Los comits hospitalarios de tica

Juan Carlos Tealdi y Jos Alberto Mainetti

Los comits hospitalarios de tica (CHE) son grupos interdisciplinarios que se ocupan de la
docencia, investigacin y consulta asociadas con los dilemas ticos que surgen durante la
prctica de la medicina hospitalaria. La aparicin de esta figura institucional tuvo su origen
en la problemtica de las nuevas tecnologas mdicas y en una nueva conciencia social
orientada hacia la evaluacin de tratamientos prolongados, decisiones de no-tratamiento en
recin nacidos con malformaciones graves y otras deliberaciones de ndole tica. En 1982,
solamente 1% de los hospitales de los Estados Unidos de Amrica tenan comits de este
tipo, pero en 1988 ese porcentaje haba ascendido a 60% para los hospitales con ms de 200
camas (1). La realidad de hoy en Amrica Latina, sin embargo, sigue mostrando un escaso
desarrollo en este aspecto. En este artculo se presenta un anlisis histrico del estatuto de
los CHE y luego se plantea su estructura, se muestra la experiencia de la Argentina en este
campo y se esbozan algunas recomendaciones.

El comit tico-praxiolgico

En su sentencia del 31 de marzo de 1976, el juez Richard Hughes de la Corte Suprema de
Nueva jersey, Estados Unidos, responda a la demanda de suspender la respiracin artificial
de una joven en coma profundo sealando que deba consultarse al comit de tica del
hospital en el que se hallaba internada. Hughes apelaba, entre los fundamentos de su juicio,
a un artculo reciente de la pediatra Teel (2) en el que esta propona un comit de tica
integrado por mdicos, trabajadores sociales, abogados y telogos, como instrumento de
dilogo para la evaluacin de diferentes opciones teraputicas aplicables a un determinado
paciente. La Morris View Nursing Home, institucin en la que se encontraba en coma
Karen Quinlan, constituy un comit de tica compuesto por dos representantes del clero, el
director de la institucin, un asistente social, un mdico que no trataba a Karen y el
representante legal propio. Pero este comit, por su constitucin, exceda el marco de
revisin pronstica propuesto por el juez -ya que no era un comit de expertos- para abarcar
la consideracin de los aspectos ticos en la toma de decisiones del caso. Y as, el artculo
crtico de Teel, la desgraciada Karen, el informado juez Hughes y la decidida Morris View
Nursing Home haban dado comienzo, sin saberlo, a una de las historias humanas ms
cautivantes.

La resonancia pblica que adquiri el caso Quinlan llam la atencin sobre una figura
prcticamente inexistente hasta entonces (3) y la consolid formalmente, pero fue el
informe de marzo de 1983 (4) de la Comisin Presidencial para el Estudio de los Problemas
ticos en Medicina e Investigacin Biomdica y del Comportamiento el que dio un impulso
decisivo a estos comits al proponer la formacin y utilizacin de los mismos para la toma
de decisiones acerca de pacientes terminales. En el informe presidencial se presentaba un
modelo para establecer tales comits as como un registro de los ya existentes (solo 1% de
los hospitales de los Estados Unidos los tenan entonces) y un estudio de sus actividades.



Cuando en la primavera de 1982, un ao antes del informe presidencial, naca en
Bloomington, Indiana, un beb con sndrome de Down y atresia esofgica, el tercer acto de
la historia de los CHE haba comenzado. La vida del recin nacido dependa de una
operacin que permitiera su alimentacin. Los padres del beb rehusaron el tratamiento y
este, abandonado a su suerte en una habitacin, muri de inanicin a los seis das mientras
el equipo mdico intentaba sin logrado que una corte interviniera en el caso (5). Al ao
siguiente, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos propona
una reglamentacin para evaluar el tratamiento de los nios discapacitados y planteaba la
intervencin del Estado en dichos casos (6). La Academia Americana de Pediatra
respondi con la propuesta de crear unos comits de tica especficamente denominados
"Infant Bioethical Review Committees (IBRC)" (7). Pero el 11 de octubre de 1983 naca en
Port Jefferson, Nueva York, la nia que sera conocida como "Baby Jane Doe" (8). Con
mltiples defectos neurolgicos, espina bfida, microcefalia e hidrocefalia, Jane poda
beneficiarse de una intervencin quirrgica, segn el equipo mdico que la atenda, para
evitar infecciones aunque no las malformaciones. Sus padres se negaron a la intervencin y
prefirieron un tratamiento conservador, pero una corte sentenci que la operacin deba
realizarse. La sentencia fue revocada por la Corte de Apelaciones del Estado de Nueva
York y Baby Doe fue llevada a su casa sin tratamiento. Ante esa situacin, en febrero de
1984 el Departamento de Salud y Servicios Sociales orden que se investigaran las
decisiones paternas en torno al tratamiento de bebs discapacitados y cre una lnea
telefnica urgente para denunciar casos de negligencia.

El 23 de mayo de aquel ao, el juez Charles L. Brieant del distrito de Manhattan dijo en un
juicio sumario que las reglas federales conocidas como "reglas Baby Doe" eran nulas,
ilegales y deban dejarse de lado por violar el deber mdico de la confidencialidad y el
derecho de los padres a la privacidad. Con ello Brieant atenda los reclamos de la
Asociacin Mdica Americana y la Asociacin Americana de Hospitales, junto a los de
otras sociedades. El Departamento de Salud y Servicios Sociales acept parcialmente esta
decisin, y aunque mantuvo la lnea vigente con Washington y la posibilidad de investigar
estos casos, ofreci gran libertad de movimientos a los hospitales que contaran con un
comit de revisin de la atencin infantil. La polmica sobre la toma de decisiones giraba
en torno a tres alternativas (8): dejar que decidieran los padres y mdicos, implantar la
intervencin y control directo del Estado o llevar los casos a la corte. Frente a ellas apareci
con fuerza la opcin de los CHE, que alcanzara un gran desarrollo ulterior.

El comit jurdico-cientfico

Treinta aos antes del caso Quinlan, una segunda historia comenzaba. El 1 de octubre de
1946 un tribunal internacional constituido en Nuremberg condenaba a 22 miembros del
partido nazi por crmenes contra la humanidad. Al ao siguiente, y tras haber descubierto
los atroces experimentos llevados a cabo con prisioneros de guerra, el tribunal proclamaba
el Cdigo de Nuremberg que estableca un declogo de principios que deberan ser
respetados en casos de experimentacin mdica sobre seres humanos. La suerte del cdigo
fue inmensa: comentado en Chicago por una conferencia nacional en 1958 (9), base del
borrador del Cdigo de tica en Experimentacin Humana redactado por la Asociacin


Mdica Mundial en Ginebra en 1961 (10) y desarrollado por la Declaracin de Helsinki de
la Asamblea Mdica Mundial de 1964 (11) , es en la Declaracin de Tokio de 1975 de la
29" Asamblea Mdica Mundial donde se recomienda expresamente que cada fase de la
experimentacin con sujetos humanos, tras definirse en un protocolo experimental, debe
someterse a la consideracin de un comit independiente especialmente constituido a tal
efecto para aconsejar y opinar sobre ello, de modo que se profundizan las recomendaciones
bsicas del Cdigo de Nuremberg. Se consolidaban de esta forma, mundialmente, los
comits de investigacin (research ethics committees), que desde entonces funcionan en
diversas instituciones de salud, y entre ellas el hospital, bajo el concepto bsico de la
responsabilidad. Este mismo ao, la doctora Karen Teel publicaba su famoso artculo ya
mencionado (2). Seis aos ms tarde, en 1981, la Organizacin Mundial de la Salud
difunda la "Propuesta de normas internacionales para la investigacin biomdica en sujetos
humanos", destinadas a indicar la conveniencia de aplicar la Declaracin de Helsinki,
revisada en Tokio, a los pases en desarrollo (12). Amrica Latina apareca como regin
especialmente considerada, segn esta propuesta, para la implantacin de estos comits.

El comit deontolgico-tcnico

La primera historia que relataremos pierde sus orgenes en el tiempo. Se cree que fue hacia
finales del siglo V o primera mitad del siglo IV a.C. cuando tom cuerpo en Grecia el ms
breve e influyente de los textos mdicos conocidos, cuyo autor, sin embargo, se desconoce.
Los mdicos no solo encontraron en l un conjunto de normas para poder desempearse
moralmente en su profesin, sino tambin la posibilidad de un potente desarrollo social por
la universalizacin de su lenguaje (13). Reproducido incansablemente a lo largo de los
siglos, considerado por Erotiano como obra acerca de la tchn, prescrito por la bula Quod
jusiurandum de 1531 del Papa Clemente VII a todos aquellos que se graduaban de mdicos,
normativa de los asclepadas para K. Deichgrber (14) y manifiesto pitagrico para L.
Edelstein (15), el Juramento hipocrtico ha influido hasta hoy en la deontologa mdica. La
Declaracin de Ginebra y el Cdigo Internacional de tica Mdica de la Asociacin Mdica
Mundial lo adaptaron en su Asamblea General de 1948. Y por este sentido de compromiso
profesional y cdigo tico, el Juramento es el antecedente mayor de los comits de tica de
los colegios, gremios mdicos y escuelas de medicina, que frecuentemente extendieron este
modelo a los hospitales.

Estructura del CHE segn los tres modelos presentados

La distincin establecida desde la perspectiva histrico-gentica entre los tres modelos
presentados nos resulta til para poder definir con mayor precisin el significado del
"comit tico-praxiolgico". Porque es la consideracin de estar comisionado para una
toma de decisiones ticas que envuelve en su praxis hechos y valores, o conceptos
cientficos, reglas tcnicas e ideas filosficas, la que se rescata. Esta comisin o delegacin
que recae en el comit surge a propuesta de una persona o un grupo, pero en cualquier caso
ha de ser el hospital por una u otra va quien delegue esta funcin. Debe tenerse en cuenta
que un comit de tipo jurdico-cientfico o deontolgico-tcnico est remitiendo a uno u
otro orden externo (Estado, colegios, asociaciones, etc.), mientras el CHE aparece, aqu,


como la "conciencia de la institucin" (16). La definicin de Cranford y Doudera (17) de
estos comits como "grupo multidisciplinario de profesionales de salud dentro de una
institucin de salud que cumplen la funcin de dirigir los dilemas ticos que ocurren dentro
de la institucin", puede ilustrarlo.

Nuestro concepto aparece aun ms claro si frente a las opciones deontolgica o jurdica
destacamos la tica. Esto expresa, como bien sealara Gracia Guilln (18) , la necesidad de
los CHE de contar con una metodologa de anlisis del problema moral al cual se abocan.
Para este autor, las fases de dicho mtodo son: primera valoracin del problema; anlisis de
la correccin del acto; anlisis de la bondad del acto, y toma de decisiones. Para Kieffer
(19), a su vez, el mtodo se puede ordenar de la siguiente forma: planteamiento del
problema; identificacin de los cursos alternativos de accin; anlisis de las consecuencias
de cada va de accin; ordenacin de los valores existentes, y seleccin basada en el
anlisis. Otros autores presentan distintos mtodos (20). En cualquier caso y para esta tarea
surgen como herramienta til los protocolos de tica clnica, entre los que se cuenta el de
Bochum (21).

No se trata por tanto de aplicar normas morales ya establecidas y orientadas
fundamentalmente a proceder con decoro profesional, ni tampoco de observar atentamente
las consecuencias jurdicas derivadas de un quehacer cientfico temerario, sino de una
verdadera "produccin" tica.

Pero tambin decimos que los CHE son eminentemente praxiolgicos y no cientficos o
tcnicos, porque su centro de gravedad se ubica en la consideracin de los mltiples
aspectos puestos en juego en el momento de la accin y la toma de decisiones (22, 23). Este
es el punto, creemos, donde cabe preguntarse cul es la tica de un CHE? y donde,
ineludiblemente, abordaremos aspectos metaticos. As, teniendo en cuenta que estn
representados todos aquellos involucrados en el dilema tico, para Bertomeu (24) es posible
esbozar una tica de la comunicacin en el sentido de Apel y Habermas que excluya los
intereses estratgicos de una negociacin entre las partes para abrir paso a una verdadera
produccin moral. Para ello resulta necesario que, pese a cualquier objecin (25), los
filsofos puedan entrar en los hospitales y salvar la seriedad y el rigor del debate moral
entre los profesionales de salud y los legos, a la vez que, como adelantara Toulmin (26),
puedan salvarse ellos mismos. La tica clnica, en cualquier caso, requiere capacitacin
especial (27, 28). Pero aun teniendo en cuenta esto, es necesario sealar el carcter
multidisciplinario de los CHE frente a un comit de expertos (en el comit jurdico-
cientfico) o de notables (comit deontolgico-tcnico). Asimismo, las funciones sern
mucho ms variadas ya que la existencia de cualquier conflicto de valores puede convocar a
un CHE, mientras que los otros dos tipos de comit tienen problemticas ms acotadas.

La experiencia argentina

En la Argentina se han creado en estos ltimos aos algunos comits de tica que, por
surgir en medio del gran auge biotico, pueden considerarse inmersos en esta propuesta. El
5 de diciembre de 1984 se creaba el Comit de tica del Hospital de Clnicas de la


Universidad de Buenos Aires a raz de algunos episodios de maltrato mdico y de ciertas
investigaciones clnicas no evaluadas ticamente. Entre las consideraciones que motivaron
esta resolucin hospitalaria figuraban las necesidades de un organismo de control de las
investigaciones y el maltrato, de una entidad para canalizar las quejas de pacientes y
familiares, la educacin tica de estudiantes y graduados, y la definicin de normas para la
actividad mdica. La eleccin de los miembros se haca entre mdicos de "reconocida
jerarqua tica vinculados con el hospital". Aunque pocos aos despus dej de funcionar,
este comit fue fundamentalmente de tipo deontolgico-tcnico aunque se propusiera cubrir
tambin aspectos jurdico-cientficos. Tambin en Buenos Aires, se cre un CHE en el
Hospital Italiano.
En Tucumn, en 1988 se cre el Comit de tica de la Facultad de Medicina, integrado por
10 miembros, tres de ellos mdicos, con funciones de asesoramiento y consulta, as como la
Sociedad de Biotica del Colegio Mdico de Tucumn, dedicada al estudio de tecnologas
reproductivas y contracepcin. No existen comits hospitalarios en esta ciudad. En
Mendoza ha sido el Hospital Central el primero en crear, en octubre de 1987, un comit de
biotica, multidisciplinario, con reuniones cada 15 das y en etapa de autoformacin. En va
de formacin se encuentra, asimismo, el Comit de Biotica del Hospital Lagomayor. En el
Hospital Psiquitrico del Sauce se ha designado un coordinador con vistas a la constitucin
de un CHE. En Mar del Plata, el Comit de Deontotanatologa del Hospital de la
Comunidad, creado en 1984, se propone convertirse en un CHE.

La creacin en 1987 del Comit de tica del Centro Oncolgico de Excelencia (COE) de
Gonnet, bajo nuestra direccin, "respondi a los crecientes problemas morales de la
atencin de salud" y se propuso cumplir funciones educativas normativas y consultivas.
Este comit est compuesto por 6 a 12 miembros procedentes de distintas disciplinas. Su
objetivo es "emitir recomendaciones que nunca sern vinculantes para las partes". En
cualquier caso, el surgimiento del CHE del COE fue producto de un extenso trabajo previo
en el campo de las humanidades mdicas y la biotica. Durante dos aos este comit
cumpli una etapa de investigacin y docencia general. Desde diciembre de 1988 presta
especial atencin a la funcin consultiva orientada a la asistencia. Est conformado
actualmente por una mayora de mdicos y filsofos, un antroplogo, un sacerdote, y en las
reuniones plenarias participa todo el personal hospitalario. Se trabaja en reuniones
semanales de lectura y comentario de casos. El mayor inconveniente de este sistema son las
dificultades de integracin grupal acompaadas de un progreso metodolgico. Las
temticas principales que se abordan se refieren a los aspectos terico-prcticos de la toma
de decisiones ticas, comprensin y adaptacin de protocolos de tica clnica, anlisis de la
relacin profesional-paciente, atencin de salud, nuevas tecnologas, experimentacin con
sujetos humanos, y la muerte y el morir. Desde el punto de vista de su composicin,
funciones y metodologa, el comit puede considerarse como nico ejemplo de tipo tico-
praxiolgico. De manera creciente, se ha constituido en centro de referencia de los
hospitales de la zona, a los que brinda asesoramiento e imparte enseanzas, y cumple una
tarea educativa cada da mayor.

Recomendaciones para la formacin de CHE



Hoy por hoy, los CHE constituyen la herramienta ms eficaz para trabajar en el campo de la
tica biomdica desde una triple perspectiva: conceptual o terica, a partir de la tica
comunicativa; metodolgica, con una tica clnica entre el casuismo y el situacionismo, y
administrativa, desde el punto de vista prescriptivo. En torno al CHE pueden cristalizar
buena parte de nuestras ideas para impulsar la biotica en nuestros pases. Pero no resulta
fcil orientar su formacin.

Para la Academia Americana de Pediatra, en su propuesta para un comit de tica, es la
direccin de un hospital la que debe designar a los miembros del CHE, entre los cuales
habr un mdico de planta, un administrador hospitalario, un eticista o miembro del clero,
un representante jurdico (abogado o juez), un representante de los discapacitados, un
miembro de la comunidad, un miembro del personal mdico y una enfermera. El hospital
dar los recursos necesarios para su funcionamiento y el comit se reunir regularmente o a
demanda. Se encargar de desarrollar normativas para temas generales y situaciones
especficas, har una revisin retrospectiva de las historias clnicas que sean consideradas
moralmente problemticas y har una revisin de casos especficos celebrando reuniones
abiertas a todas las partes afectadas, convocndolas con 24 horas de anticipacin y a pedido
de los miembros del CHE, de la administracin del hospital o de la familia del paciente. El
comit llevar un registro de todas sus deliberaciones y casos especficos considerados,
guardando la confidencialidad propia de la institucin, y dicho registro solo podr ser
entregado bajo orden judicial o requerimiento especial de alguna organizacin acreditada.

Las recomendaciones de la Asociacin Americana de Hospitales para los comits
hospitalarios de tica biomdica consideran que las funciones de los mismos han de estar
orientadas a dirigir programas educacionales en aspectos de tica biomdica, proveer foros
de discusin entre mdicos y otros profesionales del hospital o de otros sitios acerca de
temas de tica biomdica, servir con capacidad consultiva a las personas relacionadas con la
toma de decisiones biomdicas y evaluar experiencias institucionales referidas a la revisin
de decisiones con implicaciones tico-biomdicas. Los comits de tica no se ocuparn de
la revisin de conductas profesionales ni sern sustitutos de revisiones legales o judiciales,
ni tampoco tomarn decisiones en dilemas tico-biomdicos. El comit no reemplazar los
lugares tradicionales de decisin en estos aspectos. Los miembros del comit sern
seleccionados de acuerdo con estos objetivos y representarn un amplio marco de
perspectivas y experiencias. Sern multidisciplinarios, e incluirn a mdicos, enfermeros,
administradores, trabajadores sociales, clrigos, sndicos, abogados, eticistas y
representantes del paciente. El consejero legal hospitalario podr participar en las reuniones
y deber revisar las recomendaciones emanadas del CHE. Para ser ms eficiente, el comit
tendr la aprobacin del hospital para un grupo estable que se reunir regularmente y
cuando sea necesario. Como regla general, nadie que est envuelto personalmente en el
caso en cuestin podr participar en el comit mientras este caso sea considerado. Las
recomendaciones del comit sern vlidas para todo el equipo que intervenga en el
tratamiento. Se respetar la confidencialidad de la informacin del paciente y su privacidad.
Las circunstancias bajo las cuales puedan aparecer en las historias clnicas las
recomendaciones del CHE sern determinadas por cada hospital.



Veatch (29) identifica cuatro tipos generales de CHE: los que revisan valores ticos y de
otro tipo en decisiones sobre la atencin de un paciente individual (es del tipo propuesto por
Karen Teel); los que se ocupan de decisiones y polticas ticamente ms generales
(distribucin de recursos, disponibilidad hospitalaria para atender determinadas
problemticas, etc. ); los de carcter consultivo (su funcin es aconsejar especialmente en el
caso de pacientes terminales), y los de pronstico (tal como fue propuesto por el juez
Hughes en el caso Quinlan). A estos cuatro modelos Spinsanti (30) agrega un quinto,
caracterstico de las instituciones en las que prevalece una preocupacin confesional, y que
ha de tener en cuenta especialmente la conciliacin con la moral religiosa.

John Robertson (31) ha sugerido cuatro modelos posibles de CHE: opcional-opcional: no
existe obligacin de consultar al comit ni de seguir sus recomendaciones; imperativo-
imperativo: la obligatoriedad es de consulta y cumplimiento de las recomendaciones:
imperativo-opcional, y opcional-imperativo.

En cualquier caso, creemos conveniente que un CHE pueda ir dando sus pasos de
crecimiento progresivamente (32), en una lnea que va de la autoformacin con revisin
retrospectiva de casos al establecimiento de normas generales, para terminar en la etapa
consultiva. Nos resulta difcil creer que la formacin de un CHE pueda ser una cuestin
perfectamente normalizada. Cada hospital, cada grupo, cada individuo har su experiencia
nica dentro de unas lneas muy generales. Pero la tica es una disciplina filosfica y no una
ciencia categrica. Su saber es envolvente, aproximativo, diamrico, construido sobre la
negacin de la "no-tica". El primer paso de un CHE, por ello, es socrtico, de
identificacin de la sensibilidad tica, de la preocupacin por el bien, del afn de la
enseanza. Nuestra preocupacin es encontrar semejantes. En esa bsqueda, nuestra
"recomendacin" consiste en la organizacin de un curso de comits hospitalarios de tica
donde puedan desarrollarse aquellas sensibilidades y preocupaciones. En ese curso se
proveen los elementos mnimos, tericos y prcticos para ese desarrollo.

Pero, ms all de todo esto, quien se asome a la luz de un CHE podr ver sucederse los
rostros multiformes de todos los pacientes que en su vida haya visto, los largos corredores
de la vida y la muerte, la esperanza y la angustia; ver los aparatos del aliento y el pulso, la
urgencia de las manos, las camas y los ojos, el bistur que sangra sobre la carne abierta, la
agona de Jane Doe y el resignado gesto que Karen Quinlan tuvo cuando en un estallido el
aire ya no estaba; ver tambin las leyes, los cdigos y masas interminables de hombres
vejados en el nombre de la salud y la gloria de una raza sin manchas; ver pasar los siglos; y
en el fondo sin tiempo de una tierra surcada por hombres incansables de todas las naciones,
sobre la desgastada colina de los siglos, ver la amarillenta e indestructible piedra del
templo de Esculapio.

Referencias

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