Trastornos de Identidad Sexual Nonografia

Trastornos de identidad sexual
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1. Introduccin.pg. 2

2. Capitulo I :

2.1. Qu es identidad sexual?........................... pg. 4
2.2. Cundo empieza el t.i.s.?............................... pg.
5
2.3. Por qu ocurre el t.i.s.?................................pg.
8
2.4. Cules son los mecanismos psicosociales implicados en el TIS?
.pg. 12
2.5. Qu Tests pueden
identificar nios con TIS?......................pg. 18
2.6. Cul es el diagnstico diferencial del TIS en la infancia?
..pg. 19
2.7. Cul es el diagnstico diferencial del TIS en la adolescencia?
pg. 20
2.8. Tratamiento del t.i.s. ..pg. 22

3. CAPITULO II :

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3.1. Ha cambiado la incidencia del TIS en las ltimas dcadas?
pg. 25

4. Bibliografa pg. 26

Es bien sabido que los trastornos sexuales afectan a un gran nmero
de personas de ambos sexos y que hasta muy poco tiempo no se
tenan en cuenta estas alteraciones especialmente si las afectadas
eran del sexo femenino. Sin embargo los tiempos han ido cambiando,
las mujeres han ido adquiriendo el protagonismo que les corresponde
en la sociedad y se han ido preocupando cada vez ms por
su sexualidad.

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Hay evidencias cientficas que correlacionan trastornos sexuales y
merma en la calidad de vida, con especial afectacin de las relaciones
personales y de la propia autoestima.
En los hombres se utilizan, desde hace unos aos, por parte de
sexlogos (mdicos o psiclogos) algunos test auto aplicado que
permiten, casi siempre, un diagnstico fcil de numerosos trastornos
sexuales. Sin embargo hay pocos estudios que hayan tratado de
desarrollar un instrumento diagnstico parecido en mujeres.


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TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
1. Qu es la Identidad Sexual?
A nivel cognitivo la identidad sexual o de gnero ha sido definida
como el reconocimiento del propio nio en la identificacin con un
sexo determinado, el ser consciente de que uno pertenece al sexo

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masculino o femenino. A nivel afectivo, este sentido de pertenencia
es valorado emocionalmente, por lo que el nio experimenta un
sentimiento de comodidad o seguridad al ser nio o nia. La
identidad de gnero de un nio o nia viene condicionada por la
estimulacin hormonal durante el periodo prenatal y postnatal de
maduracin del nio, as como a una serie de factores
psicosociales, ntimamente unidos la adopcin de determinados
comportamientos de masculinidad o feminidad que vienen definidos
culturalmente. A este conjunto de conductas es a lo que
denominamos roles sexuales. El concepto de rol sexual hace
referencia a la identificacin y reproduccin por parte del nio de
ciertas conductas consideradas socialmente como prototpicas de
hombres o de mujeres. La identidad sexual se inicia en etapas
tempranas de la infancia y depende, por una parte, de factores
genticos y hormonales, y por otra del sexo atribuido al nio al
nacer y al rol sexual en el que se lo educa.

2. Cundo empieza el TIS?

Los signos comportamentales iniciales del TIS suelen aparecer
durante la primera infancia (edad de los primeros pasos) y aos
preescolares, aos en los que pueden observarse los patrones ms
convencionales de comportamiento de sexo. En algunos casos los
padres sealan que comportamientos como usar vestidos del sexo
opuesto empezaron antes del tercer cumpleaos. Rara vez el TIS se
inicia en la vida adulta.

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3. Cmo es el comportamiento de un nio con TIS?

El asunto clnico central concierne al grado en el que se presenta un
patrn de signos comportamentales, para poder inferir hasta qu
punto un nio sufre TIS. En su forma leve, el nio siente malestar
hacia su propio sexo, pero reconoce el sexo al que pertenece. En su
forma grave, la identificacin con el sexo contrario es tan intensa que
se desea profundamente una apariencia externa en todo similar,
recurriendo al tratamiento hormonal y a la correccin quirrgica. En
todo caso el sntoma comn es el sentimiento de inadecuacin
respecto del propio sexo.

EN LOS NIOS

el cuadro clnico, en su forma completa incluye las siguientes
caractersticas:
un deseo ocasional o frecuente de ser nia o una
insistencia de que l es una nia.
expresiones verbales o comportamentales de disforia
anatmica (por ejemplo, decir que no les gusta su
pene y que preferiran una vagina; orinar en posicin
sentada realzando la fantasa de tener genitales
femeninos).
frecuente uso de ropa u otros complementos
femeninos (pintarse las uas, usar maquillaje, etc).
una preferencia por roles femeninos y una evitacin
de roles masculinos en juegos simblicos.
una preferencia por juguetes y actividades
estereotpicamente femeninos (p.e. jugar a las
casitas, a los paps y mams) y una evitacin de los
masculinos (p.e. juegos violentos, peleas).
uso recurrente de manierismos afeminados o
estereotpicamente femeninos.
una preferencia por las nias como compaeras de
juego y una evitacin de los nios como
compaeros de juego
una evitacin de los juegos violentos y/o participacin
en deportes grupales con nios.
EN LAS NIAS

el cuadro es similar. Incluye: un deseo ocasional o frecuente de ser
nio o una insistencia de que ella es un nio; expresiones verbales o
comportamentales de disforia anatmica; intensa aversin a usar ropa
estereotpicamente femenina e insistencia en llevar ropa
estereotpicamente masculina; una preferencia por roles masculinos y una

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evitacin de roles femeninos en juegos simblicos; una preferencia por
juguetes y actividades estereotpicamente masculinas y una evitacin de
las femeninas; uso recurrente de manierismos estereotpicamente
masculinos; una preferencia por los nios como compaeros de juego y
una evitacin de las nias como compaeras de juego; un fuerte inters
por los juegos violentos y participacin en deportes grupales con nios.

La consulta al mdico suele producirse cuando el nio empieza a ir al
colegio dado el rechazo que produce en los compaeros, que le conduce al
aislamiento social. El nio toma conciencia, entonces, del carcter
problemtico de sus sentimientos y deseos. En las nias la consulta suele
producirse ms tarde, dada la mayor tolerancia social.

Durante la infancia deben considerarse varios aspectos del
desarrollo. Un aspecto concierne a las constataciones del nio de querer
ser del otro sexo o en la insistencia de que l o ella pertenecen al otro sexo.
Podran esperarse mayores dificultades con el auto etiquetado de gnero
en los nios con TIS durante los aos preescolares y cuando el cuadro
clnico general es extremo y quizs, cuando hay problemas de
funcionamiento psicosocial general. No obstante, lo ms frecuente cuando
hablamos de TIS es que el nio/a sabe cul es su sexo, pero desea
pertenecer al otro sexo.

Un segundo asunto evolutivo concierne a la variacin en los
marcadores evolutivos de identificacin de gnero cruzado. Algunos
comportamientos, tales como preferencia de amistades del otro sexo,
parecen ser estables a lo largo de la infancia; sin embargo, otros
comportamientos, como actividades e intereses de rol, pueden sufrir
importantes cambios.

Por ejemplo:

nios que muestran una preocupacin hacia las muecas y juegan
interpretando el rol de madre, es menos probable que lo hagan a medida
que se acercan a la adolescencia, pero puede que continen manifestando
preocupaciones femeninas como un intenso inters en la moda femenina y
una idealizacin de actrices y estrellas del rock. Los manierismos
afeminados de estos nios pueden llegar a hacerse ms prominentes. Es
menos probable que los nios mayores manifiesten deseo de cambiar de
sexo, pero la persistencia de disforia de gnero en estos nios puede
expresarse de otras maneras, como el menosprecio del propio sexo y la
idealizacin del otro sexo.

El ltimo asunto evolutivo concierne al significado del deseo de cambio
de sexo durante la infancia y la adolescencia. Ese deseo podra
relacionarse con varios factores durante la temprana infancia. Por ejemplo,
un nio podra razonar que debido a que prefiere actividades del otro sexo,

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sera lgico ser una persona del otro sexo. O un nio podra pensar que
haciendo actividades del otro sexo, cambia de sexo, una manifestacin del
pensamiento pre operacional que tiene lugar antes de alcanzar la
constancia de gnero.

Factores familiares tambin podran ser importantes para nios
pequeos que perciben que a un padre le gustara que fuera del otro sexo.
De esta manera se hace altamente improbable que los nios pequeos
conceptualicen el deseo de cambiar de sexo de la misma manera que los
adolescentes.

4. Por qu ocurre el TIS?

La identidad sexual de una persona es un fenmeno complejo y
an no muy bien conocido. En l intervienen factores genticos,
neuroendocrinos y ambientales.

Los nios con TIS no muestran invariablemente signos claros de
alteracin sexual fsica, lo que descartara una marcada anomala

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hormonal prenatal. De esta manera la bsqueda de influencias
biolgicas en el desarrollo del TIS debe focalizarse en factores que
no afectan la configuracin de los genitales externos. A continuacin
sealaremos algunos de los factores biolgicos y psicosociales que
pueden ayudarnos a explicar por qu ocurre el TIS.

5. Cules son los mecanismos biolgicos implicados en el TIS?

Existe un conjunto de factores genticos, neuroendocrinolgicos y
neuropsicolgicos relacionados con el TIS.
Las hormonas sexuales ejercen un papel organizador y diferenciador de la
funcin cerebral a travs de su actuacin sobre los mecanismos de
neurotransmisin, modulando la vida relacional del nio con el medio
ambiente.
A continuacin describiremos algunos factores biolgicos que pueden estar
implicados en la gnesis del TIS.

NIVEL DE ACTIVIDAD

El Nivel de Actividad (NA) es una dimensin comnmente
aceptada de temperamento, con alguna evidencia de base
gentica y posiblemente influencias hormonales prenatales.
Respecto a los nios con TIS, el NA como factor predisponente
es una posibilidad prometedora porque muestra una fuerte
diferencia de sexo, con los nios con un NA ms alto que las
nias. El juego violento, otro comportamiento dismrfico sexual,
tiene alguna similitud con el NA en el hecho de que a menudo se
caracteriza por un alto gasto energtico; sin embargo un rasgo
distintivo es que se trata de un comportamiento de interaccin
social que engloba secuencias como lucha y persecucin. A
diferencia del NA, una marcada evitacin del juego violento es
uno de los criterios definitorios del TIS en nios en el DSM-IV.

Usando medidas a partir de la informacin dada por los padres
sobre NA, se ha encontrado en algunos estudios que los nios
con TIS tienen un NA inferior que los nios controles. Tambin se
ha visto que las nias con TIS tienen un NA mayor que las nias
controles; de hecho, las nias con TIS tienen un NA mayor que
los nios con TIS, mientras que para los controles se observa la
tpica diferencia de sexo. Es posible, por ello, que un atpico NA
sea un factor temperamental que predisponga al desarrollo del
TIS. Por ejemplo, un nio de baja actividad con TIS puede
encontrar el tpico comportamiento de juego de otros nios como
incompatible con su propio estilo comportamental, lo que puede
dificultarle la integracin exitosa en su grupo de iguales
masculino.

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Quizs estas variaciones del NA dentro del mismo sexo estn
relacionadas con variaciones en los patrones de secrecin
hormonal prenatal y convergen con estudios recientes de la
literatura animal experimental. Este modelo animal que muestra
una disociacin entre diferenciacin comportamental dismrfica
sexual y diferenciacin genital- tiene su ms directa relevancia en
la explicacin del marcado comportamiento de gnero cruzado en
nios con TIS.

PESO AL NACER

De promedio los nios pesan ms que las nias al nacer. Hay,
por supuesto, muchos factores que influyen en las variaciones del
peso al nacer (PN). Un factor hipottico es la diferencia de sexo
en exposicin prenatal a los andrgenos. En un estudio las nias
con hiperplasia adrenal congnita tuvieron una media mayor de
bajo PN que las nias no afectadas. En otro estudio los nios con
la forma completa del sndrome de insensibilidad andrgina
fueron comparables en bajo PN a las nias.

Hay estudios en los que se compara los PN de los nios con
TIS y con muestras controles clnicas de nios y nias. Los
controles clnicos muestran la esperada diferencia sexual de PN.
Los nios con TIS tienen un significativo menor PN que los nios
controles clnicos, pero no muestran diferencias significativas con
respecto a las nias controles clnicas. Aunque no est claro qu
factores o conjunto de factores responden a la diferencia
probando-control en PN, los resultados son consistentes con el
posible rol de hipoandrogeneizacin prenatal de los probados con
TIS.

LATERALIDAD

Algunos ms varones que mujeres muestran una
preferencia por la mano izquierda en tareas unimanuales tales
como escribir. No existe un consenso establecido para entender
las bases de esta diferencia sexual. Factores genticos juegan un
rol claro en determinar la preferencia manual. Otra lnea de
investigacin implica factores prenatales y/o perinatales adversos
que elevan la lateralidad zurda por encima del estndar del 10%
de la poblacin general.

Se ha encontrado que los nios con TIS tienen una tasa
significativamente elevada de lateralidad zurda (19,5%)
comparndola con nios normales y con nios de poblacin

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clnica con diagnsticos heterogneos. Los estudios paralelos con
adultos varones con TIS, as como estudios de varones adultos
homosexuales, muestran que estos individuos tambin parecen
tener una tasa elevada de lateralidad zurda. Actualmente la
explicacin de dicha elevacin sigue sin aclararse, pero factores
candidatos se han centrado en algn tipo de alteracin prenatal
que, de alguna manera, afecta a la diferenciacin comportamental
dismrfica sexual.

RATIO DE SEXO EN HERMANOS Y ORDEN DE NACIMIENTO

Los nios con TIS tienen ms hermanos que hermanas y su
orden de nacimiento es posterior. Alguna evidencia adicional
muestra que los nios con TIS nacen posteriormente en relacin
al nmero de hermanos mayores, pero no de hermanas. En un
estudio los nios controles clnicos no mostraron evidencia del
ratio de sexo en hermanos ni en su orden de nacimiento. Estos
hallazgos se mezclan con estudios de varones adultos con TIS y
orientacin homosexual, que tambin tienen un exceso de
hermanos respecto a las hermanas y un orden de nacimiento
posterior. Un estudio del orden de nacimiento en nias con TIS
mostr que tenan un orden de nacimiento anterior comparado
con los controles clnicos.

Una explicacin biolgica de los resultados en varones tiene
que ver con las reacciones inmunes maternales durante el
embarazo. El feto varn es sentido por las madres como mas
extranjero (antignico) que el feto hembra. Basndose en
estudios con animales inferiores, se ha sugerido que una
consecuencia de esto es que las madres producen anticuerpos
que desmasculinizan o feminizan el feto varn, pero no
masculinizan o desfeminizan el feto hembra. Este modelo
predecira que los varones que nacen ms tarde podran estar
ms afectados, ya que la antigenicidad de la madre aumenta
con cada embarazo de varn, lo que es consistente con la
evidencia emprica del ratio de sexo en hermanos y el orden al
nacer de probandos TIS. En la actualidad, sin embargo, este
mecanismo no ha sido formalmente probado en humanos.

APARIENCIA FSICA

La influencia de la apariencia fsica, incluyendo el atractivo, en
la percepcin social e interaccin ha sido ampliamente estudiada
por psiclogos sociales. En un estudio clnico de nios muy
femeninos severos, se realiz la siguiente afirmacin: Hemos
notado que a menudo tienen caras bonitas, con pelo fino,

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encantadoras complexiones, movimientos graciosos, y
especialmente- grandes ojos penetrantes.

En un estudio sistemtico del atractivo fsico en una muestra
de nios con TIS y un grupo control masculino, se pidi a los
padres que describieran la cara de sus hijos. Los padres de los
nios con TIS describieron ms a sus hijos respecto a los padres
controles- como hermosos y femeninos. Por otro lado,
estudiantes universitarios puntuaron el atractivo de los nios con
TIS y los nios controles a partir de fotografas. Los nios con TIS
fueron juzgados significativamente ms atractivos, hermosos,
guapos y bonitos que los sujetos controles. En otro estudio, las
nias con TIS, fueron juzgadas como menos atractivas,
hermosas, guapas y bonitas que las nias controles. En un tercer
estudio, los nios con TIS fueron juzgados significativamente
como menos nios totales, masculinos y duros que los
controles, mientras que las nias con TIS fueron juzgadas como
ms masculinas, duras y marimachos en apariencia que las
nias controles (Green, 1974).

Debe sealarse que el atractivo no necesariamente debe ser
conceptualizado como rasgo biofsico fijo; el moldeamiento social
de la apariencia fsica es claramente posible. Observaciones
clnicas sugieren que algunos padres alteran sutilmente la
apariencia fsica de los nios con TIS para inducir un look
femenino en los nios y un look masculino en las nias.
Adems, algunos nios insisten ellos mismos en alterar su
apariencia fsica. Por ejemplo, algunas nias con TIS insisten en
cortarse el pelo corto y llevar ropa que las permita pasar como
nios. La apariencia fsica, entones, puede ser un factor
predisponente en el desarrollo del TIS, puede ayudar a perpetuar
el trastorno, o puede simplemente ser uno de los signos clnicos
del trastorno.

6. Cules son los mecanismos psicosociales implicados en el TIS?

Los factores ambientales y sociales modulan y modifican la predisposicin
sexual inducida por los factores biolgicos. A continuacin describimos
algunos factores psicosociales relacionados con el TIS.

ASIGNACIN SEXUAL AL NACER

Ya que la mayora de los nios con TIS no tienen un estado
intersexual fsico concurrente (trastorno de base biolgica por el

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que resultan afectados aspectos parciales de la anatoma o
fisiologa sexual de un individuo), la asignacin de sexo al nacer
va invariablemente unida a los marcadores externos de sexo
biolgico. En algunos estados intersexuales fsicos se retrasa la
asignacin sexual y, en ocasiones, cambiando la asignacin
sexual inicial. Se ha argumentado que el retraso prolongado o la
incerteza sobre el verdadero sexo pueden contribuir a un
conflicto de identidad sexual en individuos afectados. Esta no
parece ser la situacin de los nios con TIS. No obstante, es
recomendable la asignacin sexual lo antes posible, y en
cualquier caso, antes de los tres aos, periodo considerado
crtico en este sentido.

PREFERENCIA DE GNERO PRENATAL

Es comn en los padres expresar una preferencia prenatal de
gnero. Siendo otros factores iguales, los padres tendrn un hijo
del sexo no preferido el 50% de las veces. Es ms probable
que los padres de hijos con TIS, respecto a los controles,
afirmen haber tenido el deseo de un hijo con el sexo contrario?
La respuesta simple parece ser no, por lo menos en lo que se
refiere a las madres con nios con TIS. Se ha observado, sin
embargo, que el deseo maternal hacia una nia est
significativamente asociado con la composicin sexual y el
orden al nacer. Entre los nios TIS con solamente hermanos
mayores, el porcentaje de madres que desean una hija es
significativamente mayor que respecto a los probandos con
otras combinaciones de hermanos/as.

REFUERZO SOCIAL DE COMPORTAMIENTO DE GNERO CRUZADO

Debera reconocerse que algunos crticos son bastante
escpticos sobre el rol de la socializacin parental en la
induccin de diferencias sexuales en el comportamiento en
nios normales o con variaciones de sexo. En aos recientes, la
importancia del ambiente educativo tambin ha sido cuestionada
en la literatura sobre los estados intersexuales fsicos. En ella se
ha discutido sobre la identidad de gnero a largo plazo del caso

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de un nio normal, cuyo pene fue accidentalmente seccionado
durante una rutinaria circuncisin a los 7 meses, y
subsecuentemente reasignado como nia a los 2 aos de edad.
El paciente aparentemente se diferenci y mantuvo la identidad
de gnero femenina hasta al menos los 9 aos. El seguimiento a
largo plazo, sin embargo, revel que el paciente cambi su
gnero y empez a vivir como varn en la temprana
adolescencia, lo que se ha sido interpretado por algunos como
la constatacin de un papel mucho ms fuerte de las influencias
biolgicas que de las psicosociales en la diferenciacin de
gnero. Sin embargo, los crticos han sealado interpretaciones
alternativas a este caso. En otro caso de ablacin de pene, en la
cual la reasignacin de gnero a nia ocurri a los 7 meses, la
identidad de gnero del paciente fue descrita como
inequvocamente femenina a la edad de 26.

Los clnicos de diversas orientaciones tericas han descrito
consistentemente que la respuesta de los padres al
comportamiento temprano de gnero cruzado en nios con TIS
es tpicamente neutral (tolerancia) o incluso de apoyo. Respecto
a los nios varones con TIS podemos decir que en cuanto un
comportamiento femenino empieza a emerger, no hay rechazo
de ese comportamiento por parte del principal cuidador del nio.
En un estudio de entrevista estructurada, se encontr que las
madres de nios con TIS eran ms propensas a tolerar o animar
comportamientos femeninos y menos propensas a animar
comportamientos masculinos que lo que lo eran las madres de
nios controles clnicos y normales.

Por supuesto, deben reconocerse las limitaciones de este tipo
de datos obtenidos a partir de entrevista. A pesar de todo, un
aspecto de estos datos merece un especial comentario. Como
ya se ha sealado, los clnicos de diversas perspectivas tericas
han observado la aparente tolerancia, o incluso apoyo del
comportamiento femenino por parte de los padres de nios con
TIS. Sin embargo, el hecho de que estos padres se hayan
sometido a asesoramiento clnico, normalmente significa que en
este momento estn preocupados por el desarrollo de la
identidad sexual de sus hijos. No obstante, se ha observado que
una mayora de padres no realiza esfuerzos de manera
sistemtica para limitar o redirigir el comportamiento de gnero
cruzado de su hijo, particularmente durante el periodo inicial
sintomatolgico y durante varios periodos posteriores.

Las razones por las cuales los padres podran tolerar, si no
animar, tempranos comportamientos de gnero cruzado
parecen ser bastante diversas, sugiriendo que los antecedentes

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a este estado final son mltiples en origen. Algunos padres
dicen estar influenciados por las ideas de la educacin no
sexista. En otros padres, los antecedentes parecen enraizarse
en conflictos vividos alrededor de asuntos de gnero. Por
ejemplo, un pequeo grupo de madres (alrededor del 10%) de
nios con TIS parecen experimentar algo que se ha venido a
llamar duelo de gnero patolgico. Durante el embarazo, existe
un fuerte deseo de una nia (en todos los casos la madre ya
haba dado a luz por lo menos otro hijo, pero no hija). Tras el
nacimiento del hijo no preferido, este deseo parece colorear
fuertemente la percepcin y la relacin de la madre con su
nuevo hijo, y hay fuertes signos de ambivalencia sobre su
estatus sexual. Algunos posibles signos de duelo de gnero
patolgico podran ser depresin postparto severa relacionada
con el nacimiento de un hijo, sueos recurrentes sobre estar
embarazada de una nia, retraso en poner el nombre y vestir al
nio con ropa del otro gnero, etc.

RELACIONES PADRES-HIJ O

En el caso de los nios di mrficos sexuales, se ha observado
clnicamente una relacin muy cercana entre madre e hijo y una
relacin distante, perifrica, entre padre e hijo. Como ha llegado
a decirse cuanta ms madre y menos padre, ms feminidad.

Existen algn estudio sobre la de cantidad de tiempo
compartido con los hijos de los padres de nios femeninos y
nios normales durante los primeros 5 aos de vida.
Contrariamente a lo que podramos prever, las madres de nios
femeninos afirman pasar menos tiempo con sus hijos,
comparado con la cantidad de tiempo que las madres de los
nios controles recuerdan haber pasado con los suyos.
Consistente con la prediccin, los padres de nios femeninos
afirman haber pasado menos tiempo con sus hijos comparado
con la cantidad de tiempo de los padres de los nios controles.
As, este mtodo de evaluacin de relaciones padre-hijo
confirm el lado parental de la ecuacin, pero dio resultados
opuestos a la prediccin por el lado maternal. De esta manera,
al menos en lo que se refiere a la madre, la calidad de la
interaccin madre-hijo puede haber sido ms importante que la
pura cantidad de tiempo que gastan juntos.

A pesar de estos hallazgos respecto al tiempo compartido,
hay pocas dudas de que los nios con TIS se sienten ms
cercanos a sus madres que a sus padres. En parte esto podra
deberse a una percepcin del nio de similitud con la madre,

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pero tambin surge de las sutilezas cotidianas de la interaccin
padres-hijos.

Desafortunadamente no hay estudios sistemticos de las
relaciones padres-hijas de nias con TIS. Estudios clnicos
preliminares sugieren que para estas nias, la relacin madre-
hija est a menudo alterada, lo que podra denominarse como
desidentificacin de la madre. Durante los primeros aos de
estas nias, una variedad de factores parecen alterar el
desarrollo de una relacin cercana madre-hija; como
consecuencia hay una devaluacin de la feminidad y una
sobrevaloracin de la masculinidad, situacin que los padres
parece que animan. Estos estudios clnicos preliminares
sugieren que la calidad de las relaciones padres-hijos en nios
con alteracin de gnero difiere bastante de la de las nias con
alteracin de gnero.

PSICOPATOLOGA GENERAL

El papel de la psicopatologa maternal en la gnesis y
perpetracin del TIS ha recibido una gran atencin terica y clnica,
pero desafortunadamente limitada evaluacin emprica. La
disponibilidad de estudios empricos ha sido limitada a las madres
de nios con TIS (no se dispone de estudios comparables de
madres de nias con TIS).

Se ha observado que las madres de nios con TIS muestran
ms signos de psicopatologa que las madres de nios normales,
incluyendo ms puntuaciones psicopatolgicas en entrevistas
diagnsticas de bordelindes y ms sntomas depresivos en el Beck
Depression Inventory. Los datos muestran que, de promedio, las
madres de nios con TIS tienen niveles de distress emocional y
alteraciones psiquitricas comparables a las madres de controles
clnicos, pero superiores a las madres de controles normales.

Utilizando la Symptom Checklist 90 Revised, las madres de
nios con TIS puntan ms alto en casi todas las subescalas,
respecto a las madres de nios controles normales; mientras que
las puntuaciones de las madres de controles clnicos se sitan
entre los dos otros grupos. Las madres TIS tienen picos de
puntuacin en las subescalas obsesivocompulsivo, depresin y
hostilidad. Utilizando la Diagnostic Interview Schedule, el 30% de
las madres cumplen criterios para dos diagnsticos y el 24% para
tres o ms diagnsticos. Los diagnsticos ms comunes son
Episodio Depresivo Mayor (39,6%) y Depresin Mayor Recurrente
(32,1%). S parece a partir de los datos epidemiolgicos que, de

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promedio, las madres de nios con TIS tienen una historia de
elevadas alteraciones psiquitricas.

Los datos emergentes de distress emocional y alteraciones
psiquitricas en las madres de nios con TIS indican que es ms
comn que en las madres de nios controles normales y al menos
comparables a las madres de nios controles clnicos. Aun nos
queda el problema de la especificidad, en que estas caractersticas
maternas no son nicas de las madres de nios con TIS, sino
comunes a las madres de nios clnicos en general.
Consecuentemente, el distress emocional maternal / funciones
alteradas son tomados solamente como factores de riesgo no
especifico en el desarrollo del TIS. Si el estado emocional de la
madre realmente afecta a la gnesis del TIS, entonces debera
existir evidencia de alteracin psiquitrica previa y durante la
emergencia de los sntomas del nio. Los datos sugieren que as
es, y que la presencia de dificultades emocionales en las madres
no es simplemente una reaccin por tener un nio con TIS.

Se ha argumentado que la presencia de psicopatologa deja a
las madres emocionalmente desvalidas, lo que conlleva ansiedad e
inseguridad en el hijo, lo que es en parte responsable de la
aparicin sintomatolgica. Una hiptesis especfica podra ser que
la disponibilidad emocional errtica y desigual de las madres activa
la ansiedad de separacin de los nios, lo que a la vez activa los
sntomas del TIS. De hecho, parece que los nios con TIS tienen
mayores tasas de ansiedad-rasgo (tal y como se desprende a partir
del Test de Ansiedad de Separacin y de entrevista estructurada a
las madres).

El posible papel jugado por la ansiedad de separacin en la
gnesis del TIS incrementa las cuestiones generales sobre la
calidad de la relacin madre-hijo. Se ha encontrado que el tipo
de apego a la madre entre nios y nias con TIS de 3 a 6 aos,
se clasifica en su mayora (73%) como apego inseguro, una tasa
comparable a aquella de un grupo control clnico interno y a la de
otros estudios de poblaciones clnicas.

Ya que el apego inseguro y la ansiedad de separacin son
probablemente factores de riesgo inespecficos, la cuestin crucial
que permanece es por qu slo una pequea minora de nios
desarrolla la solucin fantasiosa de querer ser una nia. Varios
factores predisponentes se ven implicados, incluyendo
caractersticas temperamentales del nio, la relacin premrbida
con la madre, la posicin del padre en el sistema familiar, que la
psicopatologa familiar ocurra durante el sensible periodo de la

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formacin de la identidad de gnero, etc. Actualmente, sin
embargo, la cuestin de la especificidad queda sin responder de
manera satisfactoria.

Una posible variable mediadora podra ser la importancia que el
gnero del nio tiene para la madre o su actitud hacia los hombres
y la masculinidad en general. A este respecto, el duelo de gnero
patolgico, como se ha dicho anteriormente, podra ser un
prototipo potencial. El duelo de gnero patolgico parece ser parte
de la historia de la familia en slo una pequea minora de casos;
as que se requieren otros caminos para explicar el rol de la
alteracin maternal en la gnesis del TIS.

Parece haber diversas maneras sobre cmo responden los
padres al temprano comportamiento de gnero cruzado del nio
(bien animndolo, bien tolerndolo). Desde un punto de vista
clnico y teraputico es importante identificar las motivaciones con
respecto al refuerzo selectivo de comportamientos tipo sexuales.

El rol de las influencias parentales en la gnesis y perpetuacin
del TIS tambin ha recibido una gran cantidad de atencin clnica y
terica, pero de nuevo una muy limitada evaluacin emprica,
delimitada a los padres de nios con TIS.

Una versin implica al rol del padre por virtud de su ausencia de
la matriz familiar. A lo largo de diez muestras de nios con TIS, la
tasa de ausencia del padre (por ejemplo, separacin o divorcio) era
de 345%. Es improbable, sin embargo, que esta tasa difiera
significativamente de la tasa encontrada en poblaciones clnicas en
general, si no de la de la poblacin general. Se encontr que las
separaciones parentales ocurran ms tempranamente en las
familias de nios con TIS respecto a los controles normales, por
lo que es posible que la cuestin temporal sea una variable
adicional a considerar. Se encontr tambin que los padres de
nios con TIS (ambos padre-presente y padreausente) dijeron
estar menos tiempo con sus hijos que lo que lo estaban los padres
de nios controles, durante los primeros aos de vida del nio.

Desafortunadamente hay poca investigacin sistemtica sobre
psicopatologa paternal. Se han realizado algunos estudios de
padres de nios con TIS, predominantemente de clase media-alta.
En uno de ellos, en la entrevista clnica estructurada DSM-III, los
12 padres entrevistados recibieron un diagnstico en el eje I de un
trastorno presente o pasado (con ms frecuencia abuso de
sustancia y depresin), y 8 de ellos tambin recibieron por lo
menos un diagnstico en el eje II. Los datos de los que
disponemos indican que el abuso del alcohol ha sido el diagnstico

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ms comn. Sea como sea el patrn exacto de funcionamiento
emocional paternal, son de aplicacin los mismos aspectos de
interpretacin respecto a las madres.

7. Qu trastornos se asocian al TIS?

Los nios y adolescentes con TIS sufren con frecuencia otros trastornos
psiquitricos asociados, como trastornos de conducta, ansiedad de
separacin, sintomatologa depresiva y dificultades de socializacin (Coates
y Person, 1985; citado por Mardomingo, 1995). Los problemas de conducta
se incrementan con la edad, indicando el carcter progresivo de las
dificultades de adaptacin.

8. Qu Tests pueden identificar nios con TIS?
No existen tests biomdicos conocidos que puedan identificar nios con
TIS. Como ya se ha sealado, varios parmetros de sexo biolgico, tales
como los cromosomas sexuales y la apariencia de los genitales externos,
son invariablemente normales.

Para la evaluacin psicolgica puede usarse una serie de relatos
parentales y medidas comportamentales para evaluar el comportamiento
sexual en los nios con TIS. Desde la perspectiva diagnstica debera
reconocerse que no hay ningn test que reemplace a una entrevista clnica
que cubra los signos comportamentales del TIS. Estas medidas tienen una
fuerte validez discriminante y constituyen una fuerte lnea de evidencia de
que el TIS es, de hecho, un sndrome distinto. Los datos de tests
psicolgicos, en general, muestran un patrn consistente en que el
porcentaje de falsos negativos (cuando se deja de diagnosticar un TIS
cuando la persona s lo padece) parece ser mayor que el porcentaje de
falsos positivos (cuando se diagnostica un TIS sin que la persona lo
padezca).

9. Cul es el diagnstico diferencial del TIS en la infancia?

El TIS en el nio se basa en estos dos sntomas bsicos: i) intenso
malestar en relacin con el propio sexo; deseo de ser del otro sexo o
afirmacin de que se pertenece al otro sexo, y ll) rechazo de las
caractersticas sexuales anatmicas propias e intenso inters en las
actividades del otro sexo, adoptando los modos de vestir y participando en
los juegos del sexo contrario.

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Durante la infancia deberan considerarse diversos aspectos de
diagnstico diferencial en relacin al TIS. El hecho de vestirse con ropa del
otro sexo que ocurre en algunos nios parece ser cualitativamente diferente
del hecho de vestirse con ropa del otro sexo que caracteriza al TIS. En este
ltimo caso suele tratarse de ropa externa, como vestidos, zapatos y joyas,
que ayuda a realzar la fantasa de ser como del otro sexo. En el primer
caso el vestido concierne al uso de ropa interior (p.e. medias y braguitas).
Los datos clnicos muestran que en estos nios no estn presentes otros
signos de identificacin con el otro sexo. De hecho, la apariencia y el
comportamiento de estos nios son convencionalmente masculinos. La
experiencia clnica sugiere que este tipo de vestirse con ropa del otro sexo
tiene algn tipo de funcin autotranquilizante. Muchos adolescentes y
adultos varones que exhiben fetichismo travestista recuerdan vestirse con
ropa del otro gnero durante la infancia.

Cuando estn presentes todos los signos del TIS, no es difcil hacer el
diagnstico. No obstante existe una zona de transicin entre
comportamiento de gnero cruzado clnicamente significativo y meras
desviaciones estadsticas de la norma de gnero. La experiencia clnica
sugiere que los nios que caen en esta zona ambigua se desenvuelven
pobremente en los grupos de iguales masculinos, evitan el juego violento,
no se inclinan por el atletismo ni otras actividades masculinas
convencionales y se sienten de alguna manera incmodos siendo varones;
sin embargo, estos nios no desean ser nias y no muestran una
preocupacin intensa por la feminidad. No est claro si este patrn
comportamental de hecho constituye un sndrome diferente o es
simplemente una forma suave del TIS.

En las nias, el principal aspecto en el diagnstico diferencial concierne
a la distincin entre nias con TIS y lo que comnmente se ha venido a
llamar marimachos. Ambos grupos de nias comparten una serie de
rasgos comunes. En parte, los criterios DSM-IIIR para el TIS en nias se
modificaron con la esperanza de una mejor diferenciacin de estos dos
grupos de nias. Al menos tres caractersticas pueden resultar de gran
utilidad en el diagnstico diferencial: (a) Por definicin, las nias con TIS
indican una intensa infelicidad con su estatus femenino, mientras que este
no sera el caso de las marimachos; (b) las nias con TIS muestran una
intensa aversin a llevar ropa culturalmente definida como femenina bajo
cualquier circunstancia, mientras que las marimachos no muestran esta
reaccin, aunque puedan preferir llevar ropa informal, como vaqueros; y (c)
las nias con TIS, a diferencia de las marimachos, manifiestan una
incomodidad -con hechos o palabras- con su anatoma sexual.


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10. Cul es el diagnstico diferencial del TIS en la adolescencia?

Durante la adolescencia, es probable encontrarse al menos cuatro tipos
de problemas psicosexuales. Los nios con un TIS no resuelto sufren el
riesgo de buscar soluciones hormonales y quirrgicas a su problema. Los
criterios DSM-IV de TIS en adolescentes o adultos enfatizan la persistencia
de identificacin de gnero cruzado y la incomodidad con el propio sexo,
incluyendo el deseo de reasignacin sexual hormonal o quirrgica. A nivel
diagnstico es importante evaluar la fuerza y persistencia del deseo de
cambiar de sexo, porque las decisiones clnicas se ven influenciadas por la
relativa intractabilidad de la condicin. En este caso suele usarse el
diagnstico Trastorno de la Identidad Sexual no Especificado.

Un segundo tipo de problema psicosexual ocurre entre adolescentes que
han tenido una historia de TIS o una variacin del mismo. Estos
adolescentes continan mostrando signos de identificacin de gnero
cruzado, pero no admiten una orientacin homosexual ni profesan un deseo
de cambio de sexo. A menudo son derivados por su continuo ostracismo
social. El grado de distrs sentido vara con respecto a la identificacin de
gnero cruzado continuada. Es difcil aplicar cualquier diagnstico formal
DSM-IV en estos casos, aunque podra emplearse el Trastorno de la
Identidad Sexual no Especificado para indicar que el adolescente contina
luchando con su identidad sexual.

Un tercer tipo de problema psicosexual caracteriza a los adolescentes
que han sido derivados bien por ellos mismos, bien por una persona
significativa, por su comportamiento u orientacin homosexual. Algunos de
estos jvenes tienen una historia de TIS o una variacin del mismo. La
razn de la derivacin vara, pero desde un punto de vista del diagnstico
diferencial es importante descartar problemas continuados centrados en la
identidad sexual. Para aquellos jvenes que estn preocupados por su
orientacin sexual suele utilizarse el diagnstico de Trastorno Sexual no
Especificado. El ltimo tipo de problema psicosexual se refiere a los chicos

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adolescentes que se visten con ropa del otro sexo, en parte, con el
propsito de la excitacin sexual. La extensin de esta conducta vara. En
su forma completa puede aplicarse el diagnstico de fetichismo
transvestista. Parece que estos chicos tienen una orientacin heterosexual
y se muestran notablemente masculinos en su conducta. Una historia de
TIS no es parte del cuadro clnico, pero algunos de estos chicos piensan en
la ciruga de cambio de sexo y estn en riesgo de transexualismo. Segn el
DSM-IV, los adolescentes que cumplen los criterios del TIS con este tipo de
historia de desarrollo suelen tener una orientacin sexual heterosexual.

11. Cul es el tratamiento del TIS?

Se han empleado varias aproximaciones teraputicas para tratar a los
nios con TIS, incluida la terapia de conducta, la psicoterapia, la terapia
familiar, el asesoramiento a padres, la terapia de grupo y las combinaciones
eclcticas de estas estrategias. Todas estas estrategias parecen tener
utilidad clnica. Desafortunadamente no se han llevado a cabo estudios
comparativos formales, por lo que sigue sin quedar claro cul es el tipo de
tratamiento ms eficaz.


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El tratamiento debe encaminarse a mejorar los sentimientos de malestar
e inadecuacin respecto de la propia identidad sexual, aminorar el
sufrimiento de sentirse distinto y el aislamiento social, mejorar la imagen
personal y tratar la posible psicopatologa asociada.

Haremos tres comentarios generales sobre el tratamiento del TIS. En
primer lugar, la experiencia clnica sugiere que la intervencin puede reducir
ms el conflicto de identidad sexual durante la infancia que durante la
adolescencia. El pronstico para reducir la disforia sexual severa despus
de la pubertad es bastante pobre. De igual manera, cuanto antes se
empiece el tratamiento mejor.

En segundo lugar, se ha discutido mucho sobre la importancia de
trabajar con los padres de los nios con TIS. Cuando hay un nivel alto de
discordia marital y psicopatologa parental, el tratamiento de estos
problemas facilita mucho el trabajo ms especfico sobre los aspectos de la
identidad sexual. Dirigir el comportamiento de gnero del nio en su
entorno diario requiere que los padres tengan los objetivos claros y un lugar
en el que poder discutir las dificultades. Ya que la dinmica de los padres y
la ambivalencia sobre el tratamiento pueden contribuir a perpetuar el TIS,
es importante para el terapeuta tener una relacin apropiada con los
padres, con el fin de dirigir y trabajar sobre todos estos aspectos.

En ltimo lugar, el terapeuta necesita considerar de cerca las metas u
objetivos del tratamiento. En parte esto se conceptualiza en el marco
terico teraputico, pero tambin depende de la preocupacin de los padres
y en cierta medida de la del nio. Dos objetivos a corto plazo pueden ser: la
reduccin o eliminacin del ostracismo y del conflicto social, y el mitigar la
psicopatologa asociada. Objetivos a largo plazo se han centrado en la
prevencin de disforia sexual postpuberal y homosexualidad. Los clnicos
contemporneos son, sin embargo, sensibles a la importancia de ayudar
a la gente a integrar una orientacin sexual homosexual en su sentido de
identidad. No es sorprendente, sin embargo, que la mayora de los padres
de nios con TIS probablemente prefieran el desarrollo de una orientacin
heterosexual. Es importante sealar que actualmente no existe una clara
evidencia de que el tratamiento afecte a la orientacin sexual posterior.

12. Y qu pasa despus?

Los estudios de seguimiento sealan problemas de identidad y
orientacin sexual al llegar a la adolescencia, mostrando que el resultado
ms comn a largo plazo es la homosexualidad. Estos datos convergen
netamente con los estudios retrospectivos de adultos varones
homosexuales que han
evaluado la presencia de comportamiento de gnero cruzado en la infancia.


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Los adultos con TIS, particularmente los de orientacin homosexual,
invariablemente reportan una historia de gnero cruzado en la infancia.
Estudios prospectivos de nios con TIS, principalmente varones, han
encontrado que slo una pequea proporcin persiste en la idea de cambiar
de sexo despus de la pubertad, aunque el porcentaje aparece
considerablemente superior a lo que uno esperara basndose en tasas de
poblacin general para transexualismo.

Claramente, la identificacin de gnero cruzado en la infancia es un
marcador comportamental para la posterior homosexualidad o para un TIS
adulto no resuelto. Pueden hacerse predicciones ms finas (p.e. predecir
posterior homosexualidad frente a TIS; homosexualidad frente a
heterosexualidad)? La experiencia clnica ha sugerido que los nios que no
salen de la identificacin de gnero cruzado grave al entrar en la
adolescencia pueden encontrarse en mayor riesgo de una posterior disforia
sexual. La situacin clnica en o cerca de la transicin de la infancia a la
adolescencia puede ser crucial para diferenciar una disforia sexual de otras
alteraciones.

Existen estudios en los que se compara un nmero de variables en la
infancia en nios femeninos clasificados como bisexuales u homosexuales
con nios femeninos clasificados como heterosexuales. Estos estudios
sugieren que la continuacin de ciertos comportamientos femeninos a lo
largo de la infancia est asociada con posterior homosexualidad. Por lo que
podra ser que la persistencia de los comportamientos femeninos sea ms
importante que su extensin durante los aos de la temprana infancia. En
los mismos estudios se observa que menos tiempo compartido padre-hijo
en los primeros dos aos de vida tambin est asociado con una posterior
homosexualidad, pero no lo est la cantidad de tiempo compartido madre-
hijo.


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13. Ha cambiado la incidencia del TIS en las ltimas dcadas?


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Desafortunadamente los tipos de datos de epidemiologa infantil
requeridos para responder a esta cuestin no existen. Se dispone de
fuentes de informacin indirectas, pero son difciles de utilizar. Considrese,
por ejemplo, el actual debate respecto a la incidencia de tendencia
homosexual. Algunos autores mantienen que la incidencia es bastante
estable, mientras otros sostienen que se ha incrementado. Si la primera
visin es correcta, entonces tambin puede esperarse una incidencia
estable de los TIS, ya que existe un porcentaje inespecfico de adultos
homosexuales que probablemente experiment TIS en su infancia (al
menos de forma latente). Si la ltima visin es correcta, entonces uno
puede esperar encontrar un mayor nmero de nios con sntomas de TIS.

Los cambios en los patrones educativos de los nios, respecto al
comportamiento de rol sexual son otra fuente indirecta de informacin sobre
los cambios en la incidencia del TIS. Hay autores que sealan, en base a
su experiencia clnica, que las madres que han intentado masculinizar a
sus hijas o feminizar a sus hijos con el fin de prepararlos para roles
sociales radicalmente nuevos no han producido nios andrginos, como
esperaban, sino nios que evidencian un rol estereotpico de gnero
cruzado que asustaba a sus padres. No se ha estudiado en profundidad el
efecto educativo de los padres para moldear el rol comportamental sexual
en los nios, por lo que no podemos afirmar que un tipo de educacin
menos convencional est introduciendo TIS inadvertidamente.


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BIBLIOGRAFA GENERAL

Achenbach, T.M. y Edelbrock, C.S. Behavioural problems and
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four through six-teen. Monography Soc. Res. Child Development, 46, 1-82.
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Mardomingo MJ. Trastornos de la Identidad Sexual, en Rodrguez
Sacristn, J. Psicopatologa del nio y del adolescente: Ed. Universidad de
Sevilla. Sevilla 1995.
Stoller, R.J. Sex and Gender. The Development of Masculinity and
Femininity. Aronson. New York 1968.

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