1) Supervisor de la tarea 2) Jefe de rea 3) Gerente

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha:
Firma: Firma: Firma:




PERMISO DE TRABAJO EN
ALTURA
Permiso
N Hora Da Mes Ao


INFORMACION GENERAL
NOMBRE DEL PROYECTO: OT
rea de Trabajo: 1) Responsable de Trabajo/Contratista: Firma:

Ubicacin / Edificio: Vigencia Autorizada del Permiso:
Del: Hasta:

DESCRIPCION DEL TRABAJO
(BREVE)
NOMBRE(S) DE LOS TRABAJADORES
INVOLUCRADOS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1.- PERSONAL SI NO N/A 2.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP) SI NO N/A
1.1.
Competente y
autorizado 2.1.
Equipo de Proteccin
Especial
1.2. Comunicacin (Radio) 2.2. EPP requerido
1.3. Sealero 2.3.
Arns de Seguridad y doble lnea de
vida
2.4. Casco con barbiquejo
3.- LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 4.- EQUIPOS SI NO N/A
3.1.
Aplicacin de procedimientos
de bloqueo 4.1 Desenergizado
3.2.
Si no es Aplicable el Bloque
desconectar 4.2. Limpio
3.3.
Aplicacin de EPP
correspondientes 4.3.
3.4.
Parte inferior del rea de
labor sealizada 4.4.
3.5. Limpio y Ordenado 4.5.
5.- EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A 6.- EQUIPO DE APOYO SI NO N/A
5.1. Cables 6.1. Gra Puente
5.2. Estrobos 6.2. Gra Mvil
5.3. Grilletes 6.3. Camin Gra
5.4. Ganchos 6.4.
Camin
Telescpico
5.5. Tcles 6.5.
Grupo
Electrgeno
5.6.
Escaleras, Escalas,
Andamios 6.6. Jaula
5.7.
Herramientas
sujetadas 6.7. Manlifts
5.8. 6.8. Retroexcavadora
5.9. 6.9. Cargador Frontal
5.10. 6.10. Otro
7.- PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 8.- OTROS SI NO N/A
7.1.
Equipo de Rescate
Disponible 8.1.
7.2.
Asesor de Seguridad
Presente 8.2.
AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaucin
descritas en la Tarjeta de Control de Precauciones Requeridas han sido chequeadas con el fin de prevenir algn accidente y el Permiso
cuando se completen las firmas abajo necesitadas.

PERMISO PARA TRABAJO EN CIRCUITOS ENERGIZADOS
I. INFORMACION GENERAL
EMPRESA
RESPONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRE CARGO FIRMA
SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO
ELCTRICO

NOMBRE FIRMA
ADMINISTRADOR DE CONTRATO
(Slo contratistas)

NOMBRE CARGO FIRMA
RESPONSABLE DE REA O EQUIPO

NOMBRE CARGO FIRMA

DESCRIPCIN DEL TRABAJO N O/T u O/S

SUPERINTENDENCIA DONDE SE REALIZAN LOS TRABAJOS FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

LUGAR EXACTO DONDE SE REALIZAN LOS TRABAJOS
II. EVALUACION PRE-OPERACIONAL
No es posible o al desenergizar los equipos/circuitos se apagarian sistemas o
equipos importantes (como ventilacin, sistemas contra incendio, etc) o se
parara el proceso

SI NO NA
Se inspeccionaron todos los equipos a a utilizar (incluido EPP)?

SI NO NA
Los Equipos de Proteccin Personal cuentan con aprobacin y certificacin
vigente?

SI NO NA
Tienen las escaleras largueros no conductores?

SI NO NA
Est el rea de trabajo iluminada adecuadamente?

SI NO NA
Se proporcionan advertencias adecuadas al personal NO-CALIFICADO que est
trabajando cerca de los lmites seguros de aproximacin?

SI NO NA
Se prepar POE para este trabajo en equipos energizados?

SI NO NA
Es el POE apropiado para las condiciones de trabajo y el nivel de voltaje
involucrado?

SI NO NA
Es el POE de conocimiento y entendido por todos los involucrados?

SI NO NA
Protege el POE razonablemente al personal calificado contra el contacto directo
y/o indirecto con partes energizadas?

SI NO NA
Hay personal capacitado en primeros auxilios y RCP y podr actuar en menos
de 4 min.?

SI NO NA
III. ENNUMERAR OTRAS PRECAUCIONES QUE CONSIDERE PERTINENTES






1) Supervisor de la tarea 2) Jefe de rea 3) Gerente

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha:

Firma: Firma: Firma:
Dia Mes Ao
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
Permiso N

Informacin General
RESPONDER ANTES DE DAR INICIO A UN TRABAJO EN CALIENTE

PUEDE ESTA LABOR SER
EVITADA?

HAY ALGUNA MANERA MS SEGURA DE HACERLO?

El presente formato es el requisito indispensable para la realizacin de toda actividad la cual conlleve la generacin de calor,
llamas y/o chispas. Estas labores son entre otras: soldaduras fuertes excavaciones, pulverizaciones, soldaduras, fusiones,
antorchas aplicadas en el techado, y soldadura autgena
NOMBRE DEL PROYECTO: O/S
rea de Trabajo:
1) Resp. de
Trabajo/Contratista: Firma:

Ubicacin / Edificio:
Vigencia Autorizada del
Permiso: (horas)
De: Hasta:

DESCRIPCION DEL TRABAJO
(BREVE) NOMBRE(S) DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
Nombre del Vigia: ( Si es
necesario) Firma:
LOS PERMISOS DE TRABAJOS AL CALOR NO PODRAN SER AUTORIZADOS
POR MAS DE UN TURNO!




PRECAUCIONES SI NO N/A
1.-
Estn al alcance y en buenas condiciones los aparatos de rociador automtico,
mangueras, conductos y extintores contra incendios?
2.-
Se encuentra el equipo de trabajos al calor en buenas
condiciones?
3.-
Se ha retirado lquido inflamable, polvo y depsitos aceitosos en los 35 mts a la
redonda?
4.-
Se ha eliminado la atmsfera
explosiva del rea?
5.-
Se han trapeado los
pisos?
6.-
Se ha cubierto con arena hmeda o con lminas resistentes al fuego los pisos,
fajas transport. y tuberas?
7.-
Se han protegido las cubiertas de alambres ubicadas debajo
del rea de trabajo?
8.-
Se han colocado las barricadas en los accesos debajo del
rea de trabajo?
9.-
Se encuentran las capas protectoras de UV en
su lugar?
10.-
Se ha limpiado todo combustible de equipo
cercano?
11.-
Se ha limpiado todo contenedor de vapores y lquidos
inflamables?
12.-
El viga cuenta con aparatos contra incendios
adecuados?
13.-
El viga ha sido entrenado en el uso de los aparatos contra
incendios y alarma?
14.-
Se ha asignado un vgia adicional para las reas adjuntas,
abajo y arriba?
15.-
Se sondeara el rea de trabajos a calor por 4 horas despus de terminada la
labor?
16.- Otros
a.-
AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de
precaucin descritas
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD