HISTORIA PSICOLGICA

N H.Ps..
I. DATOS DE FILIACION

Nombre y Apellidos

: ................

Sexo: .

Edad:

DNI:

Estado civil: ..

Ocupacin: ..

Derivado por: ..

Direccin Particular: .

Persona responsable: Parentesco:

Direccin:

Telfono:

Lugar de entrevista: ..

Fecha de entrevista:..

Psicoterapeuta: .

Lugar y fecha de nacimiento: .

Grado de instruccin: ..

Religin: .

Telfono:.

OBSERVACIONES

II. ANTECEDENTES INICIALES

Historia de Consumo
Edad y droga de inicio: .. Todas las Drogas que ha consumido: ..

....
Droga(s) de uso compulsivo:
Efecto(s) que consegua con la(s) sustancia(s):
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Ser aceptado por los amigos

Mayor felicidad
Sentirse ms relajado
Sentirse ms exitoso
Ser ms eficiente
Aliviar el dolor

Su consumo era:

g.
h.
i.
j.
k.

Desinhibirse
Potenciar su sexualidad
Ser ms fuerte
Superar su timidez
Serenarse

a. Solo

d. En fiestas

g. Con desconocidos

b. Con Amigos

e. En el Trabajo

c. Con Pareja

f.

En centro de Estudios

Qu efectos fsicos y psicolgicos buscaba con el consumo de drogas?

Fsico

Psicolgico

A consultado al psiclogo, psiquiatra o neurlogo anteriormente? A qu edad y cual fue el

motivo?........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
A tenido tratamientos anteriores?

..
Qu hubiera tenido que pasar hipotticamente para que usted no consumiera drogas? ...

Primera tarea: Tcnica de Control Encubierto

Consecuencias Negativas vs. Consecuencias Positivas de Consumir Drogas, A nivel Personal,
Social, Familiar y Acadmico Laboral.
III. SISTEMA BIO CLNICO
Algn miembro de su familia Sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido
algn tipo de alteracin psicolgica o enfermedad mental? ...

Algn miembro de su familia Sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido o
tiene abuso de alcohol, drogas ilegales o medicamentos, y/o algn tipo de adiccin no convencional
como el juego patolgico, adiccin al internet, sexo, etc.? .

Embarazo: Sabe usted si su madre tuvo problemas cuando lo esperaba? Especifique

Cuando usted Naci el parto fue:

a. Normal
b. Prematuro

c. Tardo
d. Por cesrea

e. Con principio
de asfixia

f. Con frceps
g. Otros

Indique si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajuste:

a.
b.
c.
d.
e.

Para aprender a andar

Para aprender a hablar
Para aprender a leer y escribir
Para aprender a controlar esfnteres
Hiperactividad o hiperkinsis

f.
g.
h.
i.
j.

Dislexia
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Fobia al colegio
Otros

Especificar .
Mencione si tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajustes:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Meningitis
T.E.C
Epilepsia
Diabetes
Hipetiroidsmo
Bocio

g.
h.
i.
j.
k.
l.

Cardiopatas
Hipertensin arterial
Tumores
Asma bronquial
Alergias
Ulceras

m. Colon irritable
n. Artritis reumatoide
o. Soriasis
p. Otro

Revisin de Primera tarea.

IV. HISTORIA PSICO SEXUAL
a. A qu edad y como se experimenta su curiosidad sexual? .
..
b. A qu edad y como obtiene su primera informacin sexual? ..
..
c.

A qu edad y como se da su primera relacin afectiva? .

..

d. A qu edad y bajo que condiciones se da su primera relacin sexual? .

..
e. Describa como han sido sus relaciones afectivas: ..

..
f.

Indique cul de las siguientes conductas caracterizaron su periodo de consumo, previo al

tratamiento:
1.
2.
3.
4.
5.

Relaciones sexuales diariamente

Relaciones sexuales semanalmente
Relaciones sexuales una o dos veces al mes
Las tena ocasionalmente
No las tena

g. Seale cul de estas conductas lo identifican en su periodo de consumo:

1. Relaciones homosexuales en alguna ocasin(activo o pasivo)
2. Fue violado
3. Realiz actividades de prostitucin para obtener dinero o drogas

4. Tena relaciones con uso de preservativo____ o sin uso de preservativo____

5. Tena conducta homosexual desde antes de su adicin.
h. Indique cual(es) de estos sntomas ha presentado desde que consume drogas:
1. Eyaculacin precoz
2. Retardo de eyaculacin
3. Impotencia
4. Masturbacin compulsiva
5. Relaciones sexuales excesivas
6. Bsqueda de pornografa
7. Exhibicionismo
8. Sadomasoquismo
9. Relaciones frecuentes con prostitutas
10. Pensamientos y fantasas sexuales obsesivas.

V. HISTORIA FAMILIAR
ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR: Genograma

Mujer Nia Hombre Nio

Paciente Fallecido Fallecida Embarazada

Considerar el cerco habitacional, nombres y fechas de nacimiento.

4ta Generacin
3ra Generacin

2da Generacin

1ra Generacin

Descendencia

Matrimonio
Convivencia

Separacin

Divorcio

Anexar Genograma de Espacio y Tiempo

Evaluacin con ESCALA DE AMBIENTE FAMILIAR DE RUDOLF H. MOOS
OBSERVACIONES DIAGNOSTICAS:

VI. REA ACADMICA

ESTUDIOS

CONCLUYO
SI

NO

PRESENTO PROBLEMAS DE

RENDIMIENTO

ADAPTACION APRENDIZAJE CONDUCTA BAJO PROM ALTO

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUP. TECNICO
SUP. UNIVERS

OBSERVACIONES:
..

...
.

...

..
VI. AREA LABORAL:
HISTORIA DE TRABAJOS (inicio, tiempo, motivo de abandono)
.......
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

LTIMO
..

TRABAJO:

VII. EVALUACIN CON PRUEBAS AUXILIARES

V. IMPRESION DIAGNOSTICA
(Incluye la explicacin de los problemas identificados y resultado de pruebas auxiliares)

PROBLEMAS IDENTIFICADOS
1:
2:
3:
4:
5:

ANEXO 1
PRESENTACIN ACTUAL DEL PROBLEMA
(se toma en cuenta los ltimos 60 das)
a. Descripcin
b. Medicin
c. Mantenimiento

: a nivel motor, fisiolgico, emocional, cognitivo, social.

: (frecuencia, intensidad, duracin, latencia)
: (situacin antecedente, consecuencias ambientales).

Desarrollo cronolgico del problema

(A travs de los aos (ao tras ao), considerando):
a. Inicio (adquisicin por condicionamiento clsico o vicario)
b. Descripcin
c. Medicin
d. Mantenimiento (situacin antecedente, consecuencias ambientales).
Tratamientos psicolgicos y/o psiquitricos recibidos anteriormente
Opinin del paciente sobre su problema actual
ANEXO 2
DIAGNOSTICO FUNCIONAL
PROBLEMA:
Exceso
Debilitamiento
Dficit

OBSERVACIONES: ..
ANALISIS FUNCIONAL:
PROBLEMA:
DEFINICION OPERACIONAL

Estimulo discriminativo
Externo
Interno

Conducta
Motor
Fisiolgico
Social
Emocional
Cognitivo

Estmulo reforzador
Externo
Interno

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
(Incluye sugerencias de programas de tratamiento a desarrollarse para cada conducta)

ANEXO 3
ESQUEMA PARA ELABORAR UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL-COGNITIVO
1. Repertorio de entrada
Es el resultado de la evaluacin de la conducta actual del paciente en trminos de
duracin o latencia.

frecuencia, intensidad,

2. Conductas pre-recurrentes
Son las conductas pre-requisito que necesariamente debe tener el paciente antes de iniciar el programa de
tratamiento. En problemas de aprendizaje generalmente lo constituyen los repertorios bsicos: Imitacin,
Seguimiento de instrucciones, Discriminacin, Atencin, Otros (de acuerdo al programa).

Si alguna conducta pre-recurrente no se encontrara en el repertorio del paciente, entonces, se

elaborara un programa previo.
3. Objetivo terminal
Al final del programa, el paciente ser capaz de emitir la conducta de_______________ en diez
ensayos consecutivos con una performance del 80, 90 100%.
5. Objetivos especficos
5.1
5.2
6. Procedimiento
De acuerdo a cada objetivo especfico
7. Mediador teraputico
Se menciona las personas que realizan la labor de co- terapeutas que permiten generalizar las
conductas aprendidas por el paciente en el consultorio a otras situaciones de campo. Pueden ser
miembros de la familia, acompaantes teraputicos o sustitutos teraputicos.
8. Programas de reforzamiento y designacin de reforzadores
- Programas de razn y/o de intervalo.
- Reforzadores: sociales, tangibles, de actividad.
9. Tcnicas teraputicas
- Conductuales: Reforzamiento positivo, Moldeamiento, otros.
- Cognitivas: Control encubierto, autoinstrucciones, otros.
10. Evaluacin del tratamiento
11. Seguimiento