REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN

E. T. As. ALONSO DE OJEDA
MARACAIBO- ESTADO ZULIA












REALIZADO POR:
LUZ ADRIANA CAMPOS
C.I: 26.236.070
CURSO: 4
TO
SECCION: B DE REGISTRO

MARACAIBO; JUNIO DEL 2014


ESQUEMA

1.-HISTORIAS CLINICAS: DEFINICION, PROPOSITO, NORMAS, ESTRUCTURA,
FORMULARIO.
2.- TIPOS DE HISTORIAS CLINICAS
3.- ORDENAMIENTO D LOS FORMULARIOS DE LA HISTORIA CLINICA.

INTRODUCCION

La historia mdica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el
punto de partida para el diagnstico y un mdico hbil generalmente llega a un
diagnstico por lo menos tentativo al obtener la historia clnica. Se debe seguir un plan
ordenado para no pasar por alto datos pertinentes. La historia tiene cuatro partes
principales: Datos de introduccin, Fecha del examen. Informacin sobre el paciente
(Datos generales), Fuente y veracidad de la historia. (Algn familiar o expediente mdico
previo o ambos).
El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos
principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le moleste
el tener que contestar las preguntas de la historia, as que se debe ser corts y atender
primero la dolencia actual del paciente y despus llenar el cuestionario, pero se pueden ir
obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente.
DESARROLLO
1.- HISTORIAS MDICAS: es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el
profesional de la salud (mdico, podlogo, psiclogo, asistente social, enfermero,
kinesilogo, odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la
correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el
punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y
social.
1.1.-PROPSITOS: La informacin contenida en la historia clnica permite a los
proveedores de atencin mdica para determinar el historial mdico del paciente y
proporcionar atencin informada. El expediente mdico sirve como repositorio central
para la planificacin de la atencin al paciente y la documentacin de la comunicacin
entre los proveedores y profesionales que contribuyan a la atencin del paciente la
atencin al paciente y la salud.
El registro mdico tradicional para la atencin hospitalaria puede incluir notas de
admisin, notas en servicio, notas de progreso, notas, notas preoperatorio operativas,
notas, notas post-operatorias de procedimientos, albaranes, notas post-parto, y las notas
de descarga.
Registros personales de salud se combinan muchas de las caractersticas anteriores con la
portabilidad, lo que permite a un paciente para compartir historias clnicas a travs de los
proveedores y sistemas de atencin de salud.
1.2.-NORMAS: Todos los documentos que integran la historia clnica deben contener la
identificacin del paciente, con esta finalidad la Unidad de Documentacin facilita unas
etiquetas adhesivas. Al objeto de conseguir plena claridad y por consiguiente la mejor
comunicacin entre los miembros que componen el equipo asistencial del enfermo, la
redaccin de los textos se ajustar a las siguientes normas:
a) La escritura ha de ser legible. Todos los documentos deben estar firmados de manera
permitan la identificacin del autor.
b) La terminologa debe ser la universalmente aceptada por la prctica profesional
c) Cuando se empleen abreviaturas stas sern las de uso comn. En caso de duda, la
primera vez que se utilicen se acompaarn de su significado completo; muchas veces las
abreviaturas forman parte de la jerga de la especialidad y no del lenguaje cientfico. No es
aconsejable utilizarlas para expresar diagnsticos.
d) La redaccin debe ser sistematizada.
1.3.-ESTRUCTURA:
Ficha de identificacin
Antecedentes heredo-familiares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Desarrollo psico-biolgico
Vida Sexual
Gineco-Obsttricos
Resultados de exploracin fsica
Impresin diagnostica
Plan teraputico

FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre y Apellido
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupacin Actual
Lugar donde trabaja
Ocupaciones anteriores
Estado civil
Escolaridad
Religin
Grupo tnico
Domicilio
Telfono
Lugares de residencia anteriores
Responsable del paciente: Nombre, Parentesco ,Domicilio, Telfono.

Antecedentes Heredo Familiares

Son los puntos del interrogatorio que sirven para conocer las patologas que pueden ser
heredadas por nuestros progenitores.
Puede ser: Cncer, Cardiopatas, Diabetes, Hipertensin Arterial, Sida, Arterosclerosis,
Obesidad, Hemofilia etc.

Antecedentes Personales no Patolgicos

En forma breve se trata de investigar todos los datos posibles que nos determinen las
condiciones de vida, nutricionales e higinicas del paciente. La presencia o ausencia de
buenos hbitos podrn ayudarnos a determinar a apoyar diversas patologas.
Habitacin
Alimentacin
Higiene personal
Vacunas
Entretenimientos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS HOSPITALIZACIONES

Enfermedades Propias de la Infancia
Vacunas
Traumatismos
Fracturas
Cirugas
Padecimientos Crnicos
Alergias
Medicamentos y Tratamientos.

TOXICOMANAS

Tabaquismo
Alcoholismo, Drogas
Tatuajes.


VIDA SEXUAL

Nbil
Inicio de Vida Sexual
Vida Sexual Activa
Nmero de Parejas Sexuales
Enfermedades de Transmisin Sexual
Mtodos de Prevencin de ETS.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarca
Ritmo
Dismenorrea
Inicio de Vida Sexual
Dispareunia
Gesta
Para
Cesreas
Abortos
Procesos Infecciosos
Mtodos Anticonceptivos

PADECIMIENTO ACTUAL

Es el motivo por el cual el paciente acude al mdico conjunto de Signos y/o Sntomas
presentes en un nuevo padecimiento.
Complicacin Agregada a una enfermedad Crnica al interrogar sobre el principio de
Nuevo Padecimiento Actual:
El mdico debe interrogar sobre cada uno de los signos y sntomas referidos por el
paciente.
Inicio
Caractersticas
Irradiacin
Intensidad
Con qu aumenta
Con qu se le quita

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Una vez conocidos los sntomas generales, el mdico debe dirigir la semiologa en cada
uno de los aparatos y sistemas afectados en el paciente con la finalidad de integrar un
diagnstico.
Deber realizarse de manera sistemtica e iniciar con los aparatos y sistemas que tengan
una estrecha relacin fisiopatologa con el padecimiento actual.

FORMULARIO: El formulario de historia clnica, es el documento que recoge todas las
informaciones mdicas del afiliado, referente a la condicin de salud actual que presenta.
Dicho formulario deber ser completado, firmado y sellado por el mdico tratante a
requerimiento de ARS Humano con la finalidad de evaluar la pertinencia de una solicitud
de servicio hecha por el afiliado.

2.- TIPOS DE HISTORIAS CLINICAS:

HISTORIAS CLNICAS HOSPITALARIA TRADICIONAL: es la historia clnica que todos
conocemos y que figura como modelo tradicional en la mayora de los hospitales.
HISTORIA CLNICA DE URGENCIAS: en algunos hospitales se le denomina as pero
su denominacin es Partes De Asistencias De Urgencias ya que en realidad no
constituyen una autentica historia clnica. Es el documento donde queda reflejada
la asistencia prestada al paciente en urgencias y los resultados en las pruebas
realizadas.
HISTORIA CLNICA ORIENTA POR PROBLEMAS: esta historia clnica implica, segn
sus defensores, mayor recogida de datos con mayor atencin al enfermo y su
estructura permite una rpida consulta.
HISTORIA CLNICA EN ATENCIN PRIMARIA: es un tipo de historia clnica
necesariamente diferente a la historia clnica hospitalaria, ms simple lgicamente
por sus problemas de menor relevancia que los problemas de los pacientes que
llegan a un hospital, pero que est justificando ltimamente el gran inters que
tiene un seguimiento personal y familiar.
HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA: esta historia ha sido concebida con la
finalidad de hacer desaparecer de los hospitales la cultura del papel, para evitar
historias voluminosas debidas a sucesivos ingresos y revisiones.
HISTORIA CLNICA SOCIOSANITARIA: es un elemento comn para la comunicacin
entre el mbito sanitario y el de los ciudadanos sociales. Es especialmente til para
el seguimiento de pacientes de larga estancia, en covalencia, con problemas de
salud mental o en atencin a domiciliaria.

3.- ORDENAMIENTO DE LOS FORMULARIOS DE LA HISTORIA CLNICA:
MTODO: El orden sugerido para efectuar la historia clnica completa (mtodo clnico)
de internacin, que est orientada a construir una lista de problemas es Informacin
bsica: Interrogatorio, Examen fsico, Laboratorio clnico, Diagnstico por imgenes,
Estudios especiales.
LISTA DE PROBLEMAS
Discusin diagnostica, plan de evaluacin y educacin del paciente para cada
uno de los problemas
Notas de evolucin
Indicaciones medicas
Notas de enfermera y grficos
Epicrisis o nota de externacion
TIPO:
DGITO TERMINAL SIMPLE: Por este mtodo se archivan las historias clnicas en cada
una de las 100 secciones, segn el orden de los primeros tres dgitos izquierdos del
nmero de la historia y se hace en forma consecutiva.
DIGITO TERMINAL COMPUESTO: Por este mtodo las historias se archivan en cada una
de las 100 secciones segn el orden consecutivo del nmero final ascendente.

CONCLUSIN

La historia clnica es de gran ayuda para un mdico ya sea en el aspecto general,
odontolgico o psicolgico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente
para tener una orientacin al tratar de obtener un diagnstico, as como para llevar un
record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del
paciente para poder saber sus posibilidades as como su grado de conocimiento para
saber cmo tratar a cada persona.
El mtodo clnico es una gran ayuda para tener un perfil ms amplio de la salud actual
del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinndonos a otras dependiendo
del cuadro clnico que presenta.






















































BIBLIOGRAFIA

es.wikipedia.org/wiki/Historia_clnica
centrodeartigos.com/articulos-informativos/article_60022.html
www.arshumano.com/app/do/form_hc.aspx
www.comprasestatales.gub.uy/Resoluciones/acta_188130.pdf