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Anamnese para Crianas e Adolescentes

Data da entrevista:______/_____/______
Psiclogo:________________________________________________________________
Responsvel pela criana/adolescente:__________________________________________

DADOS DE IDENTIFICAO
Nome do paciente: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: __anos e __ meses /Sexo: Masc.

Fem.

Nome da Escola: ______________________________________________________________________


Srie que est cursando: ________________________________________________________________
Endereo(residncia): ________________________________________N _______________________
Bairro: ____________________________________Cidade: ___________________________________
Telefone: __________________Telefone celular: ____________________________________________

DADOS FAMILIARES
Nome da me: ________________________________________________________________________
Idade:__________________________________Data de nascimento:_____/____/___________________
Escolaridade: ____________________________Profisso: ____________________________________
Local de trabalho:_________________________Horrio de trabalho:____________________________
Nome do pai: ________________________________________________________________________
Idade:__________________________________Data de nascimento:_____/____/__________________
Escolaridade: ____________________________Profisso: ___________________________________
Local de trabalho:_________________________Horrio de trabalho:___________________________
A criana mora com quem? Com pai e me
Tem irmos?

Sim

No

Com pai

Com a me

Outros

Quantos irmos________________________________________

Posio na ordem das gestaes:_________________________________________________________


Abortos naturais ou provocados? ________________________________________________________
J fez testes psicolgicos? Sim

No

Quando? _________________________

CONCEPO
A famlia planejou a Gravidez? Tudo foi programado, conversado? Sim
Desejada? Sim

No

No

Os pais so parentes? Sim

No

COMPORTAR Clnica de Psicologia Rua Belo Horizonte, N 320 Cj. 102 e 104 Centro Ipatinga Minas Gerais 35160-034 (031) 3822-6667

Como voc se sentiu quando soube da gravidez?


Idade dos pais neste perodo: Me:_________________ Pai:____________________________________
Durante a gestao ocorreram problemas? No
Sangramento: No
Enjoo: Sim

Pouco

No

Pouco

Precisei ficar de repouso

Vmito: Sim

Ameaa de aborto? Sim

Muito

No

No

Relate caso afirmativo __________________________________

Em que ms o beb comeou a se mexer? __________________________________________________


Fez exames pr natal? Sim

No

A me usou lcool ou drogas na gestao? Sim

No

Com que frequncia? __________________________________________________________________


Durante a gestao ocorreram doenas na me?
Anemia
Diabetes
Herpes
Hipertenso arterial
Doenas venreas
Rubola
Outras

___________________________________________________________________________

PARTO
Local do Parto: Hospital

Casa

Outro

_______________________________________

Expectativa quanto ao sexo: Pai_________________ Me____________________________________


Ocorreu alguma complicao no parto? Sim
O Parto foi a termo? Normal

Cesariana

O beb precisou de oxignio? Sim

No

Qual? _______________________________
Usou Frceps

No

Ficou quanto tempo no hospital? _______________________________________________________


Mamou leite materno? Sim

No

Por quanto tempo? __________________________________________________________________


O beb era muito agitado? Sim

No

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO E INFORMAES GERAIS


Com que idade a criana:
Firmou a cabea: ____________________________________________________________________
Sentou-se sozinho: __________________________________________________________________
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Comeou a engatinhar:_______________________________________________________________
Andou:___________________________________________________________________________
Comeou a alimentar-se sozinho: ______________________________________________________
Falou as primeiras palavras: __________________________________________________________
Falou as primeiras frases: ____________________________________________________________
Quando comeou a usar o
banheiro sozinho___________________________________________________________________
Chupou dedo ou chupeta?

Sim

No

Roeu unhas:

Sim

No

Atualmente roe? _________________________

Possui algum tique?

Sim

No

Qual__________________________________

A criana acorda muito a noite?

Sim

No

A criana sonmbula?

Sim

No

Range os dentes?

Sim

No

Fala ou grita dormindo:

Sim

No

Faz xixi na cama: Sim

No

Quando parou de fazer de dia e a noite_____________________

Tem muito pesadelo:

Sim

No

Dorme sozinho:

Sim

No

A criana apresentou ou
apresenta masturbao?

Sim

No

A criana sente dores


de cabea constante?

Sim

No

J teve alguma perda da


conscincia?

Sim

No

Tem epilepsia? (Crise convulsivas)

Desde de quando? _______________________


Como se masturba? _________________________

Sim

Tem problemas visuais?

Sim

No

J sofreu acidentes de carro?

Sim

No

J teve traumatismo craniano? Sim

No

Teve meningite?

Sim

No

Rubola?

Sim

No

Sarampo?

Sim

No

No

Em que idade? ____________________________

A criana possui alguma


alterao na sua sade?
Sim
No
Qual:____________________________________
Teve incio com que idade? __________________________________________________________
Fez alguma cirurgia?

Sim

No

Qual:____________________________________

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QUEIXA OU MOTIVO
Descrevendo um pouco mais as preocupaes/queixas

H quanto tempo? _____________________________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL/ESTADO ATUAL


Descreva como so os relacionamentos do paciente com:
Pai:

timo

Muito bom

Bom

Ruim

Pssimo

Me:

timo

Muito bom

Bom

Ruim

Pssimo

Irmos:

timo

Muito bom

Bom

Ruim

Pssimo

Escola:

timo

Muito bom

Bom

Ruim

Pssimo

Familiares:

timo

Muito bom

Bom

Ruim

Pssimo

Muito bom

Bom

Ruim

Pssimo

O paciente j viu alguma agresso


verbal ou fsica entre os pais ou
pessoas importantes para ela?
Sim

No

Os pais vivem juntos? Sim


Como o
relacionamento
entre os pais? timo

No

Como o paciente se relaciona com as pessoas que convivem com ela? (tia, tio, primos, colegas do bairro)
timo
Muito bom Bom
Ruim
Pssimo
A criana gosta de ir escola?

Sim

No

Os pais ou outra pessoa estuda ou faz o dever de casa


com a criana?
Sim
No
Quem? ___________________________________________________________________________
A criana possui alguma
dificuldade na escola, quanto a aprendizagem?
De leitura?

Sim

No

Com a matemtica?

Sim

No

Com a escrita?

Sim

No

Sim

No

Qual a brincadeira favorita da criana? __________________________________________________


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Como a criana punida (corrigida)?

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Os irmos recebem a mesma punio?

Sim

A criana realiza algum trabalho dentro ou fora de casa?

No
Sim

No

Descreva um dia da criana (domingo e dia a dia)

Observaes Complementares (Encaminhamentos mdicos, laudos escolares etc.)


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Assinatura do Responsvel

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