MIN2 - Patologas - RN Prematuro - ARM en el menor de 1500 Gr.

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de las normas
ATENCIN:
El desarrollo de la presin positiva continua en la va area (CPAP) con pieza nasal y diversas odalidades !usti"ica #ue este
tea sea tratado en un captulo especial$
%ecoendaos la lectura del captulo interpretacin de los &r'"icos del onitor de "uncin pulonar$ Autor (r$ Ed&ardo )$
Tardivo #ue si&ue a continuacin del presente$
N*%+A, A,I,TENCIA-E,
-a lectura de un te arcado con . de/e copleentarse con la lectura de la nota aclaratoria correspondiente
*/!etivo: El o/!etivo principal es contri/uir a la e!or so/revida de los preaturos$ Para ello proponeos una serie
de recoendaciones para la etapa pre0natal con el o/!eto de disinuir la incidencia de ,(%$ En la etapa post0natal
estas recoendaciones intentan lo&rar la disinucin de la incidencia de coplicaciones y secuelas de la A%+$
Etapa Prenatal : (isinuir la incidencia de ,(%$
.(isinuir la preaturez
.Anticipar y dia&nosticar Aenaza de Parto Preaturo
.1teroin2i/ir para induccin de aduracin pulonar "etal con corticoides
(ia&nosticar y tratar in"eccin ovular con anti/iticos apropiados$
.Etapa Postnatal : (isinuir la incidencia de coplicaciones y secuelas de la A%+
. -as coplicaciones y secuelas de la A%+ son:
3ipo4eia
3ipero4eia
3ipercar/ia
3ipocar/ia
5olutraua
6arotraua
(isinucin del *C
Auento de la %5P
(isinucin del retorno venoso
En"isea Intersticial Pulonar
Neuotra4
Atelectasia
(6P
P(A
3IC
T6N
(es2idratacin
,o/re2idratacin
3ipoteria
3iperteria
Neuona
(isplasia /ronco pulonar ((6P) (789 7:)
-a patolo&a de la (6P se 2a odi"icado desde in!uria de la va area; in"laacin y "i/rosis paren#uiatosa a la nueva
presentacin con enos "i/rosis y trastornos de"icitarios en el desarrollo alveolar y vascular$
-a pato&nesis actual incluye:
Alteraciones en el desarrollo y aduracin pulonar
Interacciones alveolo < vasculares
%eodelacin de la atriz e4tracelular$
E4isten oduladores y ediadores:
o . In!uria 2ipero4ica
o . Antio4idantes
o . *4ido ntrico
o . ,istea neuroendcrino pulonar
o . Peptidos "actores de creiiento
o . Polior"isos &enticos
*ptiizacin de la A%+ convecional:
. Cuando utilizaos A%+conv pretendeos lo&rar antener norales la Pa*: y la PaC*: sin #ue se produzcan
disinucin del *utput Cardaco ( *C ) o %etorno 5enoso ni produccin de 5olutraua=6arotraua$
Cuando utilizaos A%+conv podeos odi"icar los si&uientes par'etros:
del %espirador: PI+ PEEP TI >% >i*:
del paciente:
o Copliance ( C ) ediante la adinistracin de sur"actante cuando e4iste inesta/ilidad alveolar; in2i/icin o
consuo auentado$
o %esistencia ( % ) por uso del TET$
o Por de"inicin teneos la si&uiente "rula: C ? 5 = P $ Por lo tanto: 5 ? C 4 P$ 1tilizando estas "rulas
tendreos tres vol@enes de utilidad para el ane!o de la A%+ conv:
5P '4 (5oluen Pulonar +'4io) ? C 4 PI+
5P n (5oluen Pulonar +nio) ? C 4 PEEP
5P+ (5oluen Pulonar +edio) ? C 4 +AP
. Pa*: tiene relacin directa con el 5P+$
5P+ ? C 4 +AP
+AP ? PI+ 4 TI = TT A PEEP 4 TE = TT
5P+ ? C 4 ( PI+ 4 TI = TT A PEEP 4 TE = TT )
Por lo tanto; si #uereos auentar la Pa*: en un caso dado teneos #ue auentar PI+
auentar PEEP auentar la C$ Ta/in se ve #ue el auento de la C act@a coo e4ponente
directo9 en ca/io el auento de PI+ PEEP act@a coo suando sea #ue su e"ecto va a ser
uc2o enor$ Esto lo veos claro en el e!eplo #ue si&ue:
En el cuadro #ue si&ue a un recin nacido de B C& de peso se le e"ect@an di"erentes ca/ios de los par'etros del
respirador y se e4presan los resultados conse&uidos$ Al "inal del cuadro se e4presa el ipacto superlativo conse&uido
e!orando sipleente la coplanse pulonar$
PI+ :8 :7
D:7E
PEEP F G
DB88E
>% H8 78
D:7E
F8
I:7E
TI 8$H 8$7
D:7E
Copliance 8$7 B
DB88E
:
DF88E
5P+ F$J D:8 E D:K E DB8 E IL E DB8 E DB8:E DF8LE
5T K$7 D:JE IBLE ? ? ? DJLE D:GLE
+AP L$J DBKE D:LE DKE IKE DKE ? ?
5entilacin FHB D:JE IBLE D:HE I:HE ? DJLE D:GGE
. PaC*: depende directaente de la 5entilacin ( 5ent )$
5ent ? 5T 4 >%
5T ? 5P '4 0 5P n ? C 4 PI+ 0 C 4 PEEP ? C 4 ( PI+0 PEEP)
5ent ? C 4 (PI+ 0 PEEP) 4 >%$
Por lo tanto; si #uereos disinuir la PaC*: en un caso dado tendreos #ue auentar la >% lo&rar auentar la C
ediante la adinistracin de sur"actante si e4iste la indicacin$ Ta/in podeos actuar auentando PI+ disinuyendo
PEEP pero el e"ecto est' liitado por#ue no son e4ponenciales directos sino #ue son "actores #ue intervienen en la resta$ El
e!eplo anterior ta/in nos sirve para ver este "eneno$
. ,e 2a investi&ado la "uroseida in2alatoria en pacientes con (6P en A%+ (:J) (F8)$ -os resultados son contradictorios$ ,e
desconoce la dosis adecuada$ El ecaniso de accin sera local$ En la actualidad no puede recoendarse a@n con
"undaentos cient"icaente v'lidos$
. -a 6ecloetasona en ne/ulizacin a 78& c= K 2s$ por H seanas e!ora la Copliance y disinuye la %esistencia de la va
area de pacientes con (6P en A%+$ No auentara la incidencia de in"ecciones ni producira detencin del creciiento
(FB)$ Por otro lado siendo #ue la in"laacin !ue&a un iportante rol en la pato&nesis de la (6P y de/ido a sus propiedades
anti0in"laatorias los corticoides por va in2alatoria (/ecloetasona; "luticasona) son una estrate&ia tentadora para prevenir
(6P sin los e"ectos secundarios de los adinistrados por va parenteral o enteral$ ,in e/ar&o; de la revisin de tra/a!os
(HJ) no sur&en evidencias de #ue la adinistracin precoz (en las prieras dos seanas de vida) de corticoides in2alatorios
en PreT con A%+ act@en reduciendo la incidencia de (6P$
.Adinistracin precoz de sur"actante natural y repetir si corresponde
o -a recoendacin actual es utilizar sur"actante e4&eno del tipo natural odi"icado #ue incluye protenas y
lpidos de "uncin tensioactiva reconocida$(B7),e encuentra en pleno desarrollo la produccin de
sur"actantes sintticos #ue replican se&entos de la protena 6$
o A@n a#uellos preaturos a #uienes se decida tratarlos con CPAP nasal pueden reci/ir sur"actante coo
terapia de rescate y en "ora precoz$ Para adinistrar el sur"actante: se interrupe CPAP; se coloca TET;
se introduce el ,ur"actante se&@n tcnica y se /rinda A%+ durante unos inutos$ Posteriorente se vuelve
a CPAP nasal$ Este proceder 2a deostrado el /ene"icio de enor incidencia de in&reso en A%+ (:8)$

.+antener saturacin entre K7 y JF E y la Pa*: entre 780G8 3&$ Postductal$
o Esta recoendacin es otivo de controversias$ Para recin nacidos ayores de B:78 &raos el lite
'4io propuesto se eleva a J7E de saturacin$
.No aditir PC*: /a!as (IH8 3&) ya #ue si&ni"ica 2iperventilacin$ +odi"icar la di"erencia PI+=PEEP la >%$
Esto es de/ido a #ue las PC*: /a!as iplican el uso de settin&s con voluen corriente (5T) alto (voluntraua)$
Paulson y col (B) aconse!an tolerar pC*: entre H70G8 3& con el o/!eto de evitar el uso de settin&s con 5T alto #ue llevan
a la (6P (2ipercapnia perisiva)$
.+iniizar la in!uria pulonar (/arotraua y volutraua)$
6arotraua: lesin del te!ido el'stico pulonar producida por la so/redistensin #ue tiene coo desencadenantes a las
presiones edia (+AP) y '4ia (PI+)$ Es la varia/le de enor ipacto$
5olutraua: lesin del te!ido el'stico pulonar producida por el uso de &randes vol@enes corrientes (5T) lo #ue &enera
e4cesiva e4cursin alveolar en cada respiracin (B) y una respuesta in"laatoria iportante en la etiolo&a de (6P$
-a in!uria pulonar producida por la ventilacin ec'nica es de/ida al "uerte y /rusco increento en la "uerza aplicada a las
vas areas terinales; lo cual es inducido por el uso de altos 5T y PI+; con e4cesiva e4cursin alveolar corriente$ -a in!uria
es e4acer/ada cuando 2ay insu"iciente PEEP coo para antener a/ierta la va area (atelectraua)$(B)
En un e4periento (L) se MenyesNel tra4 de cone!os; ipidiendo la e4cursin tor'cica durante la PI+; y vieron #ue en estos
aniales no se produca la in!uria pulonar$ (e esta "ora pudieron deducir #ue lo #ue produce la in!uria pulonar es el 5T$
Por lo tanto; el /arotraua tiene iportancia solo cuando act@a en un aparato respiratorio con copliance alta$
(e/eos tener presente #ue P ?5 ; es decir; un ca/io de presin desencadena un ca/io de voluen y viceversa$ Esto
se cuple siepre en todos los cuerpos u o/!etos$ El ayor o enor ca/io de voluen con una deterinada presin est'
dado por la copliance de dic2o cuerpo u o/!eto$ ,i un cuerpo u o/!eto no ca/ia de voluen a consecuencia de un ca/io
de presin; entonces ese cuerpo tiene Copliance 8 (cero) y dic2a presin no 2a sido transitida $
(e lo anterior se deduce #ue; para lo&rar un deterinado voluen pulonar; tanto sea e4pansin coo voluen corriente;
es necesario e!ercer presin (+AP PI+ PEEP)$ Pero no siepre se lo&ra el iso voluen con la isa presin; ya
#ue intervienen ta/in la copliance pulonar y la copliance tor'cica$(:) (F) (H) (BF)
Ade's no se puede considerar al puln coo una unidad sino #ue es la sua de todas las unidades /roncoalveolares;
las #ue se van a coportar de anera distinta; es decir; cada una con su propia copliance$ (ic2o en otras pala/ras; la
isa presin y el iso voluen pueden lo&rar la e4pansin de al&unas unidades alveolares; inclusive en e4ceso
(volutraua y /arotraua) ientras #ue otras #uedan sin e4pandir (atelectasia)$
. 5olutrau = 6arotraua: Estos est'n en relacin directa con 5P+ y con 5T$
5P+ ? C 4 (PI+APEEP)
5T ? C 4 (PI+0PEEP)$
A#u veos la &ran iportancia #ue tiene ane!ar correctaente PI+ y PEEP despus #ue la C 2a auentado; es decir;
despus de 2a/er adinistrado ,ur" $ Por#ue C es e4ponencial directo$ En ca/io PEEP y PI+ act@an en la sua la
resta$ En ca/io; PEEP tiene #ue ser !usto; ya #ue si es alto produce valor alto de 5P+ y si es /a!o produce alto el valor de
5T$
.+iniizar el coproiso 2eodin'ico (antener /uen retorno venoso y deterinar voluen eritrocitario y protenas
totales)$
El coproiso 2eodin'ico 's iportante y copro/ado es la disinucin del output cardaco (*C) #ue produce el uso
de presin positiva en los dos tiepos de la respiracin; es decir; PI+ y PEEP sin solucin de continuidad$ En la respiracin
noral 2ay presin ne&ativa intrator'cica de/ido a la transisin transpulonar de la presin ne&ativa intrapleural$ Cuando
se e"ect@a A%+ con presin positiva; sta presin e#uili/ra la presin ne&ativa intrapleural y pasa a predoinar$ Esta
presin positiva act@a a travs de los pulones (presin transpulonar) so/re el sistea venoso; el #ue re#uiere #ue 2aya
presin cero ne&ativa en la porcin intrator'cica y en aurcula derec2a para #ue la san&re retorne al corazn$ (7)$ +aayan
y cols (F:) investi&ando en preaturos #ue reci/an A%+ deostraron #ue PI+=PEEP produce disinucin del *C
(pI8$888B) y #ue dic2a disinucin del *C se de/e a la disinucin de la precar&a$ Cuando se paraliza la respiracin
espont'nea del paciente (sedacin 2ipnoanal&esia paralizacin) es "'cil entender el predoinio neto de la presin
positiva; la #ue act@a so/re el sistea venoso en su porcin intrator'cica y en la aurcula derec2a$
5olviendo a la disinucin del *C podeos decir #ue se produce en dos oentos distintos de la evolucin de la E+3:
(urante la etapa de en"eredad plena; antes de dar sur"actante y antes de producirse al&una e!ora espont'nea;
etapa en la cual los pulones tienen edea de /a!a presin y copliance pulonar uy /a!a$ En esta etapa se
produce una disinucin del *C #ue puede ser de 2asta el F8E sin necesidad de la aplicacin de presin positiva
para #ue se produzca$(G)$ No se sa/e la causa de esta disinucin del *C aun#ue se piensa #ue es por accin
directa so/re el iocardio$ (e/eos aclarar #ue todo lo anterior es especulativo; ya #ue 2a sido deostrado por los
investi&adores antes encionados (G)pero tra/a!ando con perros a los #ue le provocaron el edea pulonar
ediante la inyeccin de 'cido oleico$ Ta/in 3ennin& (:K) tra/a!ando con perros e inyeccin de 'cido oleico
encontr #ue PEEP produca disinucin del *C y de la TA edia en los pulones norales y en los #ue tenan
Copliance disinuda por el edea pulonar de /a!a presin$ ,ea coo "uere; es v'lido suponer #ue en esta
etapa de la E+3 2ay transisin transpulonar disinuda; ya #ue los pulones tienen una copliance uy /a!a;
es decir; son uy duros o r&idos$ ,in e/ar&o; Ca/rera et al (H7) 2an deostrado #ue un &rado siilar de la PP es
transitido al corazn en "ora independiente de la presencia no de in!uria pulonar$ Tran& y col (J) auentaron
PEEP de 8 a J c3:8 y vieron #ue se produce un auento "ranco de la P*:; !unto con una disinucin si&ni"icativa
del *C$ -a TA no su"ri variantes por#ue deducen #ue auent la resistencia vascular sistica$ Pero el aporte de
*: a los te!idos disinuy en "ora si&ni"icativa por#ue al auentar la resistencia vascular sistica se produce
disinucin del "lu!o san&uneo$ Estos autores; en los F pacientes con copliance respiratoria 's /a!a "ue en los
o/tuvieron el enor descenso del *C al aplicar PEEP$
1na vez #ue se 2a adinistrado sur"actante o se 2a producido la e!ora de la en"eredad; con la consi&uiente
desaparicin del edea de /a!a presin y el auento concoitante de la copliance pulonar e"ectivaente la
presin positiva lle&a a los alvolos y al sistea venoso$ (e -eos y Toasovic (FF) deostraron #ue la
transisin al tra4 de la presin positiva en la va area se increenta con el auento de la Copliance pulonar$
3ausdor" y 3ellOe&e (K) toaron preaturos con E+3 en su "ase de salida; sea con la Copliance pulonar ya
e!orada; y les aplicaron PEEP H y K c3:*; dividindolos en : &rupos$ 5ieron #ue con PEEP H disinua en "ora
si&ni"icativa el output de 5I9 en ca/io; con PEEP K disinuan uc2sio y en "ora si&ni"icativa el output de 5(
(p8$88B) y de 5I (p8$888B)$ No encontraron variaciones de la TA al aplicar PEEP$
El coproiso del retorno venoso #ue produce PEEP es un 2ec2o sostenido por la /i/lio&ra"a$ 6er&lund et al (:L)
tra/a!ando con cerdos con pulones norales encontraron #ue aplicando PEEP B7 y :7 c 3:* se produce disinucin
del *C; y #ue esto es de/ido a la disinucin del retorno venoso y no a deterioro de la contractilidad cardaca$ Ta/in
lle&aron a conclusiones siilares (2ain22aut y col (B:) investi&ando en pacientes adultos con A%(,$ Estos autores
pudieron lle&ar a ela/orar la si&uiente secuencia: PEEP :8 c 3:* auento de presin pleural (intraeso"'&ica) disinucin
del retorno venoso ( enor pre0car&a del 5() enor *C del 5( enor pre0car&a del 5I enor *C del 5I$

%ecoendaciones &enerales
.0Peritir la respiracin espont'nea para no supriir la presin ne&ativa intrator'cica$ (e este odo se pretende
antener /uen retorno venoso y ediante sto evitar la disinucin del *C y el auento del voluen san&uneo
cere/ral$
Paler y cols (FH) idieron voluen san&uneo cere/ral (5,C) ediante espectroscopia casi in"rarro!a (near
in"rared spectroscopy) en preaturos$ 5ieron #ue la presin ne&ativa intrator'cica "avorece el drena!e venoso
cere/ral; con reduccin del 5,C$ Cuando se adinistra IPP5 con PEEP se produce al principio la disinucin del
5,C por#ue 2ay disinucin del *C con enor aporte de san&re arterial al cere/ro9 posteriorente 2a/ra enor
drena!e venoso cere/ral y auento del 5,C$
-ea2y y cols (F7) ostraron en preaturos #ue con las respiraciones dadas por el respirador el 5,C auenta/a un
KE$ En ca/io; con las respiraciones espont'neas el 5,C disinua$ Ta/in deostraron #ue el increento en el
5,C #ue se produce con IPP5 es proporcional al valor de la Copliance pulonar$
Ade's; #ue las respiraciones espont'neas son e!ores #ue las provocadas por el respirador lo deostraron
+ael y cols (FG)$ E"ectuaron ediciones de 5T; % (resistencia de la va area) y P (presin transpulonar) en
%N con I+5$ Encontraron #ue las respiraciones espont'neas tenan enor 5T (pI8$8B); enor P (pI8$88B) y enor
% (pI8$88B) #ue las respiraciones &eneradas por el respirador$
.0Calori"icacin y 2uectacin o/li&atorias de la ezcla &aseosa
Para considerar este punto de/eos priero aceptar coo verdaderos los si&uientes postulados:
o -a ezcla &aseosa seca produce daPo en la ucosa de la va area y espesaiento patol&ico de las
secreciones
o -a ezcla &aseosa "ra no produce daPo en la va area pero produce in!uria por "ro al %N
o -a ezcla &aseosa "ra tiene alta 2uedad relativa (3%) pero /a!a 2uedad a/soluta (3A)
o -a ezcla &aseosa caliente tiene alta 3A pero /a!a 3%
o Cuando se deposita roco en las tu/uladuras no si&ni"ica #ue la ezcla &aseosa tiene uc2a 2uedad sino
#ue la tu/uladura est' "ra$
C2at/urn (HF) nos uestra la teperatura (TQ); 3A y 3% #ue tiene el aire en la tr'#uea en una respiracin noral de
un adulto$ Aun#ue este autor dice #ue son necesarios estudios para deterinar la TQ; 3A y 3% de la ezcla
&aseosa para un %N con tu/o endotra#ueal (TET); podeos asuir #ue lo 's apro4iado es: TQ F:0FHQC 9 3A FG0
H8 &3:*=- 9 3% B88E $ * sea #ue se reproduciran las condiciones en #ue lle&a el aire a la tr'#uea despus de
2a/er atravesado las vas areas superiores$
En este punto 2ay #ue 2acer la revisin /i/lio&r'"ica orient'ndose con do/le sentido:
o deterinar los e"ectos nocivos #ue produce ventilar con ezcla &aseosa seca ; lo #ue es lo iso;
esta/lecer la necesidad de 2uectar la ezcla &aseosa$
o deterinar cu'l es el &rado de 2uedad nio indispensa/le para #ue no se produzcan los e"ectos
nocivos$
o %elacionado con el punto a); en BJL7 >onCalsrud y coll (H:) deostraron en perros #ue la A%+ con &as
seco produce alteraciones anaticas y "uncionales en la ucosa /ron#uial y #ue esas alteraciones no se
producen se producen en enor &rado cuando se 2ace A%+ con &as 2@edo$
Todd y col (FK) deostraron en ove!as recin nacidas #ue la intu/acin endotra#ueal y la A%+; cual#uiera sea el
todo de ventilacin #ue se use; produce daPo en la ucosa tra#ueal9 pero #ue este daPo es ayor si la ezcla
de &ases inspirada es seca$
%especto al punto /) teneos #ue considerar la relacin e4istente entre TQ y 2uedad $ Esta @ltia 2ay #ue
considerarla coo 3A y 3%$ -a "i&ura #ue si&ue; e4trada del li/ro de Caeron y ,Co"roniC (:) nos uestra #ue; a
ayor TQ del aire o ezcla &aseosa inspirada es ayor la cantidad de vapor de a&ua #ue puede contener$ * sea
#ue con la isa 2uedad relativa la ezcla tendr' ayor 2uedad a/soluta$ E!eplo (ver la "i&ura #ue si&ue para
entender): con la isa 2uedad relativa; una isa ezcla &aseosa a F8QC va a contener F8 &3:*=- y a H8QC
va a contener casi 78 &3:*=-$
Contenido '4io de vapor de a&ua (2uedad a/soluta) en & por litro (Cuadro #ue de/e ser revisado)
RSu es 's iportante: la 3A la 3% de la ezclaT Creeos #ue la respuesta correcta es la 3%; ya #ue ientras
la ezcla no est saturada de vapor va a aditir a&ua Men disolucinN en "ora de vapor y coo est' circulando;
va a ir toando el a&ua de los cuerpos por los #ue pasa (ucosa; secreciones) desec'ndolos$
,i consideraos los e"ectos nocivos; podeos decir #ue: a) la ezcla "ra produce prdida de calor e4cesivo al
/e/; aun#ue no 2ay descriptas lesiones de la ucosa producidas por dic2a ezcla "ra$ /) la ezcla seca produce
lesiones en la ucosa y desecacin de sus secreciones de acuerdo con >onCalsrud y col (H:)$ Por eso es #ue;
ade's de 2uectar la ezcla; necesitaos calentarla durante la A%+$ U de 2ec2o nuestros aparatos para
2uectar la ezcla necesitan calentarla para #ue arrastre vapor$ Ade's es iportante #ue no se en"re antes de
entrar al /e/$ ,i la ezcla circula por tu/uladuras "ras desciende su TQ y con ella desciende la 3A; es decir; la
ezcla pasa a aditir enor cantidad de a&ua MdisueltaN en "ora de vapor$ Al no aditirla; la e4pulsa; y sta es el
a&ua de condensacin #ue se acuula en las tu/uladuras$
C2at/urn (HF) recoienda el uso de calentador02uedi"icador (C03) #ue tiene 2ot Oire con servocontrol a distancia$
El nio de 2uedad a/soluta recoendado en las ezclas &aseosas en adultos por la 6ritis2 ,tandards
Institution es FF & 3:*=- (FJ) y el nio recoendado por T2e Aerican National ,tandards Institute es de F8
&3:*=-$
.:$G 0Adoptar protocolo de intervencin oportuna y adecuada (asistencia en nido9 dec@/ito ventral precoz9
concentracin de procediientos9 etc$)
Esto est' /asado en las investi&aciones de Als y col$(:B)$ Estos autores aplicaron atencin individualizada en la
1nidad de Terapia Intensiva Neonatal (NIC1) a %N de enos de B:78& y de enos de :Ks con E+3 y reci/iendo
A%+$ A este pro&raa de atencin lo denoinaron NI(CAP (NeO/orn Individualized (evelopental Care and
Assessent Pro&ra)$ (eostraron #ue se lo&ra/a en "ora estadsticaente si&ni"icativa disinuir el n@ero de
das de peranencia en A%+$ Asiiso estos autores se /asaron en tra/a!os previos #ue individualizaron los
"actores ne&ativos #ue podan a"ectar la o4i&enacin de un preaturo con E+3; a sa/er:
o In"luencia ne&ativa del suePo activo de la "alta de suePo(::)$
o In"luencia ne&ativa de la posicin supina$(:F)
o In"luencia ne&ativa del anoseo e4cesivo$(:H)
o In"luencia ne&ativa del elevado nivel de ruido en el a/iente(:7)$
o In"luencia ne&ativa de la "alta de coordinacin en la atencin del /e/$(:G)
o Vestrup 6 y col (HL) evaluaron los e"ectos del NI(CAP copar'ndolo con un &rupo control:
NI(CAP (n?B:) Control (n?BF)
B8KF& KH8
:Ls :G
A%+ :$K das H$K N,
(6P poca BB H 8$8:
(6P uc2a 8 G
Peso &anado BF & por da J$K N,
3IC III=I5 B=8 F=8
EW al alta FK$F HB
%*P &rado F H de BB K de BB
.0Cuando se dispone de 3>*5 y se considera la posi/ilidad de su uso; considerar 2acerlo en "ora precoz$
1. No e4iste acuerdo con respecto a esta propuesta$
*ptiizacin de la A%+ convencional
o A%+ convencional:
05T ayor #ue el E+
0-a >% del respirador no es ayor #ue las >% 2a/ituales del %N
0,e utiliza Presin Positiva contnua con variacin interitente de sus valores (PI+ y PEEP)$
0Paciente con respiracin propia no$
0,i el paciente tiene respiracin espont'nea; la sincronizacin puede 2acerse den "ora anual
auto'tica$
.,incronizar la >% del respirador con la >% del %N y no al revs (B:B B:: B:F)
Nota:
3ay dos aneras posi/les de 2acer A%+ convencional:
o 0con el paciente sin respiraciones espont'neas y teniendo la >% #ue el respirador le ipone
o 0con el paciente con sus propias respiraciones y el respirador ovindose dentro del rito arcado por el
paciente$
o En el prier caso vaos a tener presin positiva en "ora peranente (PI+ y PEEP) en la va area y
producindose enor retorno venoso etc$ Aun#ue 2ay #ue reconocer #ue en este caso es "'cil ventilar
por#ue nosotros decidios cu'l va a ser la >% del paciente de acuerdo con la C*: (lo iso para TI y
relacin I:E)$
o Con el paciente /ien despierto y con sus propias respiraciones nosotros no podeos "i!ar una >% a nuestra
voluntad sino #ue teneos #ue introducirnos dentro del vaivn respiratorio del paciente para ipulsarle la
inspiracin propia; o sea; darle PI+ durante la inspiracin espont'nea y no durante la espiracin$
o Es siilar a lo #ue ocurre con la 2aaca:
,i no epu!aos durante la MidaN de la 2aaca sino durante la MvueltaN c2ocareos contra la
2aaca por#ue estaos actuando contra la ley de la inercia$ Nuestra "uerza no interesa #ue sea
uc2a ni uy prolon&ada sino #ue se produzca durante la MidaN$
(el iso odo; durante la respiracin espont'nea del /e/ (sea la #ue "uere: insu"iciente;
di"icultosa; noral) teneos #ue darle PI+ durante la MidaN; es decir; durante la inspiracin$ No
interesa #ue el TI sea lar&o o corto; sino #ue pe&ue !usto$ En este sentido; la A%+ tiene una &ran
venta!a so/re la 2aaca; y es #ue el paciente se va a adaptar ense&uida peritindonos #ue PI+
act@e durante la inspiracin$ Esta adaptacin es instintiva y l&ica; ya #ue al /e/ le deandar'
enor es"uerzo respirar de este odo$ Pero para #ue esto ocurra nosotros teneos #ue M/ailarN con
el respirador al rito #ue nos ipone el paciente$ No interesa #ue sea B:B$ Puede ser B:: ;B:F; etc$
,i pensaos un poco es "'cil advertir #ue la P,5 (Pressure ,upport 5entilation) act@a e4actaente
de este odo$ -a P,5 es una "ora sincronizada y se considera #ue act@a entrando en el ciclo
respiratorio espont'neo del /e/ en "ora sincrnica con su propia "uerza uscular re"orz'ndola$
Epieza a actuar despus de coenzada la inspiracin espont'nea y de!a de actuar antes de #ue
dic2a inspiracin terine$ I&ual #ue 2aceos nosotros con la 2aaca$ Esto; en 3>5 se llaa
resonancia$ U as veos #ue en 3>5 no se puede poner cual#uier >% ni tapoco se la vara de
acuerdo a C*:$ -ee y col (7B) deterinaron #ue cuando en 3>5 se ventila con "recuencia de
resonancia el 5T es ayor$ -a iportancia de e!orar el 5T en 3>5 la veos en la "rula del "lu!o
di"usivo #ue ostraos en nuestro apunte RPor #u 3>5T$
-a resonancia vale tanto para la A%+conv; la 3>5 y ta/in para todo lo #ue ipli#ue oviiento;
inclusive olecular$ En este sentido vale la ancdota de la Priera Wuerra +undial: un e!rcito
cruzando un puente a arc2a ilitar taconeando9 despus de un rato entraron en resonancia con la
estructura del puente y ste oscilo tan "uerte #ue se derru/$
-a sincronizacin de la respiracin espont'nea con la A%+ ta/in puede 2acerse con los
llaados %espiradores ,incronizados$ ,e&@n ,in2a y (onn (HH) los e!ores son los #ue tienen el
sensor (Neuotac&ra"o) en la entrada del TET$ El &atillo (tri&&er) tiene #ue ser la variacin del "lu!o
#ue va al paciente cuando ste inicia la respiracin espont'nea$
6eres"ord y col (HK) copararon la ,I+5 con la A%+conv de "recuencia alta (G8 a B88 respiraciones
por inuto) :XFKG %N en dos &rupos de BJF$ +edia de peso BF88 (ran&o B8880:888)$ Todos
re#uirieron A%+ dentro de las :H 2oras de nacidos$ %espirador ,-E :888$ Tuvieron siilar
incidencia en los dos &rupos de: (6P; +uertes; Neuotra4; 3IC; NY de das en respirador$