ANAMNESIS MODELO 1

Estimadas alumnas:
Envo formato N 1 de anamnesis para su utilizacin en el diagnstico.
Cecilia Ananas atala.
docente.

ANAMNESIS
I.- DATOS IDENTIFICACIN
NIO
Nombre
alumno:.......................................................................................................................
...................
Fecha de Nacimiento:.............................................................................
Edad:......................................
Escolaridad.......................................................................................
Direccin:....................................................................................................................
.......................................................................................................
Fono:...............................................................................
PADRE
Nombre del
Padre..........................................................................................................................
............
Edad:......................................
Escolaridad.......................................................................................
Profesin u
Ocupacin...................................................................................................................
.............
MADRE
Nombre de la
Madre..........................................................................................................................
.........
Edad:......................................
Escolaridad.......................................................................................
Profesin u
Ocupacin...................................................................................................................
.............

En el caso de ser padrastro, u otro tipo, debern consignarse los mismos

antecedentes, con la finalidad de obtener informacin respecto del grupo familiar
al cual pertenece el nio.
HERMANOS Y OTROS
Nombre
Edad
Escolaridad
1.....................................................................................................................................
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2.....................................................................................................................................
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3.....................................................................................................................................
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4.....................................................................................................................................
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5.....................................................................................................................................
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II.- MOTIVO DEL INGRESO (Incluir perspectivas de los padres)
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III.- DESCRIPCIN DEL NIO
(segn la visin de los padres: Cmo describira usted a su hijo?)
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Emocionales Sociables
Tranquilo.........
Desconfiado........
Obediente .......
Sociable ........
Inquieto...........
Alegre .........
Desobediente .......
Agresivo ........
Ansioso...........
Triste .........
Dependiente ......
Cooperador ........
Autoritario.......
Quejumbroso......
Independiente ......
Peleador ........
Emotivo..........
Llorn .........
Comunicativo .......
Introvertido ........
Lbil ...........
Miedoso .........
Retrado .......
Extrovertido ........
Estable...........
Seguro .........

Presenta conductas Problemticas?

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Sintomatologa especfica que presenta
Trastornos del Sueo Trastornos de la Alimentacin
....... Insomnio

....... Anorexia
....... Hipersomnia

....... Bulimia
....... Pesadillas

....... Fobia a alimentos especficos

.......Temores Nocturnos

....... Vmitos
....... Sonambulismo

IV.- Desarrollo
Embarazo
Deseado:.....................................................................................................................
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Enfermedades:............................................................................................................
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Ingesta de
Medicamentos:............................................................................................................
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Otros
(especificar):...............................................................................................................
.......................
Parto:..........................................................................................................................
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Recin
Nacido:........................................................................................................................
...................
Anoxia:........................................................................................................................
............................
Ictericia:.......................................................................................................................
...........................
Otro
(especificar):...............................................................................................................
...................
Desarrollo Motor: Edad Present algn retraso evidenciado por usted?
Sentarse : ................... ...............................................................................
Pararse : ................... ............................................................................... Caminar :
................... ...............................................................................
Desarrollo del Lenguaje : Edad Present algn retraso evidenciado por usted?
Primeras Palabras : ................... ...............................................................................
Frases de dos Palabras : ...................
...............................................................................
Oraciones Completas : ...................
...............................................................................
Oraciones Completas : ...................
............................................................................... Comprensin del No :
................... ...............................................................................
V.- Antecedentes de Salud
- Vacunas al da
:......................................................................................
- Enfermedades Infecciosas (Pestes, Otras)
:......................................................................................
- Problemas Sensoriales (Visuales auditivas)
:......................................................................................
- Enfermedades Broncopulmonares
:......................................................................................
- Enfermedades Cardacas
:......................................................................................
- Enfermedades Renales
:......................................................................................
- Enfermedades Alrgicas
:......................................................................................

- Antecedentes de tipo Neuropsiquitrico

Epilepsia : ..................
Disfuncin Cerebral Mnima : ..................
Convulsiones Febriles : ..................
Traumatismos encfalo craneano : ..................
VI.- HISTORIA ESCOLAR
Edad de Ingreso al Jardn : ..........................
Edad de Ingreso al colegio : ..........................
Escolaridad Actual : ..........................

Evaluacin de los Aos Escolares:

Positiva (Argumentar)
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....................................................................................................................................
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Negativa (Argumentar)
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VII.- HISTORIA FAMILIAR
( Estilos de crianza, relacin establecida entre hermanos y otros familiares,
actividades culturales y recreativas. Antecedentes mrbidos del grupo familiar ,
epilepsia, retardo mental, alcoholismo, psicosis, trastornos del lenguaje, trastornos
del aprendizaje, otros.)
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VIII Actualidad Logros evidenciados:

Comunicacin:
(Comunicacin y ejecucin de ciertas rdenes, manejo de conceptos bsicos,
vocabulario, capacidad de describir y verbalizar)
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Fecha:......................................