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Captulo

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Nefropatia e Gestao
Istnio F. Pascoal, Emil Sabbaga e Dcio Mion Jr.
INTRODUO
ALTERAES ANATMICAS E FUNCIONAIS DO TRATO
URINRIO
Significncia clnica
DOENA RENAL E GRAVIDEZ
Acompanhamento clnico
Papel da insuficincia renal
Papel da hipertenso arterial
Nefropatia lpica
Infeco do trato urinrio
Bacteriria assintomtica
Infeco sintomtica do trato urinrio
Insuficincia renal aguda
Hemorragias
Microangiopatia trombtica
Necrose cortical renal bilateral
Pielonefrite aguda
Clculo urinrio
Etiologia
Diagnstico
Curso natural
Tratamento
BIPSIA RENAL NA GRAVIDEZ
DILISE E GRAVIDEZ
TRANSPLANTE RENAL E GRAVIDEZ
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
INTRODUO
O aconselhamento sobre as chances e os riscos de con-
cepo, ou de continuidade de uma gestao, em mulhe-
res com doena renal preexistente ou receptoras de trans-
plante renal constitui um desafio freqente da prtica ne-
frolgica. Por sua vez, complicaes renais e hipertensivas
de uma gravidez j em curso requerem pronta interven-
o. O tratamento de tais pacientes exige familiaridade com
as modificaes que ocorrem na funo renal durante a
gestao normal, por isso este captulo revisar estes paci-
entes antes de examinar as influncias recprocas entre a
gestao e as doenas renais em suas variadas formas e
expresses.
ALTERAES ANATMICAS E
FUNCIONAIS DO TRATO
URINRIO
Durante a gravidez ocorrem inmeras alteraes anatmi-
cas e fisiolgicas no trato urinrio. O rim aumenta aproxima-
damente 1 cm durante a gestao, enquanto o clice, a pelve
e o ureter se dilatam progressivamente, em decorrncia de
efeitos hormonais e de obstruo mecnica exercida pelo tero
gravdico.
1
Estas alteraes podem conduzir a erros nas pro-
vas de avaliao da funo renal que requerem a coleta con-
trolada de urina, devido sua reteno no sistema coletor di-
latado. Alm disso, a estase urinria pode contribuir para a
538 Nefropatia e Gestao
maior propenso de mulheres grvidas com bacteriria as-
sintomtica a desenvolverem pielonefrite aguda.
O fluxo plasmtico renal efetivo (FPRE) e o ritmo de fil-
trao glomerular (RFG) aumentam significativamente
durante a gravidez. O aumento no RFG pode ser demons-
trado j no primeiro ms da concepo e alcana nveis
aproximadamente 50% acima do controle pr-gravdico no
segundo trimestre. No final do terceiro trimestre o RFG
diminui cerca de 20%, retornando aos nveis pr-gestacio-
nais nos primeiros trs meses aps o parto.
2
Os mecanis-
mos responsveis por estas alteraes funcionais ainda no
esto completamente esclarecidos. O aumento do volume
plasmtico e dos nveis circulantes de aldosterona, desoxi-
corticosterona, progesterona e prolactina, bem como o apa-
recimento de lactognio placentrio e gonadotrofina cori-
nica, poderiam influenciar a hemodinmica renal, embora
no paream capazes de provocar, per se, as modificaes na
magnitude vistas durante a gravidez. Igualmente, a angio-
tensina II e o peptdeo natriurtico atrial, cujas aes e con-
centraes se modificam durante a gravidez, poderiam in-
fluenciar a regulao tnica das arterolas aferente e eferen-
te e, assim, desempenhar algum papel funcional. Mais re-
centemente, o fator relaxante derivado do endotlio rela-
cionado ao xido ntrico tem sido tambm implicado.
3
Pontos-chave:
A estase urinria pode contribuir para a
maior propenso de mulheres grvidas com
bacteriria assintomtica a desenvolverem
pielonefrite aguda
O fluxo plasmtico renal efetivo (FPRE) e o
ritmo de filtrao glomerular (RFG)
aumentam significativamente durante a
gravidez
A hiperfiltrao glomerular gestacional
resulta em reduo dos nveis sricos de
creatinina e uria
A excreo urinria de protena tambm
aumenta na gravidez, provavelmente em
decorrncia da elevao do fluxo plasmtico
glomerular, sendo 300 mg/24 h considerado
o limite superior da normalidade
H diminuio dos nveis plasmticos de
cido rico. Valores superiores a 5,0 mg/dl
so considerados anormais e podem
constituir um sinal precoce de pr-eclmpsia
Significncia Clnica
A hiperfiltrao glomerular gestacional resulta em re-
duo dos nveis sricos de creatinina e uria para valores
to baixos quanto 0,5 e 20 mg/dl, respectivamente. Nveis
superiores a 0,9 e 30 mg/dl podem indicar a presena de
nefropatia subjacente e requerem avaliao complementar.
A excreo urinria de protena tambm aumenta na gra-
videz, provavelmente em decorrncia da elevao do flu-
xo plasmtico glomerular, sendo 300 mg/24 h considera-
do o limite superior da normalidade.
4
Tambm de interes-
se a diminuio dos nveis plasmticos de cido rico.
Valores superiores a 5,0 mg/dl so considerados anormais
e podem constituir um sinal precoce de pr-eclmpsia.
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A presso arterial (PA) diminui fisiologicamente duran-
te a gestao. Este comportamento observado tanto em
gestantes normotensas, quanto naquelas com hipertenso
arterial crnica. Na prtica, valores de PA diastlica supe-
riores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no
terceiro trimestre devem ser considerados anormais.
DOENA RENAL E GRAVIDEZ
Permanece controverso qual a real influncia que a ges-
tao exerce sobre a histria natural de uma nefropatia
preexistente, bem como o efeito da nefropatia sobre a evo-
luo obsttrica. A viso predominante, entretanto, de
que o grau de comprometimento funcional renal concep-
o e a presena ou ausncia de hipertenso arterial duran-
te a gestao determinam tanto a evoluo da gestao
quanto o efeito desta sobre o curso da nefropatia.
A gestao parece no causar qualquer deteriorao, ou
mesmo afetar a progresso de uma doena renal alm do
que seria esperado fora da gestao, se a funo renal for
normal ou apenas discretamente alterada antes da concep-
o e se a hipertenso arterial estiver ausente ou controla-
da durante a gravidez.
6
A maioria destas pacientes apre-
senta elevao do RFG e do FPRE durante a gestao, se-
melhana do que ocorre na gravidez normal. A presena
de insuficincia renal e/ou hipertenso arterial, entretan-
to, associa-se maior incidncia de complicaes, tanto ma-
ternas quanto fetais.
Como a doena progride e a funo renal declina com o
tempo, o rigoroso controle da presso arterial representa
a nica possibilidade de se intervir no trinmio nefropa-
tia, hipertenso e gravidez e, assim, minimizar a influn-
cia negativa dessa associao sobre a histria natural de
uma doena renal preexistente, bem como sobre o curso
da prpria gestao.
Acompanhamento Clnico
A avaliao clnica e laboratorial de gestantes com do-
ena renal praticamente semelhante quela empregada
fora da gestao. Excetuam-se os exames que utilizam ra-
diao ionizante ou radioqumicos, os quais deveriam ser
realizados depois do parto. O acompanhamento pr-natal
captulo 28 539
requer visitas quinzenais at 32 semanas de gestao, e
semanais a partir de ento. Alm da rotina laboratorial
regularmente realizada no pr-natal, o clearance de creati-
nina, a proteinria de 24 horas, o nvel srico de cido ri-
co e a contagem de plaquetas (visando deteco precoce
de pr-eclmpsia) devem ser aferidos mensalmente. A fil-
trao glomerular, medida atravs do clearance de creati-
nina, deve aumentar pelo menos 30% acima dos valores
obtidos antes da gravidez. A excreo de cidos e a capa-
cidade de concentrao e diluio da urina no se modifi-
cam durante a gravidez.
PAPEL DA INSUFICINCIA RENAL
Na presena de insuficincia renal a capacidade repro-
dutiva diminui, mas tanto a evoluo obsttrica quanto o
prognstico renal diferem em mulheres com diferentes
graus de insuficincia renal. Quando os nveis de creatini-
na antes da gravidez so inferiores a 1,4 mg/dl, tanto a
evoluo obsttrica quanto o curso da nefropatia pratica-
mente no so afetados. O prognstico piora se a funo
renal estiver moderadamente comprometida (creatinina
srica entre 1,5 e 2,8 mg/dl). Nesta condio, pode ocorrer
rpida deteriorao da funo renal. A situao se agrava
ainda mais se a insuficincia renal j estiver avanada (cre-
atinina acima de 2,8 mg/dl).
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PAPEL DA HIPERTENSO ARTERIAL
Cerca de 10% de todas as gestaes so complicadas por
hipertenso arterial. Em 25% das vezes, a hipertenso
anterior gestao (hipertenso crnica). Pr-eclmpsia
contribui com os 75% restantes. A presena de doena re-
nal aumenta a suscetibilidade pr-eclmpsia, a qual pode
ocorrer mais precocemente, constituindo um dos principais
riscos da doena renal na gravidez. De interesse que
quando a hipertenso no grave, a gestao exibe um
efeito anti-hipertensivo, constituindo uma defesa que, per
se, atenua as repercusses da prpria hipertenso. A mai-
oria dos autores no prescreve tratamento medicamento-
so para pacientes com presso arterial diastlica (PAD)
95 mmHg no segundo trimestre ou 100 mmHg no ter-
ceiro trimestre de uma gravidez normal, mas muitos tra-
tariam mais agressivamente (PAD 80 mmHg) na presen-
a de nefropatia, acreditando que isto protege o rim.
Modificaes hemodinmicas de padro semelhante so
observadas em diferentes espcies de animais de experi-
mentao. A avaliao da hemodinmica glomerular em
ratas grvidas, atravs da tcnica de micropuno, de-
monstra que a hiperfiltrao glomerular gestacional um
fenmeno decorrente, exclusivamente, da elevao do flu-
xo plasmtico glomerular. A presso capilar glomerular,
cuja elevao potencialmente lesiva ao glomrulo, no se
modifica na gestao, refletindo reduo paralela e propor-
cional nas resistncias das arterolas aferente e eferente.
8
Uma condio clnica intrigante a presena de glome-
ruloesclerose segmentar e focal (GESF) associada a
endoteliose capilar glomerular, leso caracterstica da pr-
eclmpsia, na bipsia renal ps-parto de algumas pacien-
tes que desenvolvem pr-eclmpsia, sem qualquer anor-
malidade renal ou hipertensiva anterior gestao. Carac-
teristicamente, estas pacientes apresentam proteinria
nefrtica na vigncia da pr-eclmpsia. Ainda h contro-
vrsias se GESF em mulheres pr-eclmpticas representa
uma doena glomerular preexistente ou se uma variante
de leso renal da pr-eclmpsia, mas o carter autolimita-
do da leso indica uma associao causal com a pr-
eclmpsia. A vasodilatao renal imposta pela gestao
poderia permitir a transmisso da condio hipertensiva
sistmica (recm-desenvolvida) ao interior do glomrulo
e, eventualmente, causar GESF. A evoluo desta forma de
leso renal parece benigna, desaparecendo suas manifes-
taes clnicas e laboratoriais com o desaparecimento do
estmulo gerador, a prpria gravidez.
9
Pontos-chave:
O acompanhamento pr-natal requer visitas
quinzenais at 32 semanas de gestao, e
depois semanais
Clearance de creatinina, proteinria de 24
horas, nvel srico de cido rico e
contagem de plaquetas devem ser aferidos
mensalmente
Nveis de creatinina antes da gravidez
inferiores a 1,4 mg/dl no afetam a
nefropatia e a evoluo obsttrica
Nveis de creatinina de 1,5 a 2,8 mg/dl
podem acarretar rpida deteriorao da
funo renal. A situao se agrava ainda
mais se a insuficincia renal j estiver
avanada (creatinina acima de 2,8 mg/dl)
A vasodilatao renal imposta pela gestao
poderia permitir a transmisso da condio
hipertensiva sistmica (recm-
desenvolvida) ao interior do glomrulo e,
eventualmente, causar GESF
Nefropatia Lpica
Gravidez em mulheres com nefropatia lpica est asso-
ciada a riscos de at 25% de perda fetal e de piora das
manifestaes renais e extra-renais. Estes achados podem
ocorrer durante a gravidez ou nas primeiras oito semanas
do puerprio.
10
Pacientes com anticorpos anticardiolipina
e anticoagulante lpico apresentam maior risco;
11
assim,
em todas as gestantes com lpus a atividade anticoagulante
deve ser investigada. A freqncia de exacerbaes ou
persistncia dos sintomas varia conforme o estado de ativi-
540 Nefropatia e Gestao
dade da doena, atingindo 60% das mulheres com doena
ativa ao engravidarem, mas apenas 20% daquelas em re-
misso por pelo menos seis meses antes da concepo.
12
No est determinado, entretanto, se estas exacerbaes
so devidas gravidez per se. Embora a incidncia no seja
alta, exacerbaes renais graves podem ocorrer. Em con-
seqncia, mulheres com nefropatia lpica deveriam ser
encorajadas a retardar a gravidez at a doena estar inati-
va por pelo menos seis meses. As implicaes prognsti-
cas negativas da azotemia e da hipertenso preexistente
referidas acima tambm se aplicam a pacientes lpicas.
Tem sido sugerido, mas no provado, que a freqncia de
piora puerperal pode ser diminuda com o aumento da
dose de corticosteride por uma semana aps o parto.
O tratamento da nefropatia lpica ativa no perodo
puerperal no apresenta peculiaridades. Entretanto, a abor-
dagem teraputica durante a gravidez no est ainda bem
definida. Prednisona oral (30 a 60 mg/dia) tem sido utili-
zada, embora com riscos de induzir ou exacerbar a hiper-
tenso. H pouca experincia com pulso de metil-predni-
solona, e seus efeitos sobre o feto so desconhecidos. Ci-
clofosfamida deveria ser evitada durante a gravidez, mas
azatioprina pode ser usada com relativa segurana, desde
que a leucometria seja normal.
Infeco do Trato Urinrio
A infeco urinria um dos problemas mais comuns
da gestao, embora na maioria das vezes seja clinicamente
silenciosa (bacteriria assintomtica). A localizao do s-
tio de infeco no trato urinrio (superior ou inferior)
bastante til, como ndice prognstico ou como guia para
o tratamento. Embora ainda no exista um mtodo rpido
disponvel para distinguir estas duas possibilidades, a pre-
sena de cilindros leucocitrios ou de bactrias recobertas
por anticorpo na urina e a diminuio da capacidade de
concentrao urinria, aps a privao de lquidos por 12
horas, indicam a presena de comprometimento parenqui-
matoso renal.
BACTERIRIA ASSINTOMTICA
A incidncia de bacteriria assintomtica semelhante
entre gestantes e mulheres no-grvidas sexualmente ati-
vas (4 a 7%). Infeco urinria sintomtica se desenvolve
em 20 a 40% das gestantes com bacteriria assintomtica
no incio da gestao, contra 2% nas mulheres grvidas sem
bacteriria. Por esta razo, importante investigar a pre-
sena de bacteriria em todas as mulheres grvidas e tra-
tar as que apresentam urocultura positiva. Escherichia coli
o microrganismo mais comum. A maioria das infeces
est restrita bexiga. O tratamento da bacteriria assinto-
mtica diminui a incidncia de infeco do trato urinrio
(ITU) subseqente em cerca de 90% dos casos. Cultura de
urina com antibiograma deve ser obtida na primeira
consulta pr-natal. Mulheres com cultura de urina positi-
va (acima de 100.000 col/ml) devem ser tratadas e manti-
das sob vigilncia para bacteriria recorrente. O agente an-
timicrobiano deve ser escolhido segundo a sensibilidade
do microrganismo e a ausncia de efeitos colaterais para o
feto. Um dos esquemas mais simples a utilizao de nitro-
furantona, 100 mg noite por 10 dias, que tem provado ser
to efetivo quanto ampicilina, sulfonamidas ou cefalexinas,
administradas 4 vezes ao dia. As quinolonas devem ser
evitadas durante a gravidez. Independentemente da tera-
putica escolhida, aproximadamente 30% das mulheres
desenvolvero bacteriria recorrente durante a mesma ges-
tao. Na bacteriria assintomtica, aumento na incidncia
de prematuridade e bito fetal tm sido relatados, particu-
larmente quando localizada no trato urinrio superior.
INFECO SINTOMTICA DO TRATO
URINRIO
ITU sintomtica ocorre em 1 a 2% das mulheres gestan-
tes, mas a vigilncia e o tratamento das bacteririas assin-
tomticas podem reduzir esta incidncia para 0,5%. E. coli
o germe mais freqentemente encontrado. Pielonefrite
aguda na gestao pode evoluir para choque sptico, de-
teriorao transitria da funo renal, crescimento intra-
uterino retardado, prematuridade, sndrome da angstia
respiratria da infncia, anormalidades congnitas e bi-
to fetal. Mulheres com cistite bacteriana sintomtica res-
pondem rapidamente a qualquer dos esquemas antimicro-
bianos descritos para bacteriria assintomtica, devendo
a paciente ser monitorizada para bacteriria recorrente. As
mulheres grvidas com pielonefrite aguda devem ser hos-
pitalizadas, devido potencial gravidade, incluindo a in-
cidncia de 15-20% de concorrente bacteremia. O tratamen-
to deve ser iniciado antes mesmo de se conhecerem os re-
sultados das culturas. Gentamicina uma excelente esco-
lha para o tratamento de mulheres toxmicas, embora apro-
ximadamente 20% destas mulheres tenham significan-
te disfuno renal, e as doses devem ser corrigidas, visan-
do preveno de nefrotoxicidade e ototoxicidade tanto
materna quanto fetal. Embora se venha observando cres-
cente resistncia da maioria dos uropatgenos ampicili-
na, ela pode ser empregada inicialmente em associao
com a gentamicina. As cefalosporinas constituem razoveis
alternativas. De acordo com o antibiograma, a antibiotico-
terapia ser modificada ou mantida por 4 a 6 semanas.
Insuficincia Renal Aguda
Todas as causas de insuficincia renal aguda (IRA) na
populao geral podem ocorrer durante a gravidez, mas
algumas condies esto predominantemente associadas
com IRA na primeira metade e outras na segunda metade
da gestao. No incio da gravidez, por exemplo, as cau-
sas de IRA mais comuns so doena pr-renal secundria
captulo 28 541
a hipermese gravdica, e necrose tubular aguda devido a
abortamento sptico. Diferentes condies induzem insu-
ficincia renal aguda no final da gestao, particularmen-
te as complicaes hemorrgicas relacionadas ao parto, a
sndrome pr-eclmpsia/eclmpsia e a sndrome hemol-
tico-urmica ps-parto.
HEMORRAGIAS
Hipoperfuso renal, devida hemorragia uterina, a
principal causa de IRA na gravidez avanada. Descolamen-
to prematuro da placenta, principalmente em pacientes
com pr-eclmpsia nas quais a tumefao das clulas en-
doteliais seja suficientemente grave para obstruir inteira-
mente a luz capilar, o modelo clnico mais freqente de
IRA na gravidez. A deteco precoce da hemorragia e a
adequada reposio volmica, atravs de transfuses, po-
dem prevenir a IRA.
MICROANGIOPATIA TROMBTICA
Insuficincia renal aguda associada plaquetopenia no
final da gestao requer um elaborado diagnstico diferen-
cial entre trs principais condies: prpura trombocito-
pnica trombtica (PTT), sndrome hemoltico-urmica
ps-parto (SHU) e sndrome HELLP. A distino entre
estas entidades importante por razes teraputicas e
prognsticas. Entretanto, a apresentao clnica e histol-
gica to semelhante que estabelecer o diagnstico corre-
to pode ser difcil. 1) A sndrome HELLP (hemolysis
microangiopathic, elevated liver enzymes, low platelet), que
uma forma de pr-eclmpsia grave, tipicamente se desen-
volve no terceiro trimestre, com apenas poucos casos ocor-
rendo nos primeiros dois dias aps o parto. Usualmente
precedida por hipertenso e proteinria, mas insuficin-
cia renal rara, a menos que haja acentuado sangramento
ou instabilidade hemodinmica, e geralmente se resolve
espontaneamente. 2) A PTT quase sempre ocorre durante
a gravidez, com a maioria dos casos se iniciando antes da
24. semana. Caracteriza-se pela pntade de anemia hemo-
ltica microangioptica, plaquetopenia, insuficincia renal,
febre e anormalidades neurolgicas. Em geral, a disfuno
renal discreta, e o envolvimento neurolgico associado
plaquetopenia, que so marcantes, freqentemente remi-
tem com plasmafrese e/ou infuso de plasma. 3) A SHU
geralmente ocorre aps o parto (quatro semanas, em m-
dia), sucedendo uma gravidez normal. O envolvimento
renal grave. Recuperao da funo rara, embora plas-
mafrese e/ou infuso de plasma tenham sido tentadas,
devido sua eficcia na TTP.
NECROSE CORTICAL RENAL BILATERAL
Descolamento prematuro de placenta, placenta prvia,
morte fetal intra-uterina prolongada e embolia amnitica
podem induzir necrose cortical renal bilateral ou, nos ca-
sos menos graves, necrose tubular aguda. Os pacientes afeta-
dos apresentam uma das complicaes acima e desenvol-
vem oligoanria, hematria macroscpica, dor lombar e
hipotenso. Nenhuma teraputica especfica tem sido mos-
trada efetiva nesta doena. Muitos pacientes requerem di-
lise, mas 20 a 40% recuperam parcialmente a funo renal e
o clearance de creatinina estabiliza entre 15 e 50 ml/min.
17
PIELONEFRITE AGUDA
Mulheres grvidas so mais predispostas a desenvolver
IRA secundria a pielonefrite aguda, principalmente na
vigncia de septicemia ou hipotenso arterial. A histolo-
gia renal pode revelar microabscessos focais e a recupera-
o aps apropriada antibioticoterapia pode ser incomple-
ta, devido a leso irreversvel.
18
Clculo Urinrio
Sintomas decorrentes de clculo renal constituem um
evento raro na gravidez. Quando ocorrem, entretanto, fre-
qentemente esto associados com infeco do trato uri-
nrio
13
e podem induzir trabalho de parto prematuro.
14
Alm disso, o diagnstico e o tratamento so mais compli-
cados do que na populao no-grvida, uma vez que as
intervenes comumente utilizadas nestes casos podem
atingir o feto. Estima-se que 1 em cada 1.500 gestaes seja
complicada por clculos renais,
15,16
mas a incidncia preci-
sa ainda desconhecida porque a maioria das pacientes so
identificadas apenas quando seus clculos se tornam sin-
tomticos.
ETIOLOGIA
As alteraes anatmicas e funcionais do trato urinrio
impostas pela gravidez normal predispem formao de
clculo renal. A excreo urinria de clcio pode aumen-
tar 1-2 vezes durante a gestao
19,22
e a supersaturao um
reflexo da concentrao e da solubilidade dos sais de clcio
tambm aumenta expressivamente na gravidez.
19-21,23
A
hipercalciria e a supersaturao deveriam, portanto, au-
mentar o desenvolvimento de clculo renal durante a gra-
videz; entretanto, a incidncia de calculose no muda. A
proteo contra a formao e o crescimento de clculos
pode ser mediada pelo aumento simultneo na excreo
urinria de inibidores naturais, tais como magnsio e ci-
trato. Tambm a nefrocalcina, uma glicoprotena cida
natural que inibe a formao de clculo de oxalato de cl-
cio, tem tanto sua excreo quanto sua atividade aumen-
tada significativamente durante a gravidez normal.
22,24
Em
sntese, nefrocalcina, citrato, magnsio e pH alcalino pa-
recem contrabalanar o estado hipercalcirico supersatu-
rado da urina de uma grvida normal.
DIAGNSTICO
Clica renal a causa mais comum de dor abdominal
no-obsttrica que requer internao no curso da gravi-
542 Nefropatia e Gestao
dez.
25
Os sinais e sintomas clnicos so semelhantes que-
les observados em mulheres no-grvidas e sua avaliao
comea com a histria clnica e o exame fsico. Ateno
especial deve ser dada idade de incio da doena, hist-
ria familiar, dieta e medicaes, infeces urinrias prvi-
as, resultados de radiografias abdominais anteriores e ou-
tras complicaes clnicas ou cirurgias pregressas. A ultra-
sonografia o meio ideal para se iniciar a identificao de
clculos renais durante a gravidez porque no expe o feto
a radiao ionizante. Porm, como a maioria dos clculos
sintomticos est localizada nos ureteres, h grandes limi-
taes na sua visualizao pela ultra-sonografia. Alm dis-
so, a dilatao fisiolgica do sistema coletor que acompa-
nha a gravidez normal confunde e dificulta a definio da
obstruo ureteral. Uma radiografia simples de abdome
aumenta significativamente a sensibilidade diagnstica da
ultra-sonografia. A ressonncia magntica nuclear no
expe o feto a radiao ionizante e, por isso, tem sido
crescentemente utilizada para avaliar a anatomia tanto
materna quanto fetal. A urografia excretora durante a gra-
videz tem sua indicao restrita s seguintes circunstnci-
as: a) sintomas de clculo no responsivos teraputica conser-
vadora; b) diminuio da funo renal em associao com sinto-
mas de clculo renal; c) pielonefrite sintomtica e refratria
antibioticoterapia, especialmente em grvidas com passado de
clculos. Embora seja oportuno lembrar que estudos radi-
olgicos realmente necessrios para a adequada avaliao
materna no devem deixar de ser realizados por temor da
exposio fetal radiao (especialmente na segunda me-
tade da gravidez), convm radiografar apenas o lado afe-
tado, a pelve materna deve ser protegida e o nmero de
radiografias deve ser reduzido ao mnimo.
26,27
Cerca de 2/
3 dos clculos sintomticos durante a gravidez passam
espontaneamente, mas o restante requer interveno, seja
ainda durante a gravidez ou aps o parto.
31,32
CURSO NATURAL
O tratamento conservador resulta na passagem espont-
nea de pelo menos 60% dos clculos sintomticos durante a
gravidez. Intervenes cirrgicas e no-cirrgicas so ne-
cessrias em cerca de 30% das pacientes. Nos 10% restantes
os procedimentos podem ser postergados e realizados aps
o parto. Se um clculo no expelido espontaneamente, o
passo seguinte a cistoscopia para remov-lo ou desfazer a
obstruo com passagem de um cateter ureteral. Se a cistos-
copia no for possvel, uma nefrostomia percutnea ou um
procedimento aberto esto indicados. Em princpio, estes
procedimentos devem ser realizados aps o parto, se poss-
vel. Indicaes especficas para interveno durante a gra-
videz incluem: a) infeco persistente a montante da obstru-
o; b) dor intratvel; c) clica renal precipitando trabalho
de parto prematuro refratrio teraputica; d) piora da fun-
o renal com permanncia da obstruo; e) obstruo de
um rim solitrio. A complicao no-obsttrica mais comum
de clculo renal durante a gravidez a infeco do trato
urinrio, que ocorre em at 20% dos casos.
28
Antibioticote-
rapia oral geralmente suficiente para tratar a infeco uri-
nria baixa, porm pielonefrite requer hospitalizao com
administrao de antibitico sistmico e possvel interven-
o para reverter a eventual obstruo.
TRATAMENTO
Repouso no leito, hidratao e analgesia constituem as
medidas iniciais indicadas para grvidas com clculos sin-
tomticos. Apenas isto leva passagem espontnea de pelo
menos 50% dos clculos urinrios durante a gestao. Me-
peridina e morfina so analgsicos narcticos teis para tra-
tar a clica renal e tm sido usadas tambm durante a gra-
videz, embora atravessem a placenta rapidamente.
29,30
Pre-
paraes orais contendo codena tm sido associadas com
malformaes fetais e devem ser evitadas durante a gravi-
dez.
31
Os antiinflamatrios no-esterides tm sido usados
com sucesso para tratar clica renal em mulheres no-gr-
vidas, mas devem ser evitados durante a gestao, particu-
larmente prximo ao termo, devido ao risco de fechamento
precoce do ductus arteriosis.
32,33
Ainda h poucos relatos so-
bre os efeitos e os riscos da litotripsia em mulheres grvi-
das, mas sua aplicao em animais de experimentao tm
demonstrado congesto e mltiplas hemorragias focais em
pulmo, fgado e rins de fetos expostos.
34,35
Por outro lado, o
emprego eventual da litotripsia em mulheres grvidas no
tem sido associado a malformaes fetais.
36,37
At o presente,
entretanto, o uso de litotripsia durante a gravidez permane-
ce formalmente contra-indicado, mas sua utilizao inadver-
tida no constitui razo suficiente para a interrupo da gra-
videz. A avaliao metablica da calculose renal deve ser re-
tardada at pelo menos trs meses aps parto e lactao.
BIPSIA RENAL NA GRAVIDEZ
A realizao de bipsia renal durante a gestao um
procedimento pouco usual, principalmente porque as cir-
cunstncias clnicas raramente justificam os riscos. Na
maioria das vezes, a bipsia postergada e realizada aps
o parto. Excetuam-se os casos nos quais deteriorao s-
bita e inexplicvel da funo renal ocorre antes de 32 se-
manas de gestao, devido possibilidade de algumas
formas de glomerulonefrite rapidamente progressiva res-
ponderem a tratamento agressivo, tais como pulsoterapia
com corticosterides ou plasmafrese. A bipsia no deve
ser realizada aps a 32. semana, devendo, nestes casos, ser
considerada a interrupo da gestao.
DILISE E GRAVIDEZ
A gravidez excepcional em mulheres sob tratamento
dialtico crnico. Estima-se que apenas 10% destas pacien-
captulo 28 543
tes ovulam regularmente, 40% tm ciclos irregulares e 50%
so amenorricas. Alm disso, na hiptese de concepo,
menos de 50% das gestaes evoluem at a viabilidade
fetal. O esclarecimento sobre as chances de concepo e os
riscos da continuao de uma gestao j iniciada deve ser
uma atitude rotineira do nefrologista responsvel pelo tra-
tamento dialtico de mulheres em idade reprodutiva. Mui-
tos autores desaconselham a gravidez se a creatinina sri-
ca excede 1,4 mg/dl e/ou se a presso arterial diastlica
for superior a 90 mmHg. Tanto hemodilise quanto dili-
se peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) so utilizadas
em mulheres grvidas requerendo tratamento dialtico.
Uma possvel vantagem da CAPD se basearia na manuten-
o de um ambiente intra-uterino constante (sem freqente
mudana de fluidos) e no melhor controle da presso ar-
terial, da acidemia e da anemia. Entretanto, o problema da
prematuridade, da hipertenso e a incidncia de sofrimen-
to fetal no foram eliminados pelo uso da CAPD, alm de
aparentemente ter aumentado a incidncia de outras com-
plicaes, tais como poliidrmnio e diabetes gestacional,
ambos atribudos excessiva e contnua oferta de glicose
nos banhos de dilise. A opo ideal no est ainda clara-
mente definida e deveria ser subordinada experincia do
centro de dilise envolvido. Em qualquer alternativa, es-
foros para manter o nvel de uria pr-dilise inferior a
100 mg/dl, nveis de hemoglobina acima de 7 mg/L e de
pH e eletrlitos estveis, alm de evitar hipo- e hiperten-
so e restringir o uso de heparina, so indispensveis.
TRANSPLANTE RENAL E
GRAVIDEZ
A fertilidade geralmente retorna aps o transplante re-
nal, e a possibilidade de gravidez excede 90% aps seis
meses. H um discreto aumento na incidncia de aborta-
mento espontneo, enquanto retardo de crescimento intra-
uterino e/ou prematuridade ocorrem em 50 a 70% dos
casos. A gravidez no exerce influncias especficas nas
pacientes transplantadas e est limitada pelos mesmos fa-
tores descritos acima em mulheres com qualquer forma de
doena renal creatinina srica acima de 1,5 mg/dl e hi-
pertenso que no possa ser facilmente controlada.
As pacientes transplantadas geralmente so aconselha-
das a esperar pelo menos um ano aps receberem trans-
plante de doador vivo e dois anos aps transplante de
doador cadver. Nesta poca, a dose de prednisona j est
relativamente baixa e a dose de azatioprina estvel, e ne-
nhuma destas drogas parece ter efeitos adversos sobre o
feto. Embora no recomendado, mulheres que engravidam
nos primeiros seis a 12 meses ps-transplante tambm cos-
tumam evoluir relativamente bem.
A segurana da ciclosporina ainda no est estabeleci-
da na gravidez. A hipertenso pode ser induzida ou
agravada, por isso a dose deve ser limitada a 2-4 mg/kg/
dia. Entretanto, o metabolismo da ciclosporina parece es-
tar aumentado durante a gravidez, e assim doses mais ele-
vadas podem ser necessrias para manter nveis plasm-
ticos na faixa teraputica. Na ausncia de hipertenso gra-
ve, pode-se aumentar a dose de ciclosporina se a concen-
trao plasmtica se tornar consistentemente subterapu-
tica.
Se uma receptora de transplante renal torna-se grvi-
da, ela deve ser tratada como paciente de alto risco. O
acompanhamento requer particular ateno para o con-
trole da presso arterial, da funo renal, de possveis
infeces, bem como da monitorizao fetal. Cerca de 40%
Pontos-chave:
A freqncia de exacerbaes ou
persistncia dos sintomas na nefropatia
lpica varia conforme o estado de atividade
da doena, atingindo 60% das mulheres
com doena ativa ao engravidarem, mas
apenas 20% daquelas em remisso por pelo
menos seis meses antes da concepo
Infeco urinria sintomtica se desenvolve
em 20 a 40% das gestantes com bacteriria
assintomtica no incio da gestao, contra
2% nas mulheres grvidas sem bacteriria
Hipoperfuso renal, devida a hemorragia
uterina, a principal causa de IRA na
gravidez avanada
Insuficincia renal aguda associada a
plaquetopenia no final da gestao requer
um elaborado diagnstico diferencial entre
trs principais condies: prpura
trombocitopnica trombtica (PTT),
sndrome hemoltico-urmica ps-parto
(SHU) e sndrome HELLP
Descolamento prematuro de placenta,
placenta prvia, morte fetal intra-uterina
prolongada e embolia amnitica podem
induzir necrose cortical renal bilateral ou,
nos casos menos graves, necrose tubular
aguda
Mulheres grvidas so mais predispostas a
desenvolver IRA secundria pielonefrite
aguda, principalmente na vigncia de
septicemia ou hipotenso arterial
As alteraes anatmicas e funcionais do
trato urinrio impostas pela gravidez
normal predispem formao de clculo
renal
544 Nefropatia e Gestao
das gestaes no vo alm do primeiro trimestre, mas
daquelas que ultrapassam este perodo, 90% terminam sa-
tisfatoriamente. Na maioria das pacientes, a hemodin-
mica renal aumenta durante a gestao, embora compro-
metimento permanente da funo renal ocorra em cerca
de 15% das vezes. Aproximadamente 30% destas pacien-
tes desenvolvem pr-eclmpsia. A despeito da localiza-
o plvica, o rim transplantado raramente causa distcia
ou sofre qualquer trauma durante o parto vaginal. Assim,
a operao cesariana deve ser realizada apenas por razes
obsttricas.
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