SINDROME NEFRITICO

Maribel Valencia. Residente de Pediatria.

El sindrome nefrtico es un sindrome que pertenece a las glomerulonefritis de
inicio agudo. Se caracteriza por la aparicin sbita de:
Hematuria macroscpica o microscpica
Hipertensin arterial
Oliguria
Edema
Puede cursar con proteinuria por debajo del rango nefrtico

Epidemiologa

Es el sindrome clnico mas comn en los nios. Presenta un pico de incidencia
entre los 2 y los 6 aos.

Etiologa

Glomerulonefritis agudo postestreptococcica
La principal causa de sindrome nefrtico en nios es la glomerulonefritis aguda
postestreptococcica, presentndose en un 70-80% de los casos entre las edades
de 2 y 14 aos, con un pico de incidencia entre los 2 y 6 aos. Es producida por el
Streptoccoco -hemoltico del Grupo A, responsable de infecciones en piel,
faringitis o fiebre escarlatina. En el caso de infeccin farngea usualmente la
presentacin es entre los 5 y 15 aos. Cuando el foco se debe a infeccin de piel,
se presenta en menores de 5 aos.

Tabla 1. Etiologa Sindrome nefrtico
ETIOLOGIA SINDROME NEFRITICO
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Bacterianas
Streptoccoco -hemoltico
Staphylococco epidermidis
Staphylococco aureus
Streptoccoco viridans (Endocarditis)
Lues congnita
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Virales
Hepatitis A y B
Epstein Barr
Citomegalovirus
Varicela
Rubeola
Sarampin
Parotiditis
Coxsackie
VIH

Parasitarias
Malaria por P falciparum, P malariae
Toxoplasma gondii
Filaria
Trichinella
Rickettsia

Hongos
Candida albicans
Coccidiodes immitis
ENFERMEDADES SISTEMICAS
Lupus eritematoso sistmico
Prpura de Henoch-Schonlein
Granulomatosis de Wegener (infrecuente)
Poliarteritis nodosa (infrecuente)
GLOMERULONEFRITIS PRIMARIA
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata por IgA
OTRAS CAUSAS
Vacunaciones
Tiroglobulina
Antgenos endgenos
Sindrome deGuilln Barr
Medicamentos (penicilina, cefalosporinas)

FISIOPATOLOGIA
Considerando que la glomerulonefritis postestreptoccica es la prinicipal causa de
sindrome nefrtico, se describe a continuacin su fisiopatologa.
Se han identificado serotipos nefritognitos (Tabla 2)
Tabla 2. Sepas nefritognicas estreptococo en infeccin farngea y drmica
INFECCION FARINGEA INFECCION DERMICA

1,3,4,6,18,25,49


2,49,55,57,70


Existen protenas de superficie en el estreptococo, encontrndose la protena M
conteniendo eptopes que reaccionan de forma cruzada con antgenos
glomerulares. Los antgenos del estreptococo se depositan dentro del glomrulo
se depositan dentro del glomrulo, activando la cascada del complemento,
presentndose depsito de complejos inmunes, atrayendo hacia clulas
glomerulares neutrfilos, monocitos, linfocitos y plaquetas. Finalmente se produce
la proliferacin de clulas mesangiales, endoteliales o epiteliales.

Como resultado de la infiltracin de clulas inflamatorias y disminucin de la
permeabilidad de la membrana basal se disminuye la tasa de filtracin glomerular.
Proporcionalmente se disminuye el flujo sanguneo renal. En el tbulo renal puede
aumentarse la reabsorcin, reducindose la fraccin excretada de sodio con el
consiguiente edema, hipervolemia, hipertensin arterial encontradas en este
sindrome.

Manifestaciones clnicas

Su presentacin es aguda, posterior a un periodo de latencia de 8 a 10 das y 14 a
21 das si el foco es farngeo o en piel, respectivamente.
Inicia con la presentacin de hematuria macroscpica , posteriormente inicial el
edema facial o de miembros inferiores. La oliguria es una manifestacin debida a
la disminucin de la tasa de filtracin glomerular.
La hipertensin ocurre en mas del 75% de los casos, pudiendo presentarse falla
cardiaca y edema pulmonar como resultado de la hipervolemia.
La cefalea, vmito, letargia, confusin y convulsiones pueden presentarse en los
casos de encefalopata hipertensiva.

Estudios de laboratorio

Uroanlisis
Evidencia hematuria, proteinuria y sedimento anormal con la presencia de cilindros
granulares hialinos, cilindros hemticos, eritrocitos dismorfos.

BUN/Creatinina
Pueden encontrarse elevados, ante la retencin de azoados.

Electrolitos
Debido a la hipervolemia puede presentarse hiponatremia dilucional. Si existe
azoemia marcada puede presentarse hiperpotasemia y acidosis.

Complemento (C3-C4)
Se presenta disminucin de C3 (95% de los pacientes presenta esta disminucin
durante la primera semana). Puede presentarse con un C4 normal o levemente
disminudo.

Proteinuria en 24 horas
Debe solicitarse para descartar un sindrome nefrtico asociado.

Anticuerpos antiestreptolisina O
Es la prueba serolgica mas utilizada para diagnosticar la infeccin por
estreptococo del grupo A. Su valor se considera positivo cuando es mayor de 250
Unidades en el caso de los nios y 333 Unidades en el caso de las nias.

Tratamiento

Los pacientes deben mantenerse en observacin estrecha.
Limitar la actividad fsica durante la fase aguda de la enfermedad
Debe realizarse restriccin de lquidos a 800cc/m
2
/d y restriccin de sodio
(1-2g de sal/d). En el caso de azoemia deben tambin restringirse potasio y
fsforo.
Tratamiento de la hipertensin arterial
Se recomienda el uso de furosemida (1-2mg/Kg/dosis) va oral o
endovenosa cada 12 horas o con mas frecuencia en el caso de requerirse.
Si no es suficiente el diurtico puede usarse un calcioantagonista o un beta-
bloqueador.
En el caso de falla cardiaca o encefalopata hipertensiva se recomienda el
uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Tratamiento de hipercaliemia, acidosis
Tratamiento de la infeccin estreptoccica
Penicilina benzatnica 600000U IM en menores de 6 aos y 1.200.000 U IM
en mayores de 6 aos
En caso de alergia a la penicilina se puede utilizar eritromicina,
claritromicina o azitromicina
Evolucin y pronstico

Los pacientes que presentan glomerulonefritis postestreptoccica presentan buen
pronstico. Se describe una mortalidad menor al 1%.
La hematuria macroscpica resuelve entre la 2 y 4 semana.
La proteinuria resuelve usualmente a la 4 semana.
La hematuria microscpica puede persistir hasta 1 ao.

Criterios para biopsia renal

Oliguria, edema, hipertensin que persisten mas de 3 semanas
Hematuria macroscpica por mas de 4 semanas
Proteinuria nefrtica persistente por mas de 2 semanas
Insuficiencia renal aguda por mas de 3 semanas
Hipocomplementemia mayor de 12 semanas
Sospecha de enfermedad sistmica como Lupus eritematoso sistmico
No diagnstico claro con historia clnica, examen fsico y paraclnicos

BIBILIOGRAFIA

1. Restrepo de Rovetto C., Velasco CA, Lpez P. Pediatra. Editorial Catorse.
Cali, 2005.
2. Gastelbondo R. Sndrome nefrtico agudo. En Programa de educacin
continuada en pediatra-Precop. Sociedad Colombiana de Pediatra . Ao 4.
Mdulo 2.
3. Glomerulonefritis en Brenner & Rector's The Kidney, 7th ed., 2004
4. Hricik D, Chunk-Park M, Sedor J. Glomerulonephritis. NEJM 1998; 339:888-
898.