El paracetamol (DCI) o acetaminofn es un frmaco con propiedades analgsicas, sin
propiedades antiinflamatorias clnicamente significativas. Acta ini!iendo la sntesis
de prostaglandinas, mediadores celulares responsa!les de la aparici"n del dolor. Adems, tiene efectos antipirticos. #e presenta a!itualmente en forma de cpsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administraci"n oral. En la actualidad es uno de los analgsicos ms utili$ados al ser !astante seguro % no interactuar con la gran ma%ora de los medicamentos. Es un ingrediente frecuente de una serie de productos contra el resfriado comn % la gripe. A dosis estndar es seguro, pero su !a&o precio % amplia disponi!ilidad an dado como resultado frecuentes casos de so!redosificaci"n. En las dosis indicadas el paracetamol no afecta a la mucosa gstrica ni a la coagulaci"n sangunea o los ri'ones. A diferencia de los analgsicos opioides, no provoca euforia o altera el estado de umor del paciente. Al igual (ue los antiinflamatorios no esteroideos (AI)Es), no se asocia con pro!lemas de adicci"n, tolerancia % sndrome de a!stinencia. *os nom!res paracetamol % acetaminofn pertenecen a la istoria de este compuesto % provienen de la nomenclatura tradicional de la (umica orgnica, )+acetil+para+ aminofenol % para+acetil+aminofenol Mecanismo [editar] Durante muco tiempo se a credo (ue el mecanismo de acci"n del paracetamol es similar al del cido acetilsaliclico (AA#). Es decir, (ue acta reduciendo la sntesis de prostaglandinas, compuestos relacionados con los procesos fe!riles % el dolor, ini!iendo la cicloo,igenasa (C-.). #in em!argo, a% diferencias importantes entre los efectos del cido acetilsaliclico % el paracetamol. *as prostaglandinas participan en los procesos inflamatorios, pero el paracetamol no presenta actividad antiinflamatoria aprecia!le. Adems, la C-. tam!in participa en la sntesis de trom!o,anos (ue favorecen la coagulaci"n de la sangre/ el AA# tiene efectos anticoagulantes, pero el paracetamol no. 0inalmente, el AA# % otros AI)Es son per&udiciales para la mucosa gstrica, donde las prostaglandinas desempe'an un papel protector, pero en este caso el paracetamol es seguro. De esta forma, mientras el AA# acta como un ini!idor irreversi!le de la C-. % !lo(uea el centro activo de la en$ima directamente, el paracetamol la !lo(uea indirectamente % este !lo(ueo es intil en presencia de per",idos. 1 Esto podra e,plicar por (u el paracetamol es efica$ en el sistema nervioso central % en clulas endoteliales, pero no en pla(uetas % clulas del sistema inmunol"gico, las cuales tienen niveles altos de per",idos. #2ier3os$ et al. (1441) encontr" evidencias (ue indican (ue el paracetamol ini!e una variante de la en$ima C-. (ue es diferente a las variantes C-.+5 % C-.+1, denominada aora C-.+6. 6 #u mecanismo de acci"n e,acto no es !ien comprendido an, pero futuras investigaciones pueden esclarecerlo. La importancia fisiolgica del dolor es que tiene un significado biolgico de preservacin de la integridad del individuo , es un mecanismo de proteccin que aparece cada que hay una lesin presente o parcial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reaccin del sujeto para eliminar de manera oportuna el estmulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estmulos de carcter doloroso son capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que estn encaminados a una reaccin de huida, retiramiento, evitacin yo b!squeda de ayuda para aliviarlo "#$. %l dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de da&o inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del propio organismo' est encaminado para que el individuo considere esto y busque au(ilio. )e han realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables dependiendo del autor, pero bsicamente podemos definir dos modalidades* dolor agudo "+, meses$ y dolor crnico "-, meses$. %l dolor agudo se percibe de ..# segundos despu/s del contacto con el estmulo doloroso' el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a trav/s de fibras de una alta velocidad de conduccin "012345'$. 6ura segundos, minutos o incluso das' pero generalmente desparece cuando la afeccin que lo origina llega a t/rmino. %n la mayor parte de las ocasiones es producido por estimulacin nociva, da&o tisular o enfermedad aguda' el dolor agudo casi no se percibe en alg!n tejido profundo del organismo. "7$ %l dolor crnico tarda # segundo o ms en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios das, persiste ms all del tiempo razonable para la curacin de una enfermedad aguda, por lo que se le asocia a un proceso patolgico crnico que provoca dolor continuo' se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo' no est bien localizado y es capaz de producir un sufrimiento continuo e insoportable. 8tra modalidad para clasificar el dolor es de acuerdo a la presencia de dos vas para la conduccin de los impulsos dolorosos "lenta y rpida$, esta clasificacin e(plica la observacin fisiolgica de la e(istencia de dos tipos de dolor. 9n estmulo doloroso produce una sensacin precisa y localizada seguida de una sensacin sorda, difusa y desagradable. %l dolor rpido se ha asociado con las fibras tipo 0d y las de tipo lento con las fibras :. 0natoma del dolor. Las vas involucradas en la transmisin de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vsceras, vasos sanguneos, m!sculo, fascias, cpsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral' los dems tejidos apenas cuentan con terminaciones nociceptivas "7, ;$. %stos receptores a su vez transmiten la informacin a trav/s de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su dimetro y grado de mielinizacin en fibras 0 y : "<abla =$.)e ha calculado que hay cerca de 7.. fibras tipo : por cm7 "4$. Las fibras 0 se subdividen a su vez en los tipos a , b , g y d . 6e todos estos tipos, solo los tipos 0d y : conducen los impulsos nociceptivos. Para poder transmitir la informacin nociceptiva los nociceptores poseen un alto umbral de estmulo y la capacidad para codificar la intensidad del estmulo en una frecuencia de impulsos. %n la primera sinapsis del asta posterior y a todo lo largo del eje neural e(iste una alta modulacin de la transmisin de los impulsos aferentes. 9n nervio perif/rico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van incluidas las nociceptivas. Las fibras tipo 0d transmiten impulsos de origen mecnico y t/rmico que son correlacionadas con el dolor agudo' mientras que las fibras de tipo : conducen dolor crnico que son fundamentalmente de naturaleza qumica. Las fibras 0 y : terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la m/dula espinal, donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el p/ptido relacionado con el gen de la calcitonina ":>?P$$. %n el asta posterior, se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye la integracin, seleccin, abstraccin local y diseminacin de estmulos, con lo que se logra la modulacin de la nocicepcin y otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenmenos de convergencia, sumacin, e(citacin e inhibicin, procedentes de la periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo "4$. Por esta situacin, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son @filtrados@, es decir, modificados en sus caractersticas "#$. %n esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden inhibir la transmisin de las fibras del dolor, quiz por inhibicin presinptica "#$. %sta compuerta es tambi/n el sitio de accin de la hiperalgesia y de los opioides. Las fibras de tipo 0d terminan en las lminas = y A de ?e(ed y las de tipo : lo hacen en las lminas == y ===. La lmina == y === corresponde a la sustancia gelatinosa, de ella se originan las c/lulas de tracto espinorreticular "paleoespinotalmico$, mientras que en la lmina = se conforma el tracto dorsolateral de Lissauer, que conduce informacin nociceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provienen de las fibras de tipo 0d que se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. %n la lmina == y === hay c/lulas e(citatorias que liberan sustancia P, cido gammaBamniobutrico ">0C0$ y prostaglandina % "P>%$. Las fibras 0 y : terminan en interneuronas e(citatorias que pueden ser den tipo =D% "interneurona e(citatoria$ o en interneuronas inhibitorias "=D=$, las cuales bloquean la nocicepcin. Las interneuronas =D% establecen la sinapsis con la neurona involucrada con el acto reflejo. Eay que recordar que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raz dorsal. 6e la lmina = emerge fibras que forman el haz espinotalmico directo "neoespinotalmico$ que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado contrario "contralateral$ y asciende hacia la regin ventrobasal del tlamo, lo hace junto a la va del lemnisco medio el cual conduce tacto, por lo tanto, el dolor agudo es bien localizado. 0lgunas fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tlamo. 6esde estas arreas talmicas se transmiten los impulsos hacia otras reas del cerebro y de la corteza somatosensitiva. %l neurotransmisor de las c/lulas en la m/dula espinal es el glutamato "7$. 6el tlamo ventrobasal salen m!ltiples proyecciones hacia la corteza cerebral, principalmente a las reas somest/sicas primaria y secundaria, a la nsula y la parte anterior del giro del cngulo. Las caractersticas del impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo "localizacin, intensidad, cualidad$. La va paleoespinotalmica es un sistema ms antiguo y conduce el dolor sordo y crnico a partir de las fibras tipo :. Las fibras perif/ricas de esta va terminan en las lminas == y === de las astas dorsales. 6espu/s, la mayora de las se&ales atraviesa una o ms neuronas adicionales de a(n corto del interior de las astas dorsales antes de penetrar en la lmina A. 0qu, la !ltima neurona de la serie emite a(ones largos que en su mayora se unen a las fibras de la va rpida atravesando primero hasta el lado contrario de la medula ascendente hasta el enc/falo por esa misma va anterolateral. %sta va es mejor descrita como espinorreticular "anterolateral$, la cual est vinculada con la reaccin afectiva y autonmica del dolor, llega como su nombre lo indica, a la formacin reticular, puente, reas medulares, y n!cleos talmicos mediales. 9na d/cima a un cuarto parte de las fibras llegan hasta el tlamo, las dems terminan en una de las tres reas siguientes* Los n!cleos reticulares del bulbo, el puente y el mesenc/falo. %l tectum del mesenc/falo La sustancia gris que rodea el acueducto de )ilvio. %stas regiones inferiores del enc/falo ayudan a distinguir los diversos tipos de dolor. %ste tracto contribuye al procesamiento afectivo de la nocicepcin, por cone(iones ascendentes de informacin procedente del cerebro y que se dirige a estructuras lmbicas. La localizacin del dolor conducido por la va paleoespinotalmica es mala. Los impulsos que llegan a la formacin reticular del tronco enceflico, al tlamo y a otros centros inferiores permite la percepcin consciente del dolor. )e supone e que la corteza cerebral desempe&a un papel importante en la interpretacin de la calidad del dolor. %l tracto espinomesenceflico asciende hasta el locus ceruleus "n!cleo pontino cerca del =A ventrculo$ por el cordn dorsal adrin/rgico. La norepinefrina es el neurotransmisor de las fibras :, al igual que el glutamato, su degradacin es lenta, razn para pensar que a esto se debe su efecto prolongado. La localizacin del dolor por el tracto espinorreticular es muy pobre. 0 partir de estos dos tractos y de otros no conocidos, las regiones de la corteza que son activadas son* bilateralmente el vermis del cerebelo, putmen, tlamo, nsula y corteza anterior del cngulo' contralateralmente se activan las reas somest/sica primaria ")=$ y secundaria ")==$. La corteza motora suplementaria y rea premotora ventral contralaterales tambi/n son activadas. Las vas descendentes que modifican la actividad de todos los sistemas ascendentes son las fibras corticoespinales, originadas en el lbulo parietal y terminan en el cuerno dorsal, y el tracto rafespinal, que se origina en neuronas de los n!cleos del rafe de la formacin reticular de la m/dula oblonga, su mayor parte proviene del n!cleo magno del rafe y del n!cleo paragigantonuclear. Los a(ones amielnicos de este tracto atraviesan la parte dorsal del funculo lateral de la m/dula espinal y se cree que su neurotransmisor es la serotonina. :ausa analgesia profunda por medio de p/ptidos opioides. %l dolor de tipo agudo y rpido de localiza con mucha ms e(actitud que el dolor del tipo lento y crnico. Pero si la estimulacin de receptores del dolor no se acompa&a de un estimulo simultaneo de receptores del tacto, no resultara posible localizar con e(actitud y el dolor y se percibira solamente en una zona de #. cm alrededor del arrea estimulada. %n cambio, cuando se estimulan al mismo tiempo los receptores tctiles que e(citan el sistema de la columna dorsalBlemnisco medial, la localizacin resulta casi e(acta. )e sugiere que las terminaciones de dolor de las fibras del dolor de tipo : secretan dos neurotransmisores* el glutamato y la sustancia P. La sustancia P se libera con mayor lentitud y su concentracin se eleva en un plazo de segundos o incluso minutos. )e ha sugerido que la doble sensacin de dolor que se percibe despu/s de un estimulo doloroso podra obedecer a que el glutamato produce una sensacin de dolor agudo, mientras que la sustancia P transmite una sensacin ms lenta. Fisiologa del dolor %l proceso de transduccin es el proceso primario en la fisiologa del dolor, es llevado a cabo por los nociceptores' los cuales son activados en presencia de da&o tisular o inflamacin' procesos en los cuales su liberan sustancias que activan los receptores especficos de las fibras sensoriales' los cuales pueden activar directamente canales inicos de voltaje o compuerta de ligando, o por medio de otros receptores asociados a protenas >s, los cuales producen un aumento en la concentracin intracelular de 0GPc, que a su vez fosforila a proteincinasas. %l proceso inflamatorio y el da&o celular liberan iuna gran cantidad de sustancias que tambi/n act!an sobre los receptores' el efecto neto de todas estas sustancias y estmulos es e(citar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de accin. Los nociceptores poseen un alto umbral, cuando se alcanza /ste umbral y se produce un potencial de accin, impulsos nerviosos generados son conducidos a la m/dula espinal donde son liberados neurotransmisores e(citadores, los cuales, mediante vas especficas como la espinotalmica espinorreticular y espinomesenceflica llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la m/dula espinal donde se libera tambi/n un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras, muchas de las cuales son neurop/ptidos que no son encontrados en otras fibras nociceptoras. 6e ah son enviados al tlamo, y del tlamo a diferentes lugares de la corteza como son )=, corteza anterior del giro del cngulo, entre otras' las cuales son activadas en respuesta a el dolor. %l trfico de impulsos hacia el sistema nervioso central tambi/n es controlado por vas descendentes a nivel de los cuernos posteriores, las cuales ya fueron mencionadas. <ransduccin. Dociceptores. Los nociceptores son distinguidos de otras fibras nerviosas sensoriales con base en su morfologa, velocidad de conduccin y responsibidad a estmulos mecnicos. Los nociceptores tienen terminaciones pobremente diferenciadas, con umbrales altos sensibles al da&o y conducen impulsos nerviosos a trav/s de peque&as fibras 0d "mielinizadas y rpidas$ y fibras : "lentas y amielnicas$. Los nociceptors polimodales responden a sustancias qumicas, calor, estmulos mecnicos " fibras aferentes :$ o a calor y estmulos mecnicos " aferentes 0d 7$. ";$ Las unidades mecanorreceptoraas espciales "0d # aferentes$ son nociceptores que tienen lenta adaptacin' de hecho, los receptores al dolor se adaptan muy poco o nada en lo absolutoHI "7$. 0dems, las fibras aferentes 0d # responden a fuertes presiones' produce las primeras sensaciones dolorosas bien localizadas, asociadas con da&o inmediato' en tanto que las fibras : conducen las sensaciones secundarias que son pobremente localizadas y persistentes. Los nociceptores tienen canales y receptores especficos que no son encontrados en otro tipo de fibras sensoriales mielinizadas del )D:. Poseen un gran n!mero de canales inicos compuerta ligando y compuerta de voltaje, los cuales estn acoplados a protenas >. Poseen cuatro canales de sodio que parecen ser !nicos en estas neuronas sensoriales. %llos son* PDB#* rpida activacin, est presente en c/lulas peque&as y largas y es sensible a <<J )D)PDB; restringido a peque&as neuronas , <<J resistente DaD)D)7 en peque&as neuronas y <<J resistente Da> el cual es encontrado en c/lulas gliales. 0dems, las fibras : " y termoreceptores$ tienen receptores trKB0 sobre los cuales act!a el D>F. La activacin de este tipo de receptor puede ser una causa de hiperalgesia, ya que induce aumento y desarrollo de neuronas autonmicas "5$. Las fibras : tambi/n poseen receptores A?B# "para capsaicina$' el cual en su porcin e(tracelular posee una fraccin que detecta los protones, por ello, es sensible a pE bajo y posiblemente su activacin se produce durante el da&o tisular que origina una disminucin del pE y la liberacin de sustancias inflamatorias, produce da&o tisular. <ambi/n se han descrito peque&as c/lulas del ganglio de la raz dorsal receptores estrechamente sensibles a gadolinio ";LM de ellas$, relacionadas con la mecanosensibilidad de las fibras :. Los nociceptores : responden al calor y sustancias qumicas lo estimulan en su estado basal, pero muestra respuesta sostenida despu/s de la inflamacin. <odas estas particularidades y los neurotransmisores y mediadores liberados parecen ser los responsables de que los impulsos conducidos sean caractersticos de dolor. Funciones neuroefectoras* <al vez la causa ms importante de dolor clnico es la inflamacin, la cual da lugar a cambios qumicos bien definidos que ocurren en el lugar donde ocurri da&o tisular y en los procesos de enfermedad. %l pE bajo y una variedad de mensajeros llamados alggenos son los causantes del dolor, las sustancias son* citocinas, Prostaglandinas, Eistamina, LBhidro(itriptamina, p/ptidos, acetilcolina, etc. "tabla ==$. Los nociceptores cuando son activados por estmulos nocivos, liberan neurop/ptidos en sus cuerpos celulares, es decir, en el cuerno dorsal "sustancia P, :>?P$ que act!an en la periferia, pero tambi/n las c/lulas nociceptoras aferentes primarias estimulan a las neuronas simpticas posganglionares para que liberen D%, 0<P, y otras sustancias ya mencionadas. La activacin de las c/lulas P0D pueden ser regulados positiva o negativamente por algunas de las siguientes sustancias* ";, 5$ Cradicinina. Liberada en el da&o tisular y presente en el e(udado de inflamacin, sensibiliza a los nociceptores para otros estmulos cono temperatura y tacto, act!a sinergisticamente con la serotonina' act!a en las c/lulas postganglionares simpticas provocando liberacin de cido araquidnico y su conversin a P>%7 la cual estimula y sensibiliza a los P0D "este es el mismo mecanismo por el que la D% induce la formacin de P>=7' actuando de la misma manera sobre los P0D$. Godula tambi/n los canales de Da activados por calor' mecanismo que implica la activacin de la isoforma e de la proteincinasa :. %l bajo pE produce su liberacin por la entrada de :aNN e(tracelular Protones. La disminucin del pE producto de la inflamacin e(cita a las c/lulas P0D. )erotonina* La liberacin del factor estimulante de plaquetas por parte de los mastocitos induce la liberacin de LBE< por parte de las plaquetas, la cual es activadora de l,os receptores LBE<#a que provocan hiperalgesia en los P0D' y de los receptores LBE<; que potencian el dolor por otros mecanismos actuando a trav/s de un segundo mensajero. Eistamina. Do es claro su efecto. Los mastocitos cuando son estimulados por sustancia P liberan histamina. Potencia los efectos de P> y otros eicosanoides de las c/lulas endoteliales. :itocinas* <ienen diversos efectos e interacciones, las ms importantes son* =LB#, induce P>%7 en c/lulas no nerviosas, la cual activa P0D, la =LB#a estimula la e(presin de receptores C# que unen bradicinina' primero, la liberacin de bradicinina sequida a un da&o tisular activa los receptores C7 de manera directa, y aumenta la e(presin de receptor C#. La =LB5 estimula las neuronas simpticas postganglionares provocando hiperalgesia. La =LB5 induce la liberacin de P>% que activan P0D. %l <DF induce la liberacin de =LB#, =LB, e =LB5. %l D>F regula la sntesis y transporte de la sustancia P y el :>?P que incrementan la liberacin de histamina. Prostaglandinas. )ensibilizan a los estmulos a los P0D, va 0GPc. 0ctivan directamente nociceptores directamente durante la inflamacin. 0denosina. Producida durante la inflamacin estimula fibras :, mediados por receptor 07. )ustancia P. Localizado en las neuronas de la raz dorsal de la m/dula espinal es transportada hacia la periferia y liberada despu/s de la activacin de los P0D. =ntensifica el dolor por mecanismos que involucran inflamacin, liberacin de P>, liberacin de enzimas lisosomales, estimula citocinas y activa linfocitos. P/ptido relacionado con el gen de la calcitonina ":>?P$. %s el ms abundante y potente vasodilatador en las fibras aferentes primarias. Godula la percepcin del dolor en la periferia y cuerno dorsal de la m/dula espinal. La ocupacin de los receptores APB# por el antagonista capsazepina reduce la liberacin de :>?P. 8(ido ntrico. La sustancia P y bradicinina liberan 8D de las c/lulas del endotelio vascular. Produce vasodilatacin, activa guanilatociclasa que produce >GP el cual altera funciones celulares. Parece participar en la hiperalgesia. Deutrfilos. Los neutrfilos son los efectores primarios en los sitios de inflamacin. )e acumulan en gran n!mero y liberan muchas de las citocinas ya mencionadas, liberan L<, liberan 5?, #L )BdiE%<% "estereoismero 5?, #L) del cido deihidro(ieicosatetraenoico$ que sensibiliza directamente a los P0D. <abla ==. )ustancias que directamente estimulan o sensibilizan fibras nociceptivas aferentes primarias* <omado de* GarKenson O0, Gechanisms of chronic pain. 0m O Ged #33,, #.# "suppl #0$*#.s Eiperalgesia. La hiperalgesia o sensibilizacin ocurre cuando intensos y repetidos estmulos de da&o tisular o inflamacin estn presentes debido a cambios fsicos en el tejido da&ado. %sto provoca una disminucin en el umbral de P0D el cual conduce a que un estmulo antes inocuo provoque dolor. "3$ 9n cambio en la e(presin de los canales inicos es un mecanismo que puede contribuir a la hipere(itabilidad. 6iferentes formas de lesin induce cambios en la e(presin de canales de Da. 9na a(otoma, por ejemplo, disminuye la e(presin de canales de Da <<J sensibles e incrementa la e(presin de los canales rpidos de sodio, tambi/n <<J sensibles. Gs a!n, durante la inflamacin aumenta la e(presin de los canales de Da <<J resistentes. 6entro de estos canales <<J resistentes el )D)PD; es crtico para el inicio y mantenimiento de la hiperalgesia, provocando entonces alodinia. Los canales <<J resistentes son inducidos por P> para producir hiperalgesia. 8tro mecanismo de hiperalgesia es la activacin de receptores trKB0 por D>F. La contribucin de la neurocinina 0 y la sustancia P en la sensibilizacin puede ser considerablemente menor de lo que hasta hoy se ha sospechado. La activacin de la isoforma g de la proteincinasa parece ser vital para el desarrollo de la hipere(itabilidad nerviosa iniciada por da&o a trav/s de las neuronas del cuerno dorsal. "3$ Por otra parte, la inflamacin perif/rica disminuye el umbral mecnico para activar neuronas. 8tro cambio es la ampliacin de los campos receptores, los cuales pueden ser interpretados como un aumento en la sensibilidad de las neuronas de la m/dula espinal respecto a los impulsos de la periferia originados en el campo receptor. :uando la inflamacin se produce en la periferia de los campos receptores, se provoca una estimulacin constante de los nociceptores, provocando una serie de respuestas subumbrales "potenciales postsinpticos e(itatorios "%P)Ps$ los cuales se sostienen por la resistencia de los neurotransmisores a la degradacin "por ejemplo Deurocinina 0$ y porque act!an de manera parcrina. <odo esto sumado a la cantidad de neuronas que lo realizan, parece brindar la apariencia de que los campos receptores se e(panden' dando lugar a una especie de hipere(itabilidad espinal. <ambi/n cuando los nociceptores son activados por estmulos nocivos liberan neurop/ptidos de sus cuerpos celulares en el cuerno dorsal "tabla ==$ que act!an sobre las c/lulas de la periferia. La activacin de los nociceptores aferentes primarios "P0D$ estimula neuronas simpticas postganglionares y libera norepinefrina, 0<P, 0denosina, prostaciclina, interleucinaB# y neurip/ptido P. <odo esto ocurre por estimulacin local o por reflejo espinal. <odo lo anterior provoca una reaccin de sensiblizacin "hiperalgesia$ de los receptores. ";, 3$ :onduccin del impulso doloroso y transmisin sinptica Las vas anatmicas de la conduccin del dolor ya han sido detalladas. La se&al viaja desde el cuerno posterior de la m/duloa espinal hacia el cerebro de manera generalmente rpida, a un promedio de velocidad de #Q. ms. Las fibras procedentes de los nociceptores terminan en el cuerno dorsal de la medula espinal, aqu son liberados diversos neurotransmisores. %l glutamato "aminocido e(citatorio$ que ejerce sus efectos sobre neuronas de segundo orden mediados por los !ltimos dos tipos de receptores para aminocidos e(citatorios que son* el receptor cido a BaminoB;Bdeso(iBLB metilso(azolB4Bpropinico "0GP0$ y el receptor DBmetilB6Baspartato que son activados por esos ligandos selectivos. 8tra proporcin de fibras nerviosas aferentes poseen otros p/ptidos como son la sustancia P, neurocinina 0 y :>?P. 6esde aqu se proyectan a l cerebro por las vas ya conocidas. 6e los frmacos inhibitorios, el mejor conocido es el >0C0. Los genes que codifican la secuencia de algunos neurop/ptidos aferentes primarios son regulados positivamente cuando hay inflamacin. %jemplos son el gen de la preprotaquicinina que codifica para sustancia P, DR endgena, receptor de DR 0, receptor endgeno DR7, y el gen que codifica para :>?P. %l gen de la predinorfina es tambi/n regulado en la m/dula espinal. %l gen de la cicloo(igenasa 7 "co(B7$ que codifica la protena que convierte el cido araquidnico en la mol/cula P>E7, precursora de prostaglandinas es tambi/n regulado pero agudamente en los casos de inflamacin. <odo lo anterior indica que los neuromoduladores y los neurotransmosores act!an slo durante periodos temporales muy definidos. Percepcin del dolor en el cerebro Por las vas anatmicas ya descritas y por otras tantas que faltan por conocer, los impulsos dolorosos llegan al cerebro, la intensidad percibida provocada por dolor evocado por diferentes impulsos se correlaciona con un incremento del flujo sanguneo regional en las siguientes estructuras cerebrales* bilateralmente el vermis del cerebelo, putmen, tlamo, nsula y corteza anterior del cngulo' contralateralmente se activan las reas somest/sica primaria ")=$ y secundaria ")==$. La corteza motora suplementaria y rea premotora ventral contralaterales tambi/n son activadas. ",, #.$ %l nivel alto de complejidad y de organizacin de este proceso de percepcin del dolor, las innumerables y desconocidas cone(iones entre las diversas reas cerebrales hacen difcil establecer con claridad el sitio e(acto que percibe el dolor como tal "si es que e(iste dicha rea$, pero constantemente se est investigando sobre este asunto y se han podido establecer varias conclusiones interesantes, pero a!n falta mucho por conocer y estamos a la espera de nuevos conocimientos. Por lo pronto, nos conformaremos con describir lo que conocemos. <radicionalmente se considera que el rea somest/sica primaria ")=$ es uno de los principales sitios con que se percibe el dolor, es activada cuando se presentan estmulos dolorosos y es asociada a estados patolgicos de dolor, esta activacin es latmente modulada por factores cognoscitivos que alteran la percepcin del dolor, incluidos la atencin y la e(periencia previa. 0ctualmente se considera que el papel de )= es principalmente como modulador de aspectos sensoriales del dolor, incluidos la localizacin e intensidad "#.$. La corteza insular y la corteza anterior del giro del cngulo son relacionadas con los estmulos dolorosos t/rmicos y las reas L y Q de Crodmann "lbulo parietal posterior$ son las regiones mejor relacionadas con la percepcin del dolor "##$. Guchas de las investigaciones en el campo actual estn encaminadas a establecer las cone(iones que se relacionan con la percepcin del dolor en el cerebro. %stos estudios han arrojado evidencias de que es dolor es un mecanismo bilateral, en el que participan reas ya mencionadas que establecen intercone(iones bilaterales. %l dolor es entonces un mecanismo de percepcin bilateral en aspectos como percepcin, atencin, estado afectivo, control motor, etc. La discriminacin afectiva y conductual del dolor se establece en el tlamo, especficamente en n!cleos central y parafasicular. ",$ %n resumen, podemos considerar con base en los conocimientos actuales que las principales reas cerebrales tpicamente involucradas en el dolor son* Procesamiento somatosensorial* )=, )==, corteza insular posterior. Procesos motores* cerebelo, putamen, globo plido, corteza motora suplementaria, corteza premotora ventral y la corteza anterior del cngulo. Proceso de atencin* corteza anterior del cngulo, corteza somatosensorial primaria, corteza premotora ventral. Funciones autonmicas* :orteza anterior del cngulo y corteza anterior de la nsula. 8tros aspectos de inter/s sobre el dolor Para concluir, daremos a continuacin una visin general sobre otros aspectos importantes sobre el dolor, los cuales son revisados someramente con la intencin de ofrecer una breve e(plicacin al lector sobre estos importantes aspectos. 6olor anormal y prolongado. %n algunos individuos las lesiones y los procesos patolgicos que da&an los nervios perif/ricos producen anormalidades en la sensacin dolorosa, en la hiperpata el umbral para la estimulacin esta aumentado, pero cuando se alcanza se produce un dolor intenso y quemante. %l dolor fantasma aparece en sujetos con e(tremidades ausentes. %n la causalgia aparece dolor espontneo y quemante despu/s de agresiones triviales. La distrofia simptica refleja hace que la piel de la zona sea delgada y brillante, con crecimiento e(cesivo de vello en la misma. Do se han establecido las causas de estos sndromes dolorosos, el dolor no se alivia con anestesia local o con la seccin de los nervios. Parece que la periferia e(perimenta un verdadero cortocircuito y las fibras alteradas son estimuladas por la noradrenalina a nivel de los ganglios de las races dorsales. Puede generarse dolor espontneo a nivel del tlamo. %n el sndrome talmico hay lesiones en los n!cleos del tlamo posteriores causadas por obstruccin de la rama talamogenicular de la arteria cerebral posterior. Los pacientes presentan ataques de dolor prolongado, importantes y muy desagradables que aparecen de manera espontnea ante estmulos que parecen triviales. 0 veces el dolor puede manejarse con la administracin de frmacos, pero no siempre ocurre as. )e ha utilizado la estimulacin crnica de los cordones posteriores por medio de electrodos como m/todo para tratar el dolor intratable. Los electrodos pueden conectarse a un estimulados porttil y los pacientes pueden autoestimularse para controlar su dolor. %l alivio se debe a conduccin antidrmica que a la ortodrmica con impulsos que pasan a trav/s de colaterales hasta la sustancia gelatinosa en el asta dorsal. La autoestimulacion de la sustancia gris periacueductal tambi/n ayuda a aliviar el dolor porque aumenta la liberacin de endorfina beta. :ortando las cone(iones profundas entre los lbulos frontales y el resto del cerebro "lobotoma prefrontal$. %l alivio del dolor tambi/n se puede lograr e(tirpando el giro del cngulo. La cordotoma anterolateral, se inserta un bistur en el lado lateral de la medula espinal y se corta en sentido anterior y lateral. %ste m/todo corta el haz espinotalmico lateral y otros sistemas de fibras dolorosas anterolaterales' pero el dolor puede reaparecer meses a a&os despu/s, lo cual indica que e(isten cortocircuitos centrales adicionales para la transmisin del dolor. 8tra t/cnica quir!rgica e(perimental para aliviar el dolor a consistido en cauterizar regiones dolorosas especficas de los n!cleos intralaminares del tlamo respetando la percepcin del dolor agudo. )istema de supresin del dolor "analgesia$ en el enc/falo y la m/dula espinal La intensidad del dolor frente a la que reacciona cada persona vara enormemente. %sto se debe a la capacidad del enc/falo para suprimir la entrada de impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante la activacin de un sistema de control del dolor llamado sistema de analgesia, el cual est formado por tres elementos* La sustancia gris perisiliviana y las reas periventriculares del mesenc/falo y determinadas partes de los ventrculos tercero y cuarto. Las neuronas de estas regiones envan sus se&ales a* %l n!cleo magno del rafe situado en la lnea media del puente bajo ya al n!cleo reticular paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo. 6esde estos n!cleos las se&ales descienden por las columnas dosrolaterales de la medula espinal para llegar a* 9n complejo inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la medula. %n este lugar, los impulsos analg/sicos bloquean el dolor antes de su transmisin al cerebro. %n el sistema de la analgesia intervienen diversas sustancias transmisoras, en especial las encefalinas y la serotonina. Guchas delas fibras nerviosas que nacen en los n!cleos periventriculares y en el rea gris perisilviana secretan encefalina en sus terminaciones. Fibras del n!cleo magno del rafe liberan encefalina . Las fibras que nacen en este n!cleo y que terminan en las astas dorsales de la medula espinal secretan serotonina, esta vez hace que las neuronas medulares de estas regiones secreten encefalina. )e cree que la encefalina produce tanto inhibicin presinptica como postsinptica de las fibras de tipo : y de tipo 0d , en el lugar donde hacen sinapsis en las astas dorsales. %s probable que la inhibicin presinptica se consiga bloqueando los canales de calcio. La analgesia suele durar muchos minutos e incluso horas. %ste sistema de analgesia quiz inhiba la transmisin del dolor en los n!cleos reticulares del tronco enceflico y en los n!cleos intralaminares del tlamo. 8piceos del enc/falo* endorfinas y encefalinas. :iertas sustancias afines a la morfina act!an tambi/n en otros puntos del sistema de analgesia, como en las astas dorsales de la m/dula espinal. )e puso en marcha un estudio de investigacin para buscar un opiceo natural del enc/falo, se han descubierto una docena de estas sustancias' todas ellas son productos del metabolismo de tres grades mol/culas* propiomelanocorticona, proencefalina y prodinorfina. %ntres las sustancias opiceas ms importantes se encuentran la b Bendorfina, la metB encefalina, la leuBencefalina y la dinorfina. Las dos encefalinas se encuentran sobre todo en el tallo enceflico y la m/dula espinal, mientras que la b Bendorfina aparece tanto en el hipotlamo en la hipfisis. La dinorfina se detecta principalmente en las mismas regiones que las encefalinas, aunque en cantidades menores. La activacin del sistema de analgesia, a trav/s de las se&ales nerviosas que entran en el rea gris perisilviana y en el rea periventricular, suprimen por completo muchos de los impulsos del dolor que llegan al sistema nervioso. La transmisin del dolor se puede inhibir con la estimulacin de las fibras sensitivas de tipo 0b de los receptores tctiles perif/ricos. Posiblemente se deba a in tipo de inhibicin local lateral en la medula espinal. 6olor referido "visceral$ %l dolor se percibe en una parte de l cuerpo alejada de los tejidos donde se origina el dolor' se trata del dolor referido. :omienza por lo general en una vscera y es referido a una regin de la superficie corporal. Para la clnica es importante conocer los distintos tipo de dolor referido, porque constituye el !nico signo causado por muchas dolencias viscerales. Las ramificaciones de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la medula espinal en las mismas neuronas de segundo orden que reciben las se&ales dolorosas de la piel. :uando se estimulan las fibras del dolor visceral, algunos impulsos procedentes de la vscera son conducidas por las mismas neuronas que transmiten las se&ales dolorosas de la piel, y la persona percibe las sensaciones dolorosas como si se hubieran originado en la piel. %n general, las vsceras slo poseen receptores sensoriales para el dolor. 9na de las diferencias esenciales entre el dolor superficial y el visceral estriba en que las lesiones poco e(tensas de una vscera rara vez producen dolor intenso. %n cambio, toda estimulacin difusa de las terminaciones nerviosas del dolor de una vscera induce un dolor intenso. Aerbi gratia, la isquemia estimula muchas fibras del dolor difuso al mismo tiempo y puede causar un dolor e(tremo. :ausas* :ualquier estmulo que e(cite las terminaciones nerviosas del dolor en reas difusas de la vscera produce dolor visceral. %stos impulsos consisten en isquemia del tejido, lesiones de naturaleza qumica de la superficie de la vscera, espasmo de la musculatura lisa de una vscera hueca, la distensin e(cesiva de una vscera hueca y de los ligamentos. <odos los dolores viscerales verdaderos se transmiten a trav/s de fibras nerviosas que conducen el dolor y discurren con los nervios del sistema nervioso autnomo, en particular con el simptico. )on fibras peque&as de tipo :* =squemia. Por la formacin de productos terminales del metabolismo cido o de la degeneracin de tejidos, como la bradicinina, enzimas u otras sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del dolor. %stmulos qumicos. )ustancias lesivas que estimulan reas sumamente e(tensas inervadas por fibras de sensibilidad. %l dolor es insoportable. %spasmo de una vscera hueca. %stimulacin mecnica de las terminaciones nerviosas del dolor disminuye el flujo sanguneo de la musculatura. %l dolor de una vscera espstica adopta la forma de calambres' en este caso el dolor aumenta hasta alcanzar un cierto nivel de intensidad y remite a continuacin. %ste proceso se repite en ciclos por minuto, que obedecen a la contraccin rtmica de la musculatura lisa. )obredistensin de una vscera hueca. %l e(ceso de llenado de una vscera produce dolor, esta distensin puede colapsar incluso los vasos sanguneos que rodean la vscera o que atraviesan su pared, propiciando un dolor isqu/mico. Asceras insensibles. %l par/nquima heptico y los alv/olos pulmonares son insensibles. La cpsula del hgado es sensible tanto a los traumatismos directos como a la distensin, y los conductos biliares tambi/n son sensibles al dolor. Los bronquios y la pleura parietal muestran gran sensibilidad al dolor. 6olor parietal debido a una lesin visceral. :uando una afecta a una vscera, el proceso patolgico se e(tiende con frecuencia a la hoja parietal del peritoneo, en la pleura del pericardio. %stas superficies parietales estn inervadas por abundantes terminaciones nerviosas del dolor. Localizacin del dolor visceral %l cerebro no sabe por e(periencia que e(isten rganos internos distintos y por lo tanto, el dolor procedente del interior del organismo se localiza de manera vaga. Las sensaciones del abdomen y del tra( se transmiten al )D: por dos vas* la va visceral verdadera y la va parietal. %l dolor visceral verdadero se transmite por las fibras sensoriales de los nervios del sistema nervioso autnomo y las sensaciones son referidas a las zonas superficiales del cuerpo que estn alejadas del rgano que duele. Las sensaciones parietales se conducen directamente a los nervios raqudeos desde la hoja parietal del peritoneo, de la pleura o del pericardio y estas sensaciones suelen estar localizadas directamente sobre la zona dolorosa. :uando el dolor visceral es transmitido a la superficie del cuerpo, la persona lo localiza en el segmento del dermatoma a partir del cual se form dicho tejido en el embrin. %stas reas de la superficie corporal envan sus propias fibras sensitivas a los segmentos medulares correspondientes. %l dolor que se origina en una vscera suele localizarse en dos zonas superficiales del cuerpo al mismo tiempo debido a la doble transmisin del dolor por la va del dolor referida y por la va parietal directa. %j. %n el ap/ndice inflamado se conduce el impulso doloroso a trav/s de las fibras simpticas que conducen el dolor visceral a lo largo de los nervios simpticos y entran a la m/dula a la altura de <B#.B<B##' este dolor es referido a la regin circundante del ombligo y es de tipo sordo y clico. <ambi/n aparecen estmulos dolorosos en el peritoneo parietal donde el ap/ndice inflamado contacta con la pared abdominal. 0qu se produce un dolor agudo y se localiza en la fosa iliaca derecha. Funcin de la e(periencia. %n el dolor referido, el dolor que se origina en una vscera abdominal inflamada suele referirse a la lnea media, en los pacientes con ciruga abdominal previa, el dolor suele referirse a las cicatrices quir!rgicas. Funcin de la convergencia. Los nervios que proceden de las estructuras viscerales y los que provienen de las estructuras somticas entran al sistema nervioso al mismo nivel, pero tambi/n las fibras sensitivas de los nervios perif/ricos son ms que que los a(ones de los haces espinotalmicos. Por esta razn es presumible que e(ista un grado considerable de convergencia de las fibras sensoriales perif/ricas sobre las neuronas espinotalmicas. )e sostiene que los aferentes somticos y viscerales convergen sobre las mismas neuronas espinotalmicas. :omo el dolor somtico es mucho ms frecuente que el visceral, el cerebro ha aprendido que la actividad que llega por una determinada va se debe a un estmulo que opera en un rea somtica en particular. :uando la misma va resulta estimulada por la actividad de varias aferentes viscerales, la se&al que llega al cerebro no es diferente, y se proyecta la sensacin dolorosa en la correspondiente rea somtica. %fectos de la facilitacin. 6e acuerdo con esta idea, las cone(iones colaterales de las fibras aferentes viscerales con las neuronas de las races dorsales pueden verse reforzadas por una mayor actividad en las fibras aferentes viscerales de tal manera que ahora una actividad menor en las fibras aferentes somticas provoca dolor consciente. Parece que tanto la convergencia como la facilitacin participan en la patogenia del dolor referido. Clsicamente se distinguen tres tipos de dolor de acuerdo con la evolucin del mismo. El dolor fisiolgico es el producido por la estimulacin breve de los nociceptores de la piel u otros tejidos en ausencia de dao tisular; se considera una sensacin protectora que es necesaria para la supervivencia y el bienestar del individuo. El dolor agudo es el producido por un dao tisular importante y su duracin depende del tiempo que puedan tardar los tejidos en sanar. En este tipo de dolor los factores psicolgicos son muy importantes lo factores psicologicos ya que pueden desencadenar una serie de acontecimientos que lo perpeten y favorezcan su evolucin acia el dolor crnico. El dolor crnico es consecuencia de la estimulacin constante de los nociceptores en zonas en las que se a producido un dao tisular y tiene grandes efectos psicolgicos sobre el paciente. !odr"a decirse que mientras el dolor agudo es un s"ntoma de una enfermedad# el dolor crnico constituye una enfermedad por s" mismo. $ !or otra parte# de acuerdo con su origen# el dolor puede dividirse en% dolor somtico# inflamatorio o nociceptivo# que aparece cuando un est"mulo potencialmente daino estimula los receptores nociceptivos# y en el que se incluye el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no pertenezca al sistema nervioso central &'(C); y el dolor neuroptico# que es el resultado de lesiones o alteraciones crnicas en v"as nerviosas perif*ricas o centrales #e denomina cncer de prstata al (ue se desarrolla en uno de los "rganos glandulares del sistema reproductor masculino llamado pr"stata. El cncer se produce cuando algunas clulas prostticas mutan % comien$an a multiplicarse descontroladamente. 7stas tam!in podran propagarse desde la pr"stata a otras partes del cuerpo, especialmente los uesos % los ganglios linfticos originando una metstasis. Esta afecci"n puede causar dolor, micci"n dificultosa, disfunci"n erctil, entre otros sntomas. *a enfermedad se desarrolla ms frecuentemente en individuos ma%ores de 84 a'os. Es el segundo tipo de cncer ms comn en om!res. #in em!argo, mucos om!res (ue desarrollan cncer de pr"stata nunca tienen sntomas, ni son sometidos a terapia. Diversos factores, inclu%endo la gentica % la dieta, an sido implicados en su desarrollo, pero asta la feca (1448), las modalidades de prevenci"n primaria conocidas son insuficientes para eliminar el riesgo de contraer la enfermedad. *a detecci"n se lleva a ca!o principalmente por la prue!a en sangre del antgeno prosttico especfico, llamado 9#A (acr"nimo ingls de prostate-specific antigen) o por e,ploraci"n fsica de la glndula prosttica (tacto rectal). *os resultados sospechosos tpicamente dan lugar a la posterior e,tracci"n de una muestra tisular de la pr"stata (!iopsia), (ue es e,aminada en microscopio. El tratamiento puede incluir ciruga, radioterapia, ormonoterapia, (uimioterapia, o !ien una com!inaci"n de todas. *a edad % el estado de salud general del afectado, tanto como el alcance de la diseminaci"n, la apariencia de los te&idos e,aminados al microscopio, % la respuesta del cncer al tratamiento inicial, son vitales en la determinaci"n del resultado teraputico. De!ido a (ue el cncer de pr"stata es una enfermedad (ue afecta preferentemente a om!res ma%ores, mucos de ellos morirn por otras causas antes de (ue el cncer pueda propagarse o causar sntomas.