Historia clnica

La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional
de la salud (mdico, podlogo, psiclogo, asistente social, enfermero, kinesilogo, odontlogo)
y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los
pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal,
que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

Un archivo de historias clnicas.
ndice
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1 Origen
2 Descripcin
o 2.1 Modelos
o 2.2 Soporte fsico
o 2.3 Gestin del archivo en formato papel
o 2.4 Gestin de la historia clnica electrnica
3 Funciones
4 Propiedad
5 Legislacin de la historia clnica en Espaa
6 Privacidad y confidencialidad
7 Vase tambin
8 Referencias
o 8.1 Bibliografa
Origen[editar]
La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que
se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atencin primaria, o en un
consultorio mdico. La historia clnica est incluida dentro del campo de la semiologa clnica.
El registro de la historia clnica construye un documento principal en un sistema de
informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y adems
constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de
lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La informacin contenida en la historia clnica puede obtenerse siguiendo el mtodo clnico,
orden de trabajo semiolgico, por diferentes vas que son:
La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por el
propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente.
exploracin fsica o examen fsico: a travs de la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin del paciente deben registrarse: peso, talla, ndice de masa corporal y signos
vitales.
exploracin complementaria (pruebas o exmenes complementarios) de laboratorio,
diagnstico por imgenes y pruebas especiales realizados en el paciente;
diagnsticos presuntivos: basados en la informacin extrada del interrogatorio y
exploracin fsica, calificados de presuntivos ya que estn sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as como a la propia evolucin
natural de la enfermedad;
juicios de valor que el propio mdico extrae o de documentos que l elabora para
fundamentar un diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del
curso de la enfermedad;
tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clnica son:
datos subjetivos proporcionados por el paciente
datos objetivos obtenidos de la exploracin fsica y de las exploraciones complementarias
diagnstico
pronstico
tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a
comprender la variacin de lahistoria natural de la enfermedad.
Descripcin[editar]
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos y todo aquello
vinculado con su salud biopsicosocial. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y
recuperacin. La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de hechos
simplemente, sino que incluye en una seccin aparte los juicios, documentos, procedimientos,
informaciones yconsentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, que se
origina en el principio de autonoma, es un documento donde el paciente deja registrado y
firmado su reconocimiento y aceptacin sobre su situacin de salud y/oenfermedad y participa
en la toma de decisiones del profesional de la salud.
Modelos[editar]
Hay varios modelos de historia clnica:
la crnolgica: la tradicionalmente usada en los hospitales;
la historia clnica orientada a problemas,
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manejada sobre todo en atencin primaria y
descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;
2

la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades
muy concretas; se usa en unidades especializadas.
Soporte fsico[editar]
Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o
familiar.
Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en ordenadores
mediante la utilizacin de programas informticos.
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Gestin del archivo en formato papel[editar]
Esta documentacin debidamente encarpetada pasa al archivo central y nico
del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este
sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten. No resulta
extrao encontrar hospitales que entregan/reciben varios cientos y hasta algunos miles de
historias clnicas al da. Es fcil imaginar las dificultades que esto implica.
Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por nmeros
correlativos empezando desde el uno), por dgito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de
nacimiento del paciente) y por valor posicional dinmico asistido por computadora.
Los dos primeros corresponden a diseos realizados en la era pre-computadora, y se
caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su rearchivado. De
todos modos son los ms difundidos en este momento. Ambos implican la existencia de
Ubicacin Unvoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en perfecto
ordenamiento.