3306 Medicine 2006; 9(50): 3306-3309

Historia clnica
La historia clnica es un elemento primordial para el correc-
to estudio. Es muy importante ser conciso en la definicin de
los trminos y los sntomas, como por ejemplo si la fiebre ha
sido termometrada o es una sensacin subjetiva. Es til se-
guir una metodologa, por ejemplo por aparatos o sistemas,
siendo ms difcil que el paciente olvide u omita datos clni-
cos importantes, por no recordarlos o considerarlos insigni-
ficantes. Hay datos, como la cefalea o las mialgias, que deben
evaluarse con cautela, ya que son frecuentes en los episodios
febriles por cualquier causa. Preguntaremos por frmacos
(independientemente del tiempo que lleve tomndolo), hbi-
tos alimentarios (carnes o pescados crudos, alimentos caseros
que escapen a los controles sanitarios), consumo de alcohol
y otros txicos, contacto con animales, hbitos sexuales, his-
toria de viajes (es importante saber las zonas, incluyendo si
eran zonas urbanas o rurales y la cronologa; tambin es im-
portante preguntar acerca de vacunas y profilaxis), historia
de contactos (enfermedades respiratorias, varicela, meningo-
coco, diarreas, tuberculosis, hepatitis), historia ocupacional
(mdicos [tuberculosis, infecciones respiratorias, viriasis],
trabajadores de guarderas, veterinarios [brucella], trabajado-
res de alcantarillas [leptospira]; tambin hay casos de fiebre
por exposicin de etiologa no infecciosa, como la alveolitis
alrgica extrnseca), antecedentes mdicos y quirrgicos del
paciente (especialmente de patologas o ingresos recientes y
sus tratamientos) y familiares e historia detallada del cuadro
actual (momento de aparicin de la clnica, forma de presen-
tacin, velocidad de progresin)
1,2,4
.
Exploracin fsica
La fiebre puede preceder a otros signos en das, por lo que es
muy importante repetir la exploracin peridicamente. El
patrn de fiebre nos puede dar una idea de la etiologa, pero
es poco especfico. Es importante confirmar la presencia de
fiebre y descartar la fiebre ficticia. Varios sndromes febriles
agudos se acompaan de rash cutneo, algunos patognom-
nicos como en la enfermedad mano-pie-boca y en otros su-
gestivos (sepsis meningoccica, varicela, rubola, dengue,
Lyme, rickettsias, etc.). Tambin debemos buscar petequias,
hemorragias en astilla subungueales, ectimas, ppulas, ndu-
los, telangectasias o atrofia cutnea. Buscaremos picadas o
incluso los vectores (como garrapatas), prestando atencin a
los pliegues cutneos. La exploracin minuciosa de la muco-
sa oral (faringe, amgdalas, presencia de aftas, lceras, ves-
culas, candidiasis), ojos (incluyendo fondo de ojo, pudiendo
encontrar sufusin, petequias, hemorragias, uvetis, coroidi-
tis), genitales, territorios ganglionares (las adenomegalias ge-
neralizadas deben hacer sospechar etiologa vrica como ci-
tomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [VEB],
infeccin primaria por virus de la inmunodeficiencia huma-
na [VIH] y otras causas como sfilis secundaria o enfermedad
por araazo de gato; las adenomegalias localizadas deben ha-
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de los sndromes
febriles de reciente comienzo sin focalidad
A. Curran
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
Introduccin..........................................................................................................................................................
La fiebre es uno de los motivos de consulta ms habituales a
todos los niveles asistenciales. La mayora de los sndromes
febriles agudos son benignos y autolimitados y en pocos se
llega a un diagnstico etiolgico, siendo la mayora de causa
vrica. Es importante para el mdico saber diferenciar estos
cuadros benignos de los que precisan continuar el estudio
1,2
.
Se considera fiebre de corta duracin aquella de menos
de una semana y fiebre de duracin intermedia la que
se prolonga durante un perodo inferior a cuatro
semanas y se resuelve espontneamente o con
tratamiento
3
.
La actitud ante el paciente con fiebre que presente
enfermedades subyacentes que comporten
inmunodepresin escapa al objetivo del presente trabajo, ya
que requerir mayor estudio y a menudo tratamiento
emprico para patologas determinadas.
...........................................................................................................................................................................................
10 Protocolo 50 (3306-3309) 15/3/06 12:44 Pgina 3306
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
cer explorar el rea de drenaje para buscar el foco), viscero-
megalias (la esplenomegalia es relativamente rara en la fiebre
aguda y debe hacer sospechar mononucleosis, rubola, hepa-
titis y malaria) y articulaciones
1,2,4
.
Pruebas complementarias
La primera decisin y la ms importante ante estos pacientes
es decidir si se administra tratamiento sintomtico y segui-
miento evolutivo, reevaluando de forma continuada, o prose-
guir el estudio y valorar el inicio del tratamiento emprico.
Deberemos continuar el estudio si encontramos alguna de las
siguientes evidencias: a) impresin subjetiva; b) historia de
viaje reciente, especialmente a reas endmicas de malaria; c)
escalofros; d) fiebre muy elevada; e) fiebre con rash, espe-
cialmente si es purprico o petequial; f) edades extremas; g)
inmunosupresin o sospecha de la misma; h) deshidratacin,
e i) focalidad acompaante, especialmente neurolgica
2
.
En la mayora de pacientes no se aprecia sensacin de gra-
vedad y la fiebre se autolimita en unos das sin diagnstico. La
impresin subjetiva del mdico es el factor ms determinante
a la hora de tomar esta decisin. Muchos algoritmos diagns-
ticos empiezan con la pregunta: est el paciente txico?.
Esto significa que el paciente presenta afectacin importante
del estado general, con palidez, diaforesis y frialdad cutnea.
En caso de que se decida no continuar el estudio es impor-
tante la confianza entre el mdico y el paciente y que ste ten-
ga facilidad para consultar de nuevo si persiste la clnica
2
.
En la fiebre de inicio reciente la etiologa ms frecuente
son las infecciones (absceso apendicular, heptico, subfrni-
co, pancretico, perinefrtico o dentarios, colecistitis, colan-
gitis, diverticulitis, adenitis mesentrica, pielonefritis, pros-
tatitis, enfermedad plvica inflamatoria, flebitis, arteritis,
sinusitis, osteomielitis e infeccin de tejidos artificiales y
prtesis, fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis, tuberculo-
sis, fiebre Q y leishmania), pero no podemos olvidar otras
causas como los frmacos, las enfermedades autoinmunes y
las neoplasias. La fiebre puede preceder a la otra sintomato-
loga, por lo que es importante el seguimiento evolutivo en
el tiempo para llegar al diagnstico.
Hay una serie de datos que sugieren enfermedad bacte-
riana: inicio brusco, evolucin rpida, fiebre alta con afecta-
cin del estado general, leucocitosis y datos de focalidad
5
.
En caso de decidir continuar con el estudio es preferible
hacerlo orientados por los datos obtenidos del interrogatorio
y la exploracin. Si no presenta focalidad se iniciara con:
Anlisis de sangre, incluyendo extensin
de sangre perifrica
Guardar suero para la determinacin de anticuerpos. La
neutrofilia sugiere infeccin bacteriana, pero tambin otras
causas (amebiasis, leptospira, y se puede ver en causas no in-
fecciosas como la enfermedad de Still o el tromboembolismo
pulmonar [TEP]). La neutropenia se observa en la sepsis
grave, las viriasis, malaria, fiebre tifoidea, brucella, rickettsia
y leishmania; tambin puede ser secundaria a frmacos, infil-
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LOS SNDROMES FEBRILES DE RECIENTE COMIENZO SIN FOCALIDAD
Medicine 2006; 9(50): 3306-3309 3307
tracin medular, linfomas y enfermedades autoinmunes. La
plaquetopenia es sugestiva de malaria o sepsis. La presencia
de clulas mononucleares atpicas orienta a VEB y CMV. La
eosinofilia sugiere enfermedad parasitaria o reacciones de hi-
persensibilidad. La extensin de sangre perifrica nos puede
dar el diagnstico en la malaria, babesia, filaria, leptospira,
tripanosomiasis, bartonella, erlichia, histoplasma, etc. y en
patologa tumoral, bsicamente hematolgica. La presencia
de parmetros de reaccin aguda como la velocidad de sedi-
mentacin globular (VSG) o la protena C reactiva (PCR)
son datos objetivos de enfermedad y pueden ser tiles tam-
bin en el seguimiento. La bioqumica nos puede hacer sos-
pechar afectacin renal o heptica.
Hemocultivos
Se deben realizar en el paciente con fiebre y afectacin del
estado general, pero no nos ayudarn en la toma de decisio-
nes iniciales, ya que tardaremos unos das en tener los resul-
tados.
Anlisis de orina, con sedimento y cultivo
La infeccin urinaria es una de las infecciones ms frecuen-
tes y en ocasiones se manifiesta como un sndrome febril sin
focalidad clnica.
Radiografa de trax de frente y de perfil
La fiebre y los cambios en las radiografas pueden preceder la
clnica respiratoria, especialmente en las neumonas atpicas
1-5
.
Actitud teraputica
Cualquier tratamiento puede alterar el posterior estudio del
cuadro febril, enmascarndolo o dando la falsa sensacin de
que ha resuelto el cuadro febril cuando en realidad se ha au-
tolimitado. Se puede realizar:
1. Tratamiento sintomtico: cido acetilsaliclico, para-
cetamol, antiinflamatorios no esteroideos.
2. Tratamiento emprico: la estabilidad del paciente y la
presencia o no de focalidad y de alteraciones en las explora-
ciones complementarias nos ayudarn a administrar el trata-
miento.
En caso de que el paciente est estable con tratamiento
sintomtico se har un seguimiento evolutivo y si persiste
con fiebre se puede aplicar el protocolo de estudio de la fie-
bre prolongada. Si est inestable, a parte de iniciar el trata-
miento emprico considerado necesario se pueden realizar
exploraciones complementarias en funcin de la sospecha
clnica (ecografa, tomografa computarizada abdominal o
craneal, puncin lumbar, tinciones de Gram, Rosa de Ben-
gala, serologa del VIH, etc.). En la figura 1 se resume en
forma de algoritmo el proceso diagnstico del sndrome fe-
bril de reciente comienzo sin focalidad.
10 Protocolo 50 (3306-3309) 15/3/06 12:44 Pgina 3307
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
3308 Medicine 2006; 9(50): 3306-3309
Estudio segn criterios
de fiebre prolongada
Proseguir estudio segn clnica
Ampliar tratamiento emprico
No S
Curacin
No
Continuar estudio
Valorar tratamiento emprico
Factores de riesgo
Viaje reciente a zona endmica
Fiebre muy elevada o escalofros
Edades extremas, deshidratacin
Inmunosupresin
Fiebre con rash
Focalidad acompaante
Est el enfermo txico?
Suspender frmacos prescindibles o sospechosos
Evaluacin inicial
Historia clnica
Exploracin fsica
Fiebre de curso agudo sin focalidad
No S
S
Seguimiento evolutivo
Tratamiento sintomtico
Reconsulta si precisa
Hemograma+extensin sangre perifrica
Bioqumica. Valorar CK, VSG, PCR
Anlisis orina
Hemocultivos+urocultivo
Radiografa trax
Otras exploraciones segn el estado del paciente:
eco abdominal, TC craneal, PL, Rosa Bengala,
serologa VIH, Tinciones de Gram
Paciente estable
Fig. 1.
Algoritmo diagnstico del sndrome febril agudo sin focalidad.
CK: creatinquinasa; VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR: protena C reactiva; PL: puncin lumbar; TC: tomografa computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
10 Protocolo 50 (3306-3309) 15/3/06 12:44 Pgina 3308
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Conclusiones
La fiebre aguda es un motivo frecuente de consulta y suele
tratarse de un cuadro vrico autolimitado. La impresin sub-
jetiva del mdico tras interrogar y explorar al enfermo es el
factor clave para decidir si realizar tratamiento sintomtico o
iniciar el estudio diagnstico.
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LOS SNDROMES FEBRILES DE RECIENTE COMIENZO SIN FOCALIDAD
Medicine 2006; 9(50): 3306-3309 3309
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1.

Mandell, Douglas and Benetts Principles and Practice of In-

fectious Diseases. 6th ed. 2005. p. 729-46.

2.

H Lambert in Cohen, Powderly. Infectious Diseases. 2nd ed.

2004. p. 861-9.

3.

Rivero A, Zambrana JL. Fiebre de duracin intermedia. Enferm

Infecc Microbiol Clin. 2003;21 (3):147-52.

4.

Cunha BA. Fever of unknown origin. Infect Dis Clin N Am.

1996;10: 111-27.

5.

Lozano de Len F, Len Jimnez EM. Fiebre de origen desco-

nocido: actitudes diagnsticas. Medicine. 1998; 77: 3558-66.
n clnica
emprico
e:
10 Protocolo 50 (3306-3309) 15/3/06 12:44 Pgina 3309
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.