HEMORRAGIA INTRA

Y POST PARTO

ROTURA UTERINA

SHOCK
HIPOVOLEMICO
OBSTETRICO
Mg. ALFREDO
RAMIREZ CONTRERAS

HUANCAYO 2014

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
:

. PLACENTA PREVIA.
. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
NORMOINSERTA.
. RUPTURA UTERINA.
. VASA PREVIA.

MUERTES MATERNAS REGISTRADAS SEGN
CAUSAS 1998
ABORTO
8%
HEMORRAGIA
46%
OTROS
22%
TBC
2%
HIPERTENSION
12%
INFECCION
10%
TOTAL MM.: 739
Fuente: PROLG. SALUD MATERNO PERINATAL - MINSA
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
3
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
4
INSTITUTO MATERNO PERINATAL
SERVICIO DE EMERGENCIA
II. DIAGNOSTICOS CLINICOS
1997 % 1998 % TOTAL
TOTAL CASOS CLINICOS 4518 100% 4291 100% 8809
ABORTO INCOMPLETO 1613 35.7 1495 34.8 3108
ABORTO FRUSTRO 704 15.5 770 17.9 1474
ABORTO SEPTICO 192 4.2 137 3.1 329
AMENAZA DE ABORTO 865 19.1 922 21.4 1787
EMBARAZO ECTOPICO 228 5.0 45 1.0 273
EMBARAZO MOLAR 55 1.2 20 0.4 75
ABORTO INEVITABLE 305 6.7 264 6.1 569
PLACENTA PREVIA 161 3.5 195 4.5 356
SF / DPP 377 8.3 400 9.3 777
ROTURA UTERINA 11 0.2 35 0.8 46
SINDORME HELLP / CLD 7 0.1 8 0.1 15
Dr. J. Farfn B.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
5
ROTURA UTERINA

Definicin
Es la solucin de continuidad de la pared uterina
que puede ser espontnea o provocada.
Es un accidente del parto, con excepcin del
embarazo, con compromiso severo de vida tanto
materno como fetal.

Criterio actual de clasificacin de las roturas
uterinas
Dehiscencia: cuando la rotura uterina
se produce con cicatriz previa.
Rotura uterina sin cicatriz previa.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
6
DEHISCENCIA

En el en parto inducido con prostaglandina es ms
frecuente que cuando inicia espontneamente
(25% vs. 7%). Por dicho motivo se contraindica la
induccin, en Bishop con puntuaciones bajas.

Actualmente se considera un riesgo 4 veces
mayor de rotura en el antecedente de histerorrafia
monocapa (estudio realizado en la Universidad de
Montreal) frente a la sutura en dos capas.

Cuando existe el antecedente de dos cesreas
previas la probabilidad de dehiscencia se
cuadruplica.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
7
DEHISCENCIA

Al trmino de la gestacin, previo al inicio del
trabajo de parto, un espesor inferior a 2-3 mm del
segmento uterino implica mayor riesgo de rotura u.

Un intervalo intergensico corto, es un factor de
riesgo, o el antecedente de una endometritis en el
postoperatorio, o una miomectoma previa.

Es importante, para prevenir la dehiscencia en
una parto postcesrea, usar el partograma durante
el perodo de dilatacin, debiendo finalizar el
mismo mediante cesrea, frente a una detencin
en la progresin del parto.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
8
Formas clnicas y diagnstico

1. Hemorragia vaginal.

2. Modificacin del bienestar fetal.

3. Palpacin superficial fetal con modificaciones en
el plano fetal.

4. Shock circulatorio materno.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
9
Formas clnicas de presentacin
Amenaza de rotura
Dolor en el segmento uterino persistente.
Incremento de la dinmica uterina.
Ascenso del anillo de Bandl por encima de la
snfisis pubiana. Se puede visualizar.

Rotura franca
-El dolor es el sntoma fundamental
-Dolor del trax y hombro por la irritacin del
diafragma por el hemoperitoneo.
-Hemorragia vaginal de distinto grado, puede ser
inexistente.
- Shock por hipovolemia e irritacin peritoneal.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
10
Rotura franca

Deterioro progresivo del estado de la paciente
con signos de anemia aguda.
Desaparicin de las contracciones e interrupcin
del dolor, con posterioridad a la expulsin fetal.
Palpacin superficial del las partes fetales.
El tacto vaginal nos permitir palpar la solucin
de continuidad uterina.
En el post parto nos deben alertar el sangrado los
signos de shock.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
11
Pronstico:
La mortalidad materna por la rotura de una
cesrea previa puede llegar al 5% y la mortalidad
perinatal oscila entre un 10 y 50%, dependiendo
del lugar donde se produzca la rotura y de la
rapidez de la instauracin del cuadro.

Tratamiento:
Soporte cardio-respiratorio
Reparacin quirrgica
Histerectoma
Se considera hemorragia post parto, al sangrado
mayor de 500 ml inmediatamente despus del parto.
La hemorragia postparto puede presentarse hasta en
un 10% del total de partos.
Es la principal causa de muerte materna en el Per.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
13
Distensin exagerada de la fibra muscular lisa.
Agotamiento de la actividad contrctil del tero.
Anomalias uterinas.
Anomalias placentarias.
Infeccin uterina
Conducta errnea en la tercera etapa del trabajo de
parto
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
14
HEMORRAGIA INMEDIATA
Atona uterina
Retencin de placenta
Retencin de restos placentarios
Laceraciones o hematomas del tracto genital
Inversin uterina
Coagulacin intravascular diseminada

HEMORRAGIA TARDIA
Retencin de restos placentarios
Endometritis
Subinvolucin uterina
Subinvolucin del sitio de implantacin placentaria
Retorno anormal de la menstruacin
Plipo placentario
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
15
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
16
Sobredistensin uterina:
Macrosoma
Embarazo mltiple
Polihidramnios
Gestante aosa
Gran multiparidad
Antecedente: HPP, cesrea, legrado
Obesidad
Fibromatosis uterina
Parto prolongado o precipitado
Mal uso de ocitocina, sulfato de Mg, sedantes
Desprendimiento prematuro de placenta
Infeccin intraamnitica
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
17
Mal manejo del perodo de alumbramiento
Mala conduccin del parto inducido o estimulado
Adherencia placentaria anormal total o parcial
Lbulo placentario aberrante
Mala tcnica en extraccin manual de la placenta
Antecedente de cesrea o legrado uterino
Adenomiosis
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
18
Parto precipitado
Macrosoma fetal
Parto instrumentado
Parto inducido
Mala atencin del expulsivo
Mala tcnica en episiorrafia o sutura de desgarros
Extraccin podlica
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
19
Maniobra de Cred
Placenta adherente
Mala tcnica en la extraccin manual de placenta
Implantacin fndica del cordn
Inversin uterina previa
Predisposicin congnita
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
20
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
21
Prdida profusa de sangre por va vaginal
Taquicardia
Hipotensin
Palidez
Alteraciones de la conciencia
Oliguria
Shock hipovolmico
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
22
ATONIA UTERINA:
Utero aumentado de tamao
Consistencia blanda
Al estmulo manual se contrae, disminuye de
tamao
RETENCION PLACENTARIA:
Placenta adherida despus de 30 minutos postparto
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
23
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS:
Ausencia de uno o ms cotiledones al examen de
placenta
Presencia de restos placentarios en canal cervical o
tero
Cuello entreabierto y tero no bien contrado
LACERACION DEL TRACTO GENITAL:
Desgarros en canal del parto
Utero generalmente bien contrado
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
24
HEMATOMA PERINEO-VAGINAL:
Tumoracin no visible pero palpable en vagina o perin
Dolor intenso
Equimosis
INVERSION UTERINA:
Dolor en hipogastrio
Ausencia de tero a la palpacin abdominal
Cuerpo uterino en vagina o introito
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
25
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
26
Historia clnica completa:
A) Anamnesis:
Antecedentes y factores de riesgo
B) Examen fsico:
Estado general y funciones vitales
Aparato cardiorespiratorio
Abdomen: Medicin del tero
Ginecolgico: Sangrado vaginal
Revisin de canal
Tacto vaginal
Revisin de cavidad uterina
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
27
C) Exmenes auxiliares:
Hemoglobina y hematocrito
Hemograma
Plaquetas
Grupo sanguneo y factor Rh
Pruebas cruzadas de sangre
Perfil de coagulacin
Fibringeno
Serologa Sfilis
Serologa HIV
Urea y creatinina
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
28
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
29
1) Colocar va endovenosa con brnula N18
2) Administrar ClNa 9 o/oo 1000 cc con ocitocina 30 UI
a 60 gotas por minutos
3) Monitorizacin clnica
4) Solicitar exmenes auxiliares
5) Transfusin de sangre
6) Tratamiento especfico
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
30
Administrar occitocina y/o mysoprostol
Evacuacin uterina de cogulos
Masaje uterino externo y combinado
Control seriado de Hemoglobina y hematocrito
Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones
del canal del parto, ni retencin de restos placentarios y luego
proceder a tratamiento quirrgico:
Ligadura de arterias uterinas
Ligadura de arterias hipogstricas
Histerectoma total o subtotal
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
31
Evacuacin vesical
Elevacin del fondo uterino y traccin sostenida del
cordn
Si persiste el cuadro proceder a extraccin manual de
placenta en sala de operaciones con anestesia o
analgesia profunda
Si persiste la retencin de placenta, sospechar de
placenta adherente y proceder a tratamiento quirrgico:
Histerectoma
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
32
Revisin de placenta y membranas despus del
alumbramiento
Extraccin manual de restos placentarios
Extraccin instrumental y escobillonaje bajo anestesia
Administrar antibiticos
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
33
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen.
Revisin de crvix con pinzas de anillo.
Revisin de cavidad uterina.
Sutura de laceraciones con catgut crmico 2/0
Debridar hematomas, evacuar cogulos, pinzar vasos
sangrantes y ligar con puntos de sutura catgut crmico
2/0
En rotura uterina: Infusin de ocitcicos o laparotoma:
reparacin o histerectoma
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
34
Identificar causa especfica
Reemplazo cuidadoso de los componentes
sanguneos necesarios:
Sangre total fresca
Plasma
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
35
Ctedra: Obstetricia
36
SHOCK
HIPOVOLEMICO
Dr. RAMIREZ
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
37
CONCEPTO DE SHOCK:
Sndrome que presenta hipoperfusin tisular,
caracterizado por la incapacidad del aparato
circulatorio para mantener el riego sanguneo
adecuado de los rganos vitales.
Es potencialmente mortal y requiere tratamiento
inmediato e intensivo ya que el final, a pesar de la
aparicin de mecanismos compensadores, puede
ser una disfuncin celular generalizada que, si
persiste en el tiempo, se hace irreversible con
fracaso multiorgnico y muerte.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
38
ETIOPATOGENIA

La presin de perfusin de los
rganos est determinada
por dos variables:
1) Las resistencias vasculares
sistmicas (RVS).
2) El gasto cardaco (GC),
que es el producto del
volumen sistlico (VS)
y la frecuencia cardiaca
(FC).
RVS
RVS
GC
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
39
El V.S. depende de la
precarga, postcarga y la
contractibilidad
miocrdica.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
40
Entonces:

Cualquier agente
patognico que acte
sobre las RVS y/o GC
altera la presin de
perfusin.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
41
OBJETIVO DE LOS MECANISMOS
COMPENSADORES

1* Preservar la perfusin
de los rganos vitales
(SNC y corazn).

2* Mantener el GC aumentando la frecuencia
cardiaca y la contractilidad.

3* Mantener el volumen efectivo intravascular
mediante la constriccin de las venas y el
relleno transcapilar.


Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
42
TIPOS DE

SHOCK
ETIOLOGA
HIPOVOLEMICO
CARDIOGNICO
DISTRIBUTIVO
SEPTICO
FISIOPATOLO-
GA
FRO
CALIENTE
EVOLUCIN
REVERSIBLE
IRREVERSIBLE
OTROS
NEUROGNICO
ANAFILCTICO
ENDOCRINO
POR ANESTESIA
RAQUDEA
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
43


TIPOS
DE
SHOCK



HIPOVOLEMICO
A) HEMORRAGICO:
DE ORIGEN GASTROINTESTINAL
TRAUMA
HEMORRAGIA INTERNA, EXTERNA
B) NO HEMORRAGICO:
CAUSA GASTROINTESTINAL: Vomito, diarrea
CAUSA RENAL
OTROS: Quemadura, peritonitis, pancreatitis



CARDIOGENICO

A) FALLA DE LA CONTRACTIBILIDAD
B) FALLA DE PRECARGA VENTRICULAR
C) FALLA DE POSCARGA VENTRICULAR
D) FALLA DE LA VALVULA
E) DISRRITMIAS
F) RUPTURA DEL MIOCARDIO.


MIXTOS
A) SEPSIS
B) SHOCK TOXICO
C) NEUROGENICO
D) ANAFILACTICO
E) SOBREDOSIS DE MEDICAMENTOS
F) TRAUMA SIN HIPOVOLEMIA


Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
44



CAUSAS:

1. Hemorragias: interna o externa.
2. Prdidas por tubo digestivo.
3. Prdidas al tercer espacio: intersticio,
cavidad peritoneal, etc...
4. Prdidas por va renal.
5. Prdidas cutneas.
SHOCK HIPOVOLEMICO
Se necesita una prdida mayor del 30% del
volumen circulante para desencadenarlo.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
45
CAUSAS OBSTETRICAS:

1.- Sangrado: primera mitad del embarazo.

2.- Sangrado: segunda mitad del embarazo o en el
trabajo de parto.

3.- Sangrado en el post-parto.

4.- Infeccin.

5.- Traumatismo.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
46
FASES
DEL
SHOCK
HIPO-
VOLEMICO
COMPEN-
SADA
FASE I
RESPUESTA BARORRECEPTORES
RESPUESTA APARRATO YUXTAGLOMERULAR
RESPUESTA OSMORRECEPTORES
RESPUESTA CARDACA
IRREVER-
SIBLE
FASE II
ALTERACIN MICROCIRCULACIN
(VASODILATACIN PARALTICA)
2, 3 DPG (ALTERACIN TRANSPORTE O2)
HIPOXIA ALTERACIONES METABLICAS
ACIDOSIS/HIPERVENTILACIN

FASE III
LESIN Y NECROSIS
CID, HEMORRAGIAS

FASE IV
LESIN RGANOS
FACTOR ENDOTXICO SHOCK MIXTO
IRREVERSIBLE
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
47
FISIOPATOLOGIA
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
48
SIGNOS Y SINTOMAS:

1.- Pulso rpido y dbil (110/min. o ms).
2.- Presin Arterial baja (Sist. < 90 mm Hg.).

Adems:
3.- Palidez.
4.- Sudoracin o piel fra o humedad.
5.- Respiracin rpida (30/min. o ms).
6.- Ansiedad, confusin o inconsciencia.
7.- Produccin escasa de orina (< 30 ml./h.).
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
49
MANEJO INMEDIATO:
1.- Movilice rpidamente a todo el personal.

2.- Monitorice los signos vitales.

3.- Voltear a la mujer sobre su costado: se va
a reducir la aspiracin en caso de los vmitos y
despeja la va area.

4.- Mantener abrigada a la paciente pero sin
exagerar: el exceso de calor aumenta la circula-
cin perifrica y disminuye la perfusin de la
sangre a los rganos vitales.

5.- Elevar las piernas: para aumentar el retorno
de la sangre al corazn.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
50
MANEJO ESPECIFICO:
1.- Inicie solucin salina I. V. con aguja calibre N 16
o 18: 1 L. en 15 a 20 min., evite usar sustitutos
del plasma, 2 L. en la 1ra h.
En shock hipovolmico la infusin debe ser
ms rpida, 2 a 3 veces la prdida calculada.

2.- No administrar lquidos va oral.

3.- Si es necesario realizar una flebotoma.

4.- Monitoreo cada 15 min. Controle sangrado

5.- Cateterice vejiga, realice el balance hdrico

6.- Oxgeno: 6 8 L./min. Mscara o cateter.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
51
7.- Realice los anlisis de laboratorio: Tomar la
nuestra si fuera posible antes de la infusin de
lquidos.

8.- Simultneamente, tomar medida para dete-
ner el sangrado.

9.- Transfundir sangre lo ms pronto posible.

Luego:
A.- Determinar la causa del sangrado y dar
inicio al manejo respectivo.

B.- Reevaluar a la paciente
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
52
Cul es el peligro del shock hipovolmico?

La hipoperfusin a la clula produce necrosis
(muerte celular). Pero, hay tejidos (piel) que
permanecen horas sin aporte sanguneo, sin que se
produzca un dao grave.

El cerebro y el corazn soportan muy pocos
minutos, y su lesin es irreversible. El cerebro, con 3
minutos sin aporte de sangre sufrir daos
irreversibles, con 7 minutos se producir la muerte
cerebral total y muerte de la persona.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
53
C.I.D.:

Antes de la muerte, se produce el estasis
(estancamiento) sanguneo y como
consecuencia la sangre se coagula dentro de los
vasos sanguneos, a esto se le llama coagulacin
intravascular diseminada (CID).

Es un cuadro MUY GRAVE, que hay que evitar a
toda costa. Las plaquetas de la sangre se agotan,
y se producen mltiples hemorragias internas.
Dr. RAMIREZ
Ctedra: Obstetricia
54