FORMULIR CODE BLUE Ruangan :

Dokter :
No.RM :



Tanda henti jantung :
Jam henti jantung nafas :
Tempat henti jantung nafas :
Diagnosis utama :
Penyebab henti jantung nafas (bila diketahui) :
Apakah henti jantung nafas disaksikan :
Ya Tidak Ya,oleh
RESUSITASI
Jam resusitasi dimulai : Yang memulai CPR Perawat Dokter
Jam kedatangan tim henti jantung : Ambulans Lain-lain
PENATALAKSANAAN PERNAFASAN
MELALUI OLEH
Permulaan nafas buatan Mulut ke mulut Ambulance perawat
Mulut ke masker resusitasi Dokter
Sungkup ambu bag ke mulut Perawat
INTUBASI Tidak Ya-Ukuran Oleh Dokter Perawat
PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH Diberikan precordial thump
Irama EKG awal :
Irama EKG akhir :
RUTAN PENATALAKSANAAN (Daftar Obat Yang Digunakan, Defibrilasi)
Jam Pengobatan Dosis Cara Pemberian Hasil dari tindakan



AKHIR
Meninggal, Jam : Dilakukan resusitasi Dipindahkan ke Ruangan Dirujuk ke
Ya Tidak Nadi terakhir Tekanan darah terakhir
Tanda tangan