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Diagnstico pulpar
Asgeir SIGURDSSON

Diagnstico pulpar correcta es la clave de todo tratamiento de endodoncia
predecible. Es fundamental que antes de proceder con un tratamiento que afecta
al contenido de la cmara de la pulpa que un diagnstico clnico de la pulpa y el
tejidos periapicales se establece. Este diagnstico debe basarse en los sntomas
que presentan, la historia de los sntomas, pruebas de diagnstico y los resultados
clnicos. Si no es posible establecer el diagnstico o diagnstico uno no es
dominante dentro de un diagnstico diferencial, el tratamiento no debe iniciarse
hasta que una evaluacin adicional se ha realizado. En este opinin, el
conocimiento actual sobre el estado pulpar y periapical en lo que respecta al
diagnstico ser revisado. Adems, pruebas diagnsticas ms comunes se
presentaron y revisaron crticamente.
En el pasado, ha habido una variedad de diferentes pulpar trminos de diagnstico
introducidos en la literatura (1, 2). Muchos han sido muy elaborada y ms intentos
para
describen el estado histolgico de la pulpa. Sin embargo, con las limitaciones de la
tecnologa actual el intento para predecir el estado histolgico de la pulpa es
imposible sin la eliminacin previa de los tejidos a ser evaluados. En tiempos ms
recientes, la tendencia ha sido la de alejarse de estas clasificaciones elaboradas y
utilizar
una versin algo modificada de la clasificacin sugerido por Morse et al. en 1977
(3). Aunque esta clasificacin se refiere a un cierto grado para histolgico estado
de la pulpa, se dirige al clnico a una especfica tratamiento porque no hay cruce
entre las categoras de clasificacin en funcin de las necesidades de tratamiento.

Pulpa sana
Segn la clasificacin de una pulpa sana es vital, sin inflamacin. Una pulpa sana
ser asintomtica, reaccionar a las pruebas de vitalidad tales como dixido de
carbono calor, (CO2) de nieve, hielo y / o probador pulpar elctrico (EPT). Una vez
que la pulpa tiene "mayores" que forma creciente cantidad de dentina secundaria
en la cmara de la pulpa de manera que su reaccin a la prueba trmica puede
ser disminuido, pero an en esos casos una pulpa sana predeciblemente debe
reaccionar a EPT (4). Con las limitaciones de las pruebas de diagnstico
disponible en la actualidad, sera poco realista suponer que nuestro diagnstico de
una pulpa sana es sin duda correcta. Sin embargo, este trmino describe el
tratamiento de diagnstico de un diente que necesita la eliminacin de la pulpa

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porque necesidades protsicas o restaurativa. Otro ejemplo Sera terapia pulpar
despus de una lesin traumtica si es el recubrimiento pulpar o la pulpotoma en
un diente inmaduro o pulpectoma en un diente maduro cuando se juzga a ser el
tratamiento con el mejor pronstico de evitar periodontitis apical (5).
Pulpitis reversible

figura 1. Moderado resultados de lesiones cariosas en una pulpitis
localizada. Dado que no hay nada en los puntos de la historia para la pulpitis
irreversible,
se supone que despus de la terapia pulpa vital esta inflamacin pulpa se
curar.
Este diagnstico implica que la pulpa es de vital importancia, pero tiene alguna
rea local / s de tejido inflamado que se curan despus de terapia conservadora
pulpa vital (Fig. 1). Los sntomas pueden ser muy engaoso en esta categora
diagnstica, de ninguno en absoluto a la sensacin muy intensa y aguda asociada
con estmulos trmicos. Est bien establecido que existe una correlacin pobre
entre clnica sintomatologa y el estado histopatolgico de la pulpa (1, 2, 6-9). La
historia de sntomas lo ms a menudo revelan el dolor o la sensacin de la
estimulacin nica, de manera que el nico diente que le molesta al paciente
cuando el diente es expuesto a un estmulo que es caliente y / o fro.
Segn la clasificacin, pulpitis reversible debe curar una vez que se quite el
irritante o, en caso de una superficie de dentina expuesta, la dentina expuesta es
adecuadamente sellados. El trauma leve, con posterior inflamacin puede causar
pequeas regiones de neurognica inflamacin y dao mecnica suficiente para
estimular una reaccin de brotacin nervio (10) y de ese modo posiblemente

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causar una respuesta exagerada a las pruebas de vitalidad, indica ms
inflamacin severa que en realidad es . Sin embargo, hay un riesgo mucho mayor
de el diagnstico de una pulpa con sntomas leves como reversible inflamado,
cuando en realidad es la pulpa irreversible inflamada (ver ms abajo). As, los
errores en la diagnstico de esta categora son comunes y pulpar comprensible.
Por lo tanto, es esencial para recordar y probar todos los pacientes que han
recibido tratamiento basado en este categora de diagnstico con el fin de
confirmar que el progresin de la reaccin pulpar ha ido segn lo expectativa, es
decir, la pulpa se haya curado. Telfono de consulta no es suficiente en estos
casos, porque "fracaso" de diagnstico y el tratamiento es posiblemente necrosis
pulpar que en la mayora de los casos empiezan asintomticamente. La ausencia
de sntomas puede ser mal interpretada por el paciente como la resolucin del
problema y un resultado exitoso.
Pulpitis irreversible

figura 2. Pulpitis irreversibles debido a la exposicin a la caries. El
tratamiento ms predecible para prevenir la periodontitis apical es una
pulpotoma
En caso de pulpitis irreversible, la pulpa es vital, pero an es severamente
inflamado por lo que la curacin es un resultado poco probable con la terapia
pulpar conservador. Por lo tanto, en ltima instancia, la pulpa necrosis y la
infeccin es el resultado predicho caso de necesidad vital terapia pulpar se intenta.
Periodontitis apical ser el resultado final. Con el fin de evitar la necrosis de la
pulpa, la pulpa se extirparon aspticamente y se llena todo el espacio con un canal
de la raz material de relleno (Fig. 2). Al igual que con pulpitis reversibles, los
sntomas pueden ser muy engaosas. Lo Se ha documentado bien que en la
mayora de los casos una pulpa es irreversiblemente inflamada es asintomtica.
Ha sido inform que las pastas dentales pueden pasar de vitalidad a necrosis sin
dolor en 26-60% de los casos (11, 12).

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Segn un estudio reciente, ni el gnero ni diente tipo parece tener importancia en
el caso de pulpitis asintomtica; Sin embargo, a mayor edad del paciente (ms del
53 vs bajo 33 aos de edad) es menos probable que no haba ningn dolor
asociado con la pulpitis (13). Este fenmeno tiene en el pasado se denomina
como 'pulpitis dolorosa (14). Actualmente, no se sabe cmo asintomtica pulpa
muerte puede ocurrir; una sugerencia es que al menos en algunos casos, la
progresin de la inflamacin de la pulpa muerte es tan rpida que no hay dolor o
por el contrario que la inflamacin es tan lenta que el clsico inflamatoria
mediadores que participan en el proceso del dolor nunca alcanzan un nivel crtico
(13). A ms probable explicacin puede ser que no hay modificacin efectiva por
local, as como los sistemas de mediacin central. Tiene Se ha demostrado que
hay varios locales regulador factores y sistemas en la pulpa. Varios estudios han
indicado recientemente que opioide endgeno, adrenrgicos sistemas de xido
ntrico simptico y existen en la pulpa (15-17) y no es una buena indicacin por
ejemplo que la somatostatina pueden inhibir la activacin del dolor pulpar bajo
ciertas condiciones (17-19). Los efectos de la sistema nervioso central (SNC) no
debe pasarse por alto tampoco. Es evidente que la plasticidad del SNC pueden
tanto mejorar y reducir el dolor pulpar (20-21), sin embargo, la funcionamiento
detallado y la capacidad del sistema nervioso central para modular
dolor es como de todava poco comprendido.
Si la pulpa es sintomtica es ms a menudo muy sensibles a cambios trmicos, y
tiene la sensacin de dolor la tendencia a persistir como un dolor sordo despus
del estmulo se ha eliminado. Este hecho se puede utilizar con precaucin a
predecir si la pulpa es probable que sea irreversible o inflamada La figura. 1.
Moderada resultados de lesiones cariosas en una pulpitis localizado. Puesto que
nada en los puntos de la historia para la pulpitis irreversible, se supone que
despus de la terapia pulpar vital esta inflamacin pulpar se curar.
Diagnstico pulpar
no. Se ha establecido desde hace tiempo que en un pulpa sana slo muy intensos
estmulos activar el ms cntrico fibras C (22, 23). Cuando un largo y estmulo
suficientemente intensa se coloca en una saludable pulpa, hay primero un dolor
agudo, mediado por la A-delta fibras, seguido por dolor sordo segundo mal
localizado sensacin (23). En caso de inflamacin severa, es evidente que hay
varios mediadores inflamatorios que pueden provocan una mayor sensibilidad en
los nociceptores pulpares. Inicialmente, estos efectos sern principalmente en la
ms perifricos fibras A-delta, pero cuando la inflamacin llega a las estructuras
ms profundas, las fibras C se ver afectado.

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Esto har que su umbral de disparo a ser menor y campo receptivo ms grande
(24). Por lo tanto, es importante cuando el paciente se cuestiona sobre el dolor
persistente
despus del estmulo se ha eliminado no slo para hacer sobre el tiempo que
tard el dolor desaparezca, pero tambin acerca de la descripcin de la sensacin
persistente. La ms C-fibra mediada por dolor queja (latido sordo, mal localizado),
el ms grave es la inflamacin podra ser y por lo tanto la mayor probabilidad de
ser irreversible en la naturaleza. Tambin se ha demostrado que cuanto ms
severo el dolor y cuanto ms tiempo haya sido sintomtico, ms probable es
irreversiblemente inflamada (12). Probablemente, aunque la seal ms clara de
pulpa inflamada irreversible es la historia de dolor espontneo, que se 'golpeado'
el paciente sin ninguna estimulacin trmica a los dientes, e incluso despertar al
paciente del sueo profundo (6).
Pulpa necrtica
Esta categora diagnstica implica parcial (por debajo de la unin cemento-
esmalte) o espacio pulpar total sin estructuras vitales. La distincin entre parcial y
necrosis total puede ser muy importante en los casos de dientes inmaduros. La
nica forma de confirmar la vitalidad en esos casos es entrar en la cmara de la
pulpa y eliminar la restos necrticos hasta un mun pulpar vital. Si la pulpa se
completamente necrtico en un diente con raz sin desarrollar, ahora es posible en
algunos casos para desinfectar el conducto espacio y estimular la raz a continuar
su formacin (vase (25, 26)).
En el caso de un diente completamente formado, terapia de conducto radicular es
siempre indicado para parcial y totalmente necrtico pulpa. Si el espacio de la
pulpa no est ya infectada lo har en la mayora de los casos se convierte as en
el tiempo si no se tratan. Prevencin de la formacin de lesin periapical ha sido
demostrado tener resultado mucho ms fiable que un tratamiento en un diente con
una lesin periapical (27-29). La pregunta clave es cundo es un espacio del
conducto radicular necrtico infectado?
Se ha demostrado que todos los dientes con periapical Las lesiones tienen
espacio pulpa infectada (30). Los dientes que hacen no han lesin periapical
puede o no puede estar infectado, pero debido a que es bien conocido que tiene
que haber una prdida significativa de la estructura sea antes de que sea
radiogrficamente evidente (31), la falta de uso radiogrfica signos pueden ser
poco fiables. Por lo tanto, es recomendado para el tratamiento de todos los dientes
necrticos como infectado. Desinfeccin del espacio del conducto llevar a xito
predecible y de alta (32). En resumen, hacemos terapia pulpar vital en los casos

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en la pulpa es sano o inflamado reversible pero endodoncia terapia cuando est
inflamada o irreversiblemente necrtico.
Diagnstico periapical La periodontitis apical trmino implica que hay inflamacin
en los tejidos periapicales. Al igual que la pulpa La figura. 2. Pulpitis irreversible
debido a una exposicin cariosa. El tratamiento ms predecible para prevenir la
periodontitis apical es un inflamacin, la inflamacin periapical puede ser libre de
sntomas y slo se puede diagnosticar en un radiografa periapical, sin embargo,
es muy importante apreciar que una lesin periapical es muy probablemente
causado por una infeccin en el sistema de conductos radiculares, con
independencia de que el paciente tenga historia o ser sintomtico (30).
Como siempre, si el paciente es sintomtico, entonces es muy importante ser
capaz de diagnosticar la fuente, antes de cualquier tratamiento. El tratamiento de
tales es siempre para eliminar la irritante que causa los sntomas o lesiones. Esta
podra lograrse mediante el ajuste oclusal simple en caso de trauma oclusal, pero
es ms probable que la causa es bacterias en el sistema de conductos radiculares
y slo el predecible del tratamiento es desinfectar eficazmente el espacio del canal
seguido por llenado del canal y coronal cavidad. Los antibiticos no pueden
penetrar en un canal de raz espacio con tejido necrtico ya que el suministro de
sangre que transportara el antibitico no es viable. Por lo tanto, antibiticos no va
a lograr la desinfeccin y cualquier alivio de los sntomas ser temporal (33).
Periodontitis apical aguda
Esta categora de diagnstico sugiere que existe una aguda inflamacin en el
espacio del ligamento periodontal que hace que el diente involucrado a ser
sensible al tacto / percusin y / o palpacin. Por definicin, no son cambios
radiogrficos mnimos o no asociados con este trmino diagnstico. Puede haber
varias causas para esto inflamacin. Ms benigno sera trauma oclusal. Si ese es
el caso, la pulpa debe ser vital y no afectado, pero en el caso de las bacterias de
la pulpa es ya sea obviamente irreversiblemente inflamada o ms probablemente
ya necrtico. En caso de trauma oclusal evaluacin, de la denticin se apuntan a
un relleno nuevo en el arco opuesto o en el diente afectado o el paciente revelar
que l / ella estaba masticando y pasar a morder accidentalmente en algo
inesperadamente duro. Si el trauma es reciente entonces no habr ninguna seal
en una radiografa, pero si la oclusin traumtica ha estado all por mucho tiempo,
el espacio del ligamento periodontal podra estar ligeramente
ensanchado todo alrededor del diente.

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figura 3. Periodontitis apical aguda:
Puede resultar de
oclusin traumtica, AP con pulpitis
aguda o un aguda
exacerbacin de la PAC.
Cuando la periodontitis apical aguda (Fig.
3) es causado por una pulpa severamente
inflamada o necrtica los signos de dolor a
la percusin de mascar, (tanto en una
posicin vertical y lateral de un palpacin
direccin) y periapical preceder
radiogrfica signos de periodontitis apical.
Las pruebas de vitalidad debe confirmar el
diagnstico de una grave inflamacin o
(Ms probable) una pulpa necrtica.

Periodontitis apical crnica
Esta categora de diagnstico implica que
el paciente est asintomtico con el nico
signo de una lesin periapical
radiogrficamente (Fig. 4).
Frecuentemente, el paciente negar
cualquier historia previa de dolor en el
diente. Vitalidad prueba y preparacin de la
cavidad de prueba confirmar una necrosis
pulpa. En ocasiones, un brote agudo se
produce hasta en una enfermedad crnica
lesin que causa dolor y la hinchazn y / o
en la zona. Esto es comnmente
denominado Phoenix absceso agudo o
exacerbacin de una periodontitis apical
crnica (Fig. 5).

FIG 4. Periodontitis apical crnica.


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Periodontitis apical con absceso
Cuando la pulpa infeccin periapical espacio y el
desglose causan inflamacin purulenta hay una
posibilidad de acumulacin de pus en el periodonto o
subperistico. Esto, como con el absceso Phoenix,
comnmente se produce en una zona de la
periodontitis apical crnica (Fig. 5). Como se dijo
antes, el tratamiento debe ser ante todo encaminada
a eliminar la fuente del absceso, la pulpa espacio, y
antibiticos slo se utiliza como tratamiento
complementario si el paciente est mostrando
efectos sistmicos de la infeccin.
Figura 5. Periodontitis apical con acceso

Diagnstico pulpar
Periodontitis apical con tracto sinusal Similar a la periodontitis apical con absceso,
la
infeccin en el espacio pulpar y reaccin subsiguiente en rea periapical est
causando ruptura purulento pero en este caso en lugar de recoger
subperisticamente y por lo tanto causar dolor e inflamacin, el exudado ha
encontrado su camino a una superficie, ms comnmente en la enca o de la
mucosa, pero a veces en la superficie de la piel. Debido a
la falta de acumulacin de presin no es generalmente muy mnimo dolor asociado
con esta categora de diagnstico y despus el tracto ha encontrado su camino a
la hinchazn superficie se no se producen. Una vez que la fuente de la infeccin
ha sido eliminarse, por desinfeccin del espacio pulpar de la diente involucrado, la
fstula se cura en unos pocos das sin ninguna necesidad especfica de
tratamiento (Fig. 6).



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figura 6. Apariencia histolgica, clnica y radiogrfica de una periodontitis
apical con fstula.
Los procedimientos de diagnstico Se ha dicho por el Dr. Okeson (34) que los
dentistas son en desventaja por su formacin dental, ya que se centra
principalmente en el diagnstico de un problema visual significa. Sin embargo,
cuando el diagnstico de los orgenes del dolor, la mayor parte del diagnstico se
debe hacer por lo que omos y no lo que vemos. De hecho, las pistas visuales
podran arrojarnos fuera de la pista que resulta en un diagnstico incorrecto. Por lo
tanto, es esencial escuchar atentamente al paciente y sistemticamente revisar
sus / sus sntomas actuales, as como la historia de dolor antes de llegar a
ninguna conclusin sobre la causa.
A menudo se afirma que una vez que una historia completa Se ha tomado el
practicante debe en la mayora de los casos conocer el diagnstico del problema.
La clnica pruebas de examen y diagnstico a continuacin, se debe hacer para
determinar qu diente se ajusta a esta categora diagnstica. Dolor queja Como se
indic anteriormente, pulpitis es como una regla sin dolor (4, 8, 11-13), por lo
tanto, la ausencia de dolor no es un buen indicador de la gravedad de la pulpa /
periapical inflamacin. Sin embargo dolor, cuando est presente, es obviamente
un indicador de enfermedad. Si el dolor es corta y directamente asociado con un
estmulo, es probable que sea mediada por la A-delta La figura. 5. Periodontitis
apical con absceso. La figura. 4. Periodontitis apical crnica. neurofibers
(solamente) que son normalmente activas durante todo el complejo dentina-pulpa.
As, las denuncias de afilado dolor provocado indicar inflamacin leve y reversible
y que la terapia de pulpa vital sera suficiente para revertir la inflamacin pulpar.

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Ejemplos seran la eliminacin de una lesin cariosa superficial, en sustitucin de
una fuga restauracin o cubrir las superficies expuestas de la raz. Hay pruebas de
que la construccin clsica inflamatoria mediadores, capaces de causar dolor, se
liberan en la pasta en proporcin directa a la agresin. La serotonina (5-HT) es por
ejemplo capaz de sensibilizar intra-dentales Afibers resultando en una mayor
respuesta (35) y bradiquinina han demostrado ser en mayor significativo
concentracin en las pulpas humanos irreversiblemente inflamadas (36). Adems,
recientemente, en un modelo de hurn donde lipopolisacrido (LPS) fue utilizado
para inducir inflamatoria cambios en preparados de clase V en caninos dientes, no
haba correlacin entre el cambio en el comportamiento del animal y la expresin
c-fos en el rea de subnucleous caudalis y interpolaris. Los hallazgos fueron
consistentes con leve a moderado dolor sentido por el animales durante algn
tiempo despus de la exposicin a la LSP(37). Es no slo los mediadores de la
inflamacin que son asociado con dolor pulpar. Estudios recientes tambin han
demostr que los neuropptidos de la nociceptivo fibras nerviosas presentes en la
pasta (calcitonina de genes relacionados pptido (CGRP), la neuroquinina A
(NKA) y sustancia P) se encuentran en concentraciones significativamente ms
altas en sintomticos comparedwith pulpa pulpas sanas (38-40).

La historia del dolor ha sido encontrado para ser tan importantes como los
sntomas de presentacin. Como se ha indicado antes hay una diferencia entre las
sensaciones de dolor transportado por las dos fibras del dolor principales en la
pulpa. La sensacin de dolor rpido asociado con las fibras A-delta es parte de la
funcin normal de la pulpa, la ms profunda Sentados ms lento y amielnicas C-
fibra son para la mayora parte no responde a todos, pero muy intenso estmulo en
pulpa normal, no inflamada (16, 40). Al preguntar por la historia del dolor puede
ser muy revelador sealar que el dolor comenz inicialmente como principalmente
temperatura sensibilidad, con episodios de dolor agudos definidos, pero luego
cambiado a dolor palpitante ms aburrido que se ha convertido
ms graves en la naturaleza. Esto es importante para muchos razones, primero
que indica un cambio a dolor consistente con la activacin de las fibras C que
indica aumento de la inflamacin y segundo, se ha demostrado que los auto-
informes de la intensidad y calidad del dolor dental es un predictor vlido de si o
no la inflamacin pulpar es reversible o no

Es extremadamente importante recordar que el fuente primaria del dolor no tiene
por qu ser en la ubicacin de queja principal del paciente. Por lo tanto, todos
posibles fuentes deben ser investigados y descartados porque para que un
tratamiento sea eficaz, debe ser dirigida hacia la fuente del dolor y la no sitio del

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dolor.

Dr. Glick (43) en 1962 investig la remisin patrn de dientes con dolor de muelas.
Se dio cuenta de cierto tendencias que an durante la mayor parte cierto. Lleg a
la conclusin dolor de muelas que nunca cruz la lnea media, el dolor era refieren
con frecuencia de un diente a otro y el dolor referido no se sinti solo en el
exterior, sino tambin a los tejidos superficiales o cutnea. Haba tambin ciertos
patrones observados, los dientes superiores tienden a consulte el dolor hasta la
cara superior y temporal La figura. 6. Apariencia histolgica, clnica y radiogrfica
de una periodontitis apical con fstula.
Diagnstico pulpar

rea del msculo, donde los dientes inferiores tendi a ser referido al cuerpo de la
mandbula y de nuevo a la odo. Sin embargo, no slo la pulpa puede referirse a
un dolor rea remota. Se ha demostrado que cierto msculo grupos pueden remitir
el dolor de mialgia a la denticin (44) confundir al paciente a pensar que l / ella es
que sufre de dolor de muelas cuando en realidad son sufriendo de dolor miofacial
(dolor muscular). Por lo tanto, claramente que es muy importante para palpar
estructuras faciales donde el dolor es sentido por el paciente. Si se siente dolor en
un diente que se ve agravada por la palpacin del msculo temporal msculo es
mucho ms probable que el paciente es
sufriendo de dolor de muelas de mialgia (vase la Tabla 1).


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Las pruebas de diagnstico
Desafortunadamente, muchos mdicos se basan nicamente en diagnstico
pruebas para hacer un diagnstico definitivo. Es muy importante recordar que ms
usados sistemas de prueba hacer en realidad no evaluar la vitalidad (circulacin
de la sangre) de la pulpa y la mayora no dan mucho si cualquier indicacin sobre
presencia o la gravedad de la inflamacin en la pulpa. Tan por qu se utilizan
estas pruebas? Las principales razones para ello prueba pulpar son para
reproducir los sntomas, se localizan en los sntomas y para acceder a la gravedad
de la sntomas. Con cada prueba tiene que ser recordado
que las respuestas van a ser subjetivas y algunas los pacientes tendrn la
tendencia a exagerar mientras otros subestimar el dolor que se siente (45, 46).
Probador pulpar elctrico (EPT) El EPT utiliza corriente elctrica para estimular los
sentidos nervios de la pulpa dental (47-49), en concreto, la fastconducting las
fibras mielinizadas (A-Delta) en la pulpa dentina unin. Los no mielinizadas (C)
fibras de la pulpa puede (50) o pueden no responder (51). Medicin de tensin
elctrica en los dientes puede ser inconsistente debido a espesor del esmalte y la
dentina, sequedad y elctricas resistencia del esmalte (52), infracciones,
restauraciones, pozos, fisuras y caries. Adems, el movimiento de la
corriente elctrica a la pulpa puede ser imposible si la diente est recubierta con
una corona o restauracin grande. Bipolar y monopolar son el estimulando una los
modos disponibles. El modo bipolar es presumiblemente ms exacto porque la
corriente se limita el coronal pulpa (53, 54). Sin embargo, la mayora de los
eventos del EPT siguen siendo monopolar.
Una respuesta positiva a la prueba pulpar elctrico es un indicacin de tejido
pulpar vital en el aspecto coronal del espacio del conducto radicular. Sin embargo,
no es una indicacin de la reversibilidad de la inflamacin dentro de la pulpa. No
se ha encontrado correlacin entre el umbral del dolor y la condicin de la pulpa
(6,55, 56). Una respuesta negativa se encontr por Seltzer et al. (6) a indican una
necrosis total en el 72% de los casos y localizados necrosis en el 25,7% de los
casos. Por lo tanto, si se acepta que incluso necrosis localizada es una indicacin
de la necesidad de pulpectoma en un diente maduro, en el 97,7% de los casos
una respuesta negativa a la prueba pulpar elctrica hara indican que clnicamente
una pulpectoma o desbridamiento de una pulpa necrtica se debe realizar.
La respuesta de las pastas de dientes con jvenes (abierta pices) a la EPT no es
confiable (4, 57) desde el desarrollo completo del plexo de Raschkow hace no
ocurri hasta las etapas finales de desarrollo de las races (58). As, nervios de la
pulpa no terminan entre los odontoblastos, predentina o la dentina, como en el
desarrollado plenamente dientes en oclusin (59). En los dientes jvenes, la
sensibilidad pruebas con fro es un mtodo ms eficaz (57). Cuando la pulpa

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elctrico ensayar se coloca en el diente corona es crtica. Se ha demostrado que
el borde incisal en dientes anteriores y el borde incisal mesio-bucal en los dientes
inferiores es el sitio de una ubicacin ptima para la EPT a determinar el umbral
de respuesta ms baja (60). Es verdadera de las pruebas de fro tambin (Fig. 7).






figura 7. La correcta colocacin de los dispositivos de pulpa de pruebas.
Izquierda: palo de hielo de CO2 colocada en el borde incisal. A la derecha: la
pulpa elctrica tester colocado en la cspide mesiovestibular del molar
inferior.
Las pruebas trmicas
Estas pruebas se cree que acta hidrodinmico fuerzas en el potencial generador
de la dentina que inician en las terminaciones nerviosas mediante el
desplazamiento de las membranas superficiales. Por esta teora, el movimiento de
fluidos en los tbulos (debido a la estimulacin trmica) es responsable de la
activacin de unidades sensoriales del receptor en la pulpa (61).
Prueba de fro: Las pruebas en fro ms eficaces son los que tienen congelado
palos de dixido de carbono (781C;? nieve de CO2) o una bolita de algodn
rociado con difluordichlormethane (DDM) (? 501C) (57). Las tcnicas ms antiguas
de la utilizacin de hielo refrigerador o cloruro de etilo (? 41C) son menos confiable
(57) y debe ser sustituido por el nuevo tcnicas. Una ventaja importante de estos
trmica ms reciente pruebas pueden ser su capacidad para moverse con eficacia
fro Sigurdsson a travs de coronas y restauraciones de gran tamao. La
preocupacin por la el potencial de fro extremo para provocar grietas en la
dentina o irreversiblemente daar la pulpa se ha demostrado infundados (62, 63).
Respuestas anormales pero positivo se distribuyen por igual entre las pastas de
dientes en todas diagnstico categoras (6, 8). Por lo tanto, una respuesta positiva
es una indicacin de que la pulpa es vital, pero no indica si inflamacin es
reversible. Los mismos autores demostraron que una respuesta negativa es

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altamente indicativa de necrosis y este resultado de la prueba se puede utilizar
para predecir la necesidad de terapia del conducto radicular.
Las ventajas de CO2 congelado ms de sensibilidad otro pruebas es que puede
ser utilizado con restauraciones metlicas, bandas de ortodoncia, frulas
metlicas, temporales y coronas permanentes, y es tambin la vitalidad ms eficaz
prueba para los dientes inmaduros (4, 57, 64).
Prueba de calor
La prueba de calor es un examen difcil de realizar ya que tambin calor puede en
s misma causar daos irreversibles a la pulpa. La reaccin al calor se ha descrito
como
bifsica. Inicialmente, se produce una reaccin fuerte dolor localizado debido a la
estimulacin de las fibras A-delta (65), y con estimulacin continua, un dolor sordo
sigue irradiando (66) debido a la activacin de las fibras C (22, 40). No se ha
encontrado correlacin entre una anormal Tabla 1. Formulacin de un diagnstico
pulpar.
Pulpa vital
Sntoma, test, informacin de apoyo pulpa necrtica inflamacin inflamacin
Reversible Irreversible Pulp prueba Negativo Positivo Positivo. Los factores clave
Exposicin pulpar Presente Ausente, Dolor a la percusin Presente Ausente,
Factores relacionados, Dolor severo Presente Ausente, El dolor espontneo
Presente Ausente, Antecedentes de dolor Presente Ausente, Profundo dolor
pulstil persistente Presente Ausente, Dolor en caliente alivia con el fro Presente
Ausente Factores relacionados con el plan de tratamiento, Edad, enfermedad
periodontal, insultos pulpares anteriores Cuestionable Cuestionable La figura. 7.
La correcta colocacin de dispositivos de prueba pulpa. Izquierda: palo de hielo de
CO2 coloca en el borde incisal. A la derecha: la pulpa elctrico tester colocado en
la cspide mesiovestibular del molar inferior.
Diagnstico pulpar
respuesta al calor y un diagnstico histolgico incluyendo licuefaccin necrosis.
Una respuesta negativa es indicativa de necrosis en la pulpa (6, 8). As, como con
el otro pruebas de sensibilidad, esta prueba slo se diferencia un vital de una
pulpa no vital. Grados de inflamacin o la reversibilidad de una pulpa inflamada no
puede determinarse de esta prueba.
Ensayos mecnicos
Percusin y la palpacin.

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No se trata de verdaderas pruebas de vitalidad, sino ms bien son indicativos de la
inflamacin del ligamento periodontal (67). El dolor es suscit en la percusin con
ms frecuencia en todos pulpa condiciones en las necrosis parcial o total est
presente (49) y, como tal, es un mtodo indirecto de evaluar el estado
de la pulpa. Adems, la presencia de percusin y / o sensibilidad palpacin en
combinacin con una pulpa vital es indicativo de una pulpa que es severamente y
por lo tanto (probablemente) irreversiblemente inflamada. Percusin (Fig. 8). Esta
prueba se realiza con digital presin o, ms comnmente con el mango de un
boca espejo. El objetivo de este ensayo es determinar la presencia / ausencia de
la inflamacin en el periodonto apical.
Figura 8. Test de
percusin.

Una prueba positiva indica
inflamacin percusin de los
tejidos periapicales. Sin
embargo, un negativo
ensayo de percusin no
descarta la presencia de tal
inflamacin (6). Como ya se
ha mencionado, una positiva respuesta a la percusin en un diente que pone a
prueba vital para pruebas de sensibilidad es una indicacin de grave y
probablemente una inflamacin irreversible en que la pulpa (49). Se debe tener
cuidado al interpretar los resultados de las pruebas de percusin, para descartar
una respuesta positiva debido a la periodontitis marginal, es decir, debido a
periodontal enfermedad. Esto es particularmente difcil en los casos en los las
pruebas de vitalidad pulpar indicar una pulpa vital. Los resultados de los otras
pruebas de diagnstico se utilizan para diferenciar periodontitis
de origen periodontal o endodntico.
La palpacin (Fig. 9). Esta prueba se
utiliza para detectar inflamacin en el
mucoperiostio alrededor de la raz del
diente. Puede ser posible para
detectar sensibilidad, fluctuacin, la
dureza o crepitacin antes extenso
hinchazn est presente.

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La informacin de diagnstico Como se ha discutido durante el ensayo de
percusin, un positivo respuesta a la palpacin sobre la punta de la raz es un
sistema fiable indicador de inflamacin periapical. Sin embargo, si un respuesta
positiva no se provoca, la inflamacin no es necesariamente ausente (6).
El examen radiogrfico
El examen radiogrfico es una de muchas pruebas y los resultados siempre deben
evaluarse junto con los de las dems pruebas y el examen clnico. Las primeras
pruebas de sensibilidad puede sugerir qu tipo de radiografa ser ms ventajosa.
Si un diente vital es evaluados, una aleta de mordida radiographwould ser
ventajoso para detectar caries u otras causas de inflamacin pulpar. Si
enfermedad periapical se sospecha por las pruebas anteriores, radiografa
periapical est indicado. Todas las radiografas deben tomarse utilizando soportes
que permiten paralelismo y estandarizacin. Si las radiografas comparativas se
requerida en el seguimiento, es til para fabricar una goma biteblock de modo que
la angulacin de seguimiento radiografas ser tan similar como sea posible (Fig.
10).


figura 10. Bite stent utilizado por cada
radiografa para asegurar que la colocacin es
consistente.

La radiografa no puede detectar la inflamacin pulpar directamente. Sin embargo,
la caries o restauraciones defectuosas visto en la radiografa se sugieren
inflamacin pulpar La figura. 8. Percusin prueba. (68). Condensacin periodontitis
apical es un camino corto La figura. 9.
La palpacin de prueba. Sigurdsson 20 gnomnica signo de pulpitis. Adems, la
presencia de un radiolcida apical de origen endodntico puede ser un buen
indicacin de que la necrosis o una zona necrtica est presente en el espacio de
la pulpa.
Pruebas adicionales
Perforaciones
Esta prueba se ha utilizado cuando la cobertura completa de restauraciones estn

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presentes haciendo otras formas de pruebas imposible. El uso de CO2 palitos
congelados ha disminuido la necesidad de para la perforacin de prueba. Algunos
mdicos utilizan el sondeo mtodo como el "diagnstico final" de la necrosis
pulpar. Al igual que con los ensayos de sensibilidad, una respuesta positiva a esta
prueba indica una pulpa vital, pero no da informacin sobre la implicacin
patolgica de la pulpa. Mtodos experimentales de pruebas Se han hecho intentos
para demostrar pulpar circulacin en lugar de la integridad neuronal de la pasta.
Las pruebas incluyen:
Pulso-eco ultrasnico Barber et al. (69) utiliz un pulso de eco ultrasnico
instrumento para detectar la dentina-esmalte y dentina- interfaces de pulpa que
utilizan la transmisin y reflexin de sonido de los tejidos duros dentales. Crown
temperatura de la superficie Fanibunda (70-72) ha llevado a cabo una amplia
investigacin en el campo de la temperatura de superficie de la corona. Esta pulpa
vitalidad tcnica se basa en la hiptesis de que vitales dientes son ms clidos y
recalentar ms rpido despus del enfriamiento de dientes no vitales. Fanibunda
experimentos llegaron a la conclusin tiempo y temperatura que las curvas de la
comparacin de la El calentamiento de los dientes vitales y no vitales vs estaban
diagnstico informativo. Adems, se ha intentado utilizar el color cambiar de
cholisteric cristales lquidos como una herramienta de diagnstico para medir el
cambio de temperatura corona (73) con algunos xito. Y un estudio ms reciente
con un puerto de infrarrojos cmara termogrfica mostr temperatura corona
patrones de dientes no vitales a ser ms lento para recalentar
que las de los dientes vitales (74).
Xenon radioistopo
Los materiales radiactivos para la medicin de sangre pulpar circulacin se
utilizaron previamente en el radiomarcado mtodo de la inyeccin de microesferas
(75, 76). Un mtodo utilizando una sonda de radiacin con 133 xenn radioistopo
para diferenciar entre los dientes vitales y sin pulpa en la base del suministro de
sangre se ha encontrado eficaz (77). Sin embargo, el uso de materiales radiactivos
es caro, restringido en los seres humanos, y requiere una licencia especial
requisitos. Para este punto, el ms prometedor de estos mtodos experimentales
son aquellos que utilizan el medicin de la luz que pasa a travs o desviado de la
sangre en la pulpa.
Flujometra lser Doppler
Esta tcnica se desarroll para evaluar el flujo sanguneo en microvasculatura
sistemas, por ejemplo, retina, mesenterio renal corteza y de la piel (78) (Fig. 11).
Recientemente se ha utilizado en dientes intactos en animales (79, 80) y en el

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hombre (79, 81). Se utiliza un haz de luz (Helio Nen 632,8 nm), que es
dispersada por eritrocitos en movimiento (82).
figura 11. Medidor de flujo
Doppler lser. Izquierda
configurar y computadora
lea fuera de estatus pulpa.
Derecha, sondear
mostrando las pequeas
dimensiones adecuadas
para una colocacin
precisa en el diente.

Las mquinas ms modernas han variado la longitud de onda entre 600 y 700 nm
en funcin de la absorcin de la luz propiedades del tejido que se prueba. Este
haz de luz se somete a un cambio de frecuencia, de acuerdo con el principio de
Doppler. La luz retrodispersada es recogido por fotodetectores, y produce una
seal que es nmero proporcional al flujo de glbulos rojos (de las clulas?
velocidad media). Esto se puede utilizar como una medida de flujo sanguneo
pulpar, expresado como porcentaje de escala completa deflexin en una ganancia
dada.
La tcnica parece objetiva, no invasiva y exacta. Un nmero creciente de reportes
indican que es un mtodo que se puede adaptar fcilmente a las pruebas de La
figura. 10. Mordedura de stent utilizado por cada radiografa para asegurar que el
posicionamiento es consistente.
Diagnstico pulpar
un diente y que es prometedor como probador de la vitalidad pulpar. Es
especialmente eficaz en jvenes con dientes traumatizados pulpas de gran
tamao que no responden bien a otras formas de pruebas de sensibilidad (79, 81,
83).

Oximetra de pulso: Esta tcnica se ha utilizado para detectar vascular integridad
en el diente (84). Una sonda modificada se utiliz y dos longitudes de onda
utilizadas para proporcionar una relacin de la absorcin de longitudes de onda
para oxigenada y desoxigenada sangre. Esto da el porcentaje de oxigenacin de
sangre (84). Este mtodo tiene el potencial de no slo evaluar la presencia de una
pulpa vital, sino tambin de la evaluacin de los procesos patolgicos (84).

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Espectrofotometra de longitud de onda dual Oximetra por espectrofotometra
utiliza una longitud de onda dual fuente de luz (760 nm y 850) para determinar la
nivel de saturacin de oxgeno del suministro de sangre pulpar (85 - 87). Las
pruebas preliminares en los dientes fueron prometedores ya que la oxigenacin de
la sangre y el volumen se pudo detectar (88) (Fig. 12). Por lo tanto, el instrumento
puede ser til no slo en la determinacin de necrosis de la pulpa, pero tambin la
estado inflamatorio de la pulpa. El instrumento muestra prometen como un
probador de pulpa, ya que no es invasiva, objetivo, pequeo y porttil.
figura 12.
Espectrofotmetro de
longitud de onda dual.
Mquina unido al grabador
(izquierda) y la fuente de
luz y el detector (a la
derecha).


Los hallazgos clnicos
Los hallazgos del examen clnico, adems de un amplio conocimiento de la
reaccin pulpar a irritantes externos es importante para llegar a una correcta
diagnstico. Un examen clnico exhaustivo es fundamental desde pulpitis es
generalmente sin dolor y tambin por la falta de correlacin entre la sintomatologa
y pruebas de diagnstico y el estado histopatolgico de la pulpa. Los hallazgos
clnicos de importancia Exposicin pulpar cariosa La evidencia cientfica indica que
cuando la pulpa es expuesto a la caries, las bacterias han penetrado en la pulpa
directamente con la formacin de abscesos (68). A largo plazo vitales tratamiento
de una pulpa expuesta a caries ha informado tasa de xito de ms del 20% a
menos del 50% (89, 90) para que la pulpa se debe considerar irreversiblemente
inflamada. Slo en los casos en que el desarrollo radicular es incompleta debe
hacerse un intento para estimar la nivel en el que la pulpa es no inflamada y
apexognesis intentado.
Edad
A travs de los aos, el espacio pulpar se reducir y de ese modo el tejido de la
pulpa llega a ser menos. Al mismo tiempo, los componentes celulares disminuir
con espesor aumentado de las fibras de colgeno, el nmero de nervios y vasos
sanguneos se pierden (6, 91). No est claro cunto efectuar todos estos cambios

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tienen en la defensa capacidad de la pulpa. Se podra especular que el pulpa tiene
menos capacidad para revertir una respuesta inflamatoria a un insulto, sin
embargo, no hay ni una investigacin que ha confirmado que ni hay ninguna
indicacin de que mayores los pacientes son ms propensos a necesitar terapia
de conducto radicular. Por lo tanto, el aumento de la edad por s sola no parece
ser en gran medida de importancia clnica en la decisin de necesidad para el
cuidado de endodoncia, que slo necesita ser recordado
La figura. 11. Laser Doppler caudalmetro. Izquierda configurar y computadora lea
de estado pulpar. Cierto, la sonda mostrando las pequeas dimensiones
adecuadas para una colocacin precisa en el diente. La figura. 12.
Espectrofotmetro de doble longitud de onda. Mquina adjunta a la grabadora
(izquierda) y la fuente de luz y el detector (Derecha). que las respuestas a las
pruebas podra ser disminuido en gran medida con
aumento de la edad.
La enfermedad periodontal
Enfermedad periodontal severa puede envejecer prematuramente la pulpa (6, 60,
92). Sin embargo, otra vez el "envejecimiento" de la pulpa se No es necesario
hacer que la pulpa sea menos capaz de defender auto y se ha demostrado que no
hay diferencia en el estado de pasta de dientes con o sin enfermedad periodontal
(93).
Anterior insultos pulpares, Es evidente que cualquier insulto pulpar afectar a la
pulpa en alguna manera y la ms grave fue la reaccin ms Se ver (6). Si un
diente tiene una historia de profundo restauraciones, eliminacin de caries posible
incompleta o pulpa caries limitacin ms probable es que la pulpa tiene ha daado
sin posibilidad de reparacin y por lo tanto un tratamiento de conducto terapia
sera necesario.
Una vez ms si las pruebas no son concluyentes, especialmente cuando hay
ninguna reaccin a las pruebas trmicas sino una reaccin a la EPT entonces una
"preparacin para el examen cavidad" es aconsejable. Entonces el acceso se
corta en el diente sin anestesia. Es importante explicar al paciente que existe un
buen probabilidad de que la pulpa es necrtico y por lo tanto no dolor que se
espera, pero l / ella se le instruye para dar una indicar si y cuando cualquier
sensacin que se siente. Si el paciente siente sensacin tan pronto como la
dentina est expuesta, entonces es probable que la periodontitis es de origen
diferente que necesidades entonces a investigar ms a fondo.