3/6/2014 SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRTICO

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SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRTICO
Mara Teresa Antua, Santiago Herrero, Rosa Mara Fanjul. Hospital de Cabuees. Gijn.
Principado de Asturias. Espaa


INTRODUCCIN

La sedacin y analgesia es un punto primordial en el tratamiento global del paciente crtico. En efecto en
todos los pacientes crticos, especialmente cuando se encuentran en ventilacin mecnica, es primordial realizar
una buena sedacin y analgesia, con el fin de controlar la respuesta hormonal ante el estrs (taquicardia,
hipertensin, hiperglucemia, aumento del catabolismo proteico.) que puede ser perjudicial para el paciente.
Adems la sedoanalgesia nos permite una perfecta adaptacin del enfermo al ventilador, lo cual en algunos casos
es extremadamente necesario. As pues los objetivos de la sedoanalgesia incluyen: control del dolor, un control
insuficiente del dolor puede ocasionar un aumento de la ansiedad del paciente, ansiolisis y disminucin de la
actividad motora, amnesia, depresin respiratoria, que puede facilitar la ventilacin mecnica y finalmente facilitar
el sueo. Es importante tener en cuenta que la agitacin en estos pacientes puede ser debida a problemas graves
como hipoxia, incorrecto funcionamiento del ventilador, obstruccin del tubo etc. los cuales deben descartarse
de forma sistemtica, antes de decidir que se trata de " deficiente sedacin".

SEDACION

El principal objetivo de la sedacin en el enfermo crtico es proporcionar comodidad y disminuir la
ansiedad, especialmente en las situaciones con severo compromiso hemodinmico e insuficiencia respiratoria que
precisan ventilacin mecnica, en las cuales es importante conseguir una buena adaptacin con el ventilador as
como descenso del consumo de oxgeno. Se debe obtener en cada momento el nivel de sedacin ptimo, segn
la situacin clnica del paciente, por ello es aconsejable utilizar escalas para evaluar el nivel de sedacin y ajustar
las dosis de drogas al nivel deseado. La escala ms utilizada en la clnica es la de Ramsay:

- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto
- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo
- Nivel 3: Paciente dormido, responde a rdenes
- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rpida a estmulos
- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estmulos
- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

Para conseguir el nivel adecuado de sedacin se debe intentar seguir una estrategia apropiada, que
puede incluir los siguientes pasos:
- Excluir problemas graves que requieren terapia especifica (hipoxia, neumotorax...)
- Manejo no farmacolgico de la desorientacin y ansiedad, siempre que sea posible
- Identificar el problema central que causa agitacin (dolor, ansiedad, deprivacin sueo...)
- Seleccin de la droga ms apropiada segn el problema central (ansiolticos, analgsicos, hipnticos...)
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- Iniciar la terapia a bajas dosis, aumentando posteriormente si es preciso para alcanzar el nivel de sedacin
deseado
- Valoracin frecuente de la necesidad de tratamiento y ajuste de tasa de infusin
- Si un solo frmaco falla, cuando se administra a dosis adecuada, considerar la adicin de un segundo frmaco
de la misma familia o de otra clase. Se debe tener en cuenta tambin que las asociaciones en muchos casos
tienen efecto sinrgico, permitiendo utilizar dosis ms bajas. La sedacin debe ser individual, cada paciente
necesita una dosis distinta.
- Se deben utilizar sedantes que se aproximen lo ms posible al agente sedante ideal. Este debera poseer una
vida media corta, una accin, metabolizacin y eliminacin rpida y con mnimo efecto acumulativo. Su
administracin debe ser sencilla y carecer de reacciones adversas, como la depresin respiratoria y
cardiovascular. Adems su metabolizacin habra de ser independiente de las funciones heptica y renal.

En el momento actual la tendencia es mantener niveles de sedacin ms bajos, reservando la sedacin
pesada para pacientes que precisan bloqueo neuromuscular. Para la mayora de los pacientes crticos el
mantenimiento de un nivel de sedacin entre 2-3 de la escala de Ramsay asegurar que el paciente este cmodo
y minimizar los riesgos de una sedacin profunda, tales como trombosis venosa, lesiones en piel y nervios por
presin, atrofia muscular, compromiso de la competencia inmunlogica con aumento del riesgo de infeccin,
asimismo disminuir el riesgo de sedacin prolongada y depresin respiratoria al retirarla

Las principales indicaciones para el uso de sedantes en pacientes en ventilacin mecnica son:

1. - Alivio del malestar, la ansiedad y el miedo
2 Control de la agitacin
3. - Induccin del sueo
4. - Facilitar la ventilacin mecnica
5. - Producir anestesia para parlisis farmacolgica
6. - Situaciones especiales: tcnicas diagnsticas y teraputicas, S. de abstinencia alcohlica, hipertensin
endocraneal, ttanos

Los frmacos ms utilizados para la sedacin en cuidados intensivos son:

1.-BENZODIACEPINAS

Son agentes sedantes-ansioliticos que producen amnesia. No tienen propiedades analgsicas pero al reducir la
ansiedad pueden disminuir las necesidades de analgsicos, especialmente de los opiceos con los que tienen
efectos sinrgicos. Aunque no tan potentes como los barbitricos tambin reducen el consumo cerebral de
oxgeno, la presin intracraneal y el flujo sanguneo cerebral, por lo que son potencialmente tiles en el
tratamiento de pacientes con TCE. Son el grupo ms utilizado para producir hipnosis y ansiolisis en UCI. Dentro
de este grupo los ms utilizados en el contexto de cuidados crticos son el Diacepam, Midazolam y Loracepam.
Tambin puede ser de utilidad el Alprazolam especialmente en aquellos pacientes en los que sospechamos que
el miedo puede ser causa de ansiedad y agitacin
Producen depresin respiratoria en relacin con la dosis, velocidad de administracin y el estado del paciente.
Sus efectos son dosis dependiente: ansiolisis, anticonvulsivante, sedacin ligera, amnesia, sedacin intensa,
relajacin muscular y anestesia. Su uso prolongado da lugar al desarrollo de tolerancia (se necesitan dosis
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progresivamente ms elevadas para conseguir el mismo efecto). Tambin el uso prolongado a altas dosis
ocasiona sndromes de deprivacin
Tienen pocos efectos hemodinmicos, fundamentalmente disminucin de tensin arterial por vasodilatacin,
disminucin del retorno venoso y pequea depresin miocardica.
La administracin de cualquier benzodiacepina (BZ), ocasiona un retraso en el despertar, sobre todo si existe
afectacin heptica o renal ya que su metabolizacin es fundamentalmente heptica con eliminacin de sus
metabolitos a travs del rin (a excepcin del Loracepam).
El inicio y duracin de accin de las BZ depende de su liposolubilidad. As el diacepam y el midazolam que son
ms liposolubles tienen un inicio de accin ms rpida (30 60 seg) que el loracepam (60-120 seg). La
redistribucin ms rpida del midazolam y el diacepam con respecto al loracepam (presumiblemente a causa de
la menor liposolubilidad del loracepam) influye en la duracin ms corta de sus acciones.

1.1. Diacepam: Primera droga de esta clase utilizada en cuidados intensivos. Es muy liposoluble esto hace que
sea incompatible con otras medicaciones y dificulta su uso en perfusin continua. Su alta liposolubilidad produce
un rpido inicio de accin. Su gran volumen de distribucin y lenta eliminacin heptica determina una vida
media muy larga, alrededor de 48 h. El diacepam tiene metabolitos activos que tienen una vida media larga,
incluso mayor que el diacepam. Su farmacocintica se altera en situaciones de disfuncin heptica y no en
situaciones de disfuncin renal.
Dosis habitual: - Bolo ev: 5-10 mg
- Infusin: 1-4 mg/h
Actualmente en enfermos crticos es poco utilizado para sedacin prolongada, dada su larga vida media. Su uso
prolongado implica un despertar retardado, puede requerir 5-7 das.

1. 2. Loracepam: Tiene un inicio de accin ms lento. Su duracin de accin es intermedia entre el diacepam
y el midazolam. Esta BZ es especialmente ventajosa en pacientes ancianos o aquellos con fallo heptico, puesto
que su metabolismo no se afecta con la edad avanzada o el descenso en la funcin heptica. Sus metabolitos son
inactivos. Ocasiona una profunda amnesia antergrada. Tiene mnimos efectos cardiovasculares. Es una
benzodiacepina muy til en el paciente crtico, recomendada en 1992 por the Society of Critical Care Medicine
como la benzodiacepina de eleccin para sedacin prolongada. No obstante su uso no est muy generalizado,
en parte, por no encontrarse disponible en Europa para uso parenteral.
Su vida media es de unas 15 horas. Es ms potente que el diacepam
Dosis: - Bolo: 0,5-2mg
- Perfusin: 1mg/h


1. 3. Midazolam: Es la BZ ms utilizada actualmente en el contexto de los pacientes crticos. Es
muy estable en soluciones acuosas, lo cual la hace ms apropiada para su uso en perfusin continua. Debido a
su alta liposolubilidad en pH fisiolgico tiene un rpido inicio de accin (1-2 min). Es una droga de accin corta
(30 min-2 h), aunque diversos estudios en enfermos crticos han demostrado que en estos la vida media del
midazolam es ms prolongada, prxima al loracepam. Su metabolismo es heptico y su principal metabolito, el
1-hidroxi-midazolan, posee un 10% de la actividad del midazolam y el 50% de su vida media, este metabolito se
elimina por va renal. En sedaciones prolongadas se puede producir una prolongacin de la sedacin, una vez
que se suspende la perfusin, lo cual produce depresin respiratoria que puede retrasar el destete. Varios
estudios comparando la sedacin prolongada con midazolam y propofol confirman este retraso en el destete. La
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prolongacin de la sedacin despus de suspender la perfusin puede tener mltiples causas, entre ellas la
insuficiencia heptica que reduce la tasa de metabolizacin, y la insuficiencia renal por disminucin de la
eliminacin del principal metabolito del midazolam.
Es una BZ con pocos efectos cardiovasculares. Se pueden observar episodios de hipotensin
moderados, especialmente con dosis de induccin y en pacientes con severa vasoconstricin, hipotermia o
hipovolemia, la hipotensin suele responder bien a carga de fluidos.
El midazolam puede dar lugar a reacciones paradjicas con presencia de agitacin en las fases iniciales de
tratamiento, estas son reacciones muy infrecuentes, si aparecen debe considerarse un tratamiento alternativo. Si
es relativamente frecuente la aparicin de taquifilaxia, que conlleva la necesidad de dosis cada vez mayores, para
conseguir el mismo nivel de sedacin. Si la taquifilaxia implica la necesidad de dosis altas de midazolam, es
necesario cambiar el rgimen de sedacin para evitar acumulacin de droga y de sus metabolitos. Tambin se
observa con el midazolam la presencia de sndromes de deprivacin, que pueden dar lugar a la presencia de
convulsiones, temblor, confusin, ansiedad, agitacin, alucinaciones, taquicardia y fiebre. La desaparicin de los
sntomas y signos con la reinstauracin del tratamiento con BZ apoya el diagnstico de deprivacin permitiendo
excluir otros procesos responsables de la sintomatologa. Los fenmenos de deprivacin son ms frecuentes con
dosis altas de midazolam y en sedaciones prolongadas. Es posible evitar estos fenmenos retirando el midazolam
de forma progresiva, as pues no es conveniente una retirada brusca del midazolam despus de sedaciones
prolongadas. Puede ser beneficioso una transicin a benzodiacepinas de accin larga como el loracepam. El
midazolam, tiene efectos aditivos con los opiceos y frecuentemente tambin efectos sedantes sinrgicos, con los
mismos. Aunque tambin se han descrito efectos antagnicos entre las benzodiacepinas y los opiceos, en
general se disminuyen los requerimientos y se producen efectos cardiorespiratorios ms profundos cuando se
administran conjuntamente BZ y opiceos.
Dosis:- Bolo.2, 5-5 mg (0,07-0,3 mg/kg.)
- Infusin: 0,5-6 mg/h (0,1 mg/kg. )
El midazolam puede tambin ser til para proporcionar sedacin y ansiolisis durante procedimientos
breves realizados en cuidados intensivos: broncoscopia, cateterizacin de va central, endoscopia, implante
marcapasos etc.

1.4. - Flumazenil : Es una BZ antagonista de los receptores benzodacepinicos, que permite una rpida
recuperacin del nivel de conciencia tras la administracin de benzodiacepinas. Esto nos podra permitir la
valoracin del estado neurolgico en pacientes sedados con BZ, no obstante en algunos casos se han observado
convulsiones y aumento de la presin intracraneal, por lo que debe utilizarse con gran precaucin, y no parece
muy seguro en pacientes neurolgicos con presin intracraneal inestable.
Puede ser muy til en intoxicaciones por BZ, llegando incluso a evitar la intubacin. Se administra primero en
bolo y despus en perfusin continua pues su vida media es mucho ms corta que la de cualquier BZ. En
pacientes con intoxicaciones mixtas (BZ ms antidepresivos triciclicos), el flumazenil puede ocasionar
convulsiones.
- Dosis: - Inicial 0,25 mg ev. Se puede repetir cada min. hasta 2 mg
- Infusin 0,1-0,4 mg/h



2. -PROPOFOL

Es un anestsico del grupo alquifenol. En dosis bajas produce sedacin, no tiene propiedades
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analgsicas. Es insoluble en agua y se distribuye formulado en una emulsin lipdica. Su principal caracterstica
es la rpida recuperacin despus de la suspensin de la perfusin. Tras un bolo o de perfusin corta, la
recuperacin puede ser en 5-10 min. Su vida media aumenta en perfusin prolongada, en ancianos y
hepatpatas, no obstante an en estas circunstancias su tiempo de recuperacin es corto. No suprime la
esteroidogenesis adrenal.
Dosis: - Bolo: 1-3 mg/kg.
- Infusin: 1-6 mg/kg./h
Otra caracterstica propia de este frmaco es que puede producir una llamativa hipotensin,
especialmente en bolo rpido, en relacin con vasodilatacin perifrica y disminucin del retorno venoso, as
como a una disminucin de la contractilidad miocardica y cada del gasto cardiaco, por tanto se debe evitar el
uso de propofol en bolos rpidos pues puede producir una severa hipotensin. No modifica el tono vascular
pulmonar ni suprime la vasoconstricin pulmonar hipxica. Puede producir bradicardia por accin sobre el
sistema de conduccin, tambin convulsiones, aunque esto ltimo es poco frecuente, e incluso aunque pueda
resultar paradjico se ha mostrado til como sedante en el estatus epilptico refractario.
El propofol puede ser un buen agente sedante en el paciente con TCE, debido a sus efectos a nivel
neurolgico: disminuye el consumo de oxgeno y el flujo sanguneo cerebral, esto implica una disminucin de la
presin intracraneal (PIC). No interfiere con la autorregulacin cerebral y la respuesta al CO2.
A nivel respiratorio disminuye el volumen minuto, el volumen corriente y la capacidad residual, por
depresin del centro respiratorio. Deprime los reflejos larngeos, facilitando las maniobras de intubacin. En
pacientes con hiperreactividad bronquial, se han descrito mejoras en las resistencias en la va area.
El propofol se administra en una solucin lipdica, lo cual implica un importante aporte calrico
(1Kcal/ml), a expensas de aporte de lpidos de cadena larga (w-6) los cuales pueden ser perjudiciales en el
contexto del paciente crtico, esto debe tenerse en cuenta en el aporte total de lpidos en la dieta. Es importante
vigilar el nivel de trigliceridos en los pacientes crticos sedados con propofol, pues es posible que nos
encontremos con una hipertrigliceridemia, aunque esta no suele ser severa si en la nutricin se ajustan los lpidos
totales y no confluyen otras circunstancias favorecedoras de la elevacin de trigliceridos (fracaso renal agudo,
pancreatitis, sepsis y coagulopata). Actualmente es clara la tendencia al empleo precoz de nutricin enteral, en
este caso el ajuste de lpidos es ms difcil de realizar, puede ser entonces de gran utilidad la frmula de propofol
ms concentrada (propofol al 2%), la cual permite reducir la cantidad de lpidos aportados con la sedacin, en
un 50%. Asimismo esta frmula ms concentrada permite reducir tambin el volumen aportado , en algunos
pacientes crticos esta reduccin de volumen puede ser interesante.
Otro problema derivado de la preparacin del propofol en emulsin lipdica, es la facilidad para el
crecimiento de grmenes, de ah la importancia de un manejo asptico de la va de infusin del propofol.
De los estudios realizados hasta el momento, parece deducirse que el Propofol proporciona una sedacin
que es, al menos, tan efectiva como la proporcionada con el midazolam, y determina un tiempo de extubacin
ms rpido, aunque falta demostrar que esto vaya acompaado de una reduccin de los das de ventilacin
mecnica y de estancia en UCI. Por otro lado el propofol se asocia con un un aumento del riesgo de
hipotensin y de hipertrigliceridemia. En un futuro inmediato parece razonable pensar en uso ms generalizado
del propofol al 2%, cuando se utilice este frmaco para sedacin prolongada de los pacientes crticos.


3. - BARBITURICOS

Son anestsicos que utilizados a dosis subanestsicas pueden ser hiperalgsicos, exagerando la
respuesta al dolor. Producen depresin del EEG dependiente de las dosis. El patrn alfa de vigilia evoluciona
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hacia ondas delta y theta, hasta su supresin y finalmente EEG plano. Producen disminucin del consumo de
oxgeno cerebral, adems disminuyen el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal (PIC). La presin de
perfusin cerebral no se ve afectada porque la disminucin de la PIC es mayor que la disminucin de la presin
arterial. Producen depresin respiratoria central.
Su efecto cardiovascular predominante es la disminucin de la presin arterial, por venodilatacin con
disminucin de la precarga. La contractilidad miocardica se afecta poco. Producen taquicardia a travs de
mecanismo baroreflejo. Otros efectos secundarios, incluyen la perdida de la termorregulacin, acumulacin de la
droga, tolerancia y posible inmunodepresin.
El ms utilizado es el Tiopental. Su vida media es de aproximadamente 12-15 h. Actualmente estos
sedantes estn en desuso, dado sus severos efectos colaterales, quedando reservados para indicaciones muy
especficas, fundamentalmente: facilitar la intubacin endotraqueal, control de la hipertensin endocraneal y en el
estado epilptico que no se controla con otros frmacos. Puede tambin estar indicado en sedaciones
complejas.
Se utiliza a dosis de 3-6 mg/kg. (250-500mg) como bolo y dosis de 100-200 mg/h en infusin.
.

4. -KETAMINA

Es el nico anestsico que produce analgesia en dosis subanestsicas por lo que adems de su utilidad
como sedante, puede ser til como analgsico. No deprime el sistema cardiovascular ni el respiratorio Tiene un
inicio de accin muy rpido (45-60 seg.) y una duracin de accin corta (8-10 min.). Su metabolizacin es
heptica y tiene metabolitos activos, los cuales se eliminan por va renal. Tienen un efecto analgsico potente a
dosis que no deprimen el impulso respiratorio, por lo que puede ser utilizado en cuidados intensivos en
procedimientos dolorosos de corta duracin, tales como el desbridamiento de heridas, y curas en pacientes
quemados. Bajas dosis endovenosas (0,5-1mgr/kg) proporcionan 5-20 min de intensa analgesia. Es importante
tener en cuenta que la ketamina puede producir reacciones psicolgicas indeseables, las ms frecuentes son
sueos vividos, experiencias extracorporeas e ilusiones. Estas reacciones pueden ser atenuadas con
benzodiacepinas.
La ketamina aumenta el metabolismo cerebral, el flujo sanguneo cerebral y la PIC. Se conserva la
respuesta al CO2.
Tiene efectos cardiovasculares caractersticos, estimula el sistema cardiovascular y habitualmente se
asocia a aumento de la presin arterial, la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco.
La ketamina es un relajante de la musculatura lisa bronquial, por lo que tiene un considerable efecto
broncodilatador, lo que determina su utilidad en la sedacin de pacientes con severo broncoespasmo, sobre
todo en crisis asmticas graves. Adems sus efectos sobre el sistema cardiovascular pueden ser especialmente
interesantes en estos pacientes, en los que puede existir severo compromiso hemodinmico.
Principales efectos secundarios: hipertensin arterial, hipertensin endocraneal, broncorrea y
alucinaciones. La administracin previa de benzodiacepinas puede atenuar las secreciones y las alucinaciones.
No aconsejable su uso en pacientes con hipertensin endocraneal, aunque su ausencia de depresin
cardiovascular, permite mantener la presin de perfusin cerebral.
De los pocos estudios comparativos que existen con la Ketamina en el paciente crtico, parece
deducirse que puede tener un papel en pacientes que requieren altas dosis de inotropos o drogas vasopresoras.
Dado que la Ketamina no es una droga utilizada con frecuencia en cuidados intensivos, definitivamente son
necesarios ms estudios.
- Dosis: - Bolo: 0,5-1mg/kg
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- Perfusin: 0,7- 3 mg /Kg /h

5. -ETOMIDATO

Derivado Imidazlico, que es un hipntico potente de accin corta, aproximadamente unos 5 min.
Induce un sueo rpido (en un min.) con dosis de 0,3 mg/kg. No provoca depresin respiratoria, ni
cardiovascular significativa. No produce descarga de histamina en dosis habituales. Disminuye el flujo sanguneo
cerebral por lo que disminuye la presin intracraneal. Es metabolizado en el hgado dando lugar a metabolitos
inactivos que se eliminan en su mayora por orina, mnimamente en bilis. Est contraindicado su uso en perfusin
continua debido a la posible inhibicin prolongada de la esteroidogenesis adrenal.
Puede ser una buena eleccin para la intubacin endotraqueal en pacientes crticos con gran inestabilidad
hemodinamica (Shock sptico, cardiognico etc. ). Dado que no evita la respuesta simptica a la intubacin
puede ser til combinarlo con un opiceo.

6. -CLORMETIAZOL

Es un derivado de la vitamina B con propiedades sedantes, hipnticas y anticonvulsivantes. Vida media de 1-6
h. Posible depresin respiratoria. Metabolizacin heptica. Se administra bolo de 250 mg, seguido de perfusin
continua. Sus principales indicaciones son: deprivacin alcohlica y delirium tremens, estatus epilptico,
preeclamsia y eclampsia. Se debe disminuir la dosis en insuficiencia heptica, renal y mayores de 65 aos.
Su utilizacin exige una estrecha vigilancia del nivel de conciencia.

7.-NEUROLPTICOS

Las fenotiacinas (Clorpromacina) y las butirofenonas (Droperidol y Haloperidol) pueden ser utilizadas
para controlar los estados de confusin y de agitacin en relacin con cuadros de delirio, nada infrecuentes en
enfermos crticos. Estos frmacos disminuyen la actividad motora y disocian al enfermo del medio. Tienen
escaso efecto hipntico y no afectan significativamente la funcin respiratoria. Las butirofenonas y en concreto el
Haloperidol son los frmacos ms utilizados, tienen un efecto cardiovascular limitado, aunque uno de sus
efectos secundarios importante es la posibilidad de desencadenar torsades, pues prolongan el QT. Pueden
tambin ocasionar reacciones extrapiramidales.
La dosis requerida de Haloperidol para controlar la agitacin en pacientes crticos vara ampliamente.
Una recomendacin es administrar 2,5 a 5 mg cada 30 min. hasta que cede la agitacin. Se puede llegar a usar
dosis de 100-300 mg/da. Se puede tambin utilizar en perfusin continua a dosis de 1-5 mg/h.
El Droperidol es otra butirofenona con efecto antiemetico potente, produce hipotensin considerable,
debido a vasodilatacin por bloqueo alfa-adrenrgico, no parece ofrecer ventajas para el tratamiento de la
agitacin en el paciente crtico.
Son muy escasos los estudios que aportan evidencia sobre estos agentes.

8. - CLONIDINA

Es un alfa-2 agonista central. Produce sedacin, ansiolisis, incluso analgesia. Es til en sndromes de deprivacin.
Respeto al alcohol su uso es discutido, puede aliviar el temblor y la taquicardia, por deprivacin del alcohol,
pero no hay evidencia de que pueda prevenir el delirium tremens. Si parece til en el control de los sntomas de
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deprivacin que siguen a una retirada brusca de los opiceos. Pueden ser necesarias dosis altas, hasta 100-200
microgr cada 4-6 h.
Sus principales efectos secundarios derivan de su repercusin hemodinamica, estando contraindicada en
pacientes hipotensos, bradicardicos y con alteraciones del sistema de conduccin cardiaco.


9. ISOFLURANE

Existe una experiencia muy limitada en los pacientes crticos, en sedaciones cortas. Ha sido utilizado en
sedaciones cortas en pacientes con estatus asmtico, estatus epilptico y crisis hipertensiva, proporcionando un
despertar rpido y controlable. Sus principales inconvenientes son la necesidad de equipos especiales de
administracin y la potencial nefrotoxicidad.


ANALGESIA

En el paciente crtico es fundamental garantizar una buena analgesia y puesto que en muchos casos el
paciente no puede comunicarse, siempre se debe presuponer la posibilidad de que exista dolor. El uso de
analgsicos adems permite reducir los requerimientos de sedacin.
Los dos modos fundamentales de control del dolor en el enfermo crtico son la administracin de
analgsicos potentes va parenteral y las tcnicas analgsicas-anestsicas regionales.


A.- ANALGESIA PARENTERAL

1. -OPICEOS

Son excelentes analgsicos y piedra angular de la analgesia en cuidados intensivos. Muy efectivos frente
al dolor visceral, no producen abolicin total del dolor lancinante agudo.
En pacientes crticos la administracin debe ser endovenosa. Su utilizacin en bolos es menos adecuada
ya que ocasionan concentraciones pico altas, con la posibilidad de efectos colaterales deletreos, como
depresin respiratoria, que aunque en el enfermo en ventilacin mecnica no es tan importante, si puede
contribuir al desarrollo de tolerancia, esto puede ser minimizado por el uso en perfusin continua, la cual
produce concentraciones sricas ms estables y mejora la analgesia.
Los principales efectos secundarios de los opiceos son:
- Depresin respiratoria
- Nauseas, vmitos, hipomotilidad intestinal, espasmo del esfnter de Oddi (excepto meperidina)
- Retencin urinaria
- Liberacin de histamina (excepto fentanilo)
- Tolerancia
- Rigidez muscular

Los principales opiceos utilizados son:


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1.1. - Morfina
Sigue siendo el ms utilizado en pacientes crticos. Su vida media es de 2-4 h. Es el opiceo ms
hidrosoluble por lo que su inicio de accin es lento, su efecto pico se alcanza en 20-30 min pero su efecto es
ms prolongado. Sus principales efectos cardiovasculares son la dilatacin arteriolar y venosa, tambin
disminuye la frecuencia cardiaca.
Una de sus principales desventajas es la liberacin de histamina, que puede ocasionar problemas
hemodinmicos (hipotensin, taquicardia) y broncoconstriccin, especialmente administrada en bolo rpido.
Adems la morfina, cuya metabolizacin se produce en el hgado, tiene metabolitos activos los cuales se eliminan
por va renal por lo que, en pacientes con deterioro de la funcin renal se puede producir un efecto acumulativo
importante. Otros efectos secundarios importantes son la depresin respiratoria, as como la posibilidad de
nausea y espasmo del esfnter de Oddi, estos efectos pueden ser revertidos con naloxona sin anular
completamente la analgesia No es aconsejable su utilizacin en pacientes asmticos y en pacientes con
insuficiencia renal, si se utiliza conviene ajustar las dosis.
Dosis : - Bolo: 2-5 mg
- Infusin: 2-10mg/h


1.2.-Fentanilo:
Opiceo mucho ms potente que la morfina. Su vida media es de 1,5-6 h. Produce mnima liberacin de
histamina por lo que su cardioestabilidad es mayor. Es ms lipoflico por lo que su inicio de accin es mucho ms
rpido que la morfina, comienza a actuar a los 30 seg. y su efecto es mximo a los 4-5 min. Su duracin de
accin es ms corta, de 0,5 -1 h. Su menor duracin de accin se pierde cuando se administra en perfusin
continua. Su metabolismo no se afecta por insuficiencia heptica o renal. Puede producir depresin respiratoria y
bradicardia.
Dosis: - Bolo: 75-150 microgr
- Infusin: 25-100 microgr/h

1.3. -Alfentanil
Es otro potente opiceo. Aproximadamente un 25% de potencia del fentanilo. Su vida media es 1,5 h.
Es el opiceo de ms rpido inicio de accin y el de ms corta duracin. La enfermedad heptica puede
prolongar su duracin de accin pero el fallo renal tiene poco efecto. No produce efectos acumulativos por lo
que se produce una rpida recuperacin despus de la retirada del tratamiento.
Dosis: - Bolo: 0,3- 0,7 mg
- Infusin: 0,5-3 mg/h

1.4. -Sufentanil
Es un opiceo muy liposoluble. Produce un efecto total con menos ocupacin de receptores y puede
ser beneficioso si los pacientes requieren una larga administracin de narcticos, con menos problemas de
deprivacin. Su vida media es de 2-3 h. Pico de accin alrededor de 8 min.
Dosis: - Bolo: 2-20 microgr
- Infusin: 2,5-10 microgr/h



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1.5- Remifentanil
Es el opiceo sinttico ms nuevo. Se caracteriza su accin analgsica extremadamente potente, con un
inicio de accin muy rpido y muy corta duracin de accin. Sufre degradacin primaria por esterasas
plasmticas.

1. 6 -Meperidina
Es un opiceo relativamente liposoluble y tiene un rpido inicio de accin. Pico de accin a los 4 min. Su vida
media es de 3-5 h. Una importante limitacin de esta droga es que su principal metabolito, la normoperidina
tiene efecto convulsivante y puede acumularse especialmente en pacientes con deterioro de funcin renal. No
produce espasmo del esfnter de Oddi por lo que se aconseja como analgsico en procesos que afectan va
biliar. Tambin se suele utilizar como analgsico en pacientes con IAM de cara inferior pues no produce
bradicardia.
No se aconseja utilizar en perfusin continua. La dosis habitual en bolo es 25-50 mg

1.6. - Tramadol
Es un opiaceo con una potencia analgsica que es 1/10 de la morfina. Esta indicado en el tratamiento del dolor
de intensidad moderada-severa. Se caracteriza por que no produce prcticamente depresin respiratoria y las
alteraciones hemodinamicas que produce son mnimas
Dosis : - Bolo 100-150 mg ev inicial. 50-100mg /6-8h
- Infusin 15 mg/h


2. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Son efectivos frente al dolor leve-moderado. Especialmente tiles en dolor osteoarticular. Los
antiinflamatorios no esteroideos pueden, tener un efecto ahorrador de opiceos dado que su accin analgsica
perifrica, inhibiendo la va de la ciclooxigenasa, potencia el efecto de los opiceos pudiendo disminuir las
necesidades de los mismos.
Pueden utilizarse en politraumatizados, tambin en ciruga poco agresiva y en ciruga mayor tras las
primeras 48 horas.
Sus principales efectos secundarios son: hemorragia gastrointestinal, alteraciones de la funcin renal y
disfuncin plaquetaria.
Los ms utilizados en cuidados intensivos son:

2.1. Ketorolaco
Es un antianflamatorio bastante potente, 30 mg de ketorolaco equivalen en potencia analgsica a 10 mg de
morfina. Su vida media es de aproximadamente 5 h. Se elimina por va renal. Puede producir nauseas y dolor
gstrico. Debe evitarse su uso a dosis altas, durante ms de 48 h y evitar tambin tratamientos prolongados, no
ms de 4-5 das. Parece prudente evitar su uso en pacientes con alto riesgo de lcera de estrs(fallo respiratorio,
coagulopata, shock, grandes quemados) y en pacientes hipovolmicos o con fallo renal
Dosis: - Bolo. 30-50mg
- Mantenimiento: 10-30 mg /6h


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2.2. -Metamizol
Tiene actividad analgsica y antitrmica. Puede tener tambin cierto componente central en su accin analgsica.
No lesiona la mucosa gstrica. Su vida media es de 6-9 h. En cuanto a su potencia analgsica 2gr de Metamizol
equivalen a 6-8 mg de morfina. En inyeccin endovenosa rpida puede producir severa hipotensin por
vasodilatacin perifrica, especialmente en enfermos hipovolmicos. Sus principales efectos secundarios son:
agranulocitosis y anemia aplasica a dosis alta e hipotensin. Potencia los efectos de los depresores del SNC.


B.- ANALGESIA REGIONAL

Las principales tcnicas regionales utilizadas son:

1. - Bloqueo Intercostal: Consiste en bloquear los nervios intercostales que inervan la pared torcica. El
bloqueo se realiza en el ngulo costal, o en la lnea medio-axilar. La bupivacana es el frmaco de eleccin.
Indicaciones: Fracturas costales y lesiones torcicas.
La complicacin ms frecuente es el neumotorax.

2. - Analgesia Interpleural: Es til en intervenciones con incisiones laterales. Claramente efectiva en
colecistectomia con incisin subcostal y fracturas costales mltiples unilaterales. Es ms fcil tcnicamente que la
epidural y tiene menor riesgo de neumotorax que el bloqueo intercostal. Se coloca un catter interpleural a
travs del cual se infunden anestsicos.

3. - Analgesia epidural: El espacio epidural contiene races nerviosas espinales, grasa y una larga red de venas.
Puede hacerse el bloqueo epidural desde la 3-4 vrtebra cervical hasta el sacro, siendo ms seguro y de
tcnica ms sencilla por debajo de L-2. Sin embargo es ms satisfactorio cuando se hace al nivel espinal
correspondiente al rea del dolor:
- Trax y abdomen superior: bloqueo epidural torcico
- Abdomen inferior y Miembros Inferiores: bloqueo epidural lumbar
Para la analgesia se pueden utilizar anestsico, fundamentalmente bupivacana sola o asociada con opiceos.
Tambin se puede utilizar slo opiceos de los cuales se utilizan habitualmente morfina o fentanilo
Cuando se utiliza la analgesia epidural es fundamental para evitar complicaciones infecciosas, administrar el
analgsico con grandes medidas de asepsia.



CONCLUSIONES

- La sedoanalgesia es un aspecto principal dentro del manejo global de un paciente crtico. Se debe hacer una
seleccin del frmaco ms idneo para cada paciente, de una forma individual
- Mantener niveles de sedacin controlados por escalas de sedacin con validacin clnica: escala Ramsay,
escala de Glasgow modificada por Cook y Palma, con el propsito de evitar sobresedaciones que pueden
condicionar sedaciones prolongadas, alteraciones hemodinamicas o sndromes de deprivacin.
- El propofol es al menos tan efectivo como el midazolam para proporcionar los niveles deseados de
sedacin. El propofol proporciona un tiempo de extubacin ms corto, lo cual en sedaciones cortas puede
implicar un menor coste. Adems ocasiona ms problemas de hipotensin y puede ocasionar
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hipertrigliceridemia, esto ltimo puede intentar controlarse utilizando frmulas de propofol ms concentradas
(propofol al 2%)
- La ketamina puede tener un papel en pacientes que precisan dosis altas de inotropos o vasopresores
- Es fundamental realizar una buena analgesia, lo cual adems puede disminuir las necesidades de sedantes
- Dado el amplio uso de los sedantes en cuidados intensivos y sus implicaciones econmicas parece necesario
realizar ms estudios randomizados comparando los agentes comnmente utilizados, que aporten evidencia
sobre el ms til.

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