Protocolo Prevencao Transmissao Verticalhivsifilis Manualbolso

Protocolo para a preveno de
transmisso vertical de HIV e slis

MANUAL DE BOLSO
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Protocolo para a preveno de
transmisso vertical de HIV e slis
MANUAL DE BOLSO
Braslia - DF
2007
2007 Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a
fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de texto e imagens desta obra de responsabilidade da rea
tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do
Ministrio da Sade: http://www.sade.gov.br/bvs
Tiragem: 1
a
edio - 2007 - 134.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 Braslia, DF
Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
Financiamento
Projeto UNODC AD/BRA/03/H34
Organizao:
Doris Sztutman Bergmann (UAT/PN-DST/AIDS)
Equipe Tcnica:
ngela Donini (Preveno/PN-DST/AIDS); Cristine Ferreira (ULAB/PN-DST/AIDS); Denis Ribeiro
(UDST/PN-DST/AIDS); Denise Seram (Preveno/PN-DST/AIDS); Eduardo Campos de Oliveira
(UDST/ PN-DST/AIDS); Giani Silvana Schwengber Cezimbra (rea Tcnica de Sade da Mulher);
Karen Bruck Freitas (SCDH/PN-DST/AIDS); Ktia Guimares (Preveno/PN-DST/AIDS); Marcelo
Joaquim Barbosa (UDST/PN-DST/AIDS); Maria Marta Lopes de Macdo (UIV/PN-DST/AIDS); Mie
Okamura (UAT/PN-DST/AIDS); Milda Jodelis (ASCOM/PN-DST/AIDS); Ronaldo Hallal (UAT/PN-DST/
AIDS); Rubens Wagner Bressanim (Depto. de Ateno Bsica); Walkiria Gentil (UIV/PN-DST/AIDS)
Colaborao:
rea Tcnica de Sade da Mulher/ Departamento de Aes Programticas/Secretaria de
Assistncia Sade
Coordenadora: Maria Jos de Oliveira Arajo
Departamento de Ateno Bsica/ Secretaria de Assistncia Sade
Diretor: Lus Fernando Rolim Sampaio
Assessoria
Alexandre Magno de A. Amorim (Assessor de Comunicao/PN/DST/AIDS)
Editor
Dario Noleto
Projeto Grco, capa e diagramao
Alexsandro de Brito Almeida
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids.
Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e slis: manual de bolso / Ministrio da
Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids.. Braslia : Ministrio da Sade,
2007.
180 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)
ISBN
1. Transmisso vertical (Aids). 2. Transmisso Perinaltal. 3. Slis em Gestante. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 503.3
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0254
Ttulos para indexao:
Em ingls: Protocol for Prevention of the Vertical Transmission of HIV and Syphilis: pocket guide
Em Espanhol: Protocolo para la Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH y Slis: manual de bolsillo
Sumrio
Apresentao ................................................................................. 9
1 Introduo .................................................................................. 11
2 Aconselhamento para DST e aids nos servios
de pr-natal e parto ............................................................. 17
2.1 Aconselhamento pr-teste
(individual e/ou coletivo) ............................................. 20
2.2 Aconselhamento ps-teste ......................................... 26
2.3 Aconselhamento nos servios ..................................... 31
3 Diagnstico da infeco pelo HIV .......................................... 39
3.1 Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV .......... 40
3.2 Diagnstico da infeco pelo HIV
utilizando-se os testes rpidos ..................................... 43
4 Pr-natal ................................................................................... 48
4.1 Abordagem inicial da gestante com HIV ................... 48
4.2 Seguimento da gestante HIV+ .................................... 53
4.3 Adeso terapia anti-retroviral ................................. 58
5 Trabalho de parto e parto ....................................................... 60
5.1 Parto vaginal ................................................................ 64
5.2 Parto cesria ................................................................ 65
6 Puerprio .................................................................................. 66
6.1 Puerprio imediato ..................................................... 66
6.2 Purpera com diagnstico de HIV anterior
ou realizado durante a gestao ................................. 69
6.3 Purpera com diagnstico realizado
durante o trabalho de parto ....................................... 70
7 Planejamento reprodutivo ...................................................... 72
8 Recm nascido/criana exposta ao HIV ................................. 73
8.1 Manejo na maternidade ............................................. 73
8.2 Seguimento aps a alta da maternidade ................... 75
9 Slis adquirida e gestacional ................................................. 83
9.1 Slis adquirida ............................................................ 84
9.2 Slis na gestao ........................................................ 93
9.3 Esquemas de tratamento da slis .............................. 94
9.4 Co-infeco slis/HIV na gestao ............................. 96
10 Slis congnita ....................................................................... 99
10.1 Classicao ................................................................100
10.2 Diagnstico laboratorial ............................................. 102
10.3 Manejo da slis congnita ......................................... 105
Referncias ................................................................................. 110
Anexos ........................................................................................ 113
Anexo A Avaliao de risco e vulnerabilidade ................. 113
Anexo B Portaria N 59/GM/MS ........................................ 115
Anexo C Programa de controle da qualidade analtica
do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV ...... 122
Anexo D Procedimentos seqenciados para deteco
de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade
acima de dois anos ..................................................... 126
Anexo E Portaria N 34/SVS/MS ...................................... 131
Anexo F Ficha de noticao de gestantes infectadas
pelo HIV ...................................................................... 136
Anexo G Gestantes HIV Instrues para preenchimento
...................................................................................... 138
Anexo H Quadro-resumo dos critrios de denio de caso
em indivduos com 13 anos ou mais de idade .......... 144
Anexo I Ficha de Investigao/ Noticao AIDS
pacientes com 13 anos ou mais ................................. 146
Anexo J Vigilncia epidemiolgica da slis na gestao
e da slis congnita ................................................... 150
Anexo K Ficha de Investigao Slis em Gestante ... 152
Anexo L Silis em gestante Instrues para preenchimento
....................................................................................... 154
Anexo M Ficha de Investigao Slis Congnita ....... 160
Anexo N Slis congnita Instrues para preenchimento
...................................................................................... 163
Anexo O Portaria N 156/MS .......................................... 170
9
APRESENTAO
A transmisso vertical do HIV e da slis desao na sade
pblica que necessita ser enfrentado pelas polticas de
sade do Brasil, apesar dos avanos obtidos nesta rea.
Com o objetivo de avanar nesta preveno, percebeu-
se ser necessria a ampliao do Projeto Nascer
Maternidades, para que todas as maternidades do Brasil
tenham condies de atendimento gestante portadora
de HIV ou com slis, bem como ao seu recm-nascido,
e a ampliao do diagnstico e ateno a essa mulher,
principalmente durante o pr-natal.
O Programa Nacional de DST e Aids vem fortalecendo
parcerias e ajustando processos para incrementar
o diagnstico precoce e propiciar as intervenes
necessrias para a preveno desses dois agravos.
imprescindvel o desenvolvimento de um trabalho
conjunto com outros ministrios, estados, municpios,
organizaes no-governamentais, sociedades cientcas,
entidades de classe e outras instituies envolvidas com o
tema, para o aprofundamento dessas aes.
Este Protocolo para a Preveno Vertical de HIV e Slis
tem o objetivo de contribuir para a melhoria da qualidade
na ateno destas mulheres e recm-nascidos, resultando
em uma reduo das taxas de transmisso vertical do HIV
e a eliminao da slis congnita como um problema
de sade pblica. Espera-se que este protocolo,
organizado por prossionais do Programa Nacional de
DST e Aids, rea Tcnica de Sade da Mulher, FUNASA
e Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da
Sade, atravs de reviso extensa de literatura, seja til
para todos os prossionais envolvidos no atendimento
das gestantes e seus bebs, aprimorando a qualidade da
ateno no pr-natal e puericultura.
Maringela Simo
Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
11
1 Introduo
A epidemia de aids no Pas se confgura com subepidemias.
Atualmente, observa-se o aumento proporcional de casos
de aids devido transmisso heterossexual, principalmente
entre as mulheres que, diferentemente dos homens, tm
apresentado taxas de incidncia crescentes.
A populao menos escolarizada tem sido mais atingida e
a epidemia vem apresentando um padro de disseminao
heterossexual, tornando a razo entre os sexos equivalente.
Com isso, a transmisso vertical do HIV e a da sflis passaram
a ser problemas cada vez mais importantes na sade pblica.
O Pacto pela Sade, aprovado pelo Conselho Nacional
de Sade (CNS) em fevereiro de 2006, fortalece a gesto
compartilhada entre os diversos nveis de governo e, segundo
o pacto, cabe aos estados e municpios o desenvolvimento
de aes necessrias para o cumprimento das metas de
acordo com a realidade local, de maneira que as prioridades
estaduais e municipais tambm possam ser agregadas
agenda nacional.
Protocolo para a preveno de transmisso vertical de HIV e slis
Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade - Programa Nacional de DST/ Aids 12
Um dos trs eixos do Pacto pela Sade o Pacto pela Vida, em
que a reduo da mortalidade materna e infantil uma das
prioridades bsicas. Um dos componentes para a execuo
desta prioridade a reduo das taxas de transmisso vertical
(TV) do HIV e da sflis.
A transmisso vertical do HIV ocorre atravs da passagem
do vrus da me para o beb durante a gestao, o trabalho de
parto, o parto propriamente dito (contato com as secrees
crvico-vaginais e sangue materno) ou a amamentao,
sendo que cerca de 35% dessa transmisso ocorre durante a
gestao, 65% ocorre no peri-parto e h um risco acrescido
de transmisso atravs da amamentao entre 7% e 22% por
exposio (mamada).
Com uma prevalncia de 0,41% de infeco pelo HIV em
gestantes, estima-se que 12.456 recm-nascidos sejam
expostos ao HIV por ano.
A transmisso vertical do HIV, quando no so realizadas
intervenes de profilaxia, ocorre em cerca de 25%
das gestaes das mulheres infectadas. Entretanto, a
administrao da Zidovudina (AZT) na gestao e o
uso de AZT no parto e no recm-nascido, reduz a taxa
de transmisso vertical para 8,3%, segundo um estudo
multicntrico realizado nos Estados Unidos e na Frana
(Protocolo ACTG 076). A literatura mostra uma reduo
dessa taxa para nveis entre 1 a 2% com a aplicao de todas
13
as intervenes preconizadas pelo Programa Nacional de
DST e Aids. Essas intervenes, atualmente, so: o uso de
anti-retrovirais a partir da 14 semana de gestao, com
possibilidade de indicao de AZT ou terapia anti-retroviral
trplice; utilizao de AZT injetvel durante o trabalho de
parto; realizao de parto cesrio eletivo em gestantes com
cargas virais elevadas ou desconhecidas, ou por indicao
obsttrica; AZT oral para o recm-nascido exposto, do
nascimento at 42 dias de vida e inibio de lactao
associada ao fornecimento de frmula infantil at os seis
meses de idade.
Em estudo multicntrico conduzido pela Sociedade Brasileira
de Pediatria, a taxa estimada de transmisso vertical do HIV
no Brasil, em 2004, era de 8,5%, variando entre 13,8% na
Regio Norte e 3,5% na Regio Centro-Oeste.
Nas regies onde houve sensibilizao e empenho para
reduzir-se a TV observamos nmeros semelhantes aos dos
pases desenvolvidos.
J a prevalncia de sflis em parturientes encontra-se em
1,6%, aproximadamente quatro vezes maior que a infeco
pelo HIV, representando cerca de 50.000 gestantes infectadas
no ano de 2004. A sflis congnita um claro evento
marcador da qualidade da assistncia sade, ocorrendo em
mdia quatro mil novos casos notifcados a cada ano, com
uma taxa de incidncia de 1,6 casos por mil nascidos vivos.
Considerando-se a subnotifcao, estima-se que ocorram,
no entanto, cerca de 12 mil casos, o que elevaria a taxa de
incidncia para cerca de quatro casos por mil nascidos vivos.
Apesar da elevada cobertura de pr-natal no pas, acima de
85% e de uma razo de cinco consultas de pr-natal por parto
no SUS, a qualidade da assistncia gestante est aqum das
necessidades. A Poltica Nacional de Ateno Obsttrica
e Neonatal prev a realizao de exames para sflis, mas
verifca-se ora a inobservncia da realizao da rotina
preconizada, ora um tratamento inadequado, incluindo-se o
no tratamento do parceiro.
Com a realizao do diagnstico da sflis e o tratamento
adequado da gestante e do parceiro durante o pr-natal,
possvel eliminar a sflis congnita como problema de sade
pblica, ou seja, reduzir a at um caso por mil nascidos vivos.
De acordo com o protocolo vigente no Manual de pr-natal
e puerprio (2006), a investigao da sflis e a testagem
para HIV so recomendados na avaliao pr-concepcional
sempre que possvel
Legislao, tecnologia e insumos para a reduo da TV
do HIV e sflis j existem e so disponibilizados pelos
Governos Federal, Estadual e Municipal, porm os dados
epidemiolgicos no so satisfatrios e as diferenas regionais
demonstram que possvel e necessria a implementao de
medidas mais efetivas de reduo da TV.
15
Como uma das estratgias para qualifcar e ampliar o acesso
ao diagnstico do HIV e da sflis, particularmente para
gestantes no pr-natal e maternidades, o PN-DST/AIDS
est fortalecendo a estruturao da rede de ateno s DST
e aids, incluindo a implantao, em cenrios especfcos, do
teste rpido para o diagnstico. A utilizao desses testes
permite que, no momento da consulta seja realizado o teste, o
aconselhamento e o diagnstico de HIV e sflis em menos de
30 minutos, desde que realizado por profssionais de sade
devidamente capacitados. No caso da gestante, permite que
imediatamente sejam realizadas condutas que previnam a
transmisso vertical de ambas as condies.
Entretanto, somente o acesso ao diagnstico no sufciente
para garantir a melhoria da qualidade da ateno gestante
portadora de HIV, aids e/ou sflis. Indissocivel testagem
a conformao de uma rede organizada a partir da defnio
de atribuies entre os nveis de ateno sade no mbito
do SUS, que garanta o acesso das gestantes, parturientes e
recm nascidos s mais recentes tecnologias de diagnstico,
controle e manejo da infeco pelo HIV e sflis.
Outra estratgia, de grande importncia, a construo
deste protocolo com as diretrizes a serem seguidas para que
se atinja o objetivo de eliminar a sflis congnita e reduzir a
transmisso vertical do HIV a nveis abaixo de 1%.
necessrio o fomento para a estruturao de uma rede
integral de preveno da transmisso vertical do HIV e da
sflis. Nesta construo estratgica a aproximao entre a
Ateno Bsica e os Servios Especializados, capilarizando a
cobertura do sistema a partir da integralidade das aes.
17
2 Aconselhamento para DST e aids nos
servios de pr-natal e parto
A prtica do aconselhamento desempenha um papel
importante no diagnstico da infeco pelo HIV e outras
DST, bem como na qualidade da ateno sade. Contribui
para a promoo da ateno integral, possibilitando
avaliar vulnerabilidades e riscos com a considerao das
especifcidades de cada usurio ou segmento populacional.
O aconselhamento necessita cuidar dos aspectos emocionais,
tendo como foco a sade sexual, a sade reprodutiva, avaliao
de vulnerabilidades e Direitos Humanos. Atualmente, uma
estratgia que se insere em vrios momentos do atendimento
e em diversos contextos dos servios no SUS, inclusive no
pr-natal e no parto.
O aconselhamento se fundamenta na interao e na relao
de confana que se estabelece entre o profssional e o usurio.
Logo, o papel do profssional sempre o da escuta sobre as
preocupaes e as dvidas dos usurios. Para tanto necessrio
que haja, por parte do profssional, o desenvolvimento
de habilidade para a realizao de perguntas sobre a vida
ntima das pessoas, com a fnalidade de propor questes que
facilitem a refexo e a superao de difculdades, a adoo
de prticas seguras e a promoo da qualidade de vida. Para
que todos esses objetivos sejam alcanados, fundamental
que, durante todo o atendimento, a linguagem utilizada seja
acessvel ao usurio.
A integralidade, subjetividade e compreenso dos
diversos contextos de vulnerabilidades so elementos
fundamentais para a abordagem de reduo de
riscos.
No entanto, as equipes de sade ainda sentem difculdades na
abordagem de questes relativas sexualidade, percebendo-
se intervenes que no atendem plenamente as necessidades
especfcas das pessoas, tendo em vista os contextos de
vulnerabilidade onde se encontram inseridas.
Essa lacuna traz como conseqncia difculdades no
acolhimento s necessidades especfcas da mulher na
circunstncia de pr-natal, parto e puerprio, e de promoo
da sua sade integral. Para compreender o caminho que as
mulheres percorrem em direo infeco pelo HIV, sflis,
ou outra DST, necessrio aperfeioar a escuta e a abordagem
dos profssionais de sade a esse segmento, respeitando
suas especifcidades biolgicas, psicossociais e culturais, e
19
suas circunstncias de ser, viver e sentir. No contexto dos
servios de pr-natal e das maternidades, essas aes devem
ser estruturadas como um conjunto de intervenes da
equipe, adequando-se s possibilidades reais de cada servio,
dispondo de profssionais capacitados, para assegurar tais
condutas durante todo o pr-natal, no momento do parto e
no ps-parto.
No caso das mulheres, a qualidade dessa relao com o
profssional de sade na prtica do aconselhamento signifca
uma oportunidade para avaliar fatores de vulnerabilidade
e exposio ao risco de infeco pelo HIV e outras DST,
no presente ou em pocas passadas, preparando-a para
a recepo do diagnstico de HIV ou para a adoo das
medidas de preveno dessa infeco e de outras DST.
O diagnstico da infeco pelo HIV, quando feito no incio
da gestao, possibilita os melhores resultados relacionados
ao controle da infeco materna e, conseqentemente, os
melhores resultados de proflaxia da transmisso vertical
desse vrus. Por esse motivo, o teste anti-HIV deve ser
oferecido a todas as gestantes to logo se inicie o pr-natal.
A adeso testagem, entretanto, deve ser sempre voluntria
e confdencial.
2.1 Aconselhamento pr-teste (individual e/ou
coletivo)
Fazem parte desta etapa o acolhimento, o estabelecimento
de vnculo, o mapeamento de situaes de vulnerabilidade
e a orientao sobre o teste. O grau de aprofundamento da
abordagem destes contedos ir depender do conhecimento
das DST/aids, percepo de risco e disponibilidade de tempo
das mulheres gestantes.
Apresentao e acolhimento
importante que o profssional estabelea um ambiente
favorvel para o dilogo e esteja atento para:
Assegurar um mnimo de privacidade;
Destacar o objetivo do atendimento;
Reforar a garantia do sigilo;
Estimular a fala da gestante, identificando fatores de
vulnerabilidade e risco.
Levantamento de conhecimento sobre DST/aids, prticas
de risco e vulnerabilidade das mulheres gestantes
importante levar em considerao os distintos nveis de
conhecimento das gestantes sobre transmisso, preveno e
viver com HIV e aids. Tais diferenas podem estar associadas
ao nvel de escolaridade e renda, bem como percepo
21
individual sobre risco e vulnerabilidade. A busca espontnea
pela testagem pode traduzir percepo de risco, permitindo
abreviar este momento.
A abordagem inicial permite identifcar o conhecimento
das gestantes sobre DST e aids, iniciar o mapeamento das
situaes de vulnerabilidade e de risco em que elas possam
estar inseridas, bem como a motivao para a realizao
do teste. Esses contedos devero ser complementados e
aprofundados aps o resultado do teste, permitindo uma
abordagem sobre aspectos de sua vida ntima, tais como
prticas sexuais e uso de drogas.
Neste momento necessrio considerar:
Os conhecimentos assimilados sobre a infeco
pelo HIV/aids e outras DST;
Prticas sexuais com e sem proteo (tipos de
vnculo com parceria sexual, orientao e prticas
sexuais, dificuldades no uso de preservativo);
Contextos de vulnerabilidades;
Uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos
de utilizao, hbitos dos parceiros, dificuldades
no uso de preservativos sob efeito de lcool e
outras drogas);
Histrico de DST;
A possibilidade de janela imunolgica.
Tambm de fundamental importncia:
Explicar o que o teste anti-HIV; como ele
feito; o que mede e quais so suas limitaes,
explicitando o significado dos resultados
negativo, indeterminado e positivo;
Explicar os benefcios do diagnstico precoce
na gravidez, tanto para o controle da doena
materna quanto para a preveno da transmisso
vertical, reforando as chances dessa preveno;
Mencionar o carter confidencial e voluntrio do
teste anti-HIV;
Discutir as vantagens e implicaes dos dois
mtodos utilizados para a realizao do teste.
No caso do teste rpido, o perodo de espera do
resultado poder ser ocupado no aprofundamento da
avaliao de riscos com a gestante e com a realizao
de atividades como, por exemplo, a disponibilizao
ou leitura de material educativo, esclarecimento de
dvidas com a equipe de sade, atividades de sala
de espera tais como vdeos, palestras ou grupos de
discusso, que dependem da organizao de cada
servio para sua realizao.
Dentre os temas que podero ser abordados nos espaos
coletivos, respeitando-se a linguagem e a profundidade
adequadas populao de gestantes que se assiste, destacam-se:
23
Agentes etiolgicos e mecanismos de transmisso;
Abordagem relativa aos conceitos de risco e
vulnerabilidade;
Significados da exposio ao risco, em situao atual
e/ou pregressa, para a infeco pelo HIV, sfilis e outras
DST;
Diferena entre ser portador do HIV e desenvolver a
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids);
Mecanismos de preveno, diagnstico/tratamento e
controle da infeco materna;
Aes voltadas para a preveno da transmisso vertical
do HIV;
Informaes sobre o teste e os possveis resultados.
Aps serem dadas as orientaes necessrias para a realizao
do teste, tanto a gestante quanto o profssional de sade
devero assinar o termo de consentimento ou recusa para a
testagem, conforme modelo a seguir. Esse modelo pode ser
adaptado conforme a realidade local, considerando-se as
diferentes culturas e especifcidades.

TERMO DE DECLARAO DE ACEITE OU
RECUSA DO TESTE ANTI-HIV
Controle n: ___________
( ) Aceito
( ) Recusado
A. Declarao da Gestante Usuria do Servio
Eu, abaixo assinada ............................................................................, inscrita no Programa de Pr-Natal,
declaro para os devidos fns, que fui informada a respeito dos benefcios da realizao do teste ANTI-
HIV durante a gestao, assim como me foi ofertada a realizao do referido teste, de forma gratuita
e sigilosa.
Declaro estar ciente de que o diagnstico e tratamento do HIV durante a gestao diminui as
chances de transmisso do vrus da AIDS para o beb.
Tenho cincia da importncia do teste e declaro que autorizo a realizao.
Apesar de estar ciente destas informaes, no autorizo a realizao do teste ANTI-
HIV, responsabilizando-me pelas conseqncias desta recusa.
Nome: _________________________________________________________
RG/CPF: ________________________________________________________
Endereo: ______________________________________________________

Data: __/__/__ _____________________________________
Assinatura da gestante

______________________________
*(impresso digital do polegar)
*no caso da pessoa no saber ler ou assinar seu nome, esta impresso digital atesta que o formulrio
de consentimento foi lido e explicado com exatido por um membro da equipe de sade, ou por um
familiar da gestante, e que a pessoa axou sua digital do polegar como sinal de consentimento.

25
B. Declarao do Prossional do Servio
Eu, abaixo assinado, declaro que realizei aconselhamento e expliquei para a gestante os procedimentos
e a importncia da realizao do teste ANTI-HIV, bem como os benefcios do conhecimento do
status sorolgico tanto para a gestante quanto para a preveno da transmisso vertical, sendo que a
mesma assinou essa declarao voluntariamente.
Unidade de Saude: _______________________________________________
Nome do Profssional: ____________________________________________
Registro no Conselho:_____________________________________________
__________________________________
Assinatura do Profssional do Servio

DATA: ............./ .............../ ...................

1 Via Unidade de Sade
2 Via Usuria

2.2 Aconselhamento ps- teste
Entrega do resultado
Neste momento, importante garantir o sigilo, explicar o
resultado do teste e orientar as gestantes, individualizando
seu signifcado. O resultado deve ser anotado no Carto da
Gestante e no pronturio utilizando, preferencialmente, o
CID 10 em casos positivos.
importante utilizar as informaes j reveladas no
momento anterior, complementando as informaes sobre,
por exemplo, orientao e prticas sexuais, uso de lcool e
outras drogas, levantando o mnimo de dados necessrios
para contextualizar as orientaes sobre medidas preventivas
e reduo das vulnerabilidades e dos riscos.
Resultado negativo
Nesta situao, a prioridade reforar as orientaes sobre
as medidas de preveno para evitar futuras exposies
de risco. necessria a ateno do profssional, pois a
sensao de alvio deste momento pode desvalorizar a
interveno para adoo de prticas seguras.
Neste momento essencial:
Explicar o significado do resultado negativo,
reforando que a testagem no evita a transmisso
em novas exposies;
27
Verificar a possibilidade de janela imunolgica
caso tenha ocorrido alguma exposio ao risco
nas quatro semanas que antecederam a realizao
do teste, indicando retorno para retestagem aps
30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as
medidas de preveno;
Lembrar que cada gestante tem suas
especificidades. Assim, necessrio que as
orientaes considerem seu estilo de vida ou sua
condio atual como, por exemplo, dificuldades
na negociao do preservativo; uso de barreiras
nas diferentes prticas sexuais, com os diferentes
tipos de parceiros (fixos ou eventuais); prticas
sexuais sob efeito de drogas (lcitas e /ou ilcitas,
inclusive o lcool) e a ocorrncia de violncia
domstica e violncia sexual.
Reforar as informaes sobre vulnerabilidade e
risco, orientando sobre a preveno de DST e aids.
Importante discutir com a gestante as possveis
estratgias de reduo de vulnerabilidades e de
riscos;
Para as gestantes que fazem uso abusivo de
lcool e outras drogas: discutir estratgias de
reduo de danos, reforando a necessidade do
uso de preservativo e do no-compartilhamento
de seringas e agulhas, no caso do uso de drogas
injetveis. Considerar o encaminhamento para
Programas de Reduo de Danos (PRD) e/ou
Centro de Ateno Psicossocial para tratamento
da dependncia qumica;
Reforar a importncia de testagem do parceiro
fixo;
O apoio emocional deve permear todo o
atendimento; quando necessrio encaminhar
o usurio para atendimento na rea de sade
mental.
Resultado positivo
O impacto do resultado positivo costuma ser intenso,
tanto para a gestante quanto para o profssional. Portanto,
fundamental que o profssional esteja preparado para
oferecer apoio emocional, respeitando o tempo da
gestante, bem como a reao ao resultado. Informaes
sobre o signifcado do resultado, as possibilidades de
tratamento para a gestante e a possibilidade de evitar
a infeco de seu beb, encaminhamentos necessrios
e discusso sobre as medidas de preveno a serem
adotadas, devem ser oferecidas e abordadas de acordo
com a condio emocional das gestantes, assim como
seu grau de escolaridade.
29
Neste momento importante:
Reafirmar o sigilo do resultado;
Garantir gestante o tempo necessrio para
assimilao do diagnstico, exposio das
dvidas e expresso dos sentimentos (raiva,
ansiedade, depresso, medo, negao etc.);
Informar sobre a preveno da transmisso
vertical, ressaltando a possibilidade do beb no
ser infectado;
Lembrar que o resultado positivo no
significa morte, enfatizando os avanos do
tratamento da infeco pelo HIV (melhora da
qualidade e expectativa de vida, reduo de
morbimortalidade);
Estimular a adeso, ressaltando a importncia do
acompanhamento mdico e psicossocial para o
controle da infeco e para a promoo da sade,
durante e aps a gestao;
Informar a importncia da testagem dos
parceiros sexuais, oferecendo apoio, caso sejam
identificadas dificuldades nesse sentido;
Discutir estratgias de reduo de riscos que
levem em conta as informaes coletadas no
pr-teste, lembrando-se, principalmente, da
vulnerabilidade, das questes relacionadas a
gnero, de direitos reprodutivos, de diversidade
sexual e de uso de drogas;
Para as gestantes que fazem uso abusivo de
lcool e outras drogas: discutir estratgias de
reduo de danos, reforando a necessidade do
uso de preservativo e do no compartilhamento
de seringas e agulhas, no caso de uso de droga
injetvel, para que a usuria reduza seus riscos
de reinfeco e de transmisso para seus pares.
Novamente considerar o encaminhamento para
Programas de Reduo de Danos (PRD) e/ou
Centro de Ateno Psicossocial para tratamento
da dependncia qumica;
Indicar grupos de apoio existentes na
comunidade, no servio ou em ONG locais;
Agendar consulta conforme fluxo do servio.
Na situao em que a gestante resista ou apresente
difculdades em revelar o diagnstico positivo para o(s)
parceiro(s) sexual(ais), o profssional de sade dever
respeitar o direito da mulher. No entanto, dever esgotar os
fortes argumentos para evidenciar as vantagens da revelao,
inclusive disponibilizando-se para participar do momento da
revelao.
Caso o profssional de sade tenha esgotado as possibilidades
de sensibilizao da gestante para a revelao de sua condio
31
a seu (sua) parceiro(a), caracterizando-se a recusa, o mdico
da equipe poder inform-la da possibilidade de contatar
seu (sua) parceiro(a) para oferecimento do teste, conforme
Resoluo 1665/2003 do Conselho Federal Medicina: O
mdico no poder transmitir informaes sobre a condio
do portador do vrus da SIDA (AIDS), mesmo quando
submetido a normas de trabalho em servio pblico ou
privado, salvo nos casos previstos em lei, especialmente
quando disto resultar a proibio da internao, a interrupo
ou limitao do tratamento ou a transferncia dos custos para
o paciente ou sua famlia.
Resultado indeterminado
Orientar sobre a possibilidade de janela imunolgica e a
necessidade de nova coleta de exame aps 30 dias.
Reforar os cuidados de preveno.
2.3 Aconselhamento nos servios
A - Programas de agentes comunitrios de sade
Os agentes comunitrios de sade tm um papel essencial na
identifcao tanto das gestantes que no realizaram o pr-
natal e a testagem para o HIV nas comunidades que atuam,
quanto das vulnerabilidades e risco dessas mulheres. Para
isso, importante que incluam na sua rotina um olhar sobre
os diferentes contextos de vida das gestantes e tenham uma
abordagem objetiva sobre a importncia da sade gestacional,
da preveno das DST e encaminhamentos para os servios
de sade de referncia.
As aes do agente comunitrio de sade na comunidade
contribuem para o aumento da procura pelo servio,
para a desmistifcao da testagem anti-HIV e melhora a
receptividade para o aconselhamento e mudana de prticas.
muito importante que o agente comunitrio, como todo
profssional da sade, esteja atento para no emitir juzos de
valor, atitudes de preconceito e quebra de sigilo.
Competncia do agente comunitrio de sade
O atendimento qualifcado do agente comunitrio de sade
implica em:
Prestar informaes relacionadas s DST/aids;
Disponibilizar insumos de preveno;
Encaminhar as gestantes para as unidades de sade
para realizao da testagem, repassando para a equipe
informaes sobre as vulnerabilidades especficas de
cada situao, preservando confidencialidade e sigilo;
Oferecer apoio nas situaes em que as gestantes
compartilham suas angstias;
Ter disponibilidade para o dilogo no processo de
aceitar o resultado positivo, esclarecer dvidas sobre
33
prticas preventivas e identificar referncias de apoio
social.
B - Maternidades
A situao do parto no se constitui o momento ideal para
o aconselhamento relacionado s DST/aids. Diante da
necessidade de realizao do teste anti-HIV para as mulheres
que no tiveram a oportunidade durante o pr-natal,
importante que se estabelea um vnculo e acolhimento
mnimo para:
Reafirmar sigilo;
Informar da necessidade e vantagens do teste;
Obter o consentimento;
Sinalizar sobre um encontro ps-parto, para uma
abordagem mais pormenorizada;
Obter o consentimento, por escrito, conforme descrito
no item referente ao pr-teste.
ACONSELHAMENTO PS-TESTE NA
MATERNIDADE:
Considerando o perodo curto de permanncia na
maternidade, importante criar oportunidades para o
aconselhamento ps-teste, proporcionando orientaes
importantes para a qualidade de vida.
No centro obsttrico:
Resultado negativo
Considerar os contedos j referidos anteriormente, no
item 1.2, Resultado Negativo Entrega de Resultado
Resultado positivo
Informar o resultado do exame;
Orientar sobre as aes de preveno da
transmisso vertical do HIV a ser implementadas
antes e durante o parto;
Orientar quanto via de parto de acordo com a
indicao obsttrica e carga viral (ver Quadro 1);
Promover apoio emocional;
Caso a parturiente esteja com acompanhante,
verificar conjuntamente a possibilidade de
inclu-lo no processo.
No alojamento conjunto:
Resultado negativo
Considerar os contedos j referidos anteriormente, no
item 1.2, Resultado Negativo Entrega de Resultado
35
Resultado positivo
Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar
o resultado com o parceiro e rede social;
Enfatizar as condutas preventivas (no
amamentao) e outros cuidados realizadas
para a proteo do RN e outros procedimentos
necessrios para a sade da me;
Informar sobre a necessidade de acompanhamento
e adeso ao tratamento do binmio me-filho
ps-alta;
Rever e esclarecer informaes e orientaes
recebidas no pr-natal e relacionadas s condutas
realizadas durante e aps o parto;
Informar sobre o direito ao acesso frmula
infantil para alimentao do RN;
Enfatizar a importncia do uso de preservativos
e oferecer apoio para as dificuldades encontradas
para tanto.
C - Servio de Referncia (conforme estabelecido pela
estruturao da rede local)
Aps o parto, o ingresso da mulher com teste positivo no
servio de referncia, estabelece a necessidade de reforar
alguns aspectos que podem no ter sido adequadamente
trabalhados no aconselhamento em funo da fragilidade
emocional que permeia essa situao. preciso sempre
verifcar se o signifcado do resultado positivo do teste foi
compreendido, enfatizar a necessidade de testagem do(a)
parceiro(a) e iniciar o acompanhamento ambulatorial.
necessrio avaliar se os aspectos relacionados ao
aconselhamento ps-teste positivo foram adequadamente
trabalhados e compreendidos pelas gestantes, reforando os
seguintes itens:
Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o
resultado com o parceiro e rede social;
Verificar se o parceiro foi testado e a necessidade de
apoio para encaminh-lo;
Enfatizar a importncia da adeso ao acompanhamento
e ao tratamento, para a eficcia da preveno da
transmisso vertical do HIV.
ACONSELHAMENTO DA PURPERA NO SERVIO DE
REFERNCIA
importante que a purpera que teve seu diagnstico
estabelecido na maternidade tenha um bom acolhimento
e possa expor suas dvidas e angstias sobre seu status
sorolgico e sobre o tratamento, que no tenham sido
sufcientemente esgotadas na maternidade.
37
Enfocar especialmente os seguintes aspectos:
Significados e percepes da mulher a respeito do
resultado positivo (processo de aceitao e fantasias
que surgem a partir do resultado);
Sentimentos em relao a sua condio sorolgica;
Sentimentos em relao ao beb;
Enfatizar a importncia da adeso ao seu tratamento e
profilaxia do RN exposto;
Avaliar as dificuldades enfrentadas pela purpera
na implementao das condutas preventivas para a
proteo do RN e outros procedimentos necessrios
para a sade da me;
Esclarecer as orientaes, j recebidas no pr-natal,
sobre condutas aps o parto para a preveno da TV.
D - Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA)
Os CTA foram estruturados para possibilitar o acesso ao
diagnstico do HIV, com anonimato, para populaes que
se percebem em risco para a infeco pelo HIV. Tm como
principal atribuio o atendimento de segmentos mais
vulnerveis. A maioria destes centros esto organizados com
equipes multidisciplinares dedicadas exclusivamente s aes
de diagnstico e aconselhamento em relao ao HIV, sflis
e s hepatites virais B e C, permitindo um tempo maior de
contato com o usurio e possibilitando, portanto, uma melhor
avaliao de risco, fortalecendo as estratgias para reduo de
vulnerabilidades. Existe um nmero signifcativo de gestantes
sendo atendidas nesses servios, at que os servios de pr-
natal tenham efetivamente implantado o diagnstico do
HIV na rotina de trabalho. Neste ambiente possvel ter um
tempo maior para abordagem, havendo oportunidade para
maior detalhamento de contedos e para uma orientao que
considere as especifcidades de cada gestante.

39
3 Diagnstico da infeco pelo HIV
O diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil pode ser
feito por meio da realizao de ensaios denominados Elisa,
imunofuorescncia indireta, imunoblot, western blot e,
mais recentemente, a partir de julho de 2005, por meio da
realizao dos testes rpidos.
O conjunto de procedimentos seqenciados utilizados para
a realizao e concluso do diagnstico denominado
algoritmo ou fuxograma de testes.
Todos os laboratrios pblicos, privados e conveniados ao
Sistema nico de Sade (SUS) devem seguir o disposto na
Portaria 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003 (Anexo B),
onde preconizada a realizao de testes sorolgicos como
o Elisa, imunofuorescncia indireta, imunoblot e western
blot.
Alm disso, o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-
se testes rpidos pode ser feito em algumas maternidades
selecionadas pelo Ministrio da Sade (MS). Para isto, o
MS vem capacitando a equipe de profssionais de sade
envolvidos com esta atividade e fornecer os insumos. Os
testes rpidos a serem distribudos s maternidades tiveram
seu desempenho avaliado, razo pela qual somente as marcas
de produtos defnidas pelo MS podero ser utilizadas,
seguindo-se o conjunto de procedimentos seqenciados
(algoritmo) disposto no anexo da Portaria N 34/SVS/MS, de
28 de junho de 2005 (Anexo E).
3.1 Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os
laboratrios pblicos, privados e conveniados ao Sistema
nico de Sade (SUS), devem adotar obrigatoriamente os
procedimentos seqenciados (Fluxograma Figura 1), de
acordo com a Portaria N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003
(Anexo B). Esta portaria est sendo atualizada, alterando a
realizao dos testes para a deteco de anticorpos anti-
HIV como diagnstico a partir dos 18 meses de idade.
Todas as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas
inicialmente a um imunoensaio, denominado Elisa (Teste 1),
na etapa denominada de triagem sorolgica (Etapa I).
As amostras com resultados no reagentes nesse
primeiro imunoensaio, sero definidas como Amostra
negativa para o HIV. Nesse caso, o diagnstico da
infeco concludo, no havendo a necessidade da
realizao de nenhum teste adicional.
As amostras com resultados reagentes ou inconclusivos
nesse primeiro imunoensaio, devero ser submetidas a
uma etapa de confirmao sorolgica, composta de um
41
segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua
constituio antignica ou princpio metodolgico) e
testes confirmatrios, tais como a imunofluorescncia
indireta, imunoblot ou western blot (Etapas II ou III).
OBSERVAES:
Os laboratrios podem optar pela realizao da Etapa
II ou Etapa III, para confirmao sorolgica das
amostras.
Em alguns casos como, por exemplo, em resultados
discordantes entre dois mtodos diferentes, alm da
Etapa II, necessrio realizar a Etapa III.
Diante de um resultado positivo, aps a etapa de
confirmao sorolgica, os laboratrios devem solicitar
uma nova amostra do paciente, a fim de confirmar o
seu status sorolgico.
Diante de um resultado reagente ou inconclusivo
no primeiro imunoensaio (Elisa) e negativo ou
indeterminado no western blot deve-se observar
a necessidade da realizao de investigao da
soroconverso ou pesquisa de anti-HIV-2.
Todos os conjuntos de diagnstico utilizados para a
realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo
HIV devem ser capazes de detectar anti-HIV-1 e anti-
HIV-2, alm de ter registro no Ministrio da Sade.
NOTA: A Portaria de N 59/GM/MS, de 28 de janeiro
de 2003, ser revogada no que diz respeito idade
mnima para a realizao do diagnstico da infeco
pelo HIV por meio da deteco de anticorpos,
atualmente dois anos. Com base nisto, o Ministrio
da Sade recomenda a realizao da deteco de
anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima
de 18 meses.
Figura 1: uxograma para deteco e anticorpos anti-HIV em
indivduos com idade acima de dois anos (recomendado acima
de 18 meses)

LEGENDA:
EIA=ENSAIO IMUNOENZIMTICO IFI= IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA
IB= IMUNOBLOT IC = INCONCLUSIVO
I = INDETERMINADO ( - ) = NO REAGENTE
( + ) = REAGENTE
(*) De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB)
E
T
A
P
A

I
INVESTIGAR SOROCONVERSO E/OU PESQUISAR HIV -2
AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV 1 / HIV (*)
COLETAR NOVA AMOSTRA
REPETIR A ETAPA I
( - )
( + ) / ( IC )
EIA 2 e IFI ou IB
EIA 2 ( - ) e
IFI ( - ) ou
IB ( - )
AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV -1
WESTERN BLOT
( - ) AMOSTRA NEGATIVA
PARA HIV -1
( I ) AMOSTRA INDETERMINADA
PARA HIV -1
( + ) AMOSTRA POSITIVA
PARA HIV -1
COLETAR NOVA AMOSTRA
E REPETIR A ETAPA I
AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV
EIA 1
EIA 2 ( + ) e
IFI ( + ) ou
IB ( + )
EIA 2 ( - ) / (Ic ) e
IFI ( + ) / ( I ) ou
IB ( + ) / ( I )
E
T
A
P
A

I
I
E
T
A
P
A

I
I
I
AMOSTRA (SORO OU PLASMA)
EIA 2 ( + ) / (Ic ) e
IFI ( - ) / ( I ) ou
IB ( - ) / ( I )
43
3.2 Diagnstico da infeco pelo HIV
utilizando-se os testes rpidos
Diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se os testes
rpidos em indivduos com idade acima de 18 meses
A fm de realizar-se o diagnstico da infeco pelo HIV
utilizando testes rpidos, dois diferentes tipos de teste,
denominados TESTE 1 (T1) E TESTE 2 (T2) devem ser
realizados, em paralelo, para toda e qualquer amostra
coletada. Se os dois testes iniciais apresentarem resultados
positivos, a amostra ser considerada positiva para o HIV.
Da mesma forma, se os dois testes apresentarem resultados
negativos, a amostra ser considerada negativa para o HIV.
Um terceiro teste, ou TESTE 3 (T3), ser utilizado somente
quando os testes iniciais (T1 e T2) apresentarem resultados
discordantes, sendo que o T3 defnir o resultado da
amostra.
Uma vez aplicado o algoritmo citado acima (Figura 2), no
h necessidade de se realizar os testes confrmatrios para
concluir o diagnstico da infeco pelo HIV, uma vez que os
testes rpidos distribudos pelo Ministrio da Sade j foram
avaliados frente ao western blot, tendo apresentado igual
desempenho. Alm disso, todos os aspectos abordados na
Portaria N 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005 (Anexo E),
devero ser observados.
Figura 2: algoritmo de testes rpidos para deteco de
anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 18 meses
POSITIVO/
POSITIVO
POSITIVO/
NEGATIVO
NEGATIVO/
POSITIVO
AMOSTRA POSITIVA
PARA O HIV
AMOSTRA NEGATIVA
PARA O HIV
COLETAR NOVA
AMOSTRA APS 30
(TRINTA) DIAS E REPETIR
TODO O ALGORITMO
POSITIVO NEGATIVO
AMOSTRA POSITIVA
PARA O HIV
TESTE 3
AMOSTRA NEGATIVA
PARA O HIV
NEGATIVO/
NEGATIVO
TESTE 1 + TESTE 2
45
Uso dos testes rpidos para indicao de quimioproflaxia
da transmisso vertical do HIV
Os testes rpidos tambm podem ser usados para indicao
de quimioproflaxia da transmisso vertical do HIV em
gestantes no fnal do terceiro trimestre da gestao, em
parturientes e em mulheres no ps-parto imediato, que no
tenham sido testadas para o anti-HIV no pr-natal ou que
no disponham do resultado do mesmo na admisso para
o parto.
O status de soropositividade de uma gestante confgura uma
situao em que medidas proflticas devem ser adotadas no
sentido de reduzir o risco de transmisso do HIV da me
para o beb.
Como se trata de uma situao de emergncia com risco de
vida para terceiros (no caso, o recm-nascido) e a efccia
da quimioproflaxia bastante elevada, recomenda-se a
realizao do teste rpido nas parturientes no testadas
anteriormente, mediante seu consentimento verbal. As
mulheres que apresentarem resultado no-reagente no tm
indicao para uso da quimioproflaxia. As mulheres que
apresentarem resultado reagente a um nico teste rpido
devem receber a quimioproflaxia com AZT injetvel e seu
recm-nascido deve receber o AZT soluo oral.
Quando houver um resultado reagente, uma nova amostra de
sangue dever ser coletada para esclarecimento de diagnstico,
seguindo as recomendaes tcnicas estabelecidas pelo
Ministrio da Sade para diagnstico da infeco pelo HIV.
importante, porm, enfatizar que o uso da zidovudina
durante o trabalho de parto e pelo recm-nascido deve ser
institudo e mantido, por indicao mdica, at a elucidao
diagnstica do caso.
Essas mulheres devero ser aconselhadas a no amamentar,
estando indicada a inibio mecnica e/ou medicamentosa
da lactao logo aps o parto.
Na Figura 3, encontra-se um fuxograma que resume a
conduta recomendada para uso de teste rpido na indicao
da quimioproflaxia para reduo da transmisso vertical do
HIV.
47
Figura 3: uxograma para uso de teste rpido para HIV em
parturientes (triagem)
PARTURIENTE, SEM SOROLOGIA ANTI-HIV
TESTE RPIDO (apenas um)
TESTE REAGENTE
1. INICIAR QUIMIOPROFILAXIA
CONFORME ESQUEMA PARA
REDUO DA TRANSMISSO
VERTICAL DO HIV;
2. COLETAR E ENCAMINHAR A AMOSTRA
DE SANGUE PARA ESCLARECIMENTO
DO DIAGNSTICO, GARANTINDO A
CONFIRMAO DO RESULTADO DO
TESTE O MAIS RPIDO POSSVEL.
(**)
TESTE NO-REAGENTE
NO MEDICAR
(*)
SOROLOGIA POSITIVA
MANTER MEDIDAS PROFILTICAS PARA
A TRANSMISSO VERTICAL DO HIV
(*) INVESTIGAR A CONDIO CLNICO - EPIDEMIOLGICA E, SE NECESSRIO, ENCAMINHAR A MULHER
PARA REALIZAO DE SOROLOGIA CONVENCIONAL (CONFORME DETERMINA A PORTARIA DE N.
59/GM/MS).
(**) MEDIANTE SEU CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, E QUANDO AS EVIDNCIAS
EPIDEMIOLGICAS APONTAM PARA A POSSIBILIDADE REMOTA DE VIR A SER ESSE UM RESULTADO
FALSO-POSITIVO;
OBSERVAO: SE O TESTE FOR REALIZADO IMEDIATAMENTE APS O PARTO (NA PURPERA) E SEU
RESULTADO FOR REAGENTE, ADMINISTRAR AZT XAROPE PARA O RECM-NASCIDO O MAIS
RPIDO POSSVEL (PREFERENCIALMENTE NAS PRIMEIRAS 2 (DUAS) HORAS APS O NASCIMENTO),
OBSERVANDO AS DEMAIS RECOMENDAES PARA A PROFILAXIA DE TV DO HIV.
4 Pr-Natal
4.1 Abordagem inicial da gestante com HIV
1
Os servios que hoje so considerados porta de entrada para
o diagnstico da infeco pelo HIV e da sflis em gestantes
no Sistema nico de Sade, so as Unidades Bsicas de Sade
(UBS), o Programa da Sade da Famlia (PSF) e os Centros
de Testagem e Aconselhamento (CTA ou COAS). Estes so
responsveis pela captao das gestantes para o pr-natal e
realizao da testagem para o HIV e a sflis.
Os testes sorolgicos (ELISA e confrmatrio), assim como o
teste rpido para HIV, que pode ser realizado por profssionais
de sade capacitados, so indicados na rotina pr-natal.
Um resultado negativo, seja pelo mtodo sorolgico seja
pelo mtodo rpido, no exclui a infeco pelo HIV, dada a
possibilidade de janela imunolgica (tempo entre o contgio
e a deteco de anticorpos pelos mtodos diagnsticos),
sendo necessria nova testagem quando adequado. Para a
1
Para maior detalhamento, consultar Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em
Crianas Infectadas pelo HIV, Recomendaes para Prolaxia da Transmisso Vertical
do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, em vigncia.
49
gestante, recomenda-se a realizao dos testes para HIV e
sflis na primeira consulta de pr-natal, com repetio no
incio do terceiro trimestre, sempre que possvel.
Uma vez realizado o aconselhamento ps-teste e o diagnstico
da infeco pelo HIV tenha sido estabelecido, deve-se iniciar
o atendimento clnico-obsttrico pelo mdico, bem como o
monitoramento laboratorial.
O aparecimento de anticorpos detectveis por testes
sorolgicos ocorre num perodo de 6 a 12 semanas aps a
infeco inicial, sendo este intervalo denominado janela
imunolgica. Nesse perodo, as provas sorolgicas podem ser
falso-negativas, porm h elevada viremia com maior risco
de transmisso do HIV ao feto.
O teste para o HIV deve ser oferecido no primeiro trimestre
de gestao ou no incio do pr-natal na Unidade Bsica de
Sade. Caso este seja negativo, deve ser continuada a rotina
de pr-natal e realizado novo teste no terceiro trimestre.
Caso a primeira testagem resulte positiva, realiza-se o
aconselhamento ps-teste, orientando a gestante sobre
a importncia de usar anti-retrovirais para prevenir a
transmisso vertical e de evitar a amamentao, alm de
efetuar-se a notifcao de caso de gestante com HIV.
Tendo-se o diagnstico da infeco pelo HIV estabelecido,
deve ser solicitada contagem de Linfcitos T CD4+ e carga
viral da gestante, referenciando-a para acompanhamento
simultneo com a unidade de sade de referncia, conforme
fuxo estabelecido.
Primeira consulta da gestante portadora de HIV
Vrios estudos tm demonstrado que alguns fatores esto
associados ao aumento do risco de transmisso do HIV da
me para o flho. Dentre estes fatores:
Virais: carga viral elevada, gentipo e fentipo viral
(diversidade circulante e resistncia viral);
Maternos: estado clnico e imunolgico comprometido,
presena de outras DST e outras co-infeces, estado
nutricional deficiente;
Comportamentais: reinfeco, seja por reexposio
sexual ou compartilhamento de seringas;
Obsttricos: trabalho de parto prolongado e tempo
de ruptura das membranas amniticas (bolsa rota por
mais de quatro horas aumenta a taxa de transmisso
vertical progressivamente: cerca de 2% a cada hora,
at 24 horas), via de parto, presena de hemorragia
intraparto e parto instrumentalizado;
Inerentes ao recm-nascido: prematuridade, baixo
peso ao nascer e tempo de aleitamento materno.
Assim sendo, necessrio o monitoramento de todos estes
fatores durante a gravidez.
51
A avaliao inicial de uma gestante recm diagnosticada
como portadora do HIV deve ser direcionada para as
necessidades especfcas dessa mulher. Entretanto, algumas
questes devem sempre ser consideradas:
Identificar alguma condio que exija interveno
imediata, como sinais e sintomas sugestivos de
manifestaes oportunistas ou outras doenas
sexualmente transmissveis (DST);
Estabelecer vnculo slido e confiana;
Iniciar coleta de informaes;
Avaliar o nvel de conhecimento da paciente sobre a
doena;
Identificar outras necessidades de sade, incluindo
sade mental, uso de lcool e/ou outras drogas ou
hepatite;
Avaliar a necessidade de interveno psicossocial;
Descrever a infeco pelo HIV e sua evoluo,
enfatizando o impacto favorvel da terapia anti-
retroviral (TARV) na qualidade e expectativa de vida;
Abordar a possibilidade de transmisso vertical, as
probabilidades de reduo desta forma de transmisso
e as medidas existentes para isto;
Abordar mtodos de transmisso e preveno de forma
compreensvel;
Realizar exame fsico;
Solicitar exames para avaliao laboratorial inicial.
Nem sempre todos estes itens podem ser respondidos na
primeira consulta, devendo ser abordados nas entrevistas
subseqentes.
A disponibilidade de medidas efcazes para diminuir a
transmisso para o concepto determina a necessidade da
realizao de sorologia para HIV na rotina do pr-natal e
adoo de medidas precoces de preveno de transmisso
vertical para os casos detectados.
Avaliao laboratorial inicial
Indica a condio geral de sade, condies associadas e
possibilita uma avaliao inicial (baseline) antes do incio
de terapias, em especial a TARV. Na primeira consulta da
gestante portadora de HIV solicitam-se os seguintes exames:
Exames do perfil obsttrico:
Tipagem sangnea;
Coombs indireto, se necessrio;
Urina tipo I e urocultura;
Sorologia para sfilis;
Sorologia para toxoplasmose;
Sorologias para hepatites B e C;
53
Glicemia de jejum e teste de sobrecarga glicose,
se necessrio.
CD4 e Carga Viral;
Perfil lipdico (colesterol e triglicrides);
Provas de funo renal (uria e creatinina);
Hemograma e enzimas hepticas;
PPD;
Bacterioscopia de secreo vaginal;
Pesquisa de Clamdia e Gonococo em secreo
cervical.
4.2 Seguimento da gestante HIV +
Caso o diagnstico de HIV+ ou aids tenha sido estabelecido
apenas na segunda testagem, a solicitao da contagem de
Linfcitos T CD4+ e carga viral deve ser feita imediatamente,
assim como o agendamento de consulta na unidade
especializada de referncia.
Quando a gestante chegar tardiamente ao pr-natal (3
trimestre), estar indicado o uso de teste rpido para a
deteco de anticorpos anti-HIV.
A notifcao de gestante HIV+ e criana exposta
obrigatria e regulamentada por portaria do Ministrio da
Sade. Os instrumentos de notifcao devem ser preenchidos
cuidadosamente, registrando-se todas as informaes
indicadas. (Anexo F Ficha de Notifcao e Investigao de
gestantes HIV+ e crianas expostas)
A gestante que j teve o seu diagnstico de portadora de
HIV realizado antes da gravidez dever ser acompanhada
simultaneamente em Unidade Bsica de Sade e no Servio
de Referncia desde o incio da gestao. Caso ela j esteja
em uso de anti-retrovirais para tratamento, necessrio
substituir aqueles com potencial teratognico e toxicidade
para o concepto, tais como Efavirenz, Hidroxiuria e a
associao Didanosina + Estavudina.
Mesmo na situao em que a gestante j tenha sido
noticada como caso de aids, obrigatrio notic-
la como Gestante HIV + utilizando os formulrios
especcos. (Anexo F Ficha de noticao e
investigao de Gestante HIV+ e criana exposta)
Durante o acompanhamento pr-natal, importante
orientar a gestante quanto aos cuidados necessrios para a
reduo da transmisso vertical, atravs da utilizao correta
dos medicamentos anti-retrovirais, cuidados durante o
trabalho de parto, via de parto, uso de inibidores de lactao,
enfaixamento das mamas e impedindo a amamentao.
A terapia anti-retroviral combinada est indicada para
as gestantes que preencham os critrios para incio de
tratamento. Estes critrios dependem da idade gestacional,
55
clnica, terapia anti-retroviral prvia, carga viral, CD4. Esta
prescrio dever ser realizada pelos servios de referncia.
Ao redor da 34 semana de gestao deve ser solicitada uma
carga viral para defnio de via de parto, conforme o
Quadro 1.
Os exames laboratoriais de seguimento so realizados
conforme quadro a seguir.
Quadro 1: exames laboratoriais iniciais e periodicidade em
gestantes com HIV
Exame Inicial Periodicidade Comentrio
Tipagem
sangnea
sim ____ ____
Coombs Indireto Se necessrio
Repetir, se
necessrio
____
EAS (urina tipo I) Sim
Repetir entre a
24 e 28 sem
____
Urocultura sim ____
Avaliao de ITU
assintomtica
VDRL Sim
Repetir no incio
do terceiro
trimestre
O seguimento
mensal, se houver
resultado positivo
IgG/IgM para
Toxoplasma
Sim
Repetir entre a
24 e 28 sem,
caso primeiro
exame seja
negativo
Se necessrio,
solicitar teste de
avidez de IgG
HbsAg Sim ____
Testar se provas de
funo heptica
anormais, caso
seja (+)
Anti-HBc ou
anti-HBs
Sim ____ ____
Anti-HCV Sim ____ ____
Glicemia de
jejum
Sim
Repetir entre a
24 e 28 sem
Repetir cada 3
4 meses para
pacientes em TARV
Teste de
sobrecarga
glicose
Se necessrio ____ ____
Provas de funo
renal (uria
e creatinina
sricas)
Sim
Repetir entre a
24 e 28 sem
____
Enzimas
hepticas
Sim
Repetir com
intervalos de 15 a
60 dias
De acordo com o
esquema de TARV
em uso
Hemograma Sim
Repetir com
intervalo de 15 a
60 dias
Varia de acordo
com o esquema de
TARV em uso
Contagem CD4+ Sim
Repetir entre 24 e
28 semanas
Repetir quando
valores discrepantes
Carga Viral (CV) Sim
Repetir entre 24 e
28 semanas e com
34 semanas, para
denio de via
de parto
Repetir quando
valores discrepantes
Citopatolgico Sim ____ ____
57
PPD Sim ____ ____
Dosagem
de lipdios
(colesterol e
triglicrides)
Sim
Repetir entre a
24 e 28 sem
Repetir cada 3
4 meses para
pacientes em TARV
Pesquisa de
Clamdia e
Gonococo em
secreo cervical
Sim ____ ____
Avaliao
ginecolgica/
Bacterioscopia de
secreo vaginal
Sim ____
Identicar vaginites
e cervicites

Encaminhar a gestante para parto na maternidade
especializada de referncia com o Carto da Gestante
preenchido adequadamente.
Os profssionais de sade devem orientar a gestante e seu
parceiro sobre planejamento reprodutivo durante todo o
pr-natal. Nesta orientao ressalta-se a importncia da
estabilizao clnica, com CD4 em bons nveis e carga viral
indetectvel, antes de nova gravidez, para a preveno da
transmisso vertical e horizontal (para o parceiro, quando
este no for portador de HIV).
Unidades Bsicas de Sade (UBS) com profssionais
capacitados e com experincia no seguimento de pessoas
vivendo com HIV/aids (PVHA) podem monitorar a gestante
at que seja necessrio iniciar TARV. importante manter
o acompanhamento conjunto entre UBS e a Unidade de
Referncia para apoio psicossocial, acesso a insumos de
preveno, melhora da adeso, reconhecimento precoce
de eventos adversos TARV, acesso aos anti-retrovirais
facilitado e acompanhamento clnico-obsttrico, formando
uma rede integral de ateno sade.
4.3 Adeso terapia anti-retroviral
Um dos aspectos mais importantes na adeso ao tratamento
anti-retroviral (TARV), a aceitao do diagnstico. Em
todas as fases do acompanhamento, o profssional deve estar
atento s possveis variaes de humor, s reaes depressivas
e ao medo de enfrentar o diagnstico e de revel-lo para a
famlia ou para o(a) parceiro(a).
A utilizao de medicamentos para a preveno da transmisso
vertical durante a gravidez, mesmo sem apresentar doena,
pode provocar dvidas na gestante, sendo necessrio apoio e
monitoramento constantes.
O convvio dirio com preconceitos ou discriminao, com
efeitos adversos do tratamento e com outras situaes que
podem chamar a ateno das pessoas com quem convive
na famlia ou no trabalho para sua condio, gera grande
ansiedade e pode contribuir para a baixa adeso da gestante
ao tratamento.
59
Entretanto, os fatores que podem interferir diretamente
na adeso terapia anti-retroviral no so exclusivamente
emocionais ou do contexto social. Alguns podem ser
relacionados ao esquema, como a posologia, efeitos colaterais
e interaes com outros medicamentos.
As equipes multiprofssionais e a organizao dos servios
facilitam o acolhimento, a criao de vnculos e a motivao
da paciente. Atividades em grupo e assistncia individual que
respondam s expectativas e s dvidas decorrentes do uso
contnuo da terapia e da proteo ao beb so importantes
para garantir segurana diante de tantas barreiras.
Dados epidemiolgicos atuais tm demonstrado tendncia
notifcao de aids cada vez maior entre pessoas em condies
de excluso social, pobreza e baixa escolaridade no Brasil.
Devido complexidade de alguns regimes anti-retrovirais,
estudos sugerem taxas de adeso ao tratamento mais baixas
e tendncia a uma menor sobrevida nessas populaes.
Alm disso, pesquisas recentes demonstram que pessoas que
fazem uso de drogas injetveis tambm apresentam maiores
taxas de mortalidade do que a populao que se infecta por
via sexual, mesmo que estejam submetidos TARV. Tais
evidncias demonstram a necessidade de se estabelecer
estratgias e programas especfcos de adeso para essas
populaes, especialmente de interveno comunitria como,
por exemplo, a Terapia Diretamente Observada (DOT).

5 Trabalho de parto e parto
1
Cerca de 65% dos casos de transmisso vertical do HIV
ocorrem durante o trabalho de parto ou no parto propriamente
dito. Os 35% restantes ocorrem intra-tero, principalmente
nas ltimas semanas de gestao. O aleitamento materno
representa risco adicional que se renova a cada exposio da
criana ao leite materno.
Assim sendo, as oportunidades para intervenes de
preveno da transmisso vertical, principalmente durante o
trabalho de parto, no podem ser perdidas.
Na entrada da parturiente na maternidade deve ser oferecido
o teste rpido para o HIV para todas as gestantes que no
tenham realizado investigao para HIV no pr-natal ou
cujo resultado no esteja disponvel, aps o consentimento
verbal da gestante ou familiar responsvel quando a
parturiente no tiver condies de faz-lo (distrbios
psiquitricos, por exemplo).
1
Para maior detalhamento consultar Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em
Crianas Infectadas pelo HIV, Recomendaes para Prolaxia da Transmisso Vertical
do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, em vigncia.
61
necessrio que o resultado do teste seja comunicado por
profssional de sade devidamente capacitado, abordando
todas as implicaes deste resultado, reagente ou no,
conforme preconizado no captulo 1, sobre aconselhamento
em DST e aids. O resultado tambm deve ser anotado no
Carto da Gestante, para acompanhamento puerperal.
A via de parto ser escolhida em funo de situaes
obsttricas e/ou da carga viral, de acordo com a avaliao
do obstetra e do clnico/infectologista responsveis pela
gestante (Quadro 2). A paciente e seus familiares devem
ser informados sobre os riscos e benefcios da via de parto
recomendada.
Quadro 2: denio de via de parto, conforme carga viral
Carga Viral
1.000 cpias/ml ou
desconhecida
< 1.000 cpias/ml ou
indetectvel
Idade Gestacional 34 semanas 34 semanas
Recomendaes
Parto por operao
cesariana eletiva
Via de parto por
indicao obsttrica
Na mulher com diagnstico anterior de HIV ou aids,
necessrio avaliar a carga viral para a indicao da via de
parto. Quando a carga viral for menor que 1.000 cpias/ml
ou indetectvel, h indicao de parto vaginal, exceto quando
h indicao obsttrica para o parto por cirurgia cesariana.
Se a carga viral for maior ou igual a 1.000 cpias/ml,
desconhecida ou aferida antes da 34 semana de gestao
e, nestes casos, a gestante estiver em trabalho de parto, com
dilatao cervical menor que 4cm e as membranas aminiticas
ntegras, h indicao de cirurgia cesariana eletiva.
Nos casos de ruptura prematura de membranas antes da 34
semana de gestao, em parturiente com HIV, a conduta deve
ser particularizada, pois no h dados na literatura sobre
qual conduta mais segura nessas situaes. Nesses casos, a
conduta dever ser instituda conforme as rotinas previstas
na amniorrexe, buscando promover a maturidade fetal, a
reduo dos riscos de transmisso perinatal do HIV e da
morbidade/mortalidade materna.
A quimioprolaxia anti-retroviral est indicada para
todas as parturientes com diagnstico anterior de
HIV ou cujo teste rpido tenha sido reagente no
momento do parto, com zidovudina (AZT) por via
intravenosa (IV).
Quando a via de parto for a cesariana eletiva, o AZT
intravenoso deve ser iniciado no mnimo trs horas antes do
procedimento e mantido at a ligadura do cordo umbilical.
J no parto vaginal, a infuso dever ser instituda desde o
incio do trabalho de parto e mantida at o clampeamento do
cordo umbilical.
63
Esquema posolgico da zidovudina na parturiente (AZT
injetvel frasco ampola de 200mg com 20ml 10mg/ml):
Dose de ataque de 2 mg/kg na 1 hora, diludo em
soro glicosado a 5%, gotejado conforme o Quadro 3,
infundido em acesso venoso exclusivo;
Dose de manuteno de 1 mg/kg/hora, em infuso
contnua at o clampeamento do cordo umbilical
(Quadro 3).
Na ausncia do AZT injetvel, a alternativa usar o AZT oral
(cpsulas de 100mg) iniciando com 300 mg no comeo do
trabalho de parto e, a partir de ento, 300 mg a cada 3 horas
at o clampeamento do cordo umbilical.
Toda gestante deve ser orientada no pr-natal quanto
possibilidade de utilizar o esquema alternativo de uso de AZT
oral no momento do parto, idealmente levando-o consigo,
para o caso da maternidade no dispor de AZT injetvel.
Essa recomendao pode evitar uma possvel perda da
oportunidade de utilizar o AZT (especialmente intravenoso)
no parto, aumentando, com isso, o risco da transmisso
vertical do HIV.
Quadro 3: Preparo da soluo de zidovudina (AZT) para infuso
intravenosa em 100ml de soro glicosado 5%, de acordo com o
peso da parturiente
Quantidade de AZT*
PESO DA PARTURIENTE (kg) **
40 - 49 50 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89
90
- 99
Dose de ataque
(2mg/kg), correr na
primeira hora
8 ml
(36gts)
10 ml
(37gts)
12 ml
(37gts)
14 ml
(38gts)
16 ml
(39gts)
18 ml
(39gts)
Dose de manuteno
(1mg/kg/hora)
infuso contnua
(gotejamento/minuto)
4 ml
(35gts)
5 ml
(35gts)
6 ml
(35gts)
7 ml
(36gts)
8 ml
(36gts)
9 ml
(36gts)
* zidovudina, frasco-ampola com 20 ml, 10mg/ml, total de 200 mg.
** no caso de gestantes com peso maior que 100 kg, dever ser calculado o volume e o gotejamento
individualmente, de acordo com o peso.
5.1 Parto vaginal
Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente,
evitando toques repetidos (usar o partograma);
Conduzir o parto com ocitcitos, respeitando-se,
contudo, as contra-indicaes para seu uso e o correto
manuseio, evitando que a parturiente permanea por
mais de quatro horas com bolsa rota ou em trabalho de
parto prolongado;
Esto contra-indicados todos os procedimentos
invasivos durante o trabalho de parto e parto como:
amniotomia, uso de frceps, vcuo-extrator e manobras
desnecessrias na retirada do concepto;
65
Evitar a episiotomia sempre que possvel;
Manter as membranas amniticas ntegras at o perodo
expulsivo, sempre que possvel;
Proceder ligadura do cordo umbilical, sem ordenha,
imediatamente aps a expulso do recm-nascido.
5.2 Parto cesria
Realizar a cirurgia com o menor sangramento
possvel;
Sempre que possvel, manter as membranas amniticas
ntegras at a retirada da criana (parto empelicado);
Proceder ligadura do cordo umbilical, sem ordenha,
imediatamente aps a retirada do recm-nascido.
6 Puerprio
6.1 Puerprio imediato
Inibir a lactao atravs do enfaixamento das
mamas com ataduras ou comprimindo-as com um
top e evitando, com isso, o incio da lactao pela
estimulao. Esta conduta deve ser mantida por um
perodo de dez dias. Pelas dificuldades enfrentadas
pela mulher, aps a alta hospitalar, recomendvel
que se associe a essa medida, a critrio do obstetra, a
supresso farmacolgica da lactao com cabergolina
0,5 mg, dois comprimidos, VO, em dose nica;
Entregar, aps orientao de preparo, a frmula infantil
em quantidade suficiente para duas semanas, agendando,
dentro deste perodo, uma consulta no servio de
referncia para HIV/aids para acompanhamento da
exposio ao HIV e na unidade de sade de origem
para puericultura ;
No h necessidade de isolar a paciente;
Manter a me e seu recm-nascido em alojamento
conjunto, sempre que possvel;
67
Encaminhar a me para realizao da consulta puerperal
(no 8 e no 42 dia ps-parto, salvo situaes especiais
de complicaes ocorridas durante o parto e puerprio
imediato), para seu acompanhamento clnico e para o
planejamento reprodutivo, conforme fluxo estabelecido
localmente;
Orientar para o sexo seguro (preveno das DST/
reinfeco pelo HIV e gravidez);
No caso do parceiro com situao sorolgica
desconhecida (quando o diagnstico do HIV foi
realizado na maternidade), aconselhar e testar o
parceiro;
Pacientes em uso de TARV combinada para tratamento
devem, sempre que possvel, manter o uso dos
anti-retrovirais no ps-parto imediato. Para tanto,
a ingesto dos medicamentos deve ser feita com
pequena quantidade de gua, respeitando ao mximo
os horrios regulares da tomada dos medicamentos.
Mesmo as pacientes submetidas cirurgia cesariana,
desde que no estejam sedadas, podero fazer uso dos
medicamentos;
Pacientes em uso de anti-retrovirais para profilaxia
da transmisso vertical devem ter os medicamentos
suspensos imediatamente aps o parto;
A equipe de sade dever levantar a situao familiar
e social, oferecendo apoio psicolgico e social,
especialmente para as mulheres que tiveram seu
diagnstico de infeco pelo HIV no momento do
parto.
Todos os servios hospitalares obsttricos devem ter acesso
ao kit especfco para assistncia s parturientes portadoras
do HIV e aos seus recm-nascidos expostos, utilizando-o
segundo as normas tcnicas prescritas.
Na alta hospitalar, a purpera e o RN devem ter seus resumos
de alta detalhadamente preenchidos e suas consultas de
retorno agendadas na UBS de referncia e no servio
especializado.
imprescindvel o estabelecimento de uma rede de referncia
e contra-referncia que garanta a continuidade da ateno
mulher e seu flho nos servios de ateno bsica e de ateno
especializada.
Na situao em que a gestante no tenha sido
noticada durante o pr-natal, necessrio noticar
no ps-parto utilizando os formulrios especcos
(Anexo F Ficha de noticao e investigao
de Gestante HIV+ e criana exposta). Na dvida,
notique.
69
6.2 Purpera com diagnstico de HIV anterior
ou realizado durante a gestao
A purpera portadora de HIV que j tinha conhecimento
de seu status sorolgico antes do parto deve ter sua situao
clnica e imunolgica reavaliada, considerando a necessidade
de utilizao de TARV aps o parto.
Os ARV prescritos durante o pr-natal para proflaxia da
transmisso vertical do HIV, devem ser suspensos, caso os
parmetros clnicos e imunolgicos permaneam estveis
(assintomtica com contagem de linfcitos T CD4+ > 350
clulas) aps o parto. O seguimento da mulher aps o parto
dever ser realizado na sua unidade de sade de origem e,
quando necessrio, na unidade especializada de referncia.
Caso a purpera tenha tido indicao de tratamento
(TARV), e no proflaxia, o regime anti-retroviral deve ser
mantido aps o parto e a purpera ser encaminhada, com
consulta agendada, para retorno unidade especializada
de referncia. Tambm ser reencaminhada sua unidade
de sade de origem para realizar a rotina de ateno ao
puerprio, planejamento reprodutivo e outras necessidades
relacionadas sade ginecolgica.
6.3 Purpera com diagnstico realizado durante
o trabalho de parto
A purpera que desconhecia ser portadora de HIV e teve seu
diagnstico realizado atravs de testagem rpida durante o
trabalho de parto, deve passar por um aconselhamento ps-
teste minucioso, considerando-se a situao pouco favorvel
da realizao do oferecimento do teste durante o trabalho de
parto.
Como sua situao clnico-imunolgica desconhecida, a
purpera tem sua consulta agendada em sua unidade de sade
de origem para 15 dias aps o parto, quando ser realizado o
protocolo inicial de atendimento ao adulto portador de HIV,
alm da consulta gineco-obsttrica de puerprio.
Em todas as situaes
Como rotina, deve ser feito:
Orientao para a suspenso da amamentao;
Enfaixamento das mamas, mantendo-o por 10 dias;
Utilizao do inibidor de lactao (cabergolina 0,5mg,
dois comprimidos, via oral, em dose nica);
Registro do uso de inibidor de lactao como parte do
monitoramento das aes de preveno de transmisso
vertical.
71
O alojamento conjunto deve ser mantido e reforado para
auxiliar a criao do vnculo do binmio me-flho.
Ainda na maternidade, deve ser realizada a noticao
de gestante HIV + e criana exposta.
No momento da alta da maternidade, entregar purpera
o relatrio das intercorrncias do parto, constando os
procedimentos e medicamentos utilizados durante o
trabalho de parto, parto e ps-parto. Este relatrio dever ser
apresentado ao servio de sade em sua primeira consulta
puerperal.
Todas as mulheres devem ser orientadas sobre planejamento
reprodutivo antes da alta da maternidade e vinculadas ao
programa de planejamento familiar quando de sua chegada
unidade bsica de sade.
recomendvel que o retorno da purpera unidade de
sade aps o parto seja comunicada maternidade para que
este servio considere o caso encerrado. Caso a purpera no
comparea at 15 dias aps a consulta agendada, deve ser
acionada busca ativa, seja pela unidade de sade seja pela
maternidade, conforme fuxo estabelecido localmente.
7 Planejamento reprodutivo

Todas as mulheres portadoras de HIV e/ou parceiras de
portadores de HIV necessitam de uma discusso continuada
sobre o desejo de engravidar ou no.
Aquelas que manifestarem este desejo tm a indicao da
realizao prvia de um estudo completo de avaliao clnica
e ginecolgica, descartando e/ou tratando outras patologias
concomitantes e melhorando as condies maternas ao
mximo, com a maior reduo possvel na carga viral e o
restabelecimento do CD4 a nveis aceitveis.
No casos do uso de drogas contra-indicadas durante a
gestao (Efavirenz, Hidroxiuria, associao de d4T com
ddI), estas devem ser substitudas.
Faz-se um aconselhamento incluindo informaes sobre
os riscos de transmisso vertical e de teratogenia ou outros
problemas por exposio intra-uterina e neonatal aos anti-
retrovirais.
Orienta-se o casal quanto aos procedimentos indicados para
a concepo em casais que convivem com o HIV visando
reduo da possibilidade de transmisso vertical e horizontal
do HIV. Para maiores detalhes, ver textos complementares do
documento Recomendaes para Proflaxia da Transmisso
Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes
2006.
73
8 Recm-nascido/criana exposta ao HIV
8.1 Manejo na maternidade
Logo ao nascer, as vias areas do recm-nascido devem
ser aspiradas delicadamente, se necessrio, evitando
traumatismos em mucosas. Lava-se o RN imediatamente
aps o parto, com gua morna e sabo, para evitar o contato
prolongado com o sangue e secrees maternas.
Mesmo que a me no tenha recebido anti-retrovirais, deve
ser iniciada a quimioproflaxia do recm-nascido de purpera
portadora de HIV com a Zidovudina (AZT) imediatamente
aps o nascimento (ainda na sala de parto ou nas duas
primeiras horas de vida), podendo ser iniciada dentro
das primeiras oito horas de vida, caso a parturiente tenha
recebido este medicamento durante o trabalho de parto. No
h comprovao de benefcios do incio da quimioproflaxia
com a zidovudina aps 48 horas do nascimento.
A dose recomendada de 2mg/kg/dose de AZT (0,2ml/kg/
dose), VO, de seis em seis horas durante seis semanas (42
dias). Caso a criana no tenha condies de receber o
medicamento por via oral, utiliza-se o AZT injetvel, na dose
de 1,5mg/kg IV de 6/6 horas. Em crianas prematuras com
menos de 34 semanas de gestao utiliza-se a seguinte dose
do AZT (em estudos): 1,5 mg/kg, VO ou IV, 12/12 horas, nas
primeiras duas semanas e 2mg/kg 8/8 horas, por mais quatro
semanas, se a criana nasceu com mais de 30 semanas de
gestao.

Quadro 4: uso e doses de AZT no recm-nascido exposto ao HIV
Condio clnica Dose de AZT
Via de
administrao
Tempo de uso
Crianas
expostas, sem
intercorrncias
2mg/kg/dose
de 6 em 6h
VO
6 semanas
(42 dias)
Crianas expostas
prematuras
(menos que 34
semanas)
1,5mg/kg/
dose,
de 12 em 12h
VO ou IV 2 semanas
2mg/kg/dose,
de 8 em 8h
VO ou IV Por mais 4 semanas
Crianas expostas,
sem condies de
receber AZT VO
1,5mg/kg/
dose,
de 6 em 6 h
IV
At que a criana
tenha condies
de receber o
medicamento VO
(completar 6 semanas
de uso total)
importante solicitar um hemograma de controle ao
nascimento, devido possibilidade de anemia pelo uso da
Zidovudina. Alm do hemograma, solicitar tambm provas
de funo heptica (AST, ALT, GGT, FA), sorologias para
toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes simples,
75
sflis, HBV e HCV. A sorologia para o HIV somente deve
ser solicitada caso haja dvidas quanto soropositividade da
me.
A amamentao contra-indicada e a criana deve fcar em
alojamento conjunto com sua me, sendo alimentada com
frmula infantil.
As informaes a serem registradas no berrio, para
monitoramento das aes de preveno de transmisso
vertical do HIV, so a utilizao de AZT soluo oral e a
dispensao de frmula infantil para as crianas.
8.2 Seguimento aps a alta da maternidade
A criana exposta ao HIV considerada uma criana de
risco, sendo assim, a unidade bsica de sade (UBS) deve
marcar a consulta no servio de referncia, caso ainda no
esteja agendada; monitorar o comparecimento da criana s
consultas agendadas no servio de referncia e assegurar que
a criana esteja recebendo a frmula infantil.
A UBS responsvel por realizar a puericultura da criana,
observando possveis intercorrncias devido ao uso dos
medicamentos (tal como a anemia por uso do AZT).
necessrio acompanhar o surgimento de sinais e sintomas
que possam ser potencialmente atribudos infeco pelo
HIV ou aids, principalmente as alteraes de crescimento e
desenvolvimento da criana.
A primeira consulta no servio de referncia de HIV/
aids, deve ocorrer duas semanas aps o parto, iniciando a
dispensao da frmula infantil mensalmente, paralelamente
ao acompanhamento de crescimento e desenvolvimento
neuropsicomotor.
Na 6 semana (42 dias de vida), suspender o uso do AZT
soluo oral, solicitar hemograma e provas de funo heptica
(AST, ALT, GGT, FA) e introduzir sulfametoxazol+trimetro
pim at os 12 meses de idade ou at o estabelecimento do
diagnstico.
Para a defnio da situao provvel da infeco, solicitar
dois exames de contagem de carga viral, sendo o primeiro
entre 1 e 6 meses. Se a primeira amostra for indetectvel,
colher a segunda amostra aps o 4 ms de vida. Caso o
primeiro resultado seja detectvel, solicitar uma segunda
amostra imediatamente aps receber o primeiro resultado.
Caso a criana tenha as duas cargas virais indetectveis,
confrmar com uma sorologia aps os 12 meses de idade. Se
esta for negativa, a criana ser considerada no infectada,
sendo referenciada UBS, com retorno anual unidade
especializada.
Se a segunda carga viral for detectvel, realizar imediatamente
o terceiro exame. Este sendo positivo, a criana ser
considerada infectada e permanecer em acompanhamento
na unidade especializada.
77
O controle da distribuio de frmula infantil ser um
indicador deste acompanhamento.
O encerramento de caso, ou seja, a noticao da
condio sorolgica da criana exposta fundamental
para a vigilncia epidemiolgica da transmisso
vertical do HIV.
Instituir a vacinao conforme Quadro 5.
Quadro 5: Vacinao da Criana Exposta Verticalmente e
Infectada pelo HIV
CALENDRIO VACINAL DA CRIANA INFECTADA PELO HIV (1) (2)
Vacina Idades
RN
1
m
2
m
4
m
6
m
7
m
12
m
15
m
18
m
24
m
4-6
anos
14-16
anos
Hep B

(3)

BCG ID

(4)
DTP ou
DTPa (5)

Hib(6)

VIP ou
VOP (7)

Pnc7 (8)

CALENDRIO VACINAL DA CRIANA INFECTADA PELO HIV (1) (2) - Continuao
Vacina Idades
RN
1
m
2
m
4
m
6
m
7
m
12
m
15
m
18
m
24
m
4-6
anos
14-16
anos
Rtv (9)

MenC
conj. (10)

In (11)

SRC (12)

VZ (13)

Hep A (14)

Pn23 (8)

DT ou
dTpa (15)
Vacina contra febre amarela (16): indicada a partir dos 9 meses de acordo com a
situao epidemiolgica local e condio imunolgica do paciente, conforme
orientao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE)
do Ministrio da Sade.
Legenda: HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus inuenzae tipo b; DTP =
difteria, ttano e pertussis; DTPa = difteria, ttano e pertussis acelular; VIP
= vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra plio; Pnc7 = vacina
contra pneumococo conjugada 7-valente; Rtv: vacina oral contra rotavirus;
Men C conj. = vacina contra meningococo tipo C conjugada; In = vacina
contra inuenza; Hep A = hepatite A; SRC = vacina contra sarampo, caxumba
e rubola; VZ = vacina contra Varicella zoster; Pn23 = vacina polissacardica
contra pneumococo 23-valente.
Fonte: Ministrio da Sade do Brasil 2004.
Observaes
1. Esse calendrio deve ser adaptado s circunstncias operacionais
ou epidemiolgicas sempre que necessrio.
79
2. Esse calendrio se aplica em sua totalidade s crianas
comprovadamente infectadas pelo HIV. As crianas expostas
verticalmente devem receber as vacinas indicadas at 18 meses
de idade, seguindo aps com o calendrio ocial da criana do
Ministrio da Sade. As vacinas que no fazem parte da rotina
esto disponveis para estas crianas nos CRIE.
3. Vacina contra hepatite B: iniciar ao nascimento,
preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se a me
for HbsAg positiva, aplicar simultaneamente, em outro local,
imunoglobulina humana hiperimune contra hepatite B. Em
caso de criana comprovadamente infectada pelo HIV, aplicar
uma quarta dose de 6 a 12 meses aps a terceira, mesmo que
a me no seja HbsAg positiva. Para as crianas com evidncia
clnica ou laboratorial de imunodecincia, recomenda-se a
utilizao do dobro da dose de rotina.
4. BCG ID: deve-se administrar ao nascimento ou o mais
precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos
servios ainda no vacinadas, a vacina s deve ser indicada
para crianas assintomticas e sem imunodepresso. No se
indica a revacinao de rotina.
5. Caso estiver disponvel, prefere-se a utilizao da DTPa
(componente pertussis acelular), por ser menos reatognica.
6. Vacina contra Hib: Deve-se indicar uma quarta dose da Hib a
partir dos 12 meses de idade. As crianas maiores de 12 meses
e menores de 19 anos, nunca vacinadas, devem receber duas
doses, com intervalo de 2 meses.
7. Vacina contra poliomielite: deve-se dar preferncia para vacina
inativada (VIP), duas doses com intervalos de 2 meses, iniciando
aos 2 meses de idade, com reforo aos 15 meses e entre 4 e 5
anos. As doses da srie primria (3 doses no primeiro ano de
vida e quarta dose aos 15 meses) podem ser feitas com a vacina
oral (VOP), caso no esteja disponvel a vacina inativada.
Em crianas maiores ou naquelas que apresentarem sinais
de imunodecincia deve-se usar a vacina inativada (VIP),
completando-se quatro doses. A criana que convive com
pessoa imunodeciente deve receber a vacina inativada.
8. Vacina contra pneumococo: as crianas entre 12 e 23 meses no
vacinadas ou com esquema vacinal incompleto no primeiro
ano de vida devero receber duas doses da vacina conjugada
7-valente (Pnc7), com oito semanas de intervalo. As crianas
entre dois e 10 anos de idade devero receber duas doses
da vacina polissacardica (Pn23), com intervalo de trs anos,
mesmo que tenham feito anteriormente a Pnc7. Os maiores de
10 anos devem receber duas doses da vacina Pn23, a segunda
cinco anos ou mais aps a primeira. No se deve aplicar mais de
duas doses da vacina Pn23.
9. Vacina oral contra rotavirus: a primeira dose deve ser aplicada
entre 6 e 14 semanas de idade e a segunda entre 14 a 24
semanas. Aps esta idade no deve mais ser aplicada por no
haver estudos concludos. As crianas expostas verticalmente
ao HIV e as infectadas assintomticas e sem imunossupresso
podem receber a vacina.
10. A vacina conjugada contra o meningococo C pode ser aplicada
aos 3, 5 e 7 meses. A partir de 12 meses de idade est indicada
em dose nica.
11. Vacina contra inuenza: deve ser aplicada a partir dos seis
meses de idade e repetida em dose nica anual, levando-se em
conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25
ml) at 36 meses de idade e aps essa idade, 0,5 ml. As crianas
com menos de nove anos de idade, ao receberem a vacina pela
primeira vez, requerem duas doses com intervalo de quatro a
seis semanas.
81
12. Vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola):
no deve ser aplicada nas crianas com sintomatologia grave
(categoria clnica C) ou imunodepresso grave (categoria
imunolgica 3). Caso tenha recebido duas doses, no h
necessidade de dose adicional.
13. Vacina contra varicela: deve ser aplicada em crianas nas
categorias N1 e A1. Recomenda-se, caso disponvel, uma
segunda dose, com um intervalo mnimo de um ms e mximo
de trs meses.
14. Vacina contra hepatite A: indicada a partir dos 12 meses de
idade, em duas doses com intervalo entre seis e 12 meses.
15. Como alternativa vacina dT, pode ser administrada a vacina
dTp a (trplice acelular tipo adulto) 10 anos aps o ltimo
reforo da DTP ou dT.
16. Vacina contra febre amarela: a eccia e segurana para os
pacientes portadores do HIV no esto estabelecidas. Pode
ser recomendada, levando-se em considerao a condio
imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica
local, conforme orientao dos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais do Ministrio da Sade.
17. Pode-se utilizar vacinas combinadas como a DTP/Hib, DTPa +
Hib + VIP e DTPa + Hib + VIP + HepB, com indicao potencial
em casos de discrasias sanguneas como plaquetopenia.
Deve-se ressaltar, no entanto, a inexistncia de estudos de
imunogenicidade deste esquema em crianas infectadas.
18. At o momento no h evidncia cientca documentada
recomendando a revacinao das crianas com infeco pelo HIV
aps a chamada sndrome da reconstituio imunolgica.
Para as crianas maiores de 24 meses de idade que
no receberam as vacinas indicadas neste calendrio,
ou cujo diagnstico da infeco pelo HIV foi efetuado
tardiamente, deve-se seguir as indicaes dos CRIE.
ATRIBUIES DA ATENO BSICA
Agendar consulta no servio de referncia.
Realizar puericultura em acompanhamento
conjunto com o servio de referncia.
Identificar sinais e sintomas relacionados ao HIV
e aids, encaminhando para a referncia conforme
fluxo.
Manter o acompanhamento da criana exposta
aps encerramento do caso como negativo.
ATRIBUIES DO SERVIO DE REFERNCIA
Acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento neuropsicomotor.
Suspender o AZT quando indicado.
Indicar profilaxia de infeces oportunistas e
imunizaes.
Definir o encerramento do caso.
Manter o acompanhamento da criana exposta
aps encerramento do caso como positivo.
Notificao de criana exposta ao HIV aps o
encerramento do caso.

83
9 Sflis adquirida e gestacional
A sflis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo
crnica e causada pelo Treponema pallidum, uma
espiroqueta de transmisso sexual e vertical, que pode
produzir, respectivamente, as formas adquirida e congnita
da doena.
A slis o exemplo de uma DST que pode ser
controlada com sucesso por meio de aes e medidas
de programas de sade pblica em virtude da
existncia de testes diagnsticos sensveis, tratamento
efetivo e de baixo custo. No entanto, continua como
srio problema de sade pblica no Brasil.
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, estima-se que cerca de 50 mil parturientes tenham
o diagnstico de sflis, com uma prevalncia de 1,6%, o que
resulta em aproximadamente 12 mil nascidos vivos com
sflis congnita, considerando-se uma taxa de transmisso
vertical de 25%, embora sejam notifcados apenas cerca de 4
mil novos casos ao ano.
CLASSIFICAO
Sflis adquirida
Recente (menos de um ano de evoluo): formas
primria, secundria e latente recente;
Tardia (com mais de um ano de evoluo):
formas latente tardia e terciria.
Sflis congnita
Recente (casos diagnosticados at o 2 ano de
vida);
Tardia (casos diagnosticados aps o 2 ano de
vida).
MANIFESTAES CLNICAS
8.1 Sflis adquirida
Sflis Primria
Cancro duro - caracteriza-se por ser uma leso erosada
ou ulcerada, geralmente nica, indolor, com bordos
endurecidos, fundo liso e brilhante, apresentando as
seguintes caractersticas:
Adenopatia regional no supurativa, mvel,
indolor e mltipla;
85
A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21)
aps o contato sexual infectante;
No homem em geral localiza-se na glande e sulco
blano-prepucial;
Na mulher geralmente aparece nos pequenos
lbios, paredes vaginais e colo uterino (pode
passar despercebida);
A leso caracteristicamente rica em
treponemas.
Sflis Secundria
Em geral manifesta-se 6 a 8 semanas aps o
desaparecimento espontneo do cancro duro. As leses
so pleomrfcas, tambm sendo ricas em treponemas.
As manifestaes mais comuns do secundarismo so:
Poliadenopatia generalizada;
Artralgias, febrcula, cefalia e adinamia;
Rosolas, podendo formar exantema
morbiliforme;
Ppulas cutneas, denominadas siflides
papulosas. Sua localizao nas superfcies palmo-
plantares sugere fortemente o diagnstico do
secundarismo da sfilis;
Alopcia, inclusive com madarose;
Leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas
mucosas (placas mucosas);
Leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras
ou de atrito, tambm chamadas de condiloma
plano.
Sflis latente (recente e tardia)
uma fase de durao varivel em que no se observam
sinais e sintomas clnicos. O diagnstico realizado
exclusivamente atravs de testes sorolgicos.
Sflis tardia
Os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps
3 a 12 anos, ou mais, do contgio. As leses nos rgos
afetados so pobres em treponemas. Suas manifestaes
clnicas mais comuns so:
leses cutneo-mucosas, que se apresentam
como tubrculos ou gomas;
apresentao neurolgica tal como o tabes
dorsalis e demncia;
doena cardiovascular sob a forma de aneurisma
artico;
comprometimento articular (artropatia de
Charcot).

87
Figura 4: fases clnicas da slis adquirida e sua classicao

Fonte: PASSOS, 2005.
DIAGNSTICO
O diagnstico de certeza feito atravs da microscopia
direta em campo escuro, mtodo que permite a
identificao do treponema, sem requerer colorao
especfica, mas depende de um microscpio tico com
condensador especial de campo escuro. Outro mtodo
microscpico a imunofluorescncia direta, entretanto
este mtodo requer colorao especfica e microscpio
especial para sua realizao.
Slis recente Slis tardia
Os testes sorolgicos podem ser divididos em:
Testes no-treponmicos: VDRL e RPR. So
testes qualitativos (resultados reagentes ou
no reagentes) e quantitativos (expresso em
ttulos: 1:2, 1:4, etc.), utilizados para triagem e
monitoramento da infeco.
Testes treponmicos: aglutinao passiva (TPHA
ou MHA-TP), teste de imunofluorescncia
indireta (FTA-Abs) e ensaio imunoenzimtico
(ELISA ou EIE). So testes mais especficos
utilizados para confirmar a infeco
treponmica.
Uma vez que o indivduo tenha sido
infectado pelo Treponema pallidum, os
anticorpos especficos podem permanecer
detectveis indefinidamente pelos
mtodos treponmicos, podendo significar
uma infeco anteriormente tratada,
diferentemente dos no treponmicos, que
tendem negativao aps o tratamento e
por isso so utilizados no seguimento.
Cicatriz sorolgica uma expresso utilizada
para os casos de testes no treponmicos
persistentemente reagentes, usualmente em
baixas titulaes, em pessoas adequadamente
tratadas.
89
Teste Rpido para Sfilis (TRS): so exames
treponmicos bastante prticos e de fcil execuo,
podendo ser utilizada amostra de sangue total
colhida por puno digital ou venosa e obteno de
resultado em perodo de 10 a 15 minutos, sem o uso
de equipamentos. Anlises da Organizao Mundial de
Sade, em 2003, apontam para resultados semelhantes
aos testes treponmicos (TPHA) usados como
referncia para comparao.
Critrios para a realizao do Teste Rpido para Sflis
(TRS), quando no disponvel teste de triagem (VDRL)
1
Toda a gestante, em qualquer visita para
seguimento pr-natal, desde que no tenha
realizado exames treponmicos com resultado
reagente na gestao atual ou anterior, ou que
estes tenham sido negativos em gestaes
anteriores, comprovado em pronturio ou Carto
da Gestante;
Apresentao de sinais e sintomas de qualquer
DST durante o perodo gestacional;
Gestantes no pr-natal com resultado do VDRL
indisponvel, mesmo que tenha sido coletada
amostra de sangue para sua realizao;
1
A indisponibilidade do VDRL se refere tambm no obteno do resultado em
tempo hbil.
Em parceiros de gestantes que apresentaram
teste rpido positivo;
No 3 trimestre gestacional, quando o primeiro
teste realizado no incio da gestao tiver sido
negativo.
Critrio de excluso para realizar o TRS
Gestantes que apresentaram sfilis em qualquer
fase da vida, documentada com tratamento
adequado e seguimento com VDRL comprovados
(pronturio, receiturio, Carto da Gestante).
obrigatria a coleta do VDRL para fins de
diagnstico de reinfeco.
91
Figura 5: uxograma para uso de teste rpido para slis em
gestantes
* O parceiro dever ter o VDRL realizado para o seguimento;
** O tratamento do parceiro deve ser concomitante ao da gestante. O no tratamento do parceiro
implica em tratamento materno inadequado.
Coletar nova amostra aps 15-30
dias e repetir o uxograma
Titulao
Mensal
No Reagente Reagente
Teste no Treponmico
VDRL ou RPR
Coletar sangue perifrico
- Testar o parceiro *
- Tratar **
- Noticar
No Reagente Reagente
Orientar e
repetir na 28
a

semana
Teste Rpido
C T
S
C T
S
C T
S
Resultado negativo: presena
de uma nica banda colorida na
regio do controle (C)
Resultado positivo: presena
de bandas coloridas na regio
do controle (C) e do paciente
(T)
Resultado invlido: ausncia
de banda colorida na regio do
controle (C)
Resultado invlido: presena
de banda colorida apenas na
regio do paciente (T)
C T
S
Interpretao dos resultados
Os resultados so obtidos em cerca de 15 min. e
sero interpretados de acordo com a Figura 6.
Figura 6: interpretao do TRS* - a amostra de sangue
aplicada na regio S

Figura esquemtica, meramente ilustrativa.
* obrigatria a coleta do VDRL para fns de diagnstico de reinfeco.
93
Diagnstico diferencial da sflis
Os diagnsticos diferenciais dependem da fase da infeco:
Sfilis primria: herpes genital, cancro mole,
donovanose, linfogranuloma venreo, cncer,
lcera amebiana, leishmaniose, trauma.
Sfilis secundria: farmacodermias, doenas
exantemticas no vesiculosas, hansenase
virchowiana, colagenoses.
Sfilis terciria: tuberculose, leishmaniose,
esporotricose, aneurismas congnitos, tumor
intracraniano, distrbios psiquitricos.
9.2 Sflis na gestao
O quadro clnico, o manejo diagnstico e
teraputico da sfilis na gestao no diferem do
perodo no gestacional, porm h possibilidade
de falhas teraputicas em cerca de 14% das vezes.
Isto pode estar particularmente relacionado
hemodiluio gestacional, presena de
co-infeces, como o HIV (ver a seguir) ou
a esquemas teraputicos inadequados, entre
outros.
9.3 Esquemas de tratamento da sflis
A primeira escolha para tratamento da sflis a penicilina
(Tabela 1).
Estadiamento
Penicilina G
Benzatina
Intervalo
entre as
sries
Controle
de cura
(sorologia)
Slis primria
1 srie Dose total:
2.400.000 UI
Dose nica
VDRL
mensal
Slis secundria ou
latente com menos de
1 ano de evoluo
2 sries Dose total:
4.800.000 UI
1 semana
VDRL
mensal
Slis terciria ou
com mais de um ano
de evoluo ou com
durao ignorada
3 sries Dose total:
7.200.000 UI
1 semana
VDRL
mensal
A elevao de ttulos do VDRL em quatro ou mais
vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) em relao ao ltimo
exame realizado, justica um novo tratamento. Deve-
se vericar se o tratamento do parceiro foi realizado.
A condio de parceiros no tratados caracteriza
tratamento materno inadequado e, por conseguinte, a
criana ser considerada caso de sflis congnita.
As orientaes sobre os riscos relacionados infeco pelo
T. pallidum por transmisso sexual devem ser reforadas
para que as mulheres com sflis e seu(s) parceiro(s) evitem
relaes sexuais durante o tratamento, ou mantenham
95
prticas sexuais seguras utilizando preservativos, durante o
perodo de tratamento.
O controle de cura mensal por meio do VDRL, considerando
resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos
2
.
Gestantes na fase secundria da doena devem receber a
primeira dose do tratamento, idealmente, em ambiente
hospitalar devido a possibilidade de desenvolvimento
da Reao de Jarish-Herxheimer
3
e risco potencial de
abortamento.
Impossibilidade do uso de penicilina
contra-indicado o uso de tetraciclina, doxiciclina e estolato
de eritromicina, na gestao, devido ao risco de alteraes
sseas e do esmalte dentrio do feto, toxicidade para a me
causados pelas tetraciclinas e doxiciclina e litase intra-
heptica fetal, pelo estolato.
Gestantes ou nutrizes comprovadamente alrgicas
penicilina, aps teste de sensibilidade adequadamente
realizado, devem ser dessensibilizadas e posteriormente
2
Aps o tratamento adequado, os testes no-treponmicos na slis primria e
secundria devem declinar cerca de quatro vezes aps trs a seis meses e oito vezes
aps seis a 12 meses, com nveis no-reativos aps os 12 meses. Na infeco latente
precoce, a queda de quatro vezes no ttulo ocorre, geralmente, aps um ano.
Pacientes tratadas no estgio latente tardio ou que tiveram mltiplos episdios de
slis podem mostrar um declnio mais gradual dos ttulos.
3
Os principais sinais e sintomas so: febre, calafrios, mialgia, dor de cabea, hipotenso,
taquicardia e acentuao das leses cutneas. Esta reao inicia-se, geralmente,
entre duas a quatro horas aps o tratamento com penicilina, podendo durar de 24 a
48 horas. A reao no se repetir nas aplicaes seguintes.
tratadas com penicilina, em ambiente hospitalar. Na
impossibilidade, devero ser tratadas com eritromicina
(estearato) 500 mg, por via oral, de seis em seis horas durante
15 dias, para a sflis recente, ou durante 30 dias, para a
sflis tardia. Essa gestante, entretanto, no ser considerada
adequadamente tratada para fns de transmisso fetal, sendo
obrigatria a investigao e o tratamento adequado da criana
logo aps seu nascimento.
9.4 Co-infeco sflis/HIV na gestao
Existem relatos na literatura sugerindo que a histria natural
da sflis pode ser profundamente alterada como resultado da
co-infeco pelo HIV.
As leses de sflis primria e secundria podem apresentar-
se de maneira atpica, os ttulos de VDRL podem sofrer
retardo em sua queda ou negativao e at resultados falsos-
negativos no so incomuns.
O desenvolvimento de neurossflis nesses indivduos pode
ocorrer mais precocemente, havendo maior risco de falncia
teraputica. A magnitude desse risco, entretanto, ainda no
est bem estabelecida. Assim, os esquemas preconizados
pelo Ministrio da Sade para indivduos no infectados pelo
HIV parecem ser sufcientemente potentes para utilizao
tambm nos indivduos infectados. Dessa forma, gestantes
co-infectadas com o HIV podem apresentar discordncia
97
entre a efccia esperada do tratamento e os resultados
laboratoriais de seguimento, com maior demora, ou a no
ocorrncia, de queda dos ttulos. Devem ser acompanhadas,
assim como seus bebs, com maior cuidado e ateno.
Realizao do diagnstico sorolgico, atravs
da solicitao de testes no treponmicos, e
confirmatrios, quando disponveis;
Realizao do teste rpido para sfilis, quando
disponvel na unidade, conforme critrios de
realizao (ver item 8.1, Sfilis adquirida);
Tratamento de adultos e gestantes com
diagnstico estabelecido de sfilis e de seus
parceiros (as) sexuais;
Ter disponvel na unidade bsica a penicilina
G benzatina e outros insumos necessrios para
sua utilizao, conforme portaria n156/MS, de
janeiro de 2005 (Anexo 15);
Acompanhamento clnico e laboratorial, com
testes no-treponmicos mensais, para definio
de cura;
Pesquisa da infeco treponmica em todo
portador de DST;
Encaminhamento para referncia dos casos de
alergia comprovada penicilina e de suspeita de
sfilis terciria;
Notificao de todas as gestantes com diagnstico
de sfilis.
ATRIBUIES DO SERVIO DE REFERNCIA
Manejo dos adultos e gestantes alrgicos
penicilina;
Manejo da sfilis terciria;
Manejo dos casos de co-infeco com o HIV.

99
10 Sflis congnita
A sflis congnita o resultado da disseminao hematognica
do treponema pallidum da gestante infectada, no tratada
ou inadequadamente tratada, para o seu concepto por via
transplacentria.
A transmisso vertical do treponema pode
ocorrer em qualquer fase gestacional ou estgio
clnico da doena materna.
Os principais fatores que determinam a
probabilidade de transmisso so o estgio da
sfilis na me e a durao da exposio do feto
intra-tero.
A taxa de transmisso vertical da sfilis em
mulheres no tratadas de 70 a 100% nas fases
primria e secundria da doena, reduzindo-se
para aproximadamente 30% nas fases tardias da
infeco materna (latente tardia e terciria).
No h transmisso por meio do leite
materno.
Aborto espontneo, natimorto ou morte
perinatal ocorrem em aproximadamente 40%
dos conceptos infectados de mes no tratadas.
Mais de 50% dos casos notificados so
assintomticos ao nascimento, por isso muito
importante a triagem sorolgica da me na
maternidade.
As estratgias de controle de slis congnita devem
garantir que:
Todas as gestantes recebam assistncia pr-
natal e a triagem de slis seja includa como
rotina a todas as mulheres e aos parceiros;
Seja realizado VDRL como rotina na primeira
consulta na fase inicial da gestao, no incio
do 3
o
trimestre gestacional e no momento
do parto;
O tratamento esteja disponvel a todas
gestantes infectadas e seus parceiros;
Os casos de slis materna e congnita sejam
devidamente tratados e noticados
vigilncia epidemiolgica.
10.1 Classifcao
Sfilis congnita precoce definida at o 2 ano de
vida, tendo as seguintes caractersticas:
Gravidade varivel, sendo sua forma mais grave a
septicemia macia com anemia intensa, ictercia
e hemorragia;
101
Leses cutneo-mucosas, como placas mucosas,
leses palmo-plantares, fissuras radiadas
periorificiais e condilomas planos anogenitais;
Leses sseas, manifestas por periostite e
osteocondrite (ex. pseudo-paralisia de Parrot);
Leses do sistema nervoso central (ex. convulses,
meningite);
Leses do aparelho respiratrio (pneumonia
alba);
Hepatoesplenomegalia, pancreatite;
Rinite sanguinolenta;
Anemia, plaquetopenia, prpura.
Sfilis congnita tardia definida no perodo posterior
ao 2 ano de vida; suas principais caractersticas so:
fronte olmpica;
mandbula curva;
arco palatino elevado;
trade de Hutchinson (dentes de Hutchinson
+ ceratite intersticial + leso do VIII par
craniano);
nariz em sela;
tbia em lmina de sabre;
surdez, retardo mental, hidrocefalia.
10.2 Diagnstico laboratorial
Microscopia:
Pesquisa direta do T.pallidum em leso cutneo-mucosa,
placenta, cordo umbilical ou necrpsia.
Pesquisa em campo escuro
Imunofluorescncia direta
Testes Sorolgicos:
Testes no-treponmicos (VDRL, RPR): a positividade
at o sexto ms pode significar transferncia materna
de anticorpos, devendo ser comparados os ttulos com
os maternos, realizados na admisso para o parto.
Testes treponmicos (TPHA, FTA-Abs, ELISA): a
transferncia passiva de anticorpos IgG maternos
tendem progressivamente a declinar at a sua
negativao, com cerca de 18 meses de idade. No
devem ser realizados em recm-nascidos. Anticorpos
da classe IgM no tem boa sensibilidade, resultando em
falsos negativos.
103
Estudo do Lquido Cefalorraquidiano (LCR / lquor)
Alteraes encontradas na neurossfilis em recm-
nascidos:
Celularidade: > 25 leuccitos/mm3
protenas > 150 mg/dl
VDRL reagente
No perodo ps-neonatal (acima de 28 dias de vida)
as alteraes no LCR incluem: VDRL positivo e/ou
concentrao de protenas de 40 mg/dl ou mais e/ou
contagem de leuccitos de 5 clulas/mm ou mais.
As alteraes liquricas em um ou mais dos parmetros
citados indicam neurossflis.
Radiografa de ossos longos
Envolvimento de metfse e difse de ossos longos (tbia,
fmur e mero) incluindo osteocondrite, ostete e periostite.
O algoritmo abaixo resume o conjunto de procedimentos
que sero realizados para o estadiamento da sflis congnita
e o tratamento adequado para cada situao. A penicilina
natural, nas apresentaes cristalina, procana e benzatina,
a droga de escolha para o tratamento.
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105
Notas explicativas:
Tratamento materno ADEQUADO: todo tratamento
completo, adequado ao estgio da doena, feito com
penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto,
tendo sido o parceiro tratado concomitantemente.
Tratamento INADEQUADO para sfilis materna:
todo tratamento realizado com qualquer
medicamento que no seja a penicilina;
Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito
com penicilina;
Instituio ou finalizao de tratamento nos 30
dias anteriores ao parto;
Ausncia de queda ou elevao dos ttulos
(VDRL) aps tratamento adequado;
Parceiro no tratado, tratado inadequadamente
ou quando no se tem a informao disponvel
sobre o seu tratamento.
10.3 Manejo da sflis congnita (conforme
algoritmo Figura 7)
Manejo adequado do recm-nascido na maternidade:
Realizar VDRL em amostra de sangue perifrico de
todos os recm-nascidos cujas mes apresentaram
VDRL reagente na gestao, no parto ou na suspeita
clnica de sfilis congnita.
O sangue do cordo umbilical no deve ser utilizado
para fins de diagnstico sorolgico devido presena de
sangue materno e ocorrncia de atividade hemoltica e
anticorpos maternos, o que pode determinar resultados
falsos.
Realizar radiografia de ossos longos, hemograma e
anlise do LCR (quando necessrio) em todos RN que
se enquadrem na definio de caso;
A notifcao e a investigao so obrigatrias para todos os
casos detectados, incluindo os natimortos e abortos por sflis
(Ver Anexo H).
No perodo neonatal:
A 1 penicilina G cristalina 50.000 UI/Kg/dose, IV, a cada
12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas
(aps 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G
procana 50.000 UI/Kg, dose nica diria, IM, 10 dias;
A 2 penicilina G cristalina, 50.000 UI/Kg/dose, IV,
12/12h (nos primeiros 7 dias de vida) ou 8/8 h (aps 7
dias de vida), durante 10 dias;
A 3 penicilina G benzatina, IM, dose nica de 50.000
UI/Kg. Sendo impossvel garantir o acompanhamento,
o recm-nascido dever ser tratado com o esquema A1.
107
B 1 igual a A1;
B 2 igual a A2;
C 1 seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade
de garantir o seguimento tratar com penicilina G
benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg.
C 2 seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade
do seguimento, investigar e tratar como A1 ou A2.
No perodo ps-neonatal (aps 28 dia de vida):
Crianas com quadros clnico e sorolgico sugestivos de
sflis congnita devem ser cuidadosamente investigadas,
obedecendo-se rotina acima referida. Confrmando-se o
diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado,
observando-se o intervalo das aplicaes que, para a
penicilina G cristalina, deve ser de quatro em quatro horas, e
para a penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-
se os mesmos esquemas de doses recomendados.
Seguimento:
Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e
bimensais do 6 ao 12 ms;
Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade,
interrompendo o seguimento com dois VDRL negativos
consecutivos;
Realizar TPHA ou FTA-Abs aps os 18 meses de idade
para a confirmao do caso;
Caso sejam observados sinais clnicos compatveis
deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos;
Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no
negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar o
paciente e proceder ao tratamento;
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico,
neurolgico e audiolgico semestral, por dois anos;
Nos casos em que o LCR mostrou-se inicialmente
alterado, deve ser realizada uma reavaliao liqurica
a cada seis meses at a normalizao do mesmo.
Alteraes persistentes e/ou evidncias clnicas
neurolgicas indicam avaliao clnico-laboratorial
completa e retratamento;
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada,
na dose e/ou tempo preconizado, deve-se convocar a
criana para reavaliao clnico-laboratorial, e reiniciar
o tratamento, obedecendo aos esquemas teraputicos
anteriormente descritos.
A noticao feita pelo preenchimento e envio da
Ficha de Noticao e Investigao Epidemiolgica de
Caso de Slis Congnita e Slis na Gestao, e deve
ser preenchida corretamente, evitando inconsistncias
e/ou no completitude dos dados na cha por todo
prossional de sade no exerccio de sua funo.
109
Encaminhamento para referncia dos casos de suspeita
de sfilis congnita.
ATRIBUIES DO SERVIO DE
REFERNCIA
Manejo dos casos de sfilis congnita;
Notificao da sfilis congnita.

Referncias
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of the World Health Organization, Geneva, v.8, p.433-438, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa
Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o controle da sflis congnita.
Braslia, 2005.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Aes Programticas e Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher.
Pr-natal e puerprio: ateno qualifcada e humanizada: manual tcnico.
Ministrio da Sade. 2005.
______. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de DST e Aids. Manual
de Testes de Sensibilidade Penicilina. Braslia, 1999.
______. Portaria n
o
542, de 22 de Dezembro de 1986. Dirio Ofcial da
Unio, Braslia, 24 dez. 1986. Seo 1, p. 19827.
______. Portaria n
o
59, de 28 de janeiro de 2003. Padroniza o conjunto de
procedimentos seqenciados para deteco de anticorpos anti-HIV para
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade
acima de 2 anos. Dirio Ofcial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 30 jan.
2003. Seo 7, p. 87.
______. Ministrio da Sade. Programa Nacional de DST e AIDS.
Informaes sobre aids, sflis congnita e gestante HIV + por Estado no
perodo de 1980 a 2004. Disponvel em: <www.aids.gov.br/documentose
publicaes/epidemiologia>.
______. Portaria n
o
33 , de 14 de junho de 2005. Altera a relao de doenas
de notifcao compulsria incluindo a gestantes com sflis. Dirio Ofcial
da Unio, Poder Executivo, Braslia, 15 jul. 2005. Seo 1, p. 111.
111
______. Portaria n
o
34, de 28 de julho de 2005. Regulamenta o uso de testes
rpidos para diagnstico da infeco do HIV em situaes especiais. Dirio
Ofcial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 29 jul. 2005. Seo 1, p. 77.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS n
o
156, de 19 de Janeiro de 2006.
Normatiza a utilizao da penicilina no tratamento da Sflis nas unidades
bsicas de sade . Dirio Ofcial da Unio, Poder Executivo, Braslia, 20
jan. 2006. Seo 1, p. 54.
______. Ministrio da Sade. Recomendaes para proflaxia da transmisso
vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Guia de tratamento clnico da infeco pelo
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Sexually transmitted diseases: treatment guidelines. Morbidity and mortality
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WALKER G. J. A. Antibiotics for syphilis diagnosed during pregnancy. Te
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WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). SDI Report: the Sexually
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rapid Syphilis diagnostics. Geneva, 2003.
113
ANEXOS
Anexo A Avaliao de risco e vulnerabilidade
Motivao para testagem e conhecimento
1. Porque voc quer fazer o teste anti-HIV?
2. Voc j fez o teste anti-HIV alguma vez? Quando? Por qu?
3. O que voc sabe sobre o HIV e a aids (identificar formas de
transmisso, preveno e diferena entre HIV e aids)?
Avaliao de Risco - mapeamento e aprofundamento:
4. Voc viveu alguma situao em que considera ter se exposto ao risco
de infeco pelo HIV? Quando? Qual?
5. Voc tem ou teve relaes sexuais s com homens, s com mulheres
ou com homens e mulheres?
6. Estas relaes so estveis ou eventuais?
7. E que tipos de prticas sexuais voc costuma ter: sexo anal, vaginal e
/ ou oral?
8. Dentre essas prticas, em quais voc usa preservativo e em quais no
usa?
9. E com que parceiros voc usa e com quais no usa?
10. Voc considera que as medidas de preveno que utiliza so
suficientes ?
11. Voc j teve ou tem sintomas de alguma Doena Sexualmente
Transmissvel?
12. Voc faz uso de drogas (inclusive lcool)? Quais? Em que situaes?
Com que freqncia?
13. Voc compartilha equipamentos (seringa, agulha, canudo, cachimbo)
para uso de drogas?
14. Algum dos seus parceiros usa drogas? Quais? Como? Em que
situaes?
15. Voc acha que quando voc ou seu parceiro est sob efeito de drogas
mais difcil usar o preservativo na relao sexual?
16. Voc sabe usar o preservativo? (demonstrar o uso correto)
17. Voc recebeu transfuso de sangue e/ou derivados antes de 1993 ?
18. Voc j vivenciou ou vivencia alguma situao de violncia fsica? E
de violncia sexual?
19. Voc conhece a prtica sexual, uso de drogas e histrico de DST e
HIV de seu (s) parceiro (s) atual (is)?
115
Anexo B Portaria N
o
59/GM/MS
Ministrio da Sade
Gabinete do Ministro
Portaria N 59, de 28 de janeiro de 2003
O Ministro de Estado da Sade, interino, no uso de suas atribuies, e
considerando:
a necessidade de defnir e normatizar a sub-rede de laboratrios do
Programa Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorolgicos
para a deteco de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional
de Laboratrios Clnicos, em conformidade com a Portaria No 15, de
03 de janeiro de 2002;
a necessidade de implantar um programa que tem por objetivo
o controle da qualidade analtica do diagnstico laboratorial da
infeco pelo HIV;
a necessidade de padronizar o conjunto de procedimentos
seqenciados para deteco de anticorpos anti-HIV com o objetivo
de realizar o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em
indivduos com idade acima de 02 (dois) anos, resolve:
CAPTULO I
Da composio e organizao da sub-rede
Art. 1 A sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e Aids,
no que concerne ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, ser
composta por todos os laboratrios, pblicos e conveniados ao SUS, que
realizam testes sorolgicos para a deteco de anticorpos anti-HIV e de
antgenos do HIV, organizados hierarquicamente, de acordo com a esfera de
gesto do SUS qual pertencem.
Art. 2 Cabe Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis
e Aids do Ministrio da Sade (CN-DST/AIDS/MS) do a responsabilidade
pela coordenao nacional das atividades da sub-rede de laboratrios que
realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV.
Art. 3 Cabe aos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN),
ora denominados de Laboratrios de Referncia Estadual (LRE), a
responsabilidade pela coordenao estadual das atividades da sub-rede de
laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco
pelo HIV, em conformidade com o Plano Diretor de Regionalizao (PDR)
do estado, segundo a NOAS/02.
Art. 4 Cabe aos Laboratrios de Referncia Municipal (LRM), a
responsabilidade pela coordenao dos laboratrios locais que realizam
testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV, no mbito de
sua atuao e segundo a sua situao no PDR do estado.
Art. 5 Sero considerados Laboratrios Locais (LL), os laboratrios
pblicos, universitrios, hospitalares, flantrpicos e conveniados ao SUS.
Art. 6 As seguintes instituies so designadas como Centros Colaboradores
(CC) da CN-DST/AIDS/MS:
I Departamento de Imunologia/Instituto Oswaldo Cruz/Fundao
Oswaldo Cruz
II Departamento de Reativos/Bio-Manguinhos/Fundao Oswaldo Cruz
III Laboratrio Avanado de Sade Pblica/IPGM/Fundao Oswaldo
Cruz
IV Departamento de Doenas Infecto-Parasitrias/Escola Paulista de
Medicina
V Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade//Fundao
Oswaldo Cruz
117
VI Seo de Sorologia/Diviso de Biologia Mdica/Instituto Adolfo Lutz
Art 7 A CN-DST/AIDS/MS ser assessorada por um comit para tratar de
assuntos relativos ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.
CAPTULO II
Das atribuies
Art. 8 Cabe CN-DST/AIDS/MS as seguintes atribuies:
I - Coordenar tecnicamente, avaliar e supervisionar as atividades da sub-
rede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da
infeco pelo HIV, em especial os centros colaboradores e laboratrios de
referncia estadual;
II - Normalizar procedimentos e padronizar as tcnicas de diagnstico
implementadas no Pas;
III Coordenar, promover e fnanciar pesquisas e desenvolvimento
tecnolgico, de forma articulada com a rea competente no Ministrio
da Sade, sociedades tcnico-cientfcas e com centros de pesquisa e
desenvolvimento que atuam em reas crticas de interesse;
IV - Promover capacitao de recursos humanos em reas de interesse ao
desenvolvimento da credibilidade e confabilidade laboratorial em conjunto
com a rea de capacitao do Ministrio da Sade, em parcerias com os
centros colaboradores, laboratrios integrantes da sub-rede e com centros
formadores de recursos humanos com competncias especfcas de interesse,
visando realizao e melhoria da qualidade do diagnstico laboratorial;
V - Participar de intercmbio e acordos nacionais e internacionais, visando
promover a melhoria da sub-rede, e
VI Gerenciar e disponibilizar, aos laboratrios pblicos da sub-rede, o
Programa de Avaliao Externa de Qualidade dos Testes para Deteco de
Anticorpos anti-HIV.
Art. 9 Cabe aos CC as seguintes atribuies:
I - Assessorar a CN-DST/AIDS/MS na padronizao de tcnicas relativas s
atividades laboratoriais;
II - Colaborar no desenvolvimento cientfco e tecnolgico das unidades da
rede, bem como na capacitao de recursos humanos;
III - Realizar procedimentos laboratoriais de alta complexidade para a
complementao diagnstica e para o controle da qualidade analtica;
IV - Desenvolver estudos, pesquisas e atividades de ensino de interesse da
CN-DST/AIDS;
V Assessorar tecnicamente os LRE; e
VI colaborar com o Programa de Avaliao Externa da Qualidade dos testes
para deteco de anticorpos anti-HIV, gerenciado pela CN-DST/AIDS/MS.
Art. 10 Cabe aos LRE as seguintes atribuies:
I - Designar, observada a legislao especfca vigente, os laboratrios que
sero integrados rede estadual conforme o PDR do estado, defnindo as
atribuies dos laboratrios regionais, informando CN-DST/AIDS;
II - Coordenar tecnicamente, avaliar e supervisionar as atividades da sub-
infeco pelo HIV no mbito estadual;
III - Supervisionar e assessorar os laboratrios regionais da rede estadual e
LRM;
IV Realizar, quando pertinente ou de forma suplementar, os testes
sorolgicos para o diagnstico
laboratorial da infeo pelo HIV, aos quais se refere o artigo 1 desta Portaria
e conforme disposto no anexo II;
V Encaminhar aos CC amostras inconclusivas para a fnalizao do
diagnstico, quando esgotados todos os recursos disponveis;
119
VI Realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade para
complementao de diagnstico;
VII Promover a capacitao de recursos humanos da rede de laboratrios;
VIII Colocar disposio da CN-DST/AIDS, por meio de relatrios
peridicos, as informaes referentes s atividades laboratoriais, e
IX Coordenar o Programa de Controle da Qualidade Analtica do
Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, conforme disposto no
Anexo I, no mbito de sua atuao.
Art. 11 Cabe aos LRM as seguintes atribuies:
I Designar os laboratrios que sero integrados rede municipal, observada
a legislao especfca vigente segundo a situao do municpio no PDR do
estado, informando ao LRE;
II - Coordenar tecnicamente, avaliar e supervisionar as atividades da sub-
infeco pelo HIV no mbito de sua atuao;
III - Realizar os testes sorolgicos para o diagnstico da infeo pelo HIV
aos quais se refere o artigo 1 desta Portaria e, conforme disposto no Anexo
II;
IV Supervisionar e assessorar a rede de laboratrios locais;
V - Promover a capacitao de recursos humanos da rede de laboratrios
locais;
VI - Encaminhar ao LRE amostras inconclusivas, quando esgotados os
recursos disponveis; e
VII - Colocar disposio do LRE as informaes referentes s atividades
laboratoriais quando solicitadas.
Art. 12 Cabe aos LL as seguintes atribuies:
I Realizar os testes sorolgicos para o diagnstico da infeo pelo HIV aos
quais se refere o artigo 1 desta Portaria, conforme disposto no Anexo II;
II Encaminhar ao respectivo LRM ou, quando estes no existirem, ao LRE
as amostras inconclusivas para a complementao diagnstica; e
III Colocar disposio do LRM, ou LRE, as informaes referentes s
atividades laboratoriais, quando solicitadas.
CAPTULO III
Do Controle da Qualidade Analtica
Art.13 Cabe CN-DST/AIDS/MS a responsabilidade pela coordenao
nacional e estruturao do Programa de Controle da Qualidade Analtica do
Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, de acordo com as etapas e
diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria.
Art 14 Cabe aos LRE a implantao e a implementao do Programa de
Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco
pelo HIV, de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I
desta Portaria.
Art 15 Fica instituda a obrigatoriedade da participao dos laboratrios
pblicos e conveniados ao SUS no Programa de Controle da Qualidade
Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, de acordo
com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria, e sob a
coordenao nacional da CN-DST/AIDS/MS.
Art 16 Determina que a rea competente do Ministrio da Sade normatize
os procedimentos relacionados aos testes para deteco de anticorpos anti-
HIV em estabelecimentos de sade, conforme as categorias estabelecidas no
Anexo I desta Portaria.
121
CAPTULO IV
Do Conjunto de Procedimentos para deteco de anticorpos anti-HIV
Art. 17 Fica institudo para todos os laboratrios pblicos e privados
que realizam os testes sorolgicos para deteco de anticorpos anti-HIV,
integrantes ou no da sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de
DST e Aids, o conjunto de procedimentos para deteco de anticorpos
anti-HIV em indivduos com idade acima de 02 (dois) anos, estabelecido no
Anexo II desta Portaria.
CAPTULO V
Disposies Finais
Art. 18 Fica revogado o artigo terceiro da Portaria 488/SVS/MS, de 17 de
junho de 1998, no que diz respeito a realizao do testes para deteco de
anticorpos anti-HIV para o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV em
laboratrios de anlises clnicas, pblicos, conveniados e privados.
Art. 19 A Portaria 488/SVS/MS fca mantida na sua integralidade em relao
aos laboratrios de triagem sorolgica de doadores de sangue.
Art. 20 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS

Anexo C Programa de controle da qualidade analtica
do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV
No contexto desta Portaria so assumidas as seguintes defnies:
Laboratrio habilitado: laboratrio pblico ou conveniado com o SUS,
que possui autorizao / licena formal de funcionamento outorgada pelo
Sistema de Vigilncia Sanitria, em qualquer esfera de execuo.
Laboratrio credenciado: laboratrio de ensaios clnicos que possuem
credenciamento dado pelo INMETRO segundo a Norma NIT-DICLA 083
ou qualquer outra norma que a substitua no futuro.
Comparaes interlaboratoriais: organizao, desempenho e avaliao
de ensaios em alquotas diferentes da mesma amostra por dois ou mais
laboratrios, de acordo com condies pr-determinadas.
O Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial
da Infeco pelo HIV est fundamentado no reconhecimento pela CN-DST/
AIDS do cumprimento sucessivo de duas etapas na implantao da garantia
da qualidade analtica pelos laboratrios integrantes da sub-rede.
O reconhecimento feito por meio da emisso de um Selo de Qualidade,
outorgado pelo Ministrio da Sade aps ser comprovado o cumprimento
dos requisitos referentes a cada uma das etapas descritas abaixo pelo
laboratrio de referncia estadual (LRE). A comprovao do cumprimento
desses requisitos, por parte dos LRE, ser realizada pela CN-DST/AIDS.
A sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e Aids no que
concerne ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV ser constituda
por todos os laboratrios pblicos ou conveniados cadastrados no Cadastro
Nacional dos Estabelecimentos de Sade.
A participao no Programa dar-se- por meio da solicitao dos laboratrios
cadastrados ao Laboratrio de Referncia Estadual, o que dever ser feito em
123
um prazo de at 180 dias aps a publicao desta Portaria, ocasio em que
dever ser comprovada a participao do laboratrio em pelo menos um
estudo de comparao interlaboratorial.
Os laboratrios inscritos neste Programa tero prazo de 01 (um) ano para
agendar a avaliao tcnica a ser realizada pelo Laboratrio de Referncia
Estadual, com o objetivo de outorgar o Selo de Qualidade compatvel com o
resultado da avaliao.
NVEL BSICO:
O Selo Nvel Bsico ser outorgado ao laboratrio que cumprir os requisitos
iniciais do controle da qualidade analtica do diagnstico laboratorial da
infeo pelo HIV, abaixo relacionados:
A.1) ter treinado, pelo menos, dois funcionrios do laboratrio, em aspectos
de gesto da qualidade e componentes tericos e prticos referentes
execuo dos testes de diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV. O
gestor nacional e os gestores estaduais e municipais oferecero treinamentos
especfcos para esta fnalidade;
A.2) implementar procedimentos de biossegurana e de gerenciamento de
descarte de resduos de acordo com a legislao vigente no seu mbito de
atuao;
A.3) ter participado de estudos de comparaes inter-laboratoriais e
realizado, rotineiramente, pelo menos uma das seguintes atividades:
retestar as amostras estocadas;
introduzir amostras cegas, com reatividade conhecida, na rotina
laboratorial;
elaborar grficos de controle para cada conjunto de diagnstico
com resultados de amostras de referncia interna (por ex. padro
laboratorial preparado a partir de amostras com reatividade
conhecida);
realizar ensaios replicados utilizando-se os mesmos mtodos e
reagentes ou mtodos / reagentes diferentes;
A.4) ter realizado pelo menos, uma auditoria interna, registrando
adequadamente as no conformidades detectadas e as correspondentes
aes corretivas.
A.5) ter elaborado e aprovado, procedimentos documentados para o
gerenciamento das atividades pr-analticas, analticas e ps-analticas.
NVEL AVANADO:
O Selo Nvel Avanado ser outorgado ao laboratrio que evidenciar o
cumprimento dos seguintes requisitos:
B.1) ter capacitado a totalidade do pessoal envolvido em aspectos de gesto
da qualidade e componentes tericos e prticos referentes execuo dos
testes de diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV;
B.2) ter implementado pelo menos, trs das atividades relacionadas no item
A.3 da Etapa I sendo uma delas, obrigatoriamente, a participao em estudos
de comparaes inter-laboratoriais;
B.3) ter um programa de manuteno preventiva dos equipamentos, e
B.4) ter implementado aes de gesto da qualidade, incluindo, pelo
menos, auditorias internas, reunies de anlise crtica e registro de no
conformidades.
Os laboratrios da sub-rede tero o prazo de 01 (um) ano para se qualifcarem
em um dos nveis de qualidade e o prazo mximo de 2 (dois) anos para se
qualifcarem no Nvel Avanado. Os referidos prazos sero contados a partir
da publicao desta Portaria. A CN-DST/AIDS poder recomendar rea
competente do Ministrio da Sade, o descredenciamento dos laboratrios
que no conclurem estas etapas.
125
O no cumprimento dessas etapas, no prazo especifcado, implicar na
excluso do laboratrio da sub-rede.
O Selo de Gesto Avanada ser renovado anualmente, a medida em que
o laboratrio continuar evidenciando o cumprimento dos requisitos
estabelecidos, sendo o mesmo comprovado pela CN-DST/AIDS, por
anlise da documentao e/ou de visitas por avaliadores da qualidade
especifcamente treinados para tal fm.
Todos os laboratrios cujos ensaios para o diagnstico da infeco pelo HIV
tenham sido credenciados pelo INMETRO segundo a Norma NIT-DICLA-
083 e que assim o desejarem, recebero o Selo de Nvel Avanado.
Anexo D Procedimentos seqenciados para deteco
de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima
de dois anos
Com o objetivo de realizar a deteco de anticorpos anti-HIV para o
diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, exigido o cumprimento
rigoroso dos procedimentos seqenciados, agrupados em trs etapas:
Etapa I Triagem Sorolgica
Etapa II Confrmao Sorolgica por meio da realizao de um segundo
imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofuorescncia Indireta para o
HIV-1 (IFI/HIV-1) ou ao teste de Imunoblot para HIV.
Etapa III Confrmao Sorolgica por meio da realizao do teste de
Western blot para HIV-1 (WB/HIV-1).
Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente
registrados no Ministrio da Sade.
Etapa I Triagem Sorolgica
Todos os laboratrios que realizam testes para deteco de anticorpos anti-
HIV para o diagnstico laboratorial devero adotar, obrigatoriamente, a
realizao de um imunoensaio, nesta primeira etapa de testes de qualquer
amostra de soro ou plasma. O imunoensaio utilizado no poder ser de
avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de detectar anticorpos
anti-HIV-1 e anti-HIV-2.
as amostras no-reagentes, tero seu resultado defnido como
Amostra Negativa para HIV ;
as amostras reagentes ou inconclusivas devem ser submetidas:
B.1) ao segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofuorescncia
Indireta para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV. O segundo
127
imunoensaio dever ter princpio metodolgico e/ou antgenos distintos do
primeiro imunoensaio utilizado.
B.2) diretamente ao teste de Western blot .
As etapas subseqentes, II e III, destinam-se confrmao do diagnstico
sorolgico.
Etapa II Confrmao Sorolgica por meio de um segundo imunoensaio
em paralelo ao teste de Imunofuorescncia Indireta (IFI) para o HIV-1 ou
ao teste de Imunoblot para HIV.
O Ministrio da Sade colocar a disposio dos laboratrios pblicos o
ensaio confrmatrio de Imunofuorescncia Indireta.
Os laboratrios que no dispuserem deste teste devero realizar o teste de
Imunoblot ou o teste de Western blot .
Para interpretao do teste de Imunoblot devero ser observados os critrios
adotados pelo fabricante do conjunto de diagnstico.
As amostras no-reagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de
Imunofuorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado defnido
como Amostra Negativa para HIV-1 , ou Amostra Negativa para HIV ,
respectivamente, de acordo com o ensaio realizado.
As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de
Imunofuorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado defnido
como Amostra Positiva para HIV-1 ou Amostra Positiva para HIV ,
respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. obrigatria a coleta
de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confrmar a
positividade da primeira amostra.
As amostras no-reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e
positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofuorescncia Indireta ou
de Imunoblot devero ser submetidas ao teste Western blot (etapa III).
As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e
negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofuorescncia Indireta ou
de Imunoblot, devero ser submetidas ao teste Western blot (etapa III).
Etapa III Confrmao Sorolgica pelo Teste Western blot (WB)
Para interpretao do teste Western blot, devero ser observados os seguintes
critrios:
Amostra no-reagente : ausncia de bandas
Amostra reagente: presena de, no mnimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp
160/120; gp 41; p24.
Amostra indeterminada: qualquer outro padro de bandas diferente dos
descritos anteriormente.
As amostras negativas tero seu resultado defnido como Amostra Negativa
para HIV-1 e podero ser submetidas investigao de soroconverso ou
pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.
Amostras positivas no teste Western blot tero seu resultado defnido como
Amostra Positiva para HIV-1 . obrigatria a coleta de uma segunda
amostra para repetir a Etapa I visando a confrmar a positividade da primeira
amostra.
As amostras indeterminadas tero seu resultado defnido como Amostra
Indeterminada para HIV-1 e podero ser submetidas investigao de
soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV-2.
RECOMENDAES:
Investigao de soroconverso:
Para investigao de anticorpos, recomenda-se proceder a coleta de uma
segunda amostra 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e
repetir o conjunto de procedimentos seqenciados descritos nesta Portaria.
129
Pode-se tambm utilizar outros testes baseados na deteco de antgenos ou
de cido nuclico. O resultado defnitivo da infeco deve ser baseado na
soroconverso completa.
Investigao de HIV-2
Aps a realizao de todas as etapas obrigatrias e tambm recomendadas
para a deteco de anticorpos anti-HIV-1, em amostras com resultado
indeterminado, recomenda-se realizar a investigao de HIV-2 quando os
dados epidemiolgicos forem sugestivos de infeco por este vrus ou se os
dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/aids.
OBSERVAES:
As amostras com resultado defnido como positivo devero ter o resultado
da primeira amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de
um resultado parcial e que somente ser considerado como defnitivo aps a
anlise da segunda amostra.
Para amostras com resultado defnido como positivo ser obrigatrio
proceder a coleta de uma segunda amostra e repetir da etapa de triagem
sorolgica descrita acima, para confrmar a positividade da primeira
amostra, preferencialmente em um intervalo de at 30 dias aps a emisso
do resultado referente primeira amostra. Caso o resultado do teste dessa
segunda amostra seja no-reagente ou inconclusivo, devero ser cumpridas
todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Em caso
de resultados conclusivos discordantes na primeira e segunda amostra,
dever ser coletada uma terceira amostra e realizados todos os testes para a
concluso do diagnstico.
Sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos
com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter
havido troca de amostras ou algum erro inerente aos procedimentos de
realizao dos testes.
O laboratrio que emitiu o primeiro laudo dever realizar a anlise da
segunda amostra para a confrmao da positividade da primeira amostra.
No caso de recusa por parte da pessoa a que se refere o primeiro laudo
em permitir a coleta da segunda amostra, dever ela frmar Termo de
Responsabilidade indicando os motivos da recusa.
5) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a dois
anos no caracteriza
infeco devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV
atravs da placenta, sendo
necessria a realizao de outros testes complementares para a
confrmao do diagnstico.
Devero constar dos laudos laboratoriais do diagnstico sorolgico da
infeco pelo HIV:
as metodologias e os antgenos virais utilizados em cada imunoensaio,
e
a seguinte informao: O Diagnstico Sorolgico da infeco pelo
HIV somente poder ser confrmado aps a anlise de no mnimo 02
(duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes.
131
Anexo E Portaria N
o
34/SVS/MS
Portaria N 34, de 28 de Julho de 2005
Regulamenta o uso de testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV
em situaes especiais.
O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SUDE, no uso das atribuies
que lhe confere o Art.36 do Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, e
considerando
Que o conhecimento do status sorolgico da infeco pelo HIV e a
precocidade do diagnstico torna possvel adoo de medidas que
possibilitam a interrupo da cadeia de transmisso, alm de permitir uma
ateno adequada para os indivduos infectados;
Que, em alguns locais do pas, h a ausncia de uma rede de laboratrios que
permita um atendimento efciente e integral da demanda de testes anti-HIV
existente;
Que o Ministrio da Sade promoveu uma avaliao do uso dos testes
rpidos, que validou o seu uso para o diagnstico da infeco do HIV; e
A necessidade de buscar alternativas para a ampliao do acesso ao
diagnstico da infeco pelo HIV, em atendimento aos princpios da
eqidade e da integralidade da assistncia, bem como da universalidade de
acesso aos servios de sade do Sistema nico de Sade, resolve:
Art. 1 Regulamentar a realizao de testes rpidos para diagnstico de
infeco pelo HIV em servios de sade e maternidades, como estratgia de
ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV.
Art. 2 O diagnstico da infeco pelo HIV poder ser realizado em
servios de sade localizados em reas de difcil acesso e maternidades, em
parturientes que no tenham sido testadas para o anti-HIV no pr-natal.
Pargrafo nico. Nos demais casos em que haja necessidade da implantao
dessa estratgia, de acordo com a defnio da Secretaria de Vigilncia em
Sade - SVS/MS, utilizar-se- os testes rpidos para deteco de anticorpos
anti-HIV.
Art. 3 O procedimento de realizao dos testes rpidos somente poder
ser feito de acordo com normatizao defnida pela SVS/MS, a partir do
resultado do estudo de avaliao dos referidos testes, conforme disposto no
Anexo desta portaria.
Pargrafo nico. Os procedimentos seqenciados de que trata o Anexo desta
Portaria, somente podero ser aplicados em servios de sade e de acordo
com cronograma de implantao estabelecido pela SVS/MS.
Art. 4 Os testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV sero
realizado exclusivamente por profssionais de sade capacitados, segundo
programa de treinamento a ser defnido pela SVS/MS.
Art. 5 O diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos
somente poder ser utilizado em indivduos com idade acima de 18 (dezoito)
meses.
Art. 6 Todos os laboratrios pblicos, privados e conveniados que realizam
testes para deteco de anticorpos anti-HIV devero seguir, obrigatoriamente,
o disposto na Portaria n. 59/GM, de 28 de janeiro de 2003.
Art. 7 As instituies privadas podero realizar os testes rpidos com
recursos prprios, desde que:
I. Adquiram os testes defnidos pela SVS/MS;
II. Desenvolvam programa de treinamento para a realizao dos testes rpidos,
que dever ser submetido para apreciao e aprovao da SVS/MS; e
133
III. Atendam ao disposto no Anexo desta Portaria.
Art. 8 O Ministrio da Sade, por meio da SVS, responsabilizar-se-
pela aquisio e distribuio dos testes rpidos aos servios de sade e
maternidades pblicas, onde achar pertinente a aplicao destes.
1 Os testes rpidos devero ser submetidos a uma anlise de controle no
Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade- INCQS/FIOCRUZ,
antes da concluso do processo licitatrio para a sua aquisio.
2 A aquisio ser efetivada aps atender:
a) aprovao do INCQS/FIOCRUZ; e
b) registro no Ministrio da Sade.
JARBAS BARBOSA DA SILVA JNIOR
PROCEDIMENTOS SEQENCIADOS PARA REALIZAO DO
DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV UTILIZANDO-SE TESTES
RPIDOS EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 18 (DEZOITO)
MESES
Com o objetivo de realizar o diagnstico da infeco pelo HIV, utilizando-
se os testes rpidos, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos
seqenciados de acordo com o seguinte algoritmo:
Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente
registrados no Ministrio da Sade e devero ter sido submetidos a uma
anlise de controle.
Os servios de sade que realizam testes rpidos para o diagnstico da
infeco pelo HIV devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de dois
testes - T1 e T2 - em paralelo, nesta primeira etapa de testes de qualquer
amostra de sangue total, soro ou plasma. Os dois primeiros imunoensaios
devero apresentar valores de sensibilidade de 100% na anlise de controle a
ser realizada no INCQS/FIOCRUZ.
a) As amostras negativas nos dois testes rpidos tero seu resultado defnido
como Amostra negativa para HIV;
b) As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos
tero seu resultado defnido como Amostra positiva para HIV;
Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, a amostra
dever ser submetida a um terceiro teste rpido - T3, que dever apresentar
valor igual ou superior a 99,5% de especifcidade na anlise de controle a ser
realizada no INCQS.
a) Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser
considerada positiva para HIV;
135
b) Quando o terceiro teste apresentar resultado negativo, a amostra ser
considerada negativa para o HIV. Nesse caso, recomenda- se proceder
coleta de uma segunda amostra, 30 dias aps a emisso do resultado
da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos
seqenciados.
OBSERVAES:
1) A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a
18 meses no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos
maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de
outros testes complementares para a confrmao do diagnstico.
2) Devero constar dos laudos do diagnstico da infeco pelo HIV o nome
do ensaio e as metodologias de cada conjunto de diagnstico.
3) Todos os conjuntos de diagnstico devero ser capazes de detectar
anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2

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Anexo G Gestantes HIV Instrues para
preenchimento
FICHA DE INVESTIGAO - SINAN_NET
N. - Anotar o nmero da notifcao atribudo pela unidade de sade para
identifcao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
1 - Este campo identifca o tipo de notifcao, informao necessria
digitao. No necessrio preench-lo.
2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido
pelo SINAN (CID 10) que est sendo notifcado. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
3 - Anotar a data da notifcao: data de preenchimento da fcha de
notifcao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a
5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente
segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade
(ou outra fonte notifcadora) que realizou a notifcao. CAMPO DE
6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro
Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade
7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica
da doena de acordo com a defnio de caso vigente no momento da
139
8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma
completa.
10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for
desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o
paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente
OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE
11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I =
ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante.
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F =
feminino.
13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela
pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a
pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria
a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de
preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta
categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est freqentando ou
freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau
de instruo do paciente por ocasio da notifcao.
15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de
Sade SUS.
16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem
abreviaes).
17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do
paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo
cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia
do surto, se notifcao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro
do SINAN) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se
notifcao de surto.
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou cdigo
correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notifcao
individual ou do local de ocorrncia do surto, se notifcao de surto. Se o
paciente for indgena anotar o nome da aldeia.
22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notifcao
individual ou do local de ocorrncia do surto, se notifcao de surto.
23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25,
casa 14, etc).
24 - Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que
foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o
Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o
nmero da quadra ou nmero).
25 - Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi
adotado para o campo Geocampo2.
26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente,
se notifcao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notifcao
de surto (perto da padaria do Joo)
141
27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua,
travessa, etc) da residncia do paciente, se notifcao individual ou do local
de ocorrncia do surto, se notifcao de surto.
28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notifcao individual ou do local
29 - Zona de residncia do paciente, se notifcao individual ou do local de
ocorrncia do surto, se notifcao de surto por ocasio da notifcao (Ex. 1
= rea com caractersticas estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas
estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se
assemelha uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notifcado
residir em outro pas.
DADOS COMPLEMENTARES DO CASO: preencher com os dados da
gestante ou parturiente.
31 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal
ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for
desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se as
atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor
primrio (agricultura e extrativismo); secundrio (indstria) ou tercirio
(servios e comrcio).
32- Informar o momento em que foi realizada a coleta do material no qual
se evidenciou o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV na gestante/
parturiente(considerar o primeiro resultado reagente).
PR-NATAL:
33 Informar se a gestante ou parturiente HIV + ou com diagnstico
confrmado de aids, fez ou faz pr-natal.
34 Preencher com a sigla da Unidade Federada(UF) do municpio de
realizao do pr-natal.
35 - Informar o nome do municpio de localizao da unidade de sade de
realizao do pr-natal (ou cdigo correspondente segundo cadastro do
IBGE).
36- Preencher com o nome completo da unidade de sade de realizao do
pr-natal, ou cdigo correspondente segundo cadastro estabelecido pelo
SINAN.
37 - Preencher com o nmero da gestante no SISPRENATAL.
38 - Informar se a gestante utiliza anti-retrovirais para proflaxia
39 - Informar a data do incio do uso de anti-retroviral para proflaxia.
PARTO:
40 - Preencher com a sigla da Unidade Federada(UF) do municpio de
realizao do parto
41- Informar o nome do municpio de localizao da Unidade de Sade
de realizao do parto (ou cdigo correspondente segundo cadastro do
IBGE)..
42- Preencher com o nome completo do local de realizao do parto (ou
cdigo correspondente, segundo cadastro estabelecido pelo SINAN).
43 - Informar a data do parto.
44 - Informar o tipo de parto.
143
45 - Informar se a parturiente fez uso de proflaxia injetvel durante o
parto.
46 Informar evoluo da gravidez.
47- Informar o incio da proflaxia anti-retroviral na criana (em horas).
Dados do Investigador
Anexo H Quadro-resumo dos critrios de defnio
de caso em indivduos com 13 anos ou mais de idade
CRITRIO CDC ADAPTADO
Teste diagnstico comprovadamente positivo para infeco pelo HIV
+
Evidncia de Imunodecincia:
Diagnstico de pelo menos uma (1) doena indicativa de aids
e/ou
Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que 350 clulas/mm3
e/ou
RIO DE JANEIRO/CARACAS
Teste diagnstico comprovadamente positivo para infeco pelo HIV
+
Somatrio de pelo menos dez (10) pontos de acordo com uma escala de sinais,
sintomas ou doenas
ou
CRITRIO EXCEPCIONAL BITO
Meno de AIDS/SIDA (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declarao
de bito (DO)
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
ou
Meno de infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos da
DO, alm de doena(s) associada(s) infeco pelo HIV
+
Investigao epidemiolgica inconclusiva
145
Notas Explicativas:
Teste diagnstico comprovadamente positivo para HIV: testes sorolgicos
conforme algoritmo publicado na Portaria 59/2003 e testes rpidos conforme
algoritmo da Portaria 34/2005.
Investigao epidemiolgica inconclusiva - quando aps investigao
epidemiolgica em pronturios mdicos ou em outras fontes de
informaes, o caso no puder ser descartado ou enquadrado em um dos
critrios principais pelo no registro de dados epidemiolgicos, clnicos e/
ou laboratoriais.
A data do diagnstico na fcha de notifcao/investigao aquela em que o
indivduo se enquadra em um dos critrios de defnio de caso de aids, ou
seja, tenha evidncia clnica e laboratorial, exceto quando se trata do critrio
bito. Nesse caso a data do diagnstico igual data do bito.


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Anexo J Vigilncia epidemiolgica da sflis na
gestao e da sflis congnita
1) Sflis Congnita
A investigao de sflis congnita ser desencadeada nas seguintes
situaes:
todas as crianas nascidas de me com sflis (evidncia clnica e/ou
laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, o parto ou o puerprio;
todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou
epidemiolgica de sflis congnita.
Critrios de denio de caso de slis congnita:

151
Sflis na Gestante
A portaria N 33, de 14 de julho de 2005, publicada no Dirio Ofcial da
Unio de 15/07/2005, inclui a sflis em gestantes listagem nacional de
doenas de notifcao compulsria. A proposta de vigilncia compulsria
dessa doena inicia-se num momento em que o Ministrio da Sade, em
conjunto com os estados e municpios, est reforando as aes de controle
de sua transmisso vertical.
Para fns de vigilncia epidemiolgica, deve ser notifcada toda gestante que,
durante o pr-natal, apresente evidncia clnica de sflis e/ou sorologia no
treponmica reagente, com teste treponmico positivo ou no realizado.

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Anexo L Sflis em Gestante Instrues para
preenchimento
FICHA DE INVESTIGAO - SINAN_NET
155
8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
completa.
12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante.
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F =
feminino.
Sade SUS.
16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem
abreviaes).
OBRIGATRIO.
notifcao de surto.
casa 14, etc).
24 Anotar o nmero do Geo campo 1
25 Anotar o nmero do Geo campo 2
157
gestante ou da parturiente
31 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal
ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for
desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se as
32 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) do local de realizao
do pr-natal.
cadastro do IBGE) do local de realizao do pr-natal.
34 Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao
Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de
sade (ou outra fonte notifcadora) em que a gestante realizou o pr-natal.
35 Informar o nmero do cadastro da gestante no SISPRENATAL.
36 Registrar a classifcao clnica para sflis na gestao: 1 - sflis
primria - cancro duro; 2 - sflis secundria leses cutneo-mucosas
(rosolas, siflides papulosas, condiloma plano, alopcia); 3 - sflis terciria
leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas); alteraes neurolgicas
(tabes dorsalis, demncia); alteraes cardiovasculares (aortite sifltica,
aneurisma artico); alteraes articulares (artropatia de Charcot); 4 - sflis
latente - fase assintomtica o diagnstico apenas obtido por meio de
reaes sorolgicas.
36 - Refere-se ao resultado do teste no treponmico preconizado para a
primeira consulta de pr-natal. Entende-se como teste no treponmicos o
VDRL e o RPR;
38 - Informe a titulao do VDRL/RPR (ex.- 1: 32).
39 - Informe a data da realizao do teste.
40 Refere-se ao resultado do teste treponmico, confrmatrio, realizado
no pr-natal. Os testes confrmatrios treponmicos so indicados
na confrmao diagnstica e excluso de resultados de testes no
treponmicos falsos positivos. So classifcados como testes treponmicos:
FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-absorption), MHA-Tp
(Microhemaglutination Treponema pallidum Assay), TPHA (Treponema
pallidum Hemaglutination Assay), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent
Assay).
41 Informe o esquema de tratamento prescrito.
Esquema de Tratamento Adequado:
todo tratamento com penicilina completo, fnalizado pelo menos 30 dias
antes do parto e parceiro tratado simultaneamente gestante, de acordo
com as seguintes especifcaes:
Sflis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica
(1,2 milho U.I. em cada glteo).
Sflis secundria e latente recente: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM,
repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes U.I.
Sflis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM,
semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes U.I.
159
Esquema de Tratamento Inadequado:
todo tratamento feito com qualquer medicamento que no a penicilina;
ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento no adequado para a fase clnica da doena; ou
a fnalizao do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou
elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento; ou
quando o(s) parceiro(s) no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s)
inadequadamente, ou quando no se tem essa informao disponvel.

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163
Anexo N Sflis Congnita Instrues para o
preenchimento
FICHA DE INVESTIGAO SINAN_NET
8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes); se
desconhecido, preencher como: Filho de (nome da me). CAMPO DE
completa.
12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino.
Sade SUS.
16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes).
OBRIGATRIO.
165
notifcao de surto.
casa 14, etc).
24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que
foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o
Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o
nmero da quadra ou nmero).
25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi
adotado para o campo Geocampo2.
Me e da Criana
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS DA ME:
31 Informar a idade da me em anos.
33 - Informar a atividade exercida pela me do paciente no setor formal,
informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando a me
for desempregada. O ramo de atividade econmica da me refere-se as
34 - Preencher com a srie e grau que a me do paciente est freqentando
ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau
de instruo da me do paciente por ocasio da notifcao.
35 - Informar se a gestante fez o pr-natal nesta gestao.
realizao do pr-natal.
37 - Informar o nome do municpio de localizao da unidade de sade de
realizao do pr-natal (ou cdigo correspondente segundo cadastro do
IBGE).
167
38 Informar se o diagnstico da sflis na me foi estabelecido durante o
pr-natal , no momento do parto/curetagem, aps o parto, no foi realizado
ou ignorado.
39 Refere-se ao resultado do teste no treponmico realizado no momento
do parto ou curetagem.
40 Informar a titulao do VDRL/RPR.
41 Informar a data de realizao do teste.
42 Refere-se ao resultado do teste treponmico confrmatrio, no
parto/curetagem. Os testes confrmatrios treponmicos so indicados
na confrmao diagnstica e excluso de resultados de testes no
pallidum Hemaglutination Assay), ELISA (enzyme-Linked Immunosorbent
Assay).
43 Informar o esquema de tratamento
Esquema de Tratamento Adequado:
todo tratamento com penicilina completo, fnalizado pelo menos 30 dias
antes do parto e parceiro tratado simultaneamente gestante, de acordo
com as seguintes especifcaes:
Sflis primria: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM, em dose nica
(1,2 milho U.I. em cada glteo).
Sflis secundria e latente recente: penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM,
repetida aps 1 semana. Dose total de 4,8 milhes U.I.
Sflis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina 2,4 milhes UI, IM,
semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes U.I.
Esquema de Tratamento Inadequado:
todo tratamento feito com qualquer medicamento que no a penicilina;
ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento no adequado para a fase clnica da doena; ou
a fnalizao do tratamento com menos de 30 dias antes do parto; ou
elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento; ou
quando o(s) parceiro(s) no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s)
inadequadamente, ou quando no se tem essa informao disponvel.
44 Anotar a data do incio do tratamento materno. Ex: 06/06/2006
45 Informar se o tratamento do(s) parceiro(s) foi(ram) realizado(s) no
perodo que o tratamento da gestante.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS DA CRIANA:
nascimento da criana.
47 - Informar o nome do municpio de nascimento da criana (ou cdigo
correspondente segundo cadastro do IBGE).
48 - Informar o nome da Instituio de sade onde a criana nasceu (ou
cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN).
49 - Refere-se ao resultado do teste no treponmico realizado no sangue
perifrico da criana.
50 - Informar a titulao do VDRL/RPR (ex.- 1: 32).
51 - Informar a data da realizao do teste.
52 - Refere-se ao resultado do teste treponmico, confrmatrio, realizado
aps os 18 meses de idade. Os testes confrmatrios treponmicos so
indicados na confrmao diagnstica e excluso de resultados de testes no
pallidum Hemaglutination Assay), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent
Assay).
169
54 - Refere-se ao resultado do teste no treponmico realizado no lquor da
criana.
55 - Informar a titulao do VDRL/RPR (ex. - 1: 32).
57- Refere-se a titulao da sorologia no treponmica da criana em
comparao com a titulao da me, preferencialmente, de um mesmo teste
realizado em um mesmo laboratrio.
58 - Registrar a identifcao do Treponema pallidum por microscopia em
material colhido em placenta, leses cutneo-mucosas da criana, cordo
umbilical, ou necropsia, pela tcnica do campo escuro, imunofuorscencia
ou outro mtodo especfco.
59 - Informar deteco de alteraes na celularidade e/ou protenas ou outra
alterao especfca no lquor do paciente.
60 - Informar se houve alterao de ossos longos no paciente compatvel
com sflis congnita.
61 - Refere-se aos critrios para a defnio de caso de sflis congnita,
vigente desde janeiro de 2004.
62 Informar o esquema de tratamento prescrito.
63 Informar a evoluo do caso de sflis congnita.
64 Preencher com a data de ocorrncia do bito, caso tenha ocorrido.
Completar o registro com os dados do Investigador.
Anexo O Portaria N
o
156/MS
Ministrio da Sade
Gabinete do Ministro
Portaria N 156, de 19 de janeiro de 2006
Dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade e nas demais
unidades do Sistema nico de Sade (SUS).
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e
Considerando que, no Brasil, a sflis congnita ainda se constitui grave
problema de sade pblica em todas as regies do Pas, com um diagnstico
esperado de aproximadamente 13.000 casos novos a cada ano;
Considerando a ocorrncia de aborto espontneo, natimorto e morte
perinatal em 40% de crianas infectadas a partir de mes no tratadas;
Considerando que o Pas signatrio da resoluo CE 116.R3, da Organizao
Pan-Americana da Sade (OPAS), de junho de 1995, que recomenda a
eliminao da sflis congnita nas Amricas;
Considerando que a droga recomendada para o tratamento da sflis a
penicilina, sendo a nica droga capaz de atravessar a barreira lacentria e,
conseqentemente, benefciar o feto protegendo da sflis congnita; e
Considerando que as reaes anaflticas graves aps o uso da penicilina so
raras, ocorrendo entre 0,5 a 1/100.000, resolve:
Art. 1 Determinar a utilizao da penicilina nas unidades bsicas de sade,
e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS), para situaes em
que seu uso se impe, segundo esquemas padronizados pela Secretaria de
Vigilncia em Sade.
171
Art. 2 Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, a norma referente aos
esquemas teraputicos para situaes em que o uso da penicilina se impe,
os procedimentos a serem tomados, materiais necessrios e os sinais e
sintomas de anaflaxia.
Art. 3 Determinar que compete Secretaria de Vigilncia em Sade a adotar
de medidas tcnicas e administrativas necessrias ao fel cumprimento desta
Portaria.
SARAIVA FELIPE
ANEXO
O USO DA PENICILINA NA ATENO BSICA SADE E DEMAIS
UNIDADES DO SISTEMA NICO DE SADE
1. Patologias com esquemas teraputicos padronizados para o uso da
penicilina.
a) Sflis:
Estadiamento Esquema Teraputico Intervalo entre as sries
Slis primria
Penicilina G
Benzatina 1
Srie* Dose
Total: 2.400.000
UI IM
Dose nica
Slis secundria ou
latente com menos de 1
ano de evoluo
Penicilina G
Benzatina 2
Sries Dose
Total: 4.800.000
1 semana
Slis terciria ou
com mais de um ano
de evoluo ou com
durao ignorada
Penicilina G
Benzatina 3
Sries Dose
Total: 7.200.000
UI MI
1 semana
Neurosslis
Penicilina G Cristalina
aquosa 18 a 24 milhes
de UI por dia
4/4h diariamente por
10 dias
b) Sflis Congnita: se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou
radiolgicas e/ou hematolgicas: penicilina G cristalina -50.000 UI/kg/
dose, EV, 12/12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e 8/8 horas (aps 7
dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000 UI/kg, dose
173
nica diria, IM durante 10 dias; se houver alteraes liquricas: penicilina
G cristalina - 50.000 UI/Kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiro 7 dias
de vida) e 8/8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; se no houver
alteraes clnicas, radiolgicas hematolgicas e/ou liquricas e a sorologia
for negativa: penicilina G benzatina - 50.000 UI/Kg IM dose nica.
c) Febre Reumtica - a dose recomendada de penicilina G benzatina de
600.000 UI para crianas com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os pacientes
com 25Kg ou mais. Para proflaxia primria (erradicao do estreptococo)
recomenda-se uma nica aplicao e para a proflaxia secundria (para
evitar novos surtos de febre reumtica), uma aplicao a cada 21 dias;
d) So ainda indicaes para o uso isolado da penicilina:
I. infeces do trato respiratrio superior (amidalites, faringites, otites etc.);
II. infeces de tecidos moles (erisipela, impetigo);
III. pneumonias por Streptococcus peneumoniae sensveis;
IV. endocardite bacteriana por Strptococcus viridians;
V. gangrena gasosa;
VI. diferia;
VII. actinomicose e antraz;
VIII. ps esplenectomia (por 3 anos).
2. Reaes de Hipersensibilidade ao uso da Penicilina: em geral essas reaes
dependem do uso prvio (sensibilizao) da medicao. As reaes de
hipersensibilidade s penicilinas podem ser divididas em:
a) reaes imediatas: ocorrem em at 20 minutos aps a administrao de
penicilina por via parenteral e, em at 1 hora, quando por via oral. O sinais
e sintomas traduzem-se por urticria, prurido difuso, rubor cutneo e, em
menor freqncia, as mais graves como, edema larngeo, arritmia cardaca
e choque. So reaes mediadas por IgE e, em cerca de 95% dos casos,
dirigidas contra os determinantes antignicos principais da penicilina.
b) reaes tardias: so as mais comuns, ocorrem aps 72 horas e observam-
se erupes cutneas benignas, mobiliformes e de boa evoluo, menos
freqentes so as reaes no cutneas como febre, doena do soro-smile,
anemia hemoltica imune, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda,
infltrado pulmonar com eosinoflia e vasculite de hipersensibilidade.
c) aps a dose teraputica inicial da penicilina, na sflis recente, poder
surgir a reao febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbao das leses
cutneas e evoluo espontnea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas
cuidado sintomtico e no se justifca a interrupo do esquema teraputico.
Essa reao no signifca hipersensibilidade droga, todo paciente com sflis
submetido teraputica penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade
de desenvolver tal reao.
3. Tratamento das Reaes de Hipersensibilidade Penicilina: a anaflaxia
uma emergncia mdica aguda que requer a instituio de um
tratamento adequado. O sucesso do tratamento, bem como a preveno de
complicaes mais graves, depende fundamentalmente do reconhecimento
precoce dos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clnico e da rpida
implementao e execuo de medidas teraputicas apropriadas.
Aps a injeo de penicilina, o paciente deve permanecer sob observao
por pelo menos trinta minutos.
Os portadores de doena cardaca congestiva e os portadores de doena
arterioesclertica coronariana apresentam risco de reaes anaflticas
mais graves (disritmias, diminuio das foras de contrao ventricular e
infarto agudo do miocrdio) e para utilizar penicilinas injetveis devem ser
encaminhados para servios de referncias.
4. Aspectos Gerais do Tratamento da Anaflaxia o tratamento direcionado
para trs importantes manifestaes:
175
a) manifestaes cutneas (angioedema, urticrias);
b) difculdades respiratrias (estridor, laringoedema, laringo-espasmo e
broncoespasmo); e
c) hipotenso.
A epinefrina (adrenalina) a droga mais importante para o manejo da
anaflaxia e deve ser administrada por via intramuscular. A droga deve
ser administrada para todos os pacientes com manifestaes sistmicas de
anaflaxia, tais como difculdade respiratria e hipotenso.
4.1 Tratamento principal:
a) a soluo de epinefrina (adrenalina) 1: 1.000 deve ser administrada na
dose de 0,3 a 0,5 ml (adultos) e 0,01 ml/Kg at no mximo 0,3 ml (crianas),
via intramuscular, com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses (mximo
de 3 doses);
b) prometazina injetvel: 0,25 a 1,00 mg/Kg a cada 12 horas, IM ou EV
(diluir a 25 mg/min). Os anti-histamnicos, antagonistas H1 e H2 tm papel
adjuvante no tratamento da anaflaxia, especialmente quando esto presentes:
hipotenso, distrbios cardacos, obstruo de vias areas superiores,
urticria, angioedema e hipersecreo brnquica. Os corticosterides
podem produzir o risco de recorrncia ou de prolongamento da anaflaxia.
Suprimem a progresso da urticria e do angioedema associados anaflaxia,
mas o estabelecimento da ao se d aps 4 a 6 horas da primeira dose; e
c) Utiliza-se a hidrocortisona 5 a 10 mg/Kg/dose IM ou EV (infuso),
preferencialmente de 30 segundos (100mg) a 10 minutos (500 mg) a cada
6 horas. A dose mdia para adulto de 500 mg. Outra opo o succinato
de metilprednisosna IM ou EV (dose de ataque de 2mg/Kg IM ou EV e
manuteno 0,8 a 1,0 mg/Kg/dia IM ou VE a cada 6 horas). fundamental
monitorar os sinais vitais (freqncia cardaca, presso arterial, pulso e
freqncia respiratria) e manter o paciente aquecido.
4.2. Tratamento de Suporte - se o paciente apresentar hipotenso deve ser
colocado em posio deitada com as pernas elevadas.
Caso o problema dominante seja difculdade respiratria, deve ser assegurada
uma adequada oxigenao mantendo o paciente em decbito dorsal, com o
pescoo em extenso. Deve ser administrado oxignio mido por mscara
(100% - 4 a 6 L/min), com a fnalidade de manter boa oxigenao tissular,
prevenindo assim a fbrilao ventricular e o sofrimento cerebral, se houver
sintomas de asma, deve ser utilizada soluo de Cloreto de Sdio 0,9% (3ml)
e Fenoterol (soluo para inalao 0,5 - 1 gota/5Kg de peso, mximo de 8
gotas), repetir at duas vezes, com intervalo de 20 a 30 minutos.
A epinefrina por nebulizao (epinefrina - 1:1000, 2,5 a 5ml em adulto
ou 0,1mg/Kg em crianas diludos para nebulizao) uma alternativa
epinefrina intramuscular em edema larngeo leve a moderado. Se os
medicamentos da teraputica inicial no forem efetivos para o choque,
fuidos intravenosos devem ser utilizados para restaurar a perda de lquido
para o espao extra vascular: Cloreto de Sdio 0,9% ou Ringer Lactato IV
1000 - 2000ml.
5. Materiais para atendimento anaflaxia: toda Unidade Bsica de
Sade (UBS) dever contar com os seguintes materiais/equipamentos e
medicamentos para o atendimento anaflaxia:
a) pessoal/materiais/equipamentos:
a.1) equipe para administrao de solues parenterais;
a.2) agulhas hipodrmicas e descartveis;
a.3) seringas;
a.4) mscara plstica para a administrao de oxignio mido; e
a.5) cilindro de oxignio, com vlvula e manmetro em local de fcil
visualizao com sada para fuxmetro e umidifcador.
b) medicamentos:
b.1) soluo de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola = 1ml = 1mg);
b.2) prometazina (ampola = 2ml = 50mg);
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b.3) oxignio;
b.4) fenoterol soluo 0,5%;
b.5) soluo de cloreto de sdio 0,9% (soluo salina fsiolgica, soro
fsiolgico - frasco de 250 e 500ml);
6. Medidas Gerais: toda reao leve penicilina deve ser manejada pelos
servios de ateno bsica que devem dispor de pessoal capacitado para o
diagnstico, tratamento, bem como de material necessrio a sua abordagem.
Os casos mais graves de anaflaxia penicilina devero ser diagnosticados
pelas unidades de sade da Ateno Bsica, que aps as medidas iniciais,
devero ser minhados para os servios de referncia estabelecidos.
Maiores informaes podem ser obtidas na pgina do Programa
Nacional de DST/AIDS na Internet em:
www.aids.gov.br/area_tecnica/epidemiologia
www.aids.gov.br/area_tecnica/tratamento_de_hiv_e_aids
www.aids.gov.br/area_tecnica/tratamento_de_dst

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