D E S T I S T R A Y M E D I C E N E

RESUMEN
Antecedentes. La glndula tiroides y su
hormonas juegan un importante
papel en la regulacin de laA D A
Jel crecimiento, el desarrollo y

vfunciones metablicas de la
cuerpo. Enfermedades de la tiroides
incluir un grupo de condi-
N
CUciones que pueden afectar a laLaING EDU 3
RTprestacin de atencin
dental.ICLE
Literatura revisada.
Los autores llevaron a cabo una bsqueda en MEDLINE
de la literatura mdica y dental con-
relativo a la enfermedad de la tiroides y su gestin
cin publicada entre 1980 y 2000.
Los autores encontraron ocho artculos publicados
con respecto a este tema en la bibliografa dental
tura; algunos de los artculos especficamente
abordar la enfermedad de la tiroides y el cuidado dental.
Ellos revisaron la literatura mdica
dentro del alcance de la provisin de cuidado dental.
Conclusiones. El cuidado de la salud oral de pro-
profesional puede desempear un papel en la seleccin
de
pacientes dentales que han no diagnosticados tu-
enfermedad roid. Adems, para el tratamiento de
pacientes
que tienen enfermedad de la tiroides, una minuciosa
comprensin de los muchos trayectoria relacionada
condiciones metodolgicas, as como los signos
y los sntomas que pueden ocurrir, se necesita.
Protocolos de tratamiento dental especfico para estas
los pacientes no se encuentran en la medicodental
la literatura publicada entre 1980 y
2000.
Implicaciones clnicas. Como parte de un
equipo mdico, el dentista juega un
papel importante en la deteccin de anomalas de la
tiroides-
formalidades. Las modificaciones de la atencin dental
debe
tenerse en cuenta al tratar a pacientes que
tiene enfermedad de la tiroides.
La
T
Gestin de
pacientes con tiroides
enfermedad
Consideraciones de salud oral
ANDRES PINTO, D.M.D.; MICHAEL GLICK, D.M.D.
que la incidencia de la enfermedad de la tiroides est aumentando,
predominantemente entre mujeres.1 Hasta 5 por-
ciento de la poblacin femenina de EE.UU. ha alter-
ciones en la funcin tiroidea ,2-4 y hasta 6 por-
ciento puede tener tiroidea clnicamente detectable
ndulos en palpation.4 Se estima que 15 por ciento de la
poblacin general presenta trastornos de la tiroides
anatoma en el examen fsico, y un desconocido por-
porcentaje de stos no completan una evaluacin diagnstica.
Se ha sugerido que el nmero
Dental de las personas afectadas pueden ser el doble de los
2tratamiento como los casos no detectados. Este
medio
pacientes con hipotiroidismo sin diagnosticar-
modificaciones
dismo o hipertiroidismo se ven en
puede ser la silla dental, donde la rutina trata-
necesaria para cin tiene el potencial de dar lugar a
pacientes dentales resultados adversos.
En este artculo se analiza la funcin
que estn bajo
mdico cin y evaluacin de la tiroides
glndula y el impacto de su disfuncin
administracin
en la prestacin de atencin dental.
y seguimiento
para una tiroides FISIOPATOLOGA
condiciones. La glndula tiroides est formado a partir de la
epitelio farngea durante la tercera
semana de desarrollo fetal; entonces
migra caudalmente a su posicin final, que es posterior
a los cricoides y aritenoides cartlagos en el cuello mediados-
line. Durante este proceso, se forma el conducto tirogloso
(En el cruce de las dos terceras partes anterior y posterior
un tercio de la lengua). La glndula de adultos comprende un
estructura bilobular, que pesa entre 15 y 20
gramos, y est conectado por un istmo amplia 2-centmetro-
que se encuentra por delante de los cartlagos larngeos. La
istmo es muy variable en su posicin y tamao, por lo que su
T
palpacin difcil en ciertos pacientes.
La glndula, sin embargo, es palpable en la mayora
adultos sanos. La anatoma interna de
la glndula tiroides consiste en que los folculos
contener un coloide mucinoso donde el pro-
protena tiroglobulina se encuentra. La tiroglobulina
es el bloque de construccin bsico para los dos
principales hormonas producidas por la tiroides:
triyodotironina o T3, y la tiroxina, o
T4. Adems de tiroglobulina, el yodo es
necesaria para T3 y T4 synthesis.5
El yodo es transportado dentro de la tiroides
JADA, Vol.. 133, julio de 2002 849
IO
N
CON
T
Yo
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Hipotlamo
+
(TRH)
-
Glndula pituitaria anterior
+ La tiroxina
(TSH)
+
Tiroides
Figura. El hipotlamo libera liberadora de tirotropina
hormonal, o TRH, que acta sobre la hipfisis anterior
glndula, la liberacin de la hormona estimulante de la tiroides o TSH, o
tirotropina, una glicoprotena que se une a receptores de TSH
en la glndula tiroides. Esta iniciados tiroidea vinculante
la actividad, lo que resulta tanto en la hipertrofia y la hiperplasia,
as como la produccin de hormonas tiroideas.
receptores de la tiroides se han described11-15 como ( y
. ( c _ c t t o o se encuentran en las clulas del miocardio, y
c _ c t t o o son responsables de la hormona
hemostasia y mecanismo de retroalimentacin. Tiroides
funcin, al igual que muchos reguladores hormonales somticas,
est controlada por mecanismos de retroalimentacin (Figura), en
que las hormonas tiroideas actan como directo
inhibidores de la TRH, regulando as su propio pro-
produccin. Una deficiencia de cualquiera de T4 o T3 puede afectar
negativamente el crecimiento y desarrollo de la
infantil y disminuir la funcin metablica en el
adulto. Una sobreproduccin o exceso de disponibilidad de
hormonas tiroideas pueden causar grave y potencialmente
complicaciones mortales si no se descubre y
gestionados en el tiempo.
EVALUACIN DE LA ENFERMEDAD DE TIROIDES
clulas foliculares y se combina con tiroglobulina
para formar los precursores de la hormona de la tiroides
monoyodotirosina y diyodotirosina. Estos pre-
cursores se transforman en T3 y T4 y ms tarde
se libera en el torrente sanguneo. T4 se produce slo
en la tiroides, mientras que T3 tambin se puede producir en
tejidos extraglandulares. Una vez en el plasma, T4 es
ligado principalmente a la globulina fijadora de T4-o TBG,
y menos eficiente a prealbmina de unin a T4-
(Transtiretina) y albumin.5-9
Las hormonas tiroideas influyen en el crecimiento y
la maduracin del tejido, el metabolismo energtico, y
volumen de negocios de ambas clulas y nutrientes. T4 es al menos
25 veces ms concentrada que la T3 y es deion-
zado en los sitios extraglandulares a T3 (alrededor de 80
por ciento de T3 se produce en esta forma). Aproxima-
madamente el 40 por ciento de la T4 se desionizada para revertir T3
de una manera similar. T3 inversa no es biolgicamente
activa.
T3 es el principal efector metablica, con un 10 veces
mayor afinidad sobre T4 o de tiroides nuclear
protenas receptoras. La accin de esta hormona en un
nivel molecular incluye la activacin de la gentica
materiales (principalmente la transcripcin y la formacin de
cido ribonucleico mensajero) y traduccin al
las protenas que codifican hormonal mltiple y con-
tejidos constituyentes tales como la hormona del crecimiento; tu-
hormona liberadora de rotropin, o TRH; mlico
enzima; miosina; y el complejo de la bomba de calcio
del especfico de tejido reticulum.10 sarcoplsmico
850 JADA, Vol.. 133, julio de 2002
Las Directrices de la tiroides de la Asociacin Americana
para la deteccin de tiroides Dysfunction16-19 sugiere una
modelo de seleccin para todos los pacientes. Se reco-
mienda que los pacientes tienen un suero tiroideo-stim-
ulating hormonas, o TSH, partida pantalla de nivel
a la edad de 35 aos y cada cinco aos despus de eso,
independientemente de su sexo. La gente de las familias con su-
tory y factores de riesgo para la enfermedad de la tiroides pueden
ser
seguido ms de cerca. Los factores de riesgo incluyen perni-
anemia preciosos; la diabetes mellitus, o DM; anterior
la ciruga o la radiacin en la regin de cabeza y cuello;
vitiligo; antecedentes familiares de trastornos de la tiroides;
enfermedad autoinmune; y la ingesta de yodo-
que contiene medicamentos (por ejemplo, contrastar
medios de comunicacin para fines de formacin de imgenes) 0.16
La seleccin inicial de la disfuncin tiroidea es
realizado como parte de una cabeza y cuello examen
cin. Durante la proyeccin, la glndula tiroides es
examinado con la cabeza del paciente extenderse a uno
lado. El examinador utiliza los dedos de ambas manos
para palpar la glndula tiroides. A continuacin, el paciente es
instrucciones para tragar, tiempo durante el cual la
examinador puede evaluar la extensin anatmica de
los lbulos utilizando los ltimos tres dedos de una
mano. Es importante recordar que el derecho
lbulo por lo general es mayor que el izquierdo y que en
relajacin el contorno de la tiroides no puede ser observado
en un paciente sano. Cualquier anormalidad anatmica
de la glndula tiroides se define por su consistencia,
El tamao, la ternura y el crecimiento. Si un anormal
hallazgo se descubre, la hormona y funcin
estudios deben seguir.
Los estudios de laboratorio. Los estudios de laboratorio de
Las pruebas de funcin tiroidea se usan para confirmar un diag-
tico de hipo o hipertiroidismo en sintomtica
pacientes. Como pruebas de la funcin tiroidea pueden reflexionar
sobre
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patologa no tiroideas, tales CUADRO 1
como hipotalmica o pitu-
PRUEBAS DE DETECCIN funcin tiroidea.
enfermedad higinica, la inter-
PRESUMPTIVETHYROID-STIMULATINGFREE TIROXINA *cin de estas pruebas de necesidades
DIAGNOSISHORMONE
para ser puesto en perspectiva
+ - Hipertiroidismo Primaria(Tabla).
Debido a la negativa
+ / N +Secundario
Hipertiroidismomecanismo de retroalimentacin regu-
(Glndula pituitaria / Otros)
Lating hormona tiroidea
- +Hipotiroidismo Primariola secrecin, la medida-
cin de TSH srica es la
- / NSecundario
Hipotiroidismomejor prueba para determinar tu-
(Glndula pituitaria / Otros)
function.11 roid, 16, debido, en
N +El hipotiroidismo subclnicoparte, a la sensibilidad de
Ensayos de TSH, el uso de la
N-El hipertiroidismo subclnico
estimulada por TRH tradicional
NNEstado eutiroideo
prueba ha sido revisado.
Las personas que tienen pri-* tiroxina libre o FT4, determina la funcin tiroidea y el diagnstico presuntivo de hipotiroidismo o
hipertiroidismo. Se correlaciona con otras pruebas de la funcin tiroidea para confirmar los niveles de diagnstico de hipotiroidismo se FT4.mary
-: Disminucin de los niveles hormonales.
han aumentado controlados + TSH: Aumento de los niveles de hormonas.
N: levels.centration hormonal normal como resultado de
el intento del cuerpo para pro-
ducir ms hormona tiroidea. Los valores normales rangeT4 en los casos en que la patologa tiroidea es de
entre 0,7 mili-Unidades Internacionales perautoimmune etiologa. Un diagnstico de hipertiroidismo
mililitro y 5,3 mUI / ml para adultos. Bajo orroidism se confirma mediante la obtencin de un nivel de TSH menos
niveles de TSH indetectables generalmente sugieren hiper de 0,1 mUI / mL. En tanto primarios como secundarios
tiroidismo. Niveles de TSH normales en el ofhyperthyroidism presencia, los niveles de T4 libre son elevados.
concentraciones anormales T3 o T4 indican un no-Varias tcnicas de imagen son tiles para eva-
tiroides pathology.uating una glndula tiroidea anormal aparente. Mag-
La concentracin total de T4 se determina la resonancia bynetic y la ecografa puede
la relacin de la T4 secretada por la glndula tiroides, la amountdetect la presencia y extensin de tumores o
de T4 despejado y la concentracin srica de TBG.masses. La biopsia con aguja fina puede ser til cuando
Los pacientes con hipertiroidismo tienen es sospechoso increasedmalignancy o descartar
niveles de T4 o disminuyeron TBG. Srico bajo patologa concen-qustica.
tracin de T4 y un aumento de TBG indican una
HIPOTIREOSIS
estado hipotiroideo. Para evaluar la concentracin srica
cin de T4 libre o FT4, se realiza un ensayo thatHypothyroidism se define por una disminucin de tu-
determina el ndice de T4 unin a la produccin de hormonas pro-roid suero y en la glndula tiroidea funciona-
protenas. Valores de rango para FT4 son 60 a 150tion. Es causada por la deficiencia de hierro severa, crnica
nanomoles por litro, y de 0 a 3 nmol / L para T3 libre, tiroiditis (enfermedad de Hashimoto), la falta de estimulacin
o PIE3S. La relacin de unin a la hormona tiroidea, alsotion, yodo radiactivo que causa folculo
conocida como la prueba de captacin de resina T3, mide thedestruction, ciruga y frmacos
sitios de unin desocupados para T4. El testingsuch directa como de litio y la amiodarona, el ltimo de los
de la funcin tiroidea involucra la administracin in vivo, que es un uso comn antidysrhythmic.20-24
de yodo radiactivo, generalmente yodo 123. El Thy-Esta condicin se puede clasificar en dos categoras-
roid captacin de yodo radiactivo es el mostgories: hipotiroidismo primario, en el que el
ensayo directo comn; el rango normal es de isdefect intrathyroid; o hipotiroidismo-secundaria
de ancho, entre 10 y 30 por ciento de la captacin de theroidism, en el que otras patologas pueden causar una
administrada disminucin dose.indirect de hormona circulante (por
La prueba de estimulacin con TRH es til en con-ejemplo, quirrgica o alteracin patolgica de la
reafirmante estados de tirotoxicosis, ya que pone a prueba thehypothalamus).
respuesta a la elevada TRH. Otros testsCongenital hipotiroidismo disponible se refiere a la alteracin
incluir la deteccin de anticuerpos contra la formacin de Orin T3 de la glndula tiroides. Puede ser causada
JADA, Vol.. 133, julio de 2002 851
D E S T I S T R A Y M E D I C E N E
por disgenesia, agenesia, defecto congnito en la hormona
produccin o secrecin. Los defectos en la pituitaria o
cuenta el metabolismo hipotalmico para algunos casos.
El hipotiroidismo adquirido incluye idioptica
hipotiroidismo, en el que no fisiolgica,
anomala autoinmune o bioqumica se encuentra,
y es secundaria a hipotalmica o pituitaria
neoplasias o ciruga. Hipotiroidismo iatrognico
pueden ser causados por la ciruga o la terapia de radiacin para
la glndula. Hipotiroidismo endmica se encuentra en
poblaciones especficas o reas geogrficas y es
relacionada con una dieta de alto contenido de yodo.
La enfermedad de Hashimoto es un tu-autoinmune
roiditis, en el que hay un infiltrado linfoctico
en la glndula y la produccin de autoanticuerpos
cuerpos dirigidos hacia la tiroglobulina y la tiroides
peroxidasa. En consecuencia, tanto la unidad de construccin
y la enzima responsable de la produccin de la
las hormonas tiroideas estn bloqueadas. Una empresa de ampliar-
cin de la glndula (conocido como bocio) con anti-
anticuerpos tiroideos es patognomnico. Entre el 20 de
y 50 por ciento de las mujeres con enfermedad de Hashimoto-
aliviar presente inicialmente con bocio.
Resistencia de los tejidos a las hormonas tiroideas es aso-
ATED con niveles elevados de T3L y T4L y alta
TSH normal o elevada. Hay una TSH normal
respuesta a la estimulacin de TRH. La resistencia del tejido es
cree que es causada por mutaciones de la tiroides
hormona c _ c t t o o .
Si el hipotiroidismo est presente en la infancia, es
se manifiesta como cretinismo. Los signos caractersticos de
cretinismo incluyen retraso del desarrollo, frontal
dar rdenes, baja estatura, sobresale la lengua, la hiper-
telorism, piel seca y alopecia. En los adultos,
hipotiroidismo se manifiesta como mixedema y
se caracteriza por metablico generalizado lento
abajo, la depresin, sobrepeso, edema generalizado,
disminucin del gasto cardaco, disminucin del pulso y
frecuencia respiratoria, parestesias, estado epilptico,
sequedad de la piel, fragilidad del cuero cabelludo, la piel sin fvea
edema, edema periorbital, ronquera y seno
bradycardia24-26 (Cuadro 1).
Las condiciones mdicas asociadas con hipotiroidismo-
dismo incluyen hipercolesterolemia, hipona-
tremia y anemia. Leve o subclnico hipotiroidismo-
roidism27, 28 se refiere a las elevaciones de la TSH en
asociacin con los niveles normales de T4 libre. Subclnica
hipotiroidismo se ha relacionado con altos colesterol-
niveles terol, la fibrilacin auricular y la osteoporosis en
las hembras. Recientemente, hipotiroidismo subclnico tiene
ha considerado que es un factor de riesgo importante para
enfermedad coronaria en las mujeres. Especfica cardiaca
hallazgos son bradicardia sinusal, derrame pericrdico-
852 JADA, Vol.. 133, julio de 2002
sin, la insuficiencia cardaca y coronaria atheromas.29-34
Los valores de laboratorio anormales asociados con
hipotiroidismo incluyen aumento de la baja densidad
lipoprotenas, o LDL; colesterol srico; creatina;
aspartato aminotransferasa; lactato srico deshi-
drogenase; y la anemia perniciosa. Niveles de TSH son
elevada en el hipotiroidismo primario, disminuido en
hipotiroidismo secundario y elevada en el sub-
hipotiroidismo clnico. Los niveles de TSH mayor que
2 UI / ml son indicativos de hipotiroidismo. FT4 es
disminuido, pero puede ser normal en los estados subclnicos.
Curiosamente, los anticuerpos parietales gstricas tienen
han encontrado en algunas personas, lo que explica la
aclorhidria observadas en estos pacientes que tienen
hipotiroidismo. Esto plantea preguntas acerca de la
posible etiologa autoinmune para la condicin.
El tratamiento mdico. Tratamiento integral
miento de los trastornos de la tiroides est ms all del alcance de
esta revisin. En general, para el hipotiroidismo,
levotiroxina de sodio, o L-tiroxina, la sustitucin
es el primer frmaco de eleccin y se implementa en
0,25 miligramos cada da y se valora de acuerdo
a la respuesta del paciente a intervalos mensuales.
La dosis resulte oportuno, debe estar alrededor de
1,6 microgramos por kilogramo. Una dosis extra puede
ser necesario durante el embarazo o cuando se toma con-
Actualmente con la ingesta de rifampicina y algunos anti-
convulsant medications.35 La supervisin estricta de
se requiere que el mdico debido a la posi-
bilidad de causar hipertiroidismo iatrognico con
terapia incontrolada. La hormona T3 puede ser
utiliza en caso de deficiencia de T3, y no es la
opcin de combinar ambos T4 y T3 cuando es grave
deficiencia de ambas hormonas est presente. As como los
hombres-
tioned anteriormente, L-tiroxina sigue siendo el
agente preferido debido a los efectos no deseados de
T3 y la presentacin conjunta en el mayor
poblacin (principalmente con complicaciones cardacas).
Las personas que tienen angina de pecho (sintomtica
cardiopata isqumica) debera tomar l-tiroxina en
por la maana; al menos 30 minutos o ms antes
desayuno; y al menos una hora antes o despus de
tomar suplementos de hierro, anticidos o sucralfate.19
Dosis hormonal se aument 0,25 mg cada tres
semanas hasta una dosis de 1 mg / da se alcanza. Thy-
pruebas de funcin roid se llevan a cabo a las seis semanas
despus de iniciado el tratamiento. Eficacia de los
la terapia se mide mediante un ensayo de TSH sensibles, en
que un valor elevado indica insuficiente
tratamiento. Los niveles hormonales pueden necesitar ser
valorada en casos de inmune-mediada hipotiroidismo-
dismo y en relacin a las interacciones con cer-
medicamentos de Tain.
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Una vez que el estado eutiroideo RECUADRO 1
se logra, del pacienteCARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD DE TIROIDES.
Niveles de TSH y T4 libre son si-
lowed por perodos de seisHYPERTHYROIDISMHYPOTHYROIDISM
dAbdominal dolordAnemiameses a un ao. En
dCardiac murmullodCardiomegalyestados infantiles o neonatales, dCold intoleranciadDiplopia
dDysrhythmiasdConstipationLa terapia debe comenzar tan
dElevated alcalinodCretinism (Nios)
pronto como sea posible debido a
fosfatasa, aspartatodDry pelo
transaminasa y alaninadElevated aspartatethe riesgo de desarrollo
levelstransaminase transaminasa, alanina
demora. En los casos de pituitaria
dFatiguetransaminasas y lactato
DFINE hairdehydrogenase levelsor hipotiroidismo hipotalmico
dGoiterdElevated creatina
dismo, sin embargo, corticoesteroides
dHeat intoleranciadGoiter
dHypercalcemiadHyperlipidemiatratamiento Teroid debe
dIncreased apetitodHypertelorismpreceder a la hormona tiroidea
dIncreased el gasto cardacodHypotension
dIncreased pulsodInverted Ondas T intherapy para evitar la posibi-
dNervousnesselectrocardiograma
bilidad de adrenal
dPalpitationsdLethargy
dProptosisdLow amplitud QRS waveinsufficiency.
dPsychosisen el electrocardiograma
Una complicacin de la
dTachycardiadMyxedema
dTremordParesthesiamixedema es el myxede-
dWarm pieldReduced el gasto cardaco
coma lepromatosa, que se manifiesta
dWeight prdidadReduced la frecuencia respiratoria
dSeizurescomo la hipotermia, bradicardia
dTachycardiacardias y severa hipotensin
dWeight ganar
sin. Mixedema persistente
puede conducir a cardiomegaly.36
Otra complicacin del estado hipotiroideo isalso es un componente gentico importante de Graves
el sndrome de la estimulacin de la enfermedad adrenal inadecuado con aumento del antgeno leucocitario humano
secrecin de la hormona Lating, definida como persistenthaplotypes B8 y DRw3 entre los caucsicos,
hiponatremia y suero hipoosmolalidad. Si notBw36 entre los japoneses y Bw46 entre
se trata, puede causar graves neurologicalChinese.1 Los anticuerpos tambin se han detectado
sequelae.against el receptor de TSH.
No siempre es necesario ser capaz de palpar
HIPERTIROIDISMO
la glndula tiroides en la presencia de signos clnicos
El hipertiroidismo es una condicin causada por unregu-y los sntomas de hipertiroidismo. Esto puede ser
produccin Lated de las hormonas tiroideas. Thyrotoxi-se explica por la presencia de extratiroidea Glan-
Cosis es una secuela grave de hipertiroidismo thatdular tejido que no se puede palpar en
corresponde a una exposicin de tejido abierto para excessexamination.
hormonas tiroideas circulantes. Es characterizedPeople que tienen excesiva de la tiroides-circulantes
por el temblor, inestabilidad emocional, tohormones intolerancia pueden desarrollar anomalas cardacas como
calor, taquicardia sinusal, marcado andresult cronotrpico de la sobreestimulacin abierta de infarto
efectos ionotrpicos, aumentaron outputmetabolism cardaco, lo que lleva a arritmias y fibrilacin
(Aumento de la susceptibilidad a heartfibrillation congestiva. Esto es raro en pacientes menores de
fracaso), soplo cardaco sistlico, la hipertensin, de 40 aos de edad a menos que haya una presencia de largo
10,37,38 aumento del apetito y de peso pueden loss.It bestanding tirotoxicosis. Es de destacar que
causado por la hiperfuncin de la tiroides, metablica fibrilacin auricular inducida por desequilibrios hipertiroidismo puede ser
cin o production.resistant hormona extraglandular a la digital. Otros hallazgos en examen
cin incluyen el punto de la enfermedad impulseGraves mximas 'contundente es un patolgico
complejo pro-
y el flujo de murmullos. Manifestacin producida fsicas adicionales por hipertiroidismo con bocio
difuso,
oftalmopata y dermopata. No todos thesetations asociados con tirotoxicosis incluyen
oncholysis, temblor fino de los dedos y manos, signos aparecen necesariamente juntos durante
el
signos oculares tales como fisuras palpebral ampliado, curso de la enfermedad. La enfermedad
de Graves puede ocurrir en
proptosis y parpadeo frecuente, y la edad weightany, pero se descubre sobre todo en el tercer
la prdida es evidente. La condicin se caracteriza byand cuarta dcadas de la vida. Son las
cuatro y siete veces
39,40 fases cclicas de remisin sin predictability.more frecuente en mujeres que en men.There
JADA, Vol.. 133, julio de 2002 853
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Hay evidencia de que ciertas personas que tienen
hipertiroidismo puede ser susceptible a desarrollar
asma y que los Estados eutiroideos influir en forma positiva
cia de control asmtico. Mecanismos subyacentes
que podran explicar esta relacin incluir
aumento de la sensibilidad a las catecolaminas, super-
la produccin de xido y de aumento de la produccin de bron-
prostaglandinas choconstrictive (conocidos como PGE
y PGF) en hyperthyroidism.41
Otros trastornos de la tiroides. Los ndulos tiroideos
representara un crecimiento de la glndula tiroides con corres-
elevacin pondiente de la sntesis de la hormona. Txico
bocio (uni o multinodular) es una enfermedad que se encuentra
sobre todo entre las personas de edad avanzada, que surge de largo
de pie bocio simple, con formacin de
ndulos autnomos. Otras enfermedades relacionadas con un
La glndula tiroides incluyen tiroiditis pigeno,
Tiroiditis de Riedel, tu-granulomatosa subaguda
roiditis y varias neoplasias tales como los adenomas.
El tratamiento mdico. El tratamiento para el hiper-
tiroidismo incluye la administracin de propil-
tiouracilo (total de 300-600 mg / da a las ocho horas
intervalos) o metimazol (total de 30-60 mg / da,
se administra en dos dosis), que son tioamidas
que inhiben la biosntesis de la hormona por abortar el
acoplamiento residuos yodotirosina. La dosis inicial para
el propiltiouracilo es de 100 mg cada seis a ocho
horas. El metimazol es ms eficaz que propil-
tiouracilo pero con ms efectos secundarios. La principal
propsito de esta terapia es la de limitar la circulacin
hormona. La ciruga y la radioterapia (yodo 131,
o I-131) son otras opciones, pero son aso-
ATED con el riesgo de crear hipotiroidismo-permanente
dismo. La terapia con yodo radioactivo es utilizado para
los pacientes que tienen la enfermedad de Graves, as como
compromiso cardaco severo, txico uni o multi-
bocio nodular o reaccin severa a antitiroideos
drogas. Las contraindicaciones para la radioterapia son
el embarazo, la lactancia o oftal-aguda
mopathy. El metimazol debe preceder yodo
tratamiento en pacientes con severa hipertiroidismo
dismo o un bocio grande para detener la exacerbacin de
el estado de hipertiroidismo secundario a radiation.41
La prevalencia de hipotiroidismo inducido por
I-131 es entre 2 y 3 por ciento de los pacientes
tratado con esta modality.26, 41 Si el hipotiroidismo
persiste durante ms de seis meses despus de la terapia,
reemplazo hormonal debe ser implementado. La
el uso de la terapia de I-131 en nios, sin embargo, es CON-
controvertido y se ha relacionado con glandular
oncognesis. Los glucocorticosteroides, tales como dexam-
ethasone, puede ser utilizado en casos de thyrotoxi severa
cosis. Antagonistas adrenrgicos tales como propranolol
854 JADA, Vol.. 133, julio de 2002
se utilizan para controlar los sntomas asociados con la
tirotoxicosis tales como sudoracin, temblor, ansiedad
y taquicardia. La tiroidectoma subtotal (parcial
extirpacin de la glndula tiroides) se est utilizando menos
debido a la eficacia del tratamiento con yodo, pero
persiste como una opcin en los pacientes jvenes que son
resistente al tratamiento farmacolgico y en
algunas personas que tienen tumores de tiroides.
Durante el embarazo, farmacolgicos ges-
cin debe consistir en la dosis ms baja que puede
mantener el estado eutiroideo. El propiltiouracilo
se ha preferido sobre metimazol, presumiblemente
porque el primero no atraviesa la placenta, pero
la investigacin ha encontrado pruebas de lo contrary.42
"La tormenta tiroidea" es la principal complicacin de la
hipertiroidismo persistente. Se define como la
la respuesta del cuerpo a la tirotoxicosis mantenido.
La tormenta tiroidea generalmente se expresa como extrema
irritabilidad y delirio, una temperatura ms alta
de 41 C, taquicardia, hipotensin, vmitos
y diarrea. La tormenta tiroidea es el cuerpo de
respuesta a la tirotoxicosis mantenido. Es
comunes en los estados postoperatorios en pacientes que
tener no controlada o no diagnosticada hipertiroidismo
dismo. Tambin puede ser provocada por un quirrgica
de emergencia, la sepsis y el trauma. Algunos informes de casos
describir la insuficiencia renal aguda, acidosis lctica y
ausencia de fever.43 El estmulo inicial por tu-
tormenta roid es desconocida. Se ha planteado la hiptesis
que no es causado por la hiperfuncin glandular
sino ms bien por una disminucin de la protena de unin
capacidad. Arritmias cardacas severas y el bloque-
las edades pueden ser secundaria a la exposicin a largo plazo a
hormonas tiroideas.
El tratamiento odontolgico de los pacientes que
Presenta una enfermedad tiroidea
El control de la enfermedad de la tiroides se define por la longitud de
tratamiento, seguimiento mdico, la hormona tiroidea
los niveles y la ausencia de sntomas. Los pacientes que
han eutiroidismo habitualmente son objeto de seguimiento en
menos dos veces al ao. En los pacientes afectados por
hipotiroidismo, historia de levotiroxina sdica
de dosificacin se puede utilizar para evaluar el control.
Las siguientes son recomendaciones para el cuidado dental
para los pacientes que tienen una enfermedad de la tiroides
conocido
y se encuentran en los medicamentos. El cuidado de la salud oral de
pro-
profesional debe estar familiarizado con el oral y el sistema de
manifestaciones sistmicas de la enfermedad de la tiroides para que
l o
ella puede identificar cualquier complicacin y evaluar la
nivel al que se controla la condicin. Si un sus-
pecha de enfermedad de la tiroides se presenta para un undiag-
paciente nariz, todo tratamiento dental electivo
D E S T I S T R A Y M E D I C E N E
debe ser puesto en espera hasta que un examen mdico completo
se lleva a cabo la evaluacin.
El hipotiroidismo. Hallazgos orales comunes en
hipotiroidismo incluyen macroglosia, disgeusia,
retraso en la erupcin, la mala salud periodontal y
retraso healing.44 herida antes de tratar una
paciente que tiene un historial de enfermedad de la tiroides, la
dentista debe obtener el diagnstico correcto y
etiologa de la enfermedad de la tiroides, as como el pasado
complicaciones mdicas y terapia mdica. Fur-
ther consulta sobre el tratamiento dental pasado es
justificado. El pronstico de la condicin por lo general es
propuesta por el tiempo de tratamiento y el paciente
cumplimiento.
En los pacientes con hipotiroidismo, hay
sin mayor susceptibilidad a la infeccin. Ellos son
susceptibles a la enfermedad cardiovascular de arte-
riosclerosis y LDL elevado. Antes de tratar
este tipo de pacientes, consulte con su atencin primaria
proveedores que pueden ofrecer informacin sobre su
estados cardiovasculares. Los pacientes que tienen fibrilacin
auricular puede estar en la terapia de anticoagulacin y
podra requerir profilaxis antibitica antes de inva-
Sive procedimientos, dependiendo de la gravedad de la
arrythmia.45 Si patologa valvular est presente, el
la necesidad de la profilaxis con antibiticos debe ser evaluado.
Interaccin con otros medicamentos de l-tiroxina incluyen aumento
metabolismo debido a la fenitona, rifampicina y auto-
carbamazepina, as como alteracin de la absorcin con
sulfato de hierro, sucralfato e hidrxido de aluminio.
Cuando se utiliza L-tiroxina, que aumenta los efectos
de la warfarina de sodio y, debido a su gluco-
efectos neogenic, el uso de hipoglucemiantes orales
agentes deben aumentarse. El uso concomitante de tri-
antidepresivos cclicos eleva los niveles de L-tiroxina.
Pruebas de coagulacin adecuados deben estar disponibles
cuando el paciente est tomando un anticoagulante oral
y la hormona tiroidea terapia de reemplazo.
Los pacientes que sufren de hipotiroidismo son sensibles
al sistema nervioso central depresores del sistema y barbi-
turates, por lo que estos medicamentos se deben usar
sparingly.12, 44
Durante el tratamiento de diagnosticado y medicado
los pacientes que sufren de hipotiroidismo, la atencin
debera centrarse en el letargo, lo que puede indicar una
estado no controlado y convertirse en un riesgo para los pacientes
(Por ejemplo, la aspiracin de los materiales dentales), y
la frecuencia respiratoria. Es importante hacer hincapi en la
posibilidad de un estado de hipertiroidismo iatrognico
causada por la terapia de reemplazo hormonal utilizado para
tratar el hipotiroidismo. La enfermedad de Hashimoto tiene
ha informado de que se asocia con DM, 1,21 y
pacientes con DM podran convertirse en hiper-
glucmico cuando se trataron con T4. Al proporcionar
atencin dental a los pacientes que tienen DM, la atencin
debera centrarse en las complicaciones asociadas con
pobre control glucmico, que puede causar de-
curacin arrugada y susceptibilidad
a infections.39, 44
En una revisin de la literatura, Johnson y cols.15
examinado los efectos de la epinefrina en los pacientes
que tienen hipotiroidismo. Sin interaccin significativa
cin se observ en pacientes controlados que tenan
afeccin cardiovascular mnimo. En pacientes
que tienen enfermedad cardiovascular (por ejemplo,
insuficiencia cardaca congestiva y la fibrilacin auricular) o
quien tiene el control incierto, anestesia local y
hilo de retraccin con epinefrina se debe utilizar
cautela. Las personas que estn en una dosis estable de
de reemplazo de hormonas durante un largo tiempo debe tener
no hay problema soportar rutina y emergente
tratamiento dental. La hemostasia no es una preocupacin
a menos que el estado cardiovascular del paciente hombre-
Fechas de la anticoagulacin.
Para el control del dolor postoperatorio, uso de narcticos
debe ser limitada, debido al elevado sus-
susceptibilidad a estos agentes.
El hipertiroidismo. Antes de tratar a un paciente
que tiene hipertiroidismo, el cuidado de la salud oral
profesional tiene que estar familiarizado con la va oral
manifestaciones de tirotoxicosis, incluyendo
aumento de la susceptibilidad a la caries, dis-periodontales
la facilidad, la ampliacin de la tiroides extraglandular
tejidos (principalmente en la lengua posterior lateral),
maxilar o mandibular la osteoporosis, acelerado
eruption46 dental y el sndrome de boca ardiente
(Recuadro 2). En los pacientes mayores de 70 aos de edad,
hipertiroidismo presenta como la anorexia y la
perder el tiempo, la fibrilacin auricular y cardaca congestiva
fracaso. En pacientes jvenes, la principal manifestacin
cin de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, mientras que
hombres y mujeres de mediana edad presentan ms com-
comnmente con bocio nodular txico. Desarrollo de
enfermedades del tejido conectivo como el sndrome de Sjgren
drome y el lupus eritematoso sistmico tambin
debe tenerse en cuenta al evaluar a un paciente
que tiene un historial de enfermedad de Graves.
Tomando una historia clnica cuidadosa y la realizacin de un
Thor-
Ough examen fsico puede indicar al
cuidado de la salud bucal profesional al nivel de la tiroides
control de la hormona del paciente. Los pacientes que tienen
hipertiroidismo son susceptibles a las enfermedades
cardiovasculares
enfermedad de la ionotrpicos y cronotrpica
efecto de la hormona, que puede conducir a la fibrilacin
dysrhythmias.31, 32,45,46 Es importante que la den-
tista aborda la historia cardiaca de estos pacientes.
JADA, Vol.. 133, julio de 2002 855
D E S T I S T R A Y M E D I C E N E
RECUADRO 2
historia poco fiable o vaga
MANIFESTACIONES ORALES DE LA ENFERMEDAD DE TIROIDES.de la enfermedad de la
tiroides y el hombre-
gestin, o negligencia a seguir
HYPOTHYROIDISMHYPERTHYROIDISMControl mdico iniciadas
dSalivary agrandamiento de las glndulasdIncreased susceptibilidad a
por ms de seis meses a
dMacroglossiacaries
dGlossitisdPeriodontal aos diseaseone.
dDelayed erupcin dentaldPresence de extraglandular
Una disminucin de la circulacin
dCompromised tejido periodontalthyroid (struma
salud-retardada boneovarii-principalmente en lateralneutrophils ha sido
lengua resorptionposterior)
inform durante la tiroides
dDysgeusiadAccelerated erupcin dental
dBurning crisis syndromestorm boca. Tratamiento dental
cin, sin embargo, por lo general es
RECUADRO 3no es una prioridad en este estado.
La susceptibilidad a la infeccinCONSIDERACIONES PARA
TRATAMIENTO DENTAL.
puede aumentar de un lado las drogas
efectos. Las personas que tienenANTES DEL TRATAMIENTO: evaluar la funcin tiroidea
dEstablish tipo de condition.hyperthyroidism tiroides y estn
DIS hay una presencia de la enfermedad cardiovascular? En caso afirmativo, assesstreated con propil-
estado cardiovascular.
atreverse Hay sntomas de la enfermedad de la tiroides? En caso afirmativo, aplazar electivethiouracil debe haber moni-
tratamiento y consultar a un physician.tored para su posible agranulo-
dObtain lnea de base de la hormona estimulante de la tiroides o TSH. El control es
indicado por los niveles hormonales, la duracin de la terapia y medicalcytosis o leucopenia como
monitoreo. Si el paciente ha recibido ningn efecto supervisionside mdica de la terapia.
durante ms de un ao, consulte a un mdico.
dObtain hemograma basal completa. Preste atencin a las drogas Adems de su leukopenic
leucopenia y anemia.effects inducida, propiltiouracilo puede
dAssess medicamentos y las interacciones con tiroxina y TSH.
Hacer modificaciones adecuadas de tratamiento si el paciente es la formacin sialolito receivingcause
anticoagulacin therapy.and aumentar el anti-
dTake la presin arterial y la frecuencia cardaca. Si la presin arterial es elevada
en tres lecturas diferentes o hay signos ofcoagulant efectos de la guerra-
taquicardia / bradicardia, aplazar el tratamiento de eleccin y consultar Afarin. Un sanguneo completo
mdico.
contar con un diferencial
DURANTE EL TRATAMIENTO
indicar si cualquier medicacin-
Doral examen debe incluir las glndulas salivales. Prestar atencin
leucopenia inducida puede beto manifestaciones orales.
dMonitor signos vitales durante el procedimiento: presente. La aspirina; con-oral,
sEl paciente eutiroideo? Si es as, no hay ninguna contraindicacin para
anticonceptivos; estrgeno; andlocal anestsico con epinefrina.
sTenga cuidado con epinefrina si el paciente que toma nonselectivenonsteroidal anti-
| o _ k c o .
inflamatorios no esteroideos, osSi hipertiroidismo del paciente no est controlada, evitar
epinefrina; slo los procedimientos emergentes deben ser performed.NSAIDs, puede disminuir la
dMinimize estrs-citas deben ser breves.
unin de la T4 de la TBG endDiscontinue tratamiento si se presentan sntomas de la tiroides
disease.plasma. Esto aumenta la
dmake modificaciones pertinentes en caso de enfermedades de los rganos diana est presente
cantidad de T4 y (diabetes, enfermedad cardiovascular, asma) circulante.
puede conducir a hipertiroidismo.
DESPUS DEL TRATAMIENTOLa aspirina, glucocortico-
dPatients que tienen hipotiroidismo son sensibles a la central de
esteroides, la dopamina y los depresores del sistema y los barbitricos-hep nervioso.
Dcontrol pain.arin puede disminuir los niveles de
dUtilice precaucin con los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos para
TSH, lo que complica un correctpatients que tienen hipertiroidismo, evite la aspirina.
dContinue La terapia de reemplazo hormonal o medicamentos antitiroideos asdiagnosis de primaria o pitu-
prescrito.
hipertiroidismo higinica.
El uso de epinefrina
Consultando los mdicos de los pacientes antes de per-y otros simpaticomimticos warrants especiales
formacin de cualquier procedimiento invasivo est indicado desconsideracin al tratar a pacientes que tienen
pacientes que han mal controlados hipertiroidismo hipertiroidismo y estn tomando no selectivo
dismo. El tratamiento debe ser diferido si el | o _ k c o .37 La epinefrina acta sobre ( o o c v c i _
los pacientes se presentan con sntomas de uncontrolledreceptors causando vasoconstriccin y el 2
enfermedad. Estos sntomas son taquicardia, los receptores que provocan vasodilatacin. No selectivo
pulso irregular, sudoracin, hipertensin, temblor, | o _ k c o eliminar el efecto vasodilatador,
856 JADA, Vol.. 133, julio de 2002
D E S T I S T R A Y M E D I C E N E
potenciar una ( o o c v c i _ aumentar en la sangre
presin. Este mecanismo se aplica a cualquier paciente
que est tomando no selectivo | o _ k c o , y es
relevante en los pacientes que tienen hipertiroidismo
debido a la posible complicacin cardiovascular
ciones que pueden surgir. El conocimiento de la descrita
interacciones deberan alertar al mdico por cualquier posi-
complicacin posible.
Durante el tratamiento, mayor conciencia
hacia manifestaciones de tejido duro-blando-y orales,
como se describi anteriormente, debe ser emphasized.47
El examen oral debe incluir la inspeccin y
palpacin de las glndulas salivales. Si el paciente hace
no tiene ninguna enfermedad cardiovascular o no es
reciben tratamiento anticoagulante, hemosttico
consideraciones no deben representar una preocupacin para
procedimientos orales invasores. Gestin de la
terapia de anticoagulacin de recepcin de paciente tiene
han descrito en la literature.48
Profesionales orales de la salud deben reconocer
los signos y sntomas de una tormenta tiroidea, como el
paciente podra presentar para el cuidado dental durante su
fase inicial o cuando se diagnostican. Los pacientes que
han hipertiroidismo se han incrementado los niveles de
la ansiedad y el estrs o la ciruga pueden desencadenar una thyro-
crisis txico. La epinefrina est contraindicada, y
cuidado dental electivo debe retrasarse
pacientes con hipertiroidismo y exposiciones
signos o sntomas de tirotoxicosis. Breve
nombramientos y gestin del estrs son impor-
tante para los pacientes que tienen hipertiroidismo.
El tratamiento debe interrumpirse si aparecen signos o
sntomas de una crisis tirotxica desarrollan y
acceso a los servicios mdicos de emergencia debe ser
disponible.
Despus del tratamiento, adecuado postoperatorio anal-
analgesia se indica. Los AINE deben ser utilizados con
precaucin en los pacientes con hipertiroidismo
y que toman | o _ k c o , ya que el primero puede
disminuir la eficacia de este ltimo. El dolor, la forma-
nunca, puede complicar la funcin cardiaca en pacientes
que tienen hipertiroidismo y sintomticos dis-
facilidad, y medicamentos para el dolor alternativas tienen que ser
instituido. Es importante que los pacientes continen
de tomar su medicamento para la tiroides segn lo prescrito. Si
Se necesita un procedimiento emergente en la inicial
semanas de tratamiento de la tiroides, el trabajo de cerca-con
se necesita el endocrinlogo (Cuadro 3).
CONCLUSIONES
tante en menos-
de pie la
posible modifi-
caciones necesarias
para tratamiento dental
Ment. Longitud
Dr. Glick es un profesor, el Dr. Pinto es una asis-y actual
profesor tante, Departa-Estado de la terapia cin de Medicina Oral,
Departamento de Ciencias de la diagnsticas, Univer-
sidad de Medicina yson importantes en Universidad de Pennsyl-
Odontologa de Nueva Jersey, School of Dental vaniacomprensin
Newark.Medicine, 4001 Spruce
St., Philadelphia, Pa.la metablica
19104, e-mailel control de
"Apipa1008@aol.com".
Direccin reimpresinpacientes. La
peticiones al Dr. Pinto.complicacin principal
ciones de ambos
pacientes con hipertiroidismo y el hipotiroidismo-
dismo se asocia con comorbilidad cardiaca.
Otras condiciones comrbidas son DM y el asma.
La consulta con atencin primaria del paciente
mdico o un endocrinlogo se justifica si
cualquier signo o sntoma de la enfermedad de la tiroides se observa
en el examen.
Modificaciones en los tratamientos dentales pueden ser nece-
necesario para los pacientes dentales que estn bajo control mdico
gestin y seguimiento para una enfermedad de la tiroides
incluso si no hay condiciones comrbidas. Estrs
reduccin, la conciencia de los efectos secundarios de los
medicamentos o inter-
acciones, y la vigilancia de aparicin de signos o
Los sntomas de la toxicidad de la hormona se encuentran entre los
responsabilidades del proveedor de cuidado de la salud oral. s
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