SOLICITUD DE CERTIFICACION MEDICO AERONAUTICA (CMA)

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ANTECEDENTES PERSONALES:
ha padecido o padece de:

TILDAR SI NO SI NO SI NO
23.APARATO RESPIRATORIO 29.PATOLOGIA DIGESTIVAS 34.OFTALMOLOGIA
Neumona Gastritis Ciruga ocular
Bronquitis crnica-EPOC Ulcera Usa anteojos/Lent. contacto
Asma Reflujo Gastroesofgico Glaucoma
Neumotrax Otros 35.PSICOLOGIA/PSIQUIATRIA
Otros 30.URINARIO Tras. obsesivo compulsivo
24.ALERGIAS Infecciones urinarias a repeticin Depresin
25.OTORRINOLARINGOLOGIA Clculos renales Angustia
Otitis Otros Ansiedad
Sinusitis 31.INFECCIOSAS Alucinaciones
Anginas a repeticin Chagas Esquizofrenia
Otros Tuberculosis Psicosis
26.CARDIOVASCULAR Sfilis Enf. bipolar
Hipertensin arterial HIV 36.SOLO PARA MUJERES
Hipotensin arterial Uretritis Alteraciones menstruales
Palpitaciones Herpes genital Est embarazada?
Dolor de pecho Micosis genital Toma anticonceptivos?
Infarto miocardio Otros Ha tenido embarazos?
Vrices 32.TRAUMATOLOGA Ha tenido abortos?
Hemorroides Fracturas/ Esguinces/ Heridas
37.HABITOS
Trombosis Venosa Profunda Artritis/Artrosis Alcohol
Otros Problemas cervicales Tabaco (Cant.)
27.HEMATOLOGIA Lumbalgia Drogas
Anemia Otros 40. ANTEC. FAMILIARES
Trastornos de la coagulacin 33.NEUROLOGIA Enfermedades cardiacas
Otros Prdida de conocimiento Hipertensin arterial
28.ENDCRINO-METABLICO Trastornos de memoria Hipercolesterolemia
Diabetes Epilepsia Diabetes
Tiroides Traumatismos de crneo Epilepsia
Hipercolesterolemia Otros Trastornos mentales
Otros 39.ANTECEDENTES MEDICO
AERONAUTICOS
Tuberculosis
38.HOSPITALIZACION Alguna vez fue tratado por el Comit de Aptitud y
Dispensa? Si su respuesta fue s, aclarar causa
.
Alcoholismo
Fue admitido en algn centro mdico desde su
ltimo psicofsico?
Alguna vez le fue denegado, suspendido o
revocado su CMA? Si su respuesta fue s, aclarar
causa.
Tabaquismo
Concurri a su mdico de cabecera desde su
ltimo psicofsico?
Tuvo algn incidente o accidente de aviacin
desde su ltimo CMA? Si su respuesta fue s,
aclare:
Fecha:
Lugar:
Descripcin breve
41. Otros Especificar
Toma actualmente alguna medicacin?
Si su respuesta fue s, especifique droga





42.

Declaro bajo juramento que las manifestaciones y datos vertidos en la presente son veraces, no habindose omitido ningn tipo de informacin relevante.
Su falsificacin y adulteracin constituyen delitos previstos y penados por el Cdigo Penal de la Nacin (art. 292, 293 y concordantes, Cdigo Penal).





43. LUGAR Y FECHA 44. FIRMA DEL EXAMINADO
1.Apellido 2. Nombres 3.DNI
14.Examinador/CMAE
4.Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) 5.Edad

6.Sexo F 15.Examen Inicial
M Renovacin
7.Direccion 8.C.P. 16.TIPO DE LICENCIA NUMERO
9.Nacionalidad 10.Lugar de nacimiento

/
/
11.Telfono:
Tel. mvil:
Mail:
12.Profesin

13.Estado civil /
/
/
17.Institucin/Empresa 18.Total horas de vuelo 19.Horas de vuelo
desde ltimo
examen
/
/
20. Aeronave que vuela actualmente (ej. 737, A340,
C150, etc.)
21.Tipo de vuelo a realizar 22.Estado emisor de la licencia y/o
CMAE
SOLICITUD DE CERTIFICACION MEDICO AERONAUTICA (CMA)
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CODIGO CMAE:
CODIGO AME:
ESPACIO PARA SER COMPLETADO POR EL MEDICO EXAMINADOR

Observaciones:




Firma y Sello AME

ESPACIO PARA SER COMPLETADO POR LA ATORIDAD MEDICO AERONATICA





Firma y Sello
Me!ico Eval"a!or #ME$%
Me!ico Ins&ec'or Eval"a!or #MIE$
SE DE(A CONSTANCIA )E SE *AN CMPLIDO LOS RE)ISITOS MINIMOS DE E+ALACION MEDICO
AERONATICA, SEG-N LO REFIERE LA REGLAMENTACION +IGENTE PARA EL OTORGAMIENTO DE LA PRESENTE
CERTIFICACION.


L"/ar y 0ec1a Firma, sello y ma'r2c"la !el
Pro0esional ac'"an'e
CERTIFICACION MEDICO AERONAUTICA





63. CALIFICACION DE LA CERTIFICACIN MDICA AERONAUTICA
63.1. Nombre y apellido del
eami!ado""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""".
A#TO CLA$E%$""""""""""".
NO A#TO CLA$E%$"""""""""". FUNDAMENTAR"""""""""""""""""""".
NO A#TO TEM#ORARIO &iempo y '(!dame!&ar""""""""""""""""""".
DEME """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""".

63.) $i el *oli+i&a!&e '(e deri,ado a (! e*pe+iali*&a- a+larar a .(i/! y por .(/-
e*pe+i'i+a!do Nombre- Apellido- e*pe+ialidad y N0 de ma&ri+(la1
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

62. De+lara+i3! 4(rada del AME
De+laro .(e yo%mi 5r(po de AME- 6a eami!ado al *oli+i&a!&e arriba me!+io!ado y .(e e*&a +er&i'i+a+i3! m/di+o aero!7(&i+a e* 'iel re'le8o del eame! reali9ado y de lo*
e*&(dio* ad8(!&o*.

L"/ar y Fec1a AME: Nombre
Direcci3n
Tel.%Cel.%Mail

Firma y Sello AME

CODI:O CMAE1 CODI:O AME1 2;.LICENCIA N0
46. Examen : Inicial
Renovacin
Especial
45. Peso: 6/ 47. IMC 89. Color !e o:os 8;. Color !e &elo
4<. Al'"ra: cm.
;). $i5!o* ,i&ale*
53. Frecuencia cardiaca 54. Frecuencia
Respiratoria
88. Presi3n ar'erial
#me!i!a en mm*/$
Sist. 56.
Pulso
Frecuencia
Diast. Ritmo
57. Examen clnico Normal Anormal Normal Anormal
57.1.Cabeza, cara, cuello

57.11.Abdomen(hernia, hgado, bazo )
57.2.Nariz, garganta , odos, senos paranasales

57.12.Ano y recto

57.3.Ojos, campo visual

57.13.Genitourinario

57.4.Movimientos oculares , Pupilas
57.14.Miembros superiores

57.5.Fondo de ojo

57.15.Miembros inferiores

57.6.Pulmones

57.16.Columna vertebral

57.7.Corazn

57.17. Neurolgico (reflejos, taxia, praxia, etc.)

57.8.Trax, mamas

57.18.Psiquiatra

57.9. Piel, faneras y mucosas.

57.19. Sist. Vascular perifrico (varices, hemorroides)

57.10.Seas particulares(tatuaje, piercing,
cicatrices)

57.20. Endocrino metablico.

57.21. Nota: Describa cualquier anormalidad colocando el nmero al que corresponda.
;<.A5(de9a ,i*(al 6=. A(di+i3!

+isi3n cercana
Sin correcci3n
+isi3n cercana
Con correcci3n
+isi3n le:ana
Sin correcci3n
+isi3n le:ana
Con correcci3n
=9.;. A"!ici3n !e vo> 1abla!a
a !os#?$ me'ros, a es&al!a
!el e@amina!o
O2!o !er. O2!o i>A.

O.D

=9.?. A"!iome'r2a 'onal
O.I.
>9
;== 1=== )=== 3===
Binoc"lar

O?do der.

;@.Ai*io! Crom7&i+a
NORMAL ANORMAL
Oido i9..

87.;. TABLAS PSEDOISOCROMATICAS DE
IS*I*ARA
NC DE TABLAS E+ALADAS
NC DE ERRORES
61. Labora&orio
6). E*&(dio* +ompleme!&ario*

Normal Anormal Comen'arios
ECG

EEG

O'ros



ORINA GLC PROT. *EMAT.
SANGRE
GR GB GLC.
*'o *b +DRL C1a/as
O'ros
To@icol3/ico
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CODIGO AME:
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Observaciones:






Firma y Sello AME

ESPACIO PARA SER COMPLETADO POR LA ATORIDAD MEDICO AERONATICA






Firma y Sello
Me!ico Eval"a!or #ME$%
Me!ico Ins&ec'or Eval"a!or #MIE$

SE DE(A CONSTANCIA )E SE *AN CMPLIDO LOS RE)ISITOS MINIMOS DE E+ALACION MEDICO
AERONATICA, SEG-N LO REFIERE LA REGLAMENTACION +IGENTE PARA EL OTORGAMIENTO DE LA
PRESENTE CERTIFICACION.

L"/ar y 0ec1a Firma, sello y ma'r2c"la !el
Pro0esional ac'"an'e