mendapatkan penanganan yaitu
pemasangan infus dan penanganan dari dokter yang bertugas dan juga di berikan makanan,
tetapi os hanya menghabiskan porsi dari makanan yang diberikan.

1 hari setelah masuk di rawat di RS, os mengaku sudah tidak merasa sakit kepala,
tetapi masih merasa sedikit sesak nafas, mual muntah disangkal, nyeri tekan ulu hati (+),
sudah merasa lebih baik, bab dan bak lancar tanpa ada keluhan. Tidak ada batuk, sudah dapat
bangun dari tempat tidur dan berjalan ke wc.
Os memiliki riwayat penyakit menurun seperti alergi pada adik ke-4 dan adik ke-6
nya memiliki penyakit diabetes melitus (karena pola makan yang tidak baik dari adiknya).
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat dirumah sakit dan juga tidak pernah memiliki
riwayat operasi. Rwayat penyakit jantung, paru dan tekanan darah tinggi disangkal.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batuginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(+) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(+) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(+) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain :

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara (Kakak ke-1)

90 tahun
85 tahun
80 tahun
75 tahun

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan

Kesehatan
meninggal
meninggal
meninggal
Sehat
Sehat

Meninggal
Sakit tua
Sakit tua
Sakit tua
-

Saudara (Kakak ke-2)

Perempuan

Saudara (Kakak ke-3)

Perempuan

Saudara (Adik ke-1)

Perempuan

Saudara (Adik ke-2)

Laki-laki

Saudara (Adik ke-3)

Laki-laki

Saudara (Adik ke-4)

Laki-laki

Saudara (Adik ke-5)

Laki-laki

Saudara (Adik ke-6)

Anak (Pertama)
Anak (Kedua)
Anak (Ketiga)
Anak (keempat)

Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan

27 tahun
25 tahun
23 tahun
19 tahun

Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita:

Penyakit

Ya

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Diabetes Melitus

Tidak

Hubungan
Adik ke 6
Adik ke-6

Adik ke-4

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(+) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (+) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah kotor

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(+) Sesak Napas (kadang-kadang)

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )
(+) Rasa Kembung

(-) Wasir

(+)Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri Perut

(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (vertigo)

(-) lain-lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata (kg)

: 82 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: tidak tahu

Berat badan sekarang (kg)

: 80 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap

( ) Turun

( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Bidan

() Dukun

( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi : data tidak di dapatkan.
( ) Hepatitis

( ) BCG

( ) Campak

( ) DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: Tidak teratur. Kadang 1 hari 2x.

Jumlah / Hari

: 1 piring tiap makan perhari

Variasi / hari

: variasi makanan cukup baik

Nafsu makan

: kurang

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

() Universitas (S1)

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Maret 2012, pukul 14.05 WIB.
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 170 cm

Berat Badan

: 80 kg

Tekanan Darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Suhu

: 36,4C (normal)

Pernapasaan

: 21x/menit, torakoabdominal (teratur)

Keadaan gizi

: gizi lebih (IMT : 27,68 Pre-obesitas)

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: piknitus

Cara berjalan

: normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: 51 tahun (sesuai umur)

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Jaringan Parut

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: distribusi merata

Suhu raba

: normal

Keringat

: Umum +
Setempat

Lapisan Lemak

: tebal, distribusi merata

Effloresensi

: tidak ada

Pigmentasi

: merata

Pembuluh darah

: tidak ada penonjolan

Lembab/kering

: lembab

Turgor kulit

: baik

Ikterus

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak membesar

Leher

: tidak membesar

Supraklavikula

: tidak membesar

Lipat paha

: tidak membesar

Ketiak

: tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal

Simetri muka : simetris

Rambut

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

: hitam, distribusi merata

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: tidak ptosis dan tidak ada edema

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: normal

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan Mata

: normal (bisa ke segala arah)

Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Deviatio konjugae

: tidak ada

Nystagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran

: tidak hiperemis, refleks cahaya baik

Lubang

: liang telinga lapang, serumen +

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: terlihat kering

Tonsil

: T1-T1, tidak hiperemis

Langit-langit

: tidak ada celah (normal)

Bau pernapasan

: tidak berbau

Gigi geligi

: normal, carries (-)

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: tidak kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: tidak membesar

Kelenjar Limfe

: tidak membesar

Dada
Bentuk

: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum, tidak barrel

chest

Pembuluh darah : tidak ada penonjolan

Buah dada

: normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru
Pemeriksaan
Inspeksi

Depan
Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus
normal
Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus
normal

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

-suara napas vesikuler

-wheezing ( - )
- ronchi ( - )

-suara napas vesikuler

-wheezing ( - )
- ronchi ( - )

Kanan

- suara napas vesikuler

- wheezing ( - )
- ronchi ( - )

- suara napas vesikuler

- ronchi ( - )

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri
Kanan

Perkusi

Auskultasi

Simetris saat statis dan dinamis

Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Ictus cordis tidak teraba
Batas kanan : sela iga 5, garis sternalis kanan
Batas kiri : sela iga 5, 1 cm sebelah medial garis midclavicularis kiri
Batas atas : sela iga 2, garis parasternal kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi

Katup mitral : Bunyi jantung reguler

Katup aorta : Bunyi jantung reguler
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: datar

Palpasi

:
- Dinding perut

: supel, nyeri tekan epigastrium ( + ), massa ( - ), Defans

musculer(-)
- Hati

: tidak teraba

- Limpa

: tidak teraba

- Ginjal

: ballotement ( - )

- Lain-lain
Perkusi

:-

: timpani,
nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi

: bisisng usus normal

Refleks dinding perut : ( + ) normal

Alat Kelamin : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

: normotonus

normotonus

Massa

: tidak ada

tidak ada

Sendi

: tidak nyeri

tidak nyeri

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

: +++++

+++++

Edema

: tidak ada

tidak ada

Lain-lain

:-

Kanan

Kiri

: tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises

: tidak ada

tidak ada

Otot

: normotrofi

normotrofi

Tonus

: normotonus

normotonus

Massa

: tidak ada

tidak ada

Sendi

: tidak nyeri

tidak nyeri

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

: +++++

+++++

Edema

: tidak ada

tidak ada

Lain-lain

:-

Refleks
Refleks Tendon

Kanan
+

Kiri
+

Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

+
+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
+
+
-

Colok Dubur
Colok dubur tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Pemeriksaan Darah
Tanggal : 18 Maret 2012
Jam

: 08:05:38

Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hb

15,4

13,7 - 17,5

g/dl

Leukosit

4.400

4.200 - 9.100

/l

31

40 - 51

177.000

163.000 - 337.000

/l

Kreatinin

0,8

0,6 - 11

mg/dl

Ureum
Diabetes

27

17,43

mg/dl

124

60 - 100

mg/dl

Negatif

<0,3; low risk

ng/ml

0,03-0,1; medium risk

ng/ml

0,1 - 2

ng/ml

Ht
Trombosit
Kimia
Fungsi ginjal

Glukosa sewaktu
Fungsi Jantung
Troponin I

Lain-lain
AGD
pH

7,534

7,35 - 7,45

PCO2

29,4

32,0 - 45,6

mmHg

PO2

80,5

95,0 - 100,0

mmHg

HCO3

24,3

21,0 - 28,10

mEq/L

BE

1,7

-2,50 2,50

mEq/L

O2 saturasi
Elektrolit

97,1

94,0 100,0

Na

138

134 146

mmol/L

3,67

3,4 4,5

mmol/L

Cl

105

90 - 108

mmol/L

P2 saturasi

D. RINGKASAN
Seorang laki-laki, berusia 51 tahun datang ke UGD RSUD Koja dengan keluhan pingsan 15
menit SMRS. Sebelum pingsan os merasa pusing, mual, muntah, lemas dan lesu sampai
akhirnya keluhan yang dirasakan bertambah berat dan sebelum sampai di RS paien pingsan
dijalan. Os mengaku bahwa ia sudah 5 tahun riwayat penyakit maag. Os terakhir makan
jam 12 malam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan palpasi abdomen supel, bising usus (+),
nyeri tekan epigastriumi (+). Ekstremitas : akral hangat. Hasil pemeriksaan penunjang: (18
Maret 2012 jam 08.05.38) Hb : 15,4 g/dl, Leukosit : 4.400/l, Ht : 31%, Trombosit :
177.000/l.

E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Syncope et causa dyspepsia
Yang mendukung diagnosis : mual, muntah, nyeri tekan ulu hati (+), perut terasa kembung,
rasa penuh diperut, nyeri tekan epigastrium (+).
2. Obesitas I
Dasar diagnosis : Hasil perhitungan indeks masa tubuh os di dapatkan hasil 27,68 yang
masuk dalam golongan pre-obesitas.
Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT) Berdasarkan Kriteria WHO 2000
Kategori
Underweight
Normoweight
Overweight
Pre-obese
Obese I

IMT Asia (kg/m2)

<18,5
18,5 22,9
23
23,0 24,9
25,0 29,9

Obese II

30,0

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1a. Gastritis
Dasar yang mendukung diagnosis : os mengeluh mual, muntah, nyeri tekan
epigastrium, kembung,
Dasar yang tidak mendukung diagnosis : tidak ada riwayat perdarahan saluran cerna
seperti hematemesis, melena, belum dilakukan pemeriksaan endoskopi yang
menunjukan adanya lesi di mukosa lambung.
1.b Ulkus Peptikum
Dasar yang mendukung diagnosis : os mengeluh mual, muntah berulang, nyeri tekan
epigastrium, rasa kembung, berat badan menurun.
Dasar yang tidak mendukung diagnosis : nyeri setelah makan, nafsu makan menurun,
serta tidak ada riwayat BAB berwarna kehitaman (karena ada perdarahan di saluran
cerna bagian atas).

1.c GERD
Dasar diagnosis : mual, muntah, nyeri tekan pada abdomen, rasa tidak enak diperut.
Dasar yang tidak mendukung : rasa panas atau terbakar di dada (-).
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Yang perlu dilakukan untuk melengkapi diagnostik ialah :
Pemeriksaan Hb, Ht, leukosit dan trombosit untuk mengetahui adanya tandatanda infeksi.
USG Abdomen untuk melihat kondisi lambung dan usus dari os.
Serologi H.pylori untuk mengetahui adanya H.pylori sebagai penyebab dari
gastritis kronik.
Endoskopi saluran cerna bagian atas untuk menyingkirkan diagnosis banding
gastritis dan ulkus peptik.
1. RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa:
-

Ivfd RL 20 tetes/menit

Atur pola makan yang baik dan sehat (kurangi yang banyak mengadung gula)

Kurangi makanan yang banyak mengandung lemak, agar mual berkurang

Makan porsi kecil dan sering

Menurunkan berat badan sampai berat badan ideal dan olahraga teratur.

Medika mentosa:
-

Ondasentron injeksi 2x1 ampul, 4mg/2ml

Antacid 3 x 250 mg po

Ranitidine 2x 150mg po

2. PENCEGAHAN
Pencegahan primer :
Mengatur pola makan yang teratur agar mengurangi makan makanan yang
pedas, asam dan kopi.
Hindari rokok dan minuman yang berakohol.

Pencegahan sekunder :

Diagnosis sedini mungkin agar dapat diberikan pengobatan sedini

mungkin.

Makan porsi kecil tetapi sering.

Memberikan penyuluhan tentang pola makan yang baik dan benar serta
makanan apa saja yang dapat mencetuskan serangan.
Melakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan USG abdomen atau
endoskopi.
Pencegahan tersier :
Jika terjadi perdarahan saluran cerna yang hebat maka berikan transfusi darah
Memberikan terapi sitoprotektor agar ulkus yang terbentuk dimukosa lambung
tidak menyebabkan perdarahan ulkus, yang nantinya bisa menyebabkan perforasi
seperti misoprostol 100-200 mcg po selama 8 mggu.

3. PROGNOSIS
Ad vitam: ad bonam
Ad functionam: ad bonam
Ad sanationam: ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 20 Maret 2012, pukul 07.20.
S:

Os masih mengeluh sakit kepala dan lemas. Batuk, mual dan muntah disangkal.

O:

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis
TD 110/70 mmHg

Nadi 80x/menit

Suhu 36C

RR 20x/menit

Nyeri tekan epigastrium (-).

A:

Dsypepsia dengan perbaikan klinis karena mual, muntah dan Nafsu makan juga sudah
membaik. Nyeri tekan di epigastrium sudah tidak dirasakan pasien.

P:

Ranitidine 2x 150mg po selama 4-6 minggu.

Metoclopramide 10mg po diminum jika merasa mual